practia endocrinologia
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Guía para la practica de Endocrinología.
PRACTICA # 1
QUE ES LA DIABETES ?
Definición.
Guía para la practica de Endocrinología.
Diabetes mellitus.
Es un síndrome constituido por un grupo de enfermedades metabólicas de condición crónica y de base genética caracterizado por la presencia de hiperglicemia como resultado de un defecto de la insulina en su secreción, acción, o ambas.
Un síndrome metabólico: Consistente en alteraciones en el metabolismo de los lípidos, proteínas y carbohidratos, presentando , hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y perdida de peso.
Un síndrome vascular: Puede ser macroangiopático y microangiopático pudiendo afectar todos los órganos, pero especialmente causando retinopatia,nefropatia,neuropatia y arteriosclerosis afectando la circulación cerebral y periférica.
Un síndrome neuropático: Puede ser a su vez autónomo y periférico.
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Manifestaciones.
Tipo 2Tipo 2
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Tipo 1Tipo 1
GestacionalGestacionalOtros tiposOtros tiposEspecíficosEspecíficos
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Clasificación:
Diabetes tipo 1 . Causada por la destrucción de las células beta del páncreas con
evidencia de fenómenos autoinmunes en su etiología. Constituye el 10-15% de todas las formas de diabetes en el mundo occidental. Se caracteriza por un inicio generalmente brusco en personas menores de 40 años, tendencia a la cetoacidosis, ausencia de obesidad. Esta forma presentan insulinopenia persistente y los portadores tienen una carga hereditaria importante.
Diabetes tipo 1 Idiopática. Otra forma rara de diabetes tipo 1 no tiene etiología
autoinmune,predispuestos a la cetosis, con asociación familiar y la mayoría son de origen africano o asiático.
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Diabetes tipo 2.
Resulta de una asociación de insulinorresistencia con una secreción defectuosa de la insulina o ambas.Suele iniciarse de forma progresiva después de los 40 años, no tiende a la cetosis, a menudo cursa con obesidad, no hay factores autoinmunes en su etiología y tiene causas múltiples y diferentes. El riesgo de padecerla aumenta con la edad, la obesidad, el sedentarismo, antecedentes de diabetes gestacional,hipertension arterial,dislipidemias,otras.
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Diabetes Gestacional. Se trata de cualquier grado de alteración en la glucosa que se inicie o
sea reconocido durante la gestación y a menudo revierte a la normalidad después del parto. El reconocimiento clínico de esta situación es importante porque estas pacientes tienen un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal si no reciben el tratamiento adecuado y porque el 60% de las pacientes desarrollarán diabetes en los siguientes 15 años después del parto. La diabetes gestacional se excluye o se diagnostica mediante la práctica de una prueba de O'Sullivan y/o una curva de glucemia.
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Otras causas de Diabetes Mellitus:
Pancreatitis. Traumatismo/Pancreatectomía. Neoplasia. Fibrosis Quística. Hemocramatosis. Pancreatopatía fibrocalculosa.
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Otras causas de Diabetes Mellitus:
Parotiditis.
Rubéola Congénita.
Citomegalovirus.
Otros.
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Síndrome Asociado como causa de Diabetes Mellitus:
Síndrome X. Descrito en 1988 por Reaven ,también conocido como
Síndrome de insulinorresistencia o Síndrome metabólico. Se caracteriza por la presencia de resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, frecuente TAG asociada con hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y disminución del HDL-colesterol y obesidad ,especialmente abdominal,centripeta,central o visceral. El síndrome X no es una forma de diabetes, sino una situación de riesgo para la cardiopatía Isquemica.
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Diagnostico:
1.Nivel de glucosa en sangre en ayunas: Resultado > de 126 mg/ dl en dos ocasiones.2. Nivel de glucosa en sangre aleatoria post pandrial : Niveles superiores a 200mg/dl.3.Prueba de tolerancia a la glucosa oral : Niveles superior a 200mg/dl luego de 2 horas . (mas
usado para Dx en DM tipo 2) .
DIAGNOSTICO Síntomas y mas de 200 mg/dl de glucemia en
cualquier momento :
Poliuria PolidipsiaPolifagia
Perdida de pesoBoca seca
Visión borrosaCansancio
Dolor de estomagoNausea y vomitos
DIAGNOSTICO
Asintomático ,pero con glucemia mayor o igual a 126 mg/dl en ayunas. (8 h d ayunas)
Se confirma otro día con otra toma
Prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor o igual a 200 mg/dl a las 2 h.Se toma una glicemia en ayunas
Se administra glucola ( 75 g de glucosa)Se repite la glicemia en 2 horas.
Sintomas: DM tipo 2:2. Aumento de la sed.3. Aumento de la micción .4. Aumento del apetito.5. Fatiga.6. Visión borrosa.7. Infecciones que sanan lentamente.8. Impotencia en los hombres.
DIABETES DIABETES MELLITUSMELLITUS
Glicemia Basal = o > 126 mg%Glicemia Basal = o > 126 mg%
(Diagnóstico Provisional de DM(Diagnóstico Provisional de DM
Criterios Para el Diagnóstico
Glicemia Basal Glicemia Basal
< 110 mg %< 110 mg %
(FPG)(FPG)
Glicemia Basal Glicemia Basal
> 110 y < 126 mg%> 110 y < 126 mg%
Dx de IFGDx de IFG
100-125 MG/DL Ayunas
Mayor de 140 y menor de 200 mg/dl en curva
PREDIABETES
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Hemoglobina es una sustancia de los globulos rojos que trasporta oxigeno a las celulas y se une a la glucosa cuando una glucemia es alta ya que la glucosa se fija durante el periodo de vida del globulo rojo (tres meses ) la cifras de HbA1c muestra el promedio de niveles de gluisemia durante los meses presedente al examen,siendo como maximo de 6,05% en personas no DM
Si su A-1-C es: Entonces su promedio de azúcar estuvo alrededor de:
6----------------
------>135
7----------------
------>170
8----------------
------>205
9----------------
------>240
10----------------
------>275
11----------------
------>310
12----------------
------> 345
Prueba importanteHemoglobina glicosilada
Hb A 1 C
METAS
Glicemias en ayunas 90-130 Mg/DL Glicemias postprandiales menor 180 mg/dl Hemoglobina glicosilada menos de 6 optimo bueno menos de 7% Colesterol LDL (malo) menos de 70 optimo menos de
100 bueno HDL (bueno) mayor de 40 H 50 M TA menor de 130 80 mmHg Microalbuminuria menos de 20 mg Fondo de ojo normal Cintura Hombre menos de 100 cms Mujeres menos de 80cms.
◆ Educación
◆ Dieta
◆ Ejercicios
◆ Hipoglucemiantes Orales
◆ Insulina
◆ Otros Fármacos.
Diabetes MellitusDiabetes MellitusTratamientoTratamiento
Medicamentos.
Sulfonilureas Glibenclamida 5-20 mg Glimepirida 1-8 mg
Biguanidas Metfomina 250-3000 mg
Inhibidores alfa glucosidasa Acarbosa 50-300mg
Glitazonas Pioglitazona 15-45 mg Rosiglitazona 4-8 mg Replaglinida
Insulina
Tipos de insulina
1.Accion corta: Insulina regular, cristalina o corriente
2.Accion rapida: Insulina Lispro ( resulta de la sustitucion de prolina por lisina en la posicion 28, y de lisina por prolina en la posicion 29 de la cadena beta de insulina.
3.Accion intermedia: Insulina NPH Insulina lenta
TIPOS DE INSULINA
4.Accion prolongada: Ultralenta5.Analogos de accion Larga: (Glargine) B31-32 di-Arg insulina humana, en la
posicion A1 se sustituye Gl y por Asp.6.Analogos de Accion Corta:Novolog
LisproApidra
Insulina dérmicaInsulina dérmica Insulina IntranasalInsulina Intranasal Insulina OralInsulina Oral Insulina SprayInsulina Spray Insulina InhaladaInsulina Inhalada
Nuevos Métodos de Administración de Insulina
Administración no Invasiva de Insulina
Generex RapidMist
Alkermes/Lilly/AIR
Nektar/Pfizer Exubera
Aradigm/Novo Nordisk AERx
Complicaciones de la
Diabetes Mellitus
Complicaciones de la
Diabetes Mellitus
Complicaciones de la Diabetes Mellitus
Agudas.
Crónicas.
Hipoglucemia
Nivel de glucosa plasmática <60 mg/dL
Causas
- Aplicación excesiva de insulina, o dosis orales elevada.
- Omitir o retrasar alguna comida.
- Alcohol sin haber consumido alimentos.
- Actividad física mayor de la habitual.
- Nefropatia diabética.
- Afecciones hepáticas.
Síntomas Hipoglucemia
Sudoración.
Temblor.
Hambre.
Palpitaciones.
Ansiedad.
Parestesias peri bucales.
Alteración del comportamiento.
Confusión.
Sensación de acaloramiento.
Debilidad.
Alteraciones visuales (Visión borrosa y diplopia).
Dificultad para hablar.
Déficit Neurológicos.
Convulsiones.
COMA
SíntomasSíntomas HipoglucemiaHipoglucemia
Tratamiento
Paciente .
Coma 10 a 15 gr de carbohidratos, 3 o 4 caramelos, 125 ml de zumo de fruta
para abortar el episodio. Repetir a los 15 minutos si fuera necesario.
Familia .
Administrarle carbohidratos orales.
1 mg glucagón subcutáneamente o intramuscular.
Médico .
Severa hipoglucemia, administrar glucagón e
inyectar 25 gr de glucosa al 50% IV.
Coma Hiperglicemico
Omisión del tratamiento insulínico.
Infección aguda.
Traumatismo.
Stress severo.
Infarto.
ACV.
Cirugías.
Deshidratación.
Hemodiálisis .
Síntomas coma Hiperglusemico.
Deshidratación.
Fatiga.
Respiración Kussmaul y con olor a fruta.
Dolor abdominal.
Letargia o somnolencia.
Estado mental alterado .
Visión borrosa .
Sed .
Micciones frecuentes .
Náuseas o vómitos.
Complicaciones a largo
plazo
Daño a el sistema de filtrado del riñón .
La detección de proteína en la orina es el primer signo de
nefropatía.
Otros signos incluyen :
Presión alta.
Retención de líquido.
Fatiga.
Nefropatía Diabética
Tratamiento
Control glucémico HbA1c < 7%.
Control de TA < 130/80 mmHg.
Restricción proteica < 0,8 g/kg/día.
Control cardiovascular.
Dejar de fumar.
Si presenta albuminuria usar IECA y/o ARA II.
Evitar los fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados.
Hemodiálisis 3 veces por semana.
Transplantes de riñon .
Retinopatía Diabética
Deterioro de los pequeños vasos sanguíneos
que nutren la retina.
2. Retinopatía no proliferativa.
1. Hemorragias y exudados.
3. Retinopatía proliferativa.
1. Formacion de nuevos vasos sanguíneos.
2. Hemorragia vítrea.
3. Desprendimiento de la retina.
Tratamiento
Buen control glucémico (objetivo HbA1c < 7%).
Control estricto de la presión arterial .
Fotocoagulación con láser.
Cirugía.
Neuropatía diabética
Niveles constantemente elevados de glicemia
destruyen las fibras nerviosas y la mielina.
Pérdida de la sensación, percepción exagerada de
las sensaciones, o dolor.
Neuropatía periférica .
Comenzando en los dedos de los pies van progresivamente
comprometiendo los pies y las piernas.
Los síntomas .
Adormecimiento.
Sensación de "pisar sobre agujas“.
Calambres, más severos durante la noche .
Piel sensible.
Debilidad e inestabilidad en la marcha.
El mayor peligro son las úlceras de los pies.
Pie Diabetico
Se clasifican de acuerdo al componente predominante que
produce la lesión:
Neuropatía.
Enfermedad vascular.
Infección.
Generalmente participa más de un mecanismo.
Pie Diabetico.
¿ Que entendemos por pie diabético?
Es una alteración clínica de base etiopatogenica neuropatica e inducida por la hiperglucemia mantenida , en la que con o sin coexistencia de isquemia , y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. Aunque en otros casos la gangrena de un dedo se presenta sin desencadenante traumático.
Alteración sensorial
Primero Aparece típicamente una alteración sensorial en
“guante y calcetín”.
Impide al paciente percatarse de los signos de alarma temprana
dolor o presión.
Se produce daño por golpes repetitivo imperceptible.
La neuropatía sensorial :
Hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos normalmente dolorosos.
La neuropatía motora :
Produce una atrofia de los músculos intrínsecos del pie y además un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo la cabeza de los metatarsianos.
Produciendo deformidades, como : “dedos en martillo,”dedos en garra” o hallux valgus, predisponiendo al traumatismo y la ulceración.
La neuropatía autónoma :
Disminuye la sudoración del pie, produciendo una piel seca, con intensa hiperqueratosis y grietas, constituyendo una puerta de entrada a la infección.
El pie Diabetico clínicamente puede distinguirse por tres formas.
Celulitis superficial: 90-95% es causado por unico germen patologico, el Estafilococos aureus o el Estreptococo.
•Infeccion necrotizante: Afecta tejidos blandos y es polimicrobiana. Pueden formarse abscesos y el proceso puede extenderse hasta los compartimientos plantares.
•Osteomielitis : Mas frecuente en el 1,2 y 5 dedo ,siendo dificil hacer el diagnostico diferencial con la Artropatia no septica.
Se utilizan varias pruebas para explorar la presencia de neuropatía periférica. La percepción de sensibilidad vibratoria mediante un diapasón de 128 Hz, la presencia de reflejo aquíleo mediante el martillo de reflejos y la sensibilidad táctil con los filamentos de Semmes-Weinstein
Grados I, II y III se correlacionan con lesiones neuropatías .
Los IV y V con lesiones isquémicas.
Cuidados del Pie Diabetico.
Inspección diaria de los pies para detectar lesiones.
Inspeccionar el interior del calzado antes de usarlo.
Nunca caminar descalzo.
Nunca utilizar bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas.
Nunca realizar reseccion de uñas (corte) encarnadas o callosidades.El corte debe ser recto y limado suave.
Lavado diario con agua y jabón , buen secado.
Aplicar crema hidratante después del lavado . (nunca en los espacios interdigitales ). Notificar la aparición de lesión al medico tratante.
Orientar sobre la reducción de los factores de riesgo.
Infecciones.
Una vez establecida la infección, es más grave y
refractaria al tratamiento.
Con niveles mayores de 160 Mg/dl la función de las
células de la defensa bajan.
MANIFESTACIONES BUCALES DE LA DIABETES .
Tendencia a la resequedad de la boca y las estructuras bucales, por la disminución en el flujo salivar (xerostomía).
Fisuramiento lingual. Mal aliento (halitosis). Alteración del sentido del gusto. Gingivitis. Sangrado de la encía, como consecuencia del cambio en la vascularización de la misma. Proceso de cicatrización alterado. Sensación de ardor. Alteraciones en la flora normal de la cavidad bucal; se presenta con mayor frecuencia el hongo
Candida albicans. Puede verse alterada la erupción de los dientes. Hipersensibilidad a la percusión de los dientes. Aumento en la incidencia de caries e hipoplasia del esmalte. Por estar reducidas las defensas, se verán aumentadas las infecciones, por lo que es posible
que se produzca enfermedad periodontal.
La mayoría de estos signos y síntomas se deben a la disminución del flujo salivar, la predisposición a las infecciones, a los cambios vasculares y a la alteración de las células encargadas de la inmunidad del paciente
PRINCIPIOS DE EDUCACION
La infección periodontal puede hacer mas difícil el control de la diabetes, y un pobre control de la diabetes puede incrementar la susceptibilidad a la infección.
Los pacientes que tienen diabetes deben saber que son mas susceptibles a tener infecciones de encía y que la infección puede llevar más tiempo para ser curada. La infección duradera puede acarrear la pérdida de dientes.
Debido a la importancia de una dieta adecuada como ayuda para el control de la diabetes, el deseo de mantener la dentición natural debe ser enfatizado. Las personas con diabetes pueden tener problemas con el uso de prótesis.
Una buena higiene oral ayudará a prevenir muchos problemas periodontales. Los pacientes deben ser aconsejados a realizar auto exámenes de la boca. El sangrado de encías puede ser un signo de infección, y los pacientes que notan ésta u otras lesiones poco usuales en la boca deben ver a un odontólogo.
Debido a que las personas con diabetes pueden a menudo no estar al tanto de tener enfermedad periodontal, deben realizar un chequeo dental al menos cada 6 meses y ser conscientes que el odontólogo está al tanto de la diabetes.
Neuropatía centralsíntomas.
Exceso de sudoración luego de comer .
Respuesta inapropiada a cambios de temperatura.
Nausea y sensación temprana de saciedad cuando come.
Diarrea .
Vejiga Neurogenica.
Disfunción sexual .
Hipotensión postural .
Pulso rápido aún cuando está descansando .
Tratamiento. Reposo en cama evitando apoyar el pie.
Radiografía ante posibilidad de osteomielitis.
Tratamiento antibiótico ante sospecha de infección
La úlcera debe debridarse con regularidad, eliminando todo callo o
tejido no viable alrededor.
Hospitalizar en caso de:
Fracaso de curación
Infección sin controlar
En infección necrotizante donde es necesario realizar
debridamiento quirúrgico y/o amputación.
Vasos Sanguíneos .
Enfermedad Cardiovascular
Principal causa de mortalidad en personas diabéticas.
Generalmente coexiste con presión alta y colesterol elevado.
La enfermedad macrovascular.
Se refiere a los cambios que se producen en
los vasos sanguíneos de mediano y gran
calibre.
Arteriosclerosis
Aterosclerosis
-Afecta los vasos sanguíneos que irrigan las extramidades inferiores.
Si el flujo sanguíneos está parcialmente obstruido, el resultado puede
ser calambres, debilidad, o dolor en las piernas al caminar o hacer algún
ejercicio.
-Una arteria bloqueada, cusará dolor severo y la pierna se volverá fría y
pálida.
Tratamientos :
Reemplazo quirúrgico de la arteria afectada .
Angioplastia.
Enfermedad vascular periférica :
Complicaciones crónicas de la DM.