Pra ktyc zna Peri od o nto I og iaKliniczna

Jadwiga Banach, prof. dr hab.E|żbieta Dembowska' dr n. med.

Renata Górska, prof. dr hab.Zbigniew Jańczuk, prof. dr hab.

Tomasz Konopka, dr hab. n. med.Joanna Szymańska, |ek. med.

Marek Ziętek, prof. dr hab'

Redakcja naukowaZbigniew Jańczuk

Wydawnictwo Kwintesencja 2004Internationale Quintessenz Verlagsgruppe

Berlin. Barcelona, Chicago, lstambut, Kopenhaga, Londyn, Moskwa,Mediolan. New Delhi, Paryz, Praga, Seo Paulo, Tokio, Warszawa

ODbibllotelio

Spis |teści

Rozdzial 1 Morfo|ogia przyzębiazbignieW Jańczuk

Wprowadzeniestruktury morfoIogiczne przyzębiaUwarunkowania morfo|ogiczne a fizjoIogia i patoIogia przyzębia

Rozdziat 2 EtiopatogenezaRenata Górska

WprowadzenieMikrobiologia przyzębiaInterakcja pomiędzy bakteriami a odpowiedziq gospodarzaAnaliza czynnikóW ryzyka

Rozdzia| 3 Epidemio|ogia chorób przyzębiaTomasz Konopka

WprowadzenieMetodoIogia badań epidemioIogicznychGeograf ia Występowania chorób przyzębiaczynniki ryzyka zapaIeń przyzębia

Rozdzial 4 Badanie kliniczneJadwiga Banach

WprowadzenieBadanie podmiotoweBadanie przedmiotowe

Rozdziat 5 Badanie radiologiczneJoanna Szymańska

Metody badań rentgenowski €hMoż|iwości oceny radiologicznej W periodontoIogiiMonitorowanie leczeniaOgraniczenia diagnostyki rentgenowskiej

11

11

17

23

232428

37

838593

105

37384046

55

555559

65

65697879

83Rozdziat 6 K|asyfikacja chorób przyzębiaRenata Górska

Wprowadzeniechoroby dziq5ełChoroby przyzębiaWady wrodzone lub nabyte

Spis treści

Rozdział 7 Wprowadzenie do profi|aktyki i |eczeniazbignieW Jańczuk

Wprowadzeniestrategia zapobiegania i Ieczenia chorób przyzębiaRo|a średniego personeIu w profiIaktyce

Rozdziat 8 Profilaktyka domowaJadwiga Banach

WprowadzenieMotnir'acja isamoocenaWskaźniki hi9ieny jamy ustnejPreparaty pomocne W Wybarwianiu płytki bakteryjnejZnaczenie higieny jamy ustnej w leczeniu chorób przyzębiaPrzybory do higieny przestrzeni międzyzębowych

Rozdział 9 Prof iIaktyka profesjonaInazbigniew Jańczvk

WprowadzenieBadanie i jnstruktaż hi9ienyMechaniczne oczyszczanie zębóWSkaIin9 naddziqsłowy z poIerowaniem koron i szyjek zębówKontaktowe stosowanie IekóWśredni persone| a profi|aktyka profesjonaIna

Rozdziat 10 Leczenie niechirurgiczne powtarzaneZbigniew Jańczuk

WskazaniaSkaIin9 poddziqsłowy czy PeriodontaI debridement|\,,letody usuwania zlogów poddziqs|owrych

Rozdziat l l Leczenie chirurgiczne reparacyjne(resekcyjne)

Jadwiga BanachWprowadzenieKiretażoperacja płatowaZabieg dowierzcho|kowego przesunięcia plataI metoda NabersaGingiwektomiaOsteoplastyka

Rozdzia| 12 Chirurgia ś|uzówkowo-dziqsłowaTomasz Konopka

WprowadzeniePoszerzanie 5trefy dziQ5łaPokr}vr'anie recesji dziqslaZabiegi na wędzidełkach

't 09

109111114

121

119119120121122126

133

1331341351361401 1 1 )

't45

145148150

157158159160

162

163

163163166175

6

spis treści

Rozdział 'l3 Metody regeneracji tkanek przyzębiazbigniew Jańczuk

WprowadzenieMechanizmy regeneracji tkanek przyzębiaBłony zaporoweBiałka matrycy szk|iwnejSiarczan wapnia - materiat wszczepowy/barieraBiomateriały Wszczepowe w regeneracji tkanek przyzębiaskuteczność metod regeneracji tkanek przyzębia

Rozdzia| 14 Zastosowanie |aserów w |eczeniu chorób przyzębiaE|żbieta Dembowska

WprowadzeniePodstawy f izyczno-techniczne urzqdzeń laserowychDzialanie promieniowania laserowego na tkankiBiostymu|acja Iaserowa w chorobach przyzębiaLasery o dużej mo€y W terapii chorób przyzębia

Rozdziat 15 Leczenie zaburzeń czynnościowych narzadu żuciaMarek ziętek

WprowadzenieP rzyczyny zaburzeń czynnościowych0bjawy k|iniczne dysfunkcji skroniowo-żuchwowychAnaliza zwarcia

Rozdzial 16 Postępowanie protetyczne W chorobach przyzębiaMarek ziętek

WprowadzenieUzupełnienia protetyczne a choroby przyzębiaSzynowanie zębów

Rozdzial 17 Farmakoterapia ogó|na i miejscowaJadwiga Banach

WprowadzenieAntybjotykoterapia ogó|naAntybiotykoterapia miejscowaProf ilaktyka antybiotykowa

Rozdziat 18 Faza podtrzymujqca w |eczeniu chorób przyzębiaZbigniew Jańczuk

Zakres i program fazy podtrzymujqcejvv )PU 'P roLo PoL l E r r r d

Trudności W realizacji fazy podtrzymującej

Rozdziat 19 Estetyka w periodontologiiTomasz Konopka, Marek ziętek

WDrowadzenieEstetyka W niechirurgicznym Ieczeniu przyzębiaEstetyka w chirurgicznym leczeniu periodontologicznym

' t77

117179181186187187192

199

199199201202204

z't'l

211212212213

215

215216219

zz1221222225227

z5ź

234239240

245

245246247

Mofio|ogia ptzyzęhiazbigniew Jańczuk

Wprowadzenie

struktury morfoI09iCzne przyzębia

Uwarunkowania mońo|ogiczne a łizjo|ogia i pato|ogia pEyzębia

Wprowadzcn!e

Plf]zębie jest częścia sl.{adow4 nażądu żucia' DZie.]i się na plfj,zębie bŹeźne i \tievchoikou,e' W składpż}zQbia brzcżncgo (Pno dontium malginak), z\^ła.nego loótko prz}zębiem, wchodzą tkan]<i sB'kajacesię w obrębie szyjki zęba, a mianowiciei dziasło' oko.stna i kość w}'mstka zębodoło$'ego. W sldad pż'\'zę.bia $.lączonyjest też cement konenio\W Gostniwo),mimo Ze \\'taściwie jest tkankq zęba' o ro]i cementukoveńowego .lla tkanek pnyzębia i badzo ścis|mfwiąfku nic tJ.lko anatomiczn}m i lon'ojoh]m z ty'mi tkan kami pnekonują $]'rriki badai z ]at 90- !v !a.klesie legeneradi tkanekprzpębia'

Rozrvój prz}zębia wiqże się z w1tz1naniem zę.bólq gdlż rttedy lr'laśnie kszta:łtujq się stosunk ana.tomiczno.fujologiczne tej okolicy Po\Ą,staje połącze.nie między Zębcm a dziqsłem w okolicy sĄ'jk fęba,czyli tZ\'!: pż}'czep nal'onko\Ąy zwany także nabłon.loem łącząqm oraz prz!'czep łącznotkanko\ty

spolenie nabłonka dz,Ęsła ze szkli\łem koronyzęba (pż}(zep nabłonko\r}) utrz}muje sĘ w okoliqsą.ki zęba do około 25 30 roku Zycia' Potcm z $'o]naZacz}na się plżesu\''ać ze szkliwa ku granic1 szldilr,.ncrcnentowej' Z lriekiem pr4'62gp nabłon]{o\Wt\ędIUic ddl.i ku WjprzJr.rll.owi. prle.uuaia. .ię julpo lemPn.i"' JPs| |o |^\' biPmP \\ r/lnanje <ię lę.

bó$; polegające rra $}d]lużeniu sĘ ich koIon klinicz.nt.h. gdrz tdltnorreśnie z prznsulranicm rię pln.clepu nabtonlowego dochodzi do obniżenia w1rost'kó\Ą' 7ębodołow}'cll i dfiąsła (R]''c' 1.1 i 1'2). Proces tento stalcz} zanik prz],zębla (atrophia seniL^ prio&n.t''.l ha].allpn/uiań .ie pouohy'rn i u zasadzie rou.nomiem}.n obnażaniem szyjck zębów; a ptlzniej ichkorzeni' Ponie$'aż obniż]aniu $]'iostka torvarz}'szyobniżanie sĘ dziąsła. 8łębokość ro$'ków dziąsło$}'c]lmoże pozostać niezmie iona do późnej starości.ocz}Ąviście jeśli nie dołączą się \Ątóme prccesy zapa.

Ryc' 1 '2a-e schematyczne p2edstawi€nie bierneqo !Ą,yżyna niasię zębÓw a . ostatnia faza WyEyrania a}nnego' b, c zqb Wyznjęry, prawdłowe warunk W pz'fębiu, d rozpoe}naiqcy sięstarc,y fanik pz\żębia, e zaawansowany nalczy ,anik puyzębiaf q/raŹn}m obnażen em korzenia fęba (w9 furmy)

7l r IRyc' 1'1 schematyczne przedstawen]e wyzynania 5ęfębóW

ffiffi,

11

MorfoIogia przyzębia

i3pŚ|a

Rorek dziqqlowy 2 mmNabloneł lążący ],9 mnrDfiąŚ|o fębodo|owe 3 ]2 mm

. Blona ś|ufMa dfiąŚ|a 10+ mm

,,' -.r.- -1,-,--,rr,- : ' ] \ - - f . \ ' ] l \

Nablonek l

I=-

t_-a

ź:.Ii'.., ł.' . t l )i - - I '---. r l

n

Dziąno

srqr'.

Ryc- 1 '3 Loka|ifac]a posfczegó|nych elementóW prf}zębja' s.hemat Wg Woelfe|a i scheida

MorfoIogia przyzębia

lenia dziąs.la, w w}Tril.u prz]ćpieszonej wędrówkiprzyczepu nabłonkowego' Prz}zębie w wieku star.(/tm ' harakerwu;e 5ię latem po$o|nyrn. po/in.mlm i regrrlarnJm obniżaniem \qTostków zębodo.łolłych. stosunkowo niewielkim rczchwianiem ob"nażonych Zębów oraz bezobjawo.lr5m przebiegiem

orak \ł]TaŹnej wrażli\łości obnażonych szyjek i ko.rzeni zębów jest \\T'nikiem ńwnolegle przebiegają.

rych zmian \Ąstecznych w miazdze zębów) 'Regt arny i bezobja\łouy pEebĘ tego pocesu

moźe zoŚać zmieniony \Ąskutek '1ź.dljiJa 1a prLy.cz]'! miejsco$Ych (braki zębo\łe, umz zgĘŹowy' błę.dy w lecueńu zęMw) lub ogó]noustojowych' Wów.c]zas taci on cechy r€gu]amości i pŹebiega intensyw.niej rr okolitar h zarlliłIrni: plzl czlmy miejsr orrcj'

opisanFn objawom kliniczn]'rn staĘzego zani]otpr4'zębia odpowiadaj4 olo.eślone objały rctrtgenow.skie| poziomy ńlteł brzegu $}rostka Ębodołowe.go. osteopo.oza kości, zwężenie lub brak pżeshfeniozębnej' na\aaNtlvianie cemelrtu (hapercem"ntns1s).

struktury morfo|ogiczne przyzębia

Rycina 1'3 p€zenfuje lokalizację poszczegóLrrychelementów pŹ}uębia, a Tabela 1'1 ich \ł}miary

:,:: \!'()LNE DZL{SŁo Dzi4sło brzęjne @inłiDaffd7gindlis) nie jest pEyczepione ani do zęba, ani dokości. otaga fąb w okolicy szyjki, t\,!on4c mdfaj koł.nierza, przechoćlząc rra wYsokości dna mwka dziąsło

Ryc. 1 4 Zag|ębienia W szczy,tach brodav!€k dziąsłovlyĆh o |śzta|.tach siodła |ub pze|ęoy Widoane od śrony powierzchni siycznych (wg Rateitschaka).

wego w .|zĘsło przyczepione' T\'|'orzy w ten sposóbmwek dzĘsłowy' W przestrzeniach międf ylębowchi,'olne dfiąsło łączy się brodawkami międą'zębo$5'.mi, Ltóre w prawidłouych lvafunkach qpetoiająpzestŹenie międzJzębowe. Sz(z]'t blo.lawki dochcdzi do punktu st!'cznego. Brodawki międzJuębo\ł€widoczne od stlony ualgowo.policzkorłej lub języko

wej i podniebiennej w postaci ,,szczfiów.' dochodzą.cych do pun]dów sĘ'czDych' rrają jednak w śrcdkumiędzy zębami ksztah siodła lub prfetęczy @c. l.4) '\iebiP\kic, 7a]aesko!Ąde pola są das/(Ą7namikontakto\ł],mi między dwoma sąsiednimi zębami,]tóre w wafunkach klinicznych noszq naz\'r'ę punk.tóv stj'Carych lub konta1.1o\łych' Poniżej tych pła.szczpn kontakto\łych widoczne sq na Ryc' 1'4 uspo.mniane \łyżej siodła lub przełęcze o szerckości od2 mm (międfy siekaczami) do 7 mm (między zęba.

WoIne dziqsło (brfeżne)

Dzią5ło zębodołowe (pżyczepione)

Rowek dziąsłowy

Nab|onek łączący (pżyczep nabłonkowy)

Przycf ep |ą(znotkankowy

ozębna

Cement korzeniowy

B|ona ś|ufowa Wy.ostka zębodo|owego

szelokość

szerokość

g|ębokość

dtu9ość

dIugość

grubość

grubość

szelokość

0,2

250 !m

10,0 i więcej

3,0 - 12,0

0 ,5 1 ,5

0,38 - 2,77' | ,0 - t ,5

0,12 0,33

50 - 585tm

0,690.86 Made)

0,97 (l\tavnard)1,9 (\ivoaffel)

1 .08

Tabe|a 1 ' 1 Zestawi€nie WymiaróW pos,aegó|nych e|ementóW (param€trów) prz}"ębia'

13

MońoIogia przyzębia

mi huono\t5mi) i głębokości od 0,2 do 2 nrm. Mię.df}' dfiąsłcm \'volnym a prZyczepion}m u około 1/3osób dorcsłych obecny jest tz\Ąl ivolny lo\\ek dzią.sło$T (Ryc. l'5)'

1}ZL1sŁ(} PRZ!1]ZEPI0\E Inaczej zębodoto.\\e tgiilgira ahpolaris) ma przclraznie :abaruerue5/arc lub bladornio\e' \4ożp L\. iednak (iemnipj.sze. Dzieci maja nieco jaśniejsze dziąsło niż doroś]i,a blond}ni jaśniejsze niż bflmeci, u których nierzad.ko sposhzega się nawet me]anoplakię dziasła (na.gmmadzenie komórek bań\Ąiko$T'ch w warshviekomórek podstatnych nabłonka lub rv tl..ance łqcz.nej)' Przebaru'ienia melaninowe sięgajq z\,\t'l.Je dograniry z ruchomq błoną śluzową' Jest mocno przy.czepione do kości' Zloka]ifowane jest między dzią.słem.w'o]nJm (bżeżn]'m) a ruchom4 błonq ślufowqw]Tostka zębodołowego (Rr/c' l'3 i 1'5)'

Szerokość dziqsła zębodo:łowego (po odliczeniugłębokości rowka dfiqsło\t'ego) jest .óżna, zależnieod umiejscowienia' Dziąs.ło zębodoło$,e bJ'1va ZwJ.Ne '/el\/P \Ą srcze. e niż lr Źuthtlie' Przrimujc .ięna ogół, że szerckość dziąsła Zębodoto.n,ego 2 mmwarunkuje odpomość dziąsła brzeżnego rra rrrazy

tkanck mięl..ldch (pociqganie wędzidcłek i mięśni) 'Z badań rt:Iasnych rt1nika, że dziąsło zębodołorreszerokości 2 mm i węższe stwierdzono $' ]1%r' .z. rę. c i aź rr 50." u żuchwie u miod;ie)y r^ rvie.ku 15 1? lat' plfy czym nieco częścĘ u iIziewcfąt'\Ąpdlug $op]r{']d i S. h.idal ma j.thal.. najczęsejpjod 5 do 12 mm szer.okości'

DZLlSŁO BRZEZNE (]\l)L\E) Razem z zębo.dołorĘm t$'oEq .Ifiqsło zmgowaciałe (Ryc- 1.3), na.leiąrc z prx]nir 'bipniem h'"dld}m do.lreĄ iuiqrc'jamy ushrej. Jest ono najszeNze po przealsionl<owejstmnie górnych pŹednich Zębólv i jęZ}'kowej sht.nie Zębów tMono$yh żuchły Naj$ęższe jest popredsionLowej .lronip dolnli h prcdt17ooo$, os.

Istnieją jednak duże indrtvidua|ne ńż]nice w sze.rckości dzĘsła zrogowaciałego, co ma istotne zna.czenie w chirur8ii peńodontologicznej, zań\łIoplfy zabiegach płato\t5lch w stem$]anej regeneracjitkaneĘ jak i W plastycznej chirurgii śluzówkoł'o.dziąsłorvej' Rl.cina 1.5 prze.lsta\t'ia zńżnicowanąszerokość dziąsła po sh.onie rtargowej dolrrych sie.kaczy pEyśmdkowej u trzech dorosłych osób w tlmsamJm ńeku: 10 mm' 5 mm i l mm'

DZIlsŁo ZRocot'l.lcllŁtr Pżechodzi onow błonę śluzową $,l,Tostka Zębodołowego po stoniewalgo\ło.policzkowej zaró$no W żuchwie' jaki w szczęce, o.az po stronie jęz}'ko$ej w żuch\Ąie'.Iest to połaczenie śluzówko\Ą,'o.dziąsłowe' zwancró$Ąrież lini4 śluzówkorvo".|ziqsłową. Linia ta maprzebieg gi andouaty (LitĘa gi.rlardifomis). BftkiP.| lPj tinii s \/'{ /ęLp po 5hlniP pdnicbiejlnPj'gd}z dziąs:ło Zrogowaciałe pżechodui bezpośredniow zrogowaciałe podniebienie twalde' Błona śluzowa\Ą5Tostka zębodołowego poza tą ]inia jest ruchoma.cicmnoczeńĄ'ona, z powodu intens]ĄM ejszego una.czynienia i cieńszego niezlogo\łaciałego nabłonka'

|iOl\iEK DZL{SŁol\\ (sdtx1s gingi.dlis) alboszczelina dziąsłowa (Ryc. 1.3) nie jest widoczn],:może b}'ć naj lepiej zbadany i oceniony zgłębnikiemperiodontologicznym' Rowek dzi4słowy to prze.stlzeń międz}' szyjką zęba a strefą dziąsła rvo]ncgo(niepEyczepioneśo)' Jest wyścieiony naMonkiem.owko.\ł]łn, który łqczy się na brzegu dzi4sła wohe.

Ryc.1'5 ZrÓżnicowana sfero'kość dfiqsła zroqowacia|eqou tEe(h osób W obrębie do|.nych slekacry od 1 do 10 mm(w9 Rateitichaka).

MorfoIogia przyzębia

go Ze zrogowaciabm nabłonkem dziqsła. a w driercwka z nierogowaciejąqm nabłonkem łączącym,czy1i prz5'c7gpęm '.51..ko$'ym' W warunkach pm.lvid:low1.ch rowek dziąsłowy ma od 0,5 do 1,5 mmgłębokości (średnio 0'69 mm \!g Gar8iulo i wsp.5)'U dzieci w okresie WTz}.nania fębów może byćg|ęb.zl: Rornck dzia.Iuu} nip posinjcn 1.J'!.a$ i.pr} /ts|pbnikotlaniu'ond.] p"ńL'(lontdlnd' mimoże dochodzi ona do dna mwka wlścielonego de]ika ln \m ndb lnnk jem l J , / J . \m. Duh , / \ l o o , / \ s i -ście u'arunków purvidłow}ch. Z dokładl5'ch p6.miarórv u 267 studentów ameĄ'kańskch dokona'nrh przcz Woe]felalw'r'rrika. że ro$.ki dziąsło\ł€ sagłębsze:

w obrębie zębów bocznl'clr niż pnednich (na przy.ldad 2'l mm po stronie po]iczkorvej 1' zęba tlfo"nowego szczęki. l,9 mm w obrębie zębó('pżed.tżonolwch i 1,B clo 1'9 mm w obrębie ]da),

sĘcznie niż policzkowo lub jęz],ko$o (na pr2.l'Idad2'5 Itrm sb'Qnie iv obĘbie l. zęba tżonowego dolnego, 1.7 rnm jęZyko\Ąo i 1,5 mm policzkowo).

x'tnlolnx l1cztr(a- Prz5'62ęp naŁltonkow!(R}.c. l.3), który stanowi pIzedfużenic naMonka rcrv.ko$'ego \Ą' cZęści i,'ienchołkowej ro$,ka i jest łqczni.kiem z zębem, do którego pEyczepia się. Jego fi€.dria długość nie pEekracza l mml' Jest to miejscepolączenia oszkliwia wf'l'Z}najqcego się zęba z na.blon]<iem dziasła' Prz]''czep nabłonko\Ąy odgĄfua bar.dzo istotną rolę w fizjologii i patologji pŹruębia' Sta.nowi on dno m\łka dziąsło$ego, cl}'Li szcfeliny iIfią.słowej między szkli\t,em a wewnętrznFn nabłon.kicm df iqsła' czJ'li nablonkiem.owkow]'m' Poilobniejak wspolTmiany nal'onek plzyczepu' l.ozni sĘ istot.nie od nabłon]<a ze\ł!ętnnej powierzcbni dziąstapv.dc s./).Lkim nm. żP njP ule8J ro8o\'€l Pniu

Ry€.1.6 PŻestreń ofębnej międfy kościq bo śro.le ]ewej)'a cement€m korzeniov',ryrn (po stronieprawej)' |\,,|iędzy Wiązkami Wlókien ko|ageno!Ąrych pEestrzenie da naczyń kMionośnych' Powięksfenie x570 (w9 sveidy iKrejsy)'

Ryc.1.7 Schemat prreply-wu krwi W ozębnej podczasruchu zęba (Wq L€nza)'

Ryc' 1.9 Pojedyncze włókna ko]agenowe ozębnej, Powiękzeniexs70 (ws svejdy i Kreisy).

Ryc.1.8 Uklad naczyniota,ryozębnej' a - nacfynia przFtbia breźnego, b naczyTiaśrodkowej części zębodo|ukontakujqce się z sitem fębGdoiowiłn' c n.czyIia częściwieft cholkowej (ws Lenza).

ta

t )

Morfol

ł'atwo więc poddaje się nawet słab}m ulazom me.

duniczdlm, toksycznlm, baktwjnyn itp. DŁ'gośćprzyczepu nablonkorłego łf'rrosi od 0'3B do 2,77 mm'śr€dnio wg wade 0,86 mm, a wg Maynarda i Wi]sona0,97 rnm. według Woelfelal nie przel.raea 1 rnm.

Przycfep nabłonlow jest połączeńem bar.]zodelikatnlm' Pod nim zrrajduje się przyczep łączno.tkankow który waru*uje moc dzĘsta przycze.pionego' Jego długość waha się od 1 do 1,5 mm(średnio około 1,08 mm). odpowiada to pmkrycz.

nie odtegłości 1 trrm między połączeniem szldilvno.cemento$,yrn (szyjka zęba) a bifegiem \aT1tstkazębodolo\'rego.

PEyczep łącznotkanko\ĄT/ jest utlvofiony przez

wiązania Ęczrrotkankowe, w k1órych rttókna kolage.nowP nadzębodololnP |ą(4 cemen| koPeniow!z dziąsłem (\ło|ne włókna dzĘsło1\€) omf cementkorzeńo(y fe szc.Ątem 1{tostka zębodolowego(t\,'lokna s/( Ątu \Ą}.rosu<al. Mają one ̂ jżnj.ot\€nyprzebieg (Ryc. 1.5).

Pońeważ poziom plzltzepu łącznotkanło\,Vegojest dostępny badaniu ]dinicznemu' stanow \tręcbardzo istotny parametr kliniczny uĄĄ4€ny pc

wszedEie do oceny stanu systemu mocującego zębyDtatego poń\tnanie poziomu prĄlczepu łąe.notkan.kowego - czyli odległości dna keszonki przyzębnej

od granicy szkli\Ą.no{ementowej, pved i po zastoscłEnJ,nl le@eniu - jest jedn}tn z podstawowch para.

metrów ocmy skutec7'ności danej metody leczćnia'cry zabiegu.

M ozĘnx.t ooery*u .zcfegó|ną mtę w prflzębiu,

a zutaszcza jej u,łókna przyczepiąiące się z jednej stlony do kości' a z dlu8iej do cemenfu (R}t' 1.6), a e.kiedy nawet do zębiny Gnbość wiązadla ozębnej w.nosi od 0,12 <lo 0'53 mm' Śre<lrria gnrbość 0,2 mmanniejsza się z wiekiem do 0.l mm. Te średnie stano.wĘ efubość dłvóch kartek papiefu. Bardfo istotnainformaqja dotyczy faltu, że w kazd}m wieku ozęb.na jest sze.sza przy szyjce i wierzchołlol niż w śmd.ku korzerua|?. Md lo Z:!vią/ek 7 inlens}ĄĄ,noścjq nl.chów rctacyjnych, ldóĄ''l1l ząb jest poddany @c'1'?' Przechylajqce ruchy zęba sq minima|ne w śmd.ku rctacyjn}m, podczas gdy zawsze większe w okoli.cy szyjki zęba i wierzchołka kożenia. odpowiada toteź różnicom plzepł}'\Ąu krv',i w ozębnej podczas ru.

t b

chówzęba Byc.1'8)' stąd ńżnice v|' szerckości ozębnej w tych trzech rcgiomch. Należy dodać' że ozęb.na Ęba będącego w funłcji zgĘfowej jest nrecoszersza niż zęba rłłitqczonego z ńn*cji. Brak jest

bo\,{iem antagonisty sĘłnuluj4cego fimkcję zębaa'Wiadomo natomiast, że hipelfunkcja zęba powodu.je poszerzenie ozębnej, co jest jednak zwĘzane juz

l pro. elem rc.omi ji b|aszki zbitej rębodolr-'ozębna rĄ5,pehia przesbzerr między btaszką zbitą

zębodołu a cenentem koŹeni zęba. około 607o jej

mary stanowĘ \Ą'łókla kolageno\rc. biegnące międzykoscią /ębodolu a (Pmentem' Sklada się onaz *'lókien ĘcznotkalkorwcĘ komóreĘ naczyń, ner.uów i substancji Mstawo\łej ' WedhĘ Rateitsdraka2na 1 mm cemenfu ko.fćnio\'r'ego pźyczepia się ok(>|o 28 000 $.lokien ' W duiJ,rn powiek/eniu moŹia r1)7.r.dznić posuczegó|ne !\'lókna ozębnej (Ryc' 1.9) lub ichvliqzki o baduo chaEkerystycznej budowie' wśńdu'lóken oĘbnei oajistotriejszq lolę w pocz4tkc

\Ąym stadium choroby pŹ}zębia - odgĘ{ąiq tĄ'iókraskupione w prz!żębiu bzezn}'rn. Posiadają one prze.

bieg hoĄfonta]ny (Ryc. 1.3 i 1'10)' podaas gdy wtók.na w środkowej części ozębnej maj4 pŹebĘ skośnya w części ńencholkowej zbliżony do piono$'ego'

Lldad naczJmiow ozębnej wg Ićnza pnedsta.wia R}.' l'8' Uuad ten lq(/} <ie7 powicra ho$n}.rninacz}'dami dziąs.ła' z sitem zębodołouTm oraz oko.|icq wieżcholkowq' Sieć dacuń ozęb[ej pogrubia

się w kierun](r wiefichołka korzenia. Prfestźćńerracz5niowe widoczne sa między wĘzkami 1t:lókienkoĘenołych na Ryc. 1.9.

M. .| ' 1 0 sóemat prz€biegu Mókien br,eżnych'

Mońo|ogia przyzębia l

I omr xoRm\To\łY Jest alatomicnieczę&]ią konenia ze}a, e}ruIościowo na]eł do apara.fu utrz}mującego ząb. Według Woelfeta i Schei<lalw wanrnkach pmwftllow:<h fi środ]ow€ powierzch.ni korzenja pok''i\a cienka warstua cĘmmtu bezkDm&kow€go (około 250 prn)' natomiaŚ rcszta jest pokł'ta cementem komórkovwm cement bezkomór.kołW nie zawiera cementob]Źstów Jego ze\,Vnętaawarstwa zawiera \Ąłókla (cElnelt $łókistd ' cenentkomórkołly Wstępuje g|ó\tnie w 1/3 wiencholkowejkorzenia; posiada nieregulamie Ez[rieszcrone komórki omz \Ąłókta, IĆóre nie pfzechodzą do fzębnej;ueests'io5 g]ówdje n protevch naprauy l.orzeniaspowodollaĄr:h jego rcsorpqją cementbezkomfukouy z ,e\ĄnętŹn4 w?rstiłą zawierająq łdókta koĘe'nowe' jest odpowiedzia]ny za połączenie zę}a z kością

Wrostła ĘMołowego za pośrednictwem ozębnej.Re8eneracia |e8o cemenfu ZJpocz4|kor^1jc leż r€generaqię tkanek pnłzębia podczas zabiegów chintgic.nych5. wedłl€ Schrtlderao i Mtiuera? cement komóI.kotyjest odpowiedzialny za Lnnoco\aEnie zęba w eeści wierzcho&owej i międzykorzenio\'/ej'

Kośc wyrośka zębodołowego stanowi strukturę pod.porowq zęba. składa się ona z trzech e|ementóW ana'tomienych:I blaszki zbjtej tłyście|ajqcej zębodo|y, z drobnymi

otworkami d|a naczyli i neMów (/aml]Ęa duń cn:brosa) graniczącej z ozębnq,

t b|aszki zewnętrznej zbitq lamina dura),r kości gąbaastej międzyoboma blaszkami (osqpoł}

9/b5a). Istotna jest odpowiednia grubość !'vyrost-ka zębodo|owego, zapewniająca pokryCie ko2enizęoow.

B]aszlra kostna zewnęt-Zna pokrywąiąca korzenreniekórych zębow jest często bardzo cieDka' zdarzasię nailet, że korzenie nie są zupelnie pokĘ4e kościąalbo poĘte tytko cienĘ jej \,larst\łąl. Dotycą, to naiczęściej siekaey kłów 1ń pzedhzonowó\i[ TbkihŹk ze\ĄIętrznej blaszki kostnej przy kilor zębachslwierdfa śę przewainie dopiem po odprepamwaniudata ś|u,óMkowo.okostnowego pod(fas ChifuĘjczne.go leoenia dehiscencji w obĘbie jednego zęba'

Uwarunkowania mortologicznea fizjo|ogia i pato|ogia wzyzębia

Jak łynika z połvrrższego opisu morfologii przyĘ.bia, ma ono bardzo złoźon4 struktuĘ' Posiada toslvoje odbicie pźede Wszystkim w nielĆórych fimk-qjach tujologicrnych.

rycina 1.ll pfedstawia fiZjologieną ruchomość/ęlE prry rĄzrasĘqr}m naciJo| 5W /e!{nętlznPj'

Przy nacisku 1 00 p (Ą obserwuje się tzw ruchomośćozębnową zęba' wynikająCą z różnej szerokośCi ozęb-nej, a|e bez deformacji zębodołu. Ta poQqtkowa ru.chomość zęba jest wynikjem nie ty|ko różnej szeroko-ści ozębnej' ale i funkcjijej wlóken, które napinają siępo stronie nacisku (wlókna blfeżne) i po pŻeciwnejstronie (W|ókna bżeżne). W środku - gdzie ozębnajest najwęższa - napięde Wiókien jest minima|ne.Jest to w9 Rateitschaka2 ruchomość fizjo|ogicznaozębnowa.

Natomiast pr,ł' nacisl.u 500p (B) obseMuje sĘ|ei fuchomość fujologiczną zeba. dle tł]'r Aająq ju'z pełmej elastyczności blaszek rł5,rostka zębodołowe.go (zabalwienie czerwone). JeŚ to wg Rateitschaka2ruchomość fizjologiczna

Ry..1.11 Ruchomo( zęba tzvv' ozębnowa' czy|i pooqtkowapzy obciąż€niu 1 00 p (Ą; widoane napię.ia Włókien w obrębieprawid|owej o,ębnej (snona |ewa). Ruchomo( zęba żw. pr,y.zębnowa, Ey'li wtórna, przy obciąźeniu 500p (B), powodującadefoffnacię Wyrostka zębodolow€go - cerwone po|e po nronieprawej (wg Rateitrchaka).

17

MorfoIogia przyzębia

!!!' t !

15 -

Ryc. 1 .1 3 Trzon koEeniRyC'1.!2 PEecętnewańośc fu.homościposzaeqó|nychqrupzębóW |-sekaae, c kly,P pżedtżonowce, M trzonowce(wg RateiBchaka).

Na Ryc. 1'12 zestałione zostały pżeciętne $.ar.tości ruchomości fizjo]ogicznej (ozębnowej i pż]Źębn6rrej po.urvegoblr h grutr rcbos. Rur homo., po-czatkol.'a, cz]']i ozębnoNa, i!'uĄ'ołana naciskiem100p mieści się w granicach 5 10 mm x l0.2 (dolnerł tości na rycinie), a ruchomość pr4zębnowa w'1'.Nołana naciskiem 500p mieści się v! granicach B-15mm x 10.2 (góme waltości na rlcinie)' Jak W!ri]€z r!cin]' najl.'Ększą ruchomość fizjologiczną (zaróltno ozębnorta' jak i przJ'zębnową) \t}.kazują siekacze,a najmniejszą zęby tlzonowe.

Średlie długości korzeni poszczegóJnych zębólvZestaiłiono w Thbeli l '2 ' W}.ni]ę Z niej' że najdłuższekolze e posiadają k\' (ś.ednio l5,9 mm i 16'5 rrlmodporviednio lv żrrchwie i w szczęce). a najkrótszepomijdid. /eb\ mddroŚ'i maią pln.rcdkol\P .ie.

kacze (śIednio 12,6 mm i l3,0 rnm odpoiviedniowżuchwieiwszczęce)'

Mają one o wre.le lepsze Lrmocova e niż jednokolżenio$e. Dlaumocollania zęba lr,aina jest też lokalizacja flrkacjikoŹeni (szemkość t4!: tŹonu korzenia - Ryc. l.l3).Ln fiIkacja Znajduje się biifej korcny zęba, cf}'Li imkńtszy jest tru on konenia, 1]rn lepsza jest stabiliza.cja zęba' Dodatkowy lrlĄrł na stabilifację zęba wie.Iokoncniorreso F.iada tIopi' n ,,biPŻroś' i kol7PniRozbieżność koveni $fmaga stabi]ność ,! ęba. nre 1.\'l.Lo l posodu ió m/.la\icnic' a]e l prver rv iekz"niomas} kości międry korzeńamil'

Zagłębienia na koneniach i\fma(Jdają też stabil.ność zęba. Zt.iększają p.Źcde wsu}'stkim pole plz!.czepu *tókien ozębnej do zęba, a dodatkowo sh\a.Izają bardzo korzystną kiell]nko$'ą orientację t-vchrdókien' co czl.rri zab bardziej odporn}m na siĘ zgr].zorrc' [m rrie|.Ą ro/miar /eba u pn"ldlrju po.

Ffecan].rn \! miejscu sąvjki zęba (połączenie sz]diw'

średn e d|uqości koE eni zębów w mm wg Woe|fel.

13,412,912,213,7

ozębna 12,6 13 ,5 15 ,9

13,4 14,0

14,4 14,1

12,9 10,812,1 10,113 ,5 11 ,2

13,9 11,813,0 10,8

14,013 ,0

' W fębeh tżonowy.h podańo dlugoś. po'ąegó ny.h kÓżen j W śzoęce po okowy pżedn, po akowy Vn' podńiebisnyj W żo.hwe moja n], dyśta ny'

Mor{oIogia przyzębia

no{ementowe), t]Tn lepsza jego stabi]izacja. Ęcu!,'się to nie tylko z większą masą zęba, ale pnede wszy.stkim z większq powierzchnĘ styku zęba z koścĘ'a lvięc zwiększonq ilościq i\,łókien ozębnej].

o znacnej redułcji lub bmk zeunętrfilej bla.szk kostnej \rTrostka zębodołolvego wspolnnMnoju,ż wcześniej. Stan taki posiada niełątpliwie wptJ1vna stopień stabi]izacji zęba, jeśli się \ł€źmie podu\\,agę szczegóInre lrumożonq siłę nacisl.x rra ząb,prcwadzącą do ruchomości prązębnej.

] srł.v lzl1slr PRZł-CZEPIoNTGo Wpt}'wań.!t,Irież na stabi]izację Zęb&f Jest ono bołiem pr4"czepione i do kości, i do cementu korzeńowego, hvo.rząc \Ą'łókna rradzębodołowe, cryfi przyczep ł4carotkanl<or!]l NaMonek łą(aąqi \!arunl.1'jqcy ciągtośćpoĘczerria dziqsła z zębem. też w jakimś stopniuptyoTnia się do stabi]ności Ęba. Dziąsło przycze.pione stanolvi ńlmież oÓmnę dla glębszych tkanekprz],zębia przed urazami mechaniczn].rni, chemicz.n]mi, temicznJtrni i bakteryjnJ'mi. PokĄte jest na.b|onkiem rogowariejąrym, naleł do.|reb żuj4' ejiam} ustnpi' sldnowi /abc/pie(/cnic pżed um/amitlrnikająqru z odełzania i żucia pokarmów Możeteż Zapobie8ać lozszeźaniu się Zapalenia w głąb' D(}b.7c uIormowanc brc.Lltki &Ę.lo!te ZabclpiPc?ająpżed wciskaniem się pokarmów do p&estrzeni mie.d4'zębowych, co stanowi trudny pmblem higiencmyw prz!T]ad]..u nawet cfęściowego Zanil..u brodawk.

W latach 70. prz]'Idadano bańzo duz4 $agę doodpowiedniej szerckości.lziąsła pryczepionego, $a.runkującego odpomość pr4zębia8' z da]szych ba.dan o].a/a]o.ie.;P $ pnr'pad].u dobreihĘipn) idm}ustnej nawet niewielka szer.okość przyczepionegodzią.Ia moie zabczpiecla. przcd szerzeniem tię za.pa]eniag' U.n,z8'lędnienie jednak w ostatniej klas}'fi.kacji chorób prz],zębia wad tkanek mięI.kich, jakoistotnego cz].nd}a w rozwoju chońb pIz1zębia,$'skazuje na peltną \łagę tego prcblemu. co \ł]'nikateż z doświadczeń l.linicun].ch'

] DZĘsŁo ZĘBoDoŁoltE Stanowi bardfoistotay element nan4du żucja, który w połączerriuz zębami pluyc4'l a się do kształto$,irnia odpo$'ie'dniLh !.aruI*ów e\iPRCffJl h, pnd(zJt mo$iPnjJ'

a szczegó]nie przy tzw uśmiechu dzĘslolr1m'

Dziąsło pnyczepione (zębodołoi\e) nie ma jed.

nak ża.Inego zabezpiecżenia pżed tlvorzenrem sięp\tki nazębnej, w miejscu zetknięcia się z tkankamiZębóW (oko]ica pż-vszyjkowa, pżestŹenie międzJ"zębowe). NiedoskonałoścĘ tej str€fu jest nablonekrowka .Iziąsłowego, ]lacznie z naMonłiem łącząqTn'Nablonek ten nie logowacieje, jest łatlł'o przepu.szczalny dla pmdu]dów bakeryjnych, lv b.rn przedewsz]'stkim dla endotokyn. Gęstość i shuktura ko.ści mogą też micć wpbv na stabilność zęba' PIz}.kładem _ jeszcze fizjologiczn}m - może bJć staftzyzanik prz]żębia z osteoporozą kości.

Morfologia t]ranek prz}zębia \qĄ.Vva ńwlrez napostęp pl.ocesów patologr(znych tych tkanek' Jakhspomnrano wyżej, w nowej międ4TMmdowej klasy"fi]€cji chońb prz]'fębia z 1999 I' (pahf: Rozdfiał 6)\\ł odĘbniona /o5la]a 8ru pa óonib pr^zebid /wiaZa.na z wa.kmi lMo.lzon]mi lub nab]trmi tkanek mięk.kich (recesja dzĘsła, brak dfiąsła Zębodołovego, ptj.t.ki pżedsionekjamy ustnej omz nieprawidłowe przJ"rzepy tvęd-ZidP]e| Iub mię'ni7 |ub rębóu 1zmial1w plzJzębiu $yvołane umzem zgĘzo\łym).

Wady te nie inicjują zapalenia, ale mogq wpły.wać na jego przebieg. Mogą też warunkor,'ać możIi.wości niektórych metod leczenia. Istotn]''rn pż}''kła.dem może być ogrcnrna trudność, a czasem nawetniemojliuo* przeprot\adrcnia Ie(/enia, himrgi<ł-nego ub],tków kostn],ch przy bmk] odpowiedniejsh€fu lub grubości dziasła pż}(zepionego, które|$ory pr/e. ieŻ piJl ślu7ó$ Lorvo.okos I nou }. mają.qy pŹykryć szcze]iie nie tylko ub]'teł kostny alei .w!rcwadzony do niego biomateńał lub blonę zapo.mwą a niekiedy i jedno, i drugie' W}daje się' że płatcieńszy niż l mm nie może spełniać wafun]<ów ta.kiego szcze.lnego pMyĘ'cia, nie mówiąc już o jegonikłych rozmiarach'

Wrc.bona znacn a cienkość lub blak blaszki kost.nej ze\łnęhzlej $yostka zębodołoilego ułatwiająpostęp plocesu cholDbou'ego pŹ]'zębia' s]'tuacja ta.La moi{' lci uhudnid, lub nauet Lrnlemdliuiar prze-pro$adfenie pokĄcia .ecesji korzeoia w tej oko]icyWalur <i anatomiczne podniebieńa t\rEldego mogąpowodować konieczność Zastosołania irrnych tech.nik opemqjn}.ch' Płata uz]skanego na tlvald}m po.dniebieniu nie można bowiem plzesuĘć ani doko.moroi\o, ani bocr ic. Z kolei lvolne przeszczepy

19

I Morfo|ogia przyzębia

YIJJ"N(JN

=T{J.N

% ----

Ryc. .| '14 odsetkj lsun;ętych (brakują€ych) zębów u osób w wieku 3'.44 |at'

tkanki z t\aaldego podniebienia ę bardzo cenrymmateliałem jako pfzeszćzepy dziąsłołe lub Ęcznorkanko\łe. Najczęściej pobierane są w okoliry pĘ€d.hzono$ów 7e \^z€Jędu na Loniecatośi ominięcia

Ętniry i nerwu podniebieDnego większegq łychodzącego z ot\łoTu o tej same.j nazwie.

Mdwiąc o ujściadl nen'vliw Warto wspornniećo wynikach badaĄ dotyczącrd polożenia otworubńdko\,lego z nelwem bldkovr'Jm i tętnicą o tej sa.mej Dazwie' Jest t,o bowiem okolica częstych recęsii&iąsla korzeni /ęh'\! przedtTzonowcb. a więc pG

tencjalne miejsce zabiegółv chirurgicznych' Z badń40 czaszek łynika, że otwór bńdkow nĘdy rre r,ly'Śępuje pod .i{ierzchołkiem l' zęba przedtnono\łe.go, r^r' 407Ó Wstępuje międry wienchołkami dwu zę.bów przedtrzonow}'ch, w 42,5% bezpośr€dnio podwierzchołkien drugiego zęba przedbzonowegoi w 17,5% dysta]nie od wierzchołka tego zęba10.

wracając do morfologii tkanek pr4zębia nalełdodać, ze nie za\Ąsze korrysmiejsze wantki rrorfo.logiczne decydują o powo|niejszlm przebiegu pmc€.

só.vr' patologi@aycb. Na prryldaĄ mimo najlepsze'go umomwania zębów wielokorzeniort5'ch, są onenajsłtciej tracone. Przekonuj4 o tJm rł}'niki badańepidemiologienych Wc. 1.14).

szłtsza utata zęMw rr'''ielokol'reniowdl a wręctrzonowch w}'nika jednak z szercgu Ńżn}'ch uwa'nmkowań:l ishieje powszecbne pEekonanie, zreszĘ s.lusElą

o mniejszej roli uzębienia bo@nego w estety-E,I niepŹdkie są tez nieŚet} przyzt,lycząienia i na.

łlyki co do miejsżej dbałości o zęby tnono\'ve,z powodu trudniejszego dostępu przybońw doocz!Śzczania zębów

r isbdeją specrficzne uwanrnko\aania patologrcanew tej gYupie ĘMl^r (procłmica bn'al na powierffi-niach żująryĄ b]rdności ocłBzoania szerckiĆhi niedostępBych przestneni międzyzębor,vydltworzenie ulołtych u|q'tków kostnrh międzyko.rzenio\aych w przebie€u zapalenia pr4zsia)'

l uzasadnioEe są tnr.|ności leczenia fębów trzono\łych i pr'yĘbia w tej oko|iry

Eti0patogenezaRenata Górska

Wprowadz€nie

Mik.obio|ogia pŻrzębia

Interakcja pomiędzy bakteriami a odpowiedzią gospodarza

Ana|iza czynnikóW ry'yka

L'rJp!'owadzenie

Badania epidemiologiczne, k]iniczne' miłmbiolo.gicmĆ i immunologiczne pźeprolladzone na prze.shzeni ostatnich kilkudfiesięciu ]at wykafały ,że

chomba plz]'fębia powstaje na sl.1ltek intelakcji po.między bakteriami znajdujqc]'Tni się w p\'tce nazęb.nej a tkankami gospodana.

Do pżełomo\ł-vch {ydaĘeń lv ziczunierriu etio.patogenezy chońb pź}zębia należą obserwacje k]i.njl /nP' lłóre poAoĘlJ.r)7umie( f.JPlnosci pomię.dzy mikrofloĘ p\,tki nazębnej a mechafuzmamiobronnl'mi organizmu. Badania przeprowaclzoneprzez Lije i \Ą'sp. w 1965 mkrr w sposób nau]<ouy udo.wodnĄ' zależność plą'cz]'nowo.skrrtkowq międzyobecnościa ń.tki ba}ćeryjnej a porvsta\łaniem zapa.lenia dzĘseł]' Lije zaobselwo\łtsł bystępo\łalue za"palenia dzĘsta po zapźestaniu szczotkowania ze.bó$' przez okes trzech tygodni, jak ńwnież ustąpie.ńe tego zapalenia po usunięciu pł]tki nazębnej'Udo\ł'odniło to, że najwazńejsz}m czj'nnikiem pfi}wadzqc}m do Zapoczqtko\łania i lDzwoju zapalmiadziąsla jest sp.awa' rf]' szczotkujemy Ęby czy teżnie, i potwieldziło tezę, że p\'tka nafębna jest przy.cz.,łrą wystapienia zapalenia dziąsła.

obseNacje te nie Wjaśnił jednak wszystkich\Ąątp|iwości' Pod koniec lat B0' Ińe i \'sp' dokona]ikolejnych obserwacji wśńd mbotników plantacjiheńaq w Sń lance' kórzy nie \aykony\ĄEli żadnychfabiegów higienicfnych w obrębie jamy ustnej, a tak.że przez łiele lat pozbalr'ieni by]i opiek stomatolcgi(znej' okazało się, że stopień nasileda objawówldinicznych różnil się u poszczególnych osób. U pra.\tie wsz}stkich ba.lan}.ch $}'stępowało zapaleniedziąseł' u innych doszło do rozwoju ciężkiego zapale.

nia prz5,zębia, a u jeszcze irnych r.ozwinęto się Zapa.lenie pn}zębia podobne do tego, l.1óre obserwujesię u ludzi w krajach $,ysoko rczwiniętrch, kórz}'s/czolkrjd /ebydsa m^ aLienni. ikorvstdia 7 opie.ki stomatologa' U niektórych badanych osób nie obseńvo\,vano objar,vów Ćharaktef]''srycznych.lla cholob1 przyzebia'z fe spoŚlże;enia /asu€erchdły. że na.silenie choroby, ilość ubaconej kości i liczba zębówzagmżonych utraĘ nie pozosta.W€ł' w bezpośrcdniejzależnośc.i od ilości pb{ki nazębnej, lecf faleiało tońwnież od imych cz5nnikóW L1óre naz.nano cz}n.nikami Ą'zyka.\ł}stąpienia choroby plf}fębia.

choroba przJ'zębia rczuija się zatem w r\lnikuza]dóceń ń\łnowagi pomiędzy oddzia\.Wująqmina tkanki prz}zębia d]obnoustlDjami ń't]<i nazęb'nej a mec.hanizmami obr.onn]'rni gospodaua, Ltórcz kolei mod}fikowane są pluez czy iki Ąfyka'U osob /d-row\Lh /dÓowana jPs| ńwnowa8d mię.dzy oddziałytująqtni na tkŹnl{i prz],fębia drobnou.strojami pł}tki nazębnej, a mechanizmami obron.npni gospodana (Ryc. 2.1) W zdrcu]łn oĘarumrcmałe, ale zmienne ilości ńtki bakeryjlej konto.lowane są przez meĆhanŁmy obronne i nie powo.dują destrukcji tkanek otaczająq'ch ząb' Wzmst ilo.ści p\.tk nazębnej w lrrniku mało slrrtecznego czy.Ś'7( /enjd /ębóu moŻe qs|ąpi( niP Rlko '? \\ in} pa.cjenta, ale rór,vnież trudności obiekt]wn}.ch' takichjak źle założone \ł]'pełrienie (nawjsajqce) lub stło.czenie zębów (Ryc' 2.2).

Na s}stem obmnny gospodarza ma \t'p\Ąv za.równo genotJp, jak i choroby ogóIne' takie jak cu.klżyca oraz cz}'rrniki śmdowiskowe' na przykład pa.lenie Moniu czy stles. CzJ'nnik genetyczny modl,'fi-

'rr! Etiopatogeneza

Ryc.2'1 zdf owe pr4,f ębie'

Ryc.2'3 choroba pftyzębia 2'

k1rje osobniczo odpowiedź na baktede znajdującesię w pł]tce nazębnej' osoby Ltóre chonrjq na cu.ldz!'Ćę lub palq papierosy sq bardziej narażone nachorobę plz}zębia w pońwnaniu do osób z&or,vychi niepalącJch (Ryc. 2'3)'

Tak więc Idiniczne objaw najcfęściej uystępują.q t h przeulelĄ ó zapaleń p.7\zebia sa W}.nikiem in.telŹkqii pomiędzy Cz!fuikiem etiologicznJm, w tjmprypadku spc.}.fi( allmi bakeńami obe. n5miw p\'tce nazębnej (PoryhanmmĄs gi11giL@lis, Bacte.fukLes forsath s' Tąry1enn denticolĄ Actin,bacill sact:inomlcetemcamitĄns) a t]€nlrami gospodarza.

Natomiast olresowe znfany między milaofloĘa odpowiedzią 8ospodarza s4 przycz}rną stwierdza.n}'ch klinicmie epŁodów niszczenia tkanek prz]'zę-bia prowadzących do pog1ębiania kieszonek przy.zębnych' utraty pŹyczepu łącznot]Gn]<owego omzkości \ł}Tostka zębodołowego. okesy zaoshfeńi progresji plzeplatane są oklesami remisji' czy]i.labillarji slanu ldini(.Toego, histologir Tnego i ra-diologicnego przlzębia.3

MikrobioIogia przyzębia

W pł,rrr<.r ner<mnr'N'Ą (Da'iol pl4q&e) pehizasadnioą mlę w inicjo\'aniu proceso\'r' zapalnychwiększości jednostek chombo*ych toczacych sięW t]ljankach pr4zębia i \łraf z cz5nniłami ogó|n5mirł'pbma rra obronę immturologieną gospodaŹa orazwspółdec}duje o rczle8łości i lnamice Focesu zapal.nego. Ątka bakteryjnajest miękkim osadem mocnoprzylegąiqcJ'm do powierzcłni zę'bów lub intrych t\łar.

Ąr:h powienchni aujdujących się w jamie ustnej,b'lączajqc w to ufupeŁienia protetyczne' Pl4jmująctaĘ definiqię naleł $rraźńe odńżńć p\tkę od in.nych niezmineralizowanyĆh osadó\r takich jak &brjs(resztki rozłożonego pokarmu) IDb |ruteńA ąun ( L>stancja bida)4. ostatnio w piśmiennidwie uzjruEnejest pojęcie biof.'lm. Biofilrn stanowią ba]tede \łraz ze$odowjskieą które \lyfiĄŹĘają'

Ą,tka balĆel].na zbudowana jest z manycy i bak.te.ii. MaĘca składa się z elementów pochodueniabakeryjnego (polisadMrydy) oraf ze s]dadników pGchodzacYch od gospodaEa (glikoproteiny śliny obu.marłe komórki, bidka sutwic!). Ątka bat1eryjnasldada się pźede Wsą'stkim z ba]Ćerii (50 907r)' Je.den gram ńt]{i zawiera około 2\10tl dmbnoustrojów Bakerie pbtki charakełfuje duża ńżnorod.ność _ wjamie ustnej może $ystępo\łać około 500 ga.tunkó\"[ Jednak 2a patogenne dla przlzębia u\łafa siębezt]eno\ae bakteńe gram.ujemne, a wśńd ńch r!5'.mienia się najQęścjej następujące gatunki| Po'?ŁuI&monas Eillgirnlis F.g.), Bactptoides foryfhJ (B.f.),lletloletu denticok G.d.), rzŹdzie: Eikalela caledens F,.c.), CatWldncter rectus (C.r.), PrcLotelk in-tempdia @:.), F..tlobac'terhnn mkbatuxn Ft.).

ó IL;Ryc.2.2 choroba przyzębia 1'

24

Etiopatogeneza

Tab€|a 2 ] Pł',ika bakteryjna naddziąsiowa i poddziąs|owa'

NłatryCa

ftora

Ruch

l\,4etabolizm

Różnorodność gatunkóW

Pł}tka bakteryjna może }ystępować jako pł}'tkanaddziaslo(a lub poddfiąsło\ła, w za]eżności od po.lożenia M s|osuj \-u do bnegu dziqs|aa' Rozni. e po.międrl mdaiami p].'tki na7ebnej pżedŚtawionow Tabeli 2.1

Badania oceniające miloooĘanizmy p\tki zwią.zane z choroĘ przyzębia sugefują, że już małe ilościmiłrooIganizmów rnogĄ dzia|ać jako patogennew F@esie choroboi!}.rn. IdenMkacja ba]Ćeryjnychpatogenó\a \Ą chombie prĄuębia jest tudna. Być mo.że jett 16 p1''.''o '."wiania Śię hipole/ o nie.pe.q.ficznej lub spec}ńcznej ptl.tce nazębnej i jej roliW etiopatogmezie chorcby przJzębia' oloeśleń tychu4't po Iaz pieNszy Walter Lesche w 1976 mLu.

Hipoteza niespeq'ficznej płJ'tki nafębnej zalda.da, ze złogi bakelTjne oddzia]łujq na gospodallz.lw sposób niespec}ficzny jako biomasa, a ilość p\,tkidecl'duje o narusze iu obmny gospodarza (co obser-wujemy w prz]padku zapalenia dziąseł u$vołanegoplltka nazębną). Na hipotezie tej od wielu lat opierasĘ koncepcja zapobiegania i lecuenia choloby przy.rebia' dazala do rpduk(ji maŚ) drobnou\h.oiot\ nddrcdze mechanicznej lub chemicznej. Hipotera spe-qficznej pbtki zaldada natomiast, że tylko niek1órcbakerie znajdujące się w płJ'tce są patogennei wzllst tych bakeń powoduje choIobę, a Ę"Tn sa.m}Tn istnieje zwiqzek charŹktełstycu nego spek.trum bakteryjnego f choroba przlzębia' jaki obsel.wujemy w przebiegu przeideldego i ageslmego za-palenia przy7Ębias.

Rozwój pł}tki bakteryjnej jest pmcęsem wie]o.etapow5'm. W krótkim czasie po doldadn1tn oczy.szczeniu fębów ich powierzchnia pokrywa się war'stwa adsorbowanych Ze śliny białek bogatych

w prolinę, BToz}'nę, hisĘd}'nę oraf mucjnę' któremają powino\łactlvo do hydmksyapaĘ.tów szldiv{a'Powstająca warstwa naz}'Vlana jest osłonĘ nab}'tą(ąąui'red pellick), tzi{ pe]ikiq' osłonta stanołjdoskonałe podłoże d]a ilzrosfu wielu gafun}ówdrobnoustrcjóW bowiem już po kill.r,r godzirrach pe.Iikulę zaczFajq zasiedlać bakteńe. Bakte.ie kolo.nizują ją dzięki obecn]'rn na swojej powieŹchJri ad.hez}mom. którv. h ro|a po|P8a rra ro/po/nawaniurcceptorów znajdujących się na komórkach na.błonka szczeliny dziąsłowej i na powieżchni szkli.wa (zjawisko adhezji) . Nie wsz!5tkie dicbnoustmjeposiadaj4 zdo]ność adhezji'

Te ba]derie' którc tej zdo]ności nie posiad4q'{ykorzystuj4 zjawisko koaercgacji, polegające napr4'czepianiu mikooĘanizmów do ba]{1elii, ldóreucześniej się plzyczepiły Dodatkowymi cz]'nnika.mi ułatwiającpni tworzenie się masy IĄtkowej sąW]'pustki bak1eryjne . fimbńe oIaz g]ikoka]iks

osłonka węglowo.lanowo.białkowa \'lTtwarzanaprzez baktede. W}różnia się dwa rodfaje fimbńbakeryjnych: anykłe, któIe biolq udział w kolonŁa.cji po\'r'ierzchni zeba oraz roaodcze, odpowiedzialneza rotunnazaile.

Duże zna<zenie \Ą pdtogenno<ci ptz5pi.uje .ięglikokaliksowi' to jest polimelowi ze\ĄnąhfkomóI.kowemu, l.tóry \\}t\'valuany jest plfy udziale enzy.mów z glupy bansferaf.

Istotne znaczenie mają: transferaza glikozylowarozbłąjqca Cząste@ki sacharoz$ w \ł]Til{u czego po.wstajq polimery glukozy zrłane glukanamr oraztransferaua f ktozylowa powodująca odczepianiez czqsteczki sachalczy fiukozy i powstawanie po|i.meru lewanu. Polimery zewTĘtrzkomóIkowe odp(}

50% matryca, 50% bakterie

Miesfana, pżewaga bakterii t|enov/ych

Brak bakterii poruszających się

Wę9|owodanolvy

Najpierw niewie|ka, później rośnie

Ponad 90% bakterie

GłóWnie beztIenowa

obecne bakterie ruchome

Bialkolvy

DUZa

25

ffifi Etiopatogeneza

zesDół żóttvS. mr'fisS. oftliss. sangub

S, goraloniS. inkmedius

Ryc.2'4 Wybrane gatunki baheryjnych zespo|ów idenMkowanych w poddziąsłowej ptytce. Każda okr€ś]ona grupaoznaczona i €si odpowi€dnim ko|orem' Gatunki zaznaczone na czerwono, zarówno zespotowo, jak i pojedynoo, sączęściej wykrywane w miejscach, W których wFtępuje kruawienie podczas badania pr4zębia (wg socransk,ego).

wiedzialne są fa przylepianie bakerii do powierzch.ni gładkich oraz zlepianie bakterii nie posiadającychadhe4n' Prry pows|at\€niu p|yki znar lenie majańwnież mechanizmy fĘkochemiczne: zań\łno dcdatnie' jał i ujemne oddzia\tvania eleltodJ'rra.miczne oraz sityvan derwaalsa.a

ostatnie badania' które przeFo\aadził socran.sĘ oparte na analizie 15 000 pńbek p\'tki poddfią.słowej za pomoĆ4 metody hńrrdrzacji DNAwykaza.

Ę że ną'częściej izolowan]'mi bałteriami w mie}scach objęĘ/ch chombą przłzębia br'ł'v P gingixujĄB. forsathus, T dentbok'. Ponadto ba]Ćede te obsel.wowano w miejscach, w których stwiedzano kfua.wienie podczas badania.

Badania te wkazały ńwnież, że os.lonkę nąwcze.śńej kolonizują bakteńe z gatunl.u| shepbcoLans

oftz Acthamu ce s, późlnej ActinDb aciLh8 actino|nace.teruln|it ]s oftzba]neńe z gafii] (hpnd'ltopha.ga' fusobącteriw\ CaflWlabactBr @c' 2.4). Teostatnie mogą jednak \Ąl€tęporłać zańrĄno u osóbz chombą przyĘbia, jak i u 1udzi zdmwch, co po.twierdzałoby pogląd niek1órych autońw że pb'tkaw nielłórych (w przewleklyn' lelikim i urnia*owa.nyrn) zapaleniach prz1zębia nie ńżni się istob: e ja.

kościolvo od spotykanej w zapaleniu dzi4seł' a naiuazniejsze zrlaczenie d]a zapa]enia prz}zębia ma ma"sa samej ńtki i dhrgość oloesu jej oddziĄwania'?

Pł],'tka nazębna ma złożony ekosystem,w którrm pomiędzy bakteriami zachodzq interak.cje zań\tno pozJt1me, jak i negat$łne' Badaniapłitki in vitro wykazaĘ że obecl1ość, FLlsobacte|h1mruEleatum ma zasadnic-zq maczenie alla przetrwa.nia irrnych gatunków beztleno\,Vych' takich jakParyWamanas gixlqiLlaLis. zdohość F1Lsobacteriuin7r cled'łm do \tslńllrego przeĘ'\ĄŹnia zańwno z ga.funkami mogąqmi istnieć w warun]€ch tleno.

wch' jak i w śrcdowisku bez tlenu może ułatlviaćprzebr,!Źrfe bezt]eno\łców

Badania \łyka'zały bowiem, że Fusobacterfumu6leąfuxn zfiIiejszA potenqjał rcdukcji utle anaswojego $odowiska i umoirliwia tworzenie odrronnej niszy ekologicmej dla bnych gatun}ów beztle.nou1ch3' Pr4 kladem Lofz}sm}(h interalcji możlebyć prcdukcja substanqji uzmstouych. rra przykładkłasów duszczortych, analogów \'r'itaminy K i \'r'odo.ru przez jedne gahn <i. któr€ to \4ykoruystywane sąprzez inne gatunki oraz produkcja substancji odsła.niających receptory co sprzyja kolonDaqji innych

W pien,tszej fazie tworzenia 5ię pł}tki nazębnej (] 2dni) dominujq bakteńe gram-dodatnią ziarniaki i pa-łeaki' Przy dużej podał cukróW ta Wczesna pł],,tkaszybko się namnaża i two2q się warunki do jej da|sze-go rozwoju' Po 3-5 dniach pojawiają śię gram.ujemneziarniaki i pałe<zkj' W okresie 7-9 dniw pł}.tce zaczyna-ją pojawiać się bakeńe nitkowatq kĘtki' wżeoonoM/"ce, uŻęsione bakteńe obdazone ruch€m' stopn|owolozwła się płytka poddziąstowa' W którq zaeynajq do.mjnować bahe e beŹ|enowe. F|ora nabiera ce(h cho-

i robotwóreych dla choroby plĄzębia. N/óWimy wtedyo dojzałej p|ytce nazębnej.

zo

Eł i^n ' fń . lAnp7, i

nfunków. Ponadto zaobselwo\łEno, że niektórel-robnous|roje wspólzawodniczą o pożJĄir'ienie'

I pmdukty jednych balteń stanowi4 sldadniki)dż}wcze dla iJrrrych. Do ńekor.ystnych inteiakcjiŹIiczamy na pnyldad konkurencję o substancje).lżywcze omz receptory jak ńunież produkqję sub.itancji hamujących wzrost inoych bakteń; na przy.ddd \ĄĄt$arzanie H2o2 pnrl S' son4&b hamuielr,ztost A actianAcBterrcc'?rzitdns, a ulti'taEame)akteńoc}'ny przez A actinonqcetan,anitĄńs ha.nuje wzrost S. san4n is8.

Dojrzala pM La jesl hłoręm dobrze zoĘanLow?.

łm' potrafiąclm opierać się naturaln}m mechani.rmom obronnlrrn gospoalarza. Jednak pomlmo]gmmnej itości baktelii oddziałujqcych na tkanłi]Ęanizmu, działanie to dzięki bańerom ochron.n}łn jest stosunkowo [Iało sfkodliwe'

Do bańet o<hronnych w organifmie gospodaza za.befpieczającyó p|z€d działaniem bak€di ply{d i .chmetabo|itów możery za|i@]&:,r ciągłość blony śluzow€j jamy uśnq.L\ Zluvczanie nablonka.|]l MechaniŹmy obronne ś|iny:

s przeplyw ś|iny,L slgA,

! enrymy: lazozym, lakto{eryna.L N4echanizmy obrorry 'agocytam€j', Mechanizmy obrony humoralnei

i komórkowE.

.Ń ( I'l(;l,()Śc BŁo\\- ŚLUZolvx.I Jest podsta.wą oblony organizmu przed drcbnoustrojami' Uwa.ża się, że nabłonek pokr$"r'ąiący Monę śluzową jest

ńeprzepuszczalny dla drobnoust.ojów' Jakiekol.wiek uszkodzenie mechanicare nablonka, a co zat}łn id,.ie przerwanie cią8losci blony śluzowęj. powodu.ie penehaqię dmbEoustmjów do głębiej leą'cych tkanek. Do czrlników utn,ldniąiąrych zasie.dlenie bakterii nalezą:lll stałe złuszczanie powierzchoimych warstw na.

blonka' co powodujq że \łTaz z nimi usuwane sąz powierzcbni fuobnoustroje:

,'" prawidłou'a ilość śliny jej ci4gb przepb'\",.polvodu.

je spłukiwanie drobnoustmjów b}tujących na pG

wierzcbrri błony śluzowej i zętń.ił' Ponadto śIinazavriera wiele substancji cz}'nnych' którychobemość wspomaga obronę gospodarza. Do nai.wainiejszych f nich należa lifoz}m i lakofeIJ'Ira'

[W uzonru Hydrolaza glikozydowa o <lziałaniuba]deńolityon}łn. które8o d,/ia|anic opiera się narczldadzie wiązań 1,4 glikozydouych l..\t?su N.ace.tylomuraminowego obecnego w ścianie komórko.wej bakteń, a co za tj'rn idzie na lizie komó*i bak.teryjnej; duiała on niestety przede wszlstłim nabaktelie 8ramdodatnie, znacznie śabiej na bakte.ńe gram.ujemnei źfódlem jego s4 8rucuoły ślinowe,

ńn szczeliny dziąsłowej oraz leukoĆJty

&s LU(TIrrtltt r't Pro|eina śtinot\€ wiąża(a że.|azo:, d1jAia bakteńostatycznie adsońując żelazo,nie/będne dta mzwoju wie|u gafunkó\\ bakteń'

W slg.L Przeciwciala wydzielnicze tej klasy produ.

kowane są w śliniankach prz1usznych oraz w błonie śluzowe.i jamy ustnej; ich dżiał2nie polega naneutralizacji wirusót egfotoksla bakteryjnych,majq także $,łaściwości opsonizujące i aglut}nu,ią.ce; są ważn],rn o8niwem vI systemie obrcny humo'm]nej, o któĘm będzie mowa poniżej 9'l0

obIonę tkanek pr4rzębia przed działaniem bez.pośrcdnirn i pośrednim flory bakteryjnej w chorobacb pvJzębia warur*Uje njc$loi(ta odpomoś(wrodmna' jak i swoista odpomość nab],ta.ll Wśńdmedunifmów odpowiedzivyrodzonej badzo istotnąmlę odgrywa obrona nafuralna, w której decydującqmIę peh ą granuloclty obojętnochłonne i makofa.gi, nazfvane profesjonalnlni fagocltami oraz lim-foc}ty NK uldad dopełniacza' lŁozJan omz intelfe.mn ruw komórl.j nadzoru irnmunologrcznego.

t orlponrtlŚ(. \IToDZo\.\ \lł.,s\l()lsT'\Oparta jest na mechanizmach filogenerycmie star.Ś4'ch niż odpowiedź nab]ńa. W ogtrisku zapalnrmfolrnuje ona piervszą, komfukową linię obmny prze.ciw iniaazji patogeffrych drobnoustojó\,{ Fa8oc}tydzięki akwwności receptorcwej mąiq zdolność adhe.rcncji, migracii samojstnej i ukienmkowanej chemotaksji' pochłaniania' cali fagocltozy opsonlzowEne.

27

[\\W Etiopatogeneza

go (opLaszczonego) lub nieopsonizouanego antyge-nu, \Ąe.\Ą,nątrzkomórkowego tmlłienia i degradacjibakteń' hlcesom tJ'In towal4szy degranulacjai uwalnianie el)f]'Inów lizosomalrrych' które mogąuczestnicryć w procesie nlszczenia tkanek pż}zębia.L[{ład dopełiacza natomiast bierze udział w bezpo.średnim niszczeniu baktelii, działa ro\łnież chemo.takwcnie, a pośIednio może brać uihiar w powsta.waniu w plz}zębiu uszkodzeń to\Ąa.z]5zqc}th' Me.chanizmy obmny nies]woistej uykazujq więc w mie}scu infekcji pełny za}res działania: od desbukcji oko.licznych tkaneŁ popEez bezpośIe.lnie njszczenremi]rroorgani2mó\ł; do oddf ia\'\ĄEnia na ant]Eenowqswoistą immunologlcżną odpowiedź nab}tą' 10,ll,l2

$[i onr'onNoŚĆ l''cBr'lA W}mża się ona zdo]no.ściq selekĘ$nego rfipoanawania ant]genu. swoisto.ścĘ rcakcji i pamięcĘ inmunologicuną' sldadaja sięna ńą: wczesna reakcja humomlna, późrra komórko.\ła omz tolerancja inmunologicu rra. AnĘgeny obe.cne iv chorobie przyzębia {$vołujq jedn@"eśnie od.powiedź Ę,pu humora]nego i komórkowego, odpo.wicd/i te tvajernnie na siebie oddzialują, wzmaoria.ją skuteczlość mechanizmów odpowie.lzi pierwot.nej fagoc]''tamej i \4ar1u*ują zacho\łanie pamięciinmunologjcznej' Pl7ekłanic a]<i]'wnPj inJormacjiinmunologicznej przez antygeny p\,tki nazębnej, zapośrednichvem limfocT'tów Th, powoduje ufbudze.nie linrfoMów B' które po przeksztatceniu się w pla.zmoclty \ł}twatają pfeciwciała. hlmlmo8lobt]linyod8l]Ąłaja decydująca rolę w zwalczaniu załazeńdrobnoustmjami bltująqmi pozakomóIkowo- Ha.mowanie mzwoju bakteńi (w zdrcu!,rn dfĘśle ĘG'ĘĄ ll zapahic zmienionlłn l€c' ĘA l€\'l l wiqzc sięZ akt}vacją przez kompleksy antygen-pEeciwciało'klasycznej drogi dopełniacza, ułatlvianiu fagoc5tozyplfez opsonizację bak1eń, neutralizo\Ą,aniu toĘ'ni bloko$Eniu en4tnów bak1eryjnych. RoIa nab}tejodpo.lviedfi immunologicmej komórkorvej w etiopa.togenezie choroĘ pr4zębia wiąZe się z czJ'lrnośc1o.$1mi subpopulacjami limfoq,tów T 1Th1.Th2, Ts,{b),małmfagami (a].ty\lacja osi monoc5,t - Limfoc]t Domz dfiałaniem immunohormonów- c}tokin' JeśIiw pEebiegu choroby pf}fębia współdziałanie prze.ci}'ciał z neutrcńIami (odporviedź humora]na z .n'1o

i]zoną nieswoistą) nie zape\Ąłri ochrony plfed anryge.

nami bakteryjnlmi, dochodzi do proliferacji pmdlk-tów balderyjnych i aktJ'vacji s}stemu motroq.t - lim.foq't T (prezentacja antygenu limfocltom, uualnia-aie IL.1' TNFo, IFNy pŹez makofaśi)'

Interakc'a pomiędzy bakteriamia odpowiedziq gospodarza

Bakterie obecne w IĄtce nazębnej powodują de.shrrkcję tkanek prĄzębia poprzez bezpośreilrri i po.Średni mPJlanifi odd,?id]]'lvania' Efe]d be,,poire.dni wiaże się z u\'r'alnianiem plżez bakerie enzy.mów prcteo]iwcznych' takich jał hia]umnidaza, ko.lagenaza, elaŚtaza omz toks],n (egotoks]my i end(}toksFy)' jak ńwnieź poprzez działanie bakeryj.nych Foduktów przemiany matedi.

Be/pośFdnje fuia]aniP Ioks} czne bdk Prij /wiąfa.ne jest z ich uni}nięciem do tkanek Nie b'lko d'rcb.noustroje. ale i Lomorki go\poda-rza produkuja erv)-my L1d€ niszoą stukfury nablonkowe lub upośle.dfają obmnne działanie \łEznych immunoglobulin.Takie enzlmy jak kolagenaza, hialuronidaza, prctea"1A. |oskla1ź, |ostolipafa cĄ Ppi|Ptiafa pPyoyr'jąjqsĘ do enamat}@neeo rozpadu nabłonkowej strukfu.ry międzykomórkoi\'ej, w \Ą],niku czeco dochodzi doprzlspieszonej penettacji prozapahy]h ploduktówp\tki w głębszć \łarsti{y tkanki łącznej i jej lozldadu.

obok enz}mów baldzo ważn4 mIę w pl.ocesie de.sh'ukcji tkanek prz],zębia odgĘlvąjq wielocząstecz'kowe tok].rry o \Ątaściwościach anrygeno$ych' wy.ńżnia się e8fo. i endotoksyly

W rczoronqly Substancje wltwarzane prezbakerie i wydalane na drodze egfoc]'tozy ze\MĘtŹ.komórkowo. Najbaldziej poznaną egzotoks$rq jestleukotokslna prcdul<owana prl'ez A. actiiwftUce-tenconita1s, która fia zdolność niszczenia leuko.c}tów i monoc}tóW hamowania chemota}sji, neu.balizowania przeciwciał i aktj'lvob'ania limfocjtólvT.suprcsom\łych.

Natura antygenu p|us czynniki rrzyka warunkująost/ośc reakcji komórkowej. która powstŻymując in.wazję bakeryjną, nasi|a ploglesję choroby prz}"ębia11'

28

Etiopatogeneza

LPS.-\

lv,lN,lPs

NISZCZENIEKoŚcI

Ryc' 2.5 Schemat oddziaływania endotoksyn bakteryjnych na niszczenie struktur przyzębia'

---------> MAKROFAG

rL-rF v rNFd

FIBROBLASTOSTEOKTAST

i

PGE,

' E\DoToXs\\.l- Są |ipopolisacharydami (LPs)błony komórkowej ba].:tefii gram.ujemnych' k1órew lqniku mzpadu komórki bak1eryjnej zostająurtolruone do tkanek otaczajacych. EndotokJlydfiałają na mechanizm inrmunologiczno.zapalnypowodujqc lozpad tkanek przlzębiala (Ryc' 2.5). Na.tomiast picdukty metabo]iczne \ł]rtlvaŹane przezbal.1eńe' do których zaliczamy amoliah indol, siar.kowodól kńasy tfuszczowe i inne zapoczątkouująuszkodzenie przlzębia lub sprzyjajq pm8iEsji zmianpalologi( ,/n) (h. Dzia]aia onp hamują. o Da m/Móji Ózrnnafanie komórck tkanek przyzębia ułatwia.jq( inl"alię bakteryjna i odabiają| mc( balrizm!obronne gospodarza.

W !Ę'niku działań enz}'rnóW toks].n oraz plo.duktów prZemiany mateńi dochodzi do Wstępnejdeshukcji okolicznych tkanek, a ponadto zapo-czątkowany zostaje mechanizm pośrcdni, którywiąże się z zabuneniem przez bakterie mechani./mó$ obrcn} ndturd]nei lchemotak5ia. opsonira.cja antygenu, fagoqltoza), jak i odporności naby.tej (humoralnej i komóIkowej). W nieswoistej rc.akc.ii immunologicznej gospodarza uczestniczągłównie system immunologiczny błony śluzoweji śliny, neutrofi]e' makrofagi' komórki NK i biał.ka oshej fazy (opisane nyżej)' W swoistej odpor.ności nabfiej humoralnej i komóIkowej kluczo.w4 lolę od8Ą.wa (opńcz immunoglobulin) siećrofpuszczalnych p\Dnych mediatolów i q.tokin,które porządkują przemiany komóIkowe i tkan.kowe (Ryc. 2.5).

Lulr C\TOKr-\1- Hormonopodobe bialka lub immu.nohormony którc wplywaja na fimkcję kom&€ki warunkują ich rrzajemne oddziabvanie' W}.twa.rzane przez pobudzone krwinki białe (elanuloc]'ry'limfoqty monoclty plazmoctty), malcofagi, fibro-blasB kelat]noc]'ty charal.1er5zują się sze.okimspeltum aktyuności biologicznej. Zatem e^!y.kle istofuą lolę w mechanifmie obrony ale takżei destrukcji tkanek pz]zębia odgrJwąją lel {oc}tyLtór€ opńcz tego, Źe fagoc}tuja bakeńę z płJ.tkii hamuj4 in.\Ąazję balderji do tkanek, moga uczest.niczyć w mechanizmach niszczenia tl€nek popŹezu\'r'alnianie enz}Ęnów. Brak lub osłabienie aĘ'wności 117ch komórck (dlsfunkcja w określonych sta.nach chomborłyd' (patrz rczdz. ,'Klas!fikacja cho.rób prązębia',) może być przycz}TĘ ciężkiego plue.biegu zapalenia prz}zębia.

W pienłszlm etapie dochodzi do odpowiedzi na.cz)'niosej - .o/.zereda drobnrch naczrn lorviono-śnych, ktfue umozliwiajq łatwiejsze przenikanie pb.nu $}^ięko$eao i w\m!,rva P meLaboli|ót\ om7 nicprz}twieJdzonych do konglomerafu płJ.tki nazębnejbaktedi' Xlinica e objawia się to hławieniem przyZg]ębnikowaniu kjes/onki pl7}7ębnej \onda pefio.dontologiczrrą oraz zwiększeniem produkcji E\al pły.nu kieszonki przJzębnej. obecność antygendvbak1e.

ryjnych powoduje mi8rację neutofilów i mal.rofa.gów w kerunku ogniska zapa]nego (zjawisko chemo.tf]<sji]' \Ą ko|ein}m eldpje anhgenJ bakervine .qopłaszczane prfez s]da.lniki dopelniacza (przy ewen.fuahej aĘ.wacji prą' powtóm}m zakŹżer u plzez

29

tr Etiopatogeneza

PMN

<_

----lr-

{MMP)

---->LPS

Ryc'2.6 Mode| powltawania .horoby pży"ębia wg Page.a.

wcfćśniej po\łstałe przeciwciała) i pocbłaniane plfezneutrofi ]e i rna]śo|agj' cze( malmlasola mi8IujPdrogą naczyń limJawcalych do lokalnych węzłówchłonnych w celu prczentaqji antygenu lfufoqtom-Fjbmblast7 dziągowe pmduk]ją kolagenazę, co pro.\,!adzi do dalszej degradaqji tkanki łącznej dziqsła' Natl'rn etapie ńeswoistej odpowiedzi fumunologicznejdochodzi do obrzęku i zmiany konsystencji dziqsła(bald/ei rc/pu]Ónione)' ]au,awienie możB mieć( haraker .dmoistn). a ZaoeJ.wienienie obejmo\ła.może całe dziąsło brzeżne' Tocący się pmces zapal.ny nasila zjawjsko chemota]$ji, w Ltóryn - obokwsponx an} (h \^eesniej komól.ek - zaczytają ucze.stniczyć limfoc}ty T i B' Zapoczątkowuje to kolejnyetap - $'r'oisĘ odpowiedz immrmologiczrrq - humo.ralną i komórkową. Bodzcem akĘ11,uj4c}Tn odpo.wiedz humoralIĘ jest dotarcie makrofagów z pm.dultem antygenorym z zapalnie anienionych tka.nek pz}zębia do węzła chłonnego' W \łTTrilol tegotimfocrty B dojrzewaj4 i mzpocą'nają produkqjępzeciwciał, którc wni}ają do kwiobiegu' Przeowoa"ła mogą mieczrnniać prcduky płJ'tki Ędź jaktn\pornniano wc7efiiej - akt!Ą\o\łac dopehia(z napowierzchni bakerii oraz opłaszczać je przed fagocy.tozą' odpowiedź komóIkowa cechuje się po\asta\aa'niem limfoc}tó.lv q'totoksycznych (:rc), oraz T po.mocniczych (Ih)' sĘmulujących limfoc:,ty B do p.GduLeji przeciucial i lirnlo.vtv (ytotok$cznels.

Udział w procesie destnrkqji przJzębia mąąwięc zań\ano enzFny pmteo]iwcune vly.]zielaneprzezba]deńe. jdl i mela]oproIeina/y i itrnP.Ą'nni.ki pochodzenia autogennego. Rozpadowi komór€kobmnnych zawierajqcych sfagocyto\aane bakterietowarzyszy u\,Va|rliarńe enzJ'TIów lizosomalnych i ni.szczenie tkanek pr,]uębia. Ą'rr dzias.łor,ly w mo.mencie inicjacji pmcesu zapa|nego pŹekształca sięw $1sięk' zawien on więcej lizosomu' kolagmazyneutrofilouej, o1 anqńłps5tty i o2 rnalaoglobulinyZ dnĘiej sbony postępująca kolonizaqja powierzch.ni zęba przez balteńe i zapoczątko\łana r€akcja za.palna Fovvadzi do u\aalniania pzez baktexie lipopo.lisacharydów (I,PS), ńezwykle si]nych chemoatrak'tantó\r'r' oraz indu]<tońw Wdzielania c5'tokin Foza.pa]nJch l$ Ęm 8lównie ILlp i TNF.d) i enz}mówdegradujqcych tkankę łą.zną. Zapoaqt}owuje todalsza laskadę realcii tmakrolagi tły&iPĘq pro.stagland]'Irę E2 (PGE2), IL.lp, TNF.o, IL.8 i meta]o.Foteinazy (MMP)' która Fowadzi do degradacjikolagenu tkanld łącznej dziąs.ła. Postępujący ploc€szapalny jest pr4lcz}rrą obrzęku i rczpulchnieniaduĘsła, któr€ nacieczone jest ]iczn}ni komórkamiinmunokompetentnJani: neubofi lami, makrofaga-mi,limJocf'tamiTiB.

Ta pula kom&ek .iłydfiela olbrzJ,Tnie spektrumq'tokin: IL.l, -2, -3,4,.5, -6, -10 i TNF-o, PGE2, MMPoraz immunoglobuliny IcĄ ĘM i ĘG' większość

30

Etiopatogeneza 'r

wtmienionych substancji Fowadri do desttukqjiokolicznych tkanek i podhzlmarfa pmcesu zapal-nego.l.l.ls IL4 i IL]o działają przeciwzapa]rie, ichobecność arrniejsza Wdzielanie ILlp' IL6 i TNFgoraz zmniejsza ilości rcceptońw d]a IL2 na limfocy.tŻ. h' Jefualoe it} t\]d,'ielanie na |}m et,apip /a|a.lenia' pfy b]lĄąiącej statej podazy nouych bakteń,jest znikomels.

PoiawiPniP sie IL.lp i T\F.a \!łrefgislvt /niP na.sila rlyŁielarrie N,Ix'[Ę a osłabia pmdukcję inhibito.ra t}rh zwiqzków TIMP'przez fibroblasw dziąsło.ue' Aktywacja makrofagów w połqczeniu Z \ł:,dzie.laniem PGE2 i IL.6 prowadzi do aĘt\acji osteokla.stóW co zapoczątkouuje deshukcję u]Ąostka zębo.dolonego .rtreki i iuthwr tRyt. 2'0' [r$aj4(a la.palnd degrada,lr kolaScnu 7a, /!ma obpjmowa($o\M /a. wię/a.I]o o/ębnej' Doóodl do l.linitznejmanifestacji zapalenia prz}zębia - utr"ty pMyczepułącznotkan]<owego' więzadłowego połqczeńa zębaz tkanl<ami otaczającj,Ini. Niezakłócony proces za.pa|ny doprowadza 1v kolrsekłencji do destrukcji ko.{i $,ro'tka i

"topniowego uwie].llania ru{ homos( i

zęba w zębodole' Mog4 dołączyć się lównież obja\,ydodatkowe' za]eżne od cz]'nników miejsco\,wch, po.datności osobniczej omz d}namiki procesu chom.bowego - odsłonięcie korzenia zęba z tołaĘysząq'.mi objawami bóloł1mi. zespół endodontycu nope.riodontalny rcpień pŹJ'zębny ekfoliacja zęba.

Je.lnocześnie sugeruje się, że nie wszystkier Ęch spe<l.fitzn5ch gatun|ó\Ą baklerij w ńwn}mstopniu są zdo]ne \aTĄ\''ołać choIobę- Być może \,'Źz.niejszą lolę w patomechanŁmie chomby odgrf'\Ą'a.jq komóIki obronne gospodarza. Dlatego wydaje

się, że ną|większJm \ł}uwaniem dla piz}szłych ba.dań jest opraco\"r'anie lepszych i skuteczniejsz}'chmetod identJ,fikacji winrletrtnych bakerii i metodrozpoznawania podatnego gospodarza. w ten spo'sób można byłoby doldadnie przewidzieć ind}Ąvidu.a|ne ryzyko \łystą)ieńa przyszłej choroby l stw'Gr4'ć bardziej efekĘ\a!ą stategię, aby zapobiec \ay.stępowaniu agres}'[nych zapaleń przlzębia'

AnaIiza crynnikÓw ryzyka

Ana|iza curnników sprZyjąiących chorcbom prz}zę.bia przepr.owadzorra na podstawie badń epidemiclogicznych wykazała, że najczęstszJTni czJanikami,opńcz plj.tki nazębnej' .Wpl}'wając}mi na odpowiedźgospodarza są: czJ,lrnik geneĘicfny palenie Ętoniu,cuk'zyca, osteoporcza i stles.

Cdo\łrJm.Ą'rrnikiem sIerująrym i prcd1.ponujq.

am do w]stępowania choroby prz}zębia jest cf}I!nik genetyczny Badania przepmwadzone w ostat-nich tatach umoztiwiły podział czj'nników zwiększa.jących podatność gospo.lana na \ĄysĘpienie cholGby piz}zębia na te, na Ltó.e nie marĄ.\ań'\'u, cą'lideterminanty omz ł'łaści\łe cz5'nniki ryzyka' modu.lujących odpowiedź gospodaEa, cz!1liąc go podat.n}łn na rĄYsĘpieńe choIoby przJzębia.

Do pierwszej grupy za]iczamy: v.ieh płeć, statusspołecmy ora-z cz]'Tnik genetyczny, a do rł'łaści.wychczJ'rrników rlzyka: pa]enie qtoniu, str€s, cukrzycę.osteopolozę olaz chorcby przebiegające z niedobo"mmi inmrmologicznj'ni wToduon]'mi (na przykładZespć'ł Dolłna) lub nab],tj'rni niedoborami immuno.logiczn]'mi (na pźy].'ład AIDs)l6'

l\łl! \lmK Zaobseń\,owano, ze llraz z wie.kiem lrzm.sla r17yko d)ombJ pr/}7ębia' Dobch@a\ oie $yia.śniono, w jakim stopniu starzenie się przyzębiai oĘanizmu zwiazŹne jest z \".'iekiem i Ina Zwiqzekz destfukcją tkanek przyzębia. wydaje sĘ' że prze.bieg procesu zapa]nego u osób starszychjest sz]ószyd zmidnJ destnrkryjDc $ pr4zębiu są bardziej zaa.rłaI|souane rriż u ludzi młodsz1r:h, z llyjątkiem agte.ry.lvnego zapalenia pr4zębia' Wedfug nieldórych au.tońw moze to być spowodowane kumulujaqtn dzia.laniFm phtki nazebnej' $edh€ ilnyÓ - slŹrenicmsię orgaaizmu, lub obu rych c4'lrniko\t a co fa b,m

Destrukcja tkanek przyzębia jest Wynjkiem zespólu re-akcji pomiędzy płytką bakteryjną a tkankami gospoda-ża, w kórym Wydaje się, że pl}'tka baheryjna odgry-Wa Wiodącą ro|ę uruchamiajqc kaskadę fjawis| zwią.zanych z wszystkimi wyżej wymienion},rni mechani-zmami' Jednocześnie ostatnie badanja Wskazują, żenie lcżda p|ytka bakteryjna W równym stopniu jest pa-togenna i źe specyfiane grupy bakerii 'ą odpowie-dzialne za wywolywanie zmian patogennych.

J I

W Etiopatogeneza

idfie zmniejszoną odpomością immunologicznąoĘanimu. /więk\/oną podatnoścĘ na in|e]<.ję oIazbardriej nasilonlnni prccesami desttukcyjnFnil4.

]i: Pł,EĆ częstsze .\4ystępo\łanie chorób prz],zębiau męi(lpn n' u kobiel ' jakrł1kaza\ badania' może pozostauać w zwiqzkrr Z Ę'In' że stwierdza sięu nió 8or'za higjenelam\ u.lnei. sJ bard-/iej ndfa.żeni na nałogi (palenie. picie alkoholu) oraz rzadziejodbjĄ'r'ają wizlty kontro]ne u stonratologals.

i$ sT]lTUS sPoŁEcZ\l- Badania epidemiolo.giczne wkazaty związek s]'tuacji finalsowej osóbo nizsą'm statusie spolecznJrn z higieną jamy ust.nej, nałogami (pa]eńe, picie, nalkoryki) i odzJ'\'r'ia.niem- Róllnieź sporadyczne wiz}ty u stomatologaspowodo!.vane brakiem śmdków finansowych naśrviadczenia niekorzystnie.$płJĄvają na \Wstępowa.nie chomby pEyzębia u tyci osóbl6'

LlSt cztNNIK GENtsTYczNT obecnie wiadomojuż, że cz}nnik genewczny modfikuje odpowiedzgospo.lana. co \łpłF!a Ira powiększenie potencjałupatogennego bal.telii pb.tki rrazębnej i dopr,owadzado zapalenia przlu ębia. odpowiedni genotJp wanm.klje podatność lub odpomość na mzwój zapaleniaprzJzębia' U pacjentóW którzy mają odpo\'r'iedni ge.no|}p mo;na o{ /ekit\€(' wię.}ś/ei progiFsii lnis/l^7c.nia tkanek prz}zębia w odpo.wiedzi na obecnoŚćpbtki bak1elyjnej' jak ńwnież gorszych llynikówleczenia peńodontologicznego.

W 1997 mlal Komman GrsĄ) opraco\'lał pielwszykomercyjny test geneĘczny PsT (Peridont^L sensi.'i,i'g ?esf) ' Wykorz]sfuje on polimorfzm genów ko.dujqcrch IL.1& i IL1p (odpowiednio IL.LĄ i ILIB)'Ja-k !Ą5 kaAja badanja. osoby / rzadlej tvy\tępujaq.mi w populacji allelami kodując]nni IL1p (z ŁW ale.lem 2) zapadają 6"ldltnie częściej na chomby przpĘ.bia niż osoby pozostałe (z Łw allelem 1). Ponadtostwiejdfono zalezność fgodnq z prauEmi genetykiMendlal komórki homozygoty(zne z allelem 2 i hete.mzygotycune pmdukują odpowiednio cztery i dwa m'zy więcej IL1 w odpowiedzi rra ał'nrLik bal.1eryjnyniź komólki homozygowcfile z allelem l. Genotypńe jest bezpośrednią przyczynq clromby lecz wzma.ga zapa]ne działanie czj'Tniła bak1eł.ne8o' Test tenjest pomooly w oceaie plfjpuszoa]nego \!ystą)ie"nia ĄŹyka choroby pŹyĘbia'

I PATENm T\,'ToNIU Jest najpowazmelszlmczFnikiem ryZyka występo\łania chońb plzlfębia.Ma ono wp\'r'ł zańuno na nasilone o.l]dada ie sięzłogów nazębnych, jak ńutież na zmianę mi]<roflG

ry jamy ustnej. Palenie Moniu utn-rdnia leczemer horob przyzębia. /wieksza nzyko t\'vs|ępowaniachomby przlzębia, a choroba przebiega u pa]aczyz większą intelrsJ.\Ąnością w por&\rEniu z niepalacy.mi; istnieje także zależność pomiędzy nasileniemchoroby a |iczbq rqpalanyĆh papiemsó\"{ Badaniałykazał}r że więkza intens}'wność chomby przJzę.bia u palących wynika ze \,vzrostu produkqji mediatcńw zapa]nych PGE2 i IL.l; wzicstu ilości bakteńbezt]cno\^ych {B' Io]"sułrrsl. wz].o\Lu aktywnosci en.zJ'mów proteo|itycznych omz zabuzeń tnmlmologicznych (upośledzona fagoq.toza' chemotakja,zmniejszonJ odsetek kom&ek CD4) .r8

I srnns J"go znaczenie w patomechanur echorób przJzębia może ilT'Irikać z fakfu, iż w ohe.sie napięć psychiczĄvch dochodfi do zaniedbń na.lłyków higienicznych, zmiany sposobu o.LżJwianialczęstego palenia Mońu. Z dlĘiej shony możefmieniać się odpomość tkar <owa gospodarza'Związany ze stesem \Ązrcst poziomu koftykostery.dów może prowadzić do zmian w ukła.Izie obmn'nl'In organizmu.l6

związek międfy genomem a zapaleniem przyzębianie ogranicfa 5ię wy|ącznie do IL.1p. Badania nauko-we v\,ykazały również, że fdeterminowane genevcz-nie są cechy mońologiczne pż}zębia, któle mogądecydować o powstawaniu pierwszych cech k|inia.1ych zapa|enia prz}zębia' lv|ogą to byc różnice w mikrostrulctuŹe ko|agenu W Więzad|ach p|zyzębnychi dziąśle, W połqCzeniach między keratynoqtamiW nab|onku |ącfącym {ub zabulzenia w odnowie ko.mórek W nabłonku |ączącym umoż|iwiające ko|oniza-cję kieszonek pEyfębnych przez ba|derie patogenned|a przyzębia.1a' 16' 17

Etiopatogeneza W

iiiitl ctxnn-ce zaobseńvowano ścisł ̂viązekmię.d,ry stopnjem dP.huł( ii pr\Źebid a fuk'f. ą. niPza.leżnie od wielx i stanu higieny jamy ustnej' Zau.Wa.żono więkze jlości pb'tki nazębnej u osób z cu]<Izj'cą.co może pozosta\Ąać w zwiąZku z dietą tych chorych'Chomba pr4zębia u osób Z cułrzycq jest \ĄYnikiem'zńększonej podatności na infckcje, zabufeń mecha.nizmów immunologicznych' zlviękzonej akĘ$noścrkoĘenazy i obecności mi]ooangiopatii' I€czenrepfebiega wolniej u osób z Cukr4'cą i ma korzlstny$pł}\v na pżebieg chomby podsta\ło\lej'r3

I'i$,i osrnoponozt sadania epidemiologiczne du.iej erup} knbiPl \\ | SA $,} La,/Ą fdlAżnoś( pomic.dzy osteopomza \łystępującą u kobiet po menopau.zie a nasileniem się resorpcji struktul kostn]Chplz}zębia' Wzicst destfu kcyjnego chalakteru choll}by przJzębia nasila się znacznie u kobiet po menopauzie palących Btoń. osteoporoza pomenopauzalna ie.I lP/ul ldtem .nallku s|ężPda P.lm8Pnó$ / po.\Ą'odu .wygaśnięcia Cą'nności jajników Bola estroge.nów polega [a hamowaniu aktsĄ'ności rcsolpqlnejosteoklastów ofaz a]<Ę\!ności kościotwólczej osteGblastóW Efel1em dfiałania estrogenów na osteobla.st]' jest hamowarue sekieqji przez te komórkl q.tGkin (intefleukiny IL-la, ILlp, IL(j oraz TNFd) sta-not\ iąc} l h wine pJJn kl]Tne 5 BĄn u]J I ory doivet\€.ńa i aktJwności metabolicznej osteoklastórvli

|ii[ I\NE CZINNIKI Zasa.Iniczą puycąną zapale'nia dziąrel jest pbtka baktełjna i\raz z cu],nJlikamipredysponujągmi do jej odldadania. Nale4 do nich:kamień nazębny niet.łaści.\Ąę w},l<onarle w]lełnieńai uzupełnienia protewczne' ńepla\vidłoily zgĘz i inne'

Kamień naf ębny jest frnineralizo\łaĘ pbtĘ nazęb.nq, po.lrstająca ł hlkanaście godzin po zaniechaniuzabie8u czyszczenia zęM\ar Może \tystępo\Ąać jakonaddz,Ęsłoły lub poddfiqsło\ly NaddzĘsłou}. jestpołożony dokoronowo i jest widocfny Jest twardejkonsystenqji, biały żółw lub żóhobnmatny w za]eżncści od kontal.tu z takimi substancjami, jak t]'toń lubpoiJĄĄ/iPnje' Po usunię( iu możP \Ąóko na$m(ai, jP.śLi pacjent nie przestrzega fasad prańdłowej higienyjamy ustnej' Miejscem \łzmożonego od]dadania ka.mienia są poilieżdrnie zębólv zrrajdujące się b]isko

Kamień nazębny odgryl,va główną lo|ę W podtŻymy.Waniu choroby przyzębia popżez utz},rn}wanie pb,tkjna swojej powieżchni, W b|iskim kontakcie ztkanlGmidziąs|a iw miejs(ac1,gd/e pł}.tka nie Toże byc u'u'lięta podaas cĄlszczenia zębóW zatem |ekaŻe powinninie ty|ko pos;adać k|iniczne umi€jętności usunięcia ka-mienia iinnych aynnikóW pred}sponujqcych, a|e takżepowinnizdawać sobie sprawę fe skutków zaniechania!\,ykonania procedury Usuwania ztogóW nazębnych']9

ujść śLinianek Sa to pońcŹchnie językowe zęb&!siecznych doLrych i powierzdurie policfkowe zębów|ruono$Lh.47pki' Kamien s|dadd .ię / nieorganiL/.nych (70 907Ą i organicznyci sldadników. około75% stanowĘ fosforany wapnia' Ltóre \łystępuj4w postaci kYsta]icznej ' Jego oddziĄN"nie jest zi\ią"zane z obecnością odkładania na nim pb'tki nazęb.nej. Zaobsefuo.Wano poz]''tpmq kolelację pomiędzyobecnoścĘ kamienia i .\ł}stępo1vaniem zapaleniadzĘse! ale korelacja nie bla tak istotna jak pomię.dzy obemoścĘ ńtki a zapaleniem dzĘseł'

U młodych osób częściej Ęstępuje p\tka ńżkŹlnień' ale sltuacja zmienia się \łraz z wiekiem'PłJ'tka bak1eryjna rozpocz]na zapalenie, Ltót€go.\łTnikiem jest powstawanie keszoneĘ te z koleiprowa.]zą do od]dadania pbtki oraz \Ąiększej ilościbakedi w kieszonce. Wieloletnie badania u 156nłodJ'ch ludzi z a8lesy\łn}{n zapaleniem przyzębiawykazały że w miejscach. w któ4'ch w1.k]to pod.dziąsłowy kamień, w badańu wstępn]łn obselrt'o.wano więkzq utratę przyczepu łącznotkankowegorv ciąg! kilku lat, w porót.naniu do miejsc.rv L1órych na początku p.Zeprowa.]ronych badańkamicnia pod(Łiqsłowego nie $}.kfto.]ro

cz}nniki iahlgenne Niestaranne lub nicwłaściwe(nawisajqce lub niepełne) iq'konane .W}lelnienia saprzycry!ą mi]<Io. lub makmszczelin pomiędzy rl5"peł:rieniami a powieEchnia Ębą k1órc predlsponu.ja do zalegania ń.tki nazębnej mimo stosowania sta.mnnych zabiegów hĘiericanych' Dlatego niezwylde\Ąażne jest r.'ykon},\łanie agodnych ze sztuk4 lekar.ska Wpełnień olaz uzupehrień protetycmych' abyzachować w zdrowiu tkan}i pląfębia'

33

I etbpaogErm

Ry..2.7 i2.8 Nawisające wypełnienia '

Takie wypehrienia powimy być dopaso\'Vane. je.śLi ( hod7i o brzeg dod'iaslolq. a Laldf w ,.warciu'sam mateliał \aypełienia' jak wkazały badaniawielu autoló\g nie wpłyva draźrriąco na tkankiprzrzębia ((r'lqczając reakcje a]eryiczne)' f wyjąt.kiem w1pelrrień krzemouych. P\tka nazębnabo\r'r'iem podobnie osadza się na powierzcbni \\,5'peł.niń, jak i na powierzchni zęba, pod warunkiem zelqlpetrienie jest prawidłowo rłykonane, a po.wienchnie odpowiednio iq,polerowane. Rekonshukcje powierzchni stycznych często pozostawa.jq wiele do życzenia. Błędne odtworzenie kztaftówanatomicznych zębów i powierzchni stycznych,pro\"r'adzi do rctencji rcsztek pokarmor,lych i doWklno$Ą'\Ą2nia 5ię polarrnowych iĄ,{dkjen mię.snv(h. (o ulahlid |uorzenjc sie pb{ki' Nawilającew}pełnienia dĘżnią brcdavlkę międz}zębowąi uniemożiiwĘą i!łaści\'{ą hĘienę przestrzeni mię.dzpębowej,l Gyc' 2.7 i 2.8)'

Również nie\Ą'laściwie u,ykonane korony lubuzupełnieńa prctetyczne IBogq być przyc4mą za.palelia dziąseł albo chomby pn1zębia. fe wykona.

ne uzupeforienia prctetyczne mogą być przycz}ną\,lzrosfu nrchomości zębów, zapaleńa dziąsta, two.rzenia kieszonek pElzębnych na sl.utek zalegariapbtki' pod p\'tq prctezy czy w miejscach ldamelktórc zrrajdują się w bezpośrcdniej bliskości brzegudziąsła'20

NiepfawidłouT zgĘz Uraz zgr1zowy może być ńwńeż przyczlną trudności utrzrmania prawidłowej

Ęierry jamy rxtrej' \ĄĄelu autońw \Ąykazdo pozy.t$ĄŁą korclacię między sdoczmiem zębów a choloĘ przrzębia' podczas gdy inni tych korelaqji nie ot}ęr\otł€li NalomiaŚ !\rykafano sJaba Lorclarję pomiędry nieówĄm brzegiem grzebienia kośLi !'}TGstka zębodołol'ego a porrstawaniem kieszonek przy-

Ębnych, utratą pnvoepu i zapaleniem dzĘeł' Wa.dy zębowe i stłoczenia t!łorzą tzw nisze, iv którychna slaltek tnrdnego oeyszoania s4tko gromadzisię pl}tkŹ nazębna Brc. 2.9,2'10,2.11).

Utmta zębów i bĘk odbudo\ay Eotetycznejmoże bJć pr4(/yTĘ przemies7(/eń zębó\^ 'ialó$.no w osi pionowej (wlrĄnanie bieme)9J0, jak i po.ziomej, co jest prfycjŁ}Tą z kolei zaburzeń fin <cjinażądu żuciall. Takźp d}Śfunkcje języka i oddy.chanie ustami mogą być cąmnikami predysponu.jqcrtri do \'V}st@ienia zapalenia dziąsel, aczkol.wiek nie wykazano zależności między oddycha.niem przez usta a zapaleiriem dziąsel z wjątkiemnasilenia przejścia umiarkov{anego zapaleniaw ciężkie2o. szkodli\ły llt}b'\"/ na prz1zębie majq teżniektóĘ wady mzwojove tkanek twardych i mięk.kich lub defeĘl powstałe w przebiegrr chorob]a Do.ty(zy to między inn}'l1ri niepmwidłowego przycfepuwę&idetek ilafg, języka i po|iczków omz językaolbrzfmiego (patrz rozdz. ,,Diagnostyka) -

34

Ryc.2'9' 2'10 i 2.r1 Nieprawidlowości zgry"owe'

Etiopatogeneza I

Reasumujqc rolę wpłJmtr cz}aników ryzyka na\lystł)ienie choroby prz]zębia można stwierdzić,że por zą|ek i poŚtęp infek(ji pŹyębia iest u}'raź.nie mod]'.fikowany pruez miejscowe i ogóJrroush.o.jowe waru nki. r wa n e r r].nnil<a-lJli r\7l ka. Tp ( ,,J'trni-ki zauwazalnie w!łyrtąią na inicjaqję i rozwój cho.rob1 pv5zębia. a !!1siJki rmierąją. e do slerowania

t1rni cąmnikami są obemie istotnpni sldadnikamizapobiegania choroby i jej leczerria u dorosłych.Wiele spośród czlnników rluyka jest niejasnych.Czas vfendikuje je' okazuje się, źe niektó.e z nichnie są tal ważne. jal przJrpus7( lano. Konie| /nesą więc dalsze badania mające na celu dokładneWjaśnienie ich działada.

1. Lóą H'E', Thei|adą E',lensen, s.B'I Experimenta| gin.givitis in man..l Periodontol 1965:36'.111.

2. Lóą H', Anerud, A.' Boysen, H', N4olńson, E': Natura|history of periodontal disease in man rapid,moderate and no loss of attachment in S LankanLabores 14 to 46 yeaB of age' J c|in Peńodontol1986;13: 43'1 445.

3' Haaką s'K': Etio|ogyoJ Pedodonta| Diseases' c|inicalPeriodontology 2000.

4' Haaką s'K, Newman, M'G., Nisengard, R'J. and sanąM.: Peńodonta| M icrobio|og)r c|inica| Pe odont .l 996'

5. Loesche, WJ.: Chemotherapy o{ dental plaque infec-tions". Oral Sci Rev 1976;9:65.

6. Socranslq, S.S., Haffajee,A.D., Cugini, M.A. etal.:Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin furiodontol 1 998;25:1 34.

7' Urban & Pańner: Parodonto|ogia pod red' W Ketter|a. Wyd' I po|skie pod red. stanisława Potocfka. Wy.dawnich'o N4edyczną WloCtaW 1995.

L Scannapie<o, EA., Levine, M.J.rSaliva and dentalpel-licles. Wr Gen<o, R.J., Goldman, H.M., Cohen, D.WContemporary Periodontitics St Luis Mosby 1990.

9' WieŻ bicka, [l': Periodonto|ogia k|iniczna' Mechanizmy powstawania pMki nafębnej'

10' Ziętek M', Konopka' T:ZabuPenia czynnościowe granu|oq,tóW obojętnochłonnych w pomłodzieńa}mzapa|eniu prłzębia' Mag stomat .l 993;3,1 0|42-4'

] 1' Laskus.furcndyĘ A.: Wpł}Ą,v |ecenia (hirurgicznegoChoroby pżyzębia na |.omór|i i.nTuno|ogiczniekompetentne. Praca dokorska. Warszawa 2001.

12' zięteĘ N4': Aktywność granu|ocytóW obojętnochlon-nych W pomłodzieńczym zapa|eniu pżyfębia' Roz.prawa habi|itacyjna' AlV] Wlocław ]990,34'

13' Górska, R.: chorcby p|zyzębia. AM Warszawa 2000'14. Haakq S.K, Nissengard, R.J., Newman, M.G., Miyasa-

ki, KT| l.'4icrobia| |nteractions with the Hoś in Perio-dontal Diseases. Clinical Periodontology 2000;8r 1 32.

15. Kowalski, J.: Rola interleukiny 1 w zapaleniu przlzebia' Praca dolĆorska' Warszawa 2002'

I6. Genco, R.J.:cuftentviewon skfactoE for periodon-tal disease. J Periodontol 1 996;67 11041-1049.

17. Kornman, Ks', craną A', Wang, H'Y, di Giovine, F's.,Newman, N4'G., Pirlę F'W, Wi|son, TG' Jr et a|.: Theinter|ekin.1, genotype as a seveńty factor in adu|tpeńodonta| disease. J c|in Peńodontol 1997;24:72-77.

18. Górska, R', Kowa|ski, l': Mechanizmy pato|ogicznezachodzące w tkankach przrzębia osób użytkujq.rych qrtoń' czas stomat 1997;50|472475'

19' Hinńchs, J'E.: The role of denta| Ca|cu|us and other' predisposing factors in clinical periodontology,2000,190.

20. AlbandalJ., Kongman,A, Brown et al.: Gingival infla'mation and subgingival calculus as deteminationts ofdisease progression in early.onset peńodontitis' J c|inPeriodontol 1 998;251231.

21.lańczul( Z., Bana(h, J.: choloby b|ony ś|uzowej jamyUstnej i pżtzębia' Podlęcznik d|a studentóW stoma-tologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa1995.

5 i

Epidemiologia chotób ptzyzęhiaTomasz Konopka

Wprowadzenie

MetodoIogia badań epidemioIogicznych

Geograłia Występowania Chorób przyzębia

czynniki rrfyka zapa|eń przyzębia

i | . t i a l rn r i : ! , : l

Wiedza o rozpo$szechnieniu i zaauansoNaniu cho-rol pvrrcLia ' ' o'pnian"i po|uId. j i jP.| \ażndz hielu \tfglęClów: epidemiologicznego opisu \,v.].stę.po!.'ania chorób' okrcślenia zespotu unarurrkowańbiologiczn1'ch i śrcdo\Ąisko\Ą,]'ch pelioilontopatii'idPnrrti].a.j i r zt nnilou nz1J'a. (h rc!\. la\l €n i. li plogrcsji' \Ąliedfa o rozpo\t'szechnieniu tj'ch pato.logii po$ima ledukować koszt} ekonomiczne pro.

4 amon profi laktl, znr, lr r le' zni ' z\, h, dernrm.no-\!Źć \\].bór prccedur stomatologiczn]ch \'. progla.mie ubczpiĆczcń społeczn$h oraz datać podsta$:'dla rrn, znrr h Jo LomnlFk5o$ego lp( /pnid pcrin-dontopatii.

htblem rt1.s1ęp69211i2 każdcj chorcby jest roz.patĄlvan!' na hfech poziomach| badań opiso$'.1.ch.etiologiczn]ch (ńeekpel]mcnta1nJśh) i ekspeł.menialnych (inter,,lencyjnych).r-3

cclcm epidemiologicznych badań opiso.!.'ychjcst okrcślcnie \Ąaftości $'spółcz.\Tnikólv chorcbo.\'.ośCi oraz zapadalności w różn}'ch populacjachi pod$upach ludności' częstość $''1'stępowania cho.roby odnosi się najczęściej do \\'ieku, plci, 8rupy et.nicznej, zaivodu, stanu socjalno-ekonomicznego,czasu choroby i jej miejsca (klaj. miasto, \Ąieś. sto.pień urbanizacji rcgionu) '

\v badańach etiologicznych (nieekspenmental.nJ'ch) chodzi o interpretację zależności pomiędz].zapadaniem na choroby a ulr'arunkouańamr sro.dovisko\Ą'lmi W kategońach pl7!'cz]nowo.skutko.\Ąf'ch. \!'}Tóżnia się tutaj badania ]diniczno.kontrol.ne (cdse'Ćonirol). w któt]_ch ocenia się zapadalnośćna Ladana ' hurub" '\.rod n"ralon\' h i niPnar.]żo.nych na domniemany crl.nnik etiologiczn! w plfc-

sztości. Im]m rodzajem są badańa kohoitowe (lbl-lołr'Łp)' $ któĄch \{ g.upach ekspono\Ą"an]''chi nieekspono\łanych na domniemany cz}nnik etio.logicfny po upł],\Ąie okresu obsenracji określa sięzapadalność na dana chorobę' Badania plzekrojo.we (c?.oss.seĆrio?zrl) służą ocenie Z'lviąfku pomiędz}czlnnikicm ryZyka a Ćhorobo*'ością łśńd wsz5st.kiLh osob tr populd(j i, bp/ ob.emarji rr r za.ipPrzypailkami sq łórrczas osob]']' u k1óĄ'ch \1} stępu.jc badana . horol,ra' a grxl lę ].nnlrolną . l. lno\\i re.szta badanej populacji' Badania etiologiczne mogąda\Ą'ać podstal\ę do podejmowania dfiałań pmfi.lakt-vczn}.ch, jeże]i b lko $'nioski przycl}no$o.skut.ko\ye sq bczspome.

Choroba

Ryc'3'1 Rodzaje badań ep]demiolog]cznych (wq Jędrychowskiesor)l1) ekperynentalne: w aasle A ekporycja badanego czynnika

W qrupi€ badane]'2) opisońe: poni.| (.o'oby ̂ (' d'ie B ll.pdod|rosc l^ c7asie

c (chorobowośÓ'3) kohońowe: \Ą}bór kohorty W cfasi € B' c ub D W za]eżnoś.

4) klinicfno kontro|ne| W],bóf przypadkóW w oasie B, c |ubD chorych w fa|eżnościod choroby

5) przekrojowe pomar jednocześn e ekpozyc] ] chorobyw crasie c.

I Epidemio chorób przyzębia

Celem badń eksperymenta|rLych (er.IĘnngnrĄ[

sfirdE) jest oc€na skuteczności inteMenqji (zabie.gów Fofilaktycznych lub lecznieych) poprzez po

ńWEanjP ió sku[(ów pomiędzJ dwiema gfupamj

badanyĄ z któlYch tylko jedna podda\łana jest

działarriu ocenianego bodźca' W badaniach tych pod.

stawą jest randomizaqa ooso\,Ve prz}pisanie do gfu.py ekspeĄ.rnenta]iej lub kontolnej), pońł|rłĄval'nośó 8Tup, zastosowanie ślepej pńĘ cednosnonnie- badany nie wie czy jest poddawany działaniu bodź.ca lub podwójnie - badany i lekarz nie Ę o Ę'In pGwiadomieni) dla zapewnienia porowny\łalnośLi in.fomacji' Jest to skuteczna metoda testołania hipotez w epidemio1ogii, ponieważ słttł ocenie skutkówprogramów profilalrtycznych i lecznicrych'

Metodo|ogia badańepidemiologicznych

Badanie stanu prz}zębia na potrzeby epidemiologiiobejmuje najczęściej olaeślenie stanu zapa]negotkanek przpębia w po.\aiązaniu z oceną v!5/stępowa.nia p\,tki nazębnej or.az rejestraqię pomiaro.tvej głę.bokości kieszonki i połozeńa prĄ'czepu Ęcznotkan.ko!te8o' hmiPje wie]e wsk2iników i s} stemóĄĄ oce.ny tych paEmetTóW \łFnienione mstaną jednak

tylko te, ld&€ mają szczególne znaczenie dla prze.glądo\lych badń epidemiologicznych.

! ocnxa sTANU ZĄPAINBGo TKANEKPRZIZĘBIA I t[YsTĘPowANIA PŁYTKI NA-ZĘBNEJ obemość stanu zapahego dziąsła ocenra.na jest na podstavr'ie wskaźnika dzĘsłowego GI (Gin'gi1:4l Innei vl€I.be4.w miemiku Ęm brak wizual.

ąych cech zapalenia dzĘsła oznaczana jest jako 0;nieznaene Taczerwienjenie przy brah lcwawieniapodczas sondortania - 1; faczerwienienie, obrzęk lubprzemst dziąsła przy jedno(zesn}ryn kn'awieniu - 2;

wraźlie faznaznne zapa\enie z tendenqją do samcishe8o la!ławienia rejestro\łane jesl jako 3'

Intensf,'lvność lo]Ąawienia po zgłębnikowaniu kies,/onek iest wykor4ĄtJĄĄana we wskażnil.lr krwawie-nia z kieszonłi dzĘsłowej GsBl (c,b1gh)a]'suk s Ble'edinq IWiEIĄ wMnhlell.LL:nrn i Sorns' Dla potrzebbadń prze8Ędowch Wkorz}sB\łany jest zmod}fi.kowany wskaznik lswawienia z kieszonki dzĘsło\łej

(mod. GSBD, w którFn ocenia się je6nie łystępc!\,anie kwawienia t5 sekfd po zglebnikowaniui odnosi się do \ĄszJstkich zbadanych jednostek dzĘ.słowch. Wartość tego uskaźnika podawana jest

\'r' procentach.Ró\,mole€le do oceny\łystępowania iintenquno.

ści reakeii zapalnej tkanek pflzębia oceniane jest

Wstępowanie pl]t}i naĘbnej' we \'Vskaźniku IĄtkil.flzĘbnejPll (Paque InneĄ wg si]nessa i Irie6 rcje.stTo.vyana jest elubość zalegającej płrtki przy brzegudziąs.łowm. Bmk pĄ'tki mnaaana jest jako 0; cierl.ki złóg uwidoczniony dopiero po delikatn}'rn przesu"waniu sondy wztlhrż brzegrr dziąsło\ae8o - l; dóg \".ii'docany gobEl okiem - 2; 8luba warst\ła płJ'tki !w"pehiająca pf€strzeń międz}zębo\aą omaczana jestjako 3.

Do Ł\,q wskaźników dychotomicznych, bazują.cych na zasadzie 'lłsrystko albo nic", należy wska.furk API @pptctimIl PIaEE Innei wg IŹnge?,w lc&}n ocenia się jeąFie \Ą5,stępowanie pl}tkiw przestrzeniach międ4Ębowch i \ł}raża w prGcentad\ odnosząc do \łs4stkich badanych prze-sh.zeni międzyzębowch'

Uproszczoną weBją \'skaźnika d?iądo\Ą,ego i p\'t.ki jeś lvska'łik o.trałł. w kor5'rn w5raia sięw prccentach zarółvno obecrość stanu zapalnego,jak i płJ'tki nazębnej w badanych odcinkach przrzę"bid w odniesieoiu do \szystkich oreniarych miejsc.W s}stemie Bm kwawienie z brzegu duiąsła pozelębniko\ł'aniu oraz wido(zna gobm okiem pbtkaoceniane Ę jako 1, brak hrławienia i niewidocznawizualnie ńtka jako 0'

I ocnnł urnłrv rrrłnnx PRzizEIA UtTa.ta tkanek prz}fębia \,v następstwie periodontopattrokęśIana jest na podstawie pomiaru poloŹenia pr4.czepułąonotkan}owego (CAL-ainimlAttoc|menrI,eDeł i 8łęboko&]i kieszo nek (PPD - Mix\g Pd:]lptDepth). utIatA prz'aJgp.|,łąenotkankowego definio.$ana jest iako dystans pomiędzy polączeniemszHiwoccemento\ł}łn a dnem kieszonki przpęb.nej. Pomiarowa glębokość kieszonki to odle€lość po.międ,y brzesiem dziąsła a dnem kieszonld/szoelinydziąs.towej' Fomiarow dokonuje Śię pamdontome'tlem \Ą}skalowan}m pr4'nŹjEmiej co 1 mm, a !!€rtości od(4tuje się w cdych milimetrach.

38

EpidemioIogia chorób przyzębia

.iabe|a ].] Kody objawów chorobouych kategorie potŻeb |ea.]aych Wlkaźnika CP|TN'

!@0

1

2

zdrowe przy?ębie

krwawienie prfy ost.ożnym zg|ębnikowaniu

kamień nafębny lub uwarunkowanja sp2yjającerctencji p\'iki, głębokość ki€szonek nie przekracfa3 mrn

gtębokość kieszonekod 3'5 do 5,5 mm

głębokość kieszonek 6 mm iWięcej

Pomiańu'Ę'ch dokonuje się niezaleińe, Iub też sączęścĘ s]stemólv oceny utratJ tkanek prz1zębia.Jedn]'m ze stal-śz],.ch b]'ł wskaźnik choroby pfz]uę.bia PDI (Peridorltal Disease ltu1e.) wg Ramfjonlat |959 roku' or enja]o się n nim zaar''ansonanie ra.pa]enia dziąseł (skala od 1 do 3) oraz zakres uhatypżyczepu łacznotkankowego (skala od 4 do 6) ' W s},.stemie zapmponowan].n przez Carlosas ocenń sĘL]\\iP /miPfure: /dk.^s lej.l?nl ' o(enidjąq pnrponję

miejsc w przyzębiu z utrata plzyczepu do wszystkichbadanych miejsc u pacjenta; zaawansowanie (se1,eri-

ł,l) oceńajqce śrcdniq utratę pŹy'cZepu'

OCEI\.'A PERIODO\TOI,OGICŻ\YCII PO.T]rJFjni l,s]{..Z}Jcz\-fi 11 Wskaźnik oceny periodon'tologionych potżeb le(zni(zych w dułch popllla.jach cfimwitu Petid1antal In,c!1t |or TfeafuĘ,|tNee.L! - .PmD zosta] opmcowany pzez .Ąinamoi $sp'g w l9B2 mk1t z inicjatIly \łTlo. Badanie prfe.pro\Ą€dza się w sekstaltach' Ltółmi są odcinki uzę.bienia 17-14, 13 23, 2Ł27 , 34-37 , 33-13' 4g7- Abypr/.pmt!Ź.]ril Ąenę \F|5lallfu' muszą by' $ nimp.Zynąimniej d\Ąż zęby Pojed]ncze zęby $,łącza się doseksta4tu sąsiedniego' Zgłębnikouanie plżeplowadfasię specja]n]'m parcdontomeheln (\M{o TBs.62l)'badając dtxlkoła wszystkie zęby lub zęby wskaźnikowei dla każdego sektanfu rcprĘzentaĘ'$łu jest naJ$!z'sza ualtość kodu cPI' Wskaźnik ten jest po$szech"nip uh\r3r\ u cpidpminlogi, zn), h badaniar h perioilontologiczn],ch Dane z wielu kmjów sq gromadzo.ne w bazie danych \\rHo Globa] oral Data Banł]o.

instruktaź W|aściw€jhisienyjamy ustnej

instruktaż W|aściwejhigieny jamy unnej,ska ing Iubl Usunięcie. za(hy|kóW letencyjnych'

kompleksowe leczenieperiodontologiczne

Do \ład sJ'stemu CPIIN Za]icza się mięĘ' ifił,.mj: niP od/wicrt icd].nie (/esloici \ĄFtępo\\aniaolaz zaa\{'ansowania chońb prz]zębia' niepeŁle opi'sanie stanu prz]'fębia w pn5pailku rckomendowa.nego przez \Ą.Ho badania przy zębach rmkaźniko.rtych, kod}' CPI nie korelują Z utatą p|zyczepu łąCz.notkankorĄ€go'

NIETODI \1:iTORU -! E.'SC B,-XlD!L\fr,PRZIZĘtsLl Pełne badanie l.liniczne (tzw fuIlłn.t'l'' - F.Ą4) powirrno Wlzględniać ocenę stanu prz}"zębia w sześciu punktach pomiaIolr1'ch lvokół zębaftliższy.po|iczkorty środkowo.po]iczko{y dalszy.po.liczkor\,],] bliższy języko!!],; środkowo.językow1. i dal.s4"językoły). Tveba lrólr'czas pveprowadzić bada.nia w l68 miejscach wjamie ustnej (\,}tączając hfe.cie zęby hzonowe).

Na potneby badń epidemiologicznych łykonu'je się badanie uprtszczone (tzw parti\I recardingprotacDl - PRĄ, polegajace na ocenie określonychzębów wskaźnikou],'ch lub miejsc w przjzębiull'Najczęściej sq to: tzlt Zęby Ramfjorda _ 16. 11, 24,36.31,4'l; zęby we wskaźnilrr CPITN badanew sześciu miejscach - 17. t6, 1l. 26, 27, 36, 37' 5l,.ł6' 47; loso$T $tfuóI miejsc w pn1zębiu (randomhalf'mouth) , la przykad jeden L.W".Lrant w szczęcei żuch$,ie badany w t.Zech miejscach przy zębie- bliższy.policzkot'1i śr.oilkowo"policzkolr1 dalsz5"po]iczko$'J*; ustalony W-vbór miejsc u' pIz}zębiu(tLrBd. sites fuI|.I11outh) pŹy wsz}stkich 28 fębach!\ d\o(h lub bTpLh pllnkd, h pomiarot\)( h.

39

Epidemio|ogia chorób przyzębia

Ta be|a 3 '2 ogó ny status chorobowy W pein},rn badaniu klinicznyrn i w badaniu uprovaonym (Wg Knqman' Ąbandel I)'

Badanie uproszcrone (PRP)

Pozytylvne

Negat}ĄVne

Razem

Pozytywne

a

c

Negatywne

b

d

! + d

Razem

a+b

c+d

n

b = 0' ponieważ miejsca badaneW PRP są częścią miejsc w pr,yzębiu badanych w FM'

Wskaźnik plawdziwei Chorobowości (true preyalence - TPfM) to: a+cn

Wskaźnik chorobowości Wynikająry z badania uploszczonego PPRP; l+g an

czu|ość badania Uproszczonego okreś|ana jestjako| --Ł- = -!!BLa+c TP ru

i oznacza odsetek naprawdę chorych, któryCh idenMkuje procedura badania uproszaonego

swoistość badania uploŚzc'on.qo. =l- - ł - 'b + d d

ay|ijeden zawsze idenMkuje osoby nie spe|niające WarunkóW chotoby poddanych ploceduże PRP

Pmwdziwe rozpowszecbnienie (chorobowość)periodontopatii odrrosi się do pełnego badaniak]inicznego' Dla pĘykładu, Iozpo\'|'szechnienieosób mających utlatę przyczepu pĘrrajmniej 4mm oznacza liczbę osób z maksyma]ią utrat4pny,zepu i 4 mm n badaniu l68 mipjsr \ jamieustnej w ocenianej populacji- W badaniach upm-szczonych współczynnik chorobowości jest pĘe.ważnie niższy odsetek pacjentów z 4 mm i więk.szą utratą pnyczepu łącznotkankowego w bada.niach National Institute of Dental and Craniofa-cial Research (NIDCR) w USA z 1985-1986 rokuwvniol l 29.7% w pelnvm badanilr ldini(rnlm.25,2% w ustalon]'rn miejscu przy trzech punktach pomiaro\,vych, 21,1% \,' losoulan miejscuw trzech pun]dach pomiaroWch i 20,3% plzy zę.bach Ramfjordall.

Badania na temat częstości \aystępouańa cho..ób prz]zębia są często uzupełniane o analizy ichZaawansowania (średnia Z miejsc maksJ'analnej de.stfukqji tkanek prz5"zębia) oraz zakesu (śrcdnialiczba jednostek w przyzębiu - zębów lub kieszonekzajęwch chorcbowo pŹ}pada.iąca na całe uzębienieczy sektant).

Geograf ia występowania choróbPrzyzębia

Badania epidemiologiczne w latach 50. wykazĄ,że z rviekiem wzrasta zapadalność na zapaleniadziąseł i prz],zębia oraz w populacji dorosłych 1!y.stępuje wysoka chorobowość destrukryjnych pe.ńodontopatii' Badania dekady lat 60' do\^riodĘ żechorcby prz]'zębia są na świecie ważnyn proble.mem ogólnospołecznJ'm' dotJ'czq większośĆi osóbpowyżej 3g0 lat, zacz}'naj4 się jako zapaleniadziąseł w młod}lIr wieku i nie leczone pro\Ą'adządo zapalenia prz1zębia. około 90% zmian patolo.gicznych w prz]'fębiu w populacji można wytłuma.Lr\c wieliem pacienta i stanem je8o higieny iam)ustnej' od lat 60. zaczęto opis}Ą'vać periodontopa.tie w kontekście speq'fiki miejsca w prz}zębiuoraz iłykazylvano znaczące ńżnice w stanie przy.zębia pomiędzy oraz wewnątrz różnych populacji.obecnie występowanie tych chorób nie jest raczejodnoszone do glup osób ze zmienionyrn lub niepalologir /nie pn5rebiem. ale u badanidch opisu-je się zaawanso\aanie olaz zakrcs zmian destruk'ryjnych prz5zębia.

40

EpidemioIogia chorób przyzębia

Wańośc kodu cP|o i cP 4 W brybranych krajach świat. u osób W wieku 35-44 |at w badaniach z |at ] 985 1 998 12 17

l r landra

Węgry

chiny (Guangdong)

Polska

Turcja

Brazylia

laponia

Grecja

Wielka Brytania

Niemcy

Hiszpania

Slowenia

Izńel

Ro9la

Bia|oruś

Nigena

sierra L€one

1990

1991

1998

1995

1991

1986

1991

1985/1988

r 985/1988

't985/1992

1985

1985

1987

1998

1991

1986

1995

1991

26k 114)

4ok \1 15)

svo

6ya l4-9)

8oń

8d/o

If,lo (Gf})

130/, t11 16)

13% (8-t 9)

14% 0 0-18)

't3ya 116 21)

flya 118-24)

220k

30"/o (20-39)

31'/o lfi36)

400/"

53ro

395

8f4

157f

1900

510

33Ą4

848

847

712

1708

21352

975

406

519

f85

321

6v"

50/a

0%

1Yo

70/o

3v,

5%

zYa

11o

2%

70k

1%

1 0

0

0

1o/o

0

0,0

0,0

0,09

0,1

0,1

o,0,

0,1

0,2

0,3

0,2

0,4

D,O.

0,6

0,7

1 ,8

Pomimo pełTlych o$afczeń, $'ska.Ź ik CPITN dostarcua informacji pozwalajqcych naporównanie stanu pEJzębia pomiędzy poszcfególnr.mi kĘjami' \Ą'yniki badań Z użyciem uskaźnikaCPIIN w grupie rviekowej 35-44 są dostępne w ba.zie dan}'ch \ĄIIIo ('Iabela 3'5)-

W Eumpiers w badaniach z lat 1982-1992 odsetełpacjentów z c,PIs l\żhał się od l5 orla]ldia) do 54 (RG

sja)' ze średnĘ 37% (wobec 33% w bogat]'ch kĘiachpozaeumpejskich i 407o w ł}blŹn}.ch ubogich loajachtrzeciego świata)' W bm sam].rn oasie odsetek pa.cjentów z cPI4 walrał się od 2 (Irlandia) do51 (Białoruś) ze średnią 14% (łobec 97Ó w bogatj.chldajach pozaeumpejskch i 3M, $'WbrEnych ubogictrIa]ajach tr,eciego śviata). Średnia li(fba sektantówna osoĘ z keszonkami 6 mm i 8łębs,]mi wahata się

4'l

Epidemiologia chorób przyzębia

Badania pzekrojowe u doroslych.

480 mężczyfn bez dostępu do programuprofiaktycfnego i lecz €nia periodonto.logrcrnego, rbieraczy herbaty w wieku1Ł30 badanych po laz plelwszy W ]970roku, następnie pęć razy' ostatni rafW]985 roku; okreś|ano p|y,tkę, kamień,stan zapalny dziqsla, PPD i cAL na powie.IzĆhn]a.h stycf nych i prfedsionko\ĄrychW5zynkich fębóW.

tonevara ws0.2 319 wyb'arycr lotowo osob w wekuJapońia f0 79j oeJne badanie I in|(zne -wzg|ęd.

r alące PoD' cAL i .ecesje dziąse,

Lóe iWsp ]9sr iLanka

Baelum iwsp.20Kenia

Albander (1988-1994), badanieNHANES III. USA12

Huqoson iwsp 22szńecja

1131 tł.yblanych |o.owo osób w wieku15 65; pełne badanie k|iniczne uwzg|ęd'niajqce p|ytkę, kamień, stan zapa|nydziqda, PPD icAL, tuchomość fębóW

30818 osób w wieku 13-90; badanjeczęś.iowe W dwóch wybranych |osowokwadrantach i dwóch miejscach na zqbuwfg|ędniające Występowani€ kamienia,stanu zapa|nego dziqsel. PPD, cAL,ods|onięcie furkacji i recesje dziqseł'

537 w 1973 , 550 w 1983 i 552 w 1993roku w wieku 20-70; pelne badaniek]in]cfne uwfględniajqce G|, PPD orazbadanie radiologiczne

Wyodrębn ono trfy grupy osób: o plo.gresylvnym pEeb egu zapa|enia przyzębia(8%) - średni cAL W W]eku 35 lat 9 rnm,blak 20 zębóW W wieku 40 ]at, 0,1-1 mmrocrna cAL; o umiarkowanym pEebiegu(8.l"/,) - łedni cAL W Wieku 35 |at 4 mm,brak 7 zębóW W Wieku 40 |at' 0,05-0,5mm roczna CAL; tylko z zapalenierndziąse1 (11"/,) średni cAL W Wieku 35 lat1 mm, brak utraiy zębóW 0,0Ł0,09 mmroczna CAL,

P|ytka na 75 95%, kamień na 10 85"/owszystkich powierfchniach; cAL >4 mmu 68%wWieku 25-34,91% dła 35-44 |at,96% dla 45-54 lat i 99% dla 55-65; PPD> 4 mm u 87% w wieku 25 34, 83%dla 15-44 lai, 92% dla 45-54 lat i 95%d|a 55 65; niski % osób/miejs( z cAL |UbPPD > 7 mm.

0,2olo osób W Wieku 30-39 i 1,2% WWieku70 79 lat r PPD > 6 mm; 1% w wieku20 29 lat 12,4% w wleku 70-79 lat zcAL > 5 mm; powyże] 60 at WykafanoWzrost chofobowości i faawansowaniaZapaIeń pEyzębia.

U osób powyżej 30 roku| 3,1olo zaawan.sowane, 9,5olo ś|ednio zaawansowane,21,8"/o |agodne zapa|enie plzyfębja;frekwenCja faawansowanych zapaIeńplzyzębia nalasta W pEedzia|e 30 70 |at;53% pacjentóW i 19,6% zębóW z cAL >3mm;20% pacjentóW i6% zębóW2 cAL>5 mń; 97o pacjentóW i 1'6% zębów fPPD > 5 mm; u 50,3% osób i pęy ślednio13,5yo zębów kMawienie dziqslowe;kamień u 91,8% osób;oddonięcie min'1 fu*acji u 5o/" w wieku 30 39 lat i 40%w wieku 80-90.

Odpowlednio w latach 197i, 1983 i 1993stwierdzono| 2dloWe plzyzębie - 8' 23i 22olo; zapa|enie dfiQsei 41' 22 i38rk' za.pa|en]e przyzębia f utratq l/3 kości 47,41 i 21o/a] zapa|enie p|zwębia z utratq 1/3do 2/3 kości 2' 11, 10%; zapa enieplłfębia f utratą > u3 kości - 1, 2, 3ajn'

EpidemioIogia chorób przyzębia

w Ffedfiale (!],7' Na tlm tle ł'1niki ostat]rich pol.skic.h badń epidemiologicznJ.ch z 1995 mku(c-Plo 6,5%, cPIl -9,'17", CPI2 - il,1L, CPI! -n,47.,

CPI4 _ 5%, 0'09 sekstanta z CPI4)I7 \\.\'padajq dobne'Na plżestrzeni ośmiu lat odnoto$'ano wzrost osób zezdrcul1n plzlzębiem (z 0.7 do 6,57o) ońz spadek od.setka pacjentów z kieszonkami 3.5-5'5 Irun (z 4l do27.4%) i Z kieszonłami po$'vej 5,5 mm (z 15 do 57o)'Z badń Ę'c]l w.\.nika' że d]a grupy ńckowej 35'{'1 ]a.ta udało się frca]ifować rv Polsce cel Śtiatowej oĘa.Ńzacji Zdrcwia (Śoa na 2000 rck (cPI4 : 5%) orazna 2010 mk (nie \\ięcej ńż 0'25 sektanta z cPI4)l8.

W Ęi i oceanii]s l.ozldad waltości CPl4 u osób$ $ieku 3}-41IdId poLĄ\a] . ię / doLhoddmi l ln\.pacląiąqrni na jedrrego mieszkańca. !V krajach naj.bogatszych \łl'kazano nąjnizsze lvańości CPI'{ (Ąu.stalia.l%. No{a Zelandia 5-87o, Japonia B7d,w krajach o niżsu!'m dochodfie śIednie \ĄŹrtościcPI.ł (Iajlandia l3%, Hong Kong 16-17%), a lv k-a.j l . h naiuLużwr. h naiwicl:ze rapotvebow'anie n.lkompleksowe ]eczenie peńodontologiczne (Bangla.desz 26%. Indie 32%) ' Na Ę.m kont]nencie średnia]icfba sckstantó\t na osobę z kieszon]{ami (j mmi glębszł,Tfli w"hata się \r pżedziale 0'l-2,l'

NienLYkle zlóżnico\łane waltości wskaŹnikaCPITN o.Inoto\łano\rAĘ'cel0,16. Zd]owe pt7rvzębiestllĘĆr.]zono u 10%dorcs\chmieszkńcól,'A1gieńi'a bmk zdrurego pv]zębia w Egipcie. Sudanie, Libii,Zailfe i SieIIa Leone. \\'altości CPl.t wahaty się od4% rł Zimbabrve do 40% lv Nige.ii i 53% w SieITa Le.Une sledn.a Ii ' ,bd 5pl.tanlo\ nJ o.obę / kie</on.kami 6 mm i głębsz]mi u mieszkańców ̂ fĄ'ki mie.ściła się w zakesie 0'l-2.1'

Tabc]a 3'4 przcdstawia metodologię omz \lyiki\łazniejs4,ch badań pżekmjo$}'ch pźeprowadzo.n1'Ó u doms\'ch z ńżn1'ch l\:rajów śtiata12,19-22 \\'}.njka z niej, że najbar{ziej agleąvu'ne i zaa*€nsowaezapa]enia pr4zębia' nieza]eżńe od stopnia uq,$,ilizo.\tEnia kĘju. ńe pżeklacfają B 12% populacji' odse.tek rjacjentórv z bmi patologiami \rŻasta z y,iekiem,o<iągaid( apogPum pnrried4 50-60 rckjem ̂ ' ia'

Z wiekiem $frasta takźe zaa\tansollanie oraf Za.sięg zapa]eń plfluębia. Wie]e stanólv zapa]n$hprzj"Zębia nie pżechodzi lv zaalrunsolvale i uogól.nlonc pcńUdonlopd|iP. . o l ' 'karuie na /nal/enipprcd}'spoz]tji osobniczej w b,'In prccesie' \Ąl więk.

Badania osób polvyżej 65 Lat Wskazujq na na]Vlyższąfrekwencję faawansowanej i średniej utraty pzycze.pu, przy rc|at),Vnie mniejsfej pomiarowej g|ębokośc|Iieszoreł' Jestto fWiazare z czę1tyn u,y\|ępowanie-nWtym Wi€ku recesjidziqse|, lĆóre wplywajq na k|inicz.ne pomiary cAL Na obserwowany w tym wieku spa-dek chorobowości najbaldzjej zawansowanych fapa.|eń przyfębia Wp|yw ma duża dynamika utraty zębówW konsekwencji powiększa się również rozbieżnośćpomiędzy odsetkiem osób a odsetkiem zębóW na oso.bę z utratq przyczepu' W tym Wieku genera|nie Więk'szośC osób na re|atylvlle .n1|el|7q |ic7bę 7ębóW 7 7d

awansowanQ destrukcjq pŻyzębia'

szości plflpadkólv postęp zmian destrukqjnFh.!t pŹ}'zębiujest wo]ny i ńeza]eżn]' od stanu higienyjamy ustnej ońz leczenia.

W badaniach NIT,IL\ES Itr o'lational Health andNutńtion E:amination sur..'eys) w UsĄ12 w.vkafano,że około B0 rckU ̂ .ia kon.ą .ię suprematja męż.c.z}zn pod \tfględem fiek$'encji zaa$€nsouŹn-vchislPclnjo /.uM.m.o\Ą. } ( h /.]pa]Pn plz} /ębiJ'. o ro\.nież tłLunacą'' sĘ więkzq d]TtamĘ utlaB zębóWu męzczJrzlr, sfcfegó]iie w najstarszych gfupach $ie.kolr-vc.h Z polskicJr danyc.|r epidemiologiczn]'ch \Ą]'.ni}a, że W 1995 roku nie Zrca]ifowano celu zdmr!iaŚoZ do 2000 ml..u dla wiek.u 6!?4lat, który z3ldadałnie więcej niż 10% osób z keszonkami > 6 rnm (odsc.tek ten $.\Ilosił 26'47Ó) lll' Należy sĘ spodfie.!.|ać t!d.ności w rcalilacji celólv Zdro\r'ia ŚoZ na 2010 lok dlatej grupy \Ąiekow€ji nie więcej niż 5% bezzębnych(w 1995 rchr bJ'lo 35,5%). 75% minimum z 20 czln-nościolr'o w]'doln5nri zębami 6Ia]< dan].ch na ten te.mat z polskch badń epidemiologiczn}'dr)' Jestszansa na rcalizację bfeciego celu na 2010 mk nie$jęcej niż 0,5 sektanta z CPI.I. ponie\\'af w 1995 ro.L:Ll uatość ta $Tnosiła 0.3B sektanta.

.- i l . . ] .....-; - ' Naj(uestszą postaciąchorób pląuębia u dzieci i n odzieł sq choroby dfĘ.seł zwĘzane z ń.tĘ nazębną' opró@ nich \Ą,]ŚĘpićmngd $ hm s ie|.u . horob1 d-/iasel ni" ^viąfan.z ń.tĘ nazębną, a8res]ttne zapalenie przJuębia (po'stać zloka]izo\ł€na), przewlelde zapalerrie pr4'zębia'

43

EpidemioIogia chorób przyzębia

n ]. . . : Wstępowan e zapa|eń pźyzębia w \Ąybranych krajach śWiata Włód dzieci i m|odzieży23

4565 0,1-0,3Van de| Veld€n iWsp'1989 Holandra

2000Wlochy

1992 Szwaj<aria

Saxby 1987Wielka BĄtania

A|band € r 1989D.nia, Norwegia

1991 UsA

Lde & Brown1992 USA

cappelli i wsp.1 994 USA

Lopez iwsp.1991, Chi le

]995 Bńzy|ia

1999 Uganda

Haubekiwsp.2001 [4aroko

Ben Yehouda iwsp.1991 lzrael

A|bandeĘ1984 i 1993 lrak

0,5

0 , 13

0,1{0,02 u bialych,0,8 u Afrckaraibów)

0,76(0,09 u białych.2'9 u |\,4użynów)

0,53(u '4urzynóW2,9 razy cfęściejniź u Mulzynek)

1 , 7

432(kobiety/.r'ęilczyźni7 : 1 )

0,32

6,5

5,0' '0,3yóz>1miejscem z CAL5-8 mm2,56

1'13 '1ó/or C A L > 4 m m

2

l

780

157

15 16

6-',14

t9-20

'15-19

D 161N 241

5013

44694

470

2500

7843

690

301

I 160

516 i 502

f5,716,flo z PPD>5mm

28,4(mężczyzni

kobiety-22.2)

13 14

17 26

1+17

13-17

1Z-19

12-f5

1 , 73,61 ,7

1,74

22,3

f .27

24

1+19

18 t 9

13-14

7,6

0.86

1 ,8 7,86,0

marhficze chomby pżpębia, a najrzadziej zapaleniapE}"Zębia w przebiegu chońb ogólnych'

Irekrcncja martł,iczo.wrzodziejącego fapaleniadfĘseł At]G) w \viek]r d.ltudziesĘm znacząco sp.l.dła' \Ą'soka częstość NUG (14%) podczas tr wojny

śviato\łej spada do 27o w lataci 50. obegie w $rscko c$lilizouEnych lłajach jest to choroba baldzol7adla, na pż]]Jad.|anowi 0'00|% Zalhorowanw Danii i \Ąlielkiej Bł.taŃ' 0'0370 wśród rckltów!r S,,\ajr arii': U\\oLr b'pkMpn( td \UC uh4mujc

44

EpidemioIogia chorób przyzębia

się jeszcze w ]oajach nozwijających sĘ. lra prz}'ldad15.5% u dzicci nigeryjskich poniżej 10 roku żrcialtl'U dfieci Ę'dl patologia ta w:,stą}iła b,'lko u 2''ł%w przlT]adku doblej hĘienyjam]'ustnej oraz u 66,7%rv prz}padl.rr hĘieny niedostatecnej' Częstsze 1!.\{tę.po$Enie NUG opis]"V\żne jest u pacjentów HNlpozy.tJłm]''ch, w tnmunosupresji oraf niedoz]'\ł'ion}'ch'

W Tabeli 3'5 zebrano \\ł'niki badń occniąjąq,ch\t5'Śępo\Ąanie agrcs]'wnego i przewleldego zapale.nia pż}'fębia w ńznych laajactt śńata \śród dziecii młodzież1i

Na podstawie danFh światovlT'ch o iĘ"stępowa.niu fapaleń pz}zębia rv grupie 11-25 lat moznaustalićz3: rasę kaukasĘ zamieszkujaca Eulopęi Północną Amerykę cechuje bardfo iska zapadal.ność na zapalenia przJuębia. ilrne rasy cechujeuiększa zapadalność' postać przew]ekła b]'stępujeokoło lolazJ częściej od postaci a$es}Ą'mej, choro.bowość formy agresJ,'lrnej ńżni się na poszczegól.nych kontlnentach (0,1-ł.5% Eulopa zachodnia;0'ł)'B% Amelyka Północna; 0.3-l.0 Ame.yka Pofu.dniowa; 0,Łl% Azja; 0,5-5% AĘka), chorobowośćpostaci prze\Ą'lekłej też jest zńżńcołana na konty.nentach (1ś% Eurcpa Zachodnia; 2 5% AmeĄ'kaPółnocna; 's% .Ąmeryka Południowa; H% Afja;10-20%AfiYka), chorobowość a€resw'nego zapale.nia pŹ]zębia jest ńżna w zależności od rasy(0,l-'0,2% IGukaska; 0,Ł1'0% A4aci; 0't17o Hisz.panie i PofuClniowi Amerykanie, lś% AĘ.kaniei Afu)amertkanie).

W Polsce w 1995 roku pźeprowai]zono badaniau 7.latkó\! (1140 osób) i l2.Iatków (1459 osób) z \Ąy.koMJ'staniem systemu CPITN17' U 7latkówrv 58,7% stwieri]zono zdrowe pIz1zębie, u 40,77oklwa\Ąienie dziqsło$e, u 0'6% kamień nazębny i b}"ł!. to \ł],dki istotnie lepsze w porównaniu do badńz Ioku 1987. U l2]atkó\r zdlo\ł€ prz],zębie \Ą{.kaza.no u 24% badary'ch' krwalvienie dziąsłolle u 55%'kamień nazębny u 2l%' W obu rych 8rupach wieko'\q'ch nie stlierdzono Wlstępow'ania ńtkich i głę.bokich kieszoneł pŹ]zębnych. obemość keszonek3'5_5,5mm Ę.kazano u 5'9% młodzieży l8.letniej'Dowie.Iziono speŁrienia celów ŚoZ dla l8.latków do2000 roku: B4,5% młodzieży miało t.fy Zdrowe se.kstanty (w}'rnóg 90vo) oraz 3,Wo badan1.ch miałoCPIs (cel zdrc\ria - naj.W}źej l07o).l8

r r, . rr :r, il ll ZL:::jNl!, Badania epidemiologicz-ne nad \\ystępołaniĆm rccesji dziąseł \Ą'skazuJą, fĆpatologia ta też j est problemem ogó]nospołeczn]m'W Tabeli 6 zesta\tiono \!T'riki u'spółczesn].ch ba.dańl2.16.243l opisująq,ch frel.:wencję recesji dziąsełomz ich najczęstsz4 lokalizację. W zależności odwielu osób badanych. częstość łystępowanra rece..ji rralula sie od 6.3 do l00%' ptn L r.m 11raŻniczwiękzata się z wiekiem' Patologia ta \Ą:7stępobEłazańwno w populacjach o \ĄYsokim, jak i niskimstandardzic higieny jamy ustnej. W pieńł'szymplfJpadl..u prawidłowość ta b]ta zwiąZana z powta.rzając],m się ulazem mechaniczrym prz1zębia po'wstającltn podczas szczotko\łania zębów, \ł drugimb!'ła to najczęściej konsekwencja tr ania p\tki na.zebnej' która indu](uje l.eakcję zapalną, prowadzacqdo uhaF pEyczepu łacznotkanl<olĄ€go prfy wszvst.kich powierzchniach zębo\łyh. obserwacje serinoi r..p z0 *.1u,u'u.

. ..' .ejc osobni. /.l' j.. ńunje/

z\tiązana z odcinl,jem łuku fębowego, prcd:'spozJ'.cja do rozwoju recesji. W konsekyencji z up\wemlat u pacjenta poilatnego zdecydowanie mniej pż}.by'va no\ĄYch rccesji w poń\łnaniu do stoprua po'

8lębiania się już istniejacfch. W l2letniej obserwa.cji przeprcwadzonej u Sz$'edó\Ą' recesje rozwinętysię rv 53% no$}'ch miejsc w prz1zębiu' podczas gdyistnieią. e poglębiah <ię $ 87o' prvpadko\'.

tokatila.ja reresji rolrnicż rmienia się z wie.kiem. Genemlnie uystępują one częściej w szcfęce(Tabela 3'6). U dzieci około ? rck.u ż-l'cia \ĄYstępujaprzl sickarzarh dolny(h. U mlod,/ielj poni/pj20 rcku Ącia |elpsj. nąj( /qy iej lokalVLlją.ię nagómych pieńlszych przedtrzonow.ach i tżonow.t a. h. U o.ób pomięd/! 20 a 40 rokicm żJl ia mo8.lpnrbierar rharaLter uoSolnion). a ndj(,/cw ipjumiejscawiąjq się w szczęce na kłach, pierwszJ'chpPeJhzono\\LaLh i lronot\(al h. s 'ut h$ie na Śie.kaczach i ldach. Powlżej ,l0 roku żjda mają chańk.|er najbard-liej uogólrrjony i mo8ą !Ą]\|ępo$a( n.lwszystkich zębach, co jest Zapewne skutkem ku.mr ou'ania się oddziabłEnia czJ'rrników etio]ogicz.n}Lh' \Ą |Pi .amci 8rupip \ńelo\Ąei rpl p\ip { /e\ ieiił],stępują u mężczJzn (na przyldad w badaniachNEĄNES I z UsĄ pży 5B7, lwstępowaniu recesjirv poprrlacji 30-90 lat' odsetek mężczpn .!t]Ąlosi]l

61,3; kobiet tl,g).r,

45

EpidemioIogia chorób przyzębia

Ybne]ama i \qip'2r w badini^ch popula(ji japoń.

tĘej \\.k.],,dli' '. P'p.ic nd /"bd.h iPdnokoPenioll}ch s4 bardzicj mzległe Inż na hzono$(ach' Nlieraui FiebĘ2a lrt'kazali rlpłrl cz}nnikó\r socja]rroekonomicnlrh na fi€klencję r.e(esji, !t]stępo$ał}' onc Ćlę.

ściej u osób Z niast i u lepiej t\,kształconrh' \\- Pol.sce w ostatnicj dcka.Ifie nie plzepnr\€dzono celo$a.n].ch badań ocenĘąc:,ch w.\'stępo\t,arie. zaa$'alrso!\'a-nic. loka]ifację i mzklad rccesji dziąsel w pos7c/egól.

n1'ch grupach Ńekorr5,ch. \\ badaniach szcfecńskich

u .IŹicci3o oftŻ \Ą]jccła\łskich u dorosl]rhs] potrr.ien]zo.

nojed}rrie vęstc tlstępou'anie tej pato]ogii, Ńpo\tia.dające danlm cu.opĆjskim Clabela 3'6) '

C/lnnik rlzyka to cecha osobnicza lub narazemeśrcdowiskote Zńększajqce r}.f}']io roz}inięcia sięchomb}; plz}'Cf}m niekonieca e jest to jej pĘ}'cf!.

na, \\ ocl1icsieniu do peńodontopatii sq to takie ce.ch!' $rodzolle lub Dab}te, którc lriększają 4z1'kopo\\.stania Zapalcnia prz]zęlria lub prowadzą do !!.\.rniern"i k l lL ir zrLi . ||hirI tLdn.L dlurafu /d\ip./.-nio$ cgo /ęb.]''\b\ ok.P. j' U\.i].un|.o\\ d. Je .,,} nni.1dem ry..f].](a. po\\'ima być speŁiona cztercstopnicr-a proccdura bada\rcza:

Na podstawie opisrr prłpadkó\'. 7ostaje sfonnu.ło\'.ana hipotefa sugerująca ztiązek pomiędf}potencjalD]tl C/lrnikiem (cz}nnikami) a \\'Yst4-pieniem patologii.

\\ badaniu kliniczno-konhrlnl'In hipoteza ta jest

sprawdzana, w badaniu pże}cojo$5.m jest onatesto$ana Z Ęlorz!'stanicm ńe]ocfynnikou'egomodelu stat-\'stlcznego. \\' p]zlpaalku poh'.ier-

dzenia znarniennej siĘ zwiąZku nabie.a on statu.su w's]<aŹnka Ąz.vka'!\i badaniach kohorto\[ch. d]iugotńl,a]b'ch (lo?łqifu .

di&l) obseNujĆ się powistallanic choroby pod

ltp\rrem e|.spoącji na badany c4rrrrik i olłeślasiQ r]z]'ko }zglęclne i pr4pisane' Po pohtiefi]zcniu

znamiemego n.iąz|:u c4rrnik moźe b],ć hirkto\rlr.nr jako pra$'dfi$'\ cf]łrnik Ązyka dla patologii'

\\ mndomizo\ĄaĄdl badaniach intenenq'jnj'chmodJfikuje się oddzia\$anie czlTnika ry}kai okrĆśla się efekt \t postaci powsta ia chorobyjej progresji lub odpowiedzi na terdpię.

b a+bd c+d

b+d a+b+.+d=n

-E-

Brak

: *lloraz szans (odds raiio) : b :

Ed

Ryzyko plzypisane (attributable risk) =

l.r) r h\Rvfv|o Wzo|edne (relatiye ł5l.) = )*'- ] i](qc + ol

Ryc' 3.2 M erniki oceny cfynn]kóW r}2yka'

Dla ocenl' łz-vka \\Istąpienia choroby lr danejpopulacji pod \\.d!'$em badan}'ch cz}Tnikó\Ą stosu.je się szercg mienrików (Ryc' 5'2)' Człnniki rrył.kamożna podziclić na niemodł.fikou'a]ne (tz\Ąl detel.minantl ) oraz mod!fikowalne .32liii

Duże pżelQ.ojo$e badania epidemiolo.giczne lĄskazujq jednoznacznie' że \!'raz z \Ąiekiem.![rasta \\'stępo\Ąanie (plocent osób). zasięg (piro.ccnt ZQbów na osobę) i Zaa\!?nso\ranie utratj' pży.czepu łacznotkanko\łego55' Z Wiekiem lt.lrasta tak.Zc f.ck$cncja Zapa]eń prz}zębia, pż}'' czym \Ą:vstę.po\\'anie postaci zaa\Ą"anso$anej \!7rasta do okoto60 rcku ż]'cia, stabilizuje się \' plzedzia]e 6lH0 ]at,a następnic spada'

,/r lctn'^' pomiqd,J r i ' l .cm a rr. lqtnrani"nrp . ro Jon lo fdL i i l l umd, /o4 , r i e . t l umu lu .d , \m . i r\1. czasie \lp\}em r\ielu czJłrnikót' etiopatologicz"n].cL ze szczegó]n]m u\rzględrrieniem p\.tki nazęb.ncj' \cgatJ$,ny \Ądy\ł $ieku na poziom pż!'czeDumożna zleduko\\ać popnez poprar\'ę poziomu hi.gieny jamy ustnej.

L młodzież-v $iek pomiędz.v 15 17 lat j est \Ą,skaź.nikiem Ą./]'ka dla agresyrtl1ch zapaleń prz1zębia.pnni"$dż ntnb\ l t tm s ic] . t l 2 r]o i , ] razt rz l i r ip j

zapadaj4 zarórmo na z1oka1izo1'.ana. jak i uogólnio.ną formę t-\.'ch chorólr \l. odniesienilr ilo dzieo w .wlc.

ku 12-15 lat23. Poz}Ę1\na korelacja pomiędz}' $je.Ń"nl . l \^i. 'Ppo\aniem d € rP.}\\n\ ' h /Jpdleń !17}.zębia utrz]łnuje się takfe w tżeciej Clekadzie fJria'

EpidemioIogia chorób przyzębia

Wynępowanie i najczęst9a |oka|izacja recesji dziąse|'

N4ierau i F ebig1987f4

Kleber19902s

Kó||esta i Uh in199ff6

Loe rwsp.199217

Serino iwsp-199428

van Palenstein i wsp.19982e

Matthesen iwsp.198616

Albanderbadanle NHANES l l l198&199412

Banach iwsp.199210

Konopka iwsp.199531

2410 18-22 19,24/,

39,41o4Ą'3ll

22,50/a36,40/a

6f,6-11,24/o7 4,1-90,14/o87 ,5 96,9'/o28,&89,80/o94,1 98,9%100%

2510334/"4Aak

191a33Ók444/a464/.

18vo314/o514/o

90k83'/,100%

10% (3 mm)190/" (3 mm)31"/o (3 mm)40% (3 mm)45% (3 mm)60% (3 mm)

23-l'/o: 33-5,8'k:43-5,1%; 34, 13-5,so/a;454,90/a

33% recesji na klachi pEedtrzonowcach

16-15,4ak;26-14,4ań)24-9 ,2ab 14-8,f%;84,9ak

4i6Wszczęceiźuchwie34,46, Ą4,3636' 46,34, Ą431,41,16, 2616,26,41,4616,26, f7, 44

16,14,34,26,2416, 26, 44, 23, 3426, 16, 1 4, 45, 3516,26,36,44,41

f3, 13, 21 , f2, 3f13 ,23 ,41 '11 ,Ą315, 3Ą, 16' 35, 4516, 26, 21 , 44, 3f

41 ,31 ,16 ,14 ,1316 ,31 ,41 , f6 ,3416, 41 , 31 , f6, 14

brak danych

Niemcy(Wilrzburg)

Niemcy(Berlin)

Szwecja

Norwegia

sri Lanka

Szwecja

20-2930 3940-5018 2930 3940-50

1978 I bad.18-2930 414f-5354-6519901bad.18 2930-4142-535+65

2A-34344445-64

1230 3950 59

30 39444950-5960-6970-7980-90

11-1920-3435 Ą4

7500

570

20 2435-44

1618

480

225

Tanzania 575

Gwinea-Blssau

USA

PoLska(Szczecin)

Polska(Wroclaw)

30818

6,94/o699-12

501

brak danychwystępowanle w popu|'30-90 lat:recesje>1mm 580/0rec€sJe > 3 mm'22,50/0

97% recesji W żuchwieWszystkie Wżu.hwie

14,24,33,13f4 ' , |3 ,1Ą '2616,34,33,24

18,5%30,24/a42,64

47

I

r Epidemio|ogia chorób p

I pł,nĆ sudal'i" pr,ek.jowe rmkazują, że w wie

ku doncs\'m choroby prZyĘbia oraz utfata tkanekprz}"ębia W}^lPpuje c7ę(Ljei u mężc4 zn. Równic7 Z.d.

awansowanie omz zasĘ zmian destrukcyjnych przy.

zębia jest większy w poń\'vnaniu z kobietami' Dla

przytdadu w badaniach NIT,ĄNES m w USĄ \Ąlstępc

wanie utlas przyczepu o 3, 4 i 5 mm obserwo\ĄEno

odpowiednio o 23.o. .M.o i 55-" częsciei u mężc/.'z-rl

natomiaŚ ręcesji dziąseł ponad l | 3 fifi o 12Ta

i 547ol2 \Ą(ze(niejs,,c badania nad rnlodzjeliczrm za.

paleniem przJĘbia \łskazpv€ły na jego istotny zi\'ią.

zek z płcĘ żeńsĘ (częstsze \łystępo\4anre obŚerwo

wano od 1,9 do 7 razy)' obecnie podkeśla się upb'\v

wielo na tę .Za]ealość' Częstszć łystępo.\łanie doka.

limwanej postaci ag€s}Ąvnego zapalenia plążębia

u dziewcząt w ńek1r 12-18 lat w]'nosiło 5,3: l' w \,r'ieku

2& 32lal 1,5: 1 . Dlspmporja ta w ndjrnlod5/ei g pie

whże się prawdopodobnie w wcześniejszjtn uyrąna.

niern pienĄsz]r-h hzonolłów i siekaczy u dziewcr4t.

ffi nłst l.rexłerrcia zapa]eń przJzębia jest zńzni.

collana w gtupach raso!\rych i emicznych. Wykazano

częstsze \tystępowanie, więkze zaawansollane l za.

sięg uh?ty przyczepu i gtębokości keszonek u Mu.

Iujmów w odniesieniu do biabrch5a. w UsĄ spośńd

rneó grup ernicnyl h u \'|ur}'nóra w}Ątępuje nąi.

lliusze ryzyko mzlvinięcia się zapalenia prz1zębia,

u Meksykanoamerykanów jest ono tal.że istomie

w1zsze niż u bia\ch' Uhata przyczepu 5 rnm jest

o ?3% częstsza u MuE}.Irów i 28% częstsza u Meksy.

|anodmeĄ kanow \Ą pomwnaniu z bid.'mi. u przv.

padkl g|ębokości kjeszonek 5 mm i wiecej. prewa.

ga lv tych grupach w5'mo s:\ 2l1% i 1yIoś ' Róiiice te

w}nikają między ilm}'rtrl ze średnio gorszej higienyjamy ustnej u rasy czamej oraz ze uzględó\'r' socja]nc

ekonomi@nych.Piętnastokmmie częstsze w}stęporłanie zlokali.

zowanej i uogóIoionej formy a€rcsywnego zapa]e.

nia przyĘbia u lasf' czamej w porórmaniu do białej

u]'nika z Fedyspozycji genetycznej. Powodem mo_

że być si]i ejsza odpowiedz chemotakwcna neu.

hofili u tżsy białej. Może to być także konse].:wen.

cją zwię]śzonej w tej populaqji fr€kwencji łystępo.

wania odmialy allotjpowej R151 receptora FcTRtr(cD32) na komórkach fagoq/tujqcych3s' U osobni.

ków będąc],ch homozygotani pod \Ązględem tej

4a

odBriany rcceptora cD32 wlstępuje defelt pochła.

niania i nisrczenia opsonizo\łan)ch s\ĄoiŚr\łni pre.

cir'vciałami komórełAciinobącill:us actinonucetan.

ą)mtttt|ls.

l cnNottp naa"''ia u btiznĘt sugem.i\?ł że za

3H2% populacyjnej zmienności w obrazie klinicz.

n}rn peńodontopatii moźe być odpowiedzialny czyn.

dL geneBczn\33' ytldaie cię. że jcst to iedno / \\€Ż.

niejsrych uwarunko1vń międz'osobńczyc} ńżnic

u w$lępo aniu ora-/ /aawansowaniu zapalen przy.

zębia. c,lrcrcba ta może \,!ystępo\!ać jakojedna z cech

|eno|ypor^yi ?€"polou óorcbou1c} o dziedziczeniujednogenolltnr. U podłoza zmian .w jamie usfuej

w ich pnebiegrr mogą lezeć zaburzenia ilościowe lub

cu'mościowe gran ocltów obo.iętnoddonnyĆh' na

przyldad we rtmdzonej neutropedl' zespole niellobo_

ru motekuł adhezyjn}th (I-ĄD.l), zespole Do\łna, ze.

spole Papillonlefelre'a, zespole leni$ych leukocy'

tórq przelr4eHej chombie ziaminiakowęi.Nąiczęsciej d'iiedziczenie pefiodonlopatii md'lŹ.

perme chaiakerwielocz}tmikow (poligenołY)' t.zn'

prcfuspozycja genetyczna detemino ana jestwielo_

genowo i \Ąsńł(Łiała ona z cĄTnikami śrcdowhko.

w}mi' IIart36 zapmponował model ldinicznej ekspre.

sji agreł1nych zapaleń przlzębia w opaiciu o wspoł.

działanie czFnika środowiskowego (odpowiedni

profil itościowy i jakościołvy poddziąsłortej pĘ'tki na.

uĘbnej) z cechami odpowiedŹi gospodaEa (aktyw

ność chemotakwczrra neuhofiIi i produkcja Ęc'dziedziczonlmi v"ielogenowo.

Badania Kommana i wsp'37 Zwńciły uwagę napolimorfizm genów cx.tokino\łych' który może być

podsta\'r'ą molekular.rr4 genetycznej prcdyspozyq1

alo zaawansowanej postaci pEewleldego i \'r' mrue}

szFn stopruu agrcsF!11ych fomr zapaleń prz}zębia'

W rasie kaukaskiej u osób z odpowiednĘ for:nq al.

teliczną gerrotJpu IL.LĄ i IL]B iloraz szans rczwl.

nię. iJ Śię pre$|e]de8o fapalenia pr}uebia o n4i.

cięższJm pźebiegu wahał się od 3,75 do 1B'B.

a agtesywnego zapalenia przlzębia od braku istot.

ności do 4,9 (Tabela 3.7) ' Istotn],m cz].rtnikiem ge.

netycznej predrspozycji do powstania zlokalizo_

wanej postaci a8res$lnego zapalenia przyzębia

moie by. ro!t' eż polimorfim gcnu l ei ep|ora wi.

taminy D lub rcceptom fMLP na neutrofilach

EpidemioIogia chorób przyzębia

Tabe|a j'7 Wyniki badan n.d Wpbłlern po|imońizmu genów .ytokino!ł}ch na powstawanie zapa|eń pżyfębja'

1997

Gorc i wsp.I998

N/ccvire iwsp.1999

Pa hi l l iwsp.2000

McDevitt iwso.2000

Hodoe i wso.200f

Yamazaki iwsp.2001

Ł czynniki modytikowa|ne

sT.ł\ HIGIE\\. J.$I\ US'INE.I I ]\III(Ro.FI,oRA PoI)DZI'lsŁ0l1 [J PŁI.TKI \tZEl!NIJod pueprowadzenia w polo\Ą'ie lat 60' przezIóe i w'sp' zflallych badań intelwencyjn]'ch u stu"dentów wiailomo, żc poziom Ęieny jamy ustneji związana f nim bezpośrednio ilość płJtki nazębnejkorelują Z \Ą]Btępo\Ąaniem i Zaarvansowaniem cho.rób prZ]zębia' Na początkIlat 70-.n,].konano szercgpmspekĘ'rmych badań oceniająq.ch wp\'rv łłaści.wej higieny jamy ustnej na fapobieganie peńodon.topatiom i próch icy zębów W1'kazano w1soką srvo.istość dob.ej hi8ieny jamy ustnej i blaku zapaleniadziaseł jako cz]Dnika prognostycznego dla fiZjolo.gicznego stanu pfz}zębia. Wysoka skuteczność pro.gramów opaloci na rcdukcji prytki nazębnej w plo.

Al lele 2 dla lL-1A-889 i l l- lB 3953 OD =l8'8 nar ęższe fapa|enie p?yzębia w odnresrenru 0o pos(acr ragoonel u nrepa-lqcych W Wiekv 4G.60 |at'

Al lele 2 dla l l lB 3953 0D = 4,67najciężsfe zapa|enie przyzębia w odniesie.niu do postacilagodnej i agresylvnej.

Allele 2 dla L'lB 3953 i palacre ty,toniu7,7lazy więkze ryzyko Utńty zębów

Allele 1 dla lL-18 3953 i palacze tytoniuoD = 4,9 agresywne zapa|enie plfyfębiaw odniesieniu do kontroli.

Al lele 2 dla lL 1A 889 i lL-18 3953 i nie-pa qcych oD = 3,75 zaawansowane zapa.lenie pżyzębia w odniesieniu genotypo.

Allele 1,2 dla lL-1A-889 i lL-18 3953 dlapa|qcy€h i niepa|ących brak istotnychróźnic między pacjentami a kontro|ą'

Haplotyp ATA genu lL-10 0D = 2,39 dlaagresylvnego zapa|enia przyzębia W od.niesieniu do przewleklego.

filal.tce zapaleń dziąseł i pneł]eldego Zapaleniaplz]zębia dowodzi możliwości modJ'{ikacji tegocz]'rmika etiologicznego peńodontopatii'

obecność poddziqsłowego biofi]Jnu mikrcbiolo.gicznego jest dezbędna dla zapoczatkowania i pro.

8resji zapalenia prz}zębia. Speqfika s}dadu tej pbł.ki deq,duje w duż],m stopniu o zmienności r1zykas'Zńkiego postępu chomby. zdolność szńkiej reko.lonira' i i powierrthni Lolrcnia. wv.|ępolanipw ubl'tkach o sz]'bkiej utracie Fryczepul rv!-sokicŚs|Pmnse i mipi\lo\ĄP po/iomy st\oi.R(h jmmu.noglobuLin i możliwość u5,df ielania czlmików wĘ.lencji wskazujQ na specja]ną rolę takich bakteriiw etiopatogenezie a8r€sjĄłn]'ch peńodontopatii'Wytiki wielu badair sugert|ją, fe Actinobacillus acti.

133 osób ra5y kaukaskiej pow}żej 35 |at;49 f postacią lagodną,42 ze średnio.zaawansowanq, 43 z ciężkq i uogó]nionq'

64 osoby rasy kaukaskiej średnia Wieku42; 10 z postacią agres],M/nq, 10 ze łe.dnio zaawansowanq, 12 z ciężką i uogó|.nioną, 32 kontrcla.

42 osoby rasy kaukaskiej w wieku 33-62lat.

142 osoby rasy kaukaskiej w wieku 16 62Iata; agresywne zapaIenie pżyzębia-z|o|Glizowane 21' Uogó|nione 49, kon.

90 osób ńsy kaukaskiej w Wieku 35-55lat; zaawansowane przewlekle zapalenieprfyfębia 44, kontro|a 46'

112 osób lasy kaukaskiej W wieku 20-35Iat, uogólnione agres}u/ne fapaIenieprzrzębia - 56, kontro|a 56'

104 osoby rasy żóJtej W Wieku 29.53 |ata,uogó nione agr €sywne zapa]enie plzyzębia 18, pEew|ekie zapa|enie przyzębia34, kontrola 52.

49

EpidemioIogia chorób przyzębia

nom1JceterncomLtans jest głó\\'nrm czynnikemetiologiczn}m aglesJ'i\Ąlych zapaleń przyzębia

u młodzieży. speq.ficzne odmiany genetycfne tejbdkPń, a Lakip s7c7epy o $Ą\okiPi Iolś)r4o((isaidentfikowane u osób z sz}trką utmtą przyczepu

i kości \ł]'rostka (szczególlrie w pM}!ad]{ach posta.

ci Zlokalizowanej)' Spośńd flory poddzĘsłowej do.osłych ze z!''iększonJ'm rlzykiem progresji zapale.ria zj^.:ązane sąPopharomatus gingfuąIis i BacterGides fffsathtLs. Iloraz szans (oD) sĄókiej utratypŹyczepu w plf}la.lku obecności Pot?h3rlomoi?asgingioalis tĘTosi l,6, dla Bacteroides fo|suthus 2,5'Dta alaczącej utraty kości u]mstka miemik ten dlabakterii tych wt'nosi odpowiednio 1,7 i 2,5.33

Badania wskazuj4 na }Wstępowanie w kieszon.kach charakeĄzujących się sz}ókim postępem

zmian destrukcyj[yc.h wirusów z glupy IJe7pes'szczegó]l e wirusa q'tome8alii (EsV"s)' w}stępo-uanie tego wirusa jest uwiqzane z ciężkim przebie"giem zapaleńa prz}uębia (oD 4,? i z obecnoścĘw keszonkach bakterii ualawanych ra wirulentne(oD 2,6-3,2). Dla wirusa Epstein.Balr Ęp 1 zaleźno.ści te $Tnoszą| oD 5'1 dla pro8l€s]Ą'vnego przebiegu

choroby i od 5'3 do 4,2 dla obecności bakeńi pato.gennych' SugeIuje się, źe wirtsy opryszczki poplfezmiejscowe df iatanie immunosupresyjne ułatlv'iajawzrost bal.te om chorobotwómzJm dla pŹ]'zębia'

Dodatkowo mogq one rcpliko\aać w kieszonkach,dlatego też zmienione chorcbowo pt'Zyzębie jest rc.zei\\arcm dla Hetpe taDiridae.

\\B\.TE cHoRoBY oGóI,\.E spośńd wie1uchorób u]dadowych badanych jako potencjalne

cz}'nniki ryzyka dla zapaleń prz}zębia. tylko dla cu.kr.zycy potwierdzono tę zależność w badaniach pŹe'

l.oojo\łych i kohońowch. U diabetyków w}stępujewiększe zaawansowanie i zasięg zapalena prA'zę.bia. Bardzo spektalulame badania przepmwarlzono

u lndian Pima z Gila Rivel w AIiZońe, u którJchnajoęściej w świecie ystępuje cuhfyca insdino-niezalezna (\TDDM)' we rłszystkich gnrpach wie.kowych pacjentów z NIDDM stMert|zono częstszew]stępo\Ąanie peńodontopatii, a iloEz szans ub}t.L.u prZyczepu łącznotkanl{owego i!5''Ilosił u nich2.B, a rcsoĘcji kości \4lTostka 3,4.3a w populacji tejwykazano dodatkowo, iż zaawansowanie cukrzycy'

50

wiek pacjenta i obecność kamienia naddziqsłowegosą istotnie związane f nasilon]'rn .występowaniem

oftE zaawansowaniem zalElenia pą'zębia' Na pod.

stawie badń rych oszacowano, iż nzyko uzględne$ysĘpienia peńodontopatii u pacjentów Z NIDDMjest 2'6 razy więkze niż u niediabetykóW pźy

uwzględnieńu plci i wie]o. Złrócono także uwagęna \apl}\v peńodontopatii na pEebieg cukrzycjł

gicznie oraz zna(zqcy spadek poziomu gIikozy|oWejhemog|obiny u Indian Pima z NIDDM pod Wp|}Ąvemtakiego |eczenia, co stanowi dowód z badań jnter.

wen.yjnych na status cukrzycy jako prawdriwegoczynnika ryzyka periodontopatii.

Wskaźnikem ITzyka dla zapa]enia przlzębia

może być osteopoloza. U kobiet postmenopauzal.nych wykazano istotny związek pomiędzy ogólnągęstoścĘ kości szkieletu a gęstościa źuch*Y istot.nie większą utratę przyczepu łqcznotkankowegou pacjentek z osteoporozą oraz wię}szą sldonnośćdo utrz}łnania zębów z głębokimi kieszon]<amiw pMlpadku prawidłowej ogólrrej masy kostnej.W badaniach przeprolĄa.|zonych w oś.o.Iku wm..|aw\kim również poMerd7ono is|o|na uiemnqkorelację pomiędzy parametmmi gęstości mineral'nej kości a głębokoścĘ kieszonek dziqsłolwch.s8

illl NIKoTnTZIu Badania pwekrcjowe, koho.to-We oraz interwencyjne dowiodły że palacze Mońumają więkzą frekwerrcję, zasięg oraz zaawansowa.nie chorób pżpębia \ł odniesieniu do niepalącyĆh.Genemli1e szacuje się' źe nikot5miści mają od 2 do7 mzy większe Ęfyko iozwinięcia się zapaleniaprzJzębia' Metaanaliza (zsumowanie w]'rrików kil.ku badń) obejmująca łącarie 2361 pacjentów wy.kazała, że ilolaz szans .lla ciężkiego przebieg! zapa.lenia plŹJzębia u palących wTmosił 2,82'3 W}stępcwanie zaawansowanej firary pEyczepu oraz głębo.

kich keszonek pn}zębnych u palaczy w wieku20-35 lat jest 1.t razy częstsze w oclniesieńu do nie.palących l€8ulamie odwiedzajqcych gabinet stoma.

zaobserwowano mniejsze zapotrzebowanie na Insulinę u osób Właściwie |eczonych pe.iodonto|o.

EpIdemIol09|a cnoroD przyzęoIa

tologiczny W badaniach amerykańskich NlJ'ĄNEs0l '12329 o.obr po ut\/Blednipn;u irur\, h ( /,"nni-ków ryzyka dorriedziono' że aktua]ni palacze Ęto.niu mają 4]gotnie l ięk/p r}"yko pouslani] ,?dpa.lcnia prz}zębia, wcześniejsi l,7 w odniesieniu doniepaląc}ch' zaznaczył się także \łpĄ^v ilości wwa'lan]'ch papiĆrosów dla palących po\[żej 31 szhrkdziemie oD .l]a powstania peńodontitis \lTnosił5,9, dla pal4c]''ch poniżej dziewięciu sztuk dziennie2.812. Wśród przycf}n tak niekorzystnego rłp\wunikotJ'Iifmu na stan prżpębia \Ą.mienia się39Upośledf e ie mi}rokĘżenia (efekt naczJ'nioobkul.czającT), obniżeniĆ stężeńa oksyhemoglobiny w na'czJ'niach dziasła, wpl].W na odpowiedŹ immunolo'gicznGzapa]ną (mod],fiłacja flm]<cji neutofili' od.powiedzi komórkowej i humoralnej' sieci qłokino.wej i molekuł adhezyjn].ch) ' upośledzenie funłcji fi.h.oblastów ozębnej i osteoblastów; wT,lpv na więk.szą ]iczbę dn]bnoustTojó1! patogenn}.ch w heszon.kach i ich utŹ]m]'rvanie się po leczeniu.

l ] srr'.us W uaaniactr pżekmjou5'ch $,ykazano,że sh.es psychologiczny może być zu'iązany z większąfrekvencją i zaa$€nso\aar em pŹeulekłego zapale.nia prrrlębia, a w.uczc8ólnośti / potł\ldw"ni.mmartwioych chońb p.f}uębia. Genco i wsp'40 zaob.serwo$a|i, źe sh.es ps}.chosocja|rry nl'iqzany główniez niedostatkiem finansou5tn i manifcstujący s1ę ja.ko depresja wńwa na cięższy prfebieg prze$leldegozapalenia plzluębia. Po uwz8]ędnieńu innych t7],n.nikóW ĘuJ'ka ob]icfono' że osoby pŹeżJĄ'vajqcc s!.vojeniedobory finansowe mają oD 2,2 dla sz}ókiej ut"typP,!.zepu tą&notkankowego i l'9 dla uĘtlrr kości$TTostka w o.lrdesieniu do akceptująq'ch s\ł'oją sJtu.ację finansoNa. Wńl! stesu na przpębie może bJćjednak minimalizowany przez odpowiealnie zacho-l.'ania' Zwiquek pomiędzy stresem a zwiękzon}m

ł4kiem destrukcji tkanek przlzębia l\t,rrika z obni.żc ia odpowiedzi komórkowej gospodaĘa, jak ńw.ńeż z upośledzenia homeostazy w sieci mediatoro.}'ej łączącej układ nelwo\w endokrj'norw i irnmunGlogi{--ny Wiele deprcsji pro$'adzi takze do nievvta-sr irq. h zarhouań tna prz\']Jdd bruł d|.t\ hnoł i Ą.. io\ĄPj moi{' .I.utl.ouai obniżcniem higien} i.lm\ustnej)' które decyduja o pogorsze iu stanu klinicz"nego pź],fębia-

ffi sre.rus SPoŁEcZNo.DKo\oNIICZ\.I' Ta.kie warunki społeczno.ekonomiczne, jak dochód'poziom edukacji i miejsce zamieszkania są wskaŹ.nikami Ą'Zyka dla chorób prz1zębia. Glupy ludrro'ści o niskim dochodzie i /lub niskim poziomie edu.kacji mają istotnie r.'yższe r]zyko rczwinięcia sięchońb pIą'zębia' Azja stanowi dobry przyklad ilu.stfujacy {Tń]nv czJnnika ekonomicznego na stanprązębia. Iłaje o najłyższ}m produkcie blltto najednego mieszkańca (Japonia. Australia, Noła Ze.landia' Zjednoczone Emi.aĘ Arabskie i Ifuwejt)omz o średnim prcdu]<cie brutto (Malezja, KoreaPofudniowa, Arabia Saudyjska i Turcja) notują od.setek pacjentów ze zdro\ł](n prz}zębiem: dla \Ąie.ku 15-18 lat 35 75%; dla wieku 3H4 lata 3 20%;z kieszonkami po\\'yżej 6 mm: dla wieku 15-18 lat0-1%, dla wieku 5H4 lat 0-9%. W krajach o ni-skim produkcie brutto (Tajlandia, Chiny, Iran, Irak,s}Tia) omz najniższ-lĄn (Indie, Bangladesz, Wiet.nam, Nepal, Indonezja) stuicrdzono odsetek pa-cjentów ze zdrcw}'rn plżrzębiem: dla wieku l5-l8lat w przedziale 0-77o; dla wieku 5H4 lata G-2%,z kieszonkami pondej 6 mm: dla wieku l5-l8 lat0-2%; dla l,'ieku 35'|.4 lata 3-327o.r5 Różnice te \Ą1.nikają z innych zachowań proz.Ircwotn-vch, warun.ków środo$'iskoi\']ch, dieĘ i dostępu do opiekistomatologicznej.

) l

Badanie kliniczneJadwiga Banach

Wprowadzenie

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

',.{Cprerqiad.zen,o

Zasadniczl.m $'annkiem prawi.Iłorvego rozpoznanacho.obJ. jest dokłailna znajomość metoil badariacholego' Postęp w dziedzinie chenii i nriazane] z ru4tecbni]d laboĘtorincj, osĘgnięcia rr. mikrobiologii'.entgeno]ogii itd' o8l1rmnie tfbogacĄ' \!' ostah chlatach sposobJ rozpozna\,ania chońb'

\a|ł)l jcfual. /d$t/" I]a]r qla', ie nip muinaustalać ro7,poaunia na podstawie lqników badańdodatko\r.\'ch. \Ą'fględlie istnienia tego ]ub innego olr.jalru. lecz w1.lqczńe na podstawie całokztałtu oha.zu kliniczneśo'

obok \!ięc znajomości teoń. pmktycznc Zapo.Zna ic się 2 obja\Ąami chorobowf,'mi oraz umiejęt.ność fcstańeŃa llynilólv badań i $''.''ciągnięciaz ni.h logiczn}ch lĄ'Iioskó\Ą' jest podsta{ą irluumo-\\ani3 klini( /ne8o i rolpo/nania ldioqn,.'Ą/'

Nie ma, niestety, ściskh regu| doryczĘcych postępo.Wania |ekaża W pooątkowych mornentach kontalduz chorym' za|eł to Wznacfnym stopniu od osobowo.sci' cha.akte.J i dosw adcze. a osoby bddd-qce,' nd.czej postępuje się z pacjentern onieśrnie|onym, zahamowanym, zt.udnością Wypowiadajqcym 5ię o swoichdoeg Woścach' a zJpe,nie Iracze] z osobą pewnq ŚiFbie, ldóra poprzez |icfne Wift,ty W gabinecie lekarskimzdobywa duże dośw]adczen e W tym Względzie.

Badamic p o ti l.l,i iÓto ił1'.]

Badanie zacą'namy Z\].kle od posta\t'ienia chorcmusferegll pJtń, czy]i od zebmnia $l'wiadu (dIĄmŻe.ęs' Ro,, uniciq. znal zenie niu iaJu ni. lrunimo.ieżałować c/asu na jego przeprotadzcnie- Z lqtr'iaduzebranego plfez lekarza w rozmo\rie z pacjentemlub o5ob4 |ośdv\\/q'4 na]. Ą u/}sl.r. inJnma'j.doĘgqce obecnej chomby osoby chorego i jego ro.dziny Dlatego przeplo\t?dzenie anarnnez]r częstonie jest łat\ve. t"\'In baftbiej jeśli clol.l czy ona chorobyprzeu,leldej' a do takich należą chorob]' prz}zębia'

!V odniesieniu do pacjentó\r z chombami jamyustnej, a szczególrńc Z chombą prz].Zębia, bad7o czę.sto zdaIza się' że chol-"- nie potrafi ok.eśLić dol.ładnejdary poczatk.u c]lolobl'i dopierc szcuegóło\re p].taniabadającego poz$alają na wfględnie doldadne okrĆś]c.nie Cfasu \,v}'stąpienia piensz}'ch objalrólv Chodzi^vhszcla o pż}'puszcfa]ne usta]enie czasu po]a\\'ie.nia się pie sĄ'ch obja\Ą,ów k}a\tienia z dfiqseł' ichbó]u i obnęku oraz ruchomości lub zmianJ pozJcll Zę.b.] lub /ębo\r' l,Pl.E-r po\Vinien pon'ol' tlposi".dzi ' ' r;q po';"n'n" . przl rn m popn.z za,lasanl"odpo\Ąiednich pJ.tń, musi starać się napnr\lE.Izić rof.mowę na \tŁści\le tory Po uąśkariu od pacjenta in-fomacji do1.\'czącJ,'ch gló\łn],'ch skafg ]ekarZ Zbiel"ja.t.r' qrviad, w ramach postępol,vania pedodontologicz.nego, tinien zebnć ta].że .W.\}iad ogólnolckŹiskiumozli\łiajqq usta]elrie ewcnfua]n],ch chońb ogó|n.\'ch, ich leclenia lub chońb q'Śemo\Ą.l'ch, któIe

55

Badanie kliniczne

zdrowotnego

Dokładny wywiad dotyey:skarg gtóWnych, ostatniego badania ogó|no|ekar-skieoo i ieqo wvniku, na7wisl .o i adres e|ażarodiinneqo Iub specjaIisty, zaap|ikowane Ieczeni€ogó|ne W odniesieniu do chorób serca, cukrzycy(kontrolowana, niekontro|owana), chorób krwi,chorób zakaźnych i skóry upoś|edzenia fizycznegoj umysłowego. chorób neuro|ogicznych (padacz-ka), chorób uwarunkowanych genetycznje (zespóiDowna, Papillon-Lefevre, neutropenia, hypofosfa-tazja. zespół chediak Higashi itd'), statusu zawo.dowego i socja|nego, pa|enia papierosóW Więcejniż pół paczki dziennie, nadużywania aIkoho|U,$resu psycnrczne9o.

o c/

llĄAktualne problemyzdrowotne, zmiany

u lekarza rodzinnegolub specjalisty

Ryc.4.1 Pacjent w gabinede domatologicznym.

mają up\Ąv na reakĘ$ność tkanek pr4lzębia (naprryLlad cukrzvr a. óorob\ u]dadu seĄow(>nacĄ'niGupgol rR}ł ' 4'l)' Nie be/ zrra(?enia jeś zebranie w\.wiadu rodzirrnego' gdyż predyspozycja genetycznajest po\tażnie brana pod u\łagę w niekórych tlpachzapa]ei plzJuębia (doka]Ło\aana i uogólniolra po6taćag€Ewnego zapalenia przJzębia)' Zbieranie \Ąywia.du powinno dotyczf także c4mników ryzyka (napryHad Śtrps. pa]enie papicro<oll. inJekcia wiĄsemHIV AIDS) nabierająqch mraz więkzego anaczenaw Ptiologii ńońb pr/Jzebid' \Ą w\'viafuie zwKńc rla.leży ponadto u\'vagę rra choŃby za](ame (lĄz\q HI\ł 'a to w celu mbmny zespołu stomatologi@nego, rĘra.)onego ru niebezpieczelisrlm kontaktu r lawĘ pa.cjenta w gabinecie o pmfilu peliodontologien]Ęn.

DobŹe b]'loby aby paqjent zgłaszający się do ga.binetu po mz pier.i\śfy na wiz}.tę otrĄTĘł do $yp€ł.nienia kwestionaliusz zdowotny zanaczając przyp},tanidch ..tał.' lub..nje. podajac jednocześnie swGje dane osobowe. Kwestronańusz taki zawiera danedotyczące chońb przebltydt obecnycĘ ich leczenia' a take eilenfualrrych nawków G)a]ene papiBi]sóW naduz$vanie alkoholu). Prawidłowo \łykona.ny Lwestionariusz pzedstawia IVc. 4.2.

L pd(jentd 4|dslajq. e8o .ię na ponortn4 ńz).tę winno się tylko uaktuahić \Wwiad, p],'tając goo zaismiałe w międzyczasie prcblemy zdmwotnąstan upnednio lozpoznanych chorób, zmiany w le.czeniu oraz o ewentualną wlz1tę u lekaiza ogólne.gor' 4. Pomo(n),m w pr/pprowdd/pniu l-akiego wl-wiadu może być dołaczony wzó. karty pacjenta pe.ńodontologicznego'

\l\.l[Lłl sT0]\I,ĄToL(XiIcZN\' hzlstępu.jqc do lqtviadu stomatologic lego na]eży zapl'taćpacjenta o:

częstość odwiedzania gabinetu stomatologi(znego,nazwisko popEedniego lekana stomatologa, doktórego uczęszczał i powód jego zmiany

. . przycz}Trę utraconych zębótprzeprowad,/onp /abiegi .hirugiczne w jamip

ustnej,urupetnienia prctetyczne i r,!su czepyleczmie ortodontyczne,dole8li\,{ości ze strony stawów skrcniowożuchwo.!!ych,

i] zaburze a z€Rzo\Ąę'rraw5/ki (zgĘr.tanie zębami, zaĆiskanie zęMw),zabiegi profilaktyczne (cfęśtotli ość i metodyszcf ote(,'kowania 7ębó$. uĄ,wanie s}slemu mię.dzlzębowego do ocz3,szcza;ria pŹestrzeni mię.dzrzębouycn).IiVWiad dotyczqcy kontoli pl].tki nazębnej ob(>

wiąfuje w stosunklr do wsz}tstkich paqjentów:

. rlłrlnl plinIonoNT0l0(ilcz[- Rozpo.czr,nając $vwiad i badanie peńodontologi(zny lekarzpo\"r'inien uzlskać doldadne informaqje dotycząc€:

do|e8liwości pa(jenta /e sbon\ pr/}"ębiadotychczasoiwch zasad utE]'m]'rĄŹnia Ęieny ja.

my ustuej.Pacjent z€lasząjący dolegliwości ze strony prz!Żę.

bia winien udzielić inJomlacji odnośnie:l l początku i czasu ich tnaora,] Wstępowania la1r"wień samoistnych albo poja.

56

Badanie kliniczne

-9

!

5

-

=

-

E

U-'

-

P

ł

P

o

e

I

o

=

=

II

ł

o

zao!aa ! f r a !a f t : lFaaaaaO! ! ! l l l : r

t

e

g6

łł

g

o

-9^ . 9

E9

€ P:gT

o

;

.9

ś

a

F3

I€

IU

:

ł

g

ł

f

95;

E

E

.:

IE

E

o

;ł

o

9!

d : ę

; ; E

E : - e^.:a+^.E 9Er x! :e: iEE! €$Ę l 3 ; . 9

E :g ; :

iEE€E* EE s , ;

: BEE :

F qEE 5I ! ;Y; +

i ' EEł Ć

ą

ł

śa

E

E

€

' :

p

o

P

.9E

'-e

ł

ł

o

:

ł

o

Ź

- - ! ! ! ! ! ! a ! !, -a !ar a f lua a!

l ] ] la:]

a l i ] !a:] !a

za - -F ! - -

' E

:

'óE

,)

s.

ł

ł.9

o

a

dp

o

!

E

9.

,)

e

łr

E

o

.9

.9

==

Ó l .ś ;= iB : :

9

=

e

-t lL ]-lO-]-lf JrlrlLl-

EĘ E

I 3 5

5ge-:9 . €00{ J

f i *

;ł'

€

.9

66

=

a

E

!

ś

a

a:ż '

FE

==

=ź

=6

:E i* :

==E

3 ŚźE

o{ J

s.;e

'=Ę_aEEśśEEE!aa-

E - !- 3 f

51Ry( 4.2 Kwestionarluv zdrowotny

I Badanie kliniczne

s

9

9=9ó

ż

s

ż

ŹEą . 9 H ' F

E* €EEgE E- E : p

' E : F @ ą :

: a ' . E E* E €ś FĘ*; ĘEElTe:Ęś :E! b Ę1j.:JJ +]J.; = !o + E ' - < f

BEE0gcIBcIBBB00E

i

ó-

o

=

=

ś

f

6

z

5Is

) ó

Badanie k|iniczne Ę

wiającYch się podcfas żucia pokafinówlub szczot.kowalia zębówcży kńĄawienia sq ciąele czy z przerwami; może tosugercwać istnienie oloesu zaostrzenia lub ismie.nia cą'alnika uldadovego.bóIu i obrzęku dziąsel

Wstępowania owrzodzeń du iąseł,ruchomości zębórlwędńwki zębóWobnażeń korzeni zębówobecności \lydzieliny rcpnej \'r kieszon]<ach przy.zębnych,$ystępowanie nieprzyjemnego zapachu z ust'Stan higieny jamy usttrej pacjenta odzwreiroe"

dla zakres zabiegów, jakie \rykonrrje on \'{ domuw celu usunięcia pĘtki nazębnej. W prz]padku1łej higieny jamy ustnej pa. j"nt winien b\( poin.formowany o wzrcście na]dadu czasu i kosztólg ja.kie musi ponieść' Informacja taka może być do'datkow]'an czJ,'Irnikiem motJwując}.rn do zwięk.szenia wysiłku w celu utrz5'rn1t\ania odpowiedniejhigieny jamy ustnej.

ok€ślenia stanu higieny jamy ustnej na]eży dokonać stosującwskaźniki hjgieny jamy ustnej (wska.foik ap.oks}.rnalny p\.tki API \ag I-angego i lłsp. lub$skaznik płJtki Pl'I wg si]iess i liie - Pl.I.) (patrzRozdział 8)' Wartość Wskaznika hĘiely winna byćzapjsana każdorazowo w karcie badń pacjenta.obrazuje on stan .\Ął.ścio.\ły popmwę lub pogorsze.nie stanu higieny jamy ustnej.

ooktadny Wywiad dotyczący higieny jamy ustnejU pacjenta rozpoc4najqcego |ecfenie powinien obejmować następujq.e prob|emy:

r popzednio rtosowana metoda sreollowdnia i jej

@ęstot|iwość'. rodzaj użylvanej szczoteczki do zębóW. (zas pośWięcony na ten zabieg,. śosowanie dodatkowych pzyboów do oayszea-

n.a pżeśżeni międz}zębowych {nitki dentystyane,gaoteaki międz}zębową Wykałaeki, szczoteakipęakowe); jeś|i zapześta| ich uż},Wania, na|eł usta

Na pieJwszej wizycie nie za\Ąsze mozliwe jest

okeślenie \łskaŹnika higieny jamy ustnej (na przy.}iład Wzodziejące zapalenie dzi4set ]ub przyzębia,uogóIoiony lwsięk ropny w przyzębiu). Wlstalczą\łó\aczas ońentacyjne inJormaqje o mięl&im lubZminera]ŁowanFn osa.|zie nazębnyrn.

Badanie przedmiotowe

Badanie p.zedmioto\łe pr4"Zębia ma na celu ustaie.nie stanu obemego (st4fuJ pra€sans)' Polvinno ono

bć przepro$adlone w miaĘ możliwo\Li pr/y 5wie.tle dzielnłm' bar.dzo delikatnie, aby ńe sprawić cho.remu Mlu. w badaniu t]'rn poshrgujerny się ogĘda.niem (inspeĆ'io), badaniem palpacyjn}'rn (plptio)'opukiwaniem (penj?^io), zm}słem powonierua orafmierzeniem (7'?en&ro'io). Aby uni](rr4ć blędu dia.gnoswcalego, prŹepm\ładzane jest ono we.Iług usta.lonego schemafu' Najpierw pźeFowad7a się bada.nip ogó|ne. zc va'egolnlm lwrd(eniem utlagi nd Zd.chowanie się paqjenta' $,ygląd i skóĘ jego t\łarzya następnie badanie jamy usfuej, a zldaszcza ba.lanieprĄlębia' Badanie pżedmiolo$e obejmuje adrówTobadanie zełnqtrz., jak i we\łnąt-zustne.

9& n'rn'łNrn znrn4rRZUsTNE z\łraca slę tuszczególną uwagę na| skó.ę twarzy, głowę, oczyoko]icę prz]'uszną' nos i węĄ chłonne. BadającskóĘ twar4, odnoto.Wuje się pżede wszystkim jejzabar.wierrie, \aykwiB obrzęki' W badaniu gło!'!yz\łTaca się u\'ragę Ira ewenfua]ną bolesność lubzniełształcenie, następnie przechodzimy do bada.nia ujść nent! tójdzielnego (nad. i podoczodoło.t\ę8o oml /ębodolo\\e8o do|ne8o). W badaniu na.rządu ufroku naleŁ, usta|ić g:lównie stan spojóweĘich zabarvrienie, wilgotność i obecność $'ykwitólvW badaniu nażądu powonienia zwmcamy uwagęna kształt nosa, balwę skóry wil8otność błony ślu-zowej oraz obecność .i\yk.witów wokół skrzydełeknosa i w fałdach nosowo"wargo\Ąych' Pżed prz}sĘ.pieniem do badania $ę/|ów l hloonJ(h' kończą( e.go badanie fe\Ąnętrzne, zaleca się jeszcze badanieokoliry uszu' Niekiedy pacjenci zgłaszają dolegliwo.ści bólowe q/ch miejsc, jest to zwi4zane z d}sfin*.cjq stawów sl.roniowo.żuchwo.i\'ych lub chombamiślinianek prz}usznych.

& prrya}nęsprawdzania sposobów posługjwania 5ię dodat.łowymi przyborami m.ędzyzębowymi'

59

Badanie węzłów clrłolrnJ'ch jest ważn]m elemen.tem w postępo\Ąaniu lekaiskim' często są one pGwiększone zań\łno w procesach zapa]irych' jaki nowotlvorcrwch' Badaniu poddaje się węĄ chłon.ne po.lżuchilowe 1bdi Lamphatici subnkndihtla.rcs)' po.hń.lkowe (ndi ],lmphatici submentlles),jak i niekiedy ob\ł'odowe (kaIko\!e' szJ.ne' nad.i podobojczyko$e itd.) ' Jeś|i sq one powiękzone, na.leży spra\\dzić czy powiększe e jest zlokalizouane(dotyclącc jedncj grupy węzłów chłonnych)' czy uogó|rrione (polr'iększenie węzłów ct onnych obwodo\Ą5'ch)' Ponadto zwTaca się uwagę na ich spoistość,bolesność uciskowq, ruchomość i ich stosunek dozrastanra się Z otoQeniem.

węĄ chłonne powię]Śzone Z powodu ostregopru e.u zapdlnego .d nd ogol mielkie. bolesnc i m.chome. w prze\łlek\'ch stanach zapa]nJ'ch orazw pźcźutach no.lvohvorowYch często zrastają sięz pod:lożem i są rvórłczas nieprzesuwaLre' hvafde,iTr.rłG, lub niebolesne'

B'ID'ł\IE \\T1\T{]\TRZUS'I'NI' Badanie MGny śluzo!.'ej \ĄaĘ i pżedsionka jamy ustnei mzprrcz}na badanie wewnąhzustne' Przeprowadza się jew śviet]e.Ifielrn]'m lub sztucznJm'

ogĘdając wargi Zwraca się uwagę na ich zabal'wienie, stopień wiĘotności, 8rubość oraz \\ylś'ityi eu'enfua]ne zabuuenia rozwojorve (rozszczep waĘ.warga olbż]mia. przetoki rvaĘ i ich spojenia) ' W ba.daniu tj'm dokonujemy ta]<że oceny t'ony śluzo$'ejĘtów ust (zajady pęknięcia, nałżerki)' Następnieballa się r(e\\'nę|17ną powiĆżL}Uie sa]g' uno\Z.]l jP

i u]Ąvijajqc na zermątfl pa]cami obu Ęk ($'ilgotność'zabań{ienie i stan strefu przejścio$ej Ideina). P.zy')|epuiai do nicn! diagno\hlznei pozo.|alcj t,/ęśLipfedsionka jamy usfuej. tak w szczęce, jak l w zu.

chwie. odnoto\\'uje się ełenfua]na obemość plfe.tok, \Ędzidełek bocznych, a także prawidłowośćpźyczepu wę.Izidełka \\€Igi gómej i dolnej'

\Ą/edług Placeka i wsp-s i,vlrńżnia się cztery typyprzyczepu wędzidełka wa.g. Pier'\isfy t}p przycze.pu \łystępuje wówczas' gdy wędzidełko waĘi zloka.Liot\anc jest na granil \ d-/iąsla pvyl/epionPgoi błony śluzowej pżedsionka jamy ustnej. TYT dfu-gi . gdy wędzidełko pnyczepia się do dfiqsła plf!"l Zepiun.Bo' l4 ĘTie flecim !\Fd,,ide]].o prz!. /.piasię do brodawki międf}zębowej' zaś w t}pie czwal-bm, tflv penetrującj.rn, brodawkę hędzidło $tlikado brodarłLi miedł,z.borłei m;ęJĄ .iPkd' /amiprzyśIodko\ł]Tni'

Pży stwiedzeniu In lub IV t]pu pEyczepu lvę.dzidełka należy rł]'konać tzw test pociągania (]łll.

Ęłdrome) w celu st1vierrizenia objawów blednięcia.poluszania lub odl]M'ania i|ziqsła w oko]icy pato]o.gicznie pży@epionego wędzidełka wa€ lub jęz}.kalR){ ' 4'5' Te\l lPn \Ą\ka/an} jP\| ro!\nież p17}st$,ierdzeniu II t]'pu pfzyczepu wędfidełka wargido]nej, którcmu to\łaEyszy pielwotńe lub wtóInicZwężona strefa dziasta Ffycżepionego'

Wzmkorrc i palpacyjnie badamy dz,iqsło (dziąsłobrzeżne' brcdawki .If iąsłowe, .Iz,Ęsło pżyczcpione),zwTacając uwagę na jego barwę, kztałt i przebieg(obżpL lmidn} prem\|o\Ąe' /d]iko\Ąe. Ziamino\r.obecność pżetok cą'nnJ'ch, szrzelin Stillmanna lubfestonóW Mc calla)' konsystencję, a za pomocą q'I.].iLa, \łzględnie kalibro\'vanej sondy jego sfemkość'

Badanie dzĘseł doĄ,kiem pozlrala na określenieich spoistości lub ewentuaklie \Ą1vołane ob.ia.\łT'knrawienia' Umoż]iłia ono ponadto stwien]zenieobecności \lysięku w szczelinie dziąsło\Ą'ej, $'zglę.dnie W kieszonce pt]'zębnej lub dzĘsłowej.

Z klinicznego puiktu widzcnia pożadane jest ba.danie ./proLo., i streFr dria. la plz)(/ppionp8o.Na]eży ocenić, czy jest ona {ystarczająco szeroka(po*l.żej 1 mm), czyjest zwężona pierwotnie (cechawr:odzona) lub wtómie (obecność wad zębow].chi'łub zgĘzu umzowego' nieprawiilło\ly pnyczep wę.dfidełka warg i,4ub jęfyka, nieplawidłowa metodaszczoteczkowania uzębienia) ' Dochodzi wóWczas doobnażeń zęba lub zębóW w w1miku tzw recesji dzią.sta. szerokość strefy dziąsła pEyczepionego jestIóżnic4 całkowite.i szerokości dziqsła i gtębokości

d2iqs|a

BIednięcie dziąsła

Ruchomość dziq5ła

odryWanie dziqsła

Ry(' 4.3 Reakcje dziQse| pod.zas testu pociągania wargi

60

Badanie k l in iczne

kieszonek przyębnych pźy badanych zębach'Najczęściej pomiar ten dokon}'$€ny jest rv obszarzefębó\t siecznych doln],ch, gdzie stefa ta jest często,na. znie rucżona6' \Ą pr}!ad|u obc( noś(i niepra.vidłowo pŹ}.czepionego rvędzidełka \Ą]a.gi, podczas.!.vl,kon}.!va ia tzw tesfu pociągaĄra |pull.sunnrame)można /aob\pn\n\\.ll

" obrebie dZidsld pl7}c?cpio.

nego objaw j ego blednięcia. Amerykańscy peńodon.tolodzy llaz}1vają tę część zrł'ęzonej st.e|J dziąsłatz\Ąr wątpli(ą sh€fą dfiąsła przyczepionego'

a

.@r.okreś|enie ruchomości zębów

Do tego celu słuł również badanie palpac]pe.W.|dnalh thoroboĘ(h przyębia ich ru( homoś.znacznie z\Ąiększa się i z cfasem dochodzić może dozupeblej niemożności posługiwania się rozchwia.n],Tn Zębem podczas altu żucia' rozdrabniania lubpĄkania pokalTnów'

Prfybadaniu ruchomoścjzębów moźemy posłułć siędwoma metodamil

Ryc.4.s Ustawienie giovly Ryc.4.6 Ustawienie giowypacjerta przy poniarze u- pa..enu prry pomia?e ruchomoś.i zębóW przednich chomośc] fębów w odcinkuW 9cfęce iżuchwie' bocfnym'

oba pomiary można przeprowadzić Ięcznie lubza pomoca specja]nej apamh]ry (Periotest) ' Badającstat}'czny pomial ruchomości można $ykorz}staćĘkojeść instrumenfu (luste.ka, zgłębnika) lub palce\!łasnej Ęki (Ryc' 4'4). Ptfy tak pŹeprowa.|zon}'nbadaniu przyjmuje się w ska]i Hal]a, D:. 0 stopień r'uchomości: minimalna ruchomość lub

jej bĘ\t I stopień ruchomości: ruchomość w łuku < 1 mm,

- tr stopień ruchomości: ruchomość w łu}u > 1 mm,ale < 2 rfuĄ

. trI stopień Tuchomości: ruchomość w fuku > 2nrm i/lub w płaszczyŹnie pionowej,lub zgodnie z ł1tyczn],'r Niemieckiego Towarzy-

stwa Parcdontologicznego z 1988 r:- 0 stopień: brak stwierdzonej ldinionie nlchomG

Ścr,' I stopieńi llyczuilalna ruchomość do l mm

w kierunl<u poriomFn,u stopień: ruchomość powyżej 1 mm \Ą' kerunlrrpoziomFnlm slopień ful homo\ poiawiajq(a się pry na(i.sku wJrg i ieA].a nd Zqb trębyl i,4ub ruchomośrw kierunk1r pionołTm'

Ętramiczny pomiar ruchomości zębów przeplo.tadza się \Ąykor4stujqc aparatrrę mechanoelel{tro.niczną aparat Periotest (Ą'c. 4'5 do 4.?'

statycznym pomiarem ruchomości,dynamicznym pomiarem ruchomości,

Ryc. 4.4 Badanie tu-

prfy ']ryj! Ękieio

gienxh (vW Rateit-

-08 - +09+10 - +19+20 - +29+30 - +50

0I

l

Ryc. 4.7 Wańości ska]i ]chomości zębóW mierzonych Periotestem i odpowiadające im k injczne nopnie ruchomości ,ębóW

o l

Badanie k l in iczne

RyC' 4.8 Różna g|ębokość kiesfonki pżyżębnej na iednej z badanych powierzchn j zęba.

Uruchamiany eleLhoma$et]'cznie i sterolvanyelektronicznie młoteczek znajdujqcy się \t specja]nejprostnicy udeEa 16 mZ! w korcnę zęba od sbonypżedsionka jamy ustnej z częstością .l mzy na sek.un.dę. Na podstawie dostarczon},ch danych, mikmkom'pulAl s\Lic/a Iu uaio.. pPńo|e.|u' MiP.,7l /ą.ię onen granicach od -B do +50. ApaEt ten określa ilościo.wo chorobo\te i,llub cą'nnościo\\e zmiany tJ<anekplazębia, łąonie z kości4 u]tDstka zębodołowego'Niestety .iego dość $lsoka cena cz}ni go nie.lostęp.ni'm dla.\łielu gabinetów peńodontologicznych.

E] Badanie rowka dfiąslowegokieszonki dziqslowej i/lub przyzębnej

Badanie w lt.arun]{ach fiłologicmych rowka dfiąsto.wego lub szczeliny dziąsłowej, Zaś w warunkach pato.]ogii plzJzębia ' keszonki dziąslolvej Vlub pnrzęb.nej? jest jedna z najistotniejszyĆi (zęści badaniaprZ]zębia' z l.ilinicznego punl.tu \Ąidfenia jej głębo.kość 1\'\Ąafunkach fizjologicmych waha się od 0'5 do2 mrn, u osób st.uszych przfimuje się głębokośćw kieszonkach pŹluębia hfonowcólv na\ł'et do3 nrm. Rcjcstrujemy ten pomial oddzielrrie dla każ.dego zęba i oddzie]rie od stroĄ' policzko\łej ijęzyko.lej w części śro.lkowej komny Zęba omz na po.wierzchrri policzkowej od stmny blizszej i dalszej po-\ieżlhni . l\C7n1'Ó' W |en.posob o|17\mujPmy4 lub 6 wańości głębokości kesfon]d pff}' jedn}m/ębie. Bddanie lo \\ ld]].u miejsl d( h tpi samej po.

Ry.' 4.9a, b sonda perodonto|ogiana mieźąca g|ębokość kie.7onti pŹ}2ębne ' a pld.^|dłowo -T"./(/o.a.ł keś7orceb - nieprawidlowo umiesrczona w keszonce.

wieEchń uwarun]<o.!ł'ane jest mozliwością istnieniańa1ej jej głębokości na jednej z badan],'ch ston(Ryc- ,{.8). W zapisie diagamu w karrie pacjenta od-notowujemy Zbadane głębokości kieszonki \tpisujacje po odpowiednich shonach.

Pomialu 8tębokości dokofulje się sondą peliodon.tologiQną cechouEną tępo zakończona, łprc.Wadzoną delikatrrie do kiesfonki na głębokość uT'czu\łane.go opolu sta.lvianego pżez dno kieszonłi- PżJ.rZqdpomiam\ty \\plo\ła.lzamy do kieszonl{i pod nie.lriel.kim kalem onsiPflL}lniP \Ąf7ne),.l 'l.lilepiPj '.o\\.

nolegle do dĘiej osiĘba (powieżdnia waĘoŃa lubpolioloua i ię,1].osa|' gdvż tuvskrmt rtótrrzu. n.l'i.mniejsz} bląd pomjaru (R].' 4'9)'

Siła użlta do zgłębnikowania nie powima b}ć\\ ięk\/a n' 25 8''.\b} jPj nie pnelru 4l. nale)5 r9.konać kilka lub kilkanaścje razy próbę podpaznok.ciolvq' Polega ona na umieszczeniu sondy peńodon.tolo8icnej pod pbtkę paznokciową do momentuodczrrcia bólu' Jego pojawienie się Wskazuje na pŹe.ki.oczenie siły 25 g. Prfy badaniu głębokości kieszGnek pvyzebn1r h należ1 iedno( lp( n ie odnotońa( pG

Aby nie pominąć pomiaru żadnej z kieszonek pŻyjętostosować zasadę badania od dystalnej powieżchni ostatniego zęba w łuku, idąc od strony prawej ku |ewej, bądźodwrotnie - oddf ie|nie w szczęce, oddzielnie w żuchwE.

62

Ryc.4'10 K.|iblowany zg|ębnik N.bersa mierący utlatę kości

jawiąjąq się objalt,k.wawienia. Świadczy on o czyrr.nyn plocesie zapaln].m toczaq.rn się \'r' obĘbie ba.danej kieszonki' Jest on także ważn}łn WskaŹni.kiem tempeutJ'cznyn' Ustqpienie kwawienia przyponołn}m zgłębnikowaniu kieszonti po zastoso$,a.nej terapji świadczy o jej skutecmości.8

Pomial głębokośc]i kieszonek powinim być pŹe.prowaiIzony baldzo doldadnie, nie ty]ko ue wfględuna ustalenie foLpoma a i rokowanie, lecz tałżez uwagi na śledzenie postępow choi]by plflrzębia łubleczenia' Niekedy zb'laszcza illa oceny wytików le.aenja' poza pomiar€m 8|ęboko.( i kies/onki powin.oo dokonać sĘ pomiaru k]inicznej utraty przyczepu

Ęgnotkankowego' Waltość uhaty tego pEyczepuobUgam! popnpl doli(zenie do 8|ebokos( i kiPsón.ki* odlegtości' brzeg dziąsla - połqczenie szkliwno{e.Eentowe' W prz]'ladkach, w }dórych braluje punk.tu odniesienia, jakim jest gmnica szldi\łnccemento.E. konshuuje sĘ specjalną sz5nę ałrylanową.

Może sĘ jednak zdar:Zyć, źe okolica międzykone'j'rłŹ. w obĘbie której doszło do ńznego stopniań.tlql kości' poh]ta jest w da]sąłn cią$ dfĘsłem.

ien uwko&"nia miPjv międ/ykoŹenio$5c} pGbyć poddany \,nildiwej ocenie.g oceniamy je

postu€ując sĘ skalą s.stopniowq, z użyciem specja]nejcechowanej sondy (dębnik Nabelsa) Byc' 4'10 i 4.1l)pneraczonej \d.tcnic do badania takir h mjeis, :! 1 klasa (slmbol F1) - sonda uprcwaalzona od

tron) predsion].a jam\ ustnpjwprpŚtżeń mie.dzykoEenio\'r'ą penetTuje na głębokość l/3 szerokości Zęba (do 3 rnm)'

.' 2 k|asa (s}łnbol Ę) sonda i!ni]<a w przestrzeń

8Jębiej niż 3 fum. ale nie penehuje jej na \Ąylot;.1 3 klasa (s,mbol n) - sonda pefletruje przestrzeń

międzykorzeniowq na \aylot.

G ocena stanu uzębienia

Bierzemy tutaj pod uwagę liczbę zębów obecnychw jamie ustnej, ich kontakty z Zębami pŹeciwstaw.njĄni, stan .\ł]p€łnień - szczegó]nie klasy I], mi v omz ocenę zębów zmienionych choltbo$'o, uzu"ppb ony( h lub pokra.tv, h koronami protebonlmi.a także stan uzupehrień protetycznych.

odnotowujemy ponadto obemość wad zębo.ltYch (stłoczenia. obmĘ \Ą,ychylenia)' wad zgĘuui korzeni zębów Bardzo ważną cz}nnością jest rÓw.nież ustaleńe mdząiu zgryzu oraz WkrTcie węzłówurazołlych.ro Badanie przeprcwadza się Za pomocap\tki wosku o szerokości 5-7 cm. lekko rozmięk.czonej w ciepłej wodzie lub ko]orowej ka]ki od naj.gfubszej do najcieńsfej, w ostatnim etapie moż]]i.wie dwukolorowej. Z\amcamy ń$'nież uwagę naścieranie się zębów (obrosio), Ltóre może być obja.wem bmksizmu.

Niezbędnyn uzupełrrieniem badania podmioto.wego i przedmiotowego jest \aykonanie zdjęcia ra.diologicznego, którc jest niezastąpioną pomocąw \łyk]Ąvaniu i ocenie stopnia zaawansowantazmian chombowch w plz]zębiu.t Wańość pomiaru od dia kieżonki pEyzębnejdo bż€gu dziąśla.

W zaawansowanej chorobie pŻ}zębia, W obrębie zębóW tżonowych dochodzi do zniszaenia nie tylkodziąsła, a|e i tkanki kostnej; ods|ania się WóWCfas icho|o|io międ.,ykozeniowa i hvozą się w obębie fębów vfonowych w żuchwie tzw bifurkacje' zaśW szcęCe - t fukacje.

łc 4r 1 fg|ębnik Nabersa W bifuńGcji zęba 36'

o5

Badanie radiologiczneJoanna szymańska

l Metody badań rentgenowski(h

l Moż|iwości oceny radio|ogicznej W periodonto|ogii

! Monitorowanie |eęenia

I Ograniczenia diagnostyki rentgenowskEj

Badanie radiologiczne jest wainą metodą diagnostycżną która uzupeh a kliniczne badanie pacjentaipomaga u usta]Pniu v!ąaścilleao mzpoznania'Przydatne jest w dia8nostyce chońb prz],zębia'w l.tórych dochodfi do zmian strulĆu.ry kosmej. Na.tomiast w patologiach, w ktdVc.h zmiall koshychnie obseiłujemy pozwala na ich \aylduczenie.l'2

Metody badań rentgenowskich

I zdięcia wewnątrzuśne

w schoizeniach prĄuębia bEeżnego nąiczęściej \ty.torzysĘ'rvane są zdjęcia wei'nątlżustne _ zębowei 2€Ą lo!.o.Śkr4 dlo\Ą e. z /as|o.o!łŹniem napię(iatrądu lzędu 70 75 kv

zĘBowE Mogą być Wykonane technik4 izome.Cieszyńskego olaz techniĘ Ęta prcstego'

ie ( oral . /ęś( ici s|omalo|odz) w}|.onujq |co

i zdjęi tłę 14".n,.1-. 8abincld( h w}posażo.w splzęt l€ntgenowsk. Ważne jest pozranie

technjk ich u'ykonania, aby mialymoj,lilvie największą wartość diagnoswczną.obu technikach ważne jest ustawienie orto.

promienia centra]nego, czy|iprcstopa.]łei danego $ycinka łuku zębo\'|'ego \łrazi zębami. Prcmień środkow biegnie

powierzchni stycznych zębów Aby unskaćienie ońoradia|ne trzeba zat|o.ol,rac odor.ie ĘĘ w ptaszcz]źnie poziomej w stosunku

rv\tększość apalatów rentgenowskich jest zaopa.tfzona w skalę poziomą tuż przy głowicy ułatwiaona ustawienie oltoradialne pmmienia środkowegodla posz(zegóInych zębów Część apamtów tałiejska]i nie posiada i odpowiednie ustawienie Ętaw skali poziomej zależy q4ko od dośWiadczenra oso.by \łykonującej badanie (k4t ustawia się w przltli.żeniu ' ' odch\ |erriP od proje kcii ońoradialne i po\ o-duje anie]Śztałcenie obrazu vr postaci \ay.lłużeniajednej czsci zęba oraz shceńe innej.

W tecbnice k4ta plostego (ńrł'noległej) błorrarenĘeno\,Vska umieszczora jest ń.wnolegle do osidługiej zębą a pmmień centralrry pada postopad]edo powieŹc-lrni błony ńg i osi długiej zęba. Ah!' !\,yko.nać takie Zdjęcie, Hisza relrt8enoraska musi byćumieszczona \^r specjaln}'n tŹ}madełkq kóreurriożli\ir'ia utrz}manie płaszc-x'my filrnu ń\anolegledo osi dłĘiej zĘba. TżFadełka są odpo\r'''iednioprzJstoso.wane do poszeegó]nych 8rup zębów szcuę'ki i żuchrt5ł Pozwaląiq one takjt na uf}skanie $,łaści.wego padania promienia centralnego (pod kątempmstjr1r) dzięki pierscieniom, w których r,mreszczasię fubus lampy w badaniach tą techniĘ łażne jestrównież, aby pmmień centralny padal ortola.lia]niedo stycalej danego $,ycin]€ hrl.rl zębowego.

SiekaczeKlvPrzedtrzonowce

szczęka0

60-75070 80080 900

ii środkowej ciała. Jest to tał zwana skala

65

Badanie radioloqiczne

zastoso\łanie w.taściuych Ętów ustawienia lampyrentgenowskiej' które okrcśla skala pionowa' Kąty

te został odpo\Ą'iednio \ł]'liczone:

Ry!5'1 zdjęcie W!k&

p|zFębia bftfnego'

KłySiekacze

szczęka+300+400+50o+550

Zuchwa

-100-150-200

l€psza jakość obrazu w badaniach Ę teÓnĘ \ĄY.raza się lv minimaln1nn mietształceniu zalysórv Pa^'Źla ona moni|om$il. pnebieg chorobr i |erzenia.dając za kazdjłn mzem poń\łnl\€]ne zdjęcie' Powta.na}rość zdjęć jest największa zaletą tej techniki.Umozli\\'ia to Zss'ndrronizowanie tubusa f trzJ.rnadeł.kem i fi]nem - za każdj'm lazem zdjęcie.\Ąykonanejest w taki sam sposób (Ryc. 5'1).

Zaleta tych zdjęć jest też to. że kość jaEmo\aa rfu'fuje się ponad $iefichołkami zębów hfonouych.

W technice izometrii ciesz!ńskiego łatwiej o btędyze wz€Iędu na sposób łrykon]''\Ąania fdjęć. homieńcentra]ny w płasfcfyźnie poziomej pada futaj ńw.nież, jak w tednice kąta prostego, ortomdialnie,czy]i zgodnie z promieniem koła do badanego *y.cinla hrku zębowego vu'eLi |ub żu( h$' Powinientakże padać prcstopa.lle do dwusiecznej kąta zawar"tego między osiq długą zęba' a osia długą błony rent.genowsl.jej umieszczonej Za zębem' Warunkem ta.kiego uloerurkon'ania pmmienia centralnego jest

Kqty w ska|ipionowej Ę j€dnakty|ko p|zyb|iżone' Pacjen(i różniq się m|ędzy Śobą na pEykład ustawieniemi pochy|eniem posz(zegó|nych zębóW Dlatego każdypacjent powinien być ustawiony W tej technice indy-widua|nie' Kqty w ska|i pionowej są wóWcfas ty|koWskazóW|ą i moż|iw€ 1q od nich odstępstlva. Niepra.widlowe ustawienie |ampy W pionie może powodo.

wać skróCenie lub Wydłużenie obrazu badanegozęba'

W sfoę.e są to kqty po!Ąyżej p|aszc4zny zglyfu - okreś|asięjako (+)' W żuchwie poniżej plaszo}zny fgrFu jako (-)'

W technice ifometrii cieszyńskiego wĘka prG

mieniowania jest skemwana na dwusieona i głów.

nie korzeń omz ńenchołek zęba' Przy takim usta.wienru geometry(znj,m długość zęba na Zdjęciu jest

pońvĄrya]na z długością rzecz}tvisĘ zęba, ale po

/iom przyzębia nie ipsl dobrze uwido( Znionj'W technice tej łatwiej jest o nieprawid]łoue ustawie.nip lampy ni.i w tet hni( p l.ątd pmsleao' ob.erwujc-my $tedy oblaz powiększon]ł pomniejszony lubzniekształcony Doryczy to ̂ !.laszcfa zębów wielokonenio\łych (głó.Wnie koMeni przedsionkowych),

a także stnrktul beleczkouych czy ub}tków brzeguuyostka Zębodoło\'r'ego. Jeże|i promió cenha|nypada pod Ętem.!Yiększr,'m od prostego (mzwartjm)

w stosurrku do dwusiecmej Ęta za\tartego międzyosią klszy a osią zęba, otElmamy sloócony obrazbadanych zębó\łr Gdy rratomiast promień centralnybędzie padał pod kątem mniejsz:łn od prostego(osĘm), to na zdjęciu otrz}Tnamy rwdłużony obrazzębó.w zatem kofzjłstniejsz4 metodą w dia8nostyceschorzeń plzylębia jest metoda Ęta prostego'

R{udzielczość obnzolłEnia uzyski\tana za pomoca

zdj* .wewnąt.zustnych jest badzo .ltlsoka, istniejąjednak pewne ograniczenia tej metody Wymka toz ńżnicy gnbości stfuLtul uwido(znionych na zdję.ciu - szcuegó]nie zamacza sĘ mala grubość b.fe€u kGst]:rego na poziomie przegńd międązębowch' a du.żo więkza rra poziomie wielz cholków korzeni. Dlate'go naleł rtT'konać zgodnie z zapotfebowaniem ldi.niczn}'rn pmjekcję wierzchotkowq lub projekqię nabrZeg \\TTostka zębodołowego albo obie pmjekcjejed"

56

Badanie radiologiczne

no(7eśńe' Nlożna też w zależności od skielD$anEzrnienić lvarun]d c]rspozJ'cji dostosować kV - wYkGn!1!ać na plą.ktad - zdjęcia ,'ban]ziej miękkie'. (JkY)lub ldjęcia o więkzej htlrrdości (,|k\).

\a zdjęciach rtt'konany'ch ,'mięL&a,' technika wi.do<zne są lepiej shul1ury pI:,}fębia' gd1z uwidocz.ońją się lttedy naivet cien]<ie stnrl<tuĄ'bcleczkowe.\a zdjęciach ,.h\aldych,' cienką odwapniona kośćmoże pozostać nic!.vidoczna' r '3'a

! sxłmlorr'o'zcRYz()\\:E Jest to rcdzajtdięć \!'ewnątrzustn]'ch. na któĄ'ch widoczne są jc.

ąnie korony górnych i dolrrych zębów odcinka rttazr bi egiem W]Tostka zębodołołgo'

Blon\ n nlgPnotl '\k l l\]dada. iq s lcn.po.ciL, że

i dolna Część przylega do r]owierzchni jęzvko$ej ko.zęMw dolnych, gónla latomiast do powieżchni

zębórv góm1'ch' Klisze majq skrfy.k1óre położone \r plaszczJźnie zglluowej odpo.

utrzlrnujq fi]rn. Do tego celu mog4 być też

użlwane specja]ne tE]madełka' w kóITch Z jednej

stion]* umieszcu a się L}łonę rentgeno\t,sĘ. a z &ugiejstron] |ubu< Lamp} ń€' LLjękj '7pmu ol \mui' m\'jednocześnie odpowiednie ustawienie kliszj' olaz kie'runek padania pmmienia. łtmień centra]ny skiero.wany jest pod Ętem +10o w stosunl.u do plaszcz!.zny zgr}zo\Ą€j.

Zaslo.ornanie t.j melod\ pn/wala na ograni.Tp-nie ]iczby zdjęć jedno zdjęcie shfyd]owo.zgĘ.Zo$ezastępuje dwa zdjęcia zębo$e' ł4czy się to Z mnie}szj,.rn napromicnio\\'aniem pacjenta olaz oszczędncścią blon rentgeno\Ąskch' szcą't korzenia, a zatemi plz]'zębie wieŹchołko\ł€ pozostaja jednak nre.$''l.doczne (Ryc.5.2).Wskazania:

wczesnc stany zapalne plf]'fębia bneżnego,zmiany w plf]u ębiu o mniejsz]m stopniu zaa\Ąan.sowania,tylo]'Vv"anie cz}'rnikó.!v spżyjająC} ch ZapaleniomprĄuebia rlogj |.lmieni.l n.l/ebneBo. niepm'vi.dłowe ł$etnienia i uzupcłnienia protet]''czne,próchnica wtóma i na po\łieżc]rriach sB'cznych'

Przecirł{skazaniaIzaalransowane zmiany w prz}zębiu (zdjęcle urfl.dacznia jed}'nie 1/3 gómej części konenia) 'f espoły endo.perio'r.2'4'5

E: Radiogralia cyfrowa

Ryc. 5'2 zdję.i€,grJ,2owo'skzyd|owe' Widocf'na górna do|na oęść breg! v!ryrcstka zębodoloweqo, r dobrze zarJ owan),rni blaszkaml zbi!m] fębodo|u i p'feglody mĘdłzębowe]'

Zdjęcia weunątrzustne zaló\\.no zębowe, jaki .Lrrl dloxovgrl roue moipm\ !\yLonl \\a, /.r fn-moĆq ladiogtafii cyfrowej' Do radiologii stomato.logicznej cyf.o\te obrazo\ranie zostało \ł!rowa.dzone w 1987 r (dr Mouyen). Nletoda ta porwala

b, ( Zdjęcja wewnqtf,lnn€ \Ą}konane techniką cyfrową (GENDEE' a ka|ibrowany znacznik (kó|ko) pofwa|a na do'pleqzyjnych pom]alóWib pomiary dokon}Ą,vane na monitoŹe komputera; C-U&ie progra rnu Vix.\4n (GENDEX)do

i zdjęc w systernie c!4ro\Ąym Wykres ana ]fy gęstości W"d|uż linii poprowadzonej przez !,vyrostek zębodo|owy'

67

Badanie radiologiczne

na precyĄ-jne pomiary i zapewnia standardytech.

niczne. \\ie wszystkch systemach c-\'ftowego obm_

Zo$ania film do zdjęć zębo$ych, na którym po.

\,'staje ob.az utajony badanych struktur, Tostal za_

stapiony p.Zez innego t]!u detektory promleluo.

wania ńg umieszczone w jamie ustncj' obrau rtg

danego obiektu zosta.ie natJchmiast przetworTony

i usioa' rni.- l się na pIlanie monilor.1 ord/ moip

bJ'ć pżecho\t.1'.$any \ł' postaci c!'frc\lej ' Uzyskany

lta monitorze obraz jest dl,lamiczny Parametr!

takiejak: kontrast' nieostmść mogą być odpoł.re.

dnio rcgulo\'.ane' zatem jakość zdjęć jest lepsza'| ż]'. iP Iei mplnd\ /mniejtza ndpromipnio\Ąanippacjenta (obniżenie da\t'ki rzędu 60 90%), gd:ż

czułość czujników i pl]tckjest wusza od czułości

filmu rtg' Niższa dawka plomieniowania 8w. aran.

trrjąca cfltelny obmz ńg, umozli\tia' jezcli jest to

konieczne, Kykonanie wiclu ekspozJ'cji podczas

jedlego leczcnia. Czas ekspoz]'c.ii ul'nosi 0'02 se'

kundyroplócz korekĘ kontrastu obraz badanJ'ch tkanek

mo;p podlp8.r, d.rl.,Pi obrob' e ter lx '/nei. (o md

duże znaczenie lv leczeniu periodontolo$can].m:

można dokonać pomialóu'po Liniach pmst].ch. za.

k7,]'wionych omz pomiafów ĘtóW (na prz}'kład

pomiary ub].tkó\r poziomych i piono\łych). Po.

miaĄ. są dok]ladne. poniervaż rra każd]m zdjęciujest znacnik o okrcślon]th ul.miaEch. Po w5.ko.

naniu ekspozycji' dzięki odpońe.lniemu oprogt?'

mo\\'aniu. ob]iczane jest po.wĘkszenie, jałiemu

uległ znacznik i w tald sam sposób kory'gowane sapomiaĄ' jnteresujących nas stfuktur' Zatem u]r

konane pomiar1 są nieza]eżne od stopnia powięk.

szenia czy pomniejsze ia obrauu ir trakoe uT'ko_

n]1rEllia Zdjęcia (R]c' 5'5a i b):po\iększać odpo\riednie fragmenw - ocena jest

wtedy doldadniejsza,oglądać obmz w odcieniach szamści lub rrpIowadzićkotory (ednakote kolory pojawiają sĘ \'. miejscach

ojednako\ręj gęstości), co prz]'datnc.iest głó\łnie do

oceny osteopolDzy i osteoĘldokonać pomiarów gęstości' co umożLir\iaja 1!.1,"

kresy analizy gęstości wzdluz \wrcstka zębodoło.

wego (R}(. 5.5c),można u\Ąidocznić zęby oraz ub:'tki kostne

obrazie.,pseudo 3D".

68

stoso{ać filtrację i $mocnienie bĘeżne - dzięk

temu ufyskuje się lepsze u!.'idocznienie blaszek

zbitych,obracać obraz góra - dół i prlełqczać na negao}'- Poz]'fY\ roprcgramo\\,anie umożli\Ąia alchiwjfację Zdjęć,

wpmMadzanie dan5'ch chorego oraz list)' paclento\ll

Archiwizacja zdjęć na d]'sku t$ard}n pozivala mo.

nitolować leczenie peńodontologicznĆ' PIży kolej.

nej ńzJ'cie pacjenta możemy pokazać na monitone. szystloe etapy jego leczenia Z Zaanaczonq chlono-

logią zmian' Uzyskany obraz w technice q.ITowej

można też !.v.1drukować na papieże' Technika nie

l '1maga . hemi. znei obrób|.r /djęi. a /dIem ni. po.

tMeba ani ciemni, ani odczJnnikó1.': Nlożliwe jest

też przes}.łanie obrazu i dan}'ch na o.lległość \'. celu

konsultacji.o T,E 9lo ll

:al ;ri: i: _l-i i:i:: :- lr_

Mimo, iZ zcljęcia we\tnatźustne dostarafajq naj1\.lę.

cej informacji, to w diagnostlce chońb pn}zębia

znataĄ rólr,rrież Zastoso\Ą'anie \Ąarstlvo\te Zdjęcia

/PMnq|l 'U\lne -pdnlomo$dti(/ne ldięl iJ lc mai. l

mniejsfą zdolność od$'fom\lyvania szczegółów niż

Zdjęcia weunątrzustne, jednak całościo.fa ocena

aparatu stomatognaB'cznego jest w schożeńach

plz}zębia baldzo ważna. Na zdjęciach pantomo8ra.

ficzn1'ch nie ma rólmież moż]ifości dokonania ilo.

kładn}ch pomiarói\l gd]'f obraz jest pol.'iększony

o około 15%'Je.l ln powi.L\/PniP rn'dnjP. \tiek5/'F \ $\TniJ-

Ize poziomym, a mlxejsze w l[mrarzc plono\lTan

lvsk.utek ńeróunomiemego poNĘkszenia w d\róch

\Ą) miafi. h n;c s.,ł odtsoPone ne' ^\Vi.l. \\lmjan'

bailan].h struktul a także $.\stępuje zniekztałce.

nie obmzu (RJ,c. 5.4a ib).

ZdjęCia pantomografi czne \\.\,koĘyst!'wane są do:

ogólnej oceny kości i żuchuy i szczęki oraz stanu

uzębienia,o8ulnci o. ent .IJ nu pżwębid b|/"żn"Bo'jcdnoczesnej ocenyub}tkówkostn]rh plzyi\sz!.

stkich zębach,oceny osteoporof -v ogóLnoushrojo!.|ej'!^! kr}Ą\dnia ( /!Tnikó\\ .nr/viaja. \. h rol\.oio'\i

stanu zapalnego prz}zębia.

tsaoanre raotot09lczne

zapa|enie pŻFębia br,eżnego U b}.tki poRyc.5.rta i b PantomogEm. Przewlelde

obecnie możliwe jest także iłykonanie zdjęciapanIomogra|]c7np8o $ Mel\ii .}trowpj. Jałoii pan.tomo8rumu je.| utedy dużo ńekza. moźna ją po.prar ir iui po ba,Janiu pd( ien Ld. .r La kie dokonlT.dikomputerowego przetwarzania obmzu, jak ma tomiejsce w pŹ]'padku Zdjęć zębouych (Ryc' 5.5).

Moż|iwości oceny radio|ogiczne|w periodontologii

Na zdjęciu rcnĘenortskim \tTostka zębodołowegoo.€nie podlegają:

t tlGn]ri t\ła.de zęba,l kość .$'yrostka zębodołowego,. szpara ofębnowa,. @rnniki sprz].ające rozi\,ojowi statru zapa]nego

przlzębia.

zańMo części miękkich (dfĘseł), jak i zmiannich uystępuj4cych na rentgenogiamie uwidocz.ore możemy Tkanki miękkie przepuszczajq pro.

anie rcIltgeno$,skie i nie dają obrazu na ]diszYo(cnd 8lebokoś( i kies/oneL dZi.]sIo\^ych ora/

ie8u brzegu dzĘsla podlega jed}.rie ocenie

EoRoN-^ w obĘbie koron}' ocenia sĘ ZaslęgpriduicowycJr (ich stosunek do miargi), co

'naoenie w diagnuowaniu zespołów endo.peńo.ie podlega takze polączenie szkliwnocęrnentG

Jego obraz moźć być ualdócony popnez występu.i omz \Ą,ypeŁrienia na po\Ą,ieŹchniach swcz.

w pż!pad].-u komn pm|PtJon}Lh o( enia sj\

Ryc.5'5 Pomiary dokonane na zdję.iupantomogEficzn}m prfy ułciu radio.grani.r'f row€j (GENDEX)'

E xonznŃ' Na podstavie zdjęcia ocerrić moznaksztdt koEenia oraf jego dłueość (mierzy sĘ ją odsze1tu koIzenia do poĘczenia szkliwnotementowe.go). Analiza obmzu pozuala na wykycie rcsorpcji, hi-percementozy zmian w oko|icach ńfkacji oraf Zapal.nych zl[ian okolowierzchołkow5rch. ocenie podlegateż Śosunek części ze\Ą,nątizzębodołowej zęba doc]Zęści r,ve.\łnąhzz ębodołolvej'

fi xośĆ \r.rrrosrr<'c. ZĘBoDoŁo[]EGo Narentgenogramie uwidacznia się jed}ł e kość \,l,}Tost.ka zębodoło$,ego w obĘbie pżegńd międzJzębo.\ĄYch i ta jej część podlega ocenie. Pozostała część'rzutująca się na koźenie zęMW pozostaje nreM.doczna. Kość sldada się z isto|y gąboastej i zbiĘ.Istota gqbczasta $],pekńająca pzegmdy ma budowębe.leczeĘ które ułożone sa r€gulamie otaczajac kost.ne jamki i twoŹąc rnniej lub bardziej gęstą siatkę.U osób młodych siatka ta ma €rube oczka, z upl],.wem lat oczka zmniejszajq się, a obraz kości staje sięmniej przepuszczalny dla prcmieni ńg' Na podsta.wie $yglądu istoty gąbczastej możrra wnioskowaćo osteopolozie. ]Śota zbita w pżegrcdzie międążĘ.bowej odpolviada blaszce zbiĘ zębodołu oraz blaszcezbitej przegtody międA'1Łębo$'ej (linijny cień na bĘe.gu kostn}trn między sąsiednimi zębami).

Bla\/ka ,/bila /ębodołu lo liniin\ Lień olal7ajqqkorzeń zęba. od sbony korzenia graniczy onaz ozębna, z dngiej strony Fzecho.Ifi w strukturękości gąbczastej' Badarie przebiegu, kształfu i regu.lamości blaszki zbitej zębodołu i pŹegrody między./eboMej iesI podś|a$a rddjo|ogi( /ne8o ro/pozndni.lpatologii w pżJzębiu'przyIe8anie omf ich wp\'\' ru przyfębie'

69

Badanie radiologiczne

1łl szperr.r ozĘs]{o\\A ozębna widocznajest nardję. ia. h ia|o linjinc pęeia(nienie nrzebie8dia. e

od szyjki Zęba do wierzchołka korzenia, pomiędzy

blaszką zbiĘ zębodofu a kostniwem zęba. U osób

mtodych ozębna przy szyjce oraz przy !ńeŹchołku

może być posferzona. w zębach dojŹałych ozębnajest jednakowej szemkości (0,0M,39 mm) w zależ.

noś(i od wieku' \Ą okr\ie njcu|omnwane8o i fue.

zamkniętego wielżchołka ozębna jest poszerzona,( o moie sugercwa. 5unl rapatne pn.'zębia wierz.

chołkowego. Konieczra jest wtedy dokładna ocena

blaszki zbitej zębodołu. Szerokość szpary ozębno.\\'ej Zaleł jednak takze od innych cz]''nnikóu od

uC|awienia /ęba rl rębodole. cn b/la|fu kor/Pnia

oraz jego przekrcju. Wnioskowanie w pen'nychprzlpadkach na podsta\Ą'ie szerokości szpary ozęb.

nej może być ątpliwe.

. cnT,IxIK sPRZr'J^JĄcE RozwoJolvlST.ĄN'fl Z'I.PA]-NEGo wśród nich na]eżybrać pod

uwagę obecność kamienia poddziąsłouego, a ta}że

nieprawidłorlo lr5'konane (nawisające) bIzegi uy.pehień i koron protetycznych' Diagnostyka Echzmian jest moż|iwa jedlmie pny powierzchniach

stycznych.2,13,l4.1s

3.; ob]az ńg zdrowego przyzębia

brzeżnego

Na zdjęciu IĘ możemy jed5nie o€niać ele-rnentypodparria kostnego omz tl€nłi t.Warde zęba. Zmianzapa]nych obejrnujqcyclr dziąsła nie da się uwidocznić

na mdiogramie' St ktura kostna prz}zębia mozliwajest do ocely jed}nie na pra\'r'idłowo uykonanFn

ldjęciu \ĄewnaLv\stnlm. Cdv pat ien| nie ma zmiarr\\ obĘbie lkanek t\t6 tó. obr.az radjolo8jcml iegopr4uębia chant.1eryZqje się następujqqtni cednmi:m jest Wraźnie zaznacŻona (jako Linijne zaoenre.

nie) btaszka Zbita brzegu zębodołu Z blaszĘ zbitągómego brzegu pizegrody międz}zębolvej,

B obie blaszki zbite (zębodołu i przegrody między.Zębowej) łączq się ze sobą hvożqc \tlTaŹIrre za.

znaczony o ostr}łn hzegu zewnętEn}m Ęt,s odległość między kIawędzĘ kości prżeglody mię.

dzpębowej a połqczeńem szk]iwnGcemento.wT'm nie jest większa niż 2 rnm'

m slnrldura kośrigqbcras|ej $ obĘbiP 8ómei (7e.

ści pne8rody międzluębowej jest pońWn}'.\łatla

w zakrcsie oblazu do stfukfuIy kostnej otaczają.cej do]ną część korzenia bez ognisk o charakterzeroz1zedze.nia2.rs,l6,l7 (Ryc. 5.6).

Ryc.5.6 Oblaz rentgenovvski zdrow€go pżFtbia b'zeżnego' Dobrze ua.znaaone bla'k zbite zę.bodołu, prawid|owa śruk't.rra iśoty gąbaaśej'

RyC.5.7 Poaqtkola/e fmia.ny zapa|ne W pzyzębiubrzeźn},rn. Niszaenie b|aszek zbit'th ,ębodofu i pŻ *grody rniędłzębowq orazzaokrąg|eni€ kąta ich poią

Ry..5'8a, b Kierunek niszczenia kości W zapa|€niach pEy-fębia brzeźnego- a - poziomy b piono\,vy'

Ryc.5.9 fmiany zapalnew przyzębiu bEeźnim z przeWagą ubikóW pofiomych'

70

Badanie radiologiczne ffi

B objawy radio|ogiczne w obrębiewyrostka zębodolowego w przebiegu zapa|eńprzyzębia

objawy początkowe świadczqce o stanie zapa]n]'rnpŹpębia brzeżne8o toczącego się już w obĘbiestruktur kosln\(h moiru .twielrl/i, jpd}nje ndzdjęciach we.\Ą!qnfustnych (zębowT/ch i zgfzowo.skrzydłouydr) (Ryc' 5'7) ' obserwujemy wtedy]l ńżnego stopnia zniszcfenie blaszek kości zbitej

będacej zewnętĘną balieĘ kości - blaszki zbiĘzębodołu i blaszki zbiĘ przegmdy międzyzębowej,

l zatarcie ostrości (zaokĘglenie) kqta połączeuaobu blaszek zbiq'ch (zębodofu i pże$ody mię.dfyzębowej) w miejscu ich połączenia,

l poszerzenie gómej części szpaly ozębnej od stlo.ny bMe8u \'lyrostka zębodotowego'

l obniżeńe brzegu wymstka zebodoło!.ve8o ponad3 mm od połączenia szkli$'no.cementowego'

ObjaBJ' w zaalvansowanlm stanie zapalnlmlv miarę rozwoju procesu zapa]nego dochodzi do<lalszego niszczenia stluktur kostnych pż}uębia.\a zdjęciu stwierdzamy wówczas:I ubltki poziome (osteoliza pozioma),I ubltki pionowe (osteoliza pionowa),l zmiany o chankerze ub}tków w obĘbie furkacji

zębów.lvielokorzenio\,vych,l osteoporozę brzeżllq't';bitki poziome i pionowe Podsta.wq do oceny kienn'!o'I niszczerria kości (poziomego lub pionoi.vego) jest Ii.nia łącząca punlty połąclenia szldi\Ą'a i cemmtu

RyC' 5..|0a{ Ubytki pionowe w kości:ó, b,.' d trojkątn€; e miseękowate'

fuóch sąsiednich zębow Niszczenie pońome \Ą55tę.puJe wówQas, gdyjego bŹegjest do tej linii ńłnole'g\ Gdy rratomiast bżeg nisz&enia kostnego twotł'z tą linią mniejszylub więkzy Ęt, (l(ążuje się z nią)'to taki bp osteolĘ nauyĄŹmy pionoiĄF lub Ęt(}\łym (Ą/c' 5.8). Lrb]tki poziome i pionowe W cholcbach zapa1nych pfzJzębia są pmcesem osteo|itycz.n}'m polegając}m na całko\Ą'itrm zniszzeniu kości/drót\no jei czĘsLi oĘaĄi( zlrej. jdk i nieoĘani.zn.j'

l]bltli po,'iomp o,,na( /Jjq poslępująr e obniianiebrze€u $]'Tostka zębodołowego i obnażanie korzenizębów (Ryc. 5.9). Ub]'tki pionowe oznaczają nato.miast niszcu enie kości od strony gómej części szpa.ry ozębnej i naz}'!va się je kieszonl{ami kostnJ[ni.Najczęściej obserwujemy kształb' tójkątne, łuko.we miseczkowate i linijne (Ryc. 5.l0a, b' c, d)' Mogqone dotj'czyć dwóch, hfech lub cztelech ścian, pźyc4tn Dle jest moż|iwe na podstawic zdjęcia rcZpo'znanie ilu ścian dotyczy ub},tek, a także cfy obejmu.je powieżchnię języko\Ą'ą lub pżedsion]<ową. Gdy$ ubyku r 71pro\ iennlm niszczenie pnebiega aido wierzchołka korzenia, obserwujemy wtedy obraz,,laateru,, kostnego i tZW zębów zawieszonych w po.wietrzLl (ang. halg in dir) (Ryc. s.lla, b, c, d).

Niszczenie \Ą,}Tostka zębodołowcgo u' kierunkupoziomJĄn i piono.\Ą,]m cechuje się dużpn polimor.fizmem.16,lt.l8,l9,20

l ntrq,lr FURKł( JI KoRZE\t Nai|eplPj wi.doczne są fuIkacje zębów dwukoŹeniowYch.W prz5,padku zębów tójko.zeniołT'ch furkacja jest

71

Badanieradiol

Ryc. s.1 ]}J Ubytki pionovvea, b. q d w kztaiciekrateru

kostrego (niszoenie cztereÓścian dochodfące do wież.chołka korfenia)' obraz żwzębóW fawie'onych w po

najczęściej zasłonięta pnez hzeci korZeń i trudnado uwidocznienia.d Klffia 1 ' oznacza niszczenie kości w fulkacji na

obszane nie więksą'm niż 2 mm, leżące przyjed.

nlm z korzeni.M Klasa 2 - obejmuje zmiany niszczqce na pŹestrze.

ni 2/3 powieŹchni f,rkacji nie dochodzące jednak

do przeciwle€lego koŹenia.:.] Klasa 3 - to ostcołiza w flrkacji hlt\ła&ająca pże'

śWitujqcy ub]'tek kostny (na wyloD'Zmiany w firkacji mogą być jednak rrie Ęlko po'

chodzenia przpębnego, ale także wermqtrzzębowe.go i .W,tedy diagnos$ka jest już hudniejsza2'l3'ld]6.2r(Rlr. 5.12a i b).

ffi osrnoponozrt ("anik kostny) w przegmdachmiędzlzębotych. W przewlekb'm zapaleniu przy.zębia w szcz],tach plze8lód międf]zęboilych może$ystępować objaw osteoporozy bŹeżnej' Polega onrra odwapnieniu kośĆi (zmniejszeniu mineraliza.cji)' a tałże na zmniejszeniu ]iczby beleczek kost.nych, co naz!'$amy zanikiem. Nie iest to jednak

całko!.vite zniszczenie kości na dan}'rn obsfarze, jak

ma to miejsce w plz]])aalku osteolizy. W obEzie rtg

sbvierdzamy (w przwadku zaniku) mzEedzeniekości, jej zwiększonq przejnystość, ale nie jej zu.pełny brak.

osteoporoza brzegów kostnych jest spowodowa.na lokalnyrni czl,nnikami, czyli stanem zapaLtlrmplzrzębia, a nie czjnnikami ogólnoustrojoiq''Ini.Jp.i ona u Ęłn pl"}Tadku q\Trikiem s/Przenid siepzez ciągtość stanu zapalnego dziąseł drogq kanali.ków nacz5niowych do stluktul kostnych' Prfc.l.NicniP |yt h okoliĆ. a jpdnot /e(nje /mniPiszon}przepł}'.W kvi w dJobnych naczJĄiach powoduje, żedostarczanie wapnia do kości jest bardzo ograruczo.ne' Kość nieuwapniona jest kościq osteoporotycz.na, co w obmzie l€ntgeno\'vskim \tidocale jest jako

roafedzenie strukhrrv osteoporo.Za jako objaw ńgw chorcbie przJzębia jest obsenmrłana rzadziej niżpozostałe objawy stanu Zapalnego' a jej ocena jest. /ę.|o subipkĘMa' Pre\ĄJż'njF $stępuie onaw zaostzonej postaci choroby (Ryc. 5'13a i b). Kośćmusi utracić około 307o wapnia, żeby na rcntgeno'gEmie można b!.lo shfieńZić rozrzedzenie stn <tu.

ry Istniejq dokładniejsze metody oceny osteoporc.zy (na przykład dens]tometia' ale w stanach zapal.rlych prz]zębia nie sq $ykorzystJwane.

Ryc' 5.r 2a i b zmiany oneolityane w obrębie furlęcji koŻeni zębóW t|zonoĘ(h'

Ryc.5'13aib osteoporcld b?e/na - rie'ówny b"egM,yronkd fębodolowego' lozĘedze'rie nrukury kośln(,,polzeEenie szpar ozębn€j,fłogi kamłenia nazębnego'

7Z

Badanie radiologiczne E

Nie mieży się stopnia zaawansowania osteopolczy w pfZegrodach międzylębohych, dlatego objawten jest niespec]'fieny osteoporoza brze8ó1v.\ł}Tost.ka zębodołowego nie jest też \łskaznikiem stopnia.dd$anŚnlaanja stanu fapa]ne8o i nie pod]e8a moni.tom aniu. W Ęrch pEJpadkach jest też zjawiskiemodwra' d]n!m i U\lępuiP po]ecreniu. gdyz rmniei.la.jacy się obrzęk przytraca prawidłową praę drobnych naczyń lawionośnych . a zatem i prawidłowedostarczanie r'apnia do kości.

Nie porvirmo się uż}'r\ać telTlinu zanik kostnyw stosunle do umian t]pu niszczenia pionowego czypoziome8o, gd!1z są to zmiany którc histopatologiĆz.nie odpowiadajq osteolif ie.22'25'24l zalik kości = osteopomza,r nis/rzpnie ko(ci osleoliza. na przy ldad pionowa,

fDzioma 2s.26

W zapaleniu pffJĘbia dorodych nniany mogq dt>s|łąć większości lń $'są,stkich zęMW ale mogą też&tygyć rylko zębow hzonorĄ5(h i sie(zĘrlr. Jeż'e]iqliska zniszczeó kości dos'czą tylko ogrŹniczonegott6zanl \ĄltDstka i sq \ł obĘbie jednej lub dwóch

iaĄ to zmiany te t.a].tuje się jako prrxes miejscolryub1tki kości dotyczą całego obrłr}du zęba' czyli sąl.ratcru i 66ęj.u1o *i.*zoi zębow tral.tuie sięuogó]rioĄł Rozległe mjszczerria kości obserwona zdjęciach w oko]icy gtlza szczęki mogą się8ać

do pozjomu dlra zatoki sz@ękowej'2]3.r6stan Zaawansowania znian w przJzębiu po\ĄTuenopisany mdiologicunie oddrielnie lv stosunl<u do

iĘo zęba. Prłzębie wokół ńźnych zębow mozeńzne rrasilenie zmian patologicznj,rh i dlatego

jest badanie kaźdego zęba indywidua]nie.sNieregulame zarysy. ..poczarnarle_ brzegi przp-

*lTostka Zębodoto\łego z osteopolozq bŹeżn4

ki' ńwny zarys o przewlek\tn chamlterze procesu(Ą7c' 5'14b i c' 5'15). Nie jest to jedrrak dowód pew.ny gdyż nie we wszystkich pż],ladkach klinicznychzoajduje to potwiedzenie.

W 7a]cż n ośt i od |dinicznego stop nia ( jężko.( i Ą .

roznia się trzy typy zapaleń przJzębia:l Lekkie radiologicznie utrata kości od l/4-1l5

dfueo<(i Loftenia o cham]<IeŹe glównie pozio.m}łn (kieszonłi prz}zębne Ł5 rnm)-

l ŚIednie utrata kości do 1/z dfugości korzerua.Do poziomego niszczenia kości w obrazie ltg dolą.cfa się pionowa utrata kości (kieszonki 6.7 mm)'

I ciężkie - blak podłoza kostnego pźek€cza polo.wę długości korzenia, \Ą}Taźna piono\r'fa utratakości w obĘzie ftg (ldino\aate kieszon]<i przyĘb.ne 8 mm i \rrięcej)'2.13'16,18.20

E Agreswne zapa|enie pEyzębia

Jest to grupa chońb zapaln}rh pr4zębia (wg }dasJfi.kaqii AAP z 1999 r) ' k&e zastąpiły grupę wczesnychzapaleń przlzębia \4ystępujących u lu<lzi młodych.w t'm nrłodzieńcze zapa]enie przyzębia' U podłożatych chońb lezą cą'nniki genetyczno.immunologicz.ne, a obraz Ientgenowski lly'glqda bar{zo podobniedo lmian \a pve\^|ekĄm zapaleniu pr4zębia'

Ryc. 5.14a. b' c z.ostżony ch..rakter prccsu fapa|n€go ni€.ńwry brz€g ''{'yrostxa zębodo|ol'l/€go. UMd poziome i pionowe'

Ryc.5.15 P|z€rylekly charakterprocesu zapa|nego - Dlz€g Wy.rostka zębodo|owego róWny,wygladzony o zaznaczony.hb|aszkach fbitych zębodołui przegrody'niędf}zębowej'mogą o faostzonej fazie choroby a gład.

73

Badanie radiologiczne

Ryc. 5.16a i b Agres)'wne rapaleniep|zyfębia breźnego' a zmiany z|Gkalizowane pEy siekaaach W szaęce

ub}łk pionorĄ/q b zmiany uogó|

Jednak drnamiła zmian, którc obscfuujemy na,/djpLił h ip.t Lillv rd^ wieLsra ni/ r zapaleniu prz'-wlekł}.m' s4óko postępuje piono.\ły i poziomy ub}tekkości c'j''c' 5'16a i b)' obse$ujemy okresy zaostŹeńIr PrP8uldm\ bI"pA $!'n]stka lębodołol"ego' i r.em!.ji(brzeg Wmstka uygład-za się) ' W a$esywn}m Zapale.niu pląfębia doi]dych biak jest zalezności międąvmiPjsl o\\'J,mi ( Ą nnik.mi Ptiologi' l]l}mi a ClopniAmZniszclc ia pżJ"lębia- we n,clcsn}m stadium chomb!łgd.v dzĘda \Ąlglądają jak zdmwe' lv pzlpadko$]łnbadaniu raclio]ogiczn],m mozna strvierdzić głębokiubltek pionowy i poszetenie szpary ozębnej'

L]b],tki Ęto\t,e najcfęściej obseńWjemy na pcwieżcbniach p.ok}ma1n}.ch. Zmiany w obrazie ńgmogą dotycz,r'ć tr'lko pieNszych zębów trzonowYchi (lub) zębów siecznych (postać zloka]Do\t€na) lub ca.łego uzębienia (rv postaci uogó]nionej). W zloka]izclvanej postaci obseNujemy chaĘkteĘstyczny obmzmdiologiczny w postaci tzw lustrzanych odbić uszkodzeń kostn}'ch na powierzcbniach stycznych po obustronach łuku \t5,l.ostka zębodołowego szcfęki i (lub)żuch\ł.\. &c. 5'l?)' W cią8u ki]kx lat prfebiegrl tegozapalenia obsenrujemy w obĘfie rtg całkowitą utra.tę podparda kostnego' Iśztah ub]'tków pionowYchjest w lłm Ę,pie zapa]enia fazwyczaj miseczkowatyi łuko$'al].l3'l{l6.2?'28

choroby przyzębia związanez chorobami miazgi(zespoly endo-perio)

Zańuno chomby prz}uębia, jak i chomby miafgtmogą bl'ć pzycz]'ną, a talże skutkiem tego schoŹe.nia, lub oba te pmcesy mogq rozwinqć się niezalez.nie od siebie. Prcces chombowy rv zespole endo-pe-ńo może zaczlnać sĘ rvprz}zębiu wieżchołkoł}m,pŹy ujściu kanału koźeniowego, kanató!'' bocz.nyr h i dodalkow1L h. i |ąL r1i się u e zmianań pny.Zębn],mi, da.iac ub]tek kości \łyostka zębodołowe.go. W innych plzwadkach stan zapa]ny w pżylębiubżeżn]'m może się szerZyć przez kanały dodatkowelub dmbne szczeliny złamań w kerun]<u kanału ko.neniowe8o i komory zęba, a tal.że Zajmować okoli.cę flrkacji. zmiany w fu*aqji korzeni mogą byćwięc pochodzenia wewnęhznego, jak i pŹ]'zębnego.Tludno jest wtedy je odróżnić, gdy dotyczą zębów zestanem zapa]nym miazgi. Niekiedy zespoły endo"perio mogą mieć pochodzenie z obu tych Źródeł jed.no( ',eś nje ' W ].ażd}Ąn p r}pailku / mian, l . rapid ,,d.cz],Tra się od leczenia endodontycfnego i pod t]'ankątem lależy mzpatlf$ać Zdjęcie rcntgenowskc'Na zdjęciu oceńam}'i* Elemenry budouy zęba:

.]iczbę korzeni i kanałó\

.rczmiafy komóĄ

.długość kamłó$l

. lokalizację otlvoru wierzchołkolvego,

.fnjany wu dilarąolja - /a kl7}\vie nia kor/eni'E Patologie zębów:

.próchniĆę i jej sto$mek do miazgi'

. zapa]ne zmiany okołowieżcholkowe'

.IesoĘcję korzcni (ze\Ą,nętrzną i we\Ą.tlętlzn4),

. perforację, złamania, plfetoki.Ryc.5.17 obtó/ ldd|o|ogEny tsw |Ln|z.nycl odbic postronje prawej i ełł€j żuch!ły (|ub sz.zęk) shemai

Badanie radiologiczne ffi

p Zmiany w plzlfębiu brzeżnJm:.aniszczenie kości pod postacia ubJ'tków pozio.mych i pionowych,

.niszczenie kości w fulkadi kożeni,

.poszeEenie szpary ozębnej'Jeże]i zmiany obsenwje się tylko przy jedn}'rn

zębie' może to sugerc.Wać iĆh pochodzenie miaz8o.we. Zawsze je.Inał rozshfygające znaczenie będz iemiało badanie ż}'\'r'otności miazgi' w Ę'poiłychplz]Dad]€ch pielwotnego pocho.]zeńa miazgowe.go rr okolicy oko|owierÓolko\Ąej oblerwuiemlubJlpk kostn) M poslaLi t\:,Tainego przeiasnieniamniej lub bantziej ogt'aniczonego. zdafla sIę, ze\\ pl7)padku zaoslr/Pn dorhodzi do Jrenaiu !'!vsie'ku śródzębnego, a ujście przetoki znajduje sięw obĘbie keszonłi dziąsłowej, a niekiedy w okoli.cY furkacji. PEetokę można uwidoczńć \łprcwa.dzając do kieszonki ó'.r'iek gutaperkoi.vy i pźeśle"d'tir ją aż clo rrierzńot|a' cz}TmJ pn"lola Śpryjdgromadzeniu sie nh4kj podd7iqs]owPj' klorŹ prc.$adzi do Mómego uszkodzenia przFębia' Na zdję.cial b ob.enłujem} Medy ubJ''tki piooo$e o niPrc.

8ulamych brzegach \^r górnej cĘści szparT ozębnej.Jeśli pochodzenie zmiarr jest natomiast pier.wot.

nie prz}zębne, moż:na uwidocznić na zdjęciu rtgw okoJicy wierzchołka część fachowanych bele.eek i blaszkę zbĘ zębodołu omz \ł]aaźne ub]tkipionowe i poziome w pruegrodzie międz}zębowejdanego zęba. Infol.Tnacji dostarcza nam takżeobraz innych zębów' Jeżeli zmiany zapalne plzyzę.bia hzeżnego (ub],tk poziome i pionowe) łystę.p.lją też plfy irnych zębach, to Śugerujemy pocho.dzenie przpębne procesu.

w zmianach połączonych, niezależńe od siebieb.zq się pro( e5} nisrr renia Lo<Li n gómej l lę(.igpary ozębnej i okołowierzchołko\'r'o. Gdy procesyE łączą się' povr'stają głębokie pionowe ubJ,tki się.

iące aj do wiepcholka korrenia 1R5l ' 5' |8a i b,9). W ńżnico\'raniu bierzemy pod uwagę złama.

ie piolowe (całkowite lub częściowe). Najczęściej

Ryc.5.18a Zmiany w pzyz$i'ro charakterze endo.peńo prry sie.kaau leczon),rn mdodontllfnie.Nigeenie kołi od sirony przyzibia b2eźnego i '^,iełfcho|kow€go'

Ryc.5'18b zrnianytypu endcp€fio'Znisz@ona próchniczo korona'Zmiany w przyzębiu bźeźnym |ącząsię ze zmianami ośeo|ityar}łni prry

Ryc.5. l9 Zmiany

. można uwidotzni( \Zclelin) pionow€. /la.(ale nie w każd}m plz}pa.lku), ponadto

zabutzenia ogÓ|noustrojowe

W przebiegu chońb ogóInych, którc dajq ldinicznezmiany w prĄzębiu brzeżn}tn obselwowane obja$yĘdiologiczne sa podobne do mian w pnewlek\.rnzapa]eniu pz}zębia z dodatko$1mi cechami cha.rakterysb,czn]'Tni. Róźnica polega głównie na plue.biegu klinicznjąrr' często ciężkim, gMałtown].m, na.tomiast obja\Ąy podstawowe sq takie same. Chom.by układowe z defekem eianulocltóvl (zespól leni.!wch granulocJtóW zespół chediaka.Higashiego, fespół Papi]lona i l€fe\Te'a) przebiega.jq z ciężkimi uszkodfeniami przlzębia - duż}rniubl,tkarrli poziom}'rni i pionowlmri obsemowanlrnlna zdjęciach rctrtgeno\j{skich' W zespole Papillonai IćfelTe'a w obĘbie pr'J'uębia początkovr'o zębównJer rny. h. a poŹniej sta\d|. ob<erwuie lie niere.gulamP, duży( b roniJńu ub}'tkiporiome ipiono-we. Prowadui to do suybkej destrukcji \łyrostka zę.bodołowego i utraty zębów (Ryc' 5.20). W białacz.

ono Zębów leczonych endodonryczńe lubobraz rtg może być wtedy zIóżnico.

i w przyzębiu brzeżnym i wierfchotko.13,16,29,30,31

75

i, i:,l l aadanie radiologiczne

kach dochodzi do nacieków w ozębnej i w kościlly.mstka zębodołowego manifestujacych się na zdję.ciach mzne.Ifeniem struLtury kostnej i osteoliząnaciekowq w przegmdac.lr międz]u ębo\aych i w okclicy wievchołków korzen| Zmianom w pr4zębiubreżn}Ąn i Ze.lo lo$al7ys,,a !Mpd} podobne /mianJw imych oko]icach szczęki i żuchw W przewle.kł1m zapaleniu przJzębia bneżnego tych zmian sięnie sporyka.

W niedobofze witamin c i D na fdjęciach obsel.wujemy osteopomzę kości pod postacią jej zwięk.szonej przeziemości' W niedocz]Turości plzedniegoplata pzysadki stwierdzamy osteolizę brzególv ko.5' i wwoslkn$ zebodolow1Ó i lemcnfu LorzPniGMeso' Podobne /mian\ t\Ą5tepuia \^ niPdo{ /}Tmo( itarczycy i po t!1€idel1omii. W nadcz}'mości pźy'tarczyc obsemuje się osteoporozę i osteolifę kości\ĄłTostków Ębodoło\'vych- Podobny $'p\Ąv na przy.zębie mają zabunenia hormonów płcio\,!ych.

W Zespole AIDS obselwuje się z kolei duże tem.po utraĘ, kości (poziome i pionowe), ale nie docho.dzi do po$Śtania głębokich ub1tk(w pionowych.często dochodzi do sekwestracji.2.1'l'u'la,20,'"q

Choroby prr1zębia występujQ eęściej u ludzi star.szych, u których z racji wieku należy spodzie\,vać sięosteopomzy ogólnoustrojowej (czyli zariku kostne.

go). osteopomza za]icza się do czj'rmików r5zyka wy.st ienia choroby przyzębia. osteopoicza ogó]nou'strojoła (zanik staftzy) jest zupełnie innj/m p.ocesem niż osteopomza bżeżna 1v pżebiegu zapaleńprzyzębia. W pE}padku zanik.u sta(zego obja$5r wy.stępują nie rylko w plzegmdach' a]e takze w pozosta.

łcI częściach żuchuy i szczęki oraz w innych ko.5( iań lr organi/mie' \Ą rapaleniar h pryzębia pne.biegających bez osteoporoą' ogó]noustrojowej zmia.ny są odwraca]ne i doryczą tylko pze$ód. częstooba schorzenia pŹebiegaj4 jednocześnie. stwiel{Zo.no też ścisły zwiqzek między osteopoloza poshneno.paufalną a ZrrniejszeŃem 8ęstości .!,v]Tostka fębodo.łolvego i orrr sŹrmJrm nasileńem destrukcji kościw przebiegu jego zapaleń'

Cechy chaĘ].terystyczne d]a osteopomzy ogól.noustrojowej obseNowane na zdjęciach pantomo.

€rafiotrych są następujqce (Ryc. 5.21):I obńżenie !,lYsokości w]'1!stka Zębodołowego

o gładkim brzegu, co spowodo\łane jest zapada.niem się ścieńcfałych i odwapnionych beleczekkostnych,

I brak uwidocznienia zarysu kanału żuchwy, na covę\ma odwapnieńe jego ścian,

I ściFn' Zenie is|o|y /bi|citżonu źuLhtq' ldora po.wirrna rl5mosić r/s ltysokości żuchwy na pozromleZębów tźono.\łyctr i około ]/6 na poziomie zębówpŹedtI]Zonouych,

t zmiany w położeniu otworu bńdkorvego' którypowinien być na poziomie rh odległości od czę.ści podstawnej trzonu żuchwy oraz 2/3 o.lległościod gómego zarysu części zębodołowej- Jest tojedrrak obja\Ą' niepe$'ny ze względu rla odmiany

l obraz kości gqbczastej Wgląda jak matowe szldoz powodu braku w],Taźnego mz8laniczer a na be.leczki kostne pE]pominajqce sieć.2,]3,16'22.23.24

Mieiscowe czynniki urazowe

Badania rcntgenowskie pomaśają .W mzpozna\{a.niu miejscoilych cz]aników uazorłych' któle mogąpowodować powstanie ognisk niszczenia kościw pŹ],zębiu bźeżnm.Kamień nazębĄy 67c' 5.22a, b, c) Jego złogi widocf.ne są na zdjęciach figjako lacienienia ńznego kztaŁ

Ryc.5.20 Zmie

Ryc.5.21 Ob

porozy ogol

tomograf icr-

Badanie radiologiczne r,il

Ryc.5.2]a' b. c ',Nawisajqce', Wypeinienia pży tżonowcach sprzyjające pog|ębianiu zmian fapalnych'

Ryc.5.22a,b,c Ziogi

ksztany.

Ryc.5.24 Korona pre

fu Wstępujące na polvieEcbniach Ębów (pierście.ńowate, grudkowate' twu ostrogi)' Rozpoznanie te.80 miejsco\łego czJ'nnika &ażnĘcego jest uż]tecznediagnostycmie w pizwadku poddzĘsłowego poloże.lia kamienia przy stwierdzonFn ldinica e dułtnÓrzęl.:u dziąseł'

i(Bolae tlTpe.Inienie zęhiw i uzupełnieniaoraz ilne niepmwidło\łe kontakty

(tzltl węzty umzowe chaIaktelYstyczne dlaurazowego) Nawisajqce brzegi q1ełnień ob.

na zdjęciach rentgenowskich spnyjają

ścisłe, gła.lkie' bezscho.lkoweprzyleganiebŹezIrekor.ony i wkładów w okoJicy sryjki zęba. ocena do.kładnego p.fylegania jest możliwa na zdjęciach!tcwDąh7usInJ' b kon\aPnljonJ]nJ. h (możrra p.J.służyć się lupą) i \łykonanych za pomocq radiogta.fii cyfrowej (Ryc. 5.24).

hry ldinicznie rozpoznan5rn urazie zg4zowlmradiologicznie rozpoznajemy:ii: miejscowe poszeżenie szpary ozębnej,E Zniszczenie blaszki zbiĘ zębodołu,in fniszczenie kości (głó\.vnie pionow€),ą resoĘcję kolżeni zęból\''

Uraz zgl]zo$y w połaczeniu z pnewlek\tn zapa.leniem prz}zębia bEeżnego pm$,adfi do utraĘv kGści w przegrodac.lt międłzębowych. chalaktery.

zapalnych' Najczęściej objawia się to posze.szparf ozębnej i różnej Wielkości ub}tkami

iu się płl.tki i sa przycątą miejscouych

(Ąc' 5'25a, b, c]'\t5'konane pŹed leczeniem prcteĘ.cz.

pokazują stao plz]zębia, kierunłują leczeniek1óre musi być wtedy skojaizofle z pe.

mostów na zdjęciach powinny mieć' bezstopniowe p.zejście na powierzchnię

W przJ'padku protez jednozębowch'ńżnego typu Wk]Iadów i korcn, muszą być

\,V]łnogi pmwidłowej o]duzji i atrauma.W stosunku do tkanek okołozębowych.

iach rentgenowskich przy prawicllow o ny-pracach ploteĘ'cznych obserwuje się

77

ffi Badanie radioloqiczne

srycale są zwilaszcza ub]'tki Ętowe i bardziej wierz.cholkowo poszenone szpary oĘbnej poszczegól.nych zębó\nl Utrata kości zaleźna od z€Iyzu urazowe.go obserwowana na zdjęciach może być od\anca]na'Gdy jednak stan zapa|ny przechodzi w przewlekłyregeneracja poc|łcza kostnego moze być zahamowa.na' W w}łi|.u dłużej trwającego uazu mo8ą powstaćrr.r'mdnienia ozebnej i dor bo&i do przerr'raniacz}Tności kości i cementotwóMej.

Na zdjęciu rtg obseń\ujemy wtedy rcsolpcję ce.menfu, a nawet zębiny po\aodujace skocenie ko.rzenia' P.oces ten jest nieo&qacalny W łynikuZgryzu uazo.\{ego tworzy się przy dan}an zębie ły.raźny' Ęto$y (piono$y) ub}.tek kostny bez ub}'tkówpoziomych łf'rcstka Zębodołowego.l 3.18,32'33'3.|

zmiany w przyzębiu brzeżnymw przebiegu leczeniaimplantologicznego

Leczenie implantologiczne ma ńrvnieź *p\ł naprzyzębie brzeżne' Do oceny zmian nąjbaldziejpEydatna jest wtedy mdiografia cfiowa, gdlzumoż]iwia dokonanie doldadnych pomiańW PrZyimplantach można stwierdzić na zdjęciach pozio.my ubltek blfegu kostnego: w pietuszFn roku po\Ąszczepie może \!:mosić 1-2 rnm, a w latach na'stępnych 0,2-1 mm rccznie.

t]b}tek poziomy może być większy lub mniejszy(niewielki poziomy ubfiek należy tm]dować jakonol.rnę) ' W patologii implantów może docho.|zić dopionowych nadłamań kostnych, które \'r' obrazie rtgwygĘdają jak kic\,/onki Lo<tne o glębokości po\Ą}.żej 5 mm, ale nie towar.yszy im stan zapa]ny (czylinieńlĄność brzegów i osteopomza nie \ł}stępują) 'z patologii należy 1\ł'rnienić tzvł pe.iimplantitis'które poIó\anylvane jest ze statrem zapalnj'n przy./ębia br/cżnego. obr"E ń8 poka,,uie Med} Zmiany

rypu ro/red/pnia Śin|kturv kostncj i \ł]'Tainebrzeżne ub]'tki kostne wokół implantu' Zmiany temogą być częściowo odlv'raca]rre i na zdjęciach ob.serwujemy wtedy ich coftrięcie po lóczeniu zacho.ltalvczlm' w prz}la.lku dużych ub]'tków obserwo.WanyÓ na 7die. idch konie(lna iesl interuentjachirurgic la.15,16,20

Monitorowanie leczenia

Aby monitorować postęp anian zapalnych w kościIub .w:miki leczerria (zachouawczego czy chiruĘicz.nego) pacjenta z chorcbą zapalną pżyfębia na]ełprzestrzegać zasady że koĘne zdjęcia powinny być\wkon}'wEne z zastosowaniem pońunylv?|nej tech.niki rcntgenowskiej' Do o€ny dl.Iramik Zr anw plzJzębiu moźna Wkorzlstać zdjęcia we*nątrzu.stne z zastosowaniem siatki z podziałka milimetrGwq o skalibrormnej wielkości można rtedy ob|i.czyć po.lviększenie obrazu, zmieźyć zmiany w przy.zębiu i ocenić skuteczność leczenia.

or"enę ńlrlóu pozlomyó rrlatwia laslo.owaniewskaźnika Engelbergela.Reteitschaka.Mańhalera@RI4) (Ryc' 5.25). Zdjęcie rentgeno$rskie unrre.szcza się na specjalnej podziałce, gdzie szcz}t korze.nia ozrracza się jako 0u' a szczJt korcny jało 100..Merzy się poziom obniżenia hzegil Wmstka Zębodoło.wego po stmńe mezja]nej i d}śtalnej. wielkośćwskaźniła w waruntach prawidłowch 60 79%' Niż.sze uErtości oznacuaj4 obniżenie brzegu \ł]'mstkazębodolowego. Metoda ta obemie jest rza.lko stoscwana' gdyż \,V}pa y ją dokładne pomiary \łykon}'wa.ne za pomoca mdiografii cf,'frowej ' Wskaźnik ten po.zrłala weliminormć Łlłąd r,Yynikający fe zniekształ.cenia obmfu (wydhźenia lub skróceaia zęba). Sk,l.teczność leczenia można mier,yć stopniem zmnie}szenia gtębokości kieszonek w ohazie ftg, stad bar.dzo ważny jest doldadny zapis badania wstępnego'

Do pomiarów kieszonek kostnych można stoso'wać ćwieki gutapelkoue, Ltóre wulwadza się do

Ryc.5.25 ocend obni/enia b7e9u !łvloslkd /ębodoio.Wego za pomocq wskaźnik. ERM'

78

Badanie radioIogiczne iłi

kieszonek przed r,'Jkonaniem Zdjęcia. Można teżstoso\łać ó/r'ieki srcbme z podziałkq i wtedy moźli'w1 je't doNadnr pomiar g|ębol.o.(i. \ajwie.eitnrdności spEwiaja ub}tki kostne od str.olly pŹed.sionka i od stmny jamy ustnej ułaściwej częstona zdjęciach lvidoczne jest wtedy podwójne Ęuto.\Ą,'anie blżeg! \ł}Tostka na tło zęba. Można wtedyoznaczyć każdą z kieszonek inn1tn znacznikiemi uykonać zdjęcia rentgenowskie pod ńżn],ni Ę.tami' Następuje plżesunięcie obrazu kieszonti ko.stnej zależne od jej umiejscowienia po stronie po.liczkowej czy językowej' Podobna metoda sfużyw ndiologii do lokalizacji zębów zatrf}'rrlanychi ciał obcych' Metoda ta jest też obecnie rzadziej$Ykorzyst]\lana.2,16,20,26,35,36

ocena rcgenencji tkanek plfJ'zębia oraz ocmaskuteczności zabiegów chifurgiąnych na pżlzębiujest uła liona obecrie dzięki ztracznemu postępowiradiologii q'frowej.

PrcceŚ:y osteoliuy są w większości ńeod$'raca]nei nie można uzyskać odbudowy $}:.ostka zębodołowego bez zabiegów chiruĘicznych. odtworzenie kośĆi na.stępuje tylko w pewnyĆh sranicach (Ry{' 5'26a i b)'o.hudowa kostna uz}Śkala podczas zabiegów chinr"gicznych jest oceniona na podstawie zdjęć łykonr\'a.Dlch tedniką c}'frową wedfug Wzoru|

Ryc. 5.26a i b ocena odbudov'ry konnej po lecreniu chiruĘianym f użyciem wsfoepu f hyd'oksyapaty,tu' fdjęciavry{onane w sFletrE qlrovrym. a p?ed rabreqremlb-3 miesiące Po zabiegu' widoena odbudowa śruktury

biegu) poprzez odbudowę kostną. Jest to tzw re.paĘcyjna minela]izacja,

, mincralia( ję i odbudot\ę ubeleLrkouaniaw miejscach, gd.zie uprzednio stwierdzonoozrzedfenie stfu Ltury kostnej, @yli osteoporozębrzeżną.20,26,37,38,39.40Jl

Ograniczenia diagnostykirentgenowskiei

Meto.la rcntgenowska oceny zmian w prz!'zębiuw przebiegu chorób zapalnych jest tylko metodąpomocniczą w ustalaniu mzpoznania i monitoro.wariu leczenia' Ma olra wiele ograniczeń, któreutrudniają dia8nostykę i mogq być przycz}ną Męd.nych rozpoznań:& ubltki kostne od strony policzkowej i podniebien

nej nakładające się na cień zęba mogą pozostaćruewidoczne,

B a[iany \v f,rkacjach korzeni mogą być zasłonię.te pźef trzeci korzeń,

p ostmpomza uwidoczrla się dopiem fow(zas' gdynast@i 307. ubltek rrasy kostnej. Od 0-30o/o ubtt-Lu masy kostnej Zmian nie mozrra <renić wzroko\Ą,o na podstawie zdjęcia rtg,

a nie zawsze moma strdeldzić, czy pmces jest za(!stfon]1 czy w okresie klinicznego złagodzenia objawóW

y l}"an]<i miękkje 'd-liaslol mo8d uwidollni. się nazdjęciu, a]e kieszonki dziqs]o\r're pozostajq niewi.doczne,

m nie zawsze sq widoczne złogi kamienia rrazębne'go.2,13,16,18,20

odbudowa konna w mm oozabieout odbLdovw \ostnei = -- ---- l 00%

mieF.owa qlębokojć ub}'lku (od iniiszk|iyfi o.(grnenlol^€j dobnElr konnqo)

Metoda

ttostsza iq{rowego obrazowalia struktu jestsz}tsza niż konwencjonalne techdki

Flrametry techniczne moga być re8ulo\łan€.Za potltr.nttp t\}Ttiki leczenja można urnać

ie' Pomia.y są prec]'fyjne dzięk kali.znacznikowi Widocznemu na zdjęciu,

ie na zdjęciu rĘ:dtworzenia blaszeł ZbiBch zębodołó\'r' i przegro'

Q międ4zebotei 'naslępuje ith mineralLa( ja)'tEz}mjĄvanie ilyrostka zębodolouego na stałympiomie' nie pogłebianie się znian w obrazie ftg

stabilny obraz),ie uysokości łlTrostka zębodołowego

granicath mozliuos i biologi, zrtyLh lub po /a-

79

Klasy|ikacia chotÓh ptzyzęhiaRenata Górska

Wprowadzenie

choroby dziąseł

choroby przrfębia

Wady wrodzone lub nabyte

wpi,oŁ.vadzenie

xlasfjłacja prezento\,'ana w t]m rozdfiale jest

@afia na najnowszej, zaakceptowanej prfez mię.ąrrarodowq glupę uczonych opinii, któĘ Zgodnie$.1Tazili na temat chońb i stanów tkanek pżlzębia.opinia ta była przedstawiona i pŹedyskutowanar- 1999 roku podczas MędzFarcdowych Warszta.

Periodoltologicznych w Stanach Zjednoczo-ZoĘanizo$'anych w celu pzyjęcia ldaE,fikacji

się od potwienLenia jej obecności, po.ol.JeilcnjP .|opnia. nasi]enia i roz]eg|ośl 'chorobowv. h. lończł. rra wyodrębnieniri procesówją powodujących. Dia€nozę sta.

sĘ po staĘnn}Tn przeanalizo\Ąraniu danych uzy.

6 1 Kag'ńkźia cho|6b p|fyzębja, Princ€ton 1 989' zawiefa ona fdaniem ucfonych wie1e nieścisioścj'

t. Za pa |en ie p rzFęb ia dorosłych (adult pe.iodont'tA AP)Wcześnie Występujqce zapa|enie przyfębia {earŁonsetperiodontlt,j - EoP)

a) przedpokwitaniowezapa|enie przyfębia (p/epubeftal periodontitis PP)- uogolntone- zlokalifowane

b) mtodfieńcze zapalenie p|zyzębia (juvenile periodohtitis - JP)- uogó|nione- zlokalizowane

Gwa|townie pżebiegajqce zapa|enie prfyfębia (rapidly prog|essive periodonfifis - RPP)

zapa|enia pEyzębia związane f chorobami ukladowymi- zespolem Downa- cukrzycq typu l- zespołem Papi||on.Le'evre- AIDS i innymi

5. ostle mańWiczo.Wrzodziejqce zapalenie dziqsel (acute necrotizing ulceratlye gingfultA -ANUG)

skanych podczas badania przedmiotowego, podmio-towego oraz badań dodatkorłych.

Aby ustalić ogólne zar]sy i kĄteria' w którychw uponądkowany sposób bada się etiologię, pato'logię i leczenie chorób niezbędne było i jest opra.coy,y\,vanie systemów ]dasfikacyjnych. PrenszeIdasfikacje opracowali Mc Call i Box w 1925 roku.od lamleco l/dsu opra(ol lano ith l8' \Ąymieniimożna pod;ia}v wpd]u8 RamfioK|a i A\ha / |979 l',wg Page i Schroedem z l9B2 r., z roku 19861\'BVo-gla i Cattabri8i olaz obowiąnjqcą w świecie i Pol.sce do 2001 k]asfikację chońb pŹ]zębia opraco.waną przez swiatowe Walsztary Peńodontologicz.ne z 1989 lokul' Nor'vy podział chorób przyzębiapŹedstawia Tabela 6.2'

Amerukali.Ę ó\]Qdemie PeńodonIo|ogi. i'nq. Diagnozowanie choroby prz1zębia powirrno

6. zapaleaie przyzębia nie poddające się |eczeniu

83

KIasyfikacJa chorób przyzębia

UproYcfona k as!,fikacia z M]ędfynarodo!^,ych WarŚztatów Pe odonio|og cznych W 1999 roku

choroby dziąse| zwiqzane z płytkq nazębną1 zapaLenia dziqse| Wywo|a ne Wy|qcf n ie przef p|}.tkę nazębnq:

a, bez innych czynnlkow mlelsco\,tych/b. prry ooeclosci i.rrycl^ (fylr'\ow n eF(o\,\,rych

2 cho.oby d7|Ęsel nody,tikowa1e p.7ef czyr1iki o9oIne:a' zwiQzane z uk|adem hormonalnymI

po.witaniowe zaPaLerie dl larel.7apaIenIe dliqse| zwią7a1e l (ykIerr menstrLa(yinvrr'choroby dziqse| W przebiegu cuktzycy'

b' ZWiqzane z chorobami krwi:zapalenie dfiąsei W przeb]egu białaczek'W przeb egu innych cho|ób kn/'r'i'

3 choroby dziąsei mod}.fikowane przez lekiIa' poLekowe rofrostowe zapa|en]e dziqse|'b' poIekoWe zapalenie dziąŚel '

4 choroby dziqse| modyfikowane zaburzeniam W odż}vvianiu'choroby dziąseł nie zwiqzane z p|ytkq nazębną

1 choroby dz qseł fwjqzane f infekcjq jamy ustnej'2 cho|oby dziąsei uwarunkowane qenetycznle'3 objawy ozlałowe w orzeoiegu cńoroo ogo noustrojowych:

a faburzenia śluzóW|.oWo-sIorne (|iszaj p|asIi, pemf]goid, pęcheżyca,rum eń Wie opostaciowry, toczeń rumieniowaty),

b. reakcje a ergiczne.4 Zrniany pato ogiczne dziqse| pochodfenia ulafowego'

W zaIeżnośCi od rozk|adu miej5c z utratą przy(zepuI zlokal izowane (<30% miejsc).2 Uogó|nione (>30% miejsc)'

W za|eżności od zaawansowania1 Łagodne (cAL| 1-2 mm)'2 Sfednio zaawansowane (cALi 3 4 mm).3 Zaawansowane (CAL >5 mm).

l Zlokal izowane.2 Uogó|nione'

1 ZapaIen]a przyzębia zWiązane z chorobami hematoIogicznymi'2 Zapa|enia prfyzębia zwiqfane z cholobami Iub zespo|ami genetycznymi'3 Zapa enia przyzębia W przebiegu innych chorób systemowych'

lVIańwiczo.wrf odf iejące choroby przyzębia' MańWiczo'WrzodziejQce fapaIenledziąsei '2 MańWiczo'Wrzodz]ejĘce f apaIenie pżyzębia'

Ropnie w prfyzębiuzespoły endo.periodontaIne

Nieprawidłowości ś|uzówkowo.dziąslowe1 qe(e'je d7|ąs,a (podzia| Wg Mi e|a]'2 Blak dz ąsia zębodoiowego'3 Plytki przedsionekjamy ustnej.4 N]eprawidłowe przycf epy Wędzide|e|y'mięśni'

zmiany W przyzębiu W}Ą'ołane urazem fgryŹolvym'I Pierwotny uraz z9ryzowy.2 wtóńy u|az zg|yzawy'

84

K|asyf ikacja chorób przyzębia

, .,'\:.]

cHoRoBY DzlĄsEŁ , ,,.,Ą

Choroby dziqseł (Tabela 6.2) autoży klas}fiłacjipodfie]ili na dwie podstawowe $upy' Pierwszą sta.nowią choroby dziaseł zwi4zane z pł].tk4 nazębną.Drugą obejmuj4 chorcby dziąseł ńe związane z jej

obecności4' W grupie pienszej \ĄYo.|rębniono czte.

ry podgrupy pielwsz4 z nich stanowią zapaleniadziąseł uT'lvotane p\'tkq nazębna bez miejscowychczjmników tub z miejscouTmi człnnikami predy..punuj41mi do odlJarlania ph'I|ł nazcbnej: na.stępn4 grupę stanowiq choroĘ dziqset mod1flko.wane cz]nnikami ogólfl}mi, kolejną choroby dzią.seł mod5fikowane lekami, ostatnią choroby dziąsełmnJ}ti-ko$€ne Zabur/eniami l. odŻur ianiu'

W grupie drugiej. Ćhońb nie w],'lvołanych obe-cnością p\tki nazębnej' Znalazły miejsce chorobyd/ią.Pl \ł]Ą'\ołdne przel spec\,ti.,/ne bd|terie' wiru.s}; glżyby oraz choroby dziaseł uwarunkowane ge.

netycznie i W}Ą{ołane pnez chorcby skóme (liszaj,pemfigoid, pęcherzyca) omz gmpa cholób w],"Vvcila.nych rcakcją alergiczną lub urazem.l

I cHoRoBY Dz|ĄsEŁ zW|ĄzANEz PLYTKĄ NAZĘBNĄ

Zapalenie dziqseł lwwołane pł]'tką nazębną jest

$-laikiem interakcji pomiędzy bakteliami znajdu.

iąc}mi się w pbtce nafębnej (pł].tka niespeq.ficz.na) a komóIkami obronĄ'rni gospodaila- Ta rówoo.Ńaga może być zmieniona cz].nnikami miejsco.}]rni lub ogó]n].rni ]ub jednjmi i dngimi Ęzem,a taLre lekami lub nicprawidlouym oddy, hani"m.

z kolei może wohlvać na nasi]enie i czas t|walua' Nliejscowe cz!'nniki' takie jak nawisajace

lelnieńa' Źle \łykonane uzupełnienia protetycz.stloczenia zębów spźyjać mogq odldadaruui nazębnej na skutek utludnionego oczyszcza.

|! zapalenie dziąset wywo|ane wylączniepEez pMkę naŹębną

Zapalenie dzĘseł' k1órc \Ą,ystępuje na skutek bakte.rji znajdujących się w IĄtce nazębnej jest nącfę.ściej i{ystępującą postacią chońb dziasel Zapaleńedzi4seł do 1999 ml(l (opraolwanie nowej klas5fika.rji) b),lo ( hamlle ryło$ ane jalo za palenic ograniczone do brodawki lub brze8lr dziąsłowego jednego lubwietu zębórq bez zmiany w położeniu plzyczepu tącz.notkanl<owego.

W ślvietle ostatńch badań ustalono, że zapa]eniedziąseł może \Ąlstępować ń\'vnież w obrębie Zębówz ldiniczną utratą przyczepu łącznotkankowego' Jestto stan, jaki obseń\ujemy w następstlvie akĘ$,negoleczenia peńodontologicznego po ustąpieniu stanuzapa]nego, prfy stabiln}łn, chociaż już obniżonynpoziomie pEyczepu i a€dukowanej !\5'sokości kościi[mstka zębodołolvego (aedukowane prz}uębie)'Zapa]enie dziąseł zwjązane z p\tĘ przy Zreduko$a.nlm prłzębiu można schaĘ]<tel]u o.\Ąać jako na.\ańt ba]deryjnego zapalenia .!v obĘbie brzegu dfią.słowego, bez objawów da]szej ubaty prfyczepu' obja.rty kJiniczne są takie, jak w pŹ}'!a.lk zapaleniadzĘseł $rywołanego pł].tĘ' f iłyjątkiem obecnoscristniejącej już wcześniej uhaty pruyczepu łączno.tkar <owego (Tabele 6.5 i 6.4; Ry!. 6.1 i 6.2).

ia powierzchli koron i koneni zębów (patlfiopatogeneza choiób prz]fębia.,)' W ocenie

ldinicznych dziąseł trzeba postępować konse.tnie. Uwaga powinna być skoncentrowana na

zmianach tkanld, ponie.\Ąaż one moga Ryc.6'1 zapa|€ni € dziqseł !!ry. Ryc.6.2 zapalenie dziąse| \Ą]yWo|ane pt',tka nazębnq' wolane pbtką .afębnq pży

zredukowanym przy?ęb|u'znaczenie diagnostyczne.2

85

5"J rIasyfikacja chorób przyzębia

Tabela 6'3 chalakterystylę fapa enia dzią,€l vlywołanego p{),tką'

'] obecność p|ltki na brzegu dziąsła'* Rozpoczynanie się choroby na brzegu dziąs|a'3 Zmiana zabaruVienia dfiqsla'n Zmiana konturóW dziqsla'Ę zmiana Ie,nperatury W Ś/cze|i1ie dziqs|owej'r zwiększona iIość Wysięku ze szcze|iny dziądowej'E Krwawienie przy zg|ębnikowaniu'6 Blak utraty przyczepu |Qcznotkankowego'a Brak utraty kości Wylostka fębodotowego.s Zmiany histologiczne.ł odwracaIność po usunięCiu p|}tki'

Tabe|a 6-4 charakterysvka zapa|enia dziąse| !ĄryWolan€go pM.ką pzy zr€dukowanym przJ/zębiu'

' Występowanie po zapa|eniu przrfębia (możIiwość

stwierdzenia wcześniejszej utraty p|zycfepu |Ęczno.tkankowego Iub kości Wyrostka).

g obecność płytki na brzegu dziqs|a'' Rozpocfynanie 5ię choroby na blzegu dziąsla'. Zmiana zabarwienia dziąs|a'. Zmiana konturóW dziąs|a'Zmia.|a Temperarury W szcze|inie dz|qs'owej'Zwięk'zona i|ość wysię\u z ŃiellonIi dfias|owei.

. KrWaWienie prfy zgłębnikowaniu', Zmiany histologiczne.ts odwracaIność po usunięciu p|}tki.

Dane epidemiologiczne wykazafu że zapaleniedziasel \tTĄVotane p\tką nazębna Wstępuje w każ.dej z 8rup wiekolwch uzębionej populacji i jest naj.częściej W]Śtępującą choIobq dziaseł. Początko\,r'e.lddia t horoby mo8q b)( małn wido( Znc lub niPwj.doczne, ale w miarę rozwoju zapalenia objaw kli"niczne stają się wyraźne. określenie koloru,ksztaftu, konsystencji, klwawienia i bólu jest pod.stawą diagnosĘ'ki chońb dzi4set'

N.]si lenip nbjdwót\ k1ini l Zn}( h możp Io,ni ' Ś iezrracznie zarórłno osobniczo, jak i w zaleźności odumiejscowienia. Na nasilenie zmian zapalnych

może mieć $,płw budowa zęba lub inne cz}'nnikimiejscowe, na pnyldad źle \łykonane rłypełnienialub uzupełnienia pmtetyczne lub ortodonryczneoraz nieprawi.lłowości Zębowe na pEykład stłocze.nia zębów. Zapaleńu dziąseł towaIzysza zwykle:zaczerwieńenie, obrzęh k.rvawienie samoistnelub podczas badania, wrafiwość na dotyk i ból.Stwierdza się zwiększonq ilość wsięku ze szcue]i"ny dziqsłowej i pod$yższoną temperatulę w szcze.linie dzi4stowej'

Pomimo ńżnic pomiędzy florą bakteryjnązdmwego .Iziąsła a zapaleniem dziąseł zi,'iazanymz p\tka nazębnq, nie nYizolowano speq.ficznychbakteń patognomonicznych dla tej jednostki cho.roborvej.

Zmiany histologicfne dorycza pro[feracji na.błont<a łaczqcego protadzącej do do\t'ieŹchołko.rĄ'ej i bocznej mi$acji komórck, zmian zapa]iychw nacz}niach przylegających do rrabłonka łqczące.go, postępującego niszczenia włóken kalogeno.$Ych ze zmianami w Ęlach kolagenu. pobudzenia

miejscoltych fibroblastów i nacielu komórek im.munologicznie kompeteltnych.3

ia choloby dz|ąsg| modylikowane plzezcrynniki ogó|ne

chomby ogolne, takie jak cuhzyca, choroby krwioraz zabuIz eńa hormonalne uystępujqce w okresiedojrzewania, men.lrrrar ii j tiażv mogą ptn. zvnia.się do powstawania zapalenia .]ziqseł, ponrewazzmieniaja one odpowiedź inmunologiczną gospo.

da.Za na duiałanie pł}tki nazębnej'chomby dziqseł modyfikowane pIzez cz5nniki

ogo]ne majq wiele wspóhych cech klinicznychz zapaleniem dziąseł zwiqzanJ.rn yłacznie z pbł.

Ę, takichjak zmiana kształtu. kololu' konsysten.cji, Wstępowanie krwawieńa. Różńcuje je tylkoIo' że ( holob) d,, iace| mod}ti|oManF pl7ez l7t nni.kio8ólne $ystępuja pr7r obccnotri re|aĘłvnie ma.

\ch ilości pll.tki nazębnej-Do chorób tJCh należą: pokwitaniowe Zapaleńe

dziąseł. zapalenie dziqseł Zwiqzane z cyl..lem men.struacyjn}tn, ciążą, cuk.zycą i chorobami uk]adukiwiotlvó.czego.4

86

K|asyf ikacja chorób przyzębia

a zwiqzane z uk|adem holmona|nym

Pokwitaniowe zapalenie dziąseł Pol$vitanie jest7łożonym pmcesem dojEewania plciowego, w re.zultacie którego następuje zdo|ność do rcpmdukcji'Nie jest to pojed}'nczy epizod, lecz faza endokłlto.logi( /n!, h /mian pl 'woduiq(a preks/laLenja s tĄ]-glQdzie fĘczn]m i zachowaniu dolastającej mło.&iP^ Nd $1ttanienjc i.tnpień /adwan\Ąt\dnid /a.pa'enja d/iąsP] u osob dofuslJjqc}Lh mJ \Ąpl]^\ wiP.le cz]nnikólq rvliczajqc w to ilość pł],tki bakterInej'pro. hnir e zebórr. u5m} tol odJ)(hdnid. .l|oęenidi !(5rr1 nanie 7ębó\\' \Ą/no.l poziomu hotmonorr. lpmiJowll h (psfradiolu lub lpslo\lcronu r w r,Tasippo]..witania u obu płci ma przejściowy *pb\v nastan zapalny dziąscł. Badajria \r5'k6ząry w21651 c2ę.stości \Ą]stępo\.vania zapaleń dziąseł wwieku około.rn]<\\i|dniow] m u obu p]Lj bP/ w\pob < | njej qccgo\\frostu ilości pł}tki nafębnej' Zapalenie dziąseł^ljązane z poll'itaniem ma liele wspólnych cechklinicznych z zapaleniem (ŁĘseł zwiąfanym Z p\ć.

Ę' Jednak skłorrność do tYstąpienia \Ą,]TaźnJ'ch ob.ja\!ów fapalenia dziąseł przy obecności re]at]'Wniema\'ch ilości pĄ.tk w okesie poklitania jest t]1n'rc i!]Tóżnia tę cholobę6 Gabela 6.5) (R]'c. 6'5 i 6'4)'

zapalenie dziąsel nriązane z cyklem menstruacyj-

4m Po miesĘczce następują okrcso\'fe zmiany|| \\l,duielaniu estrogenu i progesteronu' R]'tm \ły.dzielania steroidow],'ch hormonórv płciolr'vchn okesie 25-50 dni jest opispvany jako cykt men-ffuacljny W czasie tego q'klu udokumentowano

$idoąne Zmiany Zapa]ne w dfĘśle' Jednak u \Ą'ięk.szości kobiet z zapa]eniem dziąseł związanJ.m z Cy.|dPm mPD.b1|a( yjn],m, objal.5 ' horoby nie .q na.i.lone i występuja dość rzadko' hzed miesiqczĘ rra.tomiast Zdażają się pż],!adki'międz]miesiaczk(}wego zapalenia dziqseł',, na obraz k1órych sldadąiąsię jasnocuerwone, łatwo klwawiące Zmiany w bro.daw P międ/J,,ębo$pj' c/ęw ipj spoBk/ne 5ą /mid.ny zapalne w czasie o$'ulacji' Dotyczą one uysięk1lpł}ł z kieszon]<i dziqsłowej, którcgo Wdzielanie.jak wykazano, uzrasta o 2070 podczas ouulaqi u po"nad 75% badanych kobień (Tabela 6.6)'

Ta be|a 6'6 charaktg'yśJ,*a fapa|en]a d,iqse| eiąfanego f q'|dem

obecność p|t.tki na brzegu dziqsła'NasiIona odpoWiedź zapalna dziqsia przed oWuIacjq.v]Ąstępowanie W okesie owuiacyjnyT' gdy po,,iomhormonu |uteinizującego Wynosi >25 mlu/m|, i,4ubpofiom eśradio|u >200 pEm|'zwięk'ot i|ośt \Ą^/9ęku ze sz@eliny dziąśo\^,tj o pąrujmniq 20% podeas owl]lacji.Brak utraty przyczepu |qcf notkankowego'Brak utraty kości Wr/rostka zębodołowego'

. odwracaIność po owu|acji '

Tabe]a 6'5 charakt€ryśyka poh]vitaniowego zapa enia dz]ąse|'

Występowanie W Wieku okotopokwitaniowym \'\,yż.szego poziomu estradiolu (>26 pmoyl) lub testosteronu (>8,7 nmol/L).obecność pl}tki na brzegu dziqs|a'zwiększona odpowiedź zapaIna dziqsta'Zmiana f abarwienia dzią5|a.zTiana konIUrow d/iĘs|a f moż|iwą znianq jego

zwięk!/ona i|o(. Wysięku l kievonki dliaŚłowej'Krlvawienie przy zgłębnikowaniu'Brak utraty przyczepu łqcznotkankoWego'Brak Utraty kości Wylostka fębodotowego'odwracaIność po okresie pokwitania.

PokWitaniowe zapaIenie dziąse|'

87

t r|asyfikacja chorób przyzębia

cĘżov'e zapalenie dziąsel Zmiany w jamie ustnejo podłożu endokĄmologiczn}.rn towarz}szą clqzyptzez okres kilku miesĘcy W czasie ciąży łzyko wy.stąpienia i nasilenia zapa]eŃa dziąseł jest podw}f.

szone i nie zwiąZane z iloścĘ p\'tki. Badania Wykaza'ly zrramiennie wższe nasilenie chomby u kobiet cię.żamych lg pomrmaniu z paqjentkami po porcdzie,pomimo że \łskaźnik p\.tki pozostawał na podob.

n]'rn poziomie w obu grupach. co więcej, głębokość

kieszone} b]''ła pogłębiona, kwawienie przy dębni.kowanru i szczotko\łanru bardziej nasilone, zaś ilośćp\nu w kieszonce ilziąsłowej podw5.ższona. obja\lyzapalenia dziąseł sq podobne do objawów zapaleniazwĘzanego z pĘtk4, pcrza więkzą skłormości4 do wy.stqpienia objawów stanu zapalnego pŹy lelasunieniskiej ilości p\,.tki w cżasie ciqzy7,3 (Tabela 6'7).

Ziarniniak zwiąfany z ciążą (guz cĘżox'y) opisanyponad sto lat temu 8uz ciężamych określany jest ja.

ko: nadzia.lak naczlmjałortary' nad-liąślaL r natryń

!Ą'łosolłatych, ziaminiak ciężamych' ziarniniak ropoh!órczy choroba crockel.HarŁella i inne. Guz cię.ż;amych nie jest Ępo.W}'rn guzem, lecz rumożoną od.powiedzią zapa]ną w czasie ciąży na cz]']rniki draż.nĘce' w uynil..u czego powstaje pojed}mczy mpotwórcfy nacz]'niaĘ który łatwo klwawi nawet po de.likah}'m sprowokowaniu' Guz ten przedstawla sĘldinicznie jako bezbolesne wygórowanie, o w1glą.duie gt4'ba. u\z)eulowan\ lub nie. umieiscowionvna bnegu dziąs|a lń - tlę.ciej - na brodaw. e mie.dzj'zębowej. GuZ !'!ystępuje. zależnie od Źńdeł,u 0'5." do S.ffż Lieżamvch kobiet \\lepuie c7e.ściej w szczęce i może .ozwinqć się juz w piel1\Śz]mhfmestrże ciąfy cofając się lub ostatecmie zanika.jąc po pomdfie8 (Tabela 6.8; Byc- 6-5).

choloĘ dziąseł v przebiegu cukrzycy Cukrzycajest schorzeniem ogóInoustrojo$yn, chank1elffu.jąc}m sĘ zabufeniami w produkcji insulirly i \!}. .

kająqmi Z tego /abu'cniami t\ melaboliznie l u.krów białek i tłuszczy a także zabulzeniamiw sbukfuu e i funkcji naczyń krwionośnych' W1róż.nionodwd g|ó\\'ne $pJ (ulr4q: r}p | ( ukr^. J in.sulilozależna, cukrzyca nrłodocianyc.tt) i t}! tr (cu.krzyca niezaleźna od insutiny cuklfyca dorosłych)'zapa]enie dfiąseł Zlviąfane z cukrzycq zwykle jest

klinicznie rwkr}Ąvane u dzieci z nie\ł}'róltnanq cu.krzycą Bpu I' objauy zapalenia dziąseł związanegoz cukrzyc4 s4 podobne do objawów zapalenia dziąsełuwĘzanego z płytkq, z t]m, że systematyczna kon.trola poziomu cul<ru \łydaje się ważniejszlrn czJm.nikiem, wpł}'Vvając}.rn na zaawansowanie zapalenia,niż kontmla pł!.tki nazębnejg 0abela 6.9).

Tabeia 6'8 charakerystyka quza ciążowego'

! obecność płlki na brzegu dziqs|a'o zwiękfona odpowiedź zapaIna dziąsła.ts MożIiWość Wystqpienia w ca|ym okresie ciąży.* częstsze Wrystępowanie w szczęce-6 częstsze występowanie interproksymaInie.! Postać masy egzofityenej, uszypułowanej |ub nie'e obraz histo|ogiczny ziarniniaka ropotwórczego,

bez cech nowotworzenia.ł cofanie się zmjan po porodzie'

Tabe|a 6'7 cha6kter}^\,|G ciążowego zapa|enia dziąse|'

D obecność p|}.tki na brzegu dziąsia.. zwiększona odpowiedź zapaIna dziqs|a's zapocfątkowa nie W okresieCiqł(2' |ub 3' trymestl).' Zmiana zabarwienia dziąsła.' Zmiana konturóW dziąsta'n zwiększona iIość Wysięku ze szcze|iny dziąsłowej-i] Krwawienie przy fgłębnikowaniu'- Brak utlaty przyczepu łącznotkankowego.. Brak utraty kości wyrostka zębodo|owego.- Zanikanie stanu zapalnego po porodrie.

Ry(' 6.5 Guz CiążotĄ/y'

88

K|aslikacja chorób przyzębia

Tabe|a 6'9 ch.rakterysryka fapa|enia dziqse| ,Wiqfan€go f c!.kEycą'

obecność p|ytki na brzegu dziqs|a'zwiękzona odpowiedź zapaIna dziąsła'Zmiana f abarwienia dziqs|a'zmiana konturóW dziąsła'Zwiękzona i|ość Wysięku ze sfcze|iny dziąsłowej.KrWaWienie przy zg|ębnikowaniu'częstsze występowanie u dfieci f niewylóWnanącuKzycq Typu |.Brak utraty pEyczepu łqcznotkankowego'Blak utraty kości Wyrostka zębodołowego'odwraca|ńość pzy pGwid|owej kontro|i stanu cu-kzfcf.Zmniejszenje ilości plltki może ogranicfyć nasi|eniezmian,

b związane z chorobami krwi

Róźnomdne chomby u]dadu kwiotwórczego i cbłon.'ego (bialacuki, aplazja szpiku) mogq powodowaćtozwój niedolawistości. 8ranu]openii, zaburzenia od.pomości. LtóIe z kolei mogą być pży@y a zlruanw jamie ustnej.s

zapalenie dziąsel rł przebiegu bialaczek Bia]Iaczkajest postępując}m, złośIił]'łn schoEeniem hemato.lociczn}'rn charal.teryzująq'rn się nadmiemą pioLi.feracjq i dojrze\łańem lub zńżńco$,imiem leuk}qt1óW i ich prckursońw we kilvi i szpiku kostn}'n.Białaczkę dfieli się !v opa.ciu o czas trwania (ostralub pEe\'lekła)' tJp zaangażowanych komórck(szpikowa lub limfatyczna) i Jiczbę komórek łekrrri 0eukemic?nJ lub aleukemirrnar. Obiart] M jr.loie ustnej pocrqtkowo opisIĄano \Ą' białaĆzkachosĘch i s}dadały się na nie wTómczlny i nadżerkibłony śluzowej, jak również zapalenie dziąseł i ichprzerost. a także zmiany w wędach chlorrnych szyi'

Badania ostatnich lat do.!ńoĄl że objawy te mo.8a $.'istępować ró$,I eż w bialaczkach przewle.lb'ch. Zapalenie dziąseł w pIzebiegu białaczki obja.*ia się oblzmieniem .lziąseł o fabalwieniu czerwo'olan do ciennopurpurowego.

Tabe|a 6'10 chafah€rystyka zapa|€nia dfiąseł w pŻebiegu bia-

H Zwięl6zona odpowiedź zapalna W za|eżności odobecności p\4ki, jednak obecność plytki nie j€st ko.niecna do w},stqpienia zmian W jamie ustnej'

]j Zmiana zabarwienia dzjąs|a.' zmiana konturów dziąŚła z powiękzeniem jego loz.

I! Rozrost pocątkowo obserwowany na brodawcemiędłzębowej.

" Ktwawienie pży zg|ębnikowaniu (może być poczqt.

kowyrn objawem chorobyw jamie ustnej).' zmniejsfenie ilości p|ytki może ogranlcą/ć nasi|enie

zmian.

Knvawienie z dziąseł jest częsĘm objarvemu na(iento\Ą r bialatzka i ie.t pienls/]m objasPmwjamie ustnej u 17,77o i 4,47' pacjentów odpowie.dnio z ostrą i przewlekłą białaczkq' Przerost dzią..e| /a( ZJma się od brodaMkj międ7y,?ębo$ej, a na.slępniP ro/pr/Pctrcnia się na dri4rlo brzeźner przycfeprone.

Pornimo, że czjrniki miejscowo.|nżńące mogapredysponować i nasilać zapalenie dziąsła w pIze"biegrr białaczki' ńe sq one konieczne do powstaJiazmian w jamie ustnej2,l2 (Tabela 6.10; Ryc. 6.6).

RyC' 6.6 zapaenie dzjąsei w prfebiequ biaiaaek'

89

il flasyfikac chorób przyzębia

]3] choroby dziąse| mody|ikowane Przezleki

Liczba zachorowań na choroby dzĘsel mod}fiło.Wa.ne lekami \^zrasta z rcku na mk w z\,viąZku ze Z!t'ięk.szonJrm stosowaniem lekó\ł przeci\dĘav{ko\wch,

takich jak fen}.toira, leków inmunosupresyjnych,takich jał ryklospolJna i inne, oraf blokeń\a kana.łów wapnioiwch, na plzykład nifedlpina, verapa.mil i ime. Rozwój i nasilenie mzrostowego zapale.nia dziąseł jest odpowiedzĘ na stosowany le\ a]etakże niew]'kluczony jest współudział pl}tki nazęb.nej. Ró\łnież wrastające uż}'Vvanie śmdków anty.konr epryinyr h pvez kobieh mo'e $p\'\Ąa. na !n!.stępowanie i rcZwój zapalenia dziąset 15

iil polełowe rozrostowe Źapa|enie dziąsel

Pnerost .Liąseł stanowi charal1erystyczrry obja\'''uboczny zwi4fany g1ó\łnie ze stosowaniem lekówprzeciwdrgawkowych, immunosuplesyjnych i blokerów kana]łu wapniowego. Lekopochodny przemst

dziąseł częściej umiejscawia się w przednich odcin.kat h żu. hrq i sa /ęki, W]stepuie w m|odsrej gupie.lviekowej i rozpoczJna się z\łykle około trzeciegomiesiąca po rczpocfęciu tempii. Zmiany k]inicznel.}rrolane prez powczególne |eki nic roznia .ię ra.sad iczo między sobą. FenJńoina stosolvana w lecze.niu epilepsji uTĄvofuje $tóknis$ pnemst dziasełu okolo 50% pacjentów pfyjmujqcYch ten lek'

Rota pbtld nazębnej \'r' przeroście dziąset rĘł'lo.łan],'rn fen}toiną była plfedlniotem badań Wieluautońw Ba.laria kliniczne WkazaĄ,, że kontmlapł].tki zmniejsfa nasilenie przerosfu dziąset, a]enjP /apobiega r.or.lloiowi zmian' VodP| 7wierę.\pot$'ier.l'z i]l, że obecność p\tki nie jest koniecznadla 1ł],'wołania zmian' lecz Ina istotne Znaczenie dlastopnia ich nasilenia.l3

Blokery kanafu wapnio.wego naleĘ do lełówrły'wierających działanie na posiadające ładrrnek kana.ły wapniowe uloka]izowane w błonie plamatyczneji\ą c?ęs|o pŹepi!Ąlane iało |eki obnizająt e cisnie.nie lołi, lek anĘarjłniczne i zapobiegą|ące ata.kom dusznicy Po raz pierwszy zaobserwovano prfe-rost .|zĘseł po zastoso(Eniu blokeńw kanału waPniowego w 1984 r i od tego czasu liczne doniesienia

90

Tabela 6.11nia dziqse|'

chalaherysqła po|ekowego rozrostow€go zapa|e.

a W],stępowanie różnic w za|eżnośCi od ce€h osobni.@ych pacjenta. jak i CzynnikóW zewnętŻ nych'

E \^/ystępowanie głóWnie W odcinku pżednim dziqsła.@ częstsze rĄ/ystępowanie u dzieci'4 Zapoczątkowanie procesu chorobowego W okre.

sie trzech miesięcy od podania |eku'

" zmiana kontu.óW dziąs|a prowadfqca do zTidnyrozmiaróW dziąsła.

!. Rozrost początkowo obserwowany na brodawcemiędzyzębowej.

q Zmiana zabarwienia dziąs|a.'' zwiękzona i|ość vlysięku ze szcze|iny dziąslowej'E Krwawienie pŹy zg|ębnikowaniu'B W}Atępowanje w dziąś|e pŻy utracie kośCi lvyrostlc

|ub bez, |ecz bez bezpośredniego związku z UtratqpŻy@epu ląenotKanKowego'

r zwię|śzo1a odpowiedź zapa|na dzią\ła W fa|eżnościod i|ości obecnej pł}'tki'

u Zmniejsfenie i|ości płytki moźe ograniczyć nasi|eniezmian,

d \Ąlystępowanie przy stomwaniu fen}toiny, cyk|ospo-

ryny A lub o(reslonych blokerow kanalu wdpniow+go; u |udzi nie okreś|ono poziomóW stężenia |ekóWw surowicy koniecznych do wywolania zmian.

pohĄ'ierdziły ńepoĘdane działanie tych zwiazkówna &ią.lo' Podobnie ja-k $ plzwad|u len},loinv njeu wszlstkich pacjentów pEyjmującYch blokery ka.nału .wapnio\r'r'ego rłystępuje przemst dziąseł. odse"Iek \ły\lępowania prPrc\lu \^ |pi gru|ie ie\| n's^i szacowany la okoIo 2vvo' Rola p\.tki naĘbnejw uystą)ienru przemstu po blokerach kanału wap.niowego njP jesl twiaśniona. iPdna| \Ędaje .ie. /estan higieny jamy ustnej pacjenta ma l\pll'w IIa ra-awansowanie zmian' Badania na zwielzętach.Wyka.faty. że . /ę!le i dokladne usuwanje p\tli może za.pobie( wFlqpieniu prcro\fu. a na$et cofĘ. jU7

i.miejąry pPercs| .po$odowanv pnvjmolĄaniemblokeńw kanału wapnio\'r'ego'

cyldosporf'na A.iest silnlrn lekiem immunore_gularyjn]'m stosowan}'rn g1órmie w celu zapobiega.nia reakcji odrzucenia organu po przesrczepieniu.

K|asyfikacja chorób przyzębia

Ry.' 6.7 i 6'8 Po|ekowe rozrostowe zapa|€nie dfiąse|.

Klinicale obja\ły przerostu dziaseł spo\Ą'odo\Ą'anegocyk]ospoĘlĘ opisano po mZ pierwszy w l9B3 rokui $}daje się' Ze Ęstępuje on u 25 do 307o pacjentówpIzyjmująclch ten lek Związek pomiędzy zapale.niPm dl.ł.P] r^ia/aj\ąn J p\a].a d $lstąpienjemi stopniem nasilenia przerosfu dziąseł !,[volane8oc.1.klospol]'!1ą nie został wialYgodnie udokunentGwany W badaniach na modclu Zwierzęcfm nadrrp$lem q.klospo4try i pl}tki na plfemst dzĘsełł.akazano, że pmwi.uo\ła higiena jamy ustnej redu.|.uje, lecz nie eliminuje całkowicie powiększenramas]' dzi4sełla (Tabela 6.ll; R]'c' 6'7 i 6'8)'

Zapalenie dziąseł z\|,]iązane z doustną antykon.cepcją homonalną l€ki antykoncepcyjne należqdo grup\ nąjbard,,ipj rorpolrrer hnion5r h na srtie.cie' W badaniach ldiniczn5.ch \łYkrlto zmiany\ dzĘśle, rozwłajqce się u kobiet w wieku prZedme.nopauzaln1tn w w1niku stosowania leków anĘ/kon.cepcyjnych' U kobiet pŹyjmująqrch doustną anĘ.koncepcję hormonalnq częściej występują zapale.rua d,ia.el rv pnmwnaniu / Lobietami nie pryjmu.

;belao 2 CFa.aherysty|a zapa|enia d7iąsF| 7w|4/dre9oz p2yjmowaniem doustnych ekóW antykoncepcyjnych'

j4q''Ini leków tego rodzaju. Pomimo braku pewnJ'chL]oloddl w]daje .ię, że dfugo|effnino\e pl7yjmo.wanie tych leków może być pżycztną utraty p.4.czepu łącznotkanłowego. objauy zapa]enia dziqsełzwiązanego z plżyjmo.waniem doustnej anrykon'cepcji sq podobne do objawów zapalenia dziąsełzwiapanego z pł}tką. obsemuje się jednak sldon.ność do r.'fstępo a ia W],'raźnych objarvów zapa].nych już przy r.elaryrmie niskiej ilości pł}tki nazęb.nej u kobiet przyjmującj.ch 1eki2 (Iabela 6'12)'

ia choroby dziąsel modfikowane zaburze.niami w odżywianiu

U osób niedoż]tvionych rłystępują zabużenaw u]dad-/ip odF'mośLiow\,m, .o możP wTĄvd. naosobńczą podatrrość na infekcje. Niedobory ąttle.ńolłe mogą za]dócać rclację pomiędzy odpo\\iedfĘgospodarza a bakeńami ń.tki. Jednak doldadna m.la oĄł'iania lv zapoczątJ<owaniu i postępie chońbdzĘset {\łnaga obecnie lr5iaśnienia 15

&: cHoRoBY Dz|ĄsEŁ N|E zW|ĄzANEz PŁYTKĄ NAZĘBNĄ

W przebiegu chorób ogó]n],ch, takich jak kła' że.żaczka, chorcby \vinrsoue. 8lzJóicze i inne mogą \W.stępować Zmiany w jamie ustnej. W obĘbie tkanekpżluębia zmiany uystępują stosunkowo rza.lkow pońwnaniu do Ćhorób duĘseł \'lywołan].ch pł}tkąIrazębną' częściej fmiany te obsen\,uje się u osóbZ niskim statusem społeczno.ekonomiczn5m w kla.jach r.onvijających się i u osób ze anniejszonq odpor.nością ilnmunologicznq'z

-L choroby dziąse| z]t,iąfane z infgkcią ia.my ustnei

choloby dziąseł pochodzenia bakferyjnego chorc.by dziąseł Ę,lvołane speq.ficzrJmi baktenall1i sqw znacfnFn odsetku zwiqzane z choŃbami pŹeno.szonyni dl.ogq płcio\{ą' Należą do nich neżączkai Źadfiej kiła. Zmiany rv jamie ustnej mogą być lry.nikiem ogó]nej infekcji (Zmiany wtóme) lub bezpo.śrcdniego zakażenia (zmian}' pierwotne). W grupietej znalaĄ się ń\'\,nież zakażenia paciolkowcowe'

. obecność pb,,tki na beegu dziąsła'I Zwiękzona odpowiedź zapa|na dziąsła.. zmiana zabarwienia dziąsła'l zmiana kont!lóW dziqs|a z moż|iwq zmianą jego loz'

miaróWr Zwię|Ślona i|ośc Wysięku ze sz(ze|i'ry dzias,owej'. Krwawienie przy zgłębnikowaniu'r odwlaca|ność po zaprzestaniu stosowania doust.

nych leków antykoncepcyjnych'

91

K|asyf ikacja chorób przyzębia

Ltórc mogq $Tlvo\avać paciorkowcowe zapalmiedziąseł lub paciolkowcowe zapalenie jamy ustnej-objawom ogó]nJ(n (pod$5ższona temperafura' złesamopocfucie) tolvarzysz4 zmiany w jamie ustnejo chaml1elfe zapalenia dziąseł z naĘstająqtnknł?\'r'ieniem i moż]iwościq tworzelria ropnil6'

chorcby dzĘseł pochodz€nia wirusowego chorobydzi4seł pochodzenia wiruso.lvego mogq być spowo.dowane przez wirusy DNA lub RNĄ najczęściej jed.nak przez wirus opryszczki HsVl' zmiany te mogąuTĄ'r'o\'i\ać zapa]eńe dziąseł lub Zapalenie jamyustnej na skutek uaktF\'nienia wirusa, który w la.tentnej fomie znajduje się w zwojach czucioi\'ychncn',u hrtj&ielnego. Obniienic odpomo.d organi.zmu jest cz]'rmikiem splzyjająqtn uwalrriania sięwjlusat?,l8 (I{yc. 6I i 6.10).

Chorotv dziąset pochodzenia gz}ticzego Chombydńąseł pochodzenia gr4'biczego rzadko h],stępująu ocob zJrowych. oe( iej llaIomiasl obserwujc się jeu osób z obniźoną odpomością irrrmmologiczną lubu których zaburzona jest flom bakteryjna jamy ust.nej na sk1rtek .lługoterminowej terapii ant]tiorykcwej o szerol'im spelrttum dzialania.

Najcuęściej $,ystępuja infekc]e Cdndidl albbafu9,/s4ds/clŹ u parjenló\Ą uŻ\MJiącJ(}l urupelnleń pm.tetrcznych, leczonych sterydami ze zrnniejszonl,rl'Wydzielaniem śliny z cu]ozycq, obnDon}m pH śliny

Gżybicze zapa|enie jamy ustnej !Ąlystępować mozeW postaci bialych na|otóW ściś|e złączonych f podłożem W obrębie jęlyka, błony i|ulowej po|i(zków Czydziąsel. Na|oty te mogą być usunięte za pomocą ga.zy pozostawiajqc zaczerwienionq lub krwawiącq po.Wielf(hnię.

U osób zakażonych wirusem HIV obserwuje sięSrzj'bicze zapalenie jamy ustnej w postaci zaczenare-nienia dfĘsła przyczepionego i linijnego zacfer\\'le.nieoia bżegu ilziąsłowego połączonego Z zapale.niem dziąsła' Diagnoza powinna być postawiorra napodstairie badania mykologicznego-lg

choroby dziąsel uwalunkowanegenetycznie

Dziedficzna rł,łókniakowatość dziąseł chorobydfiąseł pochodzenia genetycznego mogq obejmo.wać tkanki prz1zębia. Jedn4 z najbardziej znanychchońb tej grupy jest dziedziczna $'tókniato\Ąratośćdzi4seł' Przercśńęte dziąsta w przebie8u tej choro.b\ mo8J poknĄva. talp koron} Zębo\^. opóżniaiu]'ujłrade fębóW mogą im towaŹyszyć Zmianyogólnoustlojowe'2

E obiaw dz|ąsfowe w p|żebiegu choróbo9ó|nouślojov{ych

Zmiany w obębie dziąsła w pEebieg! chorób skóI.no.śluzówko$]'ch Wstępo\4Eć mogą jako zfuszcfa'jqce zapalenie dziąsel (Gi|1giDitis desą1runaturl).W ponad B0% przJpadkó\j{ złuszczające zapaleniedziąseł stano\'{i objaw pemfigoidu błon śluzo\\,ychlub liszaja fiaskiego.

Rzadziej \ł}stępuje w przebiegrr pęcheMycy zi\'y.L]ei. linijnci ĘA dermatozy pęr herzot\ej r rl n|mie.nia \łysiękowego wie.lopostaciowego' Zmianom ty.po\ł]m dla Zfuszczajacego zapalenia dziaseł mogqtowarzyszyc ilrne obja!'!y miejscołve. związane z cho.rcbą podstawo\'t,ą. W Liszaju płaskim będq to \wl./r'i.w grudko$'e u]dadajqce się w siateczkę, zlokalizo.walle [ajczęściej na błonie śluzowej policzkóww oko]icy zębów tlżonov!]'ch.

E]

R y c . 6 . 9 i 6 . 1 0zap.|enie dfiąseł

92

K|asyf ikacja chorób przyzębia l':l

4

w pemfigoidzie błon śluzo\aych mogą być obecneblizny po Wgojonych zmianach, a w pęcheżycy

z\,'ykłej stŹępy nabłonka na obwodzie pęknięFchpęcherzy Runień l.'f sięko\t5' wielopostaciowy cha.ral.ter,fuje się wielopostaciowością.i\Ykwitó\. Mo.

841o b\, pei hef/p. nad-/erki i plamr tumieniowP.

A|ergicfne leakcje występujq stosunkowo rzadko'Mogą być spowodowane zaróWno materiałami stomato|ogięnymi |ub środkamj do pielęgnacji jamy ust.nej (pasty, płyny), jak i poź],lvieniem. Diagnoza tychzmian może być trudna i może w,ymagać badań spe-cjalistycrnychlT.

zmiany pato|ogiczne dziąsel pochodze.nta ulatzoweEo

zrniany lrazowe mogą być .wwołane na skutekdfiałń $łasnych lub lekarza- Do uszkoilzeri dokona.o}'ch prlef siebie można zaliczyć umzy szczotĘ do!Óóir ńtk4 dentystJ'cznq lub inqtni akcesonaml&nĘ'stycu n}'rni' Do urazów zewnętnych na]eżą za.liegi wykon$\€ne plfez lekaźa podczas opram\ły'rŹda ub}'tku lub imych zabiegów standardor.vych.b. rv}niku urazu może dochodfić do rradżejeĘGrrzodzeń lub recesji2.

choroby przyzębia

W minionych 20 latach przedstawiono wiele klaqfi'kaqii ronych klinicmych postaci fapa]enia pżlzĘbia'jednak wietoletnie badania weryfiIowa\' je uskazu-ją. na jch ticzne nicdoll.ond]ości' W s/czegó|nośo Za.bmklo do\Ąodów $spierających oddzielne klasjfik(}wanie zapalenia przj,zębia dorosłych (dddi p€riodon'

ti'is) i zapa]enia prz}rębia opomego na lecfenie (7?.

ft1clory p"rnx1onlilił|. a La]<ze mzlrń po.Laci rrcze.śnie ł}stępujqcych zapaleń pż}zębia. ZaobseMoua.no bolviem destntkcję plzpębia związaq z cz:tmika.mi miejscowmi, takimi jak p\'tka nazĘbna w wie}a'woeśniejsąm niź 35 lat, a a$es]Ą'WĘ postać chorcbyobselwoilalo u pacjentów ńefaleznie od wieku'l

Klas}'fikacja została uploszczona' Przedstawrcnobowiem trzy podstawowe grupy zapalenia prz}zębia:plżewlekłą agresj,'$łrą i chorobę prz}zębia obselwcwaną jako objaw schorzeń ogó]noushojor.'fch orazostre stany prz}zębia, .\łady !r,l.o.bone i nab}te'

Zapalenia pnyzębia chalattełfuje prfewle]dystan zapa|ny tkanek podtrz}mujacych ząb spowodo.waly speq'ficzrytni balteńarni lub grupą bakteń,wu}tliku czego docho.lzi do postępującej destrukcjińókien ozębnej i kości \aymstka zębodolowegoz tlvoneniem loeszonek prłzębnych, recesji dzią.sła lub obu jednocześnie. cechq dulak1erysrycznąchońb pmjfębia jest kliniczne stwiel{zenie utratyprzycf epu łącznotkanlo\'{ego. obecność kieszonekpn}uębnych oraz ubJtek kości \ł]'tDstka zębodoło.wego i ruchomość zębówi zmiany kszta]ltu i konsy.stencji dziasła oraz k.1,''a\'r'ienie podczas badania tonąiczęściej uystępujqce objawy zapalenia prz}zębia'Krrmwienie nie zawsze musi być poz}t$fl].rn\j{skaźnikiem postępujqcej choroby'

\iemnjei nalcĄ pdmie|a'. iP t'Ą'(|ępou.lniP c7e.stego krwawienia Mcuas badania sondą na koĘ.n}Ch WiĄ,taÓ lłska/uie na obecnośt zapalenia i mo.że być potenqja]nyrn miejscem uhary pMyczepu t4cz.notkankovego w miejscu lawawienia. Utrata plzy-c7epu moie wFtepot\a. $ Śposób Lią8lv albo epizo.dycznie podczas nasilenia chomby2

93

i. .) Klasyfikacja chorób przyzębia

, ;il,, PRZEWLEKTE ZAPALEI{|A "''|l enzYzęall 'j'

,L-) ..,......'łli,

Przewlelde zapalenie prz],uębia jest Mj(zęstszą po.stacą tego schoĘenia obserwoua[q u dorcsłych, alełlstępuje ró\łnież u dzieci i młodfiezy W nowej kla.s]fikacji ostatecznie pEyjęto okeślenie',przewlelderapalenie pntzebia.'. ponie\łaż je!| ono pojęciemszelsz]'rn niż polviązany ściśle z wiekiem telmń uzy.wany poprzednio',zapalenie Fzlzębia domsłych''lub ,'fapalenie przJzębia związane z trĄ.rką''.l

Według współczesnych poglądó4 główną pży.cfj'llą pDewlekłego zapa]enia pn}zębia jest infekcjabalter].na, ale lv patogenezie integra|IĘ rolę odglT.wają mechanizmy obronne gospodarua' Zapa]enirlprzyzębia to\,varzyszy obemość ńżnJ'ch gatunkówbakerii umiejscowionych na powierzclni Zęba tubdfiąśa. Najczęściej Łolowane z głębokich kieszonekto: Porpwnan1s gh1gi1)aLis, Bacteroides forstthLls,Treponmn d"ntimla, Acti|bbąciu1ls acti]1omacetem.c'omitd11s, źadziej h(.Lntelk intemedi\ C'amphlla.bacter rcctlts, Peptjstreptlxocars m:ic.ros, Fusobacte-rilon nucleąh]|n i Eike||el]ą anodens '20

Przewlelde zapalenie przJuębia jest chorcbq in.fekcyjna tkanek podtzlmujących ząb pmwadzqcądo stanów zapa]nych i postępującej dest.ukcjilltókien ozębnej i kości rq'rostka Zębodołouego.

Głównj'rni cechami kliniczn1tni przewlek\ch za.paleń przyzębia są: kliniczna utrata przyczepu(cĄL), utrata kości w1'rostka zębodolowego (BL),obemość kieszonek przyzębnych i stan zapa]ny dzią.seł' Dodatkowo może występować obrzęk lub rece.sja orau krwawienie podczas badania, a takze zwięk.szona ruchomość lub przemieszczanie się i/lub mta.cja zębów Większość postaci ZalMlenia plzlfębia topnewlelde stany zapa]ne, które mogq stopniowo na.rastać, lub też oklesowo gwałto\Ą,nie się rrasi],ać'

Przewlekłe zapa|enie pżyzębia V!4/óźniajq następującecechy kliniene:. !Ąystępuje najczęście| u doroslych, a|e fda7a sięu dzieci i młodfieży,

ł często stwierdza się obecność kamienia nad. i pod.dziąsłowego,

!' jest powiązane z różnolodnq f|orą baheryjnq,' może być powiqzanez miejs(owymi (zynnikami prcdysponujacymi na odHadanie pl},tki nazębnel \Ąyni.kającymi z budowy anatomicznej zębóW |Ub możebyć powiqzane z Czynnikami spowodowanymi przez|ekarza (na pżykład nawisające Wypełnienia), bądźwarunkami miejscowymi (uraz zgryzov'y),

? może być modyfikowane prz€z choroby ogó|noustrojowe, takie jak Cukrztta, zakażenia wirus€m H|V osteo-porczat

] ńoże być mod}4ikowane pżez Czynniki inne niż cho-roby ogó|nouśroiowe, takie jak pa|enie t]^oniu Czystres,

7 rozwija się wo|no |ub W umiarkowanie szybkim tem.pią a|e może miec okesy szybkich pośępóW

a jest klasyfikowane na podstawie stopnia zaawanso'Wania utraty przyaepu łqcznotkankowego'

PĘewlekłe fapalenie prz]zębia może występ(}\łać w postaci zlokalizowanej lub uogó|rdonej orafmoże mieć pżebieg lekki, umiaIkowany lub ciężki.w pocIa(i l]o|alj/o\ł€ncj /mianami palologic?D}miobjęte jest mniej niż 307o miejsc badanych'w których o.|notowano utratę prz}czepu łącznotkan.kot'ego i ubltek kości' natomiast w postaci uogól.nionej więr ej n} 30% miejs( objeĘch bddaniPm'

Przew]e]de zapalenia pr4'zębia lelrkie i umiar.kc\Ąane chaĘkteĘfują śę utrat4 przyoepu ĘCznotkan.koi\'ego (odpowiednio l-2 nrm i g mm) ońz obe.cnościq kieszonek pEpębnych ń'tszych niż 6 rnm'

Ryc' 6..|l Ła.

ni€ pr4"ębla'

Ryc' 6.12 Śr€.

bia.

K|asy.f ikacja chorób przyzębia

stopień zaawansowania choroby charakeryzuje się napodstawie klinicznej utraty przycrepu (CAL). W postaciiekkiejq/stępuje utrata k|inicznego p|zyeepu (cAL) od1 do 2 mm. W postaci umiarkowanej od 3 do 4 mmcAL, a w postaci ciężkiej Więcej niż 5 mm.

Dodatko\Ąo mo.że $lstępo\łać obrzęk lub r.ecesja dzią.sła oraz kwawienie podczas badania. Jezeli !'vystępu.je obnażerrie fuIkadi, nie przekacza ono pierwszegostopnia Bc. 6.11 i 6.12).

Przewlelde zapalenia prz],zębia ciężkie charak.ter'\'Zuje utrata ]dinicmego przyczepu łqczllotkan.kowego (po\ĄMej 5 mm) z posĘpującą degradacja$'lókien ozębnej i utiata kości \Ą,]'r.ostka Zębodoło.\ego (Ryc. 6.13)' T}po$łmi cechami Zaawansowa.nego zapa]enia sq: obrzęĘ zaczerwienienie, krrm.Ńenie rwstępujace podczas ba.lania lub samoistne,a więc te same objauy k1órc \Ą,}stępowały podczaslekkicgo lub umiarkouanego zapalenia pŹ}zębia.

Czlan \{obec tego ńżni się przewlekłe Zaa\łanscrrŹne Zapa]enie prz}zębia od popŹednich postaci?Fo pier-wsze większą niż r/3 destrukcjq tkanek przy.zębia, utratą przyczepu łącznotkanlowego większqoiż 5 mm, obecnością ubJ'tków kostnjth i fukacjifrzekraĆząjqcl'ch I l..lasę, omz obecnościq kieszonekgĘbs4. h niż 6 mm' obP( DP są radio|ogiczne /mid.q; lv kości' może !'!5'stqpić zlviększona ruchomośćĘbórł: Przewle]de zaa.n'ansowane Zapalede prz}z+ba może Ę$ępować w folTnie zloka]izowanej i uo.!ńlnionej ' Pacjent moze mieć miejsar zdrou'e lub ob'ile zmianami patologionymi w ńżn}'In stopniu,

im, umiarkowanlm lub ciężkim 2],22

AGRESYWNE ZAPALEI{IA': ; :]]],PRZYZĘBIA , , .:..,,;|!.,,

Kolejną glupę chońb prz}zębia stanowią a$esylv'ne Zapalenia ElrzyLębia (aggressżDe periDdaxitis),które zastł)iły grupę wczesnych zapa|eń (Earla.onset Periodonntis - EoP) ilyodlębnionych pod..'7ds 5!tlaIowy( h \Ąd^/laIou Penodonlo|ogij KLi.nicarej w l98g nrlll.

Do grup!' wczesnych zapaleń przylębia zaliczanotakie jednos&i chorobowe, jak predpokwitaniowezapa]enie przlzębia zloka]izowane i uogóllrione (LPĘGPP), młodziencze f apalenie pżyzębia zlokalizoła.ne i uogólrrione (IJĘ GJP) oraf gwałtoy,nie postępu.jące fapalenie przJĘbia GPP)' Jak sama rranrawskazqle, chomby rv tej gmpie dotyczfty ludzi mt(|dych' Jednak kĄ'tedum r,'ieku rozstrĄgające o roz.poznaniu budziło dużo wątp]iwości' Dyskutou€no,.ą u 2l .lerniP8o mę,?( 'łzny / uogdL on\,rni / midna.mi destfukq,jn}mi tkanek prz1zębia rozpoznajemygwaftouTlie postępującę zapalenie pr'Jzębia czy uo.gó|niona postać m]lodzieńczego zapa]enia pżyzębia.l

Podczas ostatniego spotkania najłyżsą.ch aut(}Ętetów w dziedzinie peńodontologii uzgodniono' zewiek nie moźe być \Ą']znaonikiem czy klftefium, napodstawie Ltórcgo diagnozujemy chorobę' jak ńw.dc/ morno /aa!\an5o\łana dctnull ja kost i nie m.rże ukrywać się pod parasolem wczesnych zapaleńprzJzębia' Wczesne zapalenia prz]zębia zastqpionowięc terminem agres$me zapalenia pźylębia'które moga łysĘpować w formie miejsco\Ą'ej lubuoglrrionej' KIJteńum rozpomawania agesprne.go zapa]enia prz}u ębia opiera się na analizie badaniaklinicznego, mdiologicznego, histologicanego i tabo-ratoryjnego, w wqĘ]i$ych prz]'padkach mikrobiolo.gicznego i inmunologicznego.

W klas}'fikaqji Z 1989 rol.u istniała ń$'nież grupapPedpol<wilanio\$l h /apd]Pn pr/],7ębia, kóre mo.gly przebiegać miejscowo lub pr4bieIać postać uo.gólniona- Kate8ońę taką uhvolfono w celu objęciapz5padków; w L1órych dzieci z uzębieniem nr]ecz.D!'rn mial\ poM.rznp z.rbur7enia p.riodonlologjcznpDzisiaj już wiem3i że lriękzość padentóW u k1órychzdiagnozo\t'ano uogó]nioną postać przedpoL:witanio.wego zapa]enia pzlzębia. w lfe(]z$,listości (]lelpi na

6.13 Przew|ekie ciężkie fap.|enie pzyzębia

95

K|asy"f ikacja chorób przyzębia

Młodzieńae zapa|enie pżyuębia miejscowe i uogó]nio.ne diagnozowane są teraz jako agresywne zapa|enieprzy"ębia z|oka|izowane ]ub agrcs}1,1/ne zapa|enia prfyzębia uogó|nione' WyeIiminowano gwa]townje postepujące zapa|enie pŻ}zębia (RPP), a pacjentów z danymrozpoznaniem RPĘ fdaniem ucfestnikóW konferencji,powinno się kwa|i{ikować do g ru py uogó|niony(h agreslunych lub pzew|eklych ciężkich zapa|eń pżyfębia'

jednq f chońb ogólnouśrojowych, lrń'vvajqcą na od"porność gospodaiZa, cz}tĘc go bafiZiej podatn],.rnna infekcje bakerljne. Defel<t obtony gospodarzaobseNujemy międfy iinJmi w Zabużeniach adhezjigŹnuloq.tóW ue rqldzon]'ch niedobomch inununo.logicznych omz neutrDpenii q'klicznej. Ustalono na"tomiast' że młodocianyc.h, u Ltórych stwierdzono de.stnrkdę pr4uębia bez zadnych wspołistniejqcychcz]'Tników ogó]nych, można w'ł4<zyć w gnrpę prze.wleldego lub agt€sJĄmego zapalenia pŹyzębra.

Uczestnicy konferendi zgodzili sĘ. że ,,ages5ttne/dpJPnic plzwębia'. iPsl spPrr'fil zlr\m rodzajem ze.pa]enia prz],zębia, do którego odnoszą się cechy dąją.ce się WraŹnie Zidenbćiko1\'ać klinicznie i laborato.ryjnie, w sposób $'ysta.czajacy o&óżniające tę postaćchomby od.,pluewleldego zapalcnia plzjfębia''.l

Etiopatogeneza agrcswlIego zapalenia pż}zę.bia jest z:łożona i ńżni się od etio]ogii pfewletdegozapalenia przlzębia' U pacjentólv z agresJ'!Ąn5'm fa.paleniem prz1-zębia obsenĄuje się defekt immuno.logiczny rodzinne \'v}stępo\Ą?nie choroby oĘz zde.cydowanie częstsze \Wstępowanie speq.ficzn]''chbaktedi, w t]łn pŹede WszystkimAc,iIobdcill "s ac.tirbrnUetencamitans (.90Va), Paryfulrornonas glngi-Da|Is' C anph! Lob ącter f e ch 1s' FI1s ob actef itrn nllcle a.il'łn i inn$h.

Agrcsl\łre zapalenie pn]fębia, podobnie jakprzewlelde' jest chombą tkanek otaczających ząb,która \łystępuje jednak u ludzi ogó]rrie zdronych'częściej pned 30 rckiem życia, ale może lłystępo.wać poź iej. Ró,ż i się jednak od przewleklego zapa.lenia przlzębia znaczńe szyrszą destrukcją tkanekpodtE]mująrych ząb, pror€dzącą do sąibkiej utra.t], przyczepu łącznotkankowego. obselwowanew badaniach klinionych mzległe destrukcje tkanekprz1.zębia sq niewspćilmieme do cz1nnikórł mie]'sco\łych (pĘ.tka, kamień)'25

Ęres3,rrne zapalenia przyzębia chankeryuujaokr€ślone ceĆhy głó.!t'ne i dlgoplano$'e. Do cechgłówny'ch zaliczono:tj sąóĘ utmtę prz}'gepu łącznotkankolrego oraz

l.o.. i tq rosll'a zęborJolovego >2 rnm s ciągrr3 micsĘc1':

!l Wystepowanie a8rcs]M'nego zapa]eńa prz],zębiau osób, u których nie stwiedza się współistnieją.cych chorób ogólnych'

iij Ro.binne $! stępowanie cho.oby'lł Ilość złogórv rrazębnych niepmpoĘonalrĘ do stoP

nia zaawansowania destrukcji tkanek podtr,zmu.jąrych

"qb.Do ( eLh dflr8opldnoBy( h. klóre nic t\} \lępują /d.

wsze zallczono:lł obecność w tkankach plzpębiaAci:nobacjllxLs .1c.

tinorvJcetemcomitlns Cv niektóĄ,.h plf}pad.kach Porpharcm(fias gingixnLh) .

!j Upośledzenie fagoq'tozy''] Nadireak{Ą\,ny fenotJ'I} pacjenta r]m\Ą,adzac]' do

rMmożonej produkcji IL.] i PGE2.3 samoistne Zat.z}manie postępu utlary pnyczepu

łqcznotkankowego i kości !{Tostka zębodołowe.go (remisja Ćhorob]') 'ĄIesJĄĄ'I)e Zapalenie prz]zębia może \ł]stępo.

\łać w postaci zlokalizo$'anej i uogólnionej-

Ę z|oka|izowane

Zlokalizowane aślesw\'rre fapalenie plf\fębia cha"rakteĘ,zuje się|

W\.lępowaniPm. horobt' u n].rerie dojrzewania'silną odpowiedzią humomlna (w sum$,icy kiwishvierdza się podw1zszony poziom przeciwciałpEeciwko czlanikom infękcyjĄ'rn).

96

Ry(' 6'14 i 6' 1 5 AqrEsywne zapa|enie pŻyfębia'

KIasyf ikacja chorób przyzębia

ograniczeniem procesu cholobowego do Irle $'rę"cej niż dwóch zębów - poza zmianami obe]muja.qmi powierzchnie miętlzlzębowe pienvszJ'chsiekaczy lub tEono$aó\ł stałych.

2 uogó|nione

Uogó]l one a$esyl\Ie zapalenie pn]zębia charak.tel-lzu]e stę:

\\j'stępowaniem cholob!' pneważnie u osób po.niżej J0 roku Z}cia'SlJl,ą odposip.]/iq llr/pr rr' ial surnwill Lrvi naczlrniki infekqine.u.s'!Źźńe \\5'stępująqni epizodami destlukcjitkanek plf]fębia (utrata plz}'czepu łąc.znotkan.korĄ'ego i utatą kości $]Tostka zębodołowego) '\!.]'stępo\Ąaniem uogólnionrch zmian chorobolrych plfy co najmniej tŹech zębach stałych (dGtyczy to fębów innJ'ch niż pieńlsze siekaczc i trZC].nowce) 23 21

rze zaś powbni b]ć ś\łiadomj nacze ia $r']Ą!u cho.ńb ogóIryrh na przebĘ i leczeńe chońb pżpębia'

Do gn,rpy cz5nnikórv rtpłIĄ'ających na \Ą!'stępo.$żnie Zmian w tkanłach prz}zębia należy wieler horob |ub l" l.orr ' \ ie]' lóre / ni.h /o\|a]] opi\anllv części doĘ.czqcej zapaleń dziąseł mod]tkowa.n]'ch pżcf cz!'Tniki ogó]noustmjowe'2J2 Do chońbmodfikująqch przebicg Zapalcń przs'zębia za|iczasię trzy glupy scholzeń:

Choroby hematologi(zte.Choroby lub zespoly genetJ,czne.Inne choroby s]stemowe.

1 zapa|enia przyzębia związanez chorobami hematolog icznymi

r]EUTR0PE\L.| N.iB\-f,'\ obniżenie granulo.c].tów poniżej 500/mm5 może stano\t'ić niĆbczpie.cfeńst\Ą'o po1'ażnrh Zakażeń' rówlież w jamie ust.nej' NiedobóI kn''jnek bial}'ch prcwadzi do upośle.dzenia fagoc}tozy drobnoustrojó$': a $' konselo^en.cji do rourł'oju u akażeń miejscou:,rh i uogó]-r onych(posocznice). Blona śluzo\Ąa jamy ustnej jest mieiscem, \Ą któĄłn często dochodzi do nie\Ąie]kchuszkodzeń cĘłości tkanki i rozwoju zakażeń grz1.biczych lub bakteryjnFh.

Zmniejszenie ilości $anu]oc]tów obojętno.chłonnych !t€ k1łi może być lr1rrikiem piem'otne.go, idioparycznego zabuvenia lub \ttómej supresjiszpikLl' Neutmpenia nabJta \Ąlstępuje podczas sto.<nsania lp].t irł' nai(/en iei . ) lotoL). /n}. h' możel. ' b\l \\."1' l ikiPm lakażcn baktcnin}.h rviru.o.\\\ l h. piPn\o|niako\Ą\ l h i innt't h. Rot'nier ' zynni.ki fizycznc. chemiczne omz zabuĘenia honnonalneupośledzają \tTtwananie prawidłowej ilości ko.mórek. Nab}te neutropenie mogą być stanempl7Pj'. io\^ym' u<|ępujq. r m po odslalr ' .cniu r zl nni.ka ic \Ą}\\oluj.] ' P8oll ' u neLlIrol lcni i /midn\w tkanl€ch pż].lębia mogą \!-"-st4pić na8le' To\\a.rz]szy im zapalede plf'lfębia omz błony ś]uzowejz owaln].mi, bardzo bolesnymi oruzodzeniami (R5'c.6'] 6)' \! neuIropPnij njc ma mnżLi$n.. i \] lĄ ,,pniJ/mian s pr\/eLiu. l-,2 mojna frobonar o8lani-l /) ' l \ l/pre\|17P ni.rniP . ię ,?dkaż.nja ulż]muj4(idpJn.] hi8ipnęjdm} U.|n.j \\w.lk i . ,dLieqi mu.szą btć rt1konyrrane w osłonie ant-\'1rioFko\Ą€j'

tvZAPALEN|A PRzYzĘBlAW PRZEBIEGU CHOBOBOGOLNYCH

Phtka bakeĘ'jna jest inicjatolem clDroby pżylę.bia. alc znaczącą rolę w etiopatogenezie odgĘ'V\a tak.że odpowiedź gospodaża. Cz}nniki ogó]rre mocl1fi.bją \lsĄŚtkie postacie zapalenia pląu ębia' szczcgól.nie pop ez i\pł!\v'na układ immunologiczny i odpo.*iedf zapa]ną' Uzrraje się $'śród nich chorob]' ogó|o€' l.1óll. moga po\\oJoMd' l7e\|\/P \\}.lępo\ĄdniP

or-af z$ię]śzać nasilenie zapa]enia .]ziąseł lub za.plenja prnrpbia I pa' jFnlo\\. u ldoD, h ob.pn\uj.9ę d}sploporcje pomiędz}' ciężĘ chombą pż}zębia. nie\ielkim udziałem cz]łr]ików miejscow],ch' po.rinno się rozważ]''ć wspć'ristniejqq udzial czrmikówqriln]ch, wśród nicll choń! uldado$']rh- PacjentGrpiacr' na ,lapalenie pżlzębia w l,]'niku .\Ą,spółist'

Chorob ogó]noushojo\Ą\ch pnsinien lr!,co rrpłpvic c4tników ogólnych na

choroby możli.lt'ościach leczenia, mozlilr:chplikacjach i slojej odpo},iedfia]ności za lecze.a td]'e Lonse](wenl jiniPrcdję' d lc./PniJ;|Pka.

9l

ffi K|asyfikacja chorób przyzębia

Przeciwrvskazane są ruchome aparatJ oltodonrycz.ne i uzupełnienia prcteryczne ze względu na możli.wość.w.r'stępo.!va a o\łrzodf eń błony śluzowej.l2

ffi rtłrłcznł. s"t'olfenia prz]'zębia cręsto ob.senvowane są u osób z białaczl.€, szĆzególnie ostrqpostacią' U podstaw procesu białaczkowego leżyffansformacj a nowotwolowa komórek hemopoe.q'cznych' Bia]|aczkowa komórka macierzysta dajepoczątek okreśłonemu Ępowi komórek potom.nych, kóre dziedziczą tę sama uadę genetycznq'rł1Lazuial nieprarvidlni\y w/ro<l i rożni.o$anie'Nlutacje w aparacie genetycznj'm mogą być samol.slnc |ub indukoltanc ( /lTnikami uważan}mi Zdusposabiające do rofwoju EĆh chorób. Mogą to byćcz}amiki fizyczne (promieniowanie jonizuj4ce, faleeleklnrmagnetl'czne), chemiczne (beMen, leki q/-tostatyczne)' a także biologiczne (wirusy onkogen.ne) ' U 36% chorych z ostĘ białaczĘ i 107Ó chorychz przewleldą białaĆzĘ obsenĄuje się przerostydziąseł- We wszystkich tJpach białaczek, a szczegól.nie w postaci osbej monoc]1o.wej, może \ł]stępo.wać kńĄŹwienie z dziaseł, wft|Iocz}(r]. na.Iferki lubowr/oaLcnia om/ zanalenic duia<el. Miejsrorreczj''Dniki dnżniqce nie sq konieczne do powstawa.nia ,Zrnian w tkankach prż}zębia' lecz mogą rrasilaćodpowiedź zapalną' Sama obecność choroby pod.stat'owej zwiększa.ńrażliwość tkanekpźyzebia narozwój choroby przyzębia'2J2

ffi rnn crronorr- KRtl! Prz}puszcza slę' Zeschożenia uldadu czerwolokwjnkowego, tr't}.tkcwego czy zaburzenia krzepliwości mogą mod1fikować chorobę prz}zębia' Nie ma jedrrak doldadnychdanj.ch w tl'In zakresie i konieczne sq ilalsze badanianntwiPnl?rir.P tc tP7.

|zjzapa|enie pfllzębia związane z choro.bami lub zespolaml genetycznymi

ffi nolzm''ł I (\T[IĆZNA NEI,TRoPENL{Ro.]-/inna neutropPnia cc( hujP .ię d7icd7i.7Pniemautosomaln]m dominującF' obja{ia się obniżonącałkowitą liczbą leukocltów i $zględną limfoc}toząi monol \'1ofą' W],Ąlępuje .padek odpomosLi. o8ru.nj.7eniF odpowied/i ncutrofili nd 4kdżpnia. . o ń.dać już u dzieci' zmiany w prz]'uębiu zależq od sta.nu higieny jamy usfuej' obseru'uje się ż}woczer.wo.ne zabar,Wienie dziąseł z tendencjq do o\ttzodzeńi ziaminowania.

Roalzinna treutmpenia polega m zanikaniu lubspadku kĘżqcych rve kr1vi neutrofili w regulamychq'ldach od 15 do 35 dni Spowodowane jest to okrc.sow].m Zatż]maniem dojże$,ania tych komórekw szpil.r Czasowo powraca ich dojrzewanie, ale nig"dy nie utn}mują się prawidłowe wartości leukocy.tów obojętnochłonnych. Przy liczbie neutrofili poni.żel l500 \\ mm3 /na( /dP t\fas|d poddtnoii na /a.każenia' Zmiany zaczpraj4 się już w uzębieniumleczn}m- obniżeniu liczby leukocńói\' mogą towa.nyszyć owzodzenia prąpominajqce afry obraz ldi.niczny chorcby może być też podobny do \łystępują.cego we \łrzoiIz iejqc]'rn zapaleriu dfiqseł Z ob.zę'Ljem i zanilipm girlando$alo( i,/ poModu nis/.7p-nia brodawek międz}zęboiłych' Tj.powe jest ost.eogĘniczenie zmian zapalnyc.tt ź]voczerwon}m Iqb.kiem wzdfuż brzegu dziąsła' sąóko postępuje de.stukcja kości \ł].rostka zębodołowego' CyldicznieWraz fe wfrostem ilości neutrofiIi stan plz]zębiaulega czaso$'ej popm$'ie.2,12

ffi znsr'Ól norr'r*'q. zapalenie plzJuĘbia towdl.Zy.szqce zesp{'owi Downa ma duraker uogólnionychzrrian oĘmujacycl uzębienie m]ecune i stałe' czę.stość \Ą}śtępo\łania i nasilenie chorcby jest więkuau pacjentów z zespołem Downa w poń\Ą,naniu z ichmdzeńsb\em lub inn]mi upośledzonjłni Lnnyslowopacjentami' U 3670 chorych dzieci ponizej 6 rolu ży.cia obsenuje się zapalenie plf}zębia z fomowanremg]ębokiń kiĄńnek pmzebnrÓ' Naioeśclei anian1destrukqjne obseMuje się ptfy zębach sie(znychi hfono\Ą)Lh' ZdpalPnje pryfĘbid ro'?poo,Jna 5ięsąóko narastąjąC5łn przercstem dzĘseŁ Plżebieg

RyC' 5,16 Zapa|enie pż}"ębia W pżebiegu glanu|ocytopenii'

98

Klasyfikac1a chorób przyzębia .:.

choroby jest są4rki i zależy też od \łafunk&! miejsccq'ch. Rozwojowi pmgTesji anian sprzyjają wady zgry.zu, stłoczenia zębórt olblf]'rnijęzyĘ oddychanie usta.mi, podatność na pńdrnicę i zła hĘierra jamy ust]:rej.Zęby objęte chorobq s,ł,bko tracq stabi]oość i .u,}pada.

j.]' DPshr|.ja lkaflPk prwęLia plotadzido premic.szczenia zęMw i uhaty ich Cz]łnrości2.l2

:] znspÓł, troŚr,nlZoNTJ IDIIEZJI LEU-KoCYTÓ\T Badania molełularne podkreślają IolęIęceptońw komórko.\Ąych na powielżdmi neutTofi.lóW bioĘcych udział w adhezji' Zmniejszenie ich jlo.

ści powoduje zaburzenia adhezji leukocjtów i zwięk.szoną podatność na infekcje, ró$rnież te dotyczą@przyzębia' Zaburzenie to dzie.Ificzy się na droi]ze au.lo.oma|nei ree5t\łnei' c/e\lo Lońq sie rejsciemśmiefie]n}'m, a wcześniej popneduone jest bardrocięzko przebiegająclm zapaleniem przyzębia' Zmia.try w przpębiu dotyoq tylko dzieci i dotąd nie zaob.selwo$ano przewleldego zapalenia pEJuębia u do.ro.'lrt}t l tr,rn re.po]em' \awęl naimnjejs/e lmidn}stnrltx€]ne w cząstecukach adhezyjnych pro$'adządo poważnych zabużeń fu nkcjono\łania 8lanu]oq7.tóq obniźajac odpomość 8ospodana i zwięksfajqcĘuyko {t'stępowania chońb plzJzębia 2,t2

} znspÓt, prtptltox.LEFE\.IlD Jest to autoso-malnie rcces}'V\łrie .Ifie.Ificzone schorzenie gene.5q1e pnebiegąiace r nadmiemym ro8o$€( eniPmskóry z kół,rn :lącry się destukcja tkanek prZpębiari uz''bi.niu n ec7n},Tn' o.obl ru ni. ńofująrc cjer.pĘ na plfe\Ąlelde, IDzlane mgowaenie skóry z towa.E]sząc4 nadmiemq potliwoścĘ oraz ciężkie zapa]e.nie plzJĘbia pojawiające się najczęściej przed po.kwitajliem, z utmĘ fębóW ecfrrych i stałych' W ja.mie ustnej aniany $ystępujq wcfeśnie i charŹkerT.arjq się sąbko przebiegajqcą zapalną destnrkcjąFf]zębia, pmwadzącq do wczesnej uhaty zębówEleenych i stdych. stopień zaawanso\łEnia Zapa]e.lia dziqseł moze być ńżny a]e utrata kości od począt.lol postępuje sąóko. Uhata zębów następuje w ko.bności ich ul'Iz}TĘnia i nie rna dotąd skutecznej te.@ii tej chorob}a Podobn]m schoŹeniem jest zespoł

im.Munka. ń\łnież dfie.Ificzonv na dr.odze auto.i leces}'iĄnej z hwcrkeratrzą i agresjtn]'m

!1 ZEsPoŁ c.lIEDLĄInt.IIIGr\sHIEGo Zespć'łlpn dTied/icTony jesl Da dlroclze dulo\omdlrpi rp' e-sYimej i to\łarzyszy mu ciężke Zapalenie przyzębiabędqce skutkem defektu leukoq]tów i monoqitów(nieprar.'idłowa budowa komórck)' leukotaksjii nieprawidłouej fagoc]tozJł Pżebieg chomby jestbuz]i\ay i chank1erJzuje się sąóko postępujqc}mi/akŹżenjami' objawy \Ą jamie Us|nci pojawiają \ięna poczqtku życia' WysĘpujq ortrzodzenia, r.ozlanekrwotocmo.Zapa]ne 'miany w obĘbie błony śluzo.rrej omz lmiarr1 u przyzębiu z .,rybko postępująr.1destn&cjq tkaneĘ szczegóLlie w olaesie poku'ita.nia. Zmiany nie poddajq się leczeniu, a postępor,va.nie w takim pz}padku ogranicza się do l.edukcjibakteńi w prz}zębiu.2

M HIstloct-roz.Ą ']est to grupa zabufień ukła.du inmunologiczlego ze spó]nj.rni objawami hi.stologiczn}.rni i różn]ryn pżebiegiem poszczegól.nych jednostek cho.oboh]ch. występuje w tŹechpostaciach: ostĘ mzsianej histioc]'tozy' fiaminia.ka kłasochłonnego i lr.ieloogniskowego zianunra.ka lśrasor hlonnpgn. Sr ho'enie moip doB,,) ' no-worodków dzieci lub dorosłych. Spośród 50 bada.nych chorych 36% ma zmiany w jamie ustnej,a u 16% \łykl]''!Va się chorobę na ich podstawie.w fależności od postaci choroby' .Występujq tu mz.siane lub pojed],ncze ogniska w kościach i czaszce'obja\ły w szczęce i żuchwie pn1pominajq zaawal.sowaną cholobę prz]zębia z głębokimi keszonka.mi, o\łrzodzeniami i bujaniem ziaininy' KlinicznieobĘZ choroby może być podobny do lufodziejace.go zapalenia plż}zębia' a różnicowanie nalezy prze"pno$adlić na podsIawie badanja hi:ltopdlologi( ZnF.go' Dia8noza powima obejmować badańe histolo.giczne i immunologiczne mateńału pobmnego ze/mianami t\€ !\tze.nei farie Lhorcb}' r.ońel /nejest badanie całego uldadu kostnego i fig k]atkipieNiowej.l,2

ffi złsrnznnr'r SPIc.HRZĄ\aĄ GLtr(oGENUJeś to rza.lkie zabuzeŃe geletyczne o.Iuiedaczenruautosoma]n]'[r lecesJĄm}m' Polega na upośledfeniumetabolizmu.węglo\Ą,odanów z to\łaĘysząqłn Zabu.Ęeniem fiu*cji i obniżeniem poziomu neutroflli.ko\ładzi to do cięż}iej destrukcji pE!zębia.l.2prz}zębja 2.t2

99

s K|asyfikacja chorób p

l nzmt4c'r rmolzoNrr'ĄGRł\L1,ocYTozĄJest bardzo rza.ll'jm schoźeniem dziedziczon5łn\Ą \po\ób autocomd|nv rP( es\'a\łry. PppbiP8d / ( ie/.

ką neutrop.nia iwĄ'tępuią. a iuŻ wc $.zeŚnm ńe.

ku znaczną destrukcją pŹluębia'|2

Bs znspÓr BIrr,nns.D'.lrNl-osA Jest to chorobatkanki łqcznej chamkteĄ'uująca się defektem s}'n.

tefy kolagenu. Dziedziczy się autosomalnie domi.

nujaco' Wlstępuje \'r 10 podĘpach (I-)0 z klinicz.

nymi objawami dotycząc].rni głóWnie skóry i sta.

\aóW- W t]Tie IV i u jednF z pośiód objałówjest też zapalenie plzyzębia' W t}pie \IIII obsenłu.jemy kruchość naczń błony śtuzowej jamy ustnej,

ciężkie zapalenie pĘlzębia i prżedwczesną utratę

zębów2Towanyszą mu zmiany skóme z nadmiernJ'm

łuszczeniem i kruchościa olaz zmiany w małych

stawach' Początkolvo tjlołlan objawem są klwa.

wienia Z dzi4seł bez uch\t]tnego .wŁrcstu nrchomo.

ści zębórtl a następnie szybka destrukcja tkanekprzpębia'

Choloba nie poddaje się leczeniu i celowe.iestjak najwcześniejsze objęcie osoby chorcj opiekąstomatologicznq' l.2

E tmorosrlrr'łzl't Jest również urodzonyrnzabuEeniem metabolicznym dziedziczonl'm za_równo autosomalnie rcces}'lr.nie, jak i dominująco.PaijPnci ( ierpĘn na lo sńolzeniP maia /mniej.

szony poziom fosfatazy zasadowej w surowicy lubnadmierne jej \wdzielanie z moczem.

Do objawół k]inicznych tej chorcby należą:

niepmńd:łowe kostnienie pIz1.rrasadowe kości

dIugirh i nieprawidlotłe odJJadanie oraz Joltvójcementu kolżeniowego. Procesem chorobou}mobjęte sq zęby szczególnie !.v odcinku pŹednim

szczęlo i żuchwy' Korzenie zębów otoczone są tkan.

Ę ziarninową, a ich powierzch a może być pozba.

wiona cementu. Niezń4zanie zębów z kością pro.

wadzi do ich szybkie.i utraty już w pielwszych la.tach żJCia.

W ńżnicowaniu z inrr],łni jednostkami chom.bo*yrni należy lłykonać badanie ńdiologiczne.o/na(l)a po/iom lnslalan alLal itunei rr surowi' I

krwi tub poziom fosfoetanolaminy w moczu.l2

100

i!.] Zapa|enia przyzębia w przebiegu innychchorób systemowych

B osrnoponoz.t ostatnie pub|ikacje ̂ łracają

u!!agę na możli\ość vr'spółzależności między osteo.polozq, menopauzą a choroba przpębia' Badania

osób Z osteoporozą i osteopenią Wkazały że ub}'tek

brze8u \,']rrostka zębodołowego i utrata zębów są za.

leżne od gospodalki homonalnej, a pżede wsz}st.

kim ał'iązane są z niedoborcm estmgenów z powo.

du.Ę'gaśnięcia cf]nności jajników

Nie\Ąątpli\łie jest to \,']aikiem działania estm.genów na osteoblasty które hamuja sekrecję c!to.

kin (IL.l, IL.6 ofau TNF.o) stanołńqcych \aażne pa.

rakĄlrne Śt\,mulalon dojEewania i akNĄamoi( i

osteoblastóvll St.Meldzono ró\łnież, że pacjentk po

meoopaurie poddaoP e\trogPnolerapii maja

mniejs/e ub!,tLi koś( i \^ porórvnaruu r nie pnyimu.jąq'rni hormonów2s

K HoRMoNl. pł,ctolru Wadomo, fe ciąfŹ moze

modtdkować odpowiedź gospodar rla p\tkę nazęb.ną a]e dot!.Czy to g}ó\Ą!rie tkanek miękkich i nanife.ttuje .ię przpw|eklvm adpaleniem J/ą5el' Zagerwic.ńerlie dziąlel, obrzęĘ l.fi/yawienie i .\łysięk zapa]nymoga mieć miejsce juz w drugim rcsĘcu ciazy

W okolicy kieszonek dziąsłowych .ozwija sĘ beztlencwa floń bak1eryjna, lecz nie udo\łodniono jej bezpc

średniego łp\,wu na uapa]enie prA'zĘbia'Inn]'m pE}'kładem zależności hormonaLnych

jest wpł}Ąv homonów płciolwch na tkan]d prz]zę.

bia w zależności od fazy qklu miesiączkowego'W ok€sie pok.wita[ia często obselwuje się zapale'

nie dziaseł i zwiękzoną odpolviedŹ gospodana napb.tkę nazębną. Dodatko!.vo cz}'ruliki miejscowe po.

wodują Zaoshfenie prccesów zapalnych. Z.większa.jac sklteczność Zabiegów hĘienicznych jamy ustnejmożna znacznie poplawić stan plż}2ębia'25

fr ctxnzrc.l zuputut1ie plązębia uwazane jest

za szóste Z kolei co do częstości powildalie cukrzycyJednym z cz]iników lylyka dla chorób plf]fębiajest cukizyca, zańwno insulinoza]ehra, jak i insuli.nonip/dl"żnd' ZwięLslłą ryzl Lo r^rstępo\^ania /a.pale ia plązębia niezależńe od \aieku i jlości pl]tki

nazębnej- Rómież przebieg choroby zależy od długo

K|asyfikacja chorób przyzębia

ści twania cuhżycy i jest cfęstszy u pacjentów cler.piąCych na tę chombę od wielu lat' Ustabilizo.ltEnymPlaboti,,m jp.l \ażnJm ( Ąnnikjem uh7}mdnia.uk].Z]'cy i choroby pEyzębia pod kontrolą.l

Z\KIZENIE HI\. I ZE sPoŁ N^R.ITI]Go I,To.śI-EDZI'VĄ oDPoR],IoŚcI Najbadziej z,''ouylllibJddn\Ąn ll.|b}t}Ąn Zetpolem niedobortl odpomoł iilnmrulologiclnej jest AIDS, chociaż \Ą}'stępuja tez in'ne stanJl w k1órych może dojść do upośledzenia od'pomośc| Zcspół AIDS jest nablt.m zespolem upo.śledzenia odpomości, do l.1órcgo dochodzi w \Ą}Ttik.uin{el<cji rctnrv usem lTI\r Ghrmon h nltnDdefi-ci,eruĄ vi|'Lts) LależąC!.rn do podiod2iny l,en'ż?ir"'łlde,atakrrjąq.m komórk posiad4qce Ieceptol CD4.głólrtrie limfoq,ty T pomocnioe. Istotn].ni objarva.mi będaqmi (fęsĘ przyc4tĘ zgłaszania choł.ch dostomatologa Ę aniany w przylębiu' Poczqtkowo ma.ją Une t hara]<1Pr /apa]enid dfid.Pl' \^ lool]dm ud\iezmial) na.i]aia sic doprc\adfajq. do!łwod'/ieja( e8ozapa]enia dzĘseł lub pl4uębia' U choĄ.ch na A]Dsze zmniejszona liczbą limfoq.Lów CD4 obser uje sięń$nież ciężkie pŻe$ielde zapalenie pr4,fębia zemacmą utratq pźycfepu łącznotkan]<ovego.l 2

Ij\I]'ttNo slTREs.I'Ą Badania nie \'lykafałyńżnicy w stopniu zaawansowania chomby prz}zębiamiędzj'' osobami z pier\lotn]1ni niedoborami odpor.ności oraf poddawanpni immunosuprcsji a 8rupakontrolnq' Na]eży bĘć pod uwagę' że często osobypodda{ane irnmunosupresji przJ.mujq ń\łnież lckiprzeci$bal(teryjne. Prawdopodobnie z tego powodunie shfieldza sĘ u nich patogelu]ej flory bakeĄłnejjamy usmej i póŹniejszego zapalenia plzJzębia.r

i STER.iDY Pomimo że sterydoterapia mozeprpd!sponoMa( do r$.tapienid o\teoporor). nipdo końca\riadomo' czy podobne zmiany zachodzaw tkrikach plf]uębia. Badania niektół'ch auto.ńw potwierdzaja usfkodzenie przJzębia na drcdzeupośledzenia fivożenia kolagenu i mukopo]isa.(bJĄdo$' \Ą bddanial h inn)lh dutoro\Ą s g'upippacjentów plzj.mujacych hydrckolĘfon przezcztely lata nie stwierdzono istotnej różnicy w po.stępie chorcby w poló\Ąnaniu z pacjentami nie le.cronl,mi sterydami.l

V osTBE STANY PBZYZĘB|A

Zgodnie 2 no\rą klas}fikacją chońb pŹ}zębia przy.jęĘ plzez AmerykansĘ Akademię Periodontolo.gicznq marhlicze cho.oby prz]zębia, rcpnie tkanekpżyuębia onz chor.oby pżyZębia związane z chorc.bami miazgi kanałowej należą do grupy osbych cho.rób przyzębia. \Ąlspó]ną ccchą rqżej rt1tnienionychchońb jest gw.aftowny poczatek, ostry pfzebieg $y.stępowanie silnych dolegliwości bólo\łych oraz obję.cie procesem chorobowyrn tkanck otaczająrychząb' Mogą być one związane - lub nie - z zapaleniemd-/ią.c| iprzlzpbia' Voga mie' pvebicg miej* rlrn]lub uogóIniony z ewentualn]ni obja\łami ogólnou.strojoił]'Tni. oddzie]ne sldas]fi kowanie tJ'ch jedno.

stek chorobolwch świadczj' o ich odĘbnej etio]ogiiw.Io.uj .u do Zdpa|eń pż\'?ebia. ora/ koniPc7noicjind}Ą'vidua]nej diagnosryki i leczenia każdej z nich'

Do ośrych stanów pż}zębia fa|icza się:Martlviczo.wrzodziejące choroby przyzębia.

] Ropnje tkanek pż}zębia.' choroby przy"zębia związane z chorobami miazgi

kanalowej.

E MARTW|czo.WRzoDz|EJĄcEcHoRoBY PRZYZĘB|A

w grupie maf|Wiczo.Wzodziejących chońb przrzę.bia \Ą,}.różniamy martwiczo.$t-zo.lziejące zapalenied'/Ę.Pl or"' m.]Jtwi( /o.wvodzicial p rapalpnie prrr.zębia' obydrvie jednostk chorobowe są często uwa.żane Za dwa różne etapy tej samej chorob}: W ichetiologii podki€śla się rolę spec]'ficznej flory bakte.

ryjnej: krętków i lr,rzecionowców 26'27'2lJ

l Mańwiczo.wlzodzieiącezapaIeniedziąse|

MarLuiczo.wtzotlziejące zapalenie dziąseł (Necrotl'?iry uceratil)e Gingil)itis NUG) jest oshą infekq'j.ną clorcbą dziąseł' .Iednostka ta b}ła unana od \tie.ków pod ńznJ'ni naz\Ą.alni, na pż}'ldad jako choro.

101

g K|asyfikacja chorób przyzębia

ba vincenta' krętkowe zapalenie dziąseł, r\']f odziejq'ce zapalenie jamy ustnej, ostTe rqzodziej4ce zapa]e.nie .IzĘseł, martlticze zapa]enie dfĘseł oraz osh€mańwiczo.\ĄEodziejace zapalenie dziąseł (ĄNUG)'Wediug niektórych autorów y,}stępuje ostra i pfze.wlekła postać chomb]ł Pacjenci Z narh!iczo..!!1u o.dziejącj'rn zapaleniem dfiąset są podatni na na\łTGty' co ie oznaga jedna\ ze choFoba występujeu nich przewlekle.

Rozlvój martwice\ufodziejącego zapalenia duĘ.seł jest zwiąZany ze speqficznJĘli cłtni](anx r'vtor.nj,Ini, takimijak stres, upośledzenie odpolviedzi im.munologicznej, niedoż]'1Ą'ieńe, pa]enie Ę'tonu, .!,!Y.

stępuj4ce wcześniej zapalenie dfiqsą uraly tkanekstrcs jest ściśle zwiazany z rozwojem marh!'iczG

Wzodziejqcego zapalenia dzĘset' Stwierdzono czę.ste \Wstępowanie choroby u żołnierzy poborowych'u osób uzależńonych w okresie odstawienia lekówomz u sfudentów w czasie sesji egfaminacyjnych.W stanie stresu pogarsza się higiena jamy ustnej,!ł7rd\|d pa]Pnie Modu' pogarś/a Śię odi}avianicoraz następuje upośledzeńe odpo$,ietŁi immuno.logicznej. U pacjentów z martwiczo.\anodziejqcJmzapaleniem pŹ]'zębia strvieldzono pod\\']'zszony po.ziom kortykosterJdó.\Ą w srrmwicy ki'wi omf moczu,.o ieŚl 5po\Ąodo$ane .lk|5vatją podtlzgónouo.pzysadkowej drcgi adrcnoliĘcznej' Po.lwyższonypo/iom Lortlzolu hamuie hurk( ie leukoq,tor\ o j4-draclr rvielokształtnJ'ch (PMN). U pacjentów z mar.t\\iczo.$,rzod2iejącJm zapaleniem dziqseł stwiel.dzono upośledzenie zań$'no inmunologicznej od.powiedzi komórkowej (chemotakji, fagocltozyfdolności bakedobójczych PMN), jak i humoralnej(dotyczącej poziomu immunoglobulin IgĄ IgG.

ĘNĄ' o t!m' że upośledzeńe odpowie.lzi irnmuno"logicznej ma Wńw na rozwój maltwiczo.*fzodzie.jącego zapalenia dziąseł śrviadczy róunież fal.t cfę.stego lłystępowania tej choroby u pacjentów zaka.żonych wirusem HIV lub choryclr na AIDS' co wię.cej, NUG może być pierusz]'Tn objawem za]<ażeniawimsem HTV

wźodziejące Zapa]enie dzi4seł NUG jest chorc.bą. na k1ór4. zę.16 76p3dajq &iPLi w kĘja( h rolwi.iajqq. h się' Zwialallc ip.l |o ,' niedoborami ż}ĄviP.niowlTni szczegó]lrie w zakresie białka oraz infek.cjami wirusowlmi, takimi jak od.a.

chatal.teĄ\Ę(,/n}mi obiJ\Ąami k1ini ' 7n\ mimd]"twi. /o.wr/od/iejqqń lapd]en d/ią.eł \ll Maftwica i o.luzo.benie szćzJ.tów bmdawek mię.

dzj,zębowch lub całego dzi4sła brzeznego (dziąsłasą zaczer.wierrione i obrzmiałe)' Należy pamiętać,żP obr€7 brcdah ek międ'f'fĘbotq rh moŹe $ i ńrv.nież anieniony przez ńeprawidłorly ksztalt lubuśa$ienic /ębo$' ls|ohc jPs| la]df, rólnircwanicmartwicy broda!,\'ek z br.odawkami dzĘsłou].rnianienion]'mi w wlniku unzu (na przykład w są..ied-,hvie did.t.m) | lub brodardęmi zmipnionl'rnizJp.]]nje / pou'odu obc(no(ci pł}1ki ndlębncj'

l Ból dfiąseł samoistny lub przy doĘl.u (tlpowe za.pa]PniP d/ia\e] i ldpa|enje pr7}7ębia,/wią/Mez pl}tĘ nazębnq Eadko b],'wa zwiąfane z ostifmbólem) '

I K.rwawienie duiąseł jest najmniej różniĆujacą ce.dĘ kliniczną martviczo.w]zodziejącego zapale.nia dzĘseł' ponieważ $'ystępuje w wie.lu innychchorobach prĄzębia' jedrrakże w odńżnieniu odinnych chońb' kmawienie w przebiegu mańvi.czo.\\-rzodziejącego zapalenia dzi4seł może \!ystę.pować samoistnie (Ryc' 6.17).W przebiegu iufodziej4cego zapa]cnia dziąseł

może $ystępować lefor eJ' or.e i objalry ogólne, ta.kie jak limfoadenopatia, gorączka, złe samopoczu.cie. Zaden z tJ.ch obja\"''ów nie jest jednak patogno.morriczny ponieważ może \łystępować w innychchorobach pż}uębia. Iimfoadenopatia jest nad.kim objawem martwiczo.Wfodziej4Ćego zapaleńadziąseł i i\rystępuje w ostrych zaawaJrsolvanych sta.nach Ćhoroby Przwadki, w któĄ.ch \,[stępuje lim.|oadenopaIiJ i 7le.amopoczu(ie naIeĄ rc',/ni. owaiz opryszczkowlm zapaleniem jamy ustnej lub mo-Ryc. 6'17 Wrzodziejące zapalenie d,iąseł'

102

Klasyf ikacja chorób przyzębia

no\uk]eozą. Fetor ex ()re może być związany f inny'mi chombami, na pnyldad przewlek\rn zapale-niem pn]zębia. Utrata przyczepu łącznotkan]{owe.go i kości \Ąlaostka jest .zadko spotykana w pże.biegu martlviczo.Wzodziejącego zapalenia dziąselmoże jednak wystqpić po wie.lokrotnych nawrotachcboroby 26,2? 23

l ? i Martvviczo.wnoozieiące zapa|enieprzyzębia

MaftWiczo.r.'alodziejqce zapalenie prz]zębia (Ne.cra zing Ulc'eratiie PeriDdoł'itis - NL]P) jest infek.cją chalakteĄzuj4cq się maltwicą tkanek prz]'Żę.bia: dziąsła, ozębnej i kości W}aostka zębodoło$'e.go' Choroba ta może być następstwem wielokrot.nych epizodów martwicfo.waódziejącego zapale.nia dziąsbł lub r.ozwinąć się w miejscu nie objęt]'mwcześniej zmianami. Mańwiczo.lłrzodziejqce zapa.lenie pŹi'zębia \łystępuje częściej u pacjentówz obniżoną odpomością (na pnyldad zakażonychwirusem HIV lub chorTch lra AIDS) i u pacjentówniedożFvionych. U pacjentów z upośledzoną od.r'omościq choroba ma pżebieg znacżnie clęższyobjańa się głębokimi owrzodzeniami, siln}.mbolem, sz}ŁĘ destrukcją kości $f'r.ostka oraz sa'moisnrjłn klwawieniem. U pacjentóW niedoą'vio.nych, podobnie jak w pnlpadku martwiczo.wrzo-.lziejącego zapalenia dziąseł' obsentlje się ostrądestrukcyjną chorobę, która prorvadzi do matwicyi sekwestraĆji kości' objawy jej są zbliżone do obja.*ów martwiczo.wrzodziejącego zapaleńa pźylę.lia u pacjentów chorTch na AIDS.

obja\'y kliniczne martwiczo.Mfo.lziejącego za.ia pmpębia sq podobne do objawów maltwl.

fapalenia dziąseł. w odńżnieniuod tej jednostki c.hombowej, zmiany matwi-

mzprzestrzeniaja się w tkankach prz5'zębia głę.j położonych. następuje utrata przyrżepu łącznc

i kości w}Tostka zętrodolou€go' zmianyi' /P w obr.ebiP broda$el dzią.loru t} i r alegobrzeżnego mogą być pokĄ.te żółto.biał}m lubŹekomobłoniastj'm na]otem' Często wystę.

fe'or" €r o/e. chorobie mogq to\łaEyszyć obja\Ąl'takie jak goĘczka. de samopoczucie, po.

3 RoPN|E PRzrzĘB|A

Ropnie t]ranek prZ}zębia Ę miejscou'ą infekcjq tka.nPk otac?ai.]Q!h Zab' Moga b. Llinięn},rn obiauemcięzkiego przewleldego lub agrcsy.\łnego zapaleniaprz}zębia' Ropnie powstąiq na skutek miany W slda.dzie flory bal{teryjnej poddzĘs.ło.wej lub zmnieJszenńodpomości oĘanizmu' Spotykane sa częścĘ u osóbie lecfoĄ'ch' Do czj'1lniMw wpbĄrajqcych na \Ąystę

polvanie rcpni nalezq: zamkrięcie kiesmnki, objęciefurkadi, stosowarte ogólne antjóiotyMw ońz cu.]aryi d RopniP lkdnekpl7}7ębid /P wz8]ędu na $aojepochodzenie mogą u}stępo$,ać jako: IDpńe dziqsła'opnie przyębia lub ropnre okcłokorcnowe'2,2g

.; ' Rrrplg\ DZ|\sL\ Je\l mi.js{ ową ropĘ in.fekcją obejmującą całe dzĘsło bŹeźne lub Elko br(>dawkę międą'zębową, w miejscu upżednio zdrc.łf'In. Podstałowm objawem kliniczn]'m jest bole.sne \4ygórowanie i obrzmienie w obĘbie dziąsłabrzeżnego, z czerrvonq. g1adĘ. lśni4cą powieżch.ią. NIoże\alstępować ropny.\ł}sięk'29

!*'1 norrnŃ rnn'z4rNT Jest miejscol\'ą mpnąinfekcją w obrębie tkanek twolżących kieszonkęprz}zębna' który pr.owadzi do destnrkcji \ł'łókienozębnej omz kości lł].rostka uębodołowego.

CharakteĄzuje się obnętiem i zaczerwienrenemtkanek omz bolesnoścĘ' Stwiedfa się obecność głę.bokej kieszonki prz}zębnej' z kórej .W}p\1Ą,a heśćIopna. Zab może być $'1azlilĄ,y na opukiwanie lub mo.że $slępowa. ie8o ruLhomoś.' \4ożna obcFn\oual.!v obĘbie tego zęba gwałto\Ą.ną utmtę przyczepu łącz.notkanko\łego.

Ropień prfylębny może być połączony ze zmra.ndmj tldto|o8il Znyrnj u obrębie pn]zębia wien.LholkotĄego' W obralP radjo|ogi.zn}łn \ĄłTazlr}jest zanik kości \'Wrostka zębodołowego' Ropieńjest częstp objawem ]diniczn}m zaawansoivane.8o' niP le' /oncgo ,7Jpa]cnia pPJ"ębia' Badanid \Ą].kazaĘ że mikroflora llykr1,rvarra rv ropniach pny.zębnych jest Zbliżona do \,V}.hf,'!vanej w głębokichkieszonkach pM}zębnych' Ropńe te },T'stępujq naiczęściej spośńd mpni tkanek prz1zębia. Diagnozęna]eży postawić na podstawie i\'nikliwego \lTĄviaduogóIoomedyczne8o i stomatologicznego oraf po do.ie oko]iczDych $ęzłow cb]onn].ch2g '

103

I r|asyfikacja chorób przyzębia

kłatiry'In badaniu ldinicznyl i radiologiczn}nr. Wy.różniamy ostre i przewlelde mpnie prz}zębne. Ro.pień pnyzębny należy ńżnico(ać z mpniem dziąsłai ropńem okołowierzchołkort1tn.l,29

I ostny nopmŃ' pRZYZĘBNY ChaĘktełzujew1niosłość dziąsła w rzucie kożenia zęba. W mieiscu \łygórowania dfiąsło jest obrmiałe 1 zaczenĄ,le.nione z gładĘ lśniąc4 powierzcbnią. hzy delikat.nej pa]pacji lrfdłuż bżegu dziqsłowego może ilydo.brvać się lopna .wydzielina' Doleg|iwości z8'łaszaneprzez pacjenta są aóżnicowane - od niewielkiegodyskomfortu do ostrego bólu samoistnego lub prfypalpacji obrzmiałego miejsca, często podawane jest

ń\łnież uczucie ucisku i rczpierania. zapa]eduobejmującemu tkanti otaczające zqb może towarzy.szyć zwiększona ruchomość zęba, ektruzja, tkli.ł'ość rra opukiuanie lub ból w czasie żucia. Może na.sĘpić sąóka utata pżyczepu łącznotkan]<owegoi poustanie keszonłi pE}zębnej'

Ropień plulzębny może być związany z patolo-giami endodontyczn3'rni. Czasami mogą \ł]stą)ićobjalły ogólne - złe samopocfucie, poduyższorratempemturą limfadenopatia \Y obrębie regional.n]rh węzłów chtonnych' Ropnie ostre mogą pże.chodzić rv pnewlelde, jeś]i ich zawafiość uwa]r asię przez pŹetokę na powierzchnię dzĘŚła lub dokieszonti pr4zębnej.1.29

E pnzolt'r-nxł-n noPNm PRZizĘBNE Mogqilystępo\łać pfiez .]ługi czas i mają tendencję dookrpsoue8o oprożniania Śię \aa]c opróżniPnic mcże skłonić paqjenta do zwTócefua się do stomatologa'Ujście ropnia ma zazWczaj postać kanafu Ffetoki,k1óry rozpocz1'na sĘ głęboko w tkankach prz]zębiai ohviera się na powienchnię błony ślufowej dziąsla.Ujście p]zetoki może być trudn],m do wykryciapur do\a5Tn orllorem i mde b) i po].r\te pne7 różG''l ę 66cy tkrnki larrrirro\" e i' opmŻnid nic mpnia nicza\łsze \łystępuje rra tę samą stlonę kolzenia' poktd€j Wlstępuje kieszonka pIz1zębna' Przelvlekfuropień przyzębny jest zazwycząi bezobjawotw Ćho'ciaż pacjenci mogą odczuuać Ml niewielkie rqsu.nięcie zęba z zębodołu, utrudnione żucie i nagĘua"nie. zmiany pzewlelde mogą przechoduić w ostre,jeśtj ujśLiP kana'tu pr7eloki rrlegnie zatJ.aniu'

104

Do po$śtawania mpni prryĘbnych mogą ńw.nież prcdysponować następujące czpniki ogó]iei miejscowe: zamknięcie ujścia kieszonld przlzęb.

nej, zajęcie firkacji, choroby ogólne, takie jak cu.krzyca lub choroby powoduj4ce Zmniejszenie odpor.ności irnmunologicaej.2g

E noprrŃ ox.ll-ol''oRoNol1l JesI miej5. ounqropną infekcjq w obrębie tkanek otaczajacych ko.ronę niecatkowicie lub całkowicie \łyrzniętego zę.ba. zazuYczaj powstaje w oko]iry plata dziqsłowe"go pokiywającego kolonę tlzeciego tnonowca!. żu( hwie. Plai d/iąs|ot$ jest /a(/PrlviPnjon\i obrzmiały bolesny plzy doryku' Może \łystąpićmpny *Ysięk oraz szczękościsk. Infekcja mozerczpnestrzeniać się wstecznie do oko]icy około.gardłowej olaz przyśrodkowo do podstaw języka'

Pacjent zazbyczaj podaje w uT'viadzie ból, możemieć trudności w przeĘkaniu' czasami $lstępująobjalły ogólne, take jak złe samopoczucie, goĘcz.

ka, powiększenie okolicznych węzłórv chłon.nych.2e

ń ZM|ANYENDo.PER|oDoNTALNE

Możliwość }spółistnieńa patologii pŹJu ębra wrerz.chołkowego u osób z zapaleniem przyzębia brzezne.go znalazto uzasadrdenie ilprowadzenia tych zmiando klas!fikacji chorób prz]'zębia' Zapalenie miazgimoże powodować piocesy destrukcyjne tkanek

Złamania W obrębie kolfenia mogą być równiez przy.czynq rozwoju zapa|enia miazgi,jak i pÓŹniejszego za.pa|enia pŻyzębia, a leaenje endodontycfne mofeprowadzić do całkowitego Wygojenia tkanek pż}zę-bia' jeże|i pŻ ebieg |iniizłamania pŻebiega bez kontak.tL| ze środowis|iem jamy Ustnej' Zmiany endo.perioi perio.endo lub po|ączone moga chdńkleryzować sięnastępujqcymj objawami: może W16tqpić obrzęk dzią-seł lub błony ś|uzowej, ból podczas dotyku i Wysiękz kieszonki p|z}zębnej' Można stwierdzić utratę pŻy.czepu łąCznolkankowego i kości \Ą/yTostka zębodoło.wego' zęby mogą by. Wraź|iwe na ooukiwanie i Tożebyć obecna szcze|ina z|amania'

K|asyfikacja chorób przyzębia H

w okolicy wiencholka zęba i szerzyć sĘ \nr kierunkupr/}7ębia bżeżncgo. Cborcb) płyębia /wią/.mez chorobami miazgi kanałowej można podzielić na:zmiany endodontycao-pedodontyczne, zmiany pe-ńodonryczno.endodontyczne omz zmiany połączo.

ne. Proces chombo\Ąy lv zespole endo.peńo zacĄnasię w prz]'u ębiu wierzchołkow5nr przy ujściu karrafukoneniowego lub kanałów bocznych i dodatko.\łych, stopnio\,Vo obejmując pv}zębie brzeżrle. Nie.którc zmiany tJpu e[do.peńo początkowo obejmu.ją t]'lko miazgę kanało$q'

W zmianach peńo.endo bal1elie z kieszonekplz}Źębnych w przewleklych lub agfes]ĄĄnych za'pale ach prztzębia mogą przedostawać się domiazgi przez kana:ły korzeniowe i mogą \ł]Ą'rołaćstany zapalne miazgi. W przlpadkach, gdy oba te5(hoflenia \ł}5|epuja rótłno(/eśnic na|crv mówi.o złoźonych schoEeńach peńodontyczno.endcdonrycznych' Zarówno chorcby pĘ}fębia, jak

i choroby miazgi mog4 być pźycz]łĘ' jak i skut.kiem schorzpnia lub oba lc s, horzenid mogq rozwi-nąć się oiezależnie.

Prcces zapalny może objąć prz]'zębie w każd}łnmicjscu kontaltu z miazgą i mofe być w zależnościod sił obmnnych olganizmu ostry lub pźewlekły'Jeżeli jednak prązębie jest zdr.ołe' baktene z mia.zgi mo8a Śpoltodowa( ,7apo. '7ą|kobanjc zmiJn za'palnych. W zdrorl5rn pŹvębiu \ł]sięk zapalny po.chodz4cy z tkanek okołowierzchołko\tych możemieć swoje ujście wzdłuż ko.Zenia fęba pźez kie.szonlę prĄzębną, pog:Iębiaj4c ją czasem aż dowierzchołka korzenia' W zębach tnonouych wy.sięk może znaleŹć ujście w okolicach frrrkacji'W wie|u prZ}pddkdch t$orzy <ię pŹelola v\ óżnejodle8łości od miejsca przyczJ'nowego' W poĘ pod.jęte leczenie chońb miazgi zapobiega ]ub sĄŁkoleczy zmiany w prz}zębiu.30'3l

WADYWRODZOIUB NABYTE

Grupa ta obejmuje cą''nniki, ktde mogą predysponować do mz\toju zapale ia r]zĘseł i choroby prz}zę.

bia. samodzie]nie nie r,'}Ąvołują one choroby jednak

w obecności p\tki nazębnej' cz}'nni]€ końecznegodo roałoju'procesu zapa]nego, mogą mod]fikowaćlub nd.ilai jej prPbiee. Nalei4 |u mieiŚcowe r7},llni.ki fębopochodne' deformacje ślufówkowcdziasłcwe w okolicy fuków uzębionych i nieuzębionych orazuraz z8Ąuowy2,32

Do miejscov4]ch @ynników modńkujagd przebieg |ubpredysponujqcych do chorób dziąs€ł i prz}zębia na|eąi. Budowa anatomicna zębóW i kożeni, uśawienie z+

bów i korzeni olaz olwarte kontakty międzyzębowe'r Aparaty ońodontyczne, uzupe|nienia protetyczne

i!Ą/ype|nienia'. Złamania kozenia.t okoloszyjkowa resorpcja korzenia i hipercem€ntoza.

Zabuizeniem budo\Ąy anatomicznej jest Wstępo'wanie szkliwa w postacr szyjkolĄ5'ch projekcji i percłszldi{nych w obszaĘe fifkacji zębórv tnonowych' comoże być prfy@yną utraty prA7czepu Ęcanotkanko.wego. Szyjkowe projekcje szldir'ne to obszary elĆo.powo położonego szkli.i\'a znajdujące się w obrębiefifkadi wierzchołkowo w stosuntu do polączeniaszldiwno{ementowgo.

z'ł^\yęĄ mają kszta]tt bójkątny zwęzający sięw kiennkr firkacji. PeĄ szkli.iłne to duże' sfel]Łfireekopo\łe fogi szldiwne znajdujące się w obrębie firr.kacii lub inryrh częściach konenia' NieprawitlłoweZlogi V|J$'Ire M tei okolio predJŚponuia do nivcfF.nia t}anek prAzębia i mogą być uwazane za jeden

z miejscowycłt cątmików Ęzyka chomby prfJĘbia'Iolejnlm czpnikiem miejsm\aTm prcdlsponu-

jqc}m do alomulacji pŁ'tki i rozwoju choroby pŹy'zębia może być nieprawidłowe położenie zębów i korzeń' PrzJzębie zębów nieprawi.]łowo ustawionychmoże być utrz}Tnane w zdrcwiu, jednak w prz}pad.ku z]ej hĘieny jamv ustnej może .ię ro^^'irĘ( plD

105

K|asy.f ikacja chorób przyzębia

ces Zapalny' R]'zyko to najczęściej dolłczy stłocfo.nych zębów lub zębów ustawionych poza tukiem. Taostat ia cecha jest powodem miejsco\łych rccesji'od strcny !v którą Ząb jcst wysunięty obsei.|uje sięzcieńczałą, podatną na resoĘcję blaszkę \Ą}mstkaZębodołowego' Jeśli dziasło pokt-\,wające $TTostekod tej strony jest ń$nież cienkie, krżdy proces fa.palny może łahvo powodo\tać destrukcję tkankłącznej i pr.owadzić do mavoju recesji' Ponadto ząb$-Ysunięty Z łuku narażony jest na urazy podczas źu.cia i szczotkolr'ania zębów co może być pIą'cz]'nąnrwanip<r^nai mrpcii

Zb}t bliskic ustałielrie korzcni zębów sąsiadują.q'ch ze sobą jest kolejn}'rn miejscow1m cąrrnikiemsprzyjającym powsta\.vaniu chońb prZpębia. PŹy.cZJTr4 mogq b]''ć uhudnione zabiegi higierriczne w1.konJ"Vvane przez pacjenta, prowadzqce do akumula.cji ńtki i nasilenia zapalenia prązębia. Równieżznacznie cieńsza jest w q'm rcjonie kość WrostkaZębodołouego i tkanka łqczna, co usposabia do sz!'bkich ub]tków kości.

Badania ostatnich lat tskazują, że prawid:łouykon|a]d .ą\iPdnj( h ,?ębó$ umo,?Liwia u.uwanie |e.sutek pokarmorwch z pŹestrzcni międąuębohych.lv czasie aktu żucia- Brak kontaltu lub zblokowaneprzestfenie mogą być plz!.cz}ną zalegania rcszteki ń.tki nazębnej i twovenia prccesów fapa]nych'starcie ZębóW niepra$'idłowości anatomiczne zębór!niepEłidłowe \ł]peh1ienia klasy II i IV (nie odbudo.\łane punkty sĘ,'czne) mogą być prZycz].ną tak z\Ą,a.nu h oBvarty. h LonIal.|nu mied4zębow}. h'

Do ni.pmwidlo$otci budo\q i k5/tdJtu koreniana|pia bru/d} poLlniebiennoiziąs|ol.e, k1ore są nie.pratvidlowo.( iami rozuoiolwni obsel.r\o\ĄJn}mig'łólr'rrie w obrębie siekaczy szczęk. Defekt ten mzpo.cz],'na się w kofu ie zęba i rozpościera się dowien.chołkowo w ń'rych kierunkach i na ńżnej prze.\b7cnj' |ę nj.prd\vid]ouoi. zlobserrrolai moŻnaw 4.6% plzJpadków usuwanych Zębólv siecznychpicn'vsz],'ch i drugich w szc.zęce. obecność bfufdu obĘbip brcg! &Ędn$ego urruilnja ocłs/.7aniei st(arZa dostęp mikmoĘanizmom do tkanek pod'dziqsło$łth. Bruzdy podniebienno.dziasłolre mogqpojawiać się też na innych zębach'

N jedoL]ddnp pr4 lcganie wl pelnien, koron, in-layów w okolicy poddziąsłowej również u'p\'wa rue.

kolf]''stnie na stan pż}zębia. Wsrystkie te .\Ą}pełnie.

nia naruszajqc lvarun]d fDjologiczne panujące w ob.szane pod.Iziqsło\ł]'m mogą powodo\łać rczwój ch(}icby pżylębia. .Ą]e nie tylko, ńwnież cfęsto obser.wollane są aleĘie na metal lub ahTl, Ltó.e sa stoso.\łEne w pmtetr/ce' Usunięcie pIą.cZJ'ny powodujepoprawę obrazu klinicf nego'

Złamania korZenia mogq r.v]'stępować w obrębiekorony lub kożenia. Komnowe złamania Zębównie są plżycz]'ną zapalenia prz}uębia tak długo' jaknie są przJ'cz],nq nadmiemego odkładania się pt]t.ki nauębnej. Złamalria w obrębie korZenia mogapowstać w {}'niku umzu mechanicznego $T\!'oła.nego siłami ol.JuĄjnj,1ni, jako powildanic lecfenlaPndodonRl /ne8o lub odbudorł1 zęba' ZIJm.niomt],In często towarzJ'szy zapalenie tkanek prZylębiai trudno je odrcżnić od tJpoi\ych endodontopatiicuy periodontopatii.

okoloszfikowa rcsoĘcja kożenia i hiper.cemen.toza mogą mieć charakel zełnętrŹny lub wewnętŹ.n}r jednak b'lko resoĘcja le\Ą'nętrzna może poulrdo.wać zapalenie przpębia. Proces chorobo$y zacho.lziwtedy w pobliżu bżegrr dziastowego' Daje to mozli.wość kontal1u szpaly ozębnej ze śrcdowjskiem jamyustnej, umoż|iwiajqc $łikanie balĆedi i destrukdęwięZadeł pżyzębia i kości w]rostka zębodołolleśo'

3, N|EPRAW|DŁoWoŚC|ŚLuzÓWKo.Wo.Dz|ĄsŁowE

Pżpl dpformai jp (lu,,o'lLolo.r]rią{orn" - zarownow odcinku uzębion1m, jak i nieuzębionJtn ' rczll.miemy wszelkiego rodzaju odstępstwa u fakresierozmiańw i morfologii dziaseł i/lub luznej błony ślu.zowej' Nieprawi.Iło\ł'ości tc mogą dotyczyć też leża.cego pod nimi \Ąlaostka zębodołowego.

Defomacje śluzówkowo..]u Ęsłowe należ], Iozpa.trywać nie Ę,lko w kategoriach patofiZjologii, aleńwnież, a dla pacjerrta przede \Ąszlstkim, \Ąl katego.ńa(}! esteryczn}.ch.

Potl1ztza lJasrf i|.arja d"forma(ji opiPra Śięprede $./\slkim nd kJvcrid(h lJini( ln), h i mor-fo]ogicznych' Dzięki względnieniu morfologii,uiele pŹ}padków podobnych do siebie pod tzglę.dem k]irliczn]'m może być rozńżnian1.ch przedokreśleniem ich etiologii'33

'106

K|asy"fikacja chorób przyzębia fi

Do okołozębovvych defomacji ś|uzóWkowo.dziąsło.wych na|eżq:9 R€cesje dziąsła j tkanek miękkich, które mogą doiy.

czyć powieEchni wargowej/policfkowej |ub językowej i międzyzębowej (brodawkowej)'

a Zmniejszenie szerokośCi dziąsła zębodo|owego.9 Zmniejszona głębokość pżedsionka's Nieprawidłowe przy@epy Wędzide|ely'mięśni.d Przerosty dziqseł, nieprawidło\,ly kŹah btfegu dzią

słowego.' N ieprawidłowe uabarwienie dziqseł.Do deJormacji ś|uzówkowo.dfiqsłowych dotyaqcychbezzębnego \,q/rostka należą:' Pionowe i/lub poziome ubt,tki bzegu Wyrośka zę.

bodolowego.r zmniejszona szerokość dziqsła zębodołowego.t Przerosv dziąsevtkanki tqcznej'! Nieprawid|owe pPyczepy Wędzidetely'mięśni.. f mniejszona g|ębokość pżedsionka'. Nieprawid|owe zabarwienie dziąseł'

I ZM|ANY w PRzYzĘB|u WYvl|oŁA.NE URAZEM ZGRYZOWYM

od wie]u lat uraz z8łzo.Wy oraz jego l\pł}'rv na tk2n.ki przyfębia jest tematem wielu kontm$'eNyjnych4skusji Anerykanska Akademia Periodontologicz-!a w}ńżniła paramety doĘuące urazu zglylo\łegou pacjentów z przewlek\'m zapaleniem prz1zębia'DoĘchczas uraz zgĄzow b:'ł definiowany jakott9lod/pnip anara|u rawieszeniouego zęba u w1ni.lq'l działania nadmienych sił zg4zolt,ych. obecnietrraża się, że jest on odpowiedziq rra dfiałanie lub

iem działania sił oklufyjnych, w w1.niku czegoie usfkodzenie apaĘfu za.wieszeniovego zę.

lń tkanek samego zęba albo grupy zęb&v WJ,ńż.pien.'otny i wtómy ul'az zgĘuo$5r32,3.1

Pierwotny uraz zgryzowy

uszkodzeniem tkanet podtlzJ,rnujqcych ząb'przez nadmieme działanie sił na zqb

?Ęby ze zdro'Wym przJzębiem. Dochodzi do niego

uego, prawidłot5,rn polożeniu pŹycu epu łqcznotkan.kowego i z uiIfiałem nadmiemych sił zgĘzortych.

l!] Wtórny uraz zgryzowy

Povstaje w uynik1 działania fizjologi@nych sił nazqb lub zęby w przebieeu zapalenia plżyfĘbia ze zrc.dukowan}m prĄ /ębiem' rczasamj mam} do .Z},nic.nia z umzem z8Ęzo\łym dożon].rn, a więc działa.niem nadmiemych sił na zęby ze aedu]<or{an}1nprzlzębiem') TolvaE]szy mu ub]tek kości, uhŹtaprzycf epu łqcznotkankovego omz.|ziałarie normal.nych lub nadmiemych sił zgĘŁoi\5'ch. Za przycfJnęLrazu uważ]ana jest taumatogenna oHuzja' Defirdo'$andje.l ondjako ].dżda oNu/ja, w !qni].u 1.1orej po.wstają sily uszkadzające apaĘt zawieszenio\Ą5r zęba'Tak więc uraz Zgtyzow może \,['sĘpić przy brakucech uszko.Izenia tkanek prz5zębia lub w przyzębiuuszkoi]Zon}tn przez choroby przJzębia (utrata przy.czepu łącznotkankowego, pogłębienie kieszonekpEJzębnycĘ ubJ'teł kości). W przJpadku przyĘbiauszkodzonego skutki umzu są większe, poruewazznrłiejsza się odpomość tkanek na działanie sil

stlvierdlono' ic ura? Zglyorq rł ober noscj zapa.lenid /wia'?ane8o,? pb,lk.] możP po$odoua. /mianępEebiegu pmcesu zapalnego, w \aT'riku czego po'wstąją ,zmiany w kości w postaci ub}tków kości i kie.szonel< kostnych. Sam uaz z$!zow5' nie jest jednakw stanie .w]Ąłotać zapalenia dziaseł lub puyzębia'Pb,tka nazębna llydaje się być czlanikiem odpowie.dzialn}Ąn za stopień nasilenia objawó\ umiejsco.wieńe zmian w kości i miejsc utraty Ffyczepuw przebiegu u.azu Zgryzowego' Podeas gdy mla pł}t.ki nazębnej w chorcbach pz}zębia nie podlega dys.kusji, lrpbv uIazu zgr}zowego na poziom prz5'częptlłącznotkan]<owego i powstawanie lqeszonek przy.Zębnych pozostaje do końca nie lq'jaśniony

Podstawo\łe obja.Wy lliniczne uazu zgĘ,zowegoY naŚępujql e: Mdmiema ruchomosi rębot1retesjedfi.Fą prfemiesfc.enia zębolq ból zęba lub Ąlskom.folt Mczas żucia, łrailiwość na opuk\tŹnie oraz nazmiany temperatuy Może ńy,nież \\,:'stępować bole.snośó uciskowa w obĘbie mięśni żrtaczy lub irrne ob.ja!..r' ioln*id).fuJ .(cii .lqonior^ ojuchworr cj.

obecność nadmiemie staĄ'ch powierzcbni Zę.bóW nie$'spółnierr e do ńeku i konsystencji die.bral.u zmian w obĘbie kości lr1mstka zębodolo.

107

ty oraz pęknięcia szkliwa i złama ia koEenia lub

korony Zęba, moga róunież świadczyć o uystępo.

waniu u.azu zglyzowego. Należy jednak pamiętać.

że powyźsze objawy kliniczne nie sq patognomo.

niczne.lla tego scholzenia i mogq w]stępować ńw.

nież w innych patotogiach' W różnico\Ąaniu pomoc.

ne mogą być dodatkowe badania diagnostycme, naprzy}dad badanie żWotności zęba, ocena parafunk.

cji, badanie radiologiczne-

WskaŹniki rŹdiolo8iene ulazu 'ZgĘfo.llego mo8a

być następujące: poszeźelie przestrzenr ozębnolve];

zniszczenie blaszk Zbitej fębodolq resoĘcja kości,

widoczna jako pEejaśnienia w fifkacji lub przy

wicnchot}o korzenia zęba: rc.orpcid korenia'

W celu postałieda ntaściwej diagnozy odnośńe

urazu zglyzowe8o niezbędne jest urri}]iwe badalie

ldiniczne oraz Ediologiczne34.

L Armitage, G.C.: Development of a classification Sy_stem for Periodontal Diseases and Conditions. Annalsof Periodontology 1999;1:1

2. Nova( M.J.: classification of Diseases and conditionsAffecting the Periodontium. Clinical Pe odontologyChapter 2002;4:64.

3. Mariotti, A.: Dental Plaque-lnduced Gingival Disea-ses' Anna|s of Peńodontology 1999;1:7'

4. Kinane, D.F.: Blood and lymphoreticular discordersPeńodonto| 2000/1 999;21 :84'

5. N,4ańotti, A': sex neroid hormones and ce|l d}namics inthe peńodontium' cńt ReV oral Bio| N4ed 1994;5:27-53,

6. Pagą R'c': Gingivitis' '] c|in Periodonto|ogy 1986;l3:345-355.

7. sills, E.S., Zegarelli, 0.1., Hoschander, M M, strider,WE.: Clinical diagnosis and management of hormo_na||y responsive ora| o€9 na n(y tLmor (pyogelic gra-nuloma). J Reprod Med 199q41r'.67414

8. Coles, O.: On the condition of the mouth and teethounng prcgnancy. Am J Dent S(i 1874;8:361

9- GórslG, R', Borakowska.siennicka, M.: NoWa k|asyfi-kacja Chońb ouyfęoia - pzewlek|e zapa|eria orzy.fębia. stomatologia Współczesna 2001 ;8,4:1 Ł22'

]0' Górska, R', Borakowska.siennjcka, M'I Nowa k|asyfi-kacja cholób przrzębia - choroby dziąse|' stomato|o.gia Współczesna, 2001 ;8,3:52-59'

11' Górska, R': N,4ateńały do óM@eń z zakresu chorób b|o.ny ś|uzowej i pr4,zębia. Akademia Medyczna 2000.

12'Kinaną D'F': Periodontitis modified by syśemic fac.tors. Ann Periodontol 1999;4154.

13. Hallmon, WW, Rossmann, J.A.:The role of drugs inthe pathogenesis of gingival overgraMh Periodon-tol 2000.1999;21r176.

14. Ress, R.D.: Drugs and oral discorders Pe odontol2000, 1998;18:21.

15. Sakamoto, {V., Fujisawa, Y, Nishioka, K r Ph)'siologicrole ofthecomplement system in host defense, dis+asą and ma|nutrition. Nutrition 1998;14:391-398'

16. Holmstrup, P: Non-Plaque-!nduced Gingival LesionsAnn Periodontol 1999;1:20.

17. Scully, C., Monteil, R., Sposto, Nl R r lnfectious and

tropical diseases affecting the human mouth Perio_dontol 2000, 1 998;1 8:47.

]8. Jańczuk, Z. Banach.l'I choroby b|ony ś|uzowejjamyuśnej i przyzębia' PZWL 1995'

19. stanford, T.W, Rivera Hidalgo, F: oral mucosal le_sions caused by infective microorganisms fungi andparasites. Periodontol 200a,1 999;21 1125.

20. Haake, s.K., Newman, I\/.G., Nisengard, RJ., Sanz, l\4.1Periodontal Microbio|ogy in clini€a|' Periodontal2002;96-109.

2l. Nagy, R.J., Novak, M.J.: chronic Periodontitis clinicalturiodontology Chapter 2002;26:398

22. Thomas, F Flemmig: Periodontitis. Ann Periodontol1999;1:32.

23. lMaurizio, S.: Tonetti and Andrea lMombelli Ea y_Onset Periodontitis. Ann Periodontol 1999;1:39

24. Nagy, R.J., Nova( K.F.: Aggressive Periodontitis. ClinPe odontol chapter 2002;28:409.

25' Borakowska.siennicka, M.l zwiqzek pomiędzy oneo.porozą a chorobą pż}zębia na podstawie piśmien.nidwa. Nowa Stomatologia 2001;1:53-55

26. Nagy, R.J.. Carranza, EA., Newman. M.G lNe.rotiringUlcerative Pe odontitis. Refractory Periodontitis andas a N4anifestation of Systemic Diseases Clinical Pe-ńodontoIogy chapter 2o02;27|403'

27' Randa|, W RoWIandI Necrotifing U|€erative Gingivitis. Ann Periodontol 1999;1;65.

28. NovaL Nl.J.; Necrotizing Ulcerative Pe odontitis AnnPe odontol 1999;1r74.

29. Huan Xin l\/eng: Periodontal Abscess. Ann Periodonrol 1999;l;79.

30. Huan Xin N4en9: Periodontic_Endodontic Lesions.Ann Periodontol 1999;1:84,

31'lour Peńodontol' Parameters of Gre' supp|ement2000;5r71.

32. Hallmon, WW: Occlusal Traumal Effect and lmpacton the Periodontium. Ann furiodontol 1999;1:102.

33. Pini, PG.P: Mucogingival Deformities Ann Periodon_tol 1999;l:98.

34. Blieden, TM.: Tooth_Related lssues. Ann Periodontol1999 ; l :91 .

108

Wnrowadzenie do ntolilaklyltii leczeniaZbigniew Jańczuk

Wprowadzenie

strategia zapobiegania i |eczenia chorób przyzębia

Ro|a średniego persone|u W pro'ilaktyce

udptrowadzenie

celem postępołania lecZniczcgo \r chombach plzj"zębia jest p.fJ,\.'Toceńe zdmwia - mozliwie pełrrejsprawrrości narządu żucia' Trxi]no w-vobmzić sobiepostępo$Enie ]eczr cfe \\ chorcbach plązębia bezFhdbjLild.ji l.8o nal7ądu' \,I"m fu n.r m\.li no\\o.cześnie pojętą rehabi]itację, po]egającq nie tJ''lko nazabiegach prote1}canJ.ch' oltoped]Ł.znych' chirul.giczn5'ch i fĘkaln1'ch, ale i psychoterapeutycznych,jako że kafda ingerencja ]ekajza w strefę fifyczna pa.cjenta musi ró1'nicż uwzględniać i strefę ps]''chicu ną'

skuteczne 7r\alczanie chorób prŹ}Łębia jest moż.Li\!e \ł.\,łącznie przez połaczenie dzia,lań profilak.

R'cfnych Z lĆczeniem' Są to bo.\Ąiem bardzo cu ęstostany chorcbo$e o przebieg! przewleld].rn, a lecze-ni" i 'h rylko \]ją|ko\\o pro\ad/i do \}lP(/cnia'Sukcesem w ńqksfości prz!'pa.lków może b}'ć nato.miast zahrlmanie choroby - chociazby na kilka lat

a rvĘc uz}'skanie okresorvej stabilizacji. \,tożlirrejest $plawdzie uzJ'skanle znacznej regenemcji tka-nek prz]zębia, Zniszczonych prccesem cholobo.s\ m, al. Ll lr7]manje o.iągnięĘlh |ą me|odq !{rni.ków' można zarrdzięczać w."v'łqcznie rvspólnp dzia.łaniom pmfilakryczn]m, zaló\\'no ze strony chole.go. jak i zespołu stomatologicznego'

oficja|ne komunikary śWiatowej organizacji zdrowia(śoZ) \'\,yraźnie \'vskazujq, że jeże|i próchnica i chorobypŻ}uęb]a nie zostaną objęte powszechnq profi|akykq, to|\osfT zab egów |egrigych tych c|.orób p7e|.roay rroż.li\łości .1a15owe nawet 1a |ep|ej prospe.ulących Vajov,V

Już dzisiaj $jadomo' źe częstość \'!T''stępo\rErxa za.paleń dziąscł u dzieci może być a.edukowana o 507o

tr'lko pizez poprawę wafunków higienicar}'ch jamy

ustnej, Natomiast systemat]'czne usu\Ąańe Złogównazębnrh' poparte utrz]traniem jam]' ustnej w do.b4'ch warurkach hĘienicznych, może zleilukować\tystępo\tanie Zapaleń dziąsel nawet do 90%' Abyprofilaktyka chońb przJzębia b}'la sk.uteczna, nalezystosować ja na \tszlstkch poziomach .lz,iałania opie.ki /dJD\\ornPi' Z8odnj" / Sol rolroinia Śiq /dpnbiP.ganie: pieN'otne' \t,tóme i hzeciolzędo\łe.

Z,\POBIEC:\\-IE PrER\T0T\E Dotyczypopu-lacji ze zdrowtm prz],zębiem' Powimo się nim objąćpvede \\'sz}stkim dzieci i młodzież' Po]ega ono na:

edukacji zdfowotnej skierolvanej na popra\łę wa.fu nkó\ł' higienicf nJ'ch jamy ustnej.pro8tamie żFrreniolr.1tn, który pozt'o]i podnieśćjakość w1Ątienia'okrcsołych badaniach stomatologicm]'ch, l.1órychcclem jest zapobieganie \['stępo\Ą€niu zapaleńdziąseł'Rola zespołu stomatologicznego w Zapobieganiu

pienłotn!'m jest ściśle określona. Polega na działa.niach oświatolvo.2dro\łotnych. skutecznej ualcez nalotami bakteł'jn}mi (pl}.tka nazębno.dziąsło.$a) olaz do]dadrrej odbudowie Zębów i b.aków zę.borłych, aby uniknąć moż]i\l'ości zatlz}''In}1\aniasię nalotó\^/'

|Pdn. lk/P / ohl :J|n}( h rdpońos 5o1 U!dĄ. h

na udokumentowanych .\Ą]ł kach badań nauko.$'l'ch wiem}; że nieskuteclne będfie Zapobicganic

109

Wprowadzenie do profilaktyki i leczenia

pien\lome pozostawione \lyłącznie ind]Ą'vidualnejrelacji stomatolog-pacjent, sfczegóhie w warun"kach niepełnego zapewnienia opiek stomatolo.gicznej' stąd bardzo istotna rola promocji Zdrowiazmierzająca przede Wszystkim do popra\ły Zacho.Wań zdrcwotnych społecueńsfiva. Działania pmmu.jące zdrowie, dotyczące szczególnie zachowań hi.gienicnych, spełniają podstawową rolę w profilak.tyce pierwotnej' Mogą one w1nikać z róarych ini.cjaĘ\ nie musz4 być realizowane przez zespćil sto'matologiczny, gdyż podnosi to ogmmnie koszt opie.ki zdrowomej.

|t z'qrosrnc'wlE WTÓRNE Dotyczy JuZ w].branych osób z wczesn1,rni objawami Óońb przy.zębia. Ukerun]<owane jest przede wsz}stkim naZapobieganie dalszemu postępowi chomby Polegaono na speq.ficznej edukacji zdrcwotnej ukietun-kolvanej na szczegó]rrie skuteczne metody zwalcfa.ńa pbtki bakteryjnej i korekty nieprawidło$ychnawyków higienicznych.

Zapobiegańe wtóine, czy]i dlworzędowe, jestłńęc postępo\Ąaniem opal\m na wczesnej diagncsryce i profilaktyce profesjonalnej.

ffi złrosIBcA\'IE TRztrcIoRzĘDo$ID Dory.czy pacjentów leczonych z powodu chońb plzJ'zę.bia. I kierun].o\ĄEne iecL na zminimalizo$anieujemnych skutków choroby a nierza.lko i leczena.

Polega ono na:B konh.oli osiagniętych \4ynikó\rM zapobiegarfu .la]szemu postępowi chorobyEzapobieganiu moż|i\ł]m powiłłaniom, związa.

nj'm z nie daj4c]mi się usunać objawami lub skut.kami choroby

Yl specfficznej edukacji zdmwotnej uzaleznionej odaktua]nego stanu chorcby ze zi\'ńceńem ulłagina szko.lliwość nie qdko !Ą/tki bal{1eĄ.nej na'zębno.dziąstowej, ale i gromadzącej się na uzu.pehieniach Foterycznych.Zapobieganie tżeciorzędowe jest lealizowane

w mmach fazy podtz]mującej leczenie (patrz:Rozdział 18).

System opiel.j zdro\łotnej \'r' laajach rczwinrę.tych koncentnrje się na tŹech kienu*ach (Łiałń:

m Piervrszy określany popEednio z.Iro.lllem publicz.n]'nr (p bliĆ i€altD, jest obemie mzumiatry sze'rzej' jako zdjowie śodowisko\\e (efuiom1entąIlrcal',h), odnosi się do popu]acji w ogóle i rych dzie.&in łcia' które wyvierają wpl}'\jy na to udm\łre'

ffi Drugi kierunek dfiałań to mzi\ój samoopiekii opieki pmfilaktycznej sprawowanej pruez śrc.lrripersonel medyczny w stał}'rn kontakcie z leka.rzem' Dotyczy on już tylko u1ónnych gIup spGłecznych'

E Trzecim dopiero kerunłiem działan jest podsta.worła opieka medyczna, powĘfana ze szpitalem'Pochłania olra aż 2/3 śroilków przeznaczonych naopiekę zdmwotną'

Profi|akiyka jeś istotna na lvsz},stkich poziomach dzia|a|.ności zespo|U stomalo|ogicznego' Najwię|Śze jednakznacfenie ma zapobieganie pierwotną e|ińinujące rrzyko l.,Vyśqpienia choroby, Jen ono jednak naitrudniejszeW rea|izacji' cf|owiek zdrowy i mlody fadko prześtfega zasad prcIi|aky|i nie Wierzqc, że może zachorować'zapobieganie Mórne może już tylko opóźnić ponępchoroby, a tzecioŻędowe fmniEszyć skutki choroby'

Kierrulek pierwszy jest ściśle zwĘany Z promoqązdmwĘ kóra wspćrłdziała z zapobieganiem, z Ęm,ze odnosi się w ogóle do zdrcwia' a zapobieganie dokonlaetnych chońb. Działania promocyjne Zdrowiawobec wielocz]tnikowego u\łafunko.\łanja zdrtwia(śIDdowjsko b]towania. pacy i $lTocz]1 {l-L z$v.ność' woda, powietrze, stan sanitamy), rĄ5daaczające.go poza zasięg resoltu zdmwią muszą być realizovva.ne na zasatlach $'ielolesortowej odpowiedzia]ności.Nie są to więc zadania doryczqce t1ł4canie opiekizdrowotnej.

W nowocresn],m ujęciu zaś profilaktyka Ina nacelu nie tylko zapobieganie chombie' ale i zatrĄma.nie jej postępu. Cele Zapobiegania chorcbom przy.zębia zostały ściśle okreśIone:F utrz1,manie zębów na całe życie,t utE}manie c4rymości rrarządu żucia,

e]iminacja bd|u i dolP8lwoś.i /wią'/anył / nje.s$ŹwĄ.rn uzębieniem.

1 l0

Strategia zapobiegania i leczeniachorób przyzębia

Zastoso\łŹnie sprawdzonych proEEmó!.v Zapobie.

8.]\ĄL/\Lh doprc\Ą €d/i|o w wieIu k4id( h do lnd(/neiredukcji intcns]Ą'\,ności próchnicy

Kjlka falttów pnemawia za tFn, iż taki pro8lamw odniesieniu do chorób pŹpębia też ma szansę:

ustalono ponad wszelka wątpliwość inicjujqce tłobakteryjne c.horób prz],zębia.ziden8fikowano szer€g cz}nników ryzyka, wa.nn]<ujacych posĘp chomby, z możliilością kon.lrolowania niek1órych z nich,\Ą],praco$Źno suemko już prz],jęb' system badaniapeliodontologicayĆh pohzeb lecznicąch (CPIT}q'sz&egóInie pl4datny do działń g po\WÓ.spEwdzono skuteczność niekórych systematycz.nych dfiałań profilaktycznych (uhf]''Inanie dobrc.go stanu hĘieny jamy ustnej) omz lecuńczych(stosowanie ńek1órych zabiególv chirurgiczn}'ch,przede \r,szj,stkim regeneracyjnych omz antltio-

B'koterapii) w kontro]owaniu postępu choróbprzyzębra'dopracowano się poz]t'rm}.ch doświadczeń sku.tecznego działania śrcdniego pelsonelu stomatc|ogi( /ne8o t\ lapobiegdniu póLhni.\. k1ór. moi.na w],'kolą'stać w pr.ofesjonaln]Ęn i grupo\!5mpm8lamie zapobiegania chorcbom plz}fębia.Z badan ŚoZ .\Ą,!nika' że dotychczasowe \aT'siłki

zmierzajqce do opanowania chońb uązębia \Ą]'lącz.nie podczas ind5'tt'idualnych wizlt u stomatologa sąmało rt}'dajne i nie pmwadzą do wyŹźnego zrnnie}szenia ich oęstości i intens}amości' a więc .lo zaha.mowania utraty zębów lvj.niki badań rmkazqą zepoprawa hĘieny jamy ustnej - najbardzĘ skuteczne.lziałanie zapobiegawcze w stosun].rr do chońb pŻy.Zębia - zwiazana jest pnede wsz]'stkim ze \łzmstemku]h]Ą /dro\Ąotnpi' a wie( rn).regn poziomu.wia.domości zdrcwotnej społeczeńst$Ź. Nie bez znacze.nia sa też \łarunki socja]ne i ełonomiczne popr acji.Wyliclono na pŻyldad. że lekaĘ stomatolog możesl.utecznie leczyć rccznie tylko 40L}-500 pacjentówz chorobami przlzębia'

Gdńy nawet pod\a'oić tę ]iczĘ' to i tak prcblemnie zostanie rcaĄ1azan} Podobnie smales i Shei.haml rłskafujq. że tradycyjne podejście do opanouŹ.

Wprowadzenie do profila i Ieczenia. 'ł

nia chońb plzlfębia podczas indy'vidualnych wizltu stomatologa jest nie ttlko nieprattyczne i mało.kutpr /np, dlp przpde !ns/Jslkim nipekonomi' lne.obLiczyli oni, że w \Ą'ielkiej Bł.tarrii jeden lekarzdPnĄs|-a mu.iah] po(więr i l u rolu |60dnj |ubwie.cej, aby leczyć pląuębic u 100 pacjentó\r co Zredu.ko$Źłoby ut]atę zębów i bezzębie zaledwie o 5%w ciągu ]2 lat. Popmwa zaś larunJ<ów hĘieniczrrychjamy ustnej u tych pacjentów rylko o 5% w ciągu ro.ku ' dałaby taki sam efekt.

Poł]zsze dane dotycza ocf]'tiście możliwości bar.dziej sl.utecmego zapobiegania chorobom pl4zębia'\ie podważaia nalomiasl \\€fl o.ci i t]..uleĆlno.Liprofesjonalnej opieki peńodontologicznej, do którcjoprócz leczenia należy profilakryka pmfesjona]na'

Rozważając jednak ogólne kierunłi stmtegiiw zapobieganiu i leczeniu chorób pżvębia propo.nowanej przez ŚoZ i FDI*, naleł podkrcś]ić wielejeszcze brakujących danych w tej dziedzinie. Trudnojest na pnyldad ustalić' jałie powinny b!ć \Ą$onio.ne gmpy dyspanseryjne w pr.oetamie ?apobiegania.Jak dotqd nie można oprzeć się na sprawiluonychwialygodnych wskaźnikach (ind]'katomch) aktual.nej a]<ĘĄ!ności procesu destrukq.nego w plf}u ębiuani na prze\tidlwniach takiej aktjĄmości w na}bliższej prz}szłości (prcdyk1ory)'

Praktycfny i rea|ny progńm zwal(zania choób prz},fębiapowinienfdaniemsheihamar zmieżaćwtŻech kie-runkach:Jj strategiiwobec całej popu|acji dqżqcej do popra

Wy fachowań zdlowotnych, przede Wsfystkim hi.gienicznych,

. strategii wobec arup wysokiego ryzyka,l strategii Mórnej profi|aktyki, W ce|u opóźn|enja

|ub zatrzymania poŚtępu choloby, Wobec osóbjuż niq dotkniętych'

Jed}'nFn -jak dotąd istotnjtn $sl'.aźnikiem po.stępu chorcby $edług niekórych l.linicystów jest

utrata przyczepu (nabłonłowego i łacznotkankowe.go), nieproporcjonalna do (ieku osobnika' są4:!.kość zaś utraty prz!'czepu zależy głównie od czlm.ników ryzyka.

. Jo|r I Wo| king c'oup l 0 on Pe'iodo.ta qedk| seruices of I|e FD| and ń€ W!o'111

Wprowadzenie do profilaktyki i leczenta

opieka komp eraowa Iiliil:tilf'*" l;lffii;:iil# - l;

.---1 :{ !op e | " ' ' " d . o l l €l aż^a . ow !Ą . r I l EoEyoaorow I r E

._r r\ FĘ E

.pB)i:l'f#'. l l€-t- -1 ĄL.l,:::-" I I lEśaaoop 'Pu

l l | isam"peka

-- l -J -_J i:łf*:$"."n 'J t tś- \.- - \--\

jq9! q9Ę!!a I

Wzran paaanu zaŚabóv{ nateiahrl(h >

Ryc.7.1 Model oTwojowy ooietu penodo.Io ogiolej 'wg ioliFDt) .

vYspommajra lrspoLJrd Eilrpa 5uz I r ur pmponulP

rozwojo\\y model opiek periodontologicznej(Ryc' 7' l ) s]..ładąjący sĘ z cztelech po.Ziomów w.lnrźa'nych, w zależności od dostępnych zasobów mate.ial.nych i poziomu opieki periodontologicarcj. Modelten oparty w zasa.lzie na ocenie potźeb lecznicfychCP]TN oferuje głóiłnie opiekę prcfilaktyczną (P.}ziom 1 i 2, a nawet 3). nie odcina.iqc się jednak od pto.stej opield lecŹniczej (Poziom 3), a nawet opieki kom.pleksowej (Poziom 4), jeśli sq takie moż]iwoścl

P0ZI0NI 1 za]dada rcalizację programu edukacji/drc\Ąolnpj, LtoĘ t arr^ilbJ mip.zLanrom rloruńp.nie rc]i zd1rwe8o pż]"Zębia dla utrzjTnania uzębie.nia w ciągrr catego życia i korą'ści rt-r'rrikajacych zeZdforvej i c4stej jamy usmej ' Program ten porłrnren}ftwożyć w mieszkańcach ś.lviadomość motp\ujq.ca do dbałości o hĘienę jamy ustnej (samoopieka),a tŁścilvie zaplanorvany powinien objąć wĘkszośćpopuiacji ńżĄłni sposobami (radio, kino, telewizjai odpowiedrie prognmy miejsco\re) .

Należy ńwnocześnie uczyć i zalecać stoso!.'anleIe8ulamej samooceny (samokontro]i) stanu hĘie.ny zębów i prz}uębia. Najbardziej skutecfn],'mi praktycznJ'n sposobem takiej samooceny stanui sposobów utrz]m]Ąvania higieny jamy ustnej j est

świadomość' że krw.awienie z .biąseł w cfasie cz-v.szczenia zębów wskazuje rla nicdo}dadne i niesku.teczne oczyszczanie zębói{ Rea]izacja Pofiomu lw]rma€a pe\łnego mzsadnego l.vJsiłku zespolu sto.matologicznego podstawou'ej opieki stomatolo_gicznej w danej gminie.

P0ZIoN{ 2 zaldada dodatkowo pżekazanie pojedjłr.

czemu pacjento$'i lub małej gtupie osób niezbęd.nych wiadomośc]i o Zapobieganiu ctlombom pr4'fę.

bia z poin.truolndtem irh o.posoba' h ufrnmanlahĘienyjamy ustnej. Poza te8o mdlaju nadmrc\łErĘsamoopieką oferuje się też prcfesjonalne Zabicgiw postaci usuw€nia złogów nazębnych, szczegó]nienaddzĘs1oł}.ch, w wykonaniu śtedriego personelustomatologtcfnego, stosując te zabiegi jednak r\5']ąCz.nie u osób dbającvch o hĘienę jamy ustnej' W prze.

ci\Ą'nFn pr4padku Zabiegi profesjonahre są nrałoskutecale,

Realizacja Poziomu 2 $lmaga udziału śiedniegopersonelu upmwnionego do profesjonalnych zabie.gów higicnicznych' hofesjona]ne zabiegi profi]ak.tyczne w odniesieniu do większej poprrlacji w tvko'naniu lekana stomatologa są nieekonomiczne.

Poao]\'I 3 oprócz dfiałań poprzeilnio omólvionychfaldada badania skriningowe za pomocą wskaźnil..aperiodontologicznych potrzeb leczniczych (CPITN)określon].ch grup populacji, aby uTtrać osobJ,; k1órenależy otoczyć staĘ pmfesjonalną opieką' Bada"niem takim należy objqć pnede \Ąszlstkrm osobyupośledzone, cierpiące na cięż]kie chorcby uldado.we' kobiery cięźame i p.acoiłników $T;branych ga.łęzi przemysłu' W naszym kraju należy objąć bada.niem skriningo$Tm rńĄnież młoduież l8"letnĘ,gd}z - jak \ł].nika Z badan epidemiologiczĄ(h plże.prowadzon]'ch w 1987 t - od 1'4 do 4'2% l8.latkówW l /ęćt i WojP\Ąód/h\ md kje5/on]d o glębokos( i po.

nad 6 mm i ł]tnaga tneciej kategolii potlżeb lecz.niczych w zahesie przlzębia' W],niki badania skri.nin8owego {yrnienionych grup popt- acji mogą byćdodatkowo $ykoE]Śtane w mońtorowaniu sJtuacjiepidemiologicznej stanu pvl'zębia'

W prcgamie Poziomu 3 powiino być tez Za\t'al.te leczenie śrcdnio zartansorvan]'ch przwadkówClrorób prZylębia, z usuwańem poddzi4słolrych zło.

' t ' t2

Wprowadzenie do profilaktyki i leczenia

gów nazębnych (dn-Ęa kategońa potrzeb leczni'czych CPITN). Realizacja Poziomu 3 \,v}maga $'ięk.szego zaan6a)owrnia i pe$,neso pl7\golowania /p.spotu stomatologicznego.

P0ZIo]u 4 powinien zape\łniać pehą opiekę perio.dontologiczną, łqcznie z leczeniem kompleksov}mzaawansowanych pź],'padków z kieszon}ami gtęb.sz]mi niż 6 mm (tlżecia kategolia pohfeb leczni.czych) . W naszJ'm kraju jest jeszcze wysoki odsetekosób wieku 35'14 lat, które wftnagają komplekso.lvego leczenia (Poziom 4) ' Potrzeby takie zacz}nąąsię już u l8.latków'

W niektórych lDzwiniętych krajach sbategia ta.iUZ dała doble u]tiki'

w leczeniu chorób pz}zębia należy p.zede wszy.stkim uwzględnić koniecznośó $'łaściwej i stałej ko.munilariil pacjcntcm Powinna ona doĘ( Ą| :I uz8odrfenia z pacjentem zarysu planu profilak-

tyczno-leczniczego,t wskazania mu jego mli podcras lecrenia chomby

omz zapobiegania dalszemu jej postępowir uryskania jego zgody na pzeprowadzenie tego

planu, a szczegó]rrie niektó.ych zabiegów lecfrri.cz],ch i rehabilitac]jn]'ch, tałich jak ekhŹłcjezębólr zabiegi chin-rgiczne, korelta zg4zu, szy.ny i uzupeblienia protetyczne,

wskazania pacjentowi moż|i.wości ujenrnych sl.ut.ków - rrawet przejściortych - ńek1órych zabiegóua nawet możliwości powildań i niepowodzeń polecze-niu,

] nalaeślenia pacjentowi obiektJ,$,nych możliwościi granj''L.u|eonośLi po.lpposanja |P.zni(7e8oi rhabilitdryinego' lqpmnadzaiąr 80 Zalo\łnoz nihilizmu leczniczego, jak i nadmiemego opb,Ini-ztnu,

i \ł}.twolzeńa u pacjenta przekona ia, że Zastoso.wane poslępo$dnic jc\| op[,rnaln}Ąn d]d nie8omzwiązaniem, opallan na dokładnej ana]iuie da.nych uzyskanych z \ł],'wiadu, badania przedmio.towego, badań dodatkowch oraz nowoczesnejwiedzy lełalfa'BrzL]ub niedol]adlośi lPj komunikat ji / paLjen.

Iem by\łd niera.lło prvl zr'nq pciżniei.4. h niepo.rozumień i niepowodzeń w leczeniu.

IrrnJ.In istotn}1n l\Blunl<iem skuteczności lecze.nia iesl koniec/no(i \)stemaR'/ne8o lpr /cnid,u\r{arlnl<o\r'r'ana przewlekł}'m przebiegiem chońbpż],żębia. Pacjenta należy powiadomić i uprzedzić,że popmlta wr'raraiqr a sie uslapieniem bolu .z} in.nych doleg[$'ości' nie wskazuje na koniec choroby.systematycmość bowiem powinna polegać nie tyl.].o na oLtP.ow\Ó kontro|n\Lh wiz\,ta(h. ale i le8u.lam}Tn przestżeganiu przez pacjenta \^r domu uale.ceń Fofilakrycznych i lecniczych. Pacjentowi nale"^ wpoi' pre|onanie. ie pfiepro\!€d/one |e(?enieńe bęilfie skuteczne bez systemaĘ/cznej jego dbało.ści, szczego|nie o higienę jamy ustnej'

Faza korckryjna' czy|i aktyĄnego leczenia tokompleksowe lecfenie, począ\{szy od leczenia pod.sta\,lowego, czy[ leczenia niechirurgicznego, po.przez ńżne metody leczenia chirurgicfnego omz le.czenie f armakologiczne.

Profrlakt]'ka i leczenie c.Irorób prz]'zębia nie nale.żq do najlepiej realizowanych elementów opiekistomatologicznej. zrcsztą nie tylko w nasz}m kraju.W Stanach Zjednoczonych leczenie periodontolo-giczrre stanowi rnniej niż 3% \Ą,szlstkich ushĘ st(}matologicznych dla ludności tego kraju' W Nolwe.gii odsetek tenjest niższy niż 67o, a peńodontopatiesą najpoważniejsza plzycz}Trą ekstrałcji zębólyu mieszkańców tego klaju po 40 roku życia'

Poziomy 2, 3 i 4 powinny u\Ąrzg|ędniać zawsze założe-nia popŻednich poziomóW gdyż uryźszy nie może byćskuteczny bef podstawowych dziatań promocyjnychi profilaktycznych.W każdym pŻypadku na|eł dqłć do:

orientacji na promocję zdlowia i profiiaktykęrozwijania śWiadomości zdlowotnej, samoopiekii samoodpowiedzia|ności za wiasnezdrowie i swychpodopi€anych,wclągnlęcia do powy'ższych działań Toź|iwie naj-Więl6zej |iczby mieszkańcóW gminy,ooarcia się w {aidym pzypad(u na skutecznej oqa1izacji dzia|ania, aby osiagnąc md|śimum koz}'scizdrowotnych i ekonom jcznych.

113

E Wprowadzenie do profilaktyki ileczenia

RoIa śYedniego personeIuw profi|aktyce chorób przyzębia

Na tle ogó|nego schemafu działań profilakĘ'c rychw stomato]ogii zapobieganie chorobom przwębiapowirrrro się opiemć na działaniach doryczących plomo.ji rdrowia, cdul<acii prordrowolnej gnpouei

oraz na prcfilakryce domowej i profesionalnej(Ryc' 7.2). Rateitschakz podkreślając wagę działańpmfitakrycznych w peńodontolo8ii, prz}tacza faktpowszecbnie przyjętego w niektórych laajach bar.dzo anacznego u.Iziału śreilniego pe.sonelu w tychrlziałaniach. Chodzi o udział higienistek i przeszkolo.

nlch asystertek Na przyldad, w Szwecji od lat 60.istnieje zawód hĘienistki denĘstycznej, realizującyz ogromrĘ skutecznością program profilakĘki glu'pouej i profesjona]nej' dotycz4cy zańiłno pńcbni.

cy jak i chońb pnlzębia' W laaju t]m stworzono teżdodatkowo zawód asystentk profilakrycznej donadzomwania profilakryki gl,Llpowej i rea]Łacji pro.filaktyki profesjonalnej. HĘienistki nie wszędzie sąbowiem do.tępne \ s^ne.ji' d /abie8i poe7 nie t\,\.konJ'.W€ne są stosunko\Ąo drogie'

W Niemczech3,a az do lat 50. pomoce dentystyĆŁne \,{itab pacjentó\{ czyściły narzędzia, sprzęt orazw]cjera[ podlogi' \Ą Lalaó 60'. !,!TaJ z $ |d.oc7enjemtulv siedzącej dentystyki, zmienił się mdyka]nie wi.zerunek zawodowy pomocy denĘtstycznej. Powsta.wab wtedy szkoły asystentĄ nawet z możliwościądoszkalania i speqjalizowania sięs. Wykztałcił sięwięc najpierw zawód as}ste[tki profilaktycznej,a dopiero potem zawód hĘienistki. oba te zawody sąbaldzo intensT\Ąnie {'lqcfane w t].In kraju od 1993 [do reaLizacji pmgramu pofilaltyki p.ofesjonalnejdla dzieci i młodzieży od 6 do 1B roku życia, w ra.mań potl.zer hnyt h ube/pieczen ZdrcrĄom}(h'

Tabe|a 7' 1 W|iaenie pfocentowe aasu pżeznaaonego w po9aćgó|nych fazach |e.zenia peńodonto|oqicznego pr,e, |eka'ża stomato|oga i persone| pomocniczy wg Ratefuchaka3'

lligi::qF, 75

Zawod hĘienistki stomatologlcżnej w nasą''nhaju przeżJva obeĆnie po\taź]ny kĄzys' gdj,z sJ"stem opieki stomatologicznei po reformie w 1999 rpo\vffł niestety do stal€j konceŃi stomatologii- w mmach nov!5/ch kas chorych - prawie \Ął"lącznieleczrriczej' Zawód higielistki stonatologicznej stworzony w latach 70. do sl1rtecznego ibiałania w profi.laktyce $upow€j i pmfesjonalnej, pl.aktycznie prze.stał być więc w tych warunkach potzebny Jed}'niew nieltórych pra].t'kach pl]'$żtnych higienistkistomatologiczne Znajduja nadal zatrudnieńe w plo.fi laktyce profesjonalnej.

Zagadnienie lvspolpmcy lekana stomatologa z hi-gienistĘ i pacjentem w leczeńu chorób pŹpębiailustruje Ryc' 7'3. z ryciny tej hynika' że dfiała]nośćpmfilakryczna profesjonalna w zakresie choróbprz}zębia może być pm\ładzona $l'ł4cznie przez hi.gienistĘ. przy współpracy z pacjentem, tylko podnadforem lekaŹa' o oplacaLrości takiego dfiałaniaświadczy fakt' że okolo 307o prąpadków zachorowań na peńodontopatie moana by uniknać w \aarun.Laeh racjondlnej profilaktyki. a dalwc 304. moindby kontolo.i{ać' nie dopuszczając do ubaty zębó\Ąl

Rateitschak2 plzltacza bardf o intercsujące zesta.wienie cuasu prze Eczonego w niekórych fazach

5

95

86

14

.,l'1l.*".q"'ęlt*p1-.J.'.ji!Ę]6ńjĘ.'-l|-d"l'-l1"-j,l

P5Mjl:[#ffilą:i:Lm114

Ry.' 7'2 Udzial poszcfegó|nych d,ialań W zapobieganiu chorobom Pż}żębia'

Wprowadzenie do profilaktyki i leczenia

Ryc.7'3 schemat l'Ą]spólpracy śomatologa z higienistkq (asy.śentką) W zapobieganiu i |eaeniu cholób przyuębia'

Ieczenia pedodotologicznego przez lekarza stoma_to]oga i śrcdni peNonel (rabela 7'l). Zesta.\Ąrenie todotyczy głównie zabiegów profilaktycznych w po.

ńwnaniu z leczeniem chilulBiczn}m.W leczeniu chirurgicznlm rola asystentk (higie-

nis|ki) po|egd na pry8oto\Ąaniu Clanowiska i na.rzędzi oraz as}sto\'vaniu lekalzowi. natomiast w !e.czeniu $'stępnyn (hĘienizacja pacjenta), a szcze.góLoie w fazie podtrz}nującej, jej rola jest dominu.jqca' Lekan nadzoruje wtedy tylko jej placę, o8ra.niczajac się do przekazania s\łych Zleceń' ewentu.ahie konsultacji i zbadania pacjenta.

W zakończeniu tego rozdziału nie sposób pomi.

nąć podstawowego problemu ergonomii pmcy w za.biegach peTiodontologicznych' Sq one często .lłĘGtrwałe, rĄ]magajq doldadności, a nierza.lka nawetpreq,zji. Xlasyczne zasady ergonomiis,6,78 podkre-

ślają że jeśLi położFny pacjenta' to należy automa.

\'cznie pracować ze ssakiem z asJ'Śentką na 4 Ęce.Doświadczeda irrnych autoń\Ą€ r0 wskazujq, że spra.$'a nie jest takjednoznac Ę, gdJż:

mozna pracować plzy lezqq'In pacjencie na 2 Ęce(metoda Solo), sz@egó]rrie jeś]i chodzi o zabiegiprcfilakrycane,nie zawsze konieczny jest ssak w pracy przy ]eżą.cl'In pacjencle,najcu ęściej mozrra prar ou a. R lko / e ŚlinoLj4giPm 'lrYkonując zabiegi pmfilałtJ'czne'nawet. gdy jest pohzebny ssak (na pŹyldad ska.]ing ultradźwiękoĘ piaskowanie zębów), tomoż]na też pmco!.'ać metodą Solo ze ssakiemńf^J l. ']^m ntr.ipn.iA

Od Kongesu Eumpejskiego TowaElstwa Ergo_nomicznego w 1997 x ł Kopenhadze zaznaczyło sięodejście od szĘwrlych zasad cztercch podsta\łoi\ych

metod prary na 4 ręce (metody schóna, Barkera,hi]patri( ka i Beatha]' / r\'\T.]znq ir h tiberalilat ia. \\ v.rażającq się klótkim stwiedzeniem Skovsgaanla:

.,Jeś|i dobrze siedzisz i dobrze widzisz - to dobEepracujesz".{u

Na wspomnianlm Konglesie w Kopenladze za_akcentowano też bardzo mocno, że zabiegi pmfilak.|y(,/ne Śa naibaid/Pi eĘonomj( /nP V\ |e,"drcj pol\( iipacjenta4.6 szczegóLnie, jeśli s4 rłykon}Ą'vane przez

śrcdni peĘonel3,.1. DoĘ/czy to zań\Ąno praq/ na 2 Ę.ce (higienistka tub asystentka), jak i na 4 ręce (Irigie.

nistka z aslstentkd.Pozycja leżąca pacjenta jest szczegó]nie przydama

do Zabieg&f \ł]magąjącj,'ch .lłuższego cfasu i po$'ta.

najacYch się, jednostajn}'ch ruchó! a wjęc .W}'rnaga.

jących llygodnej i stabi]nej pozlvcji operatom z ła.hłxĘn dostępem i dobĘ widocznoścjq jamy ustnej'Takie Ę prfer,'ażńe zabiegi prtcfilaktyczne i leczni.cze w stomatologii a szczegó]aie w peiodontologii'\ie /nd('/y lo iednak że /a!\s/e na|ei\ pra. o$aiprzy leżąq'rn pacjencie. chodzi o to, aby więkfośćzabiegóq suczegóLie dłuższych i w]'magajacychwiększej korcentracji' .\łykony'\ać w tej lE.lakso\łeji koŹ}stnej pozycji'

Zestawiede zabiegów peńodontologicznych,które mogą być .\ł].kon}Ąvane u leżącego pacjenta

Tabe|a7'2 Zstawienie zabiegów periodonto|ogi.znych profilahycznych i leczniaych.

zabiegi, którc mogą być \Ą}konywane u |eżącego Paqenta

l@@t@@l. m{hanane mózynowe . piaskowanie zębóW

. ska ing nad. l poddziądowy.skalingnad.ipoddziąślowy d&iękowutndźWięko$ry

. kontakiowe f luorkowanie

Zabiegi, które Powinny M wykonywane u siedfącego pacjenta

. badanie (podmiotowe i pż€dm]otowe)

. ]nstrukraż hi9ienyjamy ustiej

. tonoforeza f uorkowa

. ok|ady z że|u/pianki f|uolkowej ia lyżce ind}B]dua ieJ

. analira korekta zgryru warowego

115

. Wprowadzenie do profilaktyki i leczenia

i które powinny być n],kon$\ane u siedzqcego pa.

cjenta, zestawiolo w Tabeli T.2 Dotyczy ono gene_

mh1ie zańwno metody Solo' jak i Duo' Tabe]a ta nie

uwzględnia ogolnie plf}łętych przeciNwska7ań do

potożenia pacjenta, u]Ąikąiących z wieku i jego sta'

nu fizycznego i Psychicznego.

Jeś|i chodzi o możliwościWykon\,u/ania prof€sjona|ny<h

zabiegow profilaldyanych w gabinede stomatologio

nym przy |eżąqm pacjencią to Ę one następujące:' lekaE stomatolog - metodą so|o,

l higienislka |ub asystentka metodą 5olo,

|ekarz stomato|og z asystentkq - metodq Duo,

higieniśka z asystentką |ub asystentka z as!Śentką' metodą Duo'

Jak $}'nika z tabeli, zabiegi periodontologrczne za_

równo Fofilakffczne' jak i leczńcze u lezącego pa.

' ien|a mo8d bJi wr Lonwvarre gló\'nje pr\ uŻ\ou

itinocią8ul nieldore jeLlnal wr,magaia naiLle.ciei

s.ała' Uż5lie svkaje<l oL/$Vi.. ie o wiele la|wieis/e

w pmcy na 4 Ęce12, ale moż]iwe też w pmcJ_ na 2 Ę.

ce. chodzi tu o zabiegi *Ytwaizające znaczny aerozol

(na prz]''ldad piaskorłEnie zębórv i zabiegi w]'kony.

wane sprzętem ultradźwiękow}'n tub dfwiękoulm) '

w pE}padku tych zabiegów ssak o lńele skutecfrueJ

\łYłapuje tworząry się aelozol D ślinociąg' l.1óry

zbiera tylko nadmlT plJnu z jamy usmel

Aemzol towav]Śząry urządzeniom ultradńr'r'ięko.

\15Ą! jest o wiele dJobńejsz}l nD uytlvarzany przez

kątnicę tuiino\Ąą. Zawiera kropelki wody o wie1ko.

ści 5 l]m, ale jednocześnie ślinę, kl€w bakteńe

i grzńy omz inne substancje' RozpEestrzerua srę po

1' Lekarz stomato|og na 2 ręce (metoda 5olo)

2' Higienistka |ub asystentka na 2 ręce (metoda so|o)

3' Lekarz stomato|og + asystentka na 4 ręce (metoda DL|o)

4. Higienistka + asystentka na 4 ręce (metoda Duo)

ca\,rn gabinecie' na$'et na odległość 30 m i jest rrai

banlziej szkodliny dla opemtoral3 Aerorol ten moz_

na a€dukować, jeśli chodzi o zawartość bakterii

o 94% po slHo sekundach ppepłukaniu jamy ust.

nej przez paĆjenta 0,].2% roztworem chlorhekyd].

ny przed Zabiegiem' Można go też zrcdukować

o 95%' jeśli sĘ pIacuje ze ssakiem tak, aby ch\Ąltał

on aerofol bezpośre.]rfo. Ta metoda pod j"Zsza

znaczme komfort lecrenia Podobme skuteczne jest

o.lpowie.|nie ustawienie ssaka poilczas piasko\,t€nia

zęb&vl3W Tabe]i 7.3 zestawiono te cztery możLiwości w ce.

lu poń$nania ich shrteczności i kosztó$l Można

ocz]'"Vviście dJ6kuto\,'ać nad trafuością poszczegól.

ny(h o en poddn\ó \\ tabeli odno(nie 5k1rle'.znoio'

\r'r oi]niesimiu tlo posz@e8ó!:ry(h zabiegów

$IĄRLĄ.\T 1 W nasz}'rn lcaju stosuDl<owo rzad.

ko spot],ka się lekaĘa pmcującego prfy leżąqm pa.

cjencie metodq SoIo' Ponadto sporad-vcznie \!yko.

nuje on zabiegi profilaktycne' fajmujqc się z\t!lde,

z konieczności' działalnoścĘ leczniczą' Wady dow.

czq niskiej na ogoł rtydąjności pracy i \Wsokich ko.

sztów zabiegów prcfilaktyczn],ch, l.1óĘ,!h skutecz.

ność może być jednak \Ą]soka.

i-''. .[\]\RL\N.T f HĘienistka (lub as}stentka) pra.

cujqca przy leżqc]'m pacjencie metodą Solo- Stano.

wi to znaczny postęp' bo sk]teczność może być \Ąy.

soka, plzy jednocześnie niskich kosztach Zabiegó$,

profilaktycznych' Wadą może być blokowanie lbte.

la, jeśli w gabinecie znajduje się Ę ko Jedno stano.

wisko pracy Jeśli higielristka (asystentka) posiada

oddzielne stanowisko pmcy wada ta zostaje auto_

matj'cznie w}€Iiminowana'

wysoka

wysoka

bardzo wysoka

bardzo M/ysoka

niski

bardzo \Ą'ysoki

Tabela7'3 skute.zność a ko9zr pro{esjona|nych zab|egóW profi|aktycznych, Wykon}$/anych u leżqcego pacjenta W oterech rożnych

116

Wprowadzenie do profilaktyki i leczenra

]] $iARLł\T 3 Lekalz, pmcujqc metoda Duo na

4 Ęce, $ykonuje oplócz fabiegów lecnicą'ch, tak.że zabiegi pmfilaktyczne' Skuteczność może być

bardzo \ĄYsoka, podobnie jał i wdajność. a]e kosztzabiegów prcfilakwcznych musi być bardzo wysoki.wańant ten jest lvięc bardzo nieekonomicYny t],mbardziej, że większość zabiegów profilaktycznych

może być dobrze uykonarra metodą Solo.

ll!\RLjrNT 4 Jest bardziej komfortowy i ekono-miczny niż wariant 3' Higienistka z asystentĘ lubdwi" ds}s1en|ki prdcujq mPtoda Duo. rvrkonuiar

zabiegi profilaL'ryczne. Jest on baduo merl'torycz_nie uzasadnion$ ale rylko dla tudniejszych zabie-górv profilalacznych' rt1rnagająqch użycia ssaka(skating ulhadźwięko\ay/dźwiękoĘ piaskowanie)

atbo gdy zabiegi te lwkonwvane są u ńespokojne.go pacjenta.

Z Tabe]i 7.3 \łynika więc je.lnoznaczńe wTsoka.kute(/nosa profrlakn k prole.jonalnpi. pvy ndi-niższych kosztach, w wykonaniu hkienistki (asy.

stentk)' pracującej metodą So1o.Istotny problem w prwadku wariantu 2 i 4 sta_

nowi koncetrrja oddzielrrych stanońsk pmcy w gabi.

necie stomatologtcznJ'Ir, gdy zabiegi pmfilakĘ'czne

uykonyvane sa na osobnych stano\Ąłskach przez

średni peńonel' stanowiska przezrraczone do rlykc>n}Vania zabiegów profilakĘczlrych mogq być skrcmniej wmosaione.

Można się dopatŹyć i innyc.lt konyści takiej u'la.ścide pojętej zespołorvej prary (na pżyldad wspólne pomaganie sobie przy trudniejszych zabiegach,nawet pmcując na 6 Ę\ lwkon}Ąvanie dodatko.\łfch cz}'nności organizacyjnych i teclrnicznychw rvo]n$h c}wi]ach Ę.) '

Istotny jest też aspekt pnwny Higienistka sto.matologtczna posiada uprarurienia zawodowe do$'ykonJ.lvania stomatologiczn],ch zabiegów prof ilak.tycarych. Trudniejszy prcblem stanowĘ pv]'padki,

kiedy zabiegi ptfilaktyczne zleca się k!.'alifikowa.n],tn pomocom dentystyczn}ur lub pielęgniarkom'

Mode| oddzie|nych stanowisk ma następujqce korzFci:Lekaż ma lahĄy kontakt z asynentiq |ub higienist.ką, Wykonujqcą zabiegi profi|akyene i moż|iwośćnadzoru, co jest szaegó|nie ważne, jeśli asynentkanie jestW pełni dośWiadaona' Koęyśd są obopó|nąco sprzy]a pracy zespolow€J'

. Lekarz może się vv|ącyć w razie potżeby do rozstŻygnięcia jakiegoś baldziej skomp|ikowanegoprob|emu, fwiqzanego z lń/ykonywanyn pŻez asy.stentkę zabi€gjem |ub z trudnym paqentem'Jeś|i|ekaft zatrudnidjednq as},stent|ę,lo może z niąpracować metodą Duo na swoim stanowisku,a w raz|e potreby mogq pra(ować oddzie|nie nadwu 'tanowiskach metodą solo'Jeś|i lekaż zatrudnia higienistkę i asFtentkę, |ubdwie as}stentki, to W za|eżności od potrzeby pracametodq Duo |ub so|o może się odbywać na dv\,Ą] sta

Jest to m^viqzanie możliwe, ale \ł]magające:. ' doldadnego przeszkolenia asystentki, pielęgnialki

pomocy dentyslT'cunej w zalaesie tych zabiególr. bardziej pl€qzyjnego radzofu lekaiza stomatolc

ga nir w przlpadku higienistki.Kualifiko*ane pomoce den$styczne, podobnie

zresztą i asystentki' jak i nowo zatrudnione pielę.gnialki Ilie mają bowiem w naszJtrn kĘju upmwTlreńdo wykon$ĄEnia zabiegów W jamie ustnej' PehĘ od.powiedzia]ność ponosi więc lekan stomatolog, zle.cajacy rtykonalie tego rodfaju zabieg&v Z fue.Ltórych doświadczeń w}Tika natomiast, że pielq

8niarki i pomoce dent]stycune \Ąykonuj4 skuteczńeZabiegi Fofilaktyclne' W każd].rn pź]paclk.u zlece.nie na llYkonalie zabie$l p.ofilakrycznego pielę.gńlrce lub asystentce powinien \!ydać lekarz st(|matoĘ' po zba.laniu pacjenta.

opisana $]żej praca zespoło$a w różnych wels.jach gwaranfuje \Ąłaści$Y nadzór lekana nad prac4

asystentki.

117

Profilaklylra domowaJadwiga Banach

Wprowadzenie

lvlotywacja i samoocena

Wskaźniki higieny jamy ustnej

Preparaty pomocne w wybarwianiu plytki bakteryjnej

znaczenie higieny jamy ustnejw |eczeniu chorób przrzębia

Przybory do higi€ny przestrzeni międzyzębowych

li i lpro!,, iaozenie

Z\,.alcfanie płytki bakteĄ'jnej odgry'\Ąa najwaz.niejszą lolę w Zapobieganiu i leczeniu już istnie.ja. pi . horobl pl l}/pbia 'zapaleniP d/ią..I i /dl 'a.lpnie pr:rrcbiar orrl \ ulrv\maniu zdrouia poskuteczn]rm' komplekso\ł]ryn ich leczeniu (fazautĘJmująca)' Ponadto, różnorodna molfologiazębów i dziąseł' zaró\ł'no w stanie zdrolvia' jaki choi.ob]', zmieŹa do tego, aby stosowane metod!'walki Z ciągle odk]adającą się p\'tką nazębną b1'tyodpowiednio udoskonalane w celu zaspokojeniat!'ch zlóżnico$'anych potrzeb'l.2.i'

Eliminację nalotó\t nafębnJ.h można prcrva.d/i ' dlbo popr/c/ u apobi.Sanie i, h po\51a\\aniu,albo popżez ich usuwanie' Według altualnegostanu wiedz1i dla większości pacjentów metodytesa \Ę'soce skuteczne i stanowiq dominująq- spo.sób ZaIó\Ą,Io zapobiegania chorcbie plfJu ębia, jaki jej zwalczania.a

Po wskazaniu pżez lekana ]ub higienistkę sto.mato]ośiczn4 metoil i prz}'bolów higienizacyj.nych, nauczeniu pacjenta posługirvania się nimi,dr l ' /d odpo!. ipd/ ia lno( i h ut l7\ Inaj l iu $ la5L i !\ej

higieny jamy ustlej musi spoczyNać na każdjłnz pacjentór{ odpou'iedzialność zespołu stomatolo.8i, /ne8o obejmujp dolladne monilororran.eu kar. ic lhorob1 sk.ule( /noi. i jcgo \\r. i l|ó\\

Motywacia i samoocena

\!ażn}m cąłrnikiem w \Ą,]óoŹe metod służąq.chosiągnięciu cz]''stej jamy ustnej i uzębienia. pozaosobniczą splarvnościq, jcst zdefiniowanie u każde.go pacjenta czynników socjop$'cho1ogicznych' Nau.czając] zabiegów higienizaq.nych w jamic ustnejmusi tak pEekazać i pokazać odpowiednią metodęi zastoso$,anie każdego z pzńorów higienicznych,aby Pacjent właściwie zmzumiał otrz}.rnane lt,ska.zówki i czut siQ umot\wo$'an!' do luete]iego t\'}ko.narria zaleconych cz1'rrności'

Uważa się. że samoocena oĄry-wa łażną rolęw z(?lczańu nalotów bakteĄ.n]'.h. \\'jększość z pa-cjentów nie fdaje sobie jednak spra\rl' z \rtasnlchniedoĆią8nięć w oczyszczaniu zębów często także,z$taszcza miękkie złogi utEJmujące się $, przeshze.niach międz]'zębo$,.1'ch, nic są możliłę do \WĘ.ciaal1i plf}'pomoq, $'zroku' ani ję4.ka lub mięś hargi policzkóll| Uwidacznianie ich popnez ich ł5óar.i.vlenie za pomocą śro.lków $,.vbańviąjacyc1r jest po"Wszechnie przyjęte jako prosĘ' i widoczny sposób sa.mooceny olau ocen]' pźez lekarza lub hĘienistkęstomatologiczną. Z ca:lą pe$łrością należ]' stwlel.dzić' iż wimo ono być stoso\Ąane plzez pacjeniaprzede rvszystkim w warunkach domo*ych' Innąmetodą oceny przez pacjenta s]<uteczności \Ą,alkiz p:l"\.tkq bakeĄl.ną jest uśrtiadomienie i łskazarrie

' I l9

I Profilaktyka domowa

mu obemości stanu zapa]nego dziąsła, bądź krua.wienia Z dziąseł w miejs(u, gdzie znajduje się pł].tkai ich bralrr - przy zębaÓ dobrze oczyszczanych.

Nauczanie rĄ:laściwego oczyszczania zębów po\tinno u$,fględrriać trzy wazne elementy| moty\aa'cję, jnstluktaż olaz kontIolę-

Jeśli istnieją tnrdności w umotylvo\łaniu pacjen.ta lub nie jest on w stanie prawidłouo i przez ca\ąas wykon!'lvać zabiegów hĘienicznych, a lekarzplz}stępuje do leczenia chirurgicanego plu}zębia, naniego spadd naiwieks/a odpowied/ialnosa /.r nippr}wodzenia i powildania w lecreniu. Liczba wizJt pize-znaczonych na tempię higieniczn4 Za]eł ściśle odmzległości i ciężkości choIoby przyzębiat' Aby osĘgn4ć końm\,!y sukces w le.zeniu chońb pfz]uębia,średni czas przeznaczony na moB1t,owanie i instruk.taż higieny jamy ustnej powinierr .\Ą,]'nosić w pr4óLi.żeniu 1 godzinę 12 minut na jednego paqjenta.s

Wskaźniki higieny iamy ustnei

Przed zademonstrowaniem pacjentowi prawidłowej metody szĆzotkowania i użycia prz]'torów dGdatkoł]'ch, na modelu' a potem w jamie ustnej pa.cjenta najpiel'w należy ocenić, określić ]iebol\o tubw pro{entach i wpisać do kalĘ choroby \'rskaŹnikhigieny jamy ustnej.

I lvsrr.ł.Źlu< irrr i.p""i''rrri Ptaque lrulel)G Nelcżt do naimniei rza.o{hJonn}Lh i obe(]rie ndjc7ę.ścĘ polecanych wskaźnikó\M Po uwidocznieniu płJt.ki w przestrzeniach międzj,zębortych za pomocązgłębnika lub po \ĄlŁaMieniu pŁtki tabletkami albo.oztworem \tybalwiając]an. ocenia się higienęw przestneniach międf}zębo\łych' W k.wadrantach1 i 3 obecność p\'tk bakeryjnej rra powierzchniachstyczryÓ bada się od shony jamy ustnej rĄłaściwej.zaś w k$,adrantach 2 i 4 - od strony pzedsionlo\Ą,ej(RyĆ' B' 1). Kr'teńum oceny jest \Ą,}stępowanie p\'tkiw przestzeni międfFĘbolvej omaczone jako (+) ]ubjej brak (-)' Waltość \Ą,skaźnika API oblicza się we.dIu8 następujqcego $'u oru i podąie w procentach|

suma Pżestżeni międzyuębowy.h f plytkąx 1 0 0

suro s46tkch 0'.€n6r'yÓ pże.|Eelri międąlzębow}th

Ryc.8.1 Diagram do oznaczania aprokyma|nego wskaźnikap\tki (APl) ws bnseso.

wskaźnik ten jest godny polecenia ze Względuna jego prostotę olaz bardzo laótki czas badania(około trzech minut). Uzyskane z badania za}resywskaźnika API powinny być inteĘretowane w na.stępujący sposób:a API100% -'7ryfa: AaBena jamy ustnej.I API70% 44vo| ŁEgtena przeciętna'l API39vo -257o: tlgjelaw miaĘ dobra, z\ailasf(za

gd1 wska,;nił zbti-ia się do 25a.. |slniej4 \Ąót\czaswanmłi do ocbrony przed pńchnicą i chorcbamiprzyzębia. Aby móc przystqI]ić do zabiegów chirur.gicznych na prz1zębiu, wskaŹnik musi być < 157o,

r API < 2570: opĘ'malla higiena jamy ustnej.

I rvsrrMlu< PŁYTKI BAxTERI-JNEJ el'I)$g si]ness i lije' SłużT do oceny grubości pł}tki bak'teryjnej umiejscowiotrej w okolicy szyjki zęba.7oceny dokonuje się na cftercch powieżchJdachZęba: po]iczkowej lub \aa.goi\'ej, językowej i dwupowieżctlrfach stycaych: blizszej i dalszej'

KĘ/teria oceny|0 brak plltki bakteryjnej,l-cielka warstwa pł].tki przylegająca do brzegu

dziqsłowego i szyjki zęba stwierdzona zgłębni.kiem, ale niewidoczra gĄm okiem'

2 umiarkou'ane nagromadzenie p\tki na brzegudziąsła i (lub) na po\^,derzchni zęba olaz w kle.szonce widoczne już gołJm okiem,

1 Ap.okjyma|ny w,każnit (AP|) 2rD

1":;td'#,O :Tfl-|Jsr..'FtrFFf

120

Profilaktyka domowa

l3'obfite la$omadzenie r}ł],tki w kieszonce i (lub)

na brzegu dziąsła i powieEchni Ęba'Aby oblicz1ć wskaźnik higieny jamy ustnej

wg si]nessa i l,rie. należy wartości uzyskane zeWszystkch powielzcbni zęba zsumować i po.Ifielićprzez 4. W ten sposób otrz}'rnamy wańość dla jed.nego zęba' Stan higieny jamy ustnej powinien byćfbadany pn}najmniej plzy 6 zębach, na przyldad:

sumujqc Wartości przy poszczegóJnych zębachi dzieJq' przez tiezbę lębo\\ baddny( h ob4'Tnujem\średnĘ Naltość (skaŹ ika Pl-I- dla całej jamy usmej '

i# tvsr'łŹNrx rrrcrnNY JA]\II. UsTNEJ (oHI)wg Greena i Vermil]iona' sldada się ze r.'skaźnikanalofu i hskaźnika kamienia'8

KĄ'teria oceny wskaźniła nalofu (DI) i kamienanad.lz,iąsłowego (CD są takie same:0 -brak nalofu, brak kamienia nazębnego,l-mięl..ki osad lub kamień mddziqsło\ay pokry'

tęiqą nje wic. ei niż l " powier( hnj /eboB:

z'miękki osad lub kamień naddziqsło\ly pokĄ1\,a.jqcy lvięccj r 2/3 polr,ierzclni badanego zęba'lub u}'stępo$9ńe pojedj,nczych $,ysepek kamie.nia poddziąsłowego dookoła szyjki zęba'

3-osad lub kamień naddziąsłow pokĄ''lvającywjęcej niż 2Ą portjerzchni Zęba lub grub€ pasmokamienia poddfiąsłowego dookoła sfyjki zęba.Kazdy ze wskaźników powinien być oceniany od.

dzielnie. Najczęściej stosuje się uploszczons' !.vska.źnik oHI ogranicfony, podobnie jak rve wskaŹnikuplrtki bakteIvjnej (?l.I'), do sześciu zębów:

W gómych zębach trzonowych ocenia się po.wierzchnie policzkowe, \ł dolnych językowe,a w siekaczach - powienc}nie wargowe. Zsumo$a-ne \łaftości z poszczególnych powielżchni jednegozęba dzieli się pżez liczbę badanych zębórv.

Wartość Liczbowa wskaźnika om ńwna się su'mie waltości Jiczbowych obu wskazników DI i CIi może rvahać się od 0 do 6' Wskaznik DL jak i CIobljcza się oddzielnie tĄ len \posób' iP sumujP się12 uTników (Z 12 po\'r'ievchld zębów) i dzieli sięprzez 6 oiczbę badanych zębów) '

Preparaty pomocne w wybarwianiuplytki bakteryinei

ffi nłl'qnvtq.cz noD.coTE \r Pł]I\-IE Mo'że być WkonysBwany w gabinecie stomatologicz.njtn' zaś tabletki o tej samej nazw'ie wimy służyćsamokontmli zabiegów higieniczn].h \łykon}va.nych przez pacjentów w domu (Ryc' B'2)' Roztwo.rcm Red.cote w pł].nie (5 kmple na 20-50 nl wo.dy) poleca się pacjentom płukać jamę ustnq pnez50 sekund. Po przepłukaniu ust ciepłq wodą u$'i.dacznia się vybalwiona na kolor czelwony p\tkanazębna zlokalizowana zarówno na dziqsłach, zę.bach, jak i uzupełnieniach prcterycznych'

Ryc.8.2 Płyn i tab|etki R€dcot€ do Wyba|Wiania pbtkbakterynej.

Ryc. 8.3 PM AuorescencyjnyPlaqueTest do wlbaMianiapMk bak'eryjnej.

itu

t121

Profilaktyka domowa

PL.\QUE-I LST Jest znanlan na polskim ryn.ku preparatem w roztworfe służ4qm uwidacz.nianiu zlogów nazębnych (Ryc. 8.3). RoztwóI tenmJ ].olol żółtv i ies| ma|eńalem fluorestenryj.nvm. Po nanipsipniu go na /pb) i dl idrla pr/) u/\.ciu dol4czone.j do zesta\Ąlr specjalnej końcówkord,7 na(wie|lPniu preparatu promicniami świa.Ila nadfioIelo\^e8o / |ampJ potimPĄ7d(yjnpj, na.lotj' baktełjne fluoryzują na kolor żółb', ,'czysta''zaś pozbarł'iona pł}tki powierzchnia zębów i dzią.seł ś\nrieci kolorem niebieskim' ze względu na ko.nieczność użycia lampy polimeryzacyjnej, prepa.mt musi być stosowany $T{ącznie \r'f gabrnec1eęrnm'rn|ndi."nlm

. r'ł.nI,nrrr nnrl.coT[ I ERl"TRoZY\ot\ES}uł do ul banłiania nalo|ó$ baktPryjn\ thl wirrn)być polecane do stosoi!tsnia domowego (Ryc. 8'4).Samokontrcla higieny jamy ustnej przez pacjentaw domu pozwala na tratychmiastowq ewakuacjępttk baktelyjnej Ze ź]e oczyszczonych powierzch'ni zębów (widoczne wybarwione złogi) poprzez wy.konarie pnez niego po[tómego zabiegu hĘie.nicznego. który powierzchnię zębó\^,' i/lub dziąsełpozostawi czystą orak wybar.wienia po zastosowa.niu tabletki) .

Pod{ lds stoso\Ądnia Idb|eIPk na|eż\ pou( zJi pd.cjenta o konieczności prZesuwania tabletki po ca.łej jamie ustnej (od strcny podniebiennej i pżed.sionka jamy ustnej) ' Utlz}m]\Ąanie tabletki w jed.nJ.n miejscu nie pozwoli Wtaściwie okrcś]ić stanuhigieny jamy ustnej.

Znaczenie higieny jamy ustneiw Ieczeniu chorób prryzębia

Ponieważ pł}tka ba].1eIyjna cią8]e się odhlalza, ce.lem instruktażu higieny jamy ustnej pacjenta jestzapoananie go, w jak sposób może być ona skutecz.ńe elimino$€na, aby nie dopuścić do ponounegojej gromadzenia.

W czasie tej fazy leczenia pacjent powinien do"wiedfieć się' Ze pł}tka bakteryjna, stanowiąĆa głów.ny czltnik etiologiczny w chorobach pE]'fębia, od.]ddda się na powiefl( hnia' h rębów, nlpe] nień, uru.pełaień protetycznych omz na dziąśle' Po zaplzesta.niu cz1nności hĘienicznych' juf po 3'| dniach do'chodfi do powstania stanu zapalnego dziąseł' Ko.nieczne jest poinJormorłanie pacjenta, iż tylkopż}.\Ą,.ócenie cz}'nności higienicznych powodujecałkowite cofnięcie sĘ stanu Zapalnego dzĘsel Po.8]ąd. ' t!,łas( iwa hi8ipna jdmJ u\lnei ip.t 'n'ajn!m.jeśli nie najważniejsz]m elementem plofilakrykii leczenia chońb pfz]'zębia, po$'inien ukierunko.\\ać działa1ność każdego le]€Iza stomatologa, nie.faleźnie, jaĘ specja|ność rcprezentuje, ale takżei innych członłów zespołu stomatologicznego.

|nstrukaż dotyaqcy utŻymania Właściwej higieny uftbienia, W tym i przyzębia, powinien dovayć doboru:: odpowiedniej szeot€czki,: sposobu szczotkowania,.: dodatko.^Ą/ch nażędzi pomocnie]ch,I past.

:.i szczorri'l no z4BÓ.tY Jest nąjbardziej uni.weNaln}m i powszechnie zaakcepto\łan}m pŹ],1:z ą.dem słuz4C}m do elimirracji p\'tki baktcryjnej.u (e]u lwięk7Pnjd PlekĘwDo(t i ./oo|kowania lę.bówproduko$Ene szczotki ńżnią się kszta]łtem, rcz"miarem oraz śr€dnicą \tłosia. Biorqc pod uwagę śre.dnil e tl'łosia. rolńżnia .ię ndslępująt e slopniP jcjtwardości:.r szczotka twarda: 0,25-0,50 mm,.] szczotka średnil}twalda: 0.20 0.25 mm,

: , szczotka miękka: 0,18-0'20 mm,szczoteczka do imp]antów: 0,0M,0l2 rnm.

By(' 8.4 |ab|elt er}t.ozy"y do wybaĄ/Via.ia pM(ibćk]eryln"l

122

Profilaktyka domowa H

skut€.zność szczotkowania zwiękza się, gdy prze.stżega się następujących zasad:. sfczoteekę na|ełtEymać całą d|onią tak mocno,

aby nie wywołać zmęczenia przegubu Ękipodczasszczotkowania. W metodzie Bassa uchwyt szczo-teczki może być ,,pędze|ko\,!y'',

a nie opuszczać żadnego zęba w łuku, który mÓgłbypozostac nre ocyszczony,

a powjeŻchnie żujqCe na|eł oczyszeać We Wsz}ś.kich metodach ruchami szorującymi na poaqtkujub na końcu sz@otkowania' Za|eł to od indtĄ/vi.dua|nego przypadku. ltak na przyk|ad u osób zeskłonnościq do próchnicy powie|zchni żującycn, na.|eł ocyścić je jako pierwsze. szo1/vniejsfe na po'czqtku Wlosie i mniej zmęCzona ęka zapewnia do.kladniejsre ocryrzczanie brurd. Oayszczanie in-nych powierzchni pżed żującymi po|eG się wóW.aas, gdy innieje potŻeba stymu|acji dziąsła |ubgdy jeś Widoane nagromadzenie pMki Wokó|trzecich zębóW tżonowych,

E szczotkowanie powinno llwać około 2 minutą stosujqc metodę ro|| i ruchów okężnych podczas

kżdego przy|ożenia sz@oteczki do łuku zębowegoczyszczqcy lęby powinien Jiczyć w myś|ach do 5, zaśpży ruchach wibrujqcych do 10'

Dobrc szczotki do fębów powinny cechować sięle ń\Ą,na długością ł:losia w pęczkach oraz prze.

sb"7enjami miPdz] pę. /kami' po/.$dląjqq'mi ndswobo.Iny przeplyw wody między nimi i utlzJ'rna.nie szczoteczki w czystości.

jł odpowiednio dług4 częścią pracującq, która pod.i /d5 o{ 4^Z( /.nia powi]x]J obejmowa. nąjwyiPitży sqsiadujqce ze sobq zęby (dla dorcs]ych-23 do 50 mm,7,5 do 11 mm dla drieci),

]Ź $,],starczajaco dłrĘą Ękojeścią (15 do 17 cm dladorostvch, l1 do 13 cm dla dzieci),

m Ękojeścią szczotki ustawioĘ w tej samej pła.szczyźnie co część pracujqca. Zape\łnia to dobląkontrolę Ęki rrad częścia placującą szczoteczl.j.Pźedstawione pow}zej w1'rnogi doq'czqce szczo.

tek nie wklucfają mozlirvości irrnych skutecznychmod}fikacji ich kształtu i budo{5l (na przy]dad po.wierzchnia szczotki W kształcie litery v) '

W zależlości od budoll:' części pracującej wyńż.nia się dwa rodzaje szczotek do zębów: pęczko\ye(2-5 lzędy IĘczków na szemkość i 5 6 rzędów rradłrĘość) omf \rĄelopęczkowc (3-4 rzędy na szerc.kość i 10-12 lzędów na długość) '9

Spośńd parametńq kóre powirrny zadeq.dolvaćo tt1'botze odpowiedniej szeotki na]eł u\,Vzględnić:l stan dziąseł,l ustawienie zębóW w łuku zębo$}m,l stan zdmwia całej jamy ustnej,r mot$'vację i zĘczność pacjenta-

Powszedmie zaleca się szczoteczki o śrcdric!'w,]osid 0'20-0.25 mm. o knjtkiej it\'ąskicic?ęi(i pra.cuj4cej, gdyż z punktu widzenia anatomii jamy ust.nej tylko takie spehiąją swoje zadanie, umoż]i\'ia.jac s]wobodne ruchy podczas ĆZysfczenia zębów Pole.ca się takze tę twaJdość sfczotki, gd]'z nadaje się za.ńwno dla osrjb re udmr\łĄn pryebiem. iak i W nie.\r'r'ielkiego stopnia stanach fapalnych przpębia'

szczotkę mięl&ą należ]' polecić okrcso$'o w plzy.pa.lkach faostrzeń w przebiegu zapaleń przJzębia(zwiększone krwawienie dziąseł, r,vysięk ropnyt\zros| nl( homoś( i /ębów| ora/ m/po/nania t\fio.dziejącego zapalenia d2iqseł lub prz3,zębia.

Bezr,vzślędnJ.rn.Wskazaniem do użycia szcuotkimiękkiej, koniecznie wielopęczkowej, jest stosowa.ruP przpl pal ienla metodr Ba..a' tż}l ie innejszczoteczk niż miękka i rłielopęczkowa dopro$,a.dza do recesji dziąseł porviłłanej nadważliwościqobnażonyÓ szyjek zębów

Recesje te są wpikiem uszkodzenia .Ifiąsła pruez.Wnikające średnio.twarde lub twarde rĄłosie szczotkido keszonki pIz3'zębnej lub szczeliny dziąśowej'Metodę tę można polecać tylko Ę'ln pacjentom, codo któI]ch lekarz lub Ęienistka sa pewni, że po zu.życiu się szczoteczki spełrrią oni $5''tr1óg kupna ncwej szczoteoki miękkiej i \','ietopęcfko\aej.

Skuteczność szgoteczek mięk.ldch uĄVanychw innych meto.lach szczotkowania, niż metoda Bas.sa. moi{ra Zwięk/vi tqdluiajql t /a5 ŚZ( /otko'"lanid'

Znaczne niebezpieczeństwo dla pŹlzębia mozestanowić użylvanie szczotki twardej, z$łaszczaw metotlzie nieEawidłou,ych ruchów poziomychlub piono$'Ych' Ryzyko uszkodzenia prz5,zębiazwiększa się u tych osób, które oczyszczają uzębie.nje r ręsl iej niż dua raz1 d,/iPnnie' ob.Pn\owa(

123

1 Profilaktyka domowa

można wówczas, zrvtaszcza na zagięciach łuku zębo.wego, obnŹźenia koEeni zębów z powodu rccesjidziqsła t1tvolanych urazem ZadanJrm p.zez szczo.tecfkę. Recesje dotyczą \aówczas mjczęściej ldówi picl'\łszych zębów pnedhzono\aych'

W pe\Ą.nych sJtuaqjach ldinicfnych (paqjenciupo.led,'eni fin cznie lub um\5louo. d ndrel pacien-ci ogólrrie zdrowi' kórzy mają tudności w opanowa.niu którcjś z opisanych metod) do walki z pb.tką na.zębną naleł polecać szczoteczki elekhyczne' W la'tach 60. i 70. cfęść pracująca szczote@ki !wkony\,va.ła ruchy posuwisto.zwmtne nie oczlszczajqc w dosta.teczny sposób przestzeń międzpębo\łych. od tegoczasu elekfu]czne szczoteczki do zębów zostdy zna.cząco ulepszone i unowocześnione'lo

Powstały nowoczesne, Ióżnoro.]ne modele ce.chujące się możliwością \łykon]$ania ruchów lota.ryj n\ Lh, osq laryjn \ r h oral wibra( yjoyr h. Zm ie nio-no w nich takze kształt części pracujqcej na okĘgłyTakie szczoteczki umożliwiaj4 optyrra|ne oczyszcza.nie z p\tki bakteryjnej ńe tylko powierzchni jęZy.korlych i przedsionkollych. ale także i przestrzefumięd,i ],7ębo!.rÓ' \i.któr / nit h po.iadają rou.nież miemil cza.u .ztzoLlow,anja daiąc} 8|ośny sy.gnat po dltóó mioutdch kbie8u o( Ą'Jc.ar'ia u/ę.bierlia' Inne posiadają ta]oe czujnik nacisku służącydo kontrolowania siły nacisku szczoteczLj na ząb.W przypadlr,r zb1t duzego rracisku następuje auto.maĘ7czne zatrz}manie ruchów główki szczoteczki'

szczoteczka elektr]''czna jest stosun]<owo łatwaw ufyciu. gd}z nie \ł]'maga specja1nej tecbniki po.sługiiłańa sĘ nią, a ocz1szczanie powienchli rra..|ępuie pŻez bardzo pouo|ne jej pnesultanieWZ.]łuż łuku zębowego. Ponadto stoso\r'fanie szcz(|teczki elekhYcarej, dzięki anniejszeniu siły naci.sku na d,zią.la. klóra stanowi l/" si\ .lo.6ya1ęjpodcfas szczotkowania szczoteczĘ tradycyjną, du ia.ła mniej tmumabzujaco na tkankę dzĘsła. Nlniej.sza liczba rccesji dziąseł po uż].waniu szczoteczkielekhfcznej Zlviązana jest także z kształtem jej ka.wędzi' l.1óre w przeciwieństwie do szczoteczk tra'dycyjnej mają zaokraglone kształty' Główka szczo.teczki elektycnej może uykonj'1\,ać od .ł000 obrc.tów na minutę do 20000 obr/min. Połączen]e ru.chóW pulsacyjnycłt i oscYlaqinych w niektó.ych Ę.

pach szczoteczek poz\Ąala rra jeszcze doldadniejszeoczyszczanie uzębienia z pĄ'tki bak1eryjnej ' BledrĘ.ce zaś pod wp\'nem uz1wania zielone w.lól,.Ila w ze.r\'llętrfnej części główki szcfoteczki pM}'pomlnająo koniec.ności .w]'miany końcówki. Dla paqjentówmających problemy z nadwmżli\rr'ościa zębów do'stępne są modele z opcją drtóch prędkości działania(3D Plaque Contol).

szczotecfki imitujące fale dźwięko1ł€ wkazują du.żq slotec rość w \'r'a]ce z p\.tĘ bakteryjną dziękizdolności usuwania bakterii bez bezpośre.|rriegokontakfu z zębem (odległość ('losia szcz]teczk odpo\r'r'ieŹcbni zęba lub dziąsla może $T'nosić 2 3mm). Połąc/enie emisji fal dźwiękoi\ych Z bafiZoszybkimi ruchami części pIacującej szczoteczki(31 000 raly na minutę) zapeunia usuwanie p\tkibakeryjnej taloe z przestlzeni międzj,zęboi\5'ch.Ele].1rcnicf ny system zwięksf ąiący stopniowo przez12 cyl.1i siłę pracy pozwala pacjentord tra łatwiejszepMyzw5/czaja]ie się do uż]''!vania tego tj'pu szczotki'Duż]łn plusem szczoteczet tego Ęrpu jest emitowa.ny co 30 selond sygnał dŹwiękoły zmuszający dodoldadnego ocz}szczania każdego kłafuŹntu uzę.bienia w tl'rn samlm czasie. Wskazana jest do oczy-szczania jamy ustnej pacjentów posiadających im.planty korony mosb. oraz aparatJ ortodonryczne-

iŁ mrony sZcZoTKol\ANfĄ Spośńd v,'ieluanarrych techniŁ do polecanych i szemko stoso!.va.nych metod na]ezq:[j metoda ro1l (uymiatąiąca),'] metodywibrujące (Bass, stil]mam. Chafiels), orazi.l metoda okĘżna (Fones).

WlbóI metody szczotkowźrnia uza]eżnia się odstanu prz]'zębia, zĘczności manualnyc.lr pacjentaomz jego poziomu intelektualnego.

]lletoda roll jest wskafarra u pacjentów z cholobqprzJzębia, któ.ej nie toważyszy znaczqcego stopniaobrzęk lub rczrost dziąsła, a w obrębie $yrostka zę.bodołowego ńe stwier{za się zaburzeń w jegokształcie. W takich Warur rach \Ą.łosie szczoteczki,,pomła', oczyszczanie części przyszyjkowej zęba!v bezpośr€dnim sąsiedztwie szczeliny dziąsłowejlub kieszonki przJzębnej.

'124

Profilaktyka domowa

N!yr )-)

ś,+*

F1\x-Ryc.8'5 Wnikjące do kieŚzonki Wlosie Śzczote.zki w m€todzie

Szczoteczkę ustawia slę na dziaś1e pod Ętem 45"ta\ aby $tosie szczotecfki bJ'ło skierc.wanc do wierz.Cholka korzenia zęba' zaś cfęść pracująca szczoteczki- r.rjs nohgJe duputńcn' hniiu a. "lzęborr' Czę.lL pra.l ujqr a tz.lo|e' zki. tvrLonują. rurh obrntollo.t\] mia.tający pŹesun€na jest z dziasla na koronę zęba' Dzię.ki ruchowi $Tniatającemu poiączonemu u fuchem(pólobrotem) rv sta{re nadgarstkow]Ąn, w ostatniejfazie mchu' usu\ła p\tkę zalótno z dziąsła' ja]< i z ko'rony zęba. W metoiIzie ''dz,Ęsło zęby',' ab! b}'la onas|.Utec/na, Zaleca się W!'konać Ł6 nchów\ł]aniatają"co.obrctow]'ch rv jednJ,m miejscu oczyszczonlmplzed pl7ejściem do następne8o' Zaleca się, ab}'szczoteczka obejmowała b{ko hfy sąsiednie Zęb}i

t]c]Lo{jla sti]iinlanoa szczoteczkę uldada się na dzią.ś]e pod kątem 45. tak' aby \Ą,rosie suczoteczki,podobnie jak rv metoduic roll, skiemwalle b]:lo dowielżchołka konenia zęba. Część pracująca szczo.teczki tuclrem popEecznie.wibrując]rn Z dziąsłapŹesu\tana jest na korcnę lęba' a stąd .uchem wl"miatająq,Tn \r kieftnku brzegót' sieczn1'c} lub po.wieżchni Zujacrh zębó\^/' Ruchy popneczno"rvibru.jące muszą mieć małą amplitudę drgań. Tecbrikętę u\Ąaża się obecnie jako masujqco.ocz}'szczająca'N{etoda ta' jest szczegóhic polecana prz!' st\Ąieldfe.niu cienkiego dziqsła i obecności obnaŹeń zębów(recesje dziąscł)-

Lnctoda tsassa Byc. B-5 i B-6a do e) umozliwia najlepsze o(ą'szaenie mwka dfiąsłolrego (kieszon}i prą.zębnej) z p\tki bakteĄinej' \,\losie szczotecuki u]da.da się pod katem 45. w okolicy są/jek Zębo\Ą taĘ abyb}.lo ono skiem$'ane do szczeliny dziąsłouej ftieszon.ki pl7!7ębnei] i do niei snjkdlu rcd.7.ls.|o.o\anialekkiego ucisku części pracującej sucZotki (R!'c' B'5)'

prawidłowe

nieprawidłowe

Ryc'8'6a do e U|ożenie sf.zotecfkiw metodzie Bassa w po'\/ ' poo|.v.I odcn(dc| Jzęben a szc7ęki iżu.hwi '

ś ......-->

-<- . r\.^. - \Y>'

*

't25

t Profilaktyka domowa

Każdolazo\łe prz]'lożenie szcf oteczki \ĄTtnaga lĄvko.nania 20'30 drobnych, delikatnych fuchów lvibruja.cych, ',tam i z porłmtem'' (bącfu and |o'th)' Ruchy tepo\,'tal śę Ł5 IaZy wjednJ.rn miejscu. Po każdora.zoł]rrn oczlszczeniu (20_.30 ruchóW wibrujqrydr)szczoteczĘ nalEł usun4ć z miejsca ocz}szczanegoi ponortrrie prą,tożyć w tę samą okolię' Metodaszcfotkowania Bassa i!]tnaga bezilzględ[ie sz@o.teczki miękkiej, wielopęczkowej o ń\tnej długości!ł,|o.ia \\ pęcz'kfLh' Pw"ciww.kazane ieŚ zatem użf .

\Ąanie szczotki określanej jako Ę'! ,v''. Kńtsze \łtGsie znajdujace się na pęcfkach tej sfczotecfki nre mo.gqc wnikać do mwka dziąs}owego lub kieszonki prfy.zębnej będzie powodo\tEło ciqgły ulaz dfiqsła brzeż.Itego doprowadzaj4c do jego zanil..u (recesji)' Ide[.

Ę'czny łp\w moŹe mieć u4\ĄEnie w tej metodzieszczoteczki śrcdnio.tr,valdej i trładej' Metodę tę na.leży polecać tylko tJTn pacjentom' co do l.tórych le.Larz 1lub hĘicnistka) są ppwni, że po zdjciu sięszczoteczki spełnia łlTmóg Lupna szczoteoki mięk.kiej i wielopęczkowej' Najlepiej' aby do tej metodyuĘwać oIyginalnej sz.uoteczki .lx Bassa tzi{ RightKiłd o średnicy lr'łosia 0,17 mm. Dla fmdejszedaucisk.u s/czoteoki na d1ia.|o. można polecir pacjen.towj. aby uch.\Ą}t gaŃcio.\ły Ltór}m ttflana szcu otecf.kę zamielił rla uch$}t .,pędzelkowy'' (nzy palce)-

\|cloda ( hrrtersa jPsl e|ównic me|odą rnasująt4d/iaslo' S/c/o|].a. $ ]ddrei Wlosie leĄ <ześciollo nadziąśle' a częściowo na koronie zęba pod Ętem 45",r" kienrnl.l plaszr 4'z-ny 4i]"o!'ej tłykonulP się pGwo]i, ]icząc do dziesięciu, ruchy oblotowe, utŹ}Tnu.jqc jednocześńe ńurnomiemy ucisk na dziąsło' Po10 ruchach zwalnia sĘ nacisk szczoteczki rra chwilę,ab) Lre$ ponot\nie naplyneld do d/iasld. Poniewimeto.la ta słabo ocz}szcza przestzenie międz],zęb(}we, na]eży najpieIw oczyścić Zęby iiną metodą, naprzykład rclL Metodę Chartersa poleca się szczegól.nie tJ'n paqje[tom z ciorcbą pfyzębia. u którychstlv'ieldfa się l.ecesje .lziąseł i utl"tę konfuru dzi4sła'Wskazane jest wólczas uż}'hEnie szcfoteczki mięk.kiej' która ńe traumaĘrzuje pozostałej jeszcze sh.e.fy dziqsła przyczepionego i dziąsŁ brzeźnego. Licznebadania dowiodły duzej skuteczności tej metody pGwodującej polepszenie ukrwienia dziąsła aż dozwięlśzenia stopnia jego aogowacenia.

]lIetoda Foncsa. podobnie jak metoda l€onarda (ru.chy sze4tecuki poziome) i metoda Smitha-Bella(w szczęce - ruchy szczoteczki ku góEe, w żuchwie- L.u dołowi) jest stosunkowo Eadko polecana dorcsfun pacjentom. oklęźne ruchy szczoteczki prz}'ł(!żonej do d,aiqsla pod kaIPm 90. \q ./b!,1 ..d uże. i mnieikontrclowane' Metodę tę moana polecić osobomupbśledzonFn, u których inne techniki ocz],szcfanauzębienia b}'ly niemozliwe do opanowania.

Przybory do higieny przestrzenimiędzyzębowych

oczyszczanie powienchli międz]'uębouych po\'r'ln.no stać się niezbędną częścią sldado.\łq zabiególv hi.gienicznych W jamie ustnej' Użylvanie samej szczoteczk do zebów r€dul1rje w najlepsz}.rn prĄpadl..u

$ko około 607o ńtki nazębnej. Dlatego nawetw plzlpadku zdrowego pźyzębia na]ezy często pole.cać korz1stanie z dodatko.\Ąych prryządów Ęie.nien}Lh'l2]3'l4'lŚ Vąjgorsze narunJ<J higieniczneistnieją w przestzeniach międf}zębou]ych.12J6,]7W}'nikają one ze speq'ficznej budo\Ąy anatomicznejna powieŹchniach styca1ych' W obĘbie zębówpr/edni. h {Cicka(/y) miejc(a /eIknięLid siq po.wierzchni stycznych mdą szerokość 2 mm i kształtpJramidy z niewielkim wgłębieniem na jej szczycie.Natomiast w obĘbie przestrzeni międz}zębo.\łychzębów trzonowych niedostępna część powierzĆhnisĘ'cznych ma szefokość aż 7 mm i wklęsły przebieg

Ryc.8'7 PE€kroj przestrzeni międ4rzębowych międfy fębamitrfonowymj' Widoczna nisza (col) o s,erokości oko|o 7 mm'o wk|ęs'm brzequ przyaepu nabionkoweqo'

- .:{?'ł "

fib

t z o

Prof i |aktyka domowa Ł..i:]

porórmywany z ,,pL'zełęczĄ górską'' (tz\v' Ćol)(Ryc' B'1 ' PźebĘ pr4oepu naMonkowego i Ęczno .

tkankowego w pzestrżeniach międz}zębotych st\ła.Za niezu.kle dogodne $Erunki do grornadzenń się

ńtki ba]łeryjnej nad., i podduió.fo\łej. w przestrze.

niach tych najszltciej dochot|zi do tworzenia się sta.nu zapa]iego bmdawki .]ziąsłowej z następoiĄ}łn po.wsta\Ąanrem kieszonek prĄzębnych. P\.tki bakte.ryjnej tam /lokdllowanPj niP można utund| la pc

moca szczoteczki do oczyszczania Zębów Przestrze.nie międz]zębowe są więc miejscem icz\łoju nie tyl.ko zapaleń dziqsel i przyZębia, a]e i pńdnicy zębów

Wńór śmdków pomocniczych za]eży od molfolo.gicznj.ch ltafunków pŹeshfeni międz}zębo\at'chi manua]Irej spra.lrności pacjenta- Istnieje po[adtońele inrryc}r czrmników l.tóre ułatwiaja akumula.cję p\.tki bałteryjnej. Należą do nich:- chllpo\Ąatość szkliwa i cementu korzeniowego'- ub]'tki próchnicowe,- uzupełnienia protetyczne,

njepmwidlowo odtworone ks/ta}Ą anatomi(f npzębów (wlpehienia, korony pmtetyczne i wldady)i poivierzcJni stycznych,

_ rłady Zębowe. ZrĄ.laszcra stłoczenia zębóli- powieEdtnie styczne zębÓr.v;- apamty ofiodoltyczne,

zęby szlnowane'- okolice wszczepów zębowfch,- turkacje korzeri,- kieszonJ<i dzi4słowe,_bruzdy i wgłębieńa na powierzchniach żujqcych

zębólv boczn],.ch.

|stnieje sz€rok asońyńent pżybolóW s|użących dooczyszczania przestrzeni międzyzębo!Ą'ych' Na|eżq donich:r nitka itaśma dentystyczna,! supeń|oss,' szczot€czki międzPębowe,1 szczote<zki jednopęczkowe,

' stymu|atory dzjqsłowe,z irygatory

Ryc.8.8 sposob pzygotowania nitli dentystycrnej

ffi lrrxr r rłŚl'lt nnNTYSTltZNA Nić denĘ/'sryczna \Wkonana jest albo z jedwabiu, albo nylonu.Może być woskowana i niewosko$€na' Potradto nit.ki moga zatvrerać fluor lub być nasączone miętq' sqprodukowane w postaci cienkiego ,,sznureczka" lubpłaskiej taśm]ł18 Prace pońWnawcze nad skutecf.noścĘ usurmnia ,.plaque'' za pomocq nici nawosko.wanych i nielawosko\łanych nie lwkazały znaczą.

rych różnic. Nić woskowarra jest natomiast łatwiej.si.a w uż]'tkx' rnniej się stżępi, Zrylva i zahaczao drobne nierórurości zęba. Sposób posfugiwaniasię nitĘ dentyslł.cznq pluedstawia Ryc. a.B. Możnago porólrTlać do teÓniki stosowanej przy ,'pastowa.ńu butóv/' za pomoca szczotki' Nić wldada sĘ mię.dfy zęby taĘ aby przechodzila kolejno nad kafdąpowieżchnia stycfną zęba, a nasĘpńe pociera siędelikatnie, ale si]nie plfez kilka sekund na każdj'rnpoziomie porvienc}rni zęba, W-vkonujqc luchy piłyTaki ruch umożliwia dokładniejsze kontrolowanienici, kiedy pEechodzi ona tak blisko wieŹchołkazęba jak na to poavala przyczep łąc'znotkanłorwbez jakiegokoh,'iek uszkodzenia tkanek.

AltemaĘĄ\'ly prosry ruci czyszczqcy ,,do góryi w dół'' .iest trudniejszy do kontmlowania. Głębo'kow, na jaĘ nj. |ub |Ź.nu moie wni].aĆ do Lie\/on.ki, pody]tołana jest konturami (Łiąseł od shony po.liczkowej i \Ąargowej oraz stanem bmdawki dziąsła.

Z.mjJ.| nd\vijanid nilkilub Ldim} na pa]cP, moż.na je umieścić w speqja]n}.m uchrlycie do nici' Nie.które z uch$ytów posiadaja w swojej obudowie do./o!\nik dlugoŚ(i nili ora,/ oc|'e do 'ej od( in.niJ'Uch\t5't taki jest szczegó|nie .Wskazany przy ocfy.szczaniu powieźdni stycznych Zębów w pEestzenimiędązęborvej w bocznych odcinkach uzębienia. Po.kf/a. go ndleĄ pal jenlowi o nmipi.lpi ZĘ(/nośLi'

' t27

li,: Profilaktyka domowa

Nić dentystyana musi być uchwy(ona si|nie, co za.pewni dobrq kontro|ę nad nią i zastosowanie Wtaści.wego nacisku, koniecznego do oczyszczania. W przy-padkach zaistnienia wskazań do uz}Wania nitki |ubtaśmy, pacjent powinien być poinformowany o od-cięciu ich na d|ugość 40.50 cm, nawinięciu na pa|ceśrodkowe |ub Wska',ujq(e tak aby po uchwyeniunitkimiędzyte pa|ce a kciuki, napĘżoną nitkę |ubta.śmę o d|ugości4 cm Wprowddzic do pŻestr7eni mię-dz}zębowej' Kaźda powierzchnia styena zęba, poktórej przesuwa się nić |ub taśma powinna być o.zy'szczona innym, CzyŚtym fragmentem nici, aby nieprzenosić f|ory bakteryjnej z jednej pzestrzeni międzyzębowej do drugiej.

Przeciwwskazaniem do stosowania nici jest obec,nośr nicrorł'noscj rdolki. raglebienial na obna',onymcemencie korzeniou]tn. Przyciśnięta do kor.zelriazęba nitka lub taśma llie jest w stanie ocąćcić zagtę.bienia z IĄtki obecnej na korzeliu zęba.

Nić Eez-Thru \łykonana jest ze specja]nego mateńału politetaJluoroetylenowego (PIFE), który za"pobiega .lnępieniu się nicJ podczal ocz5zr zania pcrwieŹdni stycznych. Do nici tej wmrodul<owano p(}nadto spec.ialne pętelki nylonowe llpmrtadzającenić pod pźęsła mostóW między korony omz wokółaparatów ol1odontycznJ.ch i implantóW

Stżępienie się lub przerywanie nitki lub taśmyświadczy o obecności nieńwności na powierzchrdkoEenia lub korony zęba (kamień nazębny ub]tkiprochnicowe, niepmwidlowe \\,fpehienia).

Powszechnie zaleca się nitki woskowane, a u osóbze skłorrnoścĘ do prochnic51 zwłaszcza powierzchnisq'cznych nitkifluolko\łane'

wska/aniem do 5|oso!Ąania nitek są waskie pr/e.strzenie międzpębowe z nie\^rielkego stopniauszkodzeniem brodawki dz Ęsłowej, do których rt'ro.sie szczoteczki rĘ utrudniony dostęp. Nitek mogąuźJĄłŹi |J<ie iddecj. k|óre ukon(ĄĄ l0 |dt'

Nić superfloss jest odmianą lĄlrżej opisanych nici'shĘ ona do ocfl,śzczania przestrzeń między dzĘ.słem a przęsłem mosfu, ruchem szorującopolerują.

q'In. Taśma składa sĘ z odcinka szB\anego' l{tóry sfu.ą' do wpm(adzŹnia jej pod przĘsło mostu' Część.rcdkonr o rujwiekrei srednlq powinna by umie-.,/(zona w miei\tu przeznacmnlm do rrry.zrzania,laś najdhższy odcinek nitki owinięty na palec.

":,1 sZczDTF'{:zlńI yIĘDZYZĘBoIłIE słui4 dooczyszcfania pżeshzeń międzyfębo(ych z odsto.nięĘ'Iai koŹeniami zębów omz fulkacji 3 ldas]''lylko ten Bp szczoteczki jest bowiem w stanieu.undi pMke ba}.leryjna |oka|i,/uiąt ą 5ię na nie.Ió$nościach cemenfu koneniowego. P.odułowa'ne sq d$'a Bpy szczoteczek międz]zęboltych: tJ!butelkouT7 o kształcie cylindĄ/czjrym (bottle tape)i tj! stożko\aaty Każdy z tych qrpów ma kilka rcz.miańW które powimo .,dopasować się.. do szero'ko.cj or 4szr lanej przpstrzenj międĄ'7ębouej

Szczoteczkę taką wldada się między zęby tĄże \Ą.łosie jest uciśnięte pŹez odpowiednie zębyPnylegająca ściśle do powierzdrni korzenia zębaszczoteczka międz!'zębou,a może oc4'ścić wklęsło'(. i nd powicn(hnidch sh(/nJih prze\rneni mię.dz}zębowych' Ruch szczoteczki powinien mieć kie.runek pnedsionek - jama ustna właści\'',a.

Na ry1*u pojawiły się ló\tnież szczoteczk mię.dz}zębowe, których rĄ'łosie pokĄ.te jest chtorhe.ksyd}aĘ zape\Ą'niającą działanie anĘbakteryjnetTwające do dwóch rygodni'

'.' szczornczw nDNoPĘCZ[o$.E Sfuą dousuwania płńki z furkacji' z powierzcbri na koro.nach zębóW do których przJ,mocowany jest apaEtortodontycznJł z dystalnych powieŹchni ostatnichzębóW ze stałych uzupeł1ień pmtetycznych ońzmiejŚ( / las/c?epami zebow}mi' Pozd Ęt,?n],'rniszczoteczkami jednolĘczkoił}tni pmduko\łane sątakże jednopęczkowe szczoteczki elektryczne'

Wedlug Gjermo i F|ótry zastosowanie sfcfot€.zkijed.nopęcf kowej W najbardf iej niedosĘpnych miejscachufębienia pozwa|a na usunię<ie z powierzchni zębóWoko|o 50% ptrki nazębnej.]9 szczotecki te są szcze.9ó|nie po|ecane pży brakach brodawek dziqsłowychw tzw otwańych przestrzeniach międzyzębowych.

128

Profilaktyka domowa

Do ocz!'szczania trudno dostępnych d}stalĄvchpowierzdni Zębów tŹono$ych (szczegó]nie, jeżeli

któĄć Z ich jest ostatnim Ębem w łuku) może słu.

łć szczotecd€, k1óĘ padent samo.bie]nie dostosu.je ze sta]ej szeoteczki do zębów w następujqcy spo.sób: pęczki rrajblizsze trZonła \łycina pozostawiającjed}nie kilka pęczkólv na końci szczoteczki (szczoteczki kilkupęczkove). W pozostawionych pęczkach

ułosie nie może być o.Ikształcone. Pozostawionepęcuki mogą być \aykoEystane dla oczyszczania na}bard7iej do|ylnie u.lawionyt h ręboll n fuL:u'

wiKłł,AcZKI Wykonane są Z dJewna (najle.piej bŹozowego lub bdsamowego' gd}ż nie ulegąjąmzpuszczeniu) lub plastil1r. Drer\triane uykałacfkimogą być nasączone fluorcm lub miętą' Na przekrcFju poprzeczn]''rn mają ksztatt trójĘta dopasowane.

8o do przest'eni mjęd-/.r'7ębotq l h i .q l\ĄęŹone nakon( U. \Ą} kala. /Lę (ht\Ma .ię jak ./' /olkę. pomię.dzy pa]ec wskazujqcy a kciuĘ pofostałe palĆe opie..amy na żuc.ll\Ąłe, po cz}m delikatnie, ale stanow.czo, uprowadza się ją do przestneni międzyzębo.wej' wierzcłrołkiem do pun]du sĘcznego' do mo.mentu, aż wklinuje się w przestrzeń- Podstawa tńj.kata powiina być skierolvana do dziąsła, pod Ętem90. do osi długiej zęba' NasĘpnie, częściowo \ĄYsu.wa się jq i po.lltalfa tę czynność Ł5 razy w każdejplf estrzeni międzJzębowej.

PIfy zdlolwm prĄzębiu i zacho$Enych brodaw"kath dziqdobyń \qka]aoki nie n(Minn} bvl t|'/\,,$a.ne, gdJu plrc$adui to do uszkodzenia broda\Ą'tri' Wyka.ła@ki koktajlo.i{€ (oldĘgłe) nie 'rtpasorłują się'' odpowiednio w pPestźeń międzyuębo\aĘ i nie Ę polecane.

ST\,I|IUL.!ToR DZIĄsLo.t\T składa sięZ tŹon]G i osa.lzonego na nim \łyniennego stozkagumowego (mię].ki) lub plastjłowego (h\aldy). Je.go głównJrTn przeznaczeńem jest masaż thiągal\ pvesnzcni miednzebo\\ei po/bawion.j ł /ęśt io.wo lub całkowicie brodawki dziąsłowej' hzy nie.wielkim stopniu zapalenia dzi4seł stosuje się sty.mulator gllmorły zaś po ustąpieniu stanu zapa|ne.go, nieco twardszy plastikow Użycie strmulato.apolega na skiemwaniu wieEchołka st}mulatolalekko dokomnowo i umieszczeńu go w przestrzeńmiędzpębo\'{ej (Ryc. 8.9). st''rnulatorem wykonuje

się drobne ruc.lty okrężne od stlony pżedsionkoweji językowej uciskajqc lel*o dziąsło. StJmulator dzią.słowy jako urzqdzenie służqce do zabiegów fjzykote.IŹpii poprawia klqźenie poprzez masaż pozostałej. ręśr ibr.odauki]ub d-iiąsla pozwdlaia( na l7eś( iowaich rcgenemcję.

IIłt'G'uoRY UŹądzenia te pozwa]ąjq na w5T}łu.kwanie rcvtek pokarmowch z plzestferli między.zębo\Ąych i kieszonek plzJĘbnych za pomocą stru.mienia wodnego lub *ody Z dodatkiem lel.r-L k1óry$Ydob"Wa się ze specja]nej końcó\Ą'ki w sposob ciągłyprzeryrmny lub wirujący Działają slutecaie w zapo.bieganiu' jak i leczeniu chorób pr4'zębia'20źl,22 w żad.n}'rn jednak przwadku ńe mogq zastą)ić szczoteokido c'Tszczenia ĘMw W zależności od tlpu końówk'$Tnrznia się irygaqje nad.' i poddziąsłowe.2s W iryga.qjach naddziąs.lowch st$mień odukuje pr4uębiebne)ne i wedJug nie|dóĄLh bddacą p€nFbuic ndgłębokość kieszonki od Ł7 nm.21,25.2.6 Z.hiegi te \ły.konylvane Ę W domu mdzierlnie lub co dfugi dzień.Nątardziej skuteczne okazały się Ęgaqje z dodat.kiem clrlorheksyd:ny27 Flemmig i llsp.2s polecaja ]enawet dwa mzy .lzierrnie. Aby był one skuteczne, p{}winny być pvćpiowadzane ufez 2-ś miesiące.28

l | \ ga( jc podd,/ iq. lo\tc do||| .n lP ,7 Uż\L iPm koń' d l t .

ki Pik.Pocket \łprowadzonej do kieszonki na głębo.kość do 0,5 mm *nikajq do 8G-90% głębokości kie.szonek > 7 nun,29,30

Ir!,.qacie podd7iąsio\re plofesjonalnc uykon!'lrŹnesą rt5'łączńe w gabinecie stomatologtczn]'m Z uą.ciem końówk Peńo.Pjk' Jako prcparat działąjącyleczniczo w tJan Ępie iry8acji może być uż}ta chlor.heklydtna, tetracyklina, powidonek jodl'ny nadtle-

Ryc. 8'9 stymu|ator dziąslorĄ/y'

129

IL Profilaktyka domowa

nek \t'odoru24,25.31. Według Baer'a i wsp.32 Ęgacjepoddziąsłołe 1., 2.dniowe z zastosowa icm H2o2 po.lvoclują zmniejszenie licfby bak1eIii Z gahn o Bdcte.roides i kĘtkórv na okrcs 5-7 dni' Ir]gacje pmfesjo.nJ|nP pole' anc .a ral !t |ygodniu pl7er ol.re. ' o nąj.mniej tEech miesięcy

Badania udo'"{o.Ini\. iż slń\owa]-rie i' h lq.zniP ,'PszczotĘ do Zębów zmniejsza stan Zapa|ny dziqstao około 50%. IĄ€acjc rr'odle zmieniają bowiem pHpt].tki' jej sl.'ład chemiczny oraz z,mniejszaja pozi(>my niekórych qtokin (IL.l' TNFcĄ PGE' w pĘ'niedfiqsto\Ą]m'

Użądzenia do Ę8acji domo$Ych posiadaja !t'la.sny zbiomik wodny lub mog4 być po.LłaCzone dokĘnu' Do zbiol'nika moź,na t'lewać wodę lub wodę\\ poląl /.niu / ri!,ndmi wv].a/ujqn mi $'hs. i\\o.' iprzeciwfapa]ne (na pvyldad zioła' ch]orheksydy.nę). Apamt} do Ę'gacji mog4 b}'ć jedno. i!\'ielostru.mieńorrc' W niekórTch tpach Ęgatorów ruchyspira]ne wirującego strumienia docierają w tfudno.lostępne okolice przestrzeni międz}zębo\ł$hi dziąsła od strony pŹedsiontowej i językolrej' Iry.gatory posiadają ponadto pżełqcfnik pozwa]ającyna bezstopńowq re8ulację ciśnienia wody oraz kil.ka dr'sz do Ęgatom z kilkoma (2-4) końcówkami.Sfużyć mogą nalet d]a kilkuosobowej rc.Ifiny

Niew|aściwe stosowanie irygacji Wodnych w domowejhigienie jamy ustnej, na pŻyk|ad bez usunięcia z|ogóW nad' i poddziqs|owych, może być przyczyną rop.nia parodonta|nego |ub podrażnienia dziąsła wskutekWdoczenia do kieszonki pŻyfębnej resńek kamienianafębnego lub bakterii,

Instrukcje doĘczącą tłącfenia Ęgatora do pielę.gnacji higieny jamy usmej powinien pacjent otrzy-mać od lekal ' W badzo nielicznyrh prz1padkacłr.może dochodzić do bakteriemii po Zastosowaniu lry'gacji ustnych i $Ystąpienia lub zaostEenia Zapaleniawsiel{zia po niekontrolowan}m użyciu Ęgatorórv

Aby pŹeciwdfiałać tego ro.lzaju powi]<]laniom,pr/pd p'\C|qpipniem dn irv8a. j i wodnf( h mnżnaralerjr paripntom $ĄTluLaniP idm\ u\tn.i ' n.tpnj.kład cl ońelksyd]ną.

ffi p,tsrr- no zĘrólr Szereg \Ąłaściwości cha.rakteĄfujących past! do zębów sprawia' że ich uży.\'vanie podczas zabiegu szczotko$ania zębów stano.wi dodatko.Wy cz]mik \łp\'.Waj4q_ na pop.awę hi.gieny jamy ustnej' I-].życie do szczotkowania zębówodpowiedniej pasry ułah!'ia i skraca o l/5 czas po.lŹPbn} do n.,,\C/t /ania u/ebiPnia Wlał i\Ąoi( ioczyszczaiące zawdzięcząą pasl"1' głó\t.nie środ.kom i(icrn\m i .ub.IJnljom po\Ąier/(hnio!vo.czynnJtn' zaś działanie przeciwzapalne prepam.Iom o d / i d |dn iu bak lPńobo j l / }m i . uL . tdn . i ombiologicznie cz]Ąrn]m'

Dziatanie oczyszczające za\Ą,dzięcza pasta głóWne.mu jej s].lładnikowi, jakim jest ślrdek ab.azyjny' Po.winien on na.lawać paście do zębów opbmalne \Ą'ła'śr illo.J o' 4sl.laia. n. ni. pouodui.,|. jedno(/e5nje

uszko.Izeń szkli\ła' We wspolc.ześnie produkowa.n\lh pd\la(h dn /cbó$ iednm /e src.lloM 5i ier.nyr h je<l nr/pu.^ zdln) pirofo.foran. W\krluip on\Ą.laściwości inhibowania llzmstu kfyszlałó\\'; prze.

rywając pltces pnekztałcenia amorficznego fosfo"mnu uapnia w ]€micń nazębny

Badania kliniczne .Wykazały, że stoso\anie pastyzawierąjąccj 5% pilofosfomnu obńża o 14,5% od'kladani. Lamienia t porótmanju / pa.|.] /Jwieru.jqcą 5,3% pirofosforanó$':33 Dodawanie do pastśrodków bałteńobójcfych (na przyldad cblolhe.ksydj.Ira. foidosan) w celu kontroli p\'tki bakteĄ."n.j i /apd]Pń d/iąslJ portoduje uzys|anie u pal i"n.ta niskich wartości wskaŹnika p\.tki bak1eryjnejomz zmniejszenie stanu Zapalnego dziąseł. Bada.ńa pasty zawierającej tńclosan !.v].kazały takze, iżzape$ł a ona dhr8otn€łą ak6'wrrość pveciwtak.teĄjnq (l2 godzin), spolvodowanq retencjq kopoli.meru poliwinylo.metylowego i lśvasu maleinowegotej substancji do dzias:la i zębów.

Do past o .Iziałaniu plfeci\azapaln]m zalicza sięm' in' Parogencyl, Forcver.Bńght, Biodent' colo.dcn|.Pdlodonl, fc chamoŚald.ni ' \Ąla.. itroir izapobiegające o.lk]ladaniu kamienia nazębnego$ł'kazują pasry: Me[tadent. colodent' Anti.IGm.Natomiast pasty: Elmex.Sensitive Plus, Multi.dent E, oral B Sensitive, sensod}ne Ę sensod}neMint, Mentadent C, Oral B-Sensitive oraz Periopozwa]ają na Znoszcnie nadwrażliwości obnażo.nych sąiek zębów'

130

Profilalrtylm ptofesionalnazbigniew Jańczuk

fi wprowadzenie& Badanie i instruktaż higienys Mechaniczne oczysz.zańie zębóWM ska|ing naddziqs|owy z po|erowaniem koron i szyjek zębów

m KontaKowe stosowanie |ekówm Średni persone| a pro{i|aĘka profesjona|na

Wprowadzenie

Zadaniem Fofilaktyki pierwotnej b}to niedopu-szczenie do zapalenia w obębie pIzyzębia' ale jeś]i

ono już poltstanie i paqjent szuka porady w gabinecieŚtomato|o9.zn}Ąn. to powinien Lam rv}sla( pft}fesjona]rĘ pomoc zań\łno w zal<resie leczenią jak

i pmfilal.tyki' Rycina 7.3 przedśawia prawidłoweuspółdziałanie profilaĘki z leczeńem w modeluopieki periodontologi@nej. Samo leoenie zapaleniaplą,"4bia - na\tet na]baldziej no.wo(zesne i staĘIme'nie Ędzie slaltecare beu .ilEpołdziałania z pmfi'lakb'ką.

Prcfilaktyka p.ofesjonalna stanowi prede wszy-stkim faz ę higienizującą, będącą Wstępem do każde.go leczenia.l 2 s's

Polega ona aa:n badaniu konlJDlnJm z ukierunkowanipm pa,jpn-

ta na odpowiedni, korzystny dla niego progrmhigieny domowej,

E mechaniczn]łn ocz}szcf aniu zębóWtf; skalingu naddziąsło\,lTm z polerowaniem komn

i szyjek zębó\ł'ffi kontaltotĘ'm stosouaniu prcpamtów fluofu,E $ykon}'i\aniu innych zabiegów

Rycina 9'1 zestawia sześć g}1lp zabiegów !!ykony.wanych w Emach prcfilaktyki pmfesionalnej w sto.matologii. w ramach profi laktyki peńodontologicz.nej ltykon$łane s4 więc prawie wsz}stkie zabiegiplfesjonalne, z \łyjqtkiem lakowania brr,ud'

Celem profilaĘki profesjomlrrej prowadzonejna fotelu stomatologtczn}łn jest:I ukierunkowanie pacjenta na odpowiedni dla nie.

go pmgram profilaĘk domowej oraz kontrola

.iego realiuacji,

4(miejscowe), ,

. oklady borcwinowe

1

. dńgno'tykaĘka'Prochn cy'

z. higienEacja

jamy ustnej.irnrukaź

E----f 6---:fl.usuwanie I .proflakryczne Il przebaMień l y}pelnianie iKoron ze00w Druzo wrvm I

(piaskowanidl ll lai.owanie I.W\,bielanie ll ootenone Izę.tlow [l r

Iltltl

Ryc' 9..| Zakres podstawovvych zabiegóW W plofilalcyceprofąonaInej W stomatoloqii'

! $} konaniP nicktóryLh nicrbędrlrch zabiegrjt\ uzu.peiriająrych program profilaktyki domowej'kórych pacjent sam nie jest w stanie wykorrać.LiCzrrP dośviadc7enja w\ka-/uia' że polqoenie prr

filakryki profesjonalnej vvykonwanej w gabineciestolrratologiczn}Tn z ukerunko.\łan}ani i kontmlolła.n}mi zabiegami profilaktun}łni w domu daje nailepsze ł!Tniki.2

133

ffi Profilaktyka profesjonalna

Badanie i instruktaż higieny

Badanie jest dzialaniem profilałĘczn}m dopiero\łtedy gdy w jego ł]Ąiku zbadany otrz}'rtla okrcślcne zalecenia, instrukcje lub zostaną zastoso\łane od.powiedrrie zabiegi. Badani€m można borviem uyka.zać obecność cątmików szkodliwch dla prz],zębia,takch jak p\tka llazębtra, nawisające uTpełnieniaswczne i pżydziąsłoivc' nieprawit|łowe usta\uenreZębó\'! uzupełrienia protet}.czle, nieprawidłoweprzyczepy wędzidełek warg, brak lub Z\łężenie strc.fy dziąsła zębodotowego omz nieprawi.]iowe w'arun.ki zgĘfo$e i kntery @c. 9.2).

W Zależności od stanu hĘieĄ' uzębienia omz \ły.żej u]łnienionych cz]anikóv anatomicznych i pato.lo8icznlch, mających \ĄdJ,\v na utrz]'.rnanie higienyoraz w zależności od zĘczności pacjenta, lekarz stomatolog określa kierunlri i Zakrcs prcfesjona]nychdziaŁń profilaĘki domowej Z uzyciem odpowie.dnich przylmrórt Ęienicznych'l

l .Lala więc ind1widualny program hĘieny jam}

ustnej dla pacjenta, la1óry po\\ińen się dowiedzieć,źe rlie są to zalecenia standardolve, polecane każde.mu pacjentowi z zapaleniem przlzębia' ale dostosowane ścśle do pŹebie8u jego chorcby i pohfeb'

Pa. jenla należy Ież powiadomi. i pfeka/a.', iPpnyszłe zabiegi lecznicze wykonywane w warun.kach niedostatecznej higieny będq po prostu ma.ło skuteczne' a chirulgiczne często nawet mńejbezpieczne' Natomiast lekan stomatolog, któryprowadzi takie leczenie u pacjentów ze złą higienqjamy ustnej, naraża nie ty]ko na małq skutecz.no\l .\Ąc ldbjpgj' alp i nd utJate /auldnia pdcjen.|.iw, k|óPy mo8q 8o narrp| t\ pr7Jsz]osl i wini( raniepowodzenie.

Ryc.9'2 Przykiad pacjenta' hóremu nigdyni€ zwó.onoW qdb|rĄie \lordIo oq(/nym Lwdg|nd dd. p?zębE

W rviększości krajów w systemach ubezpieczeńZdrowotnych w Zald.esie stomatologii stosuje sięWs|ępną o( ene higjen} ja]T\ uŚtnPi i \ma€a się ieipofraw! do per\Tpgo poriomu r olrp.lonltn czasie.aby obnĘć kos,Ą świadcf eń stomatologiczrrych'6,?

Bardzo korzystny jest opisany w Rozdziale 6wskaźnik API (higieny pnestrzeni międz],zębo'W],( hl' sLo5owanie ssla/njl.a ĄPI nie t\ĄNu(/d uż}.cia w szczegó]nych przypadkach irrnych wskaźni.ków Dla ńek1órych pacjentów najbardziej moĘrwu.jące j est obejrzenie wybarwionych nalotów na srwchzębach p€paĘtem Plaque Test, po podświetle.niuich lampą polimeryzacyjnq-

Ustalenie stanu higieny jamy ustnej pacjenta napielwszej wizycie z rozmową mot]'wujqcą go i instfuk.tażem higieny \ł]'rnaga zwykle okoto 20 minut. Naibardziej racjonalne jest, gdy po mzmowie z lekarzemrlykonuje to Ęienistka lub pzyrczona asystentka.Korzńci są następujące:ts oszczę.]ność czasu lekaĘa, który powinien koncen.

m)wać się na dzialalności leonioej,E Ęienistka (asJ6tentka) łatwiej u4sk]je kontald z pa.

cjerrterĄ prowadzqc ukienn <o$En4pnkałzn4 dzia.ła]ność' Idóra sprań jej duą sat]sfakcję za]Wodo$ą

r higienjslkd {.isJslenlkar po u,ryskaniu pewnoj*pra\ły - koncentru.iac się na zabiegach profilak.tycznych jest zwykle badriej skuteczna od leka-Ęa w tej działalnośc| zabiegi te dla lekaĘa sąmniej interesujące (potwiejdfają to r'!5lniki sku.ieczności lakowania zębów u dzieci, uzyskanew ogólnopolskim badaniu w 1995 r) '8

Dość oęsto stosowana umowna ocena higieny jakodobra lub zta, nie zawsze jest pomocna. Dla wielu pacjentóW takie ogó|ne stwierdzenie nie jest Czynnikiemmot}vującym' Lekarz też nie zawsze pamięta, jaki b},lstan higieny u pacjenta, na pEyKad przed pół rokiem,gdy teu p}.ta |ekaża o ocenę skuteczności jego M,ysił-kóW. Wańo zastosować zatem jakąś prostą, po\l,.taŻa|.nq i pewnq me1odę' Ale nie może ona by( drobia/goWa i zabierać fbt.t dużo czasu' Naj|epiej, gdyby takąocenę mogla p.zeprowadzić nawet asynedka (pżeszkolona pomoc dentl,svczna).

134

Prof ilaktyka profesjonalna

Ryc. 9'3 Kof,y,ści dla pa.ienta Wynikajqce z utżymania dob|e]hiqienyjamy ustnej.

Zabiegi profilaĘczne mogą l.łt w].kon}.wane naodJrieln,'m 51annwi.ku. .krnmniej luvpo.aion!,rnniż stanowisko lekalża stomatologa, ale Ecjonalnie biorqc pod uwagę konieczność zape\tnrefuaskuteczności działań prcfilałtycznych. W krajaĆh,w których take stanowiska profilakt-vczne są ]uznorrną w gabinecie stomatologiczn]T' istniejąspecjalne urzqdzenia (unity), pżystosowane dou}.kony'lania profesjonalnej działa]ności pmfilak.tj'cznej w gabinecie stomatologicznlm. Funkcjo-nują on" 7wvk]c w Iym sam]m g.lbine(ie,r.' któI]'m pracuje lekarz stomatolog, zajmując bal.dzo niewie]e miejsca. stano\Ąisko ProFee] Classicposia.la \ł konso]i po jednej sbonie naj$,azniejszeulzqdzenia (strzykawko.dmuchawkę, Ętnicę wol.noobrctową i Llltn.LŹWięki), a po drugrej ssak i śli.nociąg. Bardzo istotn}Tfl ulżadzeniem\^r t]1n zesta.wie jest też duże' oklagłe lustro, któIe umoż]iwiawizualne przekaz5vanie pacjentowi niektórychszczegółów metodycznFh, poszczególnych zabie.gów i zaleceń profilakrycznych' Jest te'ż duza ml..ka odptJrvowa umożLiwiaiqta pluL.rnie or.lz iĄga.. ie jff i} u.lne| i nauJ.ę prawii l louegn. z1.rr zeniazębówg Druga weńja stanowiska profilakĘcznegoposiada też niektóre urządzenia, a]e jest nasta\tio-na głóimie na instruowanie pacjenta za pomocą

ekranu fe ZmieńająC]mi się w kamerze odpolvie.dnio dobran].rni obrazami. Inne rczrłiązanie dorJ*.czy stanowiska prcfi]akwcznego' któr€ zapeuniamoźJirvość w1.konania wsfystkich zabiegów pnrfi.lałtycznych omz skl,rtecznego instruktażu i kon.troli higieny jamy ustnej .s

Wsą'stkie te stanowiska profilakrycale poz$'alająocą^viście na pracę przy leźac}m paqjencic na 2 Ęce,stąd pos/c/e8d|ne ulzqdlenia najdują się u la.ięgu

Ęk openjącego'omówione powjzej stano\łiska shvarzają lrle.

wqtpliwie duz}. komfoń i \ł]'godę oraf fdobrtająuznanie u pacjentów Można jednak urządzić takiestanowisko skromniej, przeznaczajqc do tego celumniej rcprezentac].ryl sta$zy unit. Należy wtedypamiętać o modelu szczęk i niektórych przńolachdo demonsbacji higieny jamy ustnej oraz o odpo-wiednim' dość duz}m lusterku, ułabtiąjaam de.monstmcję (instruk1aż).

W żadn}'m przJ']padku demonstmcja zabiegów hi.gierricznych nie powima być prułailzona w new-v.godnej dla pacjenta pozycji.e

Zestawienie kożyści \rTnikajqcych z uhfynanias]stcmat}rznej hĘieny jamy ustnej pŹez pacjentapokazuje Ryc. 9.3.

Mechaniczne oczyszczanie zębóW

oczyszczanie mechaniczne zębów w periodontologiiWykonuje się:: ] aby doszczętnie usu1ąć płJ.tkę nazębnq. tlu.Inq

lub nawet niedostępną do oczyszczenia metodamihĘieny domowej,

: . przed kontakow]m fluorkowariem zębólv (żele,lakiery pianki, roztworyJ, jako zabieg prcfilak-tl(znll

.. pżed .$,ybielaniem fębó.!t pżede wszystkim jakozabieg diagńostyczny,przed leczeniem periodontologicznlm, jako za.bieg popzedu ąjqcy leczenie'

l.] w ce.lu uslnięcia zewnqtrzpochodnych przeba..wień koron zębó\Ą' - jako zabieg estetyczn}iCelem mechanicznego oczyszczania zębórv jest:poprawicnic stanu higieny uzębienia plżez usu.nietie phtLj nazębnpj. ]<torej nie udaie.ię usu.nąć zabiegami hĘieny domowej'

Korrykiwynikają.€

wybelania

| ' ' )

W Prof ilaktyka profesionalna

s z\\,iększenie skuteczności kontaktowego fluolko.

\\'Źnia przez stwoEenie bezpośredniego kontak.

fu jonów I' f powierzchniq zęba (szklilra, cemen.

tu korzeniowego),iT umożlińcnie skutecznego $f'trawimia poulerzÓ.

ru szkliła przed mocortaniem szyn unieluchamia.jących zęby itp'N{echalfczne oczyszczariie Zębów nie jest sku'

teczne w pfz]padkLl ob€cności zminefa]izou,anychzło8ó$i a więc kamienia nazębnego' Wtedy potveb'

n]' jest skaling naddziąsło\.']r 10

Zabiegi profesjonalnego mechanicznego ocuy'

szczania zębót'można lrT'konać dwomametodami:

n kątnica wolnoobrotową lub najlepiej kątncaprcfi]akryczną Prophy uż]Ą'vajqc odpowiednich

szczoteczek i 8umek oIaZ pasĘ profesjonalnej,

ffi specjalnfmi aparatami (Air-FloW Prophy-Max'Prophl.Jet'' ,\\,twJlYąją'lmi .ihy praLl mie.lr.

niny duulr'ęglanu sodu' poifiehza i Wody (t^v

piasko\łanie)' Tę metodę stosuje się zwkle do

ocz]sz&ania Zębów z si]nie plzy!\alt]łni, z,e$'nqtrz.pochodnl''rni przebańvieniami2

Aby uzyskać naj\,\,yższq skuteczność fabiegu profe.

sjona|nego oczyszczania zębów i aby zabieg nie byłp2ykry d|a pacjenta, na|eży fawsze Wykonywać kąt-

nicq ruchy pó|ko|iste' szczotecfka |ub gumka będzie

Wtedy oczyszczała plzede Wszystkim oko|ice przy

szyjkowe zębów i pEestżenie międf\,fębowe' W ce.

Iu dokładniejszego oczyszczenia pftestŹeni między.

zębo!\,ych rnożna wykonywać szczot€czką stożkowq

dodatkowe ruchy pionowe od brodawki dziąs|owej

ku brzegom siecznym, ale nigdy odwrotnie Nieko_

rzystne sq natomiast ruchy poziome, które nie oczy-sfczają dobrze ani okolicy pżyszyjkowej, ani prze

stżeni międz],zębowej' oko|ica przyszyjkowa bi€gnie bowiem pó|ko|iście, róWnolegle do brzegu

dziqsla, a ruchy poprzeczne wpychajq j."szcze doprzestrzeni międzyzębowej zgarnięte resztk|'

skaIing naddziąslowyz polerowaniem koroni szyiek zębów

W pł}tce nazębnej sąóko dochodzi do mincralizacji(juf 3-4 dnia), co prcwadzi do odldadania się aogów

kamienia nazębnego, l.]ędqcego doskonĄłn podło.

żem do zatrzs'1nanja śę miękkici na]otów stwie zo.

no, że Llsuwanie złogów zapobiega Wstąpieniu zapale.

nia dui.].la' Powinnn b\l WĄkon,"Ą\anc plz\'nainlniPi

1-2 mzy w rcku, natomiast w przllraalku istuie a

zmian zapalnyci dziąsla - znac7nie CzęścĘ' Zabiegi

takie mogą zapobicgać przejściu zapa]eńa dziąsła

w zapaleńe przyĘbia. systematyczne usuwEnle ZIo.

gó\,y nazębn]'ch jest w pełni skuteczne, jeśli utż]arny.

\łany jest jednocześnie rcżim domowej hĘieny jamy

u\tr|cj' \Ą pvc.it\o\,rn lttpadku - v.lngólrrie u nie.

któryci osób - narastanie złogów jest bardzo sąókie'

''4' slt'u'r,rt l roozt \rl-ol\ \ \Ą ) knnuie.ip na.Eędziami ręcznlmi (Ryc. 9'4), do których za]icza sĘpEede \łszystlom sieĘy i zry.Wacze' \v końcowej fb.

zie można też użyć rrniueNa]ne kirety (columbia)'

Do usuwania złogólv nazębnlch naddziąsłot'lych st(}

suje się ólłrież naIzędzia ultradzwiękowe i dzwię.

ko$e' W zestawe końcówek do ultradźwięko.lvego.ka|ingu na.ldlią.|onpgo l]'laiduja sie prĄTajnuiej

trzy końcówki (Ryc' 9.5)' Zestaw może być $zbogaco.

ny dodatkoi"']'mi końcówkami (Ryc' 9'6).Usuwanie Ęczne złogów rrazębnych jest bafiIziej

pracoch,lonne niż prą' uryciu apańfu dźwiękolvegolub ulhadzwiękowego. Sl.ate(zność obu metod jest

jethał podubna. ale pamięta' nd]e^. ie naJuĄĄ\€nie

IARyc.9'4 a- sierpydo skalingu lę(f.nego naddziqs|owego' b ośrfa

Ryc.9.5 TEy podśaWowe końcóWki doska|ingu u|t6dźWiękowego naddziąsiowego'

t . ' o

Prof ilaktyka profesjonalna

aparatu ultrad^vięko\Ącgo nie jest obojętne d]a w}'ko.nujące{o zabieg' Abv nalzę.Izia Ęcme b}'ły skutecale,muszq b!''ć dobrzc naostżone' Końcó\Ą'ki Clo apali1tó\Ą'ultmdŹtjękowego j dzłięko.lvego nie rraĘą się dooshzenia;jeśli są zuĄ'te, muszą b!ć \Ą]'mienione'

\Ą]'konując slGlin€ naleźv ocą.Wiście stosowaću nane fasail}' dotyczqce;

lttaści$,ego uch\Ą}'tu naEę.IZia (zmoil}4jko\an]muchwltem pisarskim trzcma fralcami lub uch\\,,\"tem calą dłonią); mocniej DaĘędzie Ęczne fultJadń\ięko$e BJ'c' 9'7),podpan]ia Ęki jcdn]m palcem (zw]'kle scrde(z.nJ'm) na Zębach Dadenta lub n.1pa]cu s\\,ojej le\tejĘki; do1.1.cą/ to szczegó]riĆ nanędzi ęczn}''ch(Ąr' 9'B),odpowiedniej akĘĄ\acji nażędzia (lł'lko \,v ptż}.paclku nalfędzia Ęc1nego).ustawenia i p.o\adzenia ostża pod odpo\Ą,ie.Inimkątem do opercrł.ancj powierzc]I zęba. w prĄ.padku narzędzi Ę(żn!'clt i ń\tnoległego do po.wieocbrri zęba ustawicnia końcó$'ki Lr]iradŹr\'ię.kowei l r

Roz\ażając uż]'cie narZędzi należy shlierdzić' żeska]ing nalfędziami Ęcfn\.lni jest prostszy \Ą,'poz}'.cji leżącej pacjenta' Nie rqmaga użJ'cia ssaka' leczhU.o.l innl idgu' JP.| l . ln\ieis/\ ś po/}. i i |Pżą' ej ' /a.ró$'Io dla pacjenta, jak i operatom' Dla pacjentaskaling moze b}ć bo\Ąiem niepżiemn}. co niesteĘczasem jest nieuchJonne' $\.eodn4 pozJ'cją leżącąmużna unsl.a. zlar zn.,mnjei.reni ' napiPLj.r pd.cjenta' operator Zaś' dzięki lr}godnej s$'oiej pozy(]i.ied/ą. Pi. L]oLrpi do.IPL'no.( i i bclpo.rnr|rricj rvi.doczności, może pŹep.owadzić zabieg są\,bciej' deli.katniej, ]epiej oraz Z mniejszlrn wTlsiłkiem' Jest toL.rdlo irtolnp \\ pr/\fadku .katirgu. lm mo/e onblt czasoclrłonn}.rn 7abie8iem'

Niezalcznie od poz!'cji pacjenta i operatora bar-dzo istotn!'\1T]ł}]1,'' na skutcczność i czasochłonnośćZabiegu ma ńrmież \ĄtaśCi\y dobóI nażędzi. jaki t.cl iolu]nt'.nn.ob i l h użr' ia' \a pmUur| uż}lla.Jąc nalzędfia u]iradź\Ąiękowego nie stosuje się nrmn]( hó\\ .kmbiaial h iJ]. r' pżlT.lilku ti' rnoM lęU.n].h. Plfesu\Ą! się Mko lekko końcóu,kę ńlrrrole.gle do powieżĆhni zęba' a usuwanie 7;logów następu.ie w \Ą''!niku .!.|ibrac]i koircówki' \Ą]Ąt'ołującej ka\Ąlta'cję i prady a|.uslł'cunc (fenomen akusł.czn],'

Ryc' 9.6 Zesiaw końcóWek do naddziąs|owego ska|ing! u|tradżWiękoweqo, Wfbogacony końcówkq da pacj€ntóW nad.Wlaź iw}ch (10P), oraz do ply,iki €go ska|ingu poddfiąs|oweqo1r0x r 0zl.

Ry(' 9.7 Uch\^łt narzędzia zrnody,fikowanym u.h\'1],tem pisarskirn.

Ryc'9'8 Podparcie bezpośr€dnie rękipacem serdeanym na zę.bach pacjenta z następczym wygięciem W nadgarsiku rękiW ce|'] akt}ryacj narzędzia'

Bardzo istotne jest utv1manie rórtnoległe lubprawie równoległe końcówki do po.\Ą'ieŹchni zęba,a odch]'lenie jej nic może pvekraczać 15o.

Większc odch]'leńe pnr$adzi do poi\'stania kfa.terólv na powienchni szldiua i r,r1pełrrień' Szcze.gólnie łatwo można w ten sposób uszkodzić cementkorzenio\\,v4

fi r; F tr, fi t,,^id',$ .,"r"dN *,t"dl ..1[,*\$ "fiidN ",1fildN

131

ffi* Prof ilaktyka profesjonalna

Końcówki apamtów ultradźwięko\Ąych w pońw.

naniu z rrafzędziami IęCu n}(ni:BZ .laja Znaczn4 oszczę.|ność cuasu (do 507o) i mniej.

sze zmęoenie operatom,i: nie uszkadzają powierzchni kolzenia']zape niają lepszy dostęp do ńektóIf'ch miejsc'a w szczegó|ności do bi. i trifuIkacji i m klasy

' u1łolują zmiany w bakteliach, powodujqc roay.wanie ścian komórek bakteryjnych w.\łyiku fe.nomenu alrrsrycalego,

l. powodują sąńĘ detoksyfikację powieżdni kclzenja' ńwnież poP', d/ialanie u|]cniaia( e. 7wiq.zane z kawitacją.2J,gPodczas skalingu naddziąsłovego i poddziąsłowe.

go napotyka się nierzadko \'r' obĘbie szyjek zębównieńwności lr1mikające z nieprawidłowch r{]!eł.nień }rlasy tr, u i v (szczegóhje z nadmiarem) omzz ńeprawidłorlych \'f]dadów i korcn' sfcfególlrieniekorzystnie działają na przyfębie nawrsal4ce lw.pelnienja. ldól1P po$oduj4 /ah7}m\,\tŹnjP się re.sztek pokarmowch i ptj.tki ba]Ćeryjnej, z prfewagągroźnych beztlerro*ych baktemidów W lr5miku za.palenia tkanek przpębia po kilku miesĘcach 1w.t\Ą,aEają sĘ \/r tych miejscach głębokie ubJ'tki kości$1'r.ostka zębodolowego.

Nie zawsze je&lak koniecare jest usuwańe ta-kich urpelnień lub korcn' Najczęściej \aystatzaspiłowanie nawisów i wygładzenie tych miejsc spe.cjalną kątnicą Profin' Zestaw bardzo cienkich pil.

nicźków o 8lubości 0'2 0,3 mm, o różnych kształ.tach, pokĘ.tych jednostrolrnie ziamem .Liamento.rt1'rn lub woJframowyn o różnej ziamistości, umoż.lińa sz}tkie i preq'fyjtre usunięcie na\r'r'isu .iĄlpeł.

nienia lub nawisającego brzegu korcny

Pi|nic/Li dirLrnenlu$e duza do zeszlifow:ania nawi.sóW a \Ąoll.amowe do .\Ą}'Dolerowania szJiforraaychmiejsc. Dodatkowe gładziki plastikot{e i &ewnianeumodiwiaja $yglad-/PnjP s/ijołanego mjejŚLa.

Pniul.j i gladziki kdtniq Profin pra( uid nddwóch biegach:m prĄ lel.'k.irn wcićnię( iu idt do k,a|nin opńr r ru.

chu posuwisto.z.$!.otnego, mog4 się dodatkowoobmcać dookoła szlifowanego obiektu; możli.wość obu tych ruchów jednocześńe pozwa]a na!!ygład-z enie kŻwŁn koŹeni,

138

ffi przy mocńejsz}m (dalsz:.m) wciśnięciu ich do

Ęmicy zostają ufikso\łatre, e majqc możIiwo.ści obrcfu, a pracujq Ęlko ruchem posuwisto.

zwrotn}'m w sześciu ńżnych pozycjach, łatwo spi.towując nadlniar. Ruch posuwisto.zwTotny Ęmi.cy Pmfin ma zasięg l,2 mm plzy sz}'bkości Hitys. chó\rr' na mmutą\iPwielkie rudmiaĄ wype.tnj"ń \ty.nyó możla

zeszlifo$ać też metalov'yn paskem szldistlm' um}cowanJłn na uchwcie L}I.cbllo' ksek posiada małe,gładkie' ńe polrrte śmdkien szlifują(ł'm pole w środ.ku, aby można b}'lo .Wpro\tadzić go do przestrzeni mię.dą'uĘbolvej, bez ścierania punkhr slłrcal€o.

Poddf iąs.towe nawisy korcn akrylano\aych. porce.

lanot1rh, a nawet metalo.wych moż]na też częstoskutecznie spiłować i Wgładzić cienkimi kamykamidiamento\a}{ni po odchyleniu brzegu dzĘsta'

Powodzenie ska|ingu i jego skuteczność za|eł oddok|adnego Wygładzenia (Wypolerowania) skrobanejpowieżchni zęba. Polerowanie zabezpieca pPed:I odkładaniem się pMki nazębnej na szorstkiej, skro.

banej powierzchni,. drażnieniem języka, Warg i poli.zkóW szornĘ po-

WieftChnią zębóW.

PoleJo\łanie powierzchni zębów można uykonać:x masz]'nowo, pny użyciu katnicy i kie|ichów lub

szczoteczek (ryc. 9.9) oiaz past do profesjonalne'go ocz}sfczania zębóW stosując ruchy póIobroto'

we, aby osiągnąć szczególnie okoliĆe przyszyjkc

\tą i powierzchnie styczne,p kątnicą Prcfin z pil iczkem \'r'olhamow]'n, gła.

dzikiem plasti]ow5'rn lub drewnian}Ąn z dodat]ro.w1m uĄr iem pash poleruiqcei. umicsrczonejw rowkr,r g:ladzil(a; dotyczy to szczegó]rrie małodostępnych miejsc (powierzchnie styczne, przy.

szyjkoue onz powieEchnie korzeni zębóv)'l paskami ściem}rni, ewenfualnie Z ułciem pasty

polemrtniczej lub bez, szczegóIoie na powierzch.

niac.h stycznycĄi,i kamieniern diamentowm o odpowiednim kztał.

cie i ziamistości, sz{2egóInie \'r' okolicy przy.' lub pod.

dziaslolrcj'

Prof ilaktyka profesjonalna

@lgpapp

ffs ffiCI@8 wewe &

p.' kiretą GĘcey po skalin€! poddfĘsło\ł]mg] kirctami u]tradźwięko$]mi poddzĘsłou]łnl:

a metalow],rni Z pokĘvciem diamentow}m'z lvęglot1mi,

iui aparatem Air-Flo!! Prophy'Max lub Prophy-Jet,ale tylko korcn zębó.\ar2ostatnio dużą popularność zdob]'rvajq specja]ne

k4tni(. pro{i]dktyt,?nP o ma\Ó glduka. h, nic za..|aniąją(e plcm!.ancj n].o|iq' Glrilrki ich mająllz! mcdrani?m) zabprpierzric( eprzAd wrikdnipmdo ich \'nętl śIiny krwi i bakteIii, a Ęm sam]'rn. przed przenoszeniem infekcji między pacjeltami'

Innym świetnym rozwiązaniem tego problemusą \Ąlmienne główki plastikowe katnic profilak.tycznych' którc moga b}'ć użWane tylko jednom"zowo (szczegó]nie u pacjentów obawiających siękłzylowego fakażenia). Wymienione głó\'r'ki pla.stikowe mogą być też po oczjszczeniu pżecho$lv.wane pżez pacjenta lub lekarza do wyłącznegouż}4ku jcdleso patjenIJ. IPs| |o b.]rd/o bP/pi. ' l .ne i ekonomiczne rofńąfanie. opisane kątniceFofilaktyczne mają dodatkowo tę zaletę, ze nrepowodują rozbĄzgu past]''

Pasty do profesjonalnego oczyŚzczania zębów majqńżną ście].alność, oznaczoną liczĘ RDA (RelotiDeDentin Abrasi1,ita) Iub W,A' (P'elątine E;rrunel Abra.sioit!)' Do polerowania zębów zaleca się wartościRDAmiędzy 8 a 40 i BLĄ między 3 a 15. Pasry te za.wiprają, oprc(/ srodl.óv liernr.h i polerowni.czych, fluol lub hydtlksyapaĘ.t; sldadnik te bloku.ją otwarte kanaliki Zębinowe, zabezpieczajqc przednad\łraż]]iwością zębów'

Pasta Proryt to zestaw tnech past do profesjo-nalnego oczyszczania i polerowania zębów:.ł pasta gnrboziamista (niebieska) o BDA 83 do

usurłania pŹebalwień'- pasta śrcdnioziamista (zielona) o RDA 36 do usu.

.\łania nieróimości powierzĆhni korzeni ZębóW' p.r\la drobnozi.rmi. ld 'r zcrl\ona) do usuuaniap\'tki nazębnej i polerowania o BDA 7opńcz n'|aściwości ściemych i polerc.Wniczych

pasty te dfięki zawartości fluoroaminy i ks1.litoludziałaja przecirtpńchniczo.

PasR Pm\Tt njc ndleĄ slo.o\ła( do oc7],s/czŹniapowierzcbni zęMw pveznaczonych do Wpetnienianateriałami złożon}mi i do lakowania. gąż fluorckutwardzając s,fkliwo, może utfudniać jego \łytrawie.nje' PdŚa Proxf1 moŻe t\,'Ąno]ac red|cic uc/u]eniowe'\a]cĄ ją pneLhot\}Ąa€' M lempPrufuJ7P pokojo\\,Pj'

Pasta chema-Polish to Zestaw dwóch past do pmfe.sjona]ncgo oczyszczania i polcrowania zębów:r,: pasta Chema-Polish I (czerwona), gruboziamista

do usu.Wania pŹebaflr'{ień, rcsztek złogó1v nazęb.nych omz innych nierówności powierzdrni ko.ron, szyjek i kożeni zębó\g

a pasta Chema-Polish II (niebieska) d.obnozramr-sta do polerowarfa oczlszczolych powiencbnii usuwania ń'tki nazębnej'obie pasĘ Zawierąja hydroks}"paĄt }łĄ.Biocer

o zńżnico{anej ziamistości oraz różn1m składzie,warunkujqc]'m odmienne \\,taściwości past' 78odniez przeznaczeniem. Zawartość hy&oksyapat],tuo ńżnej ziamistości umożliwia blokowanie oti\'ar.lł'ch kanalików zębino$ych oraz dl.obnych uszko.dz eń twaIdych tkane]< zębó\q a szczcgó|nie pęknięćccmentu korzenio$'ego, znoszącbaldzo skutecznienadwrażliwość zębów

Ryc. 9.9 Kątnica plofi|a|dyczna do polerowan a zębów z ma|ąqiówką zawieEjącą try meóanizmy usfoe|niajqce, kielichybia|e (twarde), 9are (bardziej miękkie) oraz szczoteczki o różnych ketattach.

139

Profila p rofesjo n a In a

Pasry chema.Polish I i tr nie posiadają fluorkóWnadaja sĘ do $Śzys&ich zabiególv ocz]szczania i po.

lerormnia powierzcbrri zębów m' in. przeznaczonych

do u]pe,lnienia materiałami złoźorytni i do lakowa.nia bmzd, gdyż nie utrudniajq wl'trawiania szklilva.

Kontaktowe stosowanie IekóW

Po mer hanicrn!m profe.iunalnvm oczv.zr raniu ze_bów faró\Ąno szczotką obrotową' jak i po piasko*a.ńu zębów oraz po skalirrgu i polerowaniu kolrni szyjek ĘbóW należy zastosować kontalto\Ą€ fluor.kowanie zębów. W Tabe]i 9'1 opisane są cztery pod.

stawo\łe metody profesjona]nego' kontak1owegofluorkolr'ania zębów

celem tego Zabie8u w prcfesjona]nej pmfilakĘ,.ce peńodontologicznej jest:

m zapobieżenie nad.\Ąrażliwości szyjek zębów po wy.żej 1qmienionych Zabiegach,

& zabezpieczenie ich przed prócbnicą,ts zlvalganie nadMŻżLiwości s4ieĘ jeś]i pacjent się

Z tJ'n dosił lub nadwmżliwość pojawiła śę w hŹk.cie leczenia.\Ąi/}sl kje metod\ me(hani( /ne8o o./}5/l,/ania

zębóW jak i skafing z polerowaniem komn i szyjekzębów prorładzq do pewnej utraty powierzchow.nych warst$' szk]iwa, a szczegóIrie cementu kolże.niowego' Zostajq otre najczęściej'Zremineralizowa.ne w ciąg! kilku następnych drri. ale mo8ą być przy.cz]ną znacznej uraż]iwości na bodŹce tennicznei meĆhaniczne'g

Utrata ta może być w niektórych p.fwadkachz,facz a, po ska]ingu ĘcznjĄn pIzy niepmwidło.rqm uslrwieniu ndrzedlid lub /bJ'l m(! nlm nd, i.sk]r, oraz po skalingu ultradzwiękou]łn (dń^rięko.r.{.rn) przy odchyleniu końcówki więcej rńZ o 15. odpołierzchni zęba. Należy pamiętać, że w końcówcetej Mjwiększe wibncje powstają w obrębie 2-3 mmjej zakońoenia. stqd Iriezbędne jest zastoso\łańez reguły kontak1owego fluolko\Ąania powierzchnizębów po trch zabiegach'

Wńór metody za]eł od upodobania i doświadcze'nia lekarfa (hĘienistki), Zaopatfzenia gahnefu oraf

łcrenia paqjenta' Najwięlśzą sl.ute(żność uz]slaljesię po jonoforezie' Naj\łygodriejsze d]a pacjenta orazlel(alfa są lakiery dla dolosłych nąjlepiej bezbańme.

140

Tabela9.l Metody nuotkowania kontahoweqo w gabinecie

r2% NaF (metoda Knuisona). Fluocal plyn (10/, NaF)r F|uorrnex płyn (]%AmF)

(]'250ń am]nofuorki)! E rnex 6elee(1'250ń amin0l|uorki)

. F|uocal żel (2'75% NaF)

ok|ady na |yżce indywidualnej

l FLuormex że|(1'25% f). F|uoca| żel (2,75% F)r ELmex Gelee (1,25"% F)

NeutralFloam 1%

r5l. F uol Prot€Ctol {0, ] % t). Bifluo d l2 (60/0 t)

b barwione (żó|t€). Duraphat (2,26% F). Fluoridin (6% t)

. Fluoca|że|2,75 Naf

oczyszczone lub $yskalowane zęby któIe chcemypoddać fluorkorr'aliu, powinny być osuszone i zabez.pie.zone przcd dosleppm slinv W (elu /abe/pieczp-nja pred po/abie8ot\€ Ważlit\oścĘ Śio\uje Cie /d.biegi zawarte w Tabeli 9.1 jetlnomzowo. W celu znie-sienia rradlłraz|i\łości potrzebny jest uwkle powtór'ny zabieg po 2 3 dniach' stoso$€nie tych metod\r'r' zapobieganlu pńchnicy !'!T'Inaga|E przlnajmniej +, s.krctnego w ciqgu rol.u (co 2 ty.

godnie) wcierania, ol.jadólv na łyżce ind)Ą'vidual.nej oraz ionolole7y: kor$lne jPs| /as|osowŹnietych metod nawet lo-krotne,

& 2., s.krctnego lakienc\łania w ciągu mku co ffimiesięcy; w pŹ}padku zaś 1lysokiego rruykapló{haicy cztery razy w rok],LPodczas kontal.towego fluorkowania zęMw na]e.

ży też pamiętać, że aby skutecznie rozprowadfić pre.pajat fluorko\Ąy na powierzchrue zębów trzeba: .

.lo'ot\ai nl(hJ póuo|is|e lĘd/el|a.,/a(ZJĄMid(od okolicy szyjk zęba i pżesuwając go w kierun.ku bżegu siecznego lub powierzchni żujacej ko.lony pozwa]a to na równomieme rozprowadze.nie prcpamtu,

Prof ilaktyka profesjonalna

nic poulekać zębów 8ruba \\al:sh\'ą prepalatu(chodzi tu sfczególiie o lakier). gdyż taka gruba{'arsh!a po stwardnieniu łahlo odpadniepo $'tarciu ]akieru ]ekko go jesfcze rozprowadzićpo\rietnem,Czas ekspoz}'cji oez dostępu .lvilśoci) na te plepa.

mty ł. metoiIfie \Ą,'ciemńa i lakiero\ł?ńa po\!]nren$'l'Irosić od 1'5 do 3 minut, w pż}'pailku posicdzcniau bźk4 oko:lo 8 minut' Patjentowi należy zlecić. abyrJżeZ 1,5 godziny po zabiegu nic płukał ust. nie piti nie jad:l. a wieczorem e czyścit zębórt

Po zabiegach mechanicznego oczJ'szczania zębó$'i po skalĘu z polem$'aniem komn i szJ'jek zębów;możta też stosou'ać Z pon,odzeniem ]akiery cblol.hekydj'no\re, któIe mają tnvałe wlaści$,ości prze.ci\t'lraktełjne' Zastoso\Ąane na po\rielzchrię obna.żonJ.ch' oczyszczon].ch kożeni plzjĄĄ'iemją do ce.mentu korZcniowcgo penetrując na głębokość100-500 /'m' skąd u\Ąalnia się c] olheksJdyna(l p92 cm2 powieĘchni dfiennie) do śLiny i głębiejdo tkanek Zęba. Nie prleban\iają tkalek zęba i bło.ny śluzowej i nie drażńą tkanck jam} ushej.a

I,akier Ceń'itec Zawiela l g acetooctanu c]rlolhc.k"vd}n]' i 1 g \molu' Stosorr.arr}' na oilsłoniętc loIze.ńe hamuje \Ąfrost wie]u patogcnnych bal1eńipńcbnicot\,'ó.clych i zapa1eńoti\'órc4(h'

oba roduaje lakierólv (fluorko\łe i clr]orheks}.d}.no$e) moź]Da stosorvać naprzcmiennie' Zapobie.ga\ĄCzo przed próchnicą koEeni stosuje się je Ćo6 miesięry W celu zniesienia nad.lrTażIi!.|ości stosu.je się je 2.3 mzy z pverwq kilkudJliollq'

Do profi lakĘ'rzn}.ch zabiególt'peńodontologiczn.l'ch $TkonJ.lvan}'ch lv gabineciestomatologicznlm można też za]icą\.c:

u.Uh.! e pl7Pbdn\iPn Loron is/l jpl,,ęboM mP.todq piasko\1'ania. omzĘ'gacje plzJzębia'

: : to Zabieg usu\\'ający pr/-ebanĄienie ](o.mn zębórt pochodzenia ze{'nętżnego (palenie tjto.ńu' ka$a, he.rbata' nickóre pokfnn})' k1órc mogąZostać usunięte tz$'i piasko\\,'aniem przy uż}du odpo.\'viedrrici apantórv (\a.Flowl Pmpht.l'Iax. Proph]'Jet), si]n]łn pląilem stężonego po\ĄietŹa' wody

Ryc'9.10 Ustawen]e końcóWk Air'F oW pod kątem 60 80'do powlezchni szklwa i odpowi+dn e podśawien e $aka podczas Ó.Z|sfczada f?

i d(lwęglanu sodu' Należy pamiętać o odpowiednimustarvieniu końcó.\Ą,ki apaĘtu ta\ ab}'ten silny pĘdnie szkodził ani tkankom pżpębia, ani tkankom zę.ba i aby b]''ł w]'ch$}tłlEny plzez ssak (P'}r' 9' 10) ' Niemoże Ly' tr ogolc .Ljerouż l s'"|ronq Llna Lip",,on.ki, lecz Zawsze od kieszonJd, a Ęt padania strumie.nia na t$'anie tkan]<i zęba po$,jnien mieć około6G{}0.. Ęt 90. uszkadza bońem tkanłi pr4zĘbiai zęba, szcze8óhie cementu konenio}ego'

SkielD$Enie si]nego pĘdu o duzej sz1'bkości (oko.ło B00 kn'godz') w sh1]nę dna kies7onki może łabvospolr,odować odeńla[ie plzj'czepu nabłoDl<orvegoi łąQnotkanto\Ą,ego oraz ocllnę powietźną r'!' głębitkanek' Natomiast w celu skutecznego $-vłapanianrzprysku si]nego spray'u fa{ieńjącego p},ł d\\,uwę.glanu sodu, lrody i powiehza. $lot ssaka pourflcnbyć stale skiercwany do tego mzpĄ'sku' UzyskuJe 5lę$tedy też znaczne znrniejszenie napJlelria gabinetu '2

mogą b-\'t nad" i poddfiąslo\te(patrz Roldzial 18)' Naddui4sło.\Ą€ mogq bJć r.v.1ko.n$'vane \Ą' domu, pźy użyciu odpolr.iedniclr apara.lo\ A\alcr Pik Bro\\n. Phil ip. / /.r\to\o\rdnipmZ\Ą]'ldej .!t'ody lub rozhvolu clr]orheksydrat]. 0,02 do0,06%. Iłgacje naddziąsłowe z zastosor'r'aniem so.

141

Prof ilaktyka prof esjonalna

Ry(' 9.] ] Końcówka Perio.Pik do irygacj] poddziąsio!Ą]ych nak|adani W m eiscu kątnicy tU rbinowe]'

lanki stoso\łane sa w niektórych sanatoliach. pr4.zastoso\Ąaniu specjalnych ustnikórrr Bliższe dane naten temat Znajdują sięw Rozdziale lB.

Ę8acje poddziąsłorve mogą b-vć też $-\kon$\aneW domu (końcó$ka Pik.Pocket !\ aparacie \Ąater.Prk), lub w gabinccic stomatologicznl.m (specjalnakońcówka Peńo.Plk do iĄ€acji profesjonaln}ch pod.dziasłow.].ch' Ryc' 9' 1 1) ' Można ją w].niennie monto.\\ać w każd]Ąn unicie w miejscu tuńjnJ:

Końcówki do nadclziasłorrfrh irygacji Brutnai Philipsa mogą da$ać jeden silny stl.umień pEery.lvany lub znacznie słabsz}] rozszczepiony, lub rv po.staci siedmiu słabsr-ych stlumieni rofproszonych*'Te rozproszone i rozszczepione jĄgacje działają bar..Lo korzyst ie w faostżonych stanach zapaln!''chprz]zębia' r'. okolic-r' implantó*. zębort1.ch, 6ę2 p6zabiegach chirurgiczn1'c}t na plż!"Zębiu.

skuteczność Ę'gacji pod. i nadiIziąsło\t.n''ch polega.zgodnie z darrimi zaprczentowanlrni $ Tabeli 18.2,Eozdfiał 18) na:

penetrac.ii sttumienia wody lub zastosowanego mz.h{oru do kieszonek prz].Zębnych - głqbiej $' prĄ.padkr iłgacji poddziąsłowrch,zamiennej ledukcji niektórych bezt]eno$'].chszczepó$' baktelfjn]ch,redukcji szkodlirrt,.ch cltokin w pluJzębiu (IL1fJi PGE', $ \r.\.Ii].:u plżestrojenia miejsco\t€j odpo.\łie.Izi gospodaźa.Natomiast iłYgacje (szczególnie naddfi4słowe)

ty\łiclajq firniejsz]' upA''W na jlość p\.tki baktery}nej - co bflo, a niekiedyjeszcze jest, prz}.cz-rną błęd.nego niedoceniania tej metodf:

Ę'gacje poddziasłorte profesjonalne, stoso\t.anekońcówĘ furio.Pik sq bardfo skutĆcznJm uzupeł.nieniem i[.gadi domo\Ąych pacjenta $'l'kon!Ą,\'a.n \ i h ^ \ } q \ o d ą P a i j P n l \ L o n u j F j P \ \ d o m u j P .

den raz dziennie. a Ę'gacja poddziqsło$'a Z Zastoso.

$lrńem rozt$'ort ch1orheksyd]n]'' w-vkon]'wana jest

\r gabinecic co 1 2 Ę.godnie. Metoda ta jest bardzoskuteczna' nie pozosta\Ą,iająca przelranłień uębówi w}Dehień'

Ęgacje nad. i poddfiąsło$e' zaIó\Ąno domowe.ja]< i profesjona|ne mogą u niektóLlch pacjentów \ł.\"u'ołać baktelienię lve k1!i' jeśli nie zostaną odpo.wiednio pż],gotowani' cho.Izi o e\Ą'enfua|ne zastoso.\€nie jednolazo\Ąęj prcfilakb'gnej dall,ki anBt]iotJ''ku' na godzinę pżed pieM,szlrn Zabiegiem (pabz:Rozdział 1?) '

Inne powi]łania po ńektórf.ch zabiegach profilak.tj'czn$h mogq dotj,oyć \ł-1''stapie1ia mzch\t,lania zę-bów po usunięciu duą'ch i lrtard}'ch Złogó\Ą nazęb.n}.ch. szorstkości zęMłl p.f}' niedolda.Inym poleb$'aniu poltierzdni zęMW omz nadumż]]i\ł'ości sz]'jekZębów nie zabezpiecf on}'ch lakic.cm fl uo.kowT'm.

siomatologiczna profilakĘvka plofesjona]na jestlv większości rozwinięlr.ch krajóW Zachodnich Zńą.zana zdecydowanie ze średnim peNone]em'a pżede \łszystkim z hĘienistkami i pżeszkolon}.mi as! stentkami- 12,r 3 r 4

W poprzedrrim rozdziale podkreślano rolę profi.lakt-vki w redukcji częstości chorób prz}zębia- cho-dziło ptfede $sz}.stkim o zapobieganie pien\,otne'!\ladomo bowiem. że niewielka popmwa hj€ienyjamy ustnej obniża skutecznie częstość zapaleńdziaseł' obseńtuje się to szczegókriĆ w wTdkudziałń promocji zdfro$ja omz plofilakĘ'cznej edu.kacji $upo\ł€j.

Natomiast skuteczność dfia]lań prcfesjona]n}'chzwiazana jest głó$nie z profi]akq.Ę $'tómq, a szcze.gó]nie hfeciolfędo\\Ę, rea]izowaną w fazie podtrzy.mUjql ej lRo/d/i.r l ]B S\slPmdh' /ne d/idl.D d pnr.f iJal.Ą., no t ' l . l fal ic .ą \ . lani. naMe| /dlr/\ 'ma' 'd r l . ? \ . n . . r pn .h^rnh \

l \ ln icjp l oraz bdI dl iej ut idac, niają. a t ię rtżni. aM .kuIP( /no.Li dla]dn \\ profilJkĄ( P pl.o( hni' y /ę.bó$' i chorób prz]'lębia' \\ prz1padku próchnig do.stępne do działań profilakĘ'czn]'ch są \łszystkie trz]''cfJ'rrniki etiopatogenet$zne' SĘd dfiałania pmfi.

lakB'czne dobże ukierun]{ollane i systemal]'cznie

142* W obu przypadkach te słab9e irygacje uzyskuje się po odpowedn]m pEestawieniu końcóWki'

Prof ilaktyka profesjonalna !

od początku lat 80. istnieje specjalny WskaŹnik, który

Wyraża odsetek pracującego przy fote|u (nie W charak'

terze asys9 łedniego personelu' W 1982 r Według

śoz odsetek ten Wynosił7:t Dania 14,5o/o. Szwecja 9,6o/a

. Wielka Brytania 8,0%! Finlandia 5,8o/o

. Norwegia 4,6%r w Po|sce według dostępny<h Wówczas danych

nie pEekraczał ],]5olo' 0becnie brakjest danych

odnośnie tego W5kaźnika'

rcalizowane pofwoliły w ńek1órych hajach plawlezupełnie wyeliminować prócłrnicę Źębówl 2'r3

W pżWadku chońb pląfębia - a szcfe8ólr e za.pa]e[ - caly ciE'ar Zapobiegania koncennowEł się napoprawie Ęieny jamy ustnej' gdyz pbtła bakteryjnabla uważana za rrryĘcany cz]'Tnik etiopatogenerycz.n1. KieruneJ< profilu|t ki v'tĄila] bo\"iem z ulnanpjetiopatogenezy Nie mógł on być skutecany \łe Wszy.stkich prz1padkach' a szczegó|nie uwarun]{owanychcą'lrnikami ogólnousfu)jowmi. Nie ma jedMk zad.nych jak doĘd _ możli\łości pofilaĘcznych dzia.tań w odnissieniu do tJ'ch czj'nników genetycznychczy immunologicznych, z lwjątkiem metod poz$€la.jących na fedukc.ię uydzielania niek1órych q'tokin

G,-lR) i pmstaglandln (PGE2) takid! jak ygacjedzĘslone lub elektryczne szczoteQki dźwięko\Ą,e'

Pmpozycje ŚoZ i FDI z poptzednich lat, dotyczą.(. rdżnit owania opiPfu peńodon|ologi.znej oa roż.nych poziomach, zapoczątkowały jednak działaniaukierun]<owane do giup Ą'fyka, choclź nic b}'łyone jeszcze bliżej okeślone. B].ly one sl.jero\'lanedo młodzieży od l3 roku Zycia, kobiet ciężamych,pracowników niektórych gałęzi pŹemysfu orazosób dotkniętyÓ chorobami przyzębia, a creĘią.rych jednocześnie na niekór.e chomby ogóhe.

obecnie istniejąjuż pe\Ąne Fopozycje takich aDz.nico\'r'anych dfiałań prcfi]aktj'cznych, dotyczqcychsz(zegóIrrie fazy podtfz]Tnujqcej leczenia (IJatż: Roz.dział lB), a rcalimwanych przez ś.edni persone]'

sloltecaność periodontologicarej plDfilaktyk pm.fesjona]nej jest ogmnma. Nie można sobie obecnie

bez niej wT'obmzić peńodontologii- Dlatego każdy le.karz stomatolog powinien znać jej zasady oczlrvi'ście może iwkonjĄ{ać zabiegi profilaktyczne' alejest o wiete kożystniej, a pnede wszystlom ekono'micuniej, gdy \łykonuje je higicnistka lub pzeszko.lona asystentka (pomoc dentysryczna). Sredni per_sonel może \ĄYkonać ta]<ie zabiegi prcfilakbczne nawo|n]'m fotelu lekaża lub na odtŁielnjtn stanowi.sku. urządzonyn o wiele skromniej, a więc taniejniż stanowisko lekaŹa stomatologa.ls

l osrnoŚĆ r osrnzm..Iln NAMĘDzI PERIo-Do|IToLocIcn{YCH Niemoź]iwc jest skuteczne.\łykon}Manie skalingu i 8ładzenie koEeni za pomo.Lq |ępyLh rral7ęd'.i' \Ą lilillo..' don Lu ie.| wotn.zaszreduko.Wana, tępy instr mmt musi b}.ć hz}nanymocniej isiJniej naclsLan) ni o'tn. Tamjdsl u.u$arkamień, tępe ostźe kruszy go i poleruje. W}Ąvie.aniedużego naciskll tra tępe narzędzie, aby b}'ło skutecz.ne - może być też bafl]zo negat$Ąnie odbieran€pŹez pacjenta. Pżp.\.'ygajc ic zaś opemtom do tę.pyc]r narzędzi i konicrzność qrvieIania więkzej siĘ

t 1,76. skulingu mde prowarlzi, do nisr, rnnia po.ńefzdlni cementu koEer owego, co w ei.ekcre unre.moźliwia procesy regencracyjne tkanek pz],zębia'

Do sprawdzenia ostrości narzędzia służa naśępującetesty:t tępe końcówki nażędzia powodują odbicie śWiatla

przy ich obracaniu pęed źródłem świat|a, ostre koń.CóWki nie odbijają świat|a, pozostają szare.

r nawet |ekkie pociqgnięcie ośrym narzędziem pop|astikowym Wa|ku powoduje zesklob}Ą^/anie de|i.katnych Wiórek'

Na.fędfia peńodontologiczne o osĘch kmwę.dziach tn4cYch zna&nie rcdul.ują siłę potrzebna doprzeplD\ładzenia zabiegu, $zmamiają ut'czucie do.

Ęku. pozostawiają cz]ste i 8ładkie, ale nie zdańe pGwież{:bnie, finniejsząją \!5rsiłek operatom omz uczu.cie d}skonrfoltu, a na\łet strachu pacjenta' ostlfe.nia wTmagają \łyĘcmie naEę.IZia Ęczne; skaleryi kircty uż]''wane w aparatach ultmdźlviękowlch(dń'viękotlych) w ptzlpadl.rr zużycia muszą być *Y.

143

onalna

mieniane. zużycie tych naizędui dotyczy samej koń'

cówki 2ś nrm' Fimy pmdutojące nalzędzia dŹwię.koue i u]tradrwiękoue do\bargąją na żadanie opis

sposobu orcn\ sldnu koń(óMel. hch naĘedi'Do Ęcznego lub masz}mo$ego osmenia całkiem

tępych nalzędzi uż]Ą'va się si]rie abEz}.tmego gru.

boziamistego kamienia kańorundołego (węg]ik

krzemu) nawiłżanego wodą; uważa sĘ na ogoł, że

naĘęd7iP bard/o s|ępione może b\( ostponc naj.

\łyżej 15 razy potem staje się zb}t cienkie i ulegazłamaniu. Kamieńe alkanfasowe szfuczne (Al2o5)

o śrcdnim potencjale ścieralności (tziv India) lub

natura]ne (drobnozianiste) małoabńz}'lvne stosu.je się, po lel&im rrao]iwieniu, do doostrzania lekkostępionych nalzędzi

Ruchy ostrzące .$ykonuje się w kierunku prze.

ci\Ąn],rn do Wkon]'1'r'anych tJ'n naizędziem pod.

czas zabie8u' ostrzy się ze\łnętrale ooczlle) po.

wierzcbnie końcówk narzędzia.Do oshzenia nalzędzi służą też różne ufządfenia

maszyno\łe, na przy]dad LM.Rondo' Jest to sposóbbardziej slutecay i doldadĄ7'

'!. Frandsen, A.: oral Hygiene. Munkgaard 1972.2. Anderson, M.H. atal.: ProJessional Prevention in Den_

tistry Wiliams and Wiliams. Baltimore... Tokyo 1994.3. Hellwege, K.D.: Die Praxis dea zahnmedizinischen Pro_

phylaxe. Ein Leitfaden fur lndividualprophylaxe,Gruppenprophylaxe und Initiale Parodontoltherapie.HUthig ve ag. Heidelberg 1994.

4. splieth, ch.: Professione||e Plevention' Zahnórzt|icheProphylaxe {Ór a||e A|tersgruppen' Quintessenz Verlags-VerlageGmbH. Berlin 2000.

5' Jańeuk z.: ProfilalĆyka profesjona|na W stomatologii. wyd Lek PzwL 2001.

6. Sheiham, A., Cowell, C.R.: Promoting Dental Health.Kng Edward's Hospital Fund for London 1981.

7. Gjermo, P: Promotion of Self care in Oral Health.Symposium held in Odo 1986.

8' Jań@ul( Z., cięg|o, A.: Podsta\ty epidemio|ogii cho-lób naządu żucia. centrum Eduk Med, Warszawa1999.

9. Laurisch, L.: Die praventive Praxis. Konzept und orga_nization. Quintessenz Ve ags. GmbH. Berlin 2001.

10. steele, PE: Dimensions of Dental Hygiene. Lea andFebiger lll Edition. Philadelphb 1982.

1.]' Jańczuk z', Kangasniemi, P: o Ważności Wlaściwego doboru i sposobu u+ia narzędzi pe odontolo.gicfnych W śWiet|e ergonomii. PeriodontologiaWspó|, Med Tour Press |nt, Warszawa 199E'

12..Frandsen, a.: Dental Health care in Scandinavia.Quintessence Publ Co Inc chicago 1982.

13. Frandsen, A.: Preventive Dentistry in Practice.Munkgaard 1976.

14. Duddeck, D.: Die Zahnażthe|ferin' Ein Lehr. uncINachschlagebuch. 25. Au{lage. H0thig Verlag.Heidelberg 1997.

15. Bofticel l i , A.T: Handbuch der Denlalhygiene.Quintessenz Verlags GmbH. Berlin 2002.

1M

niechirurgiczneLeczenieRouutatzanezbigniew Jańczuk

Wskazania

skaIin9 poddziqslowy Czy PeriodontaI debridement

Metody usuwania złogów poddziqs|owycn

!'l{skazania

Leczenie zapaleń plf]fębia powlnno przebiegaćw trzech fazach:

1] higienizujacej '2) korckqanej,l}) podtvlmującej 'Iaza higienizuj4ca jest działaniem wstępn],m. na.

zJĄV'anJ(n tez postępolłanrem pluycz}Irow]Tn.Do fazy korekq'jnej należą:leczenie niechinrgiczne (skalirĘ nad. i poddziąsto..\ły z polei}!anicm komn i szyjek zęb&{ korckawęzłólv rrraauych, unieruchamlrnie zębó\v).lecze ie chirurgiczne (metody rcsekcljne, regene-racyine i plaslł czne) 'leczcnie famakologiczne (immunotempia, afi J..''

biob'koterapia) , które może wspierać za.ó\\łro le.(,'pnip nip, hirurgi.Tne. jaL i ( hiJurgi{ rne.obie pieNsze fazt nazFvane sa lecfeniem akĘw.

n}m, lv pneowieńshvie do faz} hzeciej, podt.fJmu.jącej uz1skane rqnjk leczenia'

Zestawie ie zabieg&! wchodzqq'ch w sldad lecze.nia niechirrugicz.iego.Wmz z niezĘdnlmi narzędzia.mi, mateńałami i pr€paratami lecznicąmi pluedśa.lvia Tabela l0'1' I€czenie to, Zł€ne da$niej podsta.lĄ'o$']m, .lotycz}' pvede \Ą6z}śtkim skalingu poddzĘ..^lo$ego oraz polemrt,ania s4jek i korzeni zębówl' Pcrfostałe zabiegi (unieruchomienie fębóW kolek1a \Ąę.złów ru'azolq'ch, chemioterapia miejsco\Ąa lub antJ'biotJ''koterapia) $ykon]ł\ane sa.!v raz,ie potneb}i

Tabe|a 10 1 Le.zenie niechirurgkzne cholób p2yfęb]a'

SkaIing poddziqs|ovlry

iko.fen.zębóW

odwraż|iwianie szyjek i kożeni

Unieru(hamianie zębóW

sptawdf enie WarunkóW f gryzo\'!rychz ewentua|nq korektą WęzióW

chemioterapia mieFcowa lubantybiotykoterapja ogólna(W pPypadku wskazań)

K|IeIy ręCzneI- un wersalne (columbia)- kirety specjaLne (Gracey, Gracey mini)końcówki do aparatóW u|tradźwięko!'vrych i dźwiękowych(meialowe, f pokryc]ern diamentowrym, WęgIowe)pasty polerownicze, szaotki (gumki) maszynowe,pilniczki, paski ścierne

akiery f uorkowe ichlorheklydynow€

zestawy do unieruchamiania fębóW

f€siaw do korekty2gryzu

0,1 do 0,2% toztwór g|ukonianiu chlorhekydyny;dawki lecznicze antybiotyku od 7 dnido 2-3 tygodni;dawka profi|aktyczna jednorafowa godzinę przed zabiegiem

't45

Leczenie niechirurgiczne powtarzane

WJbór metody leczenia (ńechifuĘiczne czy chi.rugicznĆ) nie zawsze jest prosty i łatwy2 Nąjcuęściej

nie jest możLiwe podjęcje deqzji na pieruszeJ urz}.cie - {2y będzie to teczenie chiruEiczne, @y niechi.ruĘiczne, o co nierzailko prtają pacjenci' Podjęcie ta.kiej dec!"ji musi się bowiem opieĘć na:.! zaa$ansowańu stanu chorobowego (glębokość

kieszonek prz}zębnrh, stopień i rodzaj ub}tkówkostn]ch przpębia, stopień rozchwiania zębów)'

:] ogóh}'In stanie zdrcłia pacjcnta.i' moźIiwości opanowania lub znacznego aeduko.

lrrania łIil'wu cz]rrnikólr' łzyka chorobl,.'- moż]iwoścl skutecznej \tspółpEcy pacjenta,

!. niektórych ifi1ych dan]'ch (micjscowe warunklanalomi(fne, . lan urebipnia pa, icnta. konie' r_ność użycia zębów na fitary prcte8czne i inne).u/\.kaniu /god\ pd( ienld na /abiPB ( himrgit,?n\.Na Ryr. l0. l /e.lawiono Ljerunld polejmo$ania

decyzii odnośnie tlóoru metody leczenia w za]eżno.ści od po\łyższych ilarunkóW

Jeśli kieszonłi pn1zębne nie przekraczają 5 mmgłębokości. to nieza]eżnie od innych w.arurrków po.

zostaje wttącznie możliwość leczenia niechirurelcz.

nego' Jeśli war.rrnki te (stan ogó]ny zfu!.Wia, czlnni.

ki Ązyka' \Ą,spółpmca ljacjenta) będą poz]t\!rle, to.kute( lnoia podietego lcczenia nier hirulgitrnegomoże być \,'Jsoka'

W przlpa.lku keszonek głębokich (> 6 mm) roz.ważana być powinna pżede \łsz}'stkim moźliwośćleczenia chirurgicznego, bardziej zdecydowanaw pn5padku poz!t'\łn}'ch pozostatych, wTżej \ły.mienionych \ttrrmków Głębokość i mdzaj ub1tkówkostnych oraz ruektórc dodatkowe warunl.J anato"miczne zdecydują wtedy o tej, czy innej metodfie le.rrenia L hirurgil znego' Beda lo /abicgi różne. po.

czą*szy od kiretażu kieszonek pŹ]'fębnych do me.tod stercwalej rcgeneracji tkanek' lch skutecalośćbędliejuż MeLI) /d|eżald od t\,lds(iwie dobranei me.

tody i umiejętności operatora'2Natomiast leczenie niechirurgiczne w pĘ'\!ad.

ku kieszonek głębszych niż 6 mm będzie zdecydo.b €nie mniej 5Lu|P. /nP niż |e. zenie r hirurgitrnc.Ale 1v razie, na plżykład' braku zgody pacjenta naZabieg chinrrgiczny to mimo głębokich kieszonekpoivtaŹane leczenie ńechinrrgiczne moze b5ć je.

dFą szansq na uzyskanie pe\Ąmej popra\lY stanu

Badanie k|iniane ińg

Kieszonki <5 mmniezaIeżnie od

Kiesronki >6 mm

l zdrowie osó|ne (+). crynnikiryzyka (+). Współplaca pacjenta {+)

! zapalenie (+). fdlowie ogó|ne (+). czynnikiryzyka (+)l Wspó|placa pacienta (+)

ł

Leczenie chiruĘiene

r zapalenie i-).zdrowie ogó|ne ( ). czynniki ryzyka (-). wspó|praca pacjenta (-)

Uwaga: |+) Warunki karz!Śtke} ( ) wa|unki nieko?ystne) (?) hkzhane

Ryc 10.r Podejmowanie de(yzji | €aenia zapa|enia prz}"ęb]a'

Kieszonki >6 mm

. zapalenie (?)l zdrowie ogó|ne (?)r czynnikirlzyka (?)l Wspó|pEca pacjenta (7)

145

Leczenie niechirurgiczne poMarzane

skaIin9 poddziąśłowy

l Jnietuchomienie zębóW i zniesienieWęztów urazowych -jeś|i wskazane

KontroIa płytki ba kteryj nej

IV

obserwacja pacjenta kilka tygodni

Ryc' 10'2 Leczenie wstępne

przrfębia' a lr'ięc ulżeńa pacjentowi. Najczęściejjednak łybór metody leczeńa zapalenia pE}zębiarv prz3,patlku obecności głębokch kieszonek plfy.zębia jest bardziej skomplikowaly' Albo ismieje za.o.treniP slanu /Jpalne8o. bo MedL nąjt ' ,e(l iPi pa.cjent się Zgłasza, a]bo ocena takich cz].rrników jak

ogó]ny stan zdro$ia, możliwość \ł5reliminowa acz!'nników łuyka i $,społpraca pacjenta jest trud.na, mimo że badanie k]iniczne i rent8enowskie do.5tarL,/ają podsIa$o$ l h dan}rh o raawan.owaniustanu chorcbowego.

Niezbędne jest wtedy pEeprc\tadzenie leczeniarvstępnego, Z obserwacją kjlkuwgodnioi!q. któIa po.zwoli na \łyjaśnie ie Ę'Ćh trudnych i istotnych pm'blemów (Ryc' l0'2)'

Uzyskanie danych o.lnośnie ogó|nego stanu zdrcwia i reakĘtności tkanek pacjenta (odpowiedz g(}spoda.za) jest bardfo istotna dla prawidłowego \ły.boru metody leczeaia' oprócz \ł]'Trików badń dodat.konl.ch i ewenfualnl'ch konsultacji, pewne informa-.je ' o do zańowania .ip t].ane]. p'webia możnauzyskać po przeptlvadzeniu pńbnego skalingupoddziqsłowego. Jest to borviem zabieg wpewn3,'rnstopniu diagnosq'czny ' okrcślający odpowiedź gcspodarfa' czyli odpomość pacjenta' Trudne i niepeł.ne gojenie się tkanek prz}zębia w cia8u rygodnia potJ'rn zabiegu po$tno $zbudzić uatpli\ł'ości co do tejodpowiedzi.

Niemożność uz1skania znacznej poprawf higie.n\ iam) uŚtnei pżel pa(ienta r\PT nie potvinooprzeknczać l5%. czyli około 0,45 war1ości wskaźni.ka Pl.I.) jest zdeadowan}m pŹeciwwskazaniem do|.""..i. "1'iń."di."ńó"^ 2

zaprzestanie palenia t]toniu lub znaczna rciluł.qja, uzyskanie odpowiealzi na temat odpowiedniej

skutecznośĆi domowch fabiegów higienicznychi profesjonalnych omz rwjaśńenie ogóliego stanuzdmłńa pacjenta, pozwala na po4jęcie tudnej decy.zji, rapewniaiacej nailepsrc ro,.wiazanie ler zni, re.Skutecaność chirurgicznych metod regelemcji t]€.nek prz1.zębia zalezy bortiem w o$omn]'rn stopniuod zapełrtrienia \a'łaściwych \Ą'żIunków gojenra.Cąlnniki 4zyka uniemożliwiają takie zape.Wnienre.

Uzyskanie zaś w qtril.u leczenia $stępnego \ĄY.raźnej popm$y w stanie pŹ]zębia u pacjenta z głę.bokimi kieszonłami prz}zębnJ'mi pozwala na fasto'.owade odponiedniej mctody le' ,/enia ( hiJurgi, /-nego. f er,/enic nie( hiJurgir u ne uJtod;i orz5tist iew rachubę w prz!,pailku bmkrr zgody pacjenta na za.bieg chi Ęiczny Najczęściej będzie jednak nrniejsLl]tecflre.

w przwadkrr braku popla\Ąy po leczeniu wstęp.n}rn pod uwagę na]eży \łziqć dwie następujące moż.Liwości:!]l ]eczenie wstępne nie mogło bŃ slute@ne z po\,'o.

du niemoaności utrz}mania hjgieny (zb]'t głębokiekieszonki, niedostępne ub}tki prz}uębia)' a poZGstałe $Enmki dotyczące ogólnego stanu Zdmwiai czFmików Łvzyka nie budzą \łqtpli$oścj.

n leczenie \tstępne nie mogło być sl.uteczne, gd}zbra]< b/o !'spoĘm.} pat ienta. albo i i<trrjeie nega.

$łny \łpb{ \tr,zej rĄ5'mienionych pozostałych \ła.rulków na pmces gojenia się tkanek pvyzębia.W pierwsujĘn przlpadku celowe jest leczenie chi.

ruĘiczne, a w drrrgim pozostaje wyłąĆznie moŹ]i.woś. |Pc7cnia nieńirurgiru nego. kóre oc t:'vvi{ iebędzie mr ej skuteczne'

|stotny jest p|ob|em, jak postąpić W pżypadku pa.cjenta z zapa|eniem przyzębia, nie stosującego się doza'eceń |e|arza, na pllykład od1ośnie ograniczeniapalenia tltoniu czy zachowania odpowiedniej higienyuzębienia' W świet|e zasad etyki |ekarskiej nie moż1aodTówic ]eclenia Ia|ierr'U pacjentowi, a|e nie powi1.no się stosować u niego takich metod le<zenia, którewiadomo, że będa nieskuteczne |ub mato skutecfneWwarunkach obecności Wymienionych czynnikóW ry.zyka, które za|eżą od pacjenta' Dotyczy to szczegó|nieregeneracyjnych metod lecrenia.

147

' Leczente ntecnrrurqtczne Dowtarfane

Iirn]an istottrFn pmblemem jest to, czy na i\fóóImetody leeenia \Ą,pł$Ąa postać zapalenia przpębia,biorqc pod uwagę różnice w d}namice przebie8rr za.paleń przew]ekb'ch i pmgr€sy\Ą,nych' Jeś]i nie wcho.dzą w rachubę takie cf},Ilniki dodatkowe, jak;[B stan ogóhy pacjenta,M obecność czJm4ików ryzyka,m wspć'lpraca pacjenta,

to plfy \a}'borze metoĄr leczenia wię}szą rolę od.gĘ'\ł" raczej rodzaj ub],tków kostnych (pionowe' po.inme) i/aduansowanie prole\u chorcbo\łęgo, n'postać zapalenia.

ska|ing poddziąslowy czyPeriodontal debridement

wedh8 klasycznych zaleceń celem ska]in€u poddzią.słovr'ego trnwilrno być usunięcie z kieszo[ek przyĘb-nych przycz5'nowej komponenty bakteryjnej przez:u usrmięcie złogó\^rnazębnych poddzĘsłowyÓ wraz

z pł].tką bakelyjną'W ze\krobanie mal-iw.go cemcDlu korzeniorego

r endotokslnami w nim zawartmi,l \łrń\Ą,nanie poddziąsło\łych rrawisów lqpełrrieńułatwiąjących 8mmadzenie się balĆerji,

m i\5/gładuenie (polero\łanie) powieŹchni koŹenii Ślviek /ębów \Ą { e]u urrudnicnia od ad ia Śiępł}tki ba](teryjnej.Potrzebd lakiego ,/abiPgu w}ł ka 7 laltu. ,/p g}

wierzchnie korzeni Zębó\'r' objętych Zapaleniem przy.zębia sq zmienione (obecrrość poddziąsłowej pł}tkibal1eryjnej, dobne się uhzJmującej na zminem]ifowanych nieńhnych złogach kamienia poddzĘstc$ego. możIltoil lnis,/c?en ( Pmenfu korzeniowegoi obecność nawisów omz nieńłlości \Ą,ypehień).

\^liddomo. że kies7onj.J pP}zebna |o roddj ranyktórcj jeden brzeg Śanowią lt'taśnie zmieniorre po.wie|fdĘie koneni zębóW Aby umożliwić gojeniekieszonki plzJ'uębnej, na]eł bnegi rŹny w t}'rrrpMede rĄsz}Śtkim powieEchnie korzeń - odpowie.dnio przygotować.

W ostatrrich latach' w \{Triku vrielu badń nauko.\'!yÓ' badzo się jednak zmieniĘ poglądy na tematpżygotowania powienchni koŹeń, aby mogły oneopĘtna]nie uczestniczyć w różnych modelach goje.nia tej ran51 czyli kieszonJ<i.

Zgodnie ze wskazaniami skaling poddziqsiowy słułbowiem jako:' Wytączne posĘpowanie |€@niae niechirurgEną

poMarzane 2 do 4 rary w roku, jed nak tylko w przy-padkach kieszonek nie głębszych niż H ńm,

r przygo(owanie do lecenia chirurgicznego, zmierza-jącego zarówno do leparacji, jak i regeneracji tka.nek p|zyzębia.

Aby uś,.liadomić sobie sens zmiany poglqdów natemat przygotowania powierzchni korzeni, nalezyprf eśledzić najważniejsze kierunki b/ch zrnran:L W latach 70. ujawniono na powieEdrni zr'|ellr(}

nych periodontalnie korzeni zębóW obeglość |i.popolisaduIydów (I,Ps)' czy]i endotokĘą pochodzących ze ścian bakeń gram.ujernnych, sta.nowĘcych głó$,ny c4'nnik toksyczny dta tkanekFfru ębia 5

2. l^łniki następnych badń z lat 70. i B0' sugero\ła"h że LPs penetrują głęboko do cementu korze.nrowego' co ukie.unkowało zaleceńa bardzo m.dykalnego zeskrobwania podczas skalingu pod,dzĘsłowego nie tylko z:logów kamienia, ale i ce.menfu koneniowego' aby uz}Śkać nawet ,'pi.szcząco czystą'' powieżdu ę.1

3' W konfu Lal B0' z.d(,?ęb \ie pojawiai inlolmd( je,że jefulak 997. LPs zwi4zanych jest badzo słaboz powierzcbnią cementu, a pe4etracja ich doĘ'.czy naj ]zej 3_7 pm głębokości z powodu zna@.nej wielkości cząstecfek endotoks],n.5 Mogą byćwięc łatwo usunięte prcfesjona]n}Tn ocz}szcze.niem końcówĘ gumowq, bez potrzeby eksten.sJĄłnego shrobania i polerowania'5,6

4IGmiPń nalf,bn) pod&jaslo\^y sam przel sjq oieJest patogemy ale ułatwia gromadzenie się pod.dziąslo.ivej ńtki nafębnej, pŹy czJm całkowiteustltrięcie 80 njejeś molllte anj nł7ę&iamj Ęo.n}mi, ani ultEdzwięko\t]mi' Szorstkosc po.wierzchni ponadto nie koreluje z inten.sjlwrlos<rązapalenia' ułatwiąiąc nawet przyleganie fihob]a'skiw7'&9.l0 Naleiy 7a2kccpto$,ać pe\Ąną,,k]'tycf rramasę'' kamienia pozostawionego podczas skalin.gu, która może być biologicznie do przyjęcia, a obIGna gospodaEa jest j4 w stanie konhololrać'lo

148

Leczenie niechiruroiczne powtarzane

5. LnGZĄ się też pub]ikacje ponuiejszdące patogen"na rclę kamieńa rloddzi4do\\ego wska7,ujące na:

koż!'stne Zmiany rv składfie bak1erji poddziq.slor\rch, po skalingu naddziąsło$'1rn, Z pozo.rt.r\ ipnjpm kJmiFnid poddriaslo""lolw}soĘ skuteczność dekontaminacji LPs na ko.lz' nia' h .]'alĘiem u]lfird/" 'ęl.o\\ m, pnmi.mo po7osta\\'ienia kamienia poddziąsto$egol2,możli\'ość neutmlizacji endotokJn plfez od.po\Ą,iedź gospoda17a7'

6' Cement kożenio$.Y jest baidzo cienki, średniagrubość (rnosi 250 itrm. l'ahając się od 50 do585 pm; pvl' 12 nrchach klet! Ięcznej lub ka.mienia diamento\t€go. albo skalera dŹ\łięko\\c.go ślednia utlata cementu N]Tlosi około l00 pm'a po kielrecie ultlacl^liękot€j około 11pm'

?. G.ladkość powie.Zchni kovenia nie koreluje ze\ l . rnpm /a ro$ ia | v ] /ęou '8o . : \awędu i a Ą ' , .ne dajQ gładką po\Ąierzchnię ccmentu, ale po..!.yodują ogromną jcgo utratę! natomiast nanę.dzia ultmdŹwiękote Ctajq lrrniej gładką' ale ró\Ą"nomierną po$'ierzchnię, bez utratJ tkanki'cement konenio$y należy oszczędzać' ab1' po./ o . l d l \ ( . m c n l o b l d . h u , , a \ l n i , / a , e r r p S F t r p -

racji tkanek.E. \\i\.niki q.io\,van]'ch badań pr4'cąnĄ' sĘ do \TJ(}

$aclzenia \Ą 1990 r' plzez s1ą6t+ p6jęcia Per.bdon-fuL dabidenertt - cz1,h deliłahego (chiruĘicmego)ocą,sz(zenia mny pn-rzębia. \\'L1óĘm zamiastcnergiczncgo skaling! poddziąslo$ęgo i ektens]Ą\'ncgn polero*anla pu"i"r, hni korzeni. posinnosię stosołŹć ich ocąszczanie rrltaclźwĘko.[e z sila50 pi 0,8 sek/mrn zs

Kieselr zgailzając się z propoz$ją Smar1a) roz\\a.ża też celolr,'ość podejścia, które mofna określić ja.ko',<L]hq;,g,''ol' "ą,

I nq'.' po{l}'fe.lają. jP(lno. /P.nje

w oparciu o uz}'skane \\'1Tliki badań, tfudnoścj okre.ślenia czJ.stej pow.ieEchni koluenial5 i trudnościuzi'skania gładkiej po!!icźc}Ini9' zafó$'no nażę.L J r i a rn i r e ' rn l m i . d , r i ' Los rm i . u l t r ad r s pko r rm i

i lotaclin]łni'RóZnicc międzr' dawną a obccnq koncepcja nie.

chirurgicznego leczenla chorób przJuębia posze.rZ]'ł i opmco$.ał l\'[al.jnello.l! Zostały one zeb.ane\Ą,'Tabeli 10'2'

Postępou,anie wei]ług zasad Perżadanhl debńde.niaif jest pżede 1's7łstkim bardzo istotne $' celuZaperłdenia skuteczności zabieg! chirurgicfnegoeegenel; l i i l l .ane| prz l /ębiJ ' U" r '}d.] je s ię. że Id.

kie postępo.W'anie ma też sens i \\.poltarZan]m le.czeniu niechimrgicznlm, bolriem rv $1.niku dobne\\ kond]' lPgo sldlĘU poddzią.]ot,cgo u,l.1.ujp' ięteż znacfnq popra(ę lriektór]€h parametró\\ plu}.zębia. na\Ą'et z ki]kuprocento.\Ąą regenelacjq rń]tkukostnego. Po$tażane leczenie niechir.urgiczle jestp v c ' i F ż p o d o L n i P t l l u l n . z n " j a | ' h i u l : i . l n .s pr,' parJk.' \. !J\ 1' et/L'nl\j |r)/eonP niP tq

głębsze niż 5-6 mm. odpo\łiednie opraco$anic (ra.n]) kieszonki piz]uębnej' a nie Zbyt agres!'ufly ska.Ling poddziqsło\Ą} może wrarunkortać ieszcze więk.szą skuteczność po$taizanego leczenia niechinrr.gicfnego' Natomiast plóby popra\lieńa skuteczno.ści skalingu poddziąsło\ł€go ultla\ianiem po.r'.ierzchrri ocz]'szczonego korzcnia Zc]em EDT:Ą niepo\'ioĄ się' Nie uzys]Gno ani sąńszego' ani ]ep.su ego gojenia ]dcszonki prz}uęblej.16

Dawna iobecna koncepc]a |eQen a periodonto ogicznegÓ febrana przez Mar ne o (]999)

G|óWna przyczynaI kam eń nafębny

Ilość p|y,tki bakteryjnejTeoria n]€specf]cznej piytki baktelyjnej

Dosf c2ętne u5unlę.ie kamienia

DośWiadczony opelatoI może usunqćkamień nafębny caIkowicieDośWiadcf ony k|inicysta może V!rykryćresztki kamienja na powierzchni korzenia

G|óWna prfyczyna: p|y,tk. bakt€ryjna

Jakość ptytki bakteryjnej

RóWnoWaga ekosystemu jamy ustne]

P€riodontaI debIidement, który jest porównywaInyoo cnrrufgtcznego oczysf czanra tany

Doszczętne usunięc]e kamienia nazębnego nie iestpierwsroplanowym radan em eczniczyrnG1adka powieŻchnia koPenia niejest gwarancjącaikowitego usunięcia kamienia nafębne9o

149

ffi Leczenie niechirur powtarzane

Ryc..|0.3 Końcówkiręonych kret do ska|ingu poddziąslow€goja- krety uniweEalnejz ostEarni po obu nronach (u góry), b - kletyGracey z onrzem Pojednej Wypuk|ej śronie(u dolu). obie kiretymają zaokrąg|one koń'ce w pEeciwieństwie

Ryc 1 0.s Wprowadr+nie ukośne krety do keszonk pEyzębnej. Usiawienie pod kątem85 95" (prostopadle dopowierzchni korzenia).Zeskobywanie fogówpoddżąslov!ryÓ z prze.suwanim krcty ku szYl-

Rvc.1o'4 Powiekszenia końcóWek kret Ęonych do ska|ingupóuaziąstowegó' po stronie tewej kircta Gracey ustawiona podkatem 70" do trzonka, z j€dnyłń (fewnętrznym) brzegem tną.c!'n, po stronie praw€j kireta uniwĘBalna ustawona pod kąteń90. do tr,onka' z dwoma brfeqamitnącymi'

Metody usuwania z|ogóWpoddziąsłowych

Usuwanie ztogów poddziąsło.wych musi być poprze.

dzone usunięciem ztogów naddziąsłorlych, podczas

którego nie dochodzi do tak znacmej utraty tkane\jak podczas ska]ingu poddziąslo1vego, gdyż zabieg

nie dotyczy cemenfu koneniowego. Zabieg ten zo_

stał opisany w Rozdziale 9.Usuwanie złogów podtlzĘsłowch przepro\ładza

się kiretami ęcznłni (Ivc. 10'5) o zaokĘglonychkońcach, ale ostrych hfegach. Są to ^ĄVkle ktetyrmiwenalne (columbia) oraz k €ty specja]lre. naprzyldad Gmcey i Mini Gracey (Ryc. 10 4). Nie nale'

ł natolDiast stosotać sieĘów do skaliĘu poddzĘ.

sło\ĄĘgo.Zabieg moźna rozłożyć na ]ólka posiedzeń, o8xa.

iczając się za kazd}m ra'zem do grupy Gs zębóWPrzed zabiegiem wskazane jest przemycie zębówi dziąseł tamponem unoooĄ\.rn w uo.|zie utlenio.

150

nej. U osób szczegó]nie \^,rażli.iłych moźna użyć znie.

crulenia powienchniowego w postaci odpowiednie'go spmlu. Nal'zędzia powinny być ostre. o możli\'r'ie

mdych końówkacł\ aby można je b1'lo swobodnie.ilpm.Wadzió do glębokich kieszonek (Ryc' 10.5). Ui

mujemy je uchwytem pisarskim w trzy palce,

a cfwalt!'m (pa]ec se'dec^ly) podpieEmy Ękę na

zębach pacjenta Byc. 10.6) tub palcach swej przecrw.

nej Ęki, też odpowiednio podpafiej. chodfi ńe Ę,l.ko o zabezpieczenie się pned ześliz8nięciem ostr€go

nalżędzia, ale i o konieczność \t}'warcia pelĄnej sĘ

w więkzości prz}padkó.i,r' niezbędnej. IGmień pod.

&Ęsłow jest z\łykle twar{y i mocno przF!€rty do

zęba. Podparcie Ęki umożli\'r'ia też pra1vidłowe \!y.

konanie zabie8u pŹez powtarzajqce się zesl.oob]'Wa.

nie z,łogó\'r' (skaling), a nie aywanie ich metodą szar.pania' Usut\2jąt /|ogi nailepici /deimo\nae ie ną'.pier.w z powierzdrri \łEĘowej (po]iczkowej), potemjęZykowej' .wTeszcie z powieEchni stycznych, zmie.

niając narzę.]zia rra szczegóhie dogodne dla każdej

fazy pracy Przeznaczenie kotejn]'rn numeńw kiret

Gmc€y do poszczegó]nych zębów zalecane przez

Bnursvoldat? zestarliono w Tabeli 10 3.

M.10.6 Uch\^/yt pisaEkinalzędzia trzema pa|camiz podparciem bezpośr€dnimna zębach pacjenta pa|cem

Leczenie niechiruroiczne oowtarzane

Tabe|a 10 3 Przeznaczen]e odpowiednich numerów kiGt G|a.ceydo Posfczegó nych fębówjich powieEchniw9 Brunsvoda'

obecnie przewaźa poglqd, że w leczeniu pedodon.tolo8ic r}Tn w więksmści s}tuaqji klinicmych korzy.\trriei.le sa ndrzed,aia ultradźwjelo\Ąe nil re.zne' ja.ko sk1rtecz ejsze, bezpieczniejsze i \Ąygodniejsze]8B'c.10.10).

ostatnio niektóre firmy wprowadzĘ końcówk doaparŹtów ulhadźwiękołych, k1órc spehiajq m]ę ki.rct do ska]in€u poddziąsłowego. są bardro cienkiei mogą być zakończone małq kieczĘ' Bardzo sku.tecznie i bezboleśnie wgtadząiq porvieEchnie korze.nia .w głębokich kieszontach pz]zębnych (Ryc' 10'11i l0'l2)' \^Ąliki badń ostatnich lat wskazujq, że tano$a genelacja końcówek r tradzwięko\Ą,}rh jestw prz}padku poddzĘs.łowego ocąvszczania korzeniskute(zniejsza i bezpieczniejsfa riż konwencjona]nenarzędzia ultradźwięko\ve i Ęczne.19,20 Ta nowa ge.neracja naTzędzi ultad.Zwiękoi\ych (s}Śtemy miloo.końówe\ końcówki rtęglowe, końcówk Z poky.ciem diamento$5.rn orau końcówki dla nadrtraż]i.$ych Ębów) fostala wTtwożoM w u}'rikx potrzebi .wymogów stawianych narzędziom periodontolo.grcfn],rn. W Tabe|i l0'4 zebrano dane świadcząceo większej skuteczności no!.vego systemu mi]ookoń.ówek t tradźwiękouych'

Niewielka nieńwność powierzchni (szorstkość)korzeni uz1skiwarra po mikrokońcówkach ultra.dźwięko\łych jest nawet kor4stnie oceliana, gd1zstwarza lepsze wanxlki przyczepiania się f,bmbla.stów do powierzchni koŻenia'l0'l8'21 tntmdź\'[iękiusuwają też skutecaiej bakteńe i endotok],nę bak.teryjną z powielzdlni korzenia niż narzędzia Ęczne,

Ryc' 10'8 Wibracje |iniowe fakończen końcówk u|tradźwięko.wej pierodonty.rnej (32 tys"/sek.).

12345 - 67 - 8910

11- 1213 14

pnedniepEednie

pEedn e i pŹedlPonowet}'ln€ (poliakow€ i językowe)ty ne (poliakowe i językowe)

i),lne (mezialne)ty|ne (d}ĄiaIne)

ComZ sze$ze zastosowanie do usuwania złogównau ębnych uańwno nad'' jak i poddziąsłowych mąjqapaEty .Lźwiękowe o częstodiwości około 5-6 tys. Hz(Endostar 5, Cavitron, Endosonic 3000) oraz dtra-dŹwięko\łe o częstotlivości od 15 do 50 tys. Hz (Pie.zon Maste. 400, Prcphy-Max, Cavi Endo, Amdent),o efekcie piezoelekhycznlm lub magnetostrykcyj-nj'm (Ryc. 10.?' Końcówki o ńżnych kszta:ltach/Śkalery do Śl.a]iJlgu naddzĘ.lowegol oraz precrzyi.ne kiIPh są bard,/o skuteczne. ie{i ustawi .ię je pra.Wie róWnolegle do powieżcbni Zęba (naj!'["fej od.chylone do l5.) i przesuwa łagodnJ'mi fuchami bezu. Ńk.u Podcza\ d-rgan /wibraljp' Z]ogj kamienia .ąodr],'\łane od powierzchni zęba, dzięki efel.towi ka"'$'itacji, w czlm pomaga wodny aerozol (Ryc. 10.8).Ustawieńe pionowe końcówk nażędzi w stosunl$do powie.zdmi zęba lub i,peŁfenia po\Ą'oduje pcwstawanie głębokch (50-100 pm) uszkodzeń (kĘte.ro\a) na powievt hni ,?ęba lub ,q pehrienia zarownoamalgamatowego, jal< i kompoz}.to$'ego Byc. 10.9).Ska]en d,/więkowe naped/ane powic|r7em nie tqnniej sl.uteca1e niź r tradŹ\4'iękowe.

Ryc 10'7 Wibl.cje końcówki dźwiękowej (okrgne), u|tradźwiekowE piezodontycznej (|iniowe) o6f u|tEdźwiękowej magnetostr)lcyjnej (elipsoidalne).

ffi"151

Leczenie niechirurgiczne powtarzane

Dzialaniekońcótt€k u|tradźwiękowy.h'a pż].zębie

\

Dzialanie antyseptycznepiynu (wzmocnienie ef ektuuIvadźwiękóW)

Efekt kawitacji

Ry(' 10'10 Ko|zystne dfiaianie końcówek u|tmdŹWiękola/ych na przyzębie'

zania do leczenia chirurgicznego. Nierzadko jednakpojawiaja się w takich prz1padkach przecinrskaza.ńa' Możliwość zbadania i dojścia do niedostępnegokostnego ubJtku międzykorzeniowego zapeu,nawóvczas odpolviedni zgłębnik - sonda Nabeńa' K €.ry Gmcey pozwalają dzięki $vej konshukcji rra oczy"szczenie niedostępn}'ch zagłębień na polvierzdnikorpd w ubltku kn.in!,m Gyr. 10.5). \ieo(enionpsą jednak pzede ws4stkim wtźej wspomniane koń.cówki Lr]tradźwięłowe do ska]ingu poddzĘsłowego,odpowiednio ł}gięte (R]c. 10.11 i 10.12)'

oceniając racjonalność uż]Cia omawianych nalzę.d-/i pPńodon|ologj.zny( h nie spo\ób pominąt Ijż].czFl ut.aty tkanek zęba podczas skaliĘu' Tanadmiefira utralJ' ./t /PgdlrLiP cemPnlu kor7Pnio\łc.go, stała się powodcm wpmwadzenia plzez smaitai \\sp. w 1990 I'la pojęcia PeriaLontłI debridement ja.ko bardziej adelolatnego podejścia w teEpii zapaleńprrrr"zĘbia' z badań cj'torłanJ'ch przef tr,Ialinelloloul.nika, że nowe końcówki ultradńlriękowe do ska.

l |iniowa - pi €foe|ektryc,ner eliploidalna 1 magnetortrykcyjnetorbita|na ] dźWiękow€

Efekt wyp|ukujący spray'u

Ryc.10.9 Krater na powierzchni szklrwa spowodowany niepra\^/id|o|Ą},rn ushwieniem końcówkiu tradŹwiękow€i (w9 sta |ada)'

ułat$iajqc zna(zńe prz]'czepianie się fibroblastówloKonvencjonalne nażędzia ultradŹlviękowe orazęczne sq mało sl.uteczne w prz]padl..u trudno dGstępnych powieŹchni korzeni. Natomiast mi]fi}końcówki ultradź\łiękowe łatwiej docieraja do ma:lodos |ępn} lh m ie j y i . Lu Ie l rn i e o r4suL ra j4 po .wierzchnre kożenia f mniejszą utratą cementu kGŹeńo\r€go i z mniejszJm ulazem d],a oko|icznejtkanki łacznej i nabłon1(a'22,23 obecność mało do.stępn]'rh miejsc (głębokie kieszonłi plązębne, ub}t.ki kostne międzJ'korzeniowe) sfuaza na ogół wska"

Tabe|a 10'4 Kożyś.] U|tradźWiękowego ska|]ngu poddfiądo.Wego Gfcfegó|nie no!Ąymi końcówkami)

i] Bardziej skuteczne działanie (wibracje, kawitacja, fe.nomen akustyczny).

N Lepsze oe)Azeanie trudno dostępnych miejsc (g|ę.boke kieszonk]' furkacje kożeni' pżest2enie międzrzębowe).E|iminacja bakteńi, złogóW kam'enia i endotokynz zachowaniem cementu i zębiny'l\/oż|iwość g|adzenia i po|erowania korzeni (suńa.crn0.

r Dzia|anie \,lyp|ukujqce i dezynfekujqce.Zabieg łah/.r'iejszy d|a operatora (dostep, ak}^'acja'Widoczność).

, zabieg przyjemniejszy dla pacjenta (mniej traumaty-zująry, dobEe znoszony).

! oszczędność czasu (20 50% kótszy). Ryc.10.r1 KońcóWk u|tradźwiękową piefodontycfne ś.|owedo skajngu poddziqs|oweqo W g|ębokich kieszonkach prz}zębnych iW ubr,ikach konnych międf}uębo\Ąych (EMs)'

152

Leczenie niechirurgiczne powtarzane fi

rrn

\

I1I

il

/ \ (

frL frl ilrilil"ŁdL

lingu poddziąsłowego powodują ki]ka mzy nniejsząuhatę cemenfu korzeniowego niż końówki ęcznei kamierrie diamelto\ae. Racjona]ność zastosorłanaultrad^'r'ięko\Ą,ycłt narzędf i peńodontologicznych$yni}a nie tylko z ułcia odpowie.]niego asortlTnen.tu naĘędzi, a]e i korzJstania z odpowiednich para.

metńw tecbnicznych apaĘfury10,2425,26 Paranelrytedniczne .\"r' prz}.padku nalzędzi ulfuadźwięko.\łych, które r€gulują utratę tkanek to:l kąt przystawienia końcó.inIki do powieEchni zęba

(0-1s),l boczny nacisŁ który zaleĘ od wibmcji końcówki

(około 0'5N),l siła uderzenia zależna od regulacji mocy która

powiru byc nisLa. a nąjwżej pre(ięlni,''Zacholłanie rych parametróv zmniejsua istotnie

utŹtę t\łardych tkanek zęba i uszkodzenia okolicz.nych tkanek miękkich pŹ],zębia' 13

Wgład7elrie oczJszeonych powierzdrni korzeniząbćlw (palisW) zostdo opisane przy skalingu nad.dziąsło\ĄT'n' Jest ono ńwnież bafiLo istotne po ska.tin8u poddfĘsto\łym' Ttudno jednak.\ł}'konać ten za.

Ryc.10.12 KońórĄłi ulvadźWiękowe, piezodonty@ne, sta|owe do ska.linqu poddziąs|owego: a - W giębokich, a|e donępnych keszonka(h p|zy.fębnych (€dna prosta i dwie |ekko Wyqięte), b - W g|ębokich' ma|o do-stępnych kie'onkach i ub}tkach kostnych międf}łorzeniowych; staloweH4L i H4R oraz pokMe nasypem diamentov!ryrn (H2L i HzR) (sate|e€)'

bieg w glębokich kesmnkach pfyĘbnych kielicha.mi i szczote(zkami' Do urgtadfania korzerri w głębokich kiegonkach przpęhych najlepiej nadąją śęręczne kirely Gracey speqia]ne cienkie kamienie dia.mmtoł€, pi]niczki\Ąol|ramowe oraz gła.Ll,iki nylonc\ae i &ewniarre kątnicy Pmfin' ulhadźwięko1-\,e koń.ówki z pokryciem diameltto\ĄYm oraz końcó\Ą&i ęglowe.r Piaskormnie nie nadaje śę do $y8ładzaniakorzeni w kieszonkach pEpębtrych'

Zestawione w Tabeli 10.5 metol \ĄYgładzania ko.źeni nie mtrszą być ściśle związane z narzędfiem.I(tór}m llykonrlEno skaling podtlziąsłowy. Po ska-liĘu \aykonan}m kireĘ ęczną miweIsalrrą do rly.

8ladzenia koreń mogą b]ć tez uż}te końówk u]tra.dźwiękoue z polqyciem diamento$Ttn lub wę8lowe'

omó\'r'io[e po\ałzej opmcollanie korzćń Ębó.ivw ramach leczenia podstawowego chońb przyĘbiańe pozwala jednak na całkowite usrmięcie bakeńi ich tokE,! z powierzchai korf,eń' Jest to \Ąłaściwie(wg Kiesera) redukja 'lĘt(]znej masy'' patogen.nych dmbnoustojó\,\r Z pozostałFni musi sobie ra-dzić gospodan.l

lęczną kiletą Gńcey |ub specja|nym |Gmieniem diamentowym|t]b końcówkami kqtnicy Plofin (pi|ni.zki wolframowe, g|adzikinylonowe lub drcwniane)

Tabe|a 10.5 Nażęd,ia prze,naaone do \tyg|adzania koEeni zębów po ska|ingu poddziqs|ovvyrn W q|ębokch k€śzonkach pEyzębnych'

RęCzną kiretą uniwersalną

153

Leczenie niechiruroiczne Dowtarzane

Po skalingu poddziąsłort1m może też powstać nad.$Tażliw'ość szJ'jek koŹeni i zębóu: zastosowanie la.kieńlv fluolkow1.ch lub/i chlorhek]d].now..Vch (sil.ne i tllt'ałe dfiałanie bakteńobójcze) pozwa]a nabezbolesn]' pnebieś gojenia po zabie8u.

Podcfas usuwania ułogó$l Z\Ą,łaszcfa poddziąsło.lr:rch. nie da się uniknąć zranienia ściany keszon]<ii krrtawienia' Niekied3l gdy dziąsło jest bardzo rof.pulchrrione i sihie knrari, a złogi są obfite, usułasię t'lko ich część naddziąsło$ą pozosta$iając rc.sztę na następne posieibenie. Należy też pamiętać,ż" u.uuanie rlogrjr narebn)l h moie'\\ t\old. pn"iściorłq bal.1eńemię' Fak1 ten zmusza do plDfilak.

ł'cznego zastoso\Ą'ania, w uzasa.lrrionycl plf}pad.kach. sulfonamidów ]ub anl,tioB.kó$:

Podczas dokładnego usulvania złogólv nazęb.nJlh l.]h\o możn.l \n].Ą. ub}|kj sĘ'/ne ipn\.dziąsłowe' a szczególnie ub].tki pńchnicowe ce.mentu korzenio$ego oraz nieprawidłowościw oblębie $]'pełnień i uzupcłnień protetj(zn}.ch'Korckta lub iclr rł1triana \ĄŹrunkuje gojenie siędziąsła i umoż]i\łia osiągnięcie t.wa\ah !'']'Ilikó$leczenia' Procesu zatrz]mywania się lesztek po.karmowych nie uda się zlikvidollać bez odtwone.nia możlill'ie prawidłorrych punktów stJ'cznychi \ł]'€]iminoltania ulazu korony czy w14ełnienialub plzęsła mostu na bneżne pn]zębie' Nawis!'poddziąsłowe $]pełnień najlepiej usunać mal}nipi lni. /I €mi didm.nIos\m; lub \oIfr. lmo\\ mi. /a.kładanymi na specjalną kątnicę (I,rophin Direct,iD.nal Slsteln) (patrz Rozdziai 9) .

Uzupełnieniem usuwania złogów nazębnych'szczególnie poddziqsło\\,]'ch' jest miejscowa che.mroterapra.

Niepmwidło\t'o pveprcwadzony poddziqsłowYskaling może być przycz]ną następujqq''ch po\\,ikłń:

szorstkość po\\'ievchni zębólr, w prz].padku nie.$'] konania polerc\Ąania,nad\r'raż1i\'ość sz],jek i korzeni zębórv rv prz1pad.ku niefabezpieczenia skalo$an1ch powiĆŹchnilakiercm fluolko\Ą:,m ]ub ctilolhcks]dlro\r1n,utrata pŹ}'cfepu łącznotkanko$€go (nawet .lo5,5 mm) i obnażenie sz}'jek zębów prfy stosowa.niu niert.laściłych rrarzędzi i ruchó!!:

I,eczenie niechirurgrczne lapaleń przpębia Z głę'bokimi kieszonkami (bmk \t'skazań lub zgod}' pa.cjenta na leczenie chiturgiczne) jest z\,vlkle mniejskuteczne niż leczenie chir.urgiczne' Może b]ć teżpż](z}ną powi]dań l.Y postaci Zaostrzeń stanu Za.pa]nego, a na\łet rcpni przlzębnlch.

W plzwa.lku mpni pn}zębn!ch konieczne jestwkrocrenic do jamy ropnia w celu odbaftzenia go.oh\arcia ropnia można dokonać pzez kieszonkę'W pżlpadku głębsfej loka]izacji ropnia nalezy otlvcrz]ć go cięciem poziom]m ]ub piono.W}łn' cięciepionowe powinno być pfeprowadzone nie bliżcj niż4 mm od brzegu dziasła (cięcie .,dziurki od guzika',)'aby zapobiec ttómemu {yt$'orzeniu się obnazenrakorzenia.

Ropień po ohłaiciu prfez cięcie czy pżef kie.szonkę powinien być \Ą]'skobany odpowiednią ły.żeczką' Ropnie piflzębne najlepiej otwierać!1' fniecfuleniu powieżchnio\t.Ym (lignokainat'.praiu' Bardro dobl e r 'arun]<il ' 8ojenju się rop.ni prz]zębnJ.ch osiąga się pŹef stosowadie do jamyropńa - po jej \t'J*skrcbaniu prepalatu Apcmyl!1, spłaszczonych stożkach (czopkach) ' Działaja oneodkażajaco. Stożki Neocones za\Ą'ielajq anĘóiot!"ki(po]im},ks}Trę B. tjTotryqnę i neomycJ'Ię) orazśrcdek znieczuldący \Ąlskazane są szczególnie\r głębokich kieszonkach z komponentq lopnqi w rcpniach pżyfębn!'ch.

Sl1rteczną metodą w leczeniu na!\'roto\ł.\'ch ropnipl4'fębia okauała się ieżjonoforeza cJ,Tkowa (anodo.ra) z zastosowanicm 1-2% ZnSOaInb 2-5% ZttCI2.

W pŻypadkach faawansowanych zapa|eń prz},zębia,ze znacznq utratą podparcia ko(nego, po ska|ingupoddziąsłowym może dojść do Wzmożonej ruChomo.ści zębóW utrudniajqce] korzystanief uzębieniŹ i (|Ub)hamujqcej procesy gojenia' W przypadku unieruchomjenia takich zębóW na lefy też sprawdzić, czy nie do.szło do powstania WęztóW urazowych'

PŹy ocenie ruchomości zębó$ ze znaczn4 utraĘpodpalcia kostnego w pzebiegu zapalenia prz5'zębiai podejmo\tEniu deq'zji co do możLiwości pozosta\t'ie.nia lub ' PloNoćLi u)u] eria reba' na]"Ą kicror'u. się:

154

Leczenie niechirurgiczne powtarzane I

$ stopniem rrrzchwiania zĘba (rozchwianie 3 stopnąa nauet 2 stopnia pr4 niesprzyjaj4clth uarunkachl.linien1ch. takirh iak stan miafgi. nawmcąiąceropnie przyzębne lub wierzchołkowe, podejżeniezakazenia ogni:kouego, u5bwienie zęba stanowĘ.c€ przeszkodę w leczeniu pmtet/czn}m),

B stopniem utraty podparcia kostnego,a możliwościami technicun]'rni dotycząc}Tni odpo.

wiedniej metody rmienchomieńa zęba i (lub) zo.pemwania ubltku kostnego.

Ustalenie \askazań do usunięcia zęba w przebie'

8u /apa]Pnid prz5zębia powirrno opiPrać 5ię ndtrzech wspomnianych zalec€niach' gdyż niekedyanacznie mzchwiane zęby w stanie zaoshzonego za.palenia usta]ąią się po ustą)ieniu stanu zapa]nego.

Wspć'l(zesne moźLilości leczenia dotyczące odpcwiednich metod unieruchomienia zębów i regenera.cji tkanek pE]zębia pozwa]ają ffl znaczne poszerz,e.nie wskazań do ut.Z]mania rczchwianych zębó.W

1. Kieser, J.B.. Nonsurgical periodontal therapy. Pro-ceedings of the 1ś Workhop on Periodonto|ogy.N.P Lang, Th. Karring. Quintessence Publ Co LtdLondon 1994.

2. Hall, WB.: Podejmowanie Decyzji w Periodontologii.D.W PublCo Srcrecin 1996.

3. Aleo, J.J. etal.rThe presence and biologic activity ofcementum bound endotoxin, Jour of Peńodonto|197 4;451612-$75.

4. Fine, D.H. et al.r Preliminary (haracte sation of ma-terial eluted oJ rootr of periodontally diseasedteeth. Jour Periodont Res 1980J5:10 19.

5. Moore, 1., Wilson, M., Kieser, J.B.:The distribution ofbacterial lipopolisacha de (endotoxin) in relation toperiodonta||y invo|ved root 5uńaces. Jour c|in Peńo.dontol 1986;1 3:748-7 51 .

6. Hughes, EJ., Smales, F.C.r Thedistribution and quan-tification of cementum bound lipopolisacharide onpeńodontal|y diseased root suńaces o,f huńan te.eth. Arch Oral Biol 1990;35:29F299.

7. Nyman, S. etal.:The role o{,,diseased" rootcemen'tum tor healing following treatment of periodontaldisease. Jour of Periodont Res 1986;21 : 496-503.

8. Sherman, PR. et al.:The effectiveness ofsubgingivalscaling and root planning. l. Clinical detection of re-sidua| ca|cu|us' Jour of Peńodont 1990;6.]:38.

9. sherman, PR. etal.: The effectiveness otsubgingivalscaling and root planning. ll. Clinical responses rela-ted to residualcalculus. Jour of Periodont. 1990;61:9-15.

'10. Marinello, C.P: Ultraschall in derZahnmedirin. Klini-sche Anwendung in der Parodontologie. Zentrumfur zahnm€dizin der Univeritet Base| 1999.

11. McNabb, H., Mombelli, A., Lang, N.P: Supragingivaldeaning 3 times a \,l/eeŁ Jour of c|in Penodont1992;19|3Ę-356 '

12' chjew s'Yl et a|': fusessement o{ u|trasonic debń-dement of calculus associated periodontally- invo|V€d root suńaces by the |imu|us amoebogte|ysate assay. Jour clin Periodont 1991:18:240.2Ą4.

]3' Rabbani, G'N4', fuh, M., caffessą R.G.: The effectiVeness of subgingiva| Śca|ing and root p|anningin calculus removal. Jour ot Periodoni 1981;52:119-123.

14' sma|t GJ. et a|.: The assesseńent of uhrasonic rootsuńace debńdement by detemination of residua|endotoxjn |eł€ls' J c|in Peńodonto| 1 990;1 7:1 74-1 78,

15' futon, KA', Keś€r J.B., Bakel, R': The remova| of rootsuńace depoŚits' Jour oin Peńodont 1 985i1z:1 41 -1 42.

16' Blom|óf, L et a|': Ac|inica|study of root suńace con.ditioningWith an EDTA Ge|' |. Nonsurgica| peńodon-tal treatment. The Int Jour of Periodont andRestorat Dent 2000;20.6:561 565.

17. Brunsvold, M.A.: Nonsu rgical Periodontal Thera py inPeriodontal Therapy. M. Nevins, .J.T. Mellonig.Quintessence Publ Co Chicago 1998.

18. ScotLJ.B. et al.: lmproved efficacy ofcalculus remo-val in turcations using ultrasonic diamond-coatedinserts. Int Jour o'f Periodontol and Rest Dent1999:19,4.351-361.

19. sugaya, T', Kawanańi, M', Kato, H.: Accessibi|ity ofan ultrasonic furcation tip to furcation areas ofmandibuiar fiśt and second mo|ars. Jour of |AP2002:4,4:132 137.

20. Sugaya, T, Kawanami, M., Kato, H.: Effectr ofdebri-dement With ultrason ic furcation tip in d€gree l|,fur-cation involvement of mandibular molars. lour oJIAP 2002;4,41138-142.

21' Poison, A'M', Hanes, Ph.J.: The root suńace and pe-riodontal regeneration. In: Periodontal Regenera-tion. Current Status and Directions. QuintessencePublishing Co Chicago 1994:21 40.

155

Leczenie chirurgiczne reparacyine(resekcyine)Jadwiga Banach

WprowadzenieKiretażopera(ja płatowazabjeg dowierfchołkowego przesunięCia plata: metoda NabersaGingiwekomiaOsteoplastyka

lJl p:r i olr-rra cize il I e

Decydując]'m harun]<iem ptf yst ienia do rcalizacjizaplaaowanej fazy chiruĘicznej (korekq'jnej) jestotena stanu hjgieny jamy ustnej i sta]Źń pacjenta!r celll jej .Iługotrwałego uhf}mania (\Ą skaźnik pł}t.ki bake4jnej w pEestueniach międf]'fębołychAPI < 15% lub rvskaźnik p|.tki bakeryjnej P]'I'< 0,45)' Niespełjfenie wpehi teśo w]mogu w lecze.niu chońb pr4zębia może zmienić kierunek planGwego postępo\łania terapeuFcznego' Zasadniczoistnieją d$a roz\,viaza[ia: atbo zabieg chinrgicfny al.bo no\'1a].zd]re |{'c7cnie /aLhot\a\' ,7e' po|psJjąl P n.1co kilkumiesĘczn1tn opraco\tyvaniu koŹeni zębó\,'ltzw. IlBctk]niaLl periodonlĄl det)ńr]ement),

Wskazując pacjcnto\Ą,i na konieczność $']''(onanraf abiegu chirullicznego w prZedliĘ o.lcinl{u szczęki,olbŹJmią ro1ę odśĘ\\'ają względy estetyczne' Jeśliefe}t telapeut],czny zabiegu b]''łby zado\Ąal4qc]'] alespo('odo\Ą,ałby po$,stanie defeku kosmel]unego(na prz]'kład nawet minima1ne obnaźenie r<orzenrzęl]ól), o $]'doŹe metody leczenia winien zadecydo.!.|aĆ pacjent, a nie lekalu'l

o \ĄVboPe mied/\ rabiegiem rhirurgi l,,nJma powtarzanym leczeniem zachoł'a\Ą7czJm \Ą, posta.ci vrielokrotnego opraco\t}-V\'ania koveni zęoowdeq'duj4 trzy cf],'r]niki:

ocena higieny jamy ustnej,rcakcja tkanek na teEpię $'stępną (sł.rli?g + roo'paim4),wEiunlo anatomiczne dol],.czqce szerckości sheĄ'dfĘsła pr4'czepionego i stanu brodallek W prze.sbzeniach międ4'zębo$1(h'

Ten ostatni parameta anatomiczny ma L,tr.{rrnneznaczenie przy \']'bone chirurgicznego pon]Ąvanrarecesji dziqsła'

GeneIa]nie można pŹiaq iż pacjent utŹ],rnu.Jqcy Jamę ustną i! czystości, z doblą reakcjq tka.nek pPr/ębid nd Icrapie \Ąs|ępna. u ktorego w1.stępuja $skazania do chiruIgicznej odbudoĄprz],zębia, a nieistotne sa \Ą,zględy esteĄ(Zllc, mo.że mieć \Ą,]do[any zabieś chiruIgiczn],] Natomiastu paclentólv z dobrą higieną jamv ustnej omz .lo.brą lub nieco gorszq reakcjq przyzębia na leczeniewstępne. u których stwieldfa się wskazania do Za.biegu chirulgicznego, a t'lażne są dla nich \ĄŁględyesteo.cfne, nalezy ogranicz}ć się do popra*yut.Z]mana stanu prz}zębia popMez częste op.a.con,]wanre kożeni Zębó\ czyli po'n,tarzane lecze.nie niechirurgiczne.

Ident!.czny sposób postępowania należy zapm.pono!\'ac pacJentom dobrze reaglj4q.rn na ]ecze.nie wstępne' lecz r\tiąż nie poprawiaj4q,ch slvej hi-gieny uzębienia i prz1zębia oraz pacjentom ze ZłąhĘienq jamy ustnej i fĘ rcakcją tkanek prz]'fęDlana telapię lvstępną.

Jeśli zaś ze1l,skazań ogólnych (słabo kontrolowa.na cukruyca. inrre clroroby ogó]noustrcjo\łe) Ntnre.ją przeci\Ąwskazania do !rykooania zabie$t chrrul.8lcznego w obrębie przpębia, wówczas pacjent po'winien zgtaszać się możliwie często ilo gabinefustomatologicznego celem r1.kon1,wania oilpowie-dnich zabiegów podtrz}'rnujących i kontrolqiqq,.chhj€ienę jamy ustnej'

157

iS Leczenie chiru reparacyjne (resekcyjne)

Celem zabiegów chinrgicarych w leczeniu cho.

ńb przpębia jest:

t eliminacja stanu zapa]nego poprzez rcdukqję g]ę

bokości kieszonek prz1zębnych, czyli metody rc.

sekryjne,hstlvorzenie możlliwości inshmentalnego oczy.

szczania porł,'lerzchni korzeni zębów po ic1l opera.cyjrytn odsłonięciu'

il prz}ĄtTócenie najbadf'iej fizjologicarego konturudzĘsła, lqrostków zębodołorlych i pnedsionka

lamy usmej, orazI dopm\ładzenie do odtworzenia lub powstania no

wego przycuepu tącznotkankowego, a najlepiej do

regeneracji tkanek prz}uębia (ozębnej, cemenfu 'tkanki kostnej).

Kiretaż

zabieg kiretażu \4plo.iła.]zony w leczeniu kieszonekpnez Riggsa w 1867 mku polegał na Wskrcbaniu(v'Tłyżeczkovfaniu) ziaminy ze śĆian i dna kieszo.

nek. W]'nikem tego zabiegu b!'lo bliznowate obkur'cfenie się l.jeszonek których wnętźe od brfegtldziąsła aż do jej dna pokrlte b}lło nabłonkiem.

Nieco odmierrną technikę przeplowadzenra za.

bie8u w drugiej połowie )c( wieku podati Kostlani Śkach ścinaj4c podczas zabiegu, dodatkowo' wo]ny

brzeg dziąsła' Wykonując k €taż ze ścięciem briegudziasła, należy najpieM dokorrać ścięcia, a dopieropoiniej Śkrcbania kie.Zonli' 7 ich obsenl€cji \ł'ni.kalo, iŹ len sposobzabiegu prĄ e\.nia się dolmniel.szenia głębokości porłstałej po zabiegu ,,nowej,' kie.

szonki (oŃźnienie W"stania nabłonka).

obecnie kiretaź rozu miany je't jako zabieg, kióry po|+

ga na usunięCiu patologianie zmienionego nablonka

wewnętlznej ściany kieszonki prz}zębnej' resztek ka.

mienia i zasied|onego bakeńamioraz endotoksyną Ce.

mentu kożeniowego i tkanki ziarninowej (RyC' 11']).

! xnnr'łż ZA]IIKNIĘTY Kiretaż klas5.cznyzalr <ięw jest stosouany w kieszonkach przyZęb.

nyr b. nair zęśrie! do $4 nrm 8lebokoś( i' gdfie moi.

]iua jest ,'rra ślepo'' penetraĆja narzędzia do doa ki€.

szonki i pIofesjona]ne opracowanie korzenia zęba.

zabĘ pneprowadza się z użyciem kirety uruwejsal'nej i Gmcey w znieczuteńu w obĘbie Ł6 zębów po

upne<lrrio llykonarym usunięciu złogóv nad. i pod.

dziqslowch' Kiretaz po stronie mezja|nej $rmaga

uż],cia kir€ty Gracey 11_12' natomiast po sbo e dy.

stalnej zęba ki.ety 13-14. CzJnności zabiegowe w ki.retazu zamknięBm na]ezy mzpoczqć od oczyszcze.nia lopraeorraruar .ementu koEeniowPgo z jcgo

uszkodmnej powierzchni oraz z bakteń, a głó\łnie

z luźno /wiq/anei / nim endotoks\m]' pofostawiaia(powierzchnię cemenfu gładĘ' Po przepłukaniu kie.

szonl<i roztworem soli fizjologicznej, tępo zakońcfGną igłq z otilorami bocznFni, usu\ta się także kiretą

Gracey zmieniony zapa]nie nabłonek \łewnętfznejściany kieszonki prz:'zębnej oraz ziaminę u jej dna,

odraniając dzĘsło od shony zełt'nętzlrej palcem

wskazujqc]m lewej Ęk| Zapobiega się w teIr sposót)uszkodzeniu dzią5ła dego przebicie). Po tych czrTno.ściach ponownie przepłul..uje się kieszonkę prązęt>

ną i delikatn3'rn uciskiem palcem na płat dziąsła ad'aptujemy go do \łlTostka zębodołowego i zębów Nie.

kiedy pole pooperacyjne odraniamy opatrunkiem. hirurgic?n],m Rlu Peńpa( lub sPp|opa. ' klor,r' usu.

\ła się po 7 dniach' Po zabiegu, w \łaflnlGch domo.!!ych \łskazan€ jest ph*anie jamy ustnej chlolhe.ksyd}nq d\ta razy dziemie po jednej minucle.

KiIEtaż zarnknięty może być ponadto uskazanyu pacjentów jako !\stępny zabieg eliminujacy zapa.lenie pved innvrni procedurami Lhirurgjrznmishiaq.rni etiminacji kieszonek prz}zębnych lub ja.

ko jed}'ny zabieg u pacjentów z chorobami ogólnou.strojow5'ni, które są pizeciw\łskazafuem do bal.dziej dosuczętnych zabiegó.w operacyjnych.

Ryc.11'1 Zasięg kr+tażu df ią!io''{'Pgo (bia|aśrzałka) i ki|etażu pod

158

Leczenie chirurgiczne reparacy.jne (resekcyjne) i{'ii

,Ą t.\\--d &

zafi <niętj'm. NajpienĄ' należł opraclwać ścianę we.wnętŹną płata, usrlnąć ziaminę z .Ina kieszonki, a na.stępnie pzystąpić do kh.eto\łania powierzchni korze.ni, które naleĄ7 pozostawić gła.lkie, v!5polerowane'Po pr/epfu].aniu miei\La fabie8u rane naleĄ ze.4.w przeshueliach międzpębonych pmsĄłn szwempętlo\ł]'m' w prz]'padkach, kiedy opatmnek nie jestkonieeny (dobre pźyleganie platów) należy zalecićpful..nie jamy u.rnej r h]orheksydyrrq' aby raly ńenarażać na urazy mec}Enione , z.lłiłale z oczłszn,łńem zęMw Szty usuua sĘ po siedmiu dniach.

Operacia platowa

Operacja platowa jest zabiegiem chinrrgiczrym po.zwalajqc}m, po odpreparowaniu trńata' na uwidocz.nienie tkan}i kosttrej olaz utwoŹenie dostępu dokości i porvienchni korzeni zębów pofbawionyc.Irpok_ycia kostnego wskutek pmcesu zapalnego to.czqcego się w obĘbie tkanek prz1zębia. Wskaza.ńem do tego tJpu zabiegu jest obecność tz\^r kieszo.nPk Los I n\ Lh pod,?ębodolowyJ| po$ 5ldb ( h $ w},11i.ku pionowego t}!u rcsorpcji kości llymstka zębodo.lowego szcfęki i'.lub żuch\ły

Płat od stmny pŹedsionkowej i językowej (pod"niebiennej) 4oże być płatem pehej 8rubości (ślu.ló\kot\o.o].ostno!Ą\) (Ryt. 1 |'3a) lub czę.rio!\eigrubości tzvr płat rozszczepiony (śluzówko\'!y) (Ryc.ll '5b). IGżdy płat utworzony jest przez trzy cręcra:je.lno poziome i dlla - boczne' Iekko skośne' abypodstalva płata była nieco szeNza d],a lepszego jegoukr'lvienia.

Wskazaniem do zastoso\aania płata pdlrej 8lubościjest opelŹcja plato\ła wg ciesą'ńskiego, \Ą'idnana,Neumanna. od rcku 1914, kiedy to Cieszyński dał\Ą:laściwe podsta\'vy temu zabiegowi, a w 1918 r Wd.mana i w 1920 r Neumalrr podali podobny sposóboperowa]ia tz\{ wówczas ropotoku zębodołowego,.\Ą,prowadzono szeteg zmian doĘIczqcych postępo.wania z bEegiem kości \ły.ostka zębodołolregoi dzĘsłem (zaniechanie osteoplaswki i osteokomiiolaz skńcenia płata dzĘsłowego). opencja płato.\\Ź je\l metodq z uyóoru pny g|ęboki(h kies/on.kach pŹ}uębnych podz ębodołowych będących 1\,y.nikiem pionowego ĘDu ub]tków kostnychi w uszkodzeniach \nr obĘbie flrkacji koneni zębó\{

Ry...] 1'2 KońcóWkanazęd,ia u|tradźwi*GWego do kireiażu za.

Kir€taż jest tałże często .\łykon}vany podczas wi.ąIt w fazie utrz}Tnującej jako metoda zabiegu elimi.nującego stan zapalny w pojed}'nczych miejscach!. prJ7ębiu. W ]dórv. h upnpdnio $1konano inn) zJ.bieg chjfu rgicżny ledul.ujacy kieszonti prz]'zębne.

\'Ą'\,T kiPm ka,dcgo dok]adlego wyłyzeolowaniakeszonłi jest jej bliznor,'ate obkur.tzenie. a t.1m sa.mlan, niekiedy njewielkiego stopnia obnarenie ko-Izeni zębów o ĘTn fakcie pacjent jeszcze plfed zabie.giem winien być bezwz8lędnie powiadomiony Pozakiretami Ęczn].ni, zabieg kiretażu mohla y,ykonaćprzy uzyciu narzędzi ulhadźwięko\Ą5'ch, ze speqjaln]"mi końcówkami zakończon]ani l<t Ę (Ryc- 11'2).

[lj runrr'łż oTt\'AI{Tt. Zapmponowana przezKirldanda metoda kiretażu otwartego jest wskaza.na przy kieszon]€ch prz1zębnych, których głębo.kość plżekracza 6 mm'

w takic.h przwadkacĘ nie IIĘiqc pe\a,ności co doprofesiond]ne8o $?!.J?zańa pońeEchni koreniazęba (pozostawienie obumarłego cemmtu i emoz.ność do]dadnego \Ą}'polerortania powierz<łrni kove.nia)' powir'no sĘ' talge \Ą' anieczuleniu, odchy]ać m.spatorem blzeg dzią9a po upnednim przecięciu brodawek mięfuzęboltych' KoĘność cz]amości w tlrnĘpie zabiegu jest odwrotna, aniżeli w kiretażu

Zabieg kiretażu otwańego pofwa|a na sfybkiegojenie5ię rany pozabiegowej, pŻy minima|nym dyskomfolcie oraz m injma |nej resorpcji poza biegowej pozwa|ajq-cej zachować optimu m estetyki i minimaIne obnażeniecementu,

159

! Leczenie chiru iczne reparacY.ine (resekcyjne)

Ryc.11.3a Piat

nej qrubości'

Ry.. 1 t .4 MieJs.a Pla_

Ryc.11.3b.P lat

Rvc' 11.5 Z€ponowa'

nabłonka \łTaz z l'jeszonką prz]zębną. zmod}.fiko.

Wana operacja płatowa WidmaIń jest Wkotfysry.

wana w przypadkach vprcwadzania mate ału

!.,ĄZ(7epo!,ego lub błon M h( Zeniu pionowyLh ub!'1.

Lorł ko.r i metodą ste' 'wancj re8eneral ii lkanpk'

Zabieg dowierzcholkowegoprzesunięcia plata:metoda Nabersa

operaqja dowierzclrołkowego pnesunięcia plata

jest najczęściej stosowan3rn zabiegiem chirurgicz'

nrłrr, eliminująq,rn kieszonki pnlzębne slęgąące

ganicy df Ęsło\łGśluzówko1łej' Metodę tę wpm\ła.

dził Nabers w 19# rol:u' obecnie zrrane r stosolva.

ne są ńżne waianry tej metody polegajqce na do'

wierdtotlow)m pflesunietiu plala rozszczepione_

so (śluzówkoilego) (metoda Nabeńa) lub plata ślu.

iówkowo'okosmowego (mod}fikacja Tńedmana)'

Do\łjerzchołkolve przesunięcie plata mzs.lcze.

pionego polega na utwoneniu płata roz\'r'arst\rcne.

go poppc/ $\konanie (ięLia polome8o \Ąe!Ąłrelrz.

nie skosnjP do gpbietu W\'roŚl|.a /ębodo|o\Ąego po

obu stonach uTTostka zębodotowego, oddzielajqce.

Eo na ostro za pomocą skalpela dfiąsło od okostnej

i kości wvrostka zębodołowego i dwu cięć boczn}.ch

Technika zabiegu polega na rlykonaniu od strony

DEedsionko\Ąej i języko.ivej cięcia poziomego $zdłuż

brzegu dziąsłowego i dwu Ćięć bocznych pionowch

sięgĄących po stmnie Walgo\,{ej (policzkowej) od

tń"u a"'ą.t" do granicy śluńwkowodziąs.łowej.

cię( id piono\e ndlc,] poprowadzi( tal. aby nie pve.

chodzib pEez brodau'ki międĄzębo$e omz przez

największą \łTpukłość korzenia zęba (Ryc. 11.4) '

Piat śluzó\,rkowo.okostno\ły pełne.i glubości od.

oreDarowuje się na tępo od bEegu kości w}rostka

zebodołowego' W ten sposób odstania się kość stwa.

rząiąc dogodny dostęp do ńej i pońerzchni korzeni

zębóvr W następnej fafie zabiegu Wkonuje się kile.

taż kieszonek kosmych z Wgładzeniem ostrych

brzegów kości oraz polerowaniem korzeni zębów ki.

r€tą Gracey' Ranę przepluk je się mztworem soli fi.

zjologicznej, a plat śluzówkowo{kostno\ay reponu-

je się do pien'ohP8o polożerua i umor ottl]e szua.

mi pętJowrm! międtwebo\''mi lR\i ' | 1'5)'

W zmod1fikowanej operacji płatowej Widmaną

którcj celem jest uz}skanie dostępu do pońepdrtti

korzeni i tylko do grzbietowe.i części kości \lTmstka

zębodołowego, .llykonuje się poziome cięcie skośne

wertaętrzne około 0'5'1 Inm od szczltu bpe8u dzią.

sła tworząc także płat śtuzówkowo.okostnow cię.

cie to pozwala na usunięcie zmienionego zapalnie

160

ar-T"\r',\.^aT-T

i

Leczenie chirurgiczne reparacyjne (resekcyjne)

b

Ryc. 1 1 .5 Zabieg dowierzĆho|kowego pEesunię.ia p|ata metodą Nabelsa. a- cięda poziome w€lvnętEne skośn€' b- oddfi+ony piat śjuzówkowy. c- zleperowany plat ś|uzówko\Ąy 1 2 mmpon]żej bŻegu kostnego'

'R}l ' ||.6a.b.l ] ' \Ą obrębip podniebipnja. 8d/i.brak jest ruchomej blony śluzowej' tałiej jaka uy.stępuje po strońe ze\łnętEnej .iĄlTostka zębodoło.wego' ńemożliwe jest pneslmięcie dowiefichołko.we plata. Eliminację kieszonek pE]zębnych postl.o]Iie podniebiennej dokonuje się popEez wyko.nanie operacji płatorvej'

W metodzie Nabe$a płat rozszoepiony w przed.sionku jam]' ustnej powinien b]ć odpreparo'lvany ażdo $anic], dziąsła Zębodołowego i nieluc}omej bło.ny ślufouej. Na kości pozostaje okostrra. w kolejnejta7iP /Jbiegu sl.ating, ].jrptaż i!\r]8lad/Poie po.\"''ierzcbni koizeni pzeprowadza się w ten sam spo.'ób jal u innyr b opra. jal h Pl.t| Lrmiesz za .ię1-2 mm poniżej bżeg! kostnego i pż]twierdzadwoma szrvami bocznJ'rni.

Ranę pokrf1va się na 7 14 dni opatrunkiem chi.mĘrcznjryn' PieIwsza zmiana opatrunku pollmnanastąpić po siedmiu dniach od zabieeu.

obnażoną powieŻchnię kości można pokryć prepara.tem so|cosery| DentalAdhesive Paste. Ułatwja to p|oces ziarninowania i twoEenia nowej tkanki dziąsła,kóla razem z dowieŻcho|kowo pŻesuniętym p|atemtworzy nową sfersze pasrno dziąsja pŻyczepionego.

W meto.lzie dowienchołkowego pEemieszczeniapłata śIuzówkowookostnowego (mod]'fil<acja Fried.marra) cięcje poziome prowadzi się wzdłuż i l-2 mmponiżej bEegu dzĘsło$ego, po obu stronach \Ą]Tost.ka zębodotowego' D\ła cięcia boczne ult'a]niajq płat'

Raspatorern na tępo odwarst$ia się płat petnej gru.

bości t(lurrjukol'ookos|no$ ' Ndq|ę|nje U\uwa sieewentualnie złogi, kircfuje się Ziaminę z prfestlzenimiędzylębo\wch, $1'gładza bMegi kostne w]'Tostkazębodołowe8o, poleruje się powieEchnie korzenr zę.bólv i kirctą opEco.Wuje się weł,Irętrzną powieźch.nię dziąsta bfzeznego' Ranę pnepłukuje się po kaf.dej z Wmienionych cz],nności mzt\torcm soli fizjolo.gicznej' Płat lokalizuje się na nysokości bŹegu kościulmstka zębodolowego przJ,'hviedzając go sz$'emciąglym pęt]o\ł}.m. Ranę zabezpiega się opatrun.kiem chinrrgiczn}m' \fetoda ta jest \łskazana, jeśLiprzy głębokich kieszonkach prz5'zębnych nie ma do.stateĆznie szerokiej strefu dzi4sła pnyczepionego'

Gingiwektomia

Gingilvektomia b],la zabiegiem eliminacji głębokichkieszonek powstałych w przebiegu zapaleń plą'fębiaoraz ŁW kieszonek rzekomych (obecnie dfiqsło.łych) Ędących wynikiem rczn]stu .lziąsła omz iza.dfiej kieszonek prĄzębnych' obecnie jest ona.\Ą6ka.zana jako zabieg pozwaląiacy na całkowiĘ elimńacjękieszonek dzĘslortych i popmwiaj4cy kztałt dzĘsła.

Po lwkonaniu znieczr enia zaatcza się punko.!\'o za pomocq pincety Cmne'a.Kaplana głębokośćkieszonek oil strony peedsion1{o\{ej i językowej ' cię.cie poziome skalpelem prowa.]z on}m pod kqtem flff

do powiencbni zębórv prc\tadzi się róMolegle' nie.co poniżej do .!r1.wołan]'ch pur .tów krwawych nadziąśle' W następnej fazie zabiegu oddzie.la się Iaspa.torem ptaB. rozrośniętego dfiąsła, Wkonuje kireti,usuwa się l€sztki złogóW nazębn]'ch, mańwy cementi poleruje korzenie zębów' Ranę opeĘcyjnq płuczesię roztworem so]i fizjologicznej. Za]dada się na zębyĘdfuĘ tluią. ą urr}łnanju o|a|nlnku l hifurgi( /np.go' k1óry zmienia się po siedmiu dniach po przepr,o.rva.lzeniu toalety mn} Po dwóch Ęgodniach usu\ła.iq potlt{imip /a]oionJ opa|June]{ Mra/,? Ę.]rulq.

Gingiwekomia może być zalecana także w celuodsłonięcia bżególv komn protety€znych usfi uowa.nych poddziqsłowo' $y.lhrżenia komn anatomicz.nych zębórl .!v prz}ladkach ob€mości kieszonekprz}zębnych w obrębie furkacji na \Ąylot (ITI klasa)(Ryc' 11.7) omz konieczności ,.odsłonięcia.. ub]'tkówpńchniczych lub wlpehrień'

t o l

I Leczenie chirurgiczne reparacyjne (resekcyjne)

W czasie gingiwe]domii' jako zabiegu usuwajqce.go nadmian ro/ro.nję|e8o d/ia.ld' m(rżia równo.cześnie prz}'nrócić prawidło$Y kotrfui dziąsłabneżnego poprzez rĘ.tworzenie rt1pukłości w prze.

shf eniach międzpębo.Wych (zabieg gingiwoplasty.ki). Postępowanie z mllą poopeńcyjną jest iden.tyczne jak w zabiegu gingiwektomii.

Osteoplastyka

osteoplasryka to ZabĘ poprawiającY kształt \Ą5'1o.stka Zębodoło\r'rego w celu uzyskania jego fizjologicz.nego za4su' Wskazarriem jest obecność $Foś|i ko'stnyÓ (egfostoz' lub pognbiałej blaszki ue\tnętlz.nej presfncnj mied/lzebowyr h i mierln Lożnnio.\!ych. Tednika zabiegu polega na utvroneniu plata

śluzó\łtoło.okostnowego' jego odwarsiMcnu ras.patorcm, a następnie plżeprcwa.]u eńu osteoplasty.ki z uzyciem wiertla lub narzędzi Ęcznych' Po prze.płukaniu pola opemcyjnego płat rcponuje się do po.prednicgo poloipnia. b\ fJmlqlai rane poope$ryj-ną' osteoplaswka może być także wskazana dla uła.rwipnia dddplarji plald podrzd\ inflv(h opprar ii\,\' obrębie prrzębia lub jako zabieg moĄńikującybezzęble części t{T'Iostka zębodołolrego ptfy \wko.nplaniu stałego uzupełrrienia pmtetycalego'

Ryc.11.7 odsłonięci €

protetycrnej zabiegiemqinqiwektomii.

1. Allen, E.P: Use of mucogingival surgical procedurcsto enhance estheticl' Dent c|.n Nońh Am 1988;32:307-310.

2. Lindhe, J., Nyman s.: The effect of plaque controland surgical pocket elimination on the establish-ment and maintenance of periodontal hea lth: A lon-gitudina] study o{ peńodonta| therapy in cares ofadvanced, periodontal disease. J clin Pe odoniol1985;2167 :12.

3' Parashis, A'o', Anagnon.Vare|żides, A., Demetńon,A.: calculus removal from multirooted teeth withand without surgical access. l. Effica<y on externaland furcation suńaces in re|alion to probing depth'I clin Periodontol 1993;20:63-68.

4. \Mdman, L' I The operative treatmenl of pyorńea aIVedańs. A new surgica| method. Bńt Dent J 1920;1:293.

5. Ramfjord, 5.P, N4issle, R.R.: The modified WidmanJlap. J Periodontol 1974;45:601 604.

6. Beckel W, B€cker, B', ochsenbein, c. et a|': A |ongitudinal study comparing realing and osseus surgeryand modified Widman procedures. Results after1 year J Periodontol 1988;59:351-355.

7. Wood, D.1., Hoag, PM., Donnen{eld, O.W, Rosen-{€|d, L'D': Alveo|ar Crest r€duction Jo||owing fu|landpartial Hrickness flaps. J Periodontol I 972;42:1 41 .

8' ]ańouk, z., Banach, l ', syryńska, M', Weyna, E':ocena skutecności gingiwowestybu|oplaśyki metodqNabersa w leczeniu zaawansowanych parodontopa-tii. Czas Stomat 1981;4:427-433.

9. Nabe6, Cl.r Repositioning the attached gingiva. J Pe-riodontol 1954;1r25, 38.

10. Glickman, 1., Smulow J.8., Ellinger, H.A., tualke c.N.:Healing ofapically positioned mucosolflaps und {reegingivalgratu. l.A.D.R., Abstr No 468 (1971):169.

11. Lundergan, WP: Drug-induced gingival enlargcments-dilantin hypeplasia and beyond. J Gli{ Denttusoc 1989;1714&-51.

12. Flores de.lacoby, L.: The efficacy of osseous surgeryproceedings of a workhop held at trinity college,Dublin, lreland, 12-14, I979, Dec. 12-14.

13. Flores-de-Jacoby, L.: The efficacy of osseous surgeryIn: shanley, D. (eed): Efficcacy o{ treatment procedu-res in periodontics. Quintessenz. chicago 1980.

t o z

Ghirutgia ŚluzÓwltowo.dziąslowaTomasz Konopka

Wprowadzenie

Poszerzanie streły dziqs|a

PokryWanie .e.esji dziqsla

zabiegi na wędzidelkach

bVprowadzenEa

Termin chi$Ęja śluuówko\t'o{ziąsłowa' definiolya.no początkowo jako zabiegi służące zachowaniu dzĘ.sła, usrmięciu ńe\ł'laści$ych przyczćpów i\ędzidcłeki \Ą.lóken mięśIriotlch oraz pogłębieniu dna plfed.sion] ajaml u.tnei lo zabipgi r$ konlmarc zanirrmow obszaźe dziąsła, jak i błony śluzowej V,}mstka zę.bodołorrcgo' obecrre określerria definiują ten duiałchirurgii pedodontologicznej jako plastJczne zabiegichifu l€icżne Wf kon}'rvane dla popm.W]' niepn\\i.Iło'$'ości morfologiczn}Th' pozycji lub .\ł]'mialu dziąsła'Je.lna ze \ĄsŃłczesn].ch definicji brani: ,,plast'vclnefabiegi chiruĘi{Yne lwkon1tane rv celu zapobiega.nia lub korcĘ' niepmwi.I]lo\\'ości anatomiczn]ch'mzwojo\qch i zmian urazow:,th lub odzapalnychdziąsła, blony śluzo\Ą'€j \ĄFstka lub kości'' (Prccee.dings of the World Workshop in Periodontics 1996).r

Najęęściej \,lykonywane ze wfg|ędóW periodontologicznych zabiegiz tego zakresu to:

poszeŻanie !treń/ dziąda i pog|ębianie pzedŚionka,pokr],lvanie recesji df iqsła,eliminacja nieprawidłowych pżyoeŃwWędzide|ek

w definicji tej mieszczą się ńwnież zabiegi wy.d]łużania koron zębó\tl korck8 nieplitwidło\Ą,'ości<lul t j l ] .o lq lh lo ld 'J impla l l ó r^' , /JpobiPganiP /d.pa.lnięciu \ł}Tostka w następshvie usunięcia zębówi pnpdprolefy( /ne /abipgi ponr d$) k5/lrttu i wlso-kości bezzębnego \q1ostka zębodoło\Ą,€go-

Poszerzanie strefy dziĘsła

Przez ńele lat zabiegi poszerzania snt$ dziąsła prą'"czepionego (związanego, zrogowaciałego, zębodołowe.go) b]'ły c€lem sam]m w sobie, ponieważ urtaź]ano' zeodpowie.lria jego szelokość chroni pązębie przed si.łami tarcia i{$iąZując!.rni się podeas żucia ońz za.bP/piec7J |Ped poLiq8Jniem bl7Pgtr &Ę.la prcl mjq.

śnie sąsiadującej blony śluzowej Wmstka zębodołowe'go. Sądu ono ń.$łieŹ, że wąlka strefa dziqsła w poł4cze.niu Z p1}tkim dnem rlżedsionka sprzyja al.:rrmulacjipł}tki nazębnej ordz utaoe pzyczepu łqcznotkankGwe8o i poitsta\Ąaniu recesji duĘsła' Badania doś\,viad.cfa]nc u zwierzqt (m' in' Wennstróma i Lindhe l9B3.Wellnstliina 1992) i obserwacje klinicrne u ludzi (m.in' Miyasato i rvsp' 1977, G€\'€rsa lgn' Dońnam

s.n. lq80 Werul.rdma 1987. flFpdmana i w.p.1992) ual.1\estionowĄ obseNację, że istnie]e u.ru.ma]na szerckość dziąs.ła, gwaiantująca Zdm\Ą,e p.Z}zę.bie ibral. rccetii dzia",la'2 \Ą lPl !'fua.ji oocdoś. Wq.skiej sfueĄ, dfiqsła pr.!'cuepionego (!oni'żej 2 n]m)pe]. se nie jest i!]staftzaj4qłn .ltsk'Zaniem do Zabiegujego chinĘicunego poszeźe ia-

zabieg taki powinien być roz\Ąażan}; jeże]r :iĄYstępuje dodatni test poci4gania,utl7}muie się stan /apaln! |Pj okoti(\, pomimoU7\.kanja opĘ mdlnpi hL8ton} jdm} u.lnej,t.vstępuje dyskomfolt cz}'nnościo$'J pacjentapodczas szczotko\łania lub źucia'rv s]'tuacji shvierduenia Wy.aźnego defek1u este.tycznego,przed plano\łan}'m leczeniem ortodontyczn]mlub pmterycrnl.m.

t o 5

Chirurgia ś|uzówkowo-dziqslowa

Rvc'12'1a, b, C' d Dowie|zchołkowe pEesuwanE p|.ta ś uzóWkowego' a- cięcia pionowe biegnqce od błony śluzowej przedsionka

;:. l ;; i l iJ;;;ń;;; ' . i";;;;" i . . 'ł '";"*.ą'" l|eszol l i ' laczacerę. laplonoweC.olep.r.cJp,.tas|./oe,owego(Uęi.I"**", '

"","łli't"'i ";.dru 'o.ei o\o'l nej' d w,^(ie pŻe{.FTego oowie|"c.o|towo p|d|d s|Lzoń lowego do o|ostnei'

Podejmujqc deqzję rrŃonr techniki zabiegowej,poza szerckością dzĘsła należy u\Ązględnić:

$spóh\T'stęporvanie f apa]enia przlzębia (położe.

nie i głębokość keszonck plf}fębn}'ch)'

i obecność dehiscenqji kośo,grubość dfiasła,

. poz}cję zęba rv luku i łlmagania esterycme pa.

cjenta.Na znaczcniu straciĄ' metody z pozostawienrem

odsłoniętej kości (clarka. Coma). \{etody te powo.

ilowały powstawańe lub po8]łębianie rccesji dziąsła,

twolzenie się wtórnych wędzideł rv miejscu bliznypooperacyjnej' Wstapienie ryzyka rcsoĘcji kości

\Ąl'Tostka olaz były niepEe(id]'vlalne co do zakesuposfenenia.Ifiąsła w obseNacji \łieloletniej'2.3

DoI\rERZclIoŁKolTE PrłZEsI,vtll\IE

PŁAl.]\ ŚLUZÓ1TKoWEG0 (Iriedman 1962)a

Zalecane jest .lla poszelzenia stiEi' dziqsła i/4ub \ty.

dłużenia dhrgości koim zębów plzy .lrYstarcza]aceJ

głębokości pzedsionka. Zabieg ten umożLi\łia jedno.

cześnie eliminację pnedsionkow5'ch kieszonek prĄ-.

zębnych' L1órych głębokość pnekracza linię śluzów.

kou'MziąsłorĘ. Walunkami miejscowmi dla pże.

prowadzeńa tego Zabiegu sa:5odpo\liednia grubość dfiąsła (> l mm),

l brak głębokich międzJzębo\ĄYch kieszonek kost.

nych,M!.lan /ąi.]l d gnbos |ned.ion].or'ei crc.u l"t.

rcslka /qbodolo!\c8o ordl rc/osldiqt.i oko5tnpj'R]rinr l2'Ia do d pved\|awiaid nąj\^ €żniei./c

etapy zabiegu. W okresie gojenia pouabiegowego po_

li:..

Rvc. 12'2a' b' c' d oŻeszclep o,ony s Ulowp]' a' cię(.e po/ome \Ą"cl'.' glan'a \ U7owkowo.o7iqslowe|' b - wszv, ie pl.ta ś'uu ow| o.

'^i"""J" "i"*:"'*

-i" p"edsionu' c-pooz' p pzeszcepu o'oĄ sLlos. o g.ubo(i ' 2 Tm 7 oooriebFn.a t'^ ardego' d' std

ill'j*il "*.i"

pi"i'"l.p" w miejsce l]orcze' sciirą adapticję pzóvoepu żapewłria technika sfycia W9 Ho|brcoka i ochs€nbeina'

' t64

Chiruroia ś|uzówkowo-dziaslowa

Ryc.12.3a. b' c Westibu|op|aŚb/ka metodą Kazanijana' a - cię.ie poziome W b|onie ś|ufowej,b odwarstwlenje piata ś]uzóWkowego W kierunku dfjąs|a, c pokryci€ okonn€j p|at€m ś uzówko!Ą/ym Wszycie qo W pogiębione dno pfl edsionka'

szeżenie strery dziąsła odb!'\,{a się poprzez zlamr.nowarie, tMajace g t]'godnie' W tlvolzeniu tkan.ki ziarninowej biolą udfiał komóIki z płata śluzów.kowego' kości i ozebncj- Po Zabiegu dochodzi do nie.znacznej rcsolpcji szczltu kości \tlaostka' a Zakrcsposzerzenia strefy dzĘsta w olrseftacji wielo]etniejjest trudny do pżewidzenia'

PRZEłłCZEP BLoN\' ŚLLzot\iEJ \Ą,skaza.nia, technikę i gojeŃe po uzeszczepie błon]' śluzo'w€j opisa]i w 1968 mku su]lir'an i Atkins' \Ą'.skaza.niem d]a lPj m.|Ą]] j.cl Lonie' /no!' Ilo.ZA'eni.]sbei' dfiąsła przy rtielu zębach, szczegóLoie gdywspó'hłl,stępują p\.lki przedsioneĘ nieprdwi.lloheprzyczepy wędzidełek i mięśni, rccesje dziąsła orazpIą'. bmk.u szczegó]nych i\l1nagń pacjenta dotyoą.qrh pozabieśo.lrej esteĘ.ki tej oko[cy' Pienvszy etapzabiegu to pE!'gotouanie miejsca biorcrego (Ryc.l2'2a i b) ' P.o\Ąadz i się cięcie poziome na grżniq ślu./nuko\o-drllslolt.j bp/ przecinania olorrnej o .re.rokości większej o jeden ząb po obu stmnach opero.u'anego obszalu. Bocznie i do{ieżchdkorvo L;B mmpreparuiP .ię p]a| ' uęścior.t. z icdiotzl'.n}Ąn \\}. ie.l ipm pr,'\( /pnn$ se&ide]].a j lub Wlokjen mię.nio.\r}.ch' Płat śluzó\r'ko.\ły przesurvany jest do\Ąieżchol.l .ono i,\sl\Ąranl . loo].o.blPj |\ dru € imc|api. nnĄ.sk je sĘ pżeszczep |rłon}' ślufowej Z miejsca daw.czego' ]Ćór!n najczęściej jest podniebienie t\.virrdew okolicy pfedhzonowców Wie.lkość i kształt plfe.szczepu ustala się za pomocq szablonu z folii. k1órqpŹenosi się na podniebienie. Po nacięciu Mon!'' ślu.

Zowej \Ą,okć't szablonu przystępuje się do \Ą.1.prepar.o.\Ą'ania ska]pelem lub mukotomem pneszczepuo grubości około 1-2 firm (składa się z naMonl{a, \Ą,ar.st\ły tkanki tącznej i podśluzowej) B}C' l2'2c).

Miejsce .lawcze zaopabuje się pl]'tkq temop]a.styczną' Plżeszczep poza.iamą usmą wfń$łtuje sięi usuwa tkarll{ę tłuszczo\łą oraz drobne gruQolyostatni etap zabiegu to stabilizacja pzeszczepu u ło.żu biolcz]'m za pomocą $su],cia do otaczającego dzĘ.sła i Wicżchołkowo do okostnej poprzeczn]Ąn\/uem mdtcrdlo\t)m {Ąl ' l2'2d' ' Ni. ipowimrobejmo$ać sz].kę zęba (technika szJ''cia \t'g HolbIGoka i ochsenbeina) i b}.ć ściqgnięte jęZykowo' \Ąlażn]'jest ucisk pneszczepu po zsz}'ciu plfez około 5 mi'nuI r]la utunipcia push(h nr:p.|rzpni. .klzPPó\Ąi ki\'i, Ltóre uhudniaja unaczlienie. \ł}'maganejest założenie cementu chinĘicznego na okres7- l0 dni' 7wfti( ono u!!a8e',?e gmbos. pŹec/c/epo\w erani(ach 1,5-2 mm (obecllość u'alst$'J-' po.lś]uzG\Ą,ej) poprawia ich unacuj'Iianie i wgajanieo' obser.\Ą'o$ane wiele miesięcy po tj'm Zabie8u zm ejsza.nie się \łspć'łistniejąccj rcccsji dziasła pż],'pisF\'anejest peŁaniu przyczepu nabtonko\'.ego.? Ujemnenastępstwa tego zabie8! to:

obecność dwóch mn pozabiego(5'ch,rozległa i d:ługo gojąca się rarra na podnicbieniu.utrudnione unaczyrie ie (szczegóInie rv prz5'pad-ku duh.h prze.z' ueporr: od-Ą.rvianie l' pi"n'.sz}.ch tnech dlliach wgajania przeszczepu zapeł"nia w]Ęcznic d1.fuzja plazmat1rzna z obszarubiorczego),

165

Chiru rgia ś|uzówkowo-dziqslowa

Ryc' 1 2'4a, b, c, d We'tibu|oplastyka metodą Ed]ana ] Mejchara' a cięci € pó|kięfycowate W błonie ś|ufowej b odwaBtwienie pia.t' ś|Ufówkowego idziqsła c- pŹecięc e okostnej i odwartwienie jej W kierunku wieżcho|ko!,vym d- pokry.ie kości piatem ś|uzówko\Ą},rn i Wsfy.]e qo do okośtnej W dno pneds onka oraz Wszycie okostnej W b|onę ś|ufowq Wargi'

niezadolralająrł lt]nik esteĘ.czny (Wszcućp jest ja.

ś iejszy i! poló\Ą'Ianiu z okoliczn].mi tkankami).\łielo]etnie obserwacje pohłicrdzają przervid5"

l\alno.i' \\.]niLu lJini.znego po rd\lo.osaniLl pne_

szczepów ilziąsłort}ch .ll poszeźaniu streĄ' dziąsła(pveciętn!' wrost szerokości dziąsła niązanego\Ą5.nosi 4 ntn) 2.5,8

tt L\TIBI LoPL \{ n h \ \\ s}tudcii Lonie, /-ności poszeŹenia sbeĄ' dziąsła prĄ' p\'tkim przed.sion|:u jamy ustnej lrYkonuje się Zabiegi westibulcptastJ'ki. \vskazaniem do zabiegu metoda Kazanija.na jest płytki pnedsionek i nieprańdłow przj''czep$ędzidelka \\argi do]nej (objaw pociągania dodatni),złilaszcza u dzieci. Na błonie śluzowej przedsionkaprorradzi się cięcie poziome, którc winno b}.ć odda.lorre o ti-B mm od 8raniqY śluzó.lvkowo.dziąsłowej(RJ.c' l2'3a)' Następńe preparuje się płat ślufólvkGw.]l odwa$twiając go od podtoża w kie.runk.u dziqsła(Ryc' l2'5b)' Na całej długości pola zabiegowego dGchodzi się do okostnej' ZsuNąiqc i \Wcinajqc plz!"czep lrędzidcłka i włókna mięśnia bródkorvcgo' od.słoniętą okostnę pokĄĄra sĘ zreponowan}m wcze.śniej płatem śluzówko\\m, Ltóry uszwla się bocu.nie i w pogłębione drro pMedsionka (Ryc' 12.3c)-

\Ą.e.Lilju]opld5|}kd / h ) ].or/\ \l-aniPm pla|ó\Ą us^.pułor*rn1'ch \\,g Edlana i NlejcJrara w mod}fiłacjiScbmida i Nlómannag stosowalra jest w celu posze.rzenia Śrcry dziąsła zębodoło\'lego i pogłębienllplu edsionka w oko]icy zębólv pnedniclr żuchwy u do.rn.\( h. \.r blunje .lurnwei prcd<ionka do pienr-

sz!'ch przedtfonowców prowadzi się cięcie połkię.

żJ.cowate, ].tórc w rra.iwyżsątn punkcie powimo byćw odlcgłości okolo 8 mm od 8r.anicY śluzórłkort'o.dziąslo$€j (Ąc' 12'4a). W kierunku dzĘsla preparu.j" się pjJl .luó\' kn!.Y Gyl |2'Ąj' / nLnsln.j U.u\\'3się pżyczeps, $łókien mięśniow],c\ a następnieu podsta$l zmobilizou'anego płata śluzówko\\ego nacałej szemkości pola zabiegowego przecina się okost.ną i oddziela się ją od kości na tde gtęboko (Ryc.12'ł)' db} umożLj\\i l .al].o\i|c pok^de koi i \!\.prcpalowanym wcześniej płatem śluzówkow]n,l.tóry pIą.ciska się do podłoża pfez l-2 minuty Płatten następ ie $sz]l!a się w okostną w pogłębion}mdnie pl7,edsionka- Z kolei Lmiesiona okostna jest $1,'wljana rra pozbarr'ioną trłon}' śluzo\łej vŹĘę' i tam$sz}$'ana w miejscu pień\'szego cięcia (R]''c' 12'1o.

Zaleca się stosorvanie ńci resońowalnych orazpokrlcie pola zabiegowego opatrunkiem chirurgicz-n}m na okrcs 7 dni' W zabie€! t}'m dochodzi głów.nic do pogłębienia przedsion]<a' poszerzenie sfelydziasla jest mniej spek1al.:ulame. U pacjentów n1lod.szych obse$owano niekiedy st\Ąardnienie okostnejwszj'tej do $e\Ą,nętżnej stony \Ąargr'

Pokrywanie recesii dzi4sia

Pned podjęciem decrzji o fomie chilulEic lego le.czenia rcce.ji naleĄ okretlj' t\.'5lgnowaniP l /\flni.

kou c|iologicn}ó i o Pni. slopiPn po8lpbiafua \ie

tej patolo8ri' Należ}. $}eliminować mod}fiko\łrlne, ̂ nnili pliologi.TnF lP{ e.ii. nd nflyldad mipnia

156

Chirurgia ś|uzówkowo-dziqslowa /l

ńewłaści*y sposób szczotkolvania zębóW usunqćniepmwidłołe pżyczepy wędfidełeł i zabufenrazwarcia, dopmwa<lzić do uycofania się sta{u zapa]ne.go pr4'zębia. Trzeba ń\Ąłlież \łziąć pod uwagę \'r'iekpacjenta, jego o{zekiwania este8czne, planowane le-czenie zacho\Ąawoe, ońodonryone lub protetyczne.Roko\'{anie \v kwestii modilości całko\"r'itego pokry.cia recesji dobrze oddąje ldaqfikaqja wg Mllera:l0l Klasa I: rccesja ńe pfekracza eranicy śluzowko

wodziąsło\'''ej, brak utraty przyczepu Ęcznotkan.kowego na powiencbniach międz}stycalych.

l Klasa II: recesja sięga do grznicy śluzówkowo.dziąslowej lub ją przekracza, brak uhaty plzycze.pu Ęcarotkankowego na powierzdniach między.sWcznych.

l Klasa lII: r€cesja sięga do glanicy śluńWkowcdzi4slowej lub ją prze]oŹcza, ut-ata przyczeputącznotkankowego na po\"''iecchniach między.\Ę (? nyó lub /aburenie lopog]Ź fli leba z re( esja'

l Klasa Iv: recesja przekracza gr€niĘ śluzóvkowcduiąsłową, mzlegb ub}tek pżyczepu łqcznot]€n.kove8o i kości łlltostka w przestrzeniach mię.dzJ'zębouych.W przwadku k]as I i tr można spodziewać sĘ cał'

ko\'ritego pokrvcia rccesji, w ldasie III możIa ]iczyć|yuo nd pokĄcie uę.(iot\e' Ro].o$anie (/ęśLio$e.go pokrycia rccesji w ldasie IV jest niepe\ane.

U osób dorosbch w przwadku .ecesji aktJunej(po8iębiającej sĘ) naleł \ńoą'ć leczenie chirur.giczne' U pacjentów poniżej 14 mk] Zycia dec}zja tapo1vinna być odroczona' Jest to uwarunko$,ane ot}serwa.jdmj Andlin.Sobo(ki i wsp.]i' L1ór} !t $up'e6, ls.latków z pmwidłowq higieną jamy ustnej potżech latach stwierdzili niekiedy całkowitq reduk.qję recesji' nawet w prz}padl.u barizo \'rąskiej sherydzĘsła prz}czepionego. Tłunacuy się to możLiwościądokoronowego pełzania pfiyczepu łącalotkanko\'{e.go w okesie fuzwijaj4cego się uzębienia.

w sJ'tuacji rccesji stabi]nej deqfja o leczeńu chi.fuliĆzn}'rn powinna być ufależniona od wieku pa.cjenta, jego lvJ'rnagń estetycznych orau planowane.go postępowania stomatologicznego' I-epsze \ł}'nikiw pokrywaniu Ecesji uz}slauje sĘ u pacjentów fit{}dych. W klasie m spowodowanej wadami zębo\Ą]'midojęzykowe przemieszoenie oltodonryczne zębamoże całkowicie v'5'elimino\aać recesję'2 Jeżeli jed.

|dea|na technika pokycia recesji d/iĘs|a powinna za.p€'\'nić12|l p2esunięde brzegu dziqsła do granicy szkliwno.

-cemento!'vej (pokycie calkowite),l śCisle po|qczenie tkanek pokryWających koŻeń

z fębem pŻy k|inienej głębokości szcze|iny dziq.s|owej nie przekracfajqcej 2 mm,

l brak c€<h zapa|enia tkanek prfyzębia,l u4Akanie szerokiej streJy dziąsła zębodołowego

o fizjo|ogianym |Gztałcie brodaweĘl fadowalający pacjenta pozabiegowy Wyg|qd este

tyczny dziąsła przy minimalnych do|eg|iwościachbó|owych okolo- i pozabiego!Ą/ych,

. usĘpienie fwiękzonej Wraż|iwości zęba'

nak Iecesje \lystępują przed plano\,{aĄ]'rn posze.zeniem łU]ru zębowego, ich leczenie chirurgicane pl}winno poprzedzać terapię ortodontyczną. Jeżeiiw planie leczenia za]dada się rłykorranie kor,on nad.<lzĘstortych' chirugiczne pokry'cie recesji nie jest

konieczne.W pz]padkr zamiaru wykonania korcn dodziq.

sło\ay'ch lub poddfiqsło\aych (szeególnie prfy zębachfilaro\Ąych) wskazane jest polaycie rccesji przed le..zenjem prolet} czn )'Tn ' Pr/ed Zabiegami pokĄ,waniarccesji nie na]eł lĄrpehiać ńrtłów poc-hodzenianieprcchni(ot\ego. ieiełi prekra(fąjq grani(eszkliwno{ementową, z uwagi na utrudniony plocEspowsta ania pono\łnego lub nowego przycfepu'

Metody chirurgicznego pokrjrwania rccesji dzią-seł można podzielić na trzy gl.tlpy|1. Usz]pułowany przesurĄ€lny płat (pedble \oft tis'

sxp graft):r płat obrotow (flr'd'i"ndl l7ap) - na pny}dad płat

przemieszczony bocznie, plat podwojnie uszJpu-łołany

f ptat ńoi.otry @dwnced' &lp) _ na przyldad płatprzemieszczony dokomnowo.

2. Przesuczepy blony ślufa\\ej (ITee soft tis1e graft)|l pzeszczep płata dzi4słowego (iee gbqibxlw),l plzeszcfep podnabłonl@wej tkanki łqcznej

(subepithpliaL Wmectt1P t.isę]€ ,rąft) '3. Stercwana rcgenemcja tkanek @uided. tis e re.

generąuon)'

Chirurgia ś|uzówkowo-dziqslowa

Ry(' 1 2'5a, b, €, d Dokolonowe przesunię.i € p|ata monkowego wg l\,1arggrafa ' a- linia cięcia od bŹegu df ąsłowego ob|iczanawg vlzoru: 2 rary W]6okość najgiębszej re.esji f dodatkiem 2-3 rnm, b wyprepalowanie p|ata ś|Uzówkowego i pzecięcie oko,t.nó W od|egłości równej !Ą/ysokości najgiębszej r €cesji powiękzonej o 2-3 mm od bEegu dziąsia, . utwo2enie p|ata ś|ufóWkoWo'okośnowego popr2ez cięci € W szczelinie d,]ąslowej' d dokoronowe pr,esunię.ie podwójnie usfypulowanego p|ata mostko.weqo ijego nabiLizacja szwami.

Jedn4 z pierwsą'ch mctod pokrycia obnażonej po.

wienchrri korzenia oplsali w 1956 mLu Grupe i War_rcn' zabĘ polegał na uykonaniu ptata śluzówkowo".okosmowego w odległości około półtora zęba od rc.cesji, od\łarstwieniu i pŻemieszeeniu bocznie d]ajej pohlda (technika plata przemieszczonego bocz_nie). ZabĘ ten bJ't następnie wielokrotnie modJ'fi.kowany (Staffileno 1964, Gflpe 1966, Cohen i Ross1968)' W tym celu stoso\Eno ń\łnież metody lepo.nowania płatów obrcto.\Ą}th (skośne oblotowe prze'

mieszczelie br.odawk dziąsłowej wg Pennela i wsp-1965, metoda płata obmtowego wg Pafuua 197? '

Attenatlwą dla płatów obrotowci sa zabicgil !\]kony\|dniPm plaInM /lożon\l h przcmierzrza.nych dokomnou'o (Nońerg 1926, Hafley 1965'Sumner 1966, Margeraf 1980, Tamow 1986, Alleni Mi[eI 1989, Harris 1994)' JedĘ z najEostszychje\l metnda / fas|o5o\Ą€ em daIa polksię,?\l o\!€.tego przemieszczonego dokorcnowo (fararow 1986).Stosowana jest w przypadlu pojedl,nczl,ch i \rq-skich r.ecesji I ldasy

Zabie8 po|ega 0a !łvt\orPnju M od|eslości pż\.

najnrniej 2 mm od bżegrr dziqsła półksiężycowate.go plata śluzówkowego (pienrsze cięcre równolegtedo brzegu dzĘsła. dngie przez dno szczeliny dziq.słolvej w kierunltu pier'wszego illa uzyskania obu.stlonnie uszwułowanego płata śluzó\ł'kowego)'Uz!Śkany plat pnemieszcza się dokoronowo, clla j e.

80 \ldbi l j/a' i i nip slo.ujp sie \^to$. d jpJ\nie ie-ment chirurgiczny

l ] ]III,TODA DoKoRo\oll'EGo PRZESLNĘ.CLĄ PŁAT'q. llosTlio\rlTco Dla pok]'cia rnno.gich r.ecesji dziąsłorlych \Ą]'kożystylvana jest met.}da dokomnowego przesuńęcia ptata mostkowego

o{arggra| 1980)' Piem'sze cięcie w kształcie łagod.nego tuku pm$adzi się w l'onie ślufowej pżedsion'ka' JjP8o odlpg]oć' od bl7Pgu d/id5la wwna( /a \Ą?ór:2 x u}sokość najgłębszej recesji + 2-5 mm (Ryc'12'5a). Cięcie rczszena się do zębów sąsiadująCYchz rccesją i prepanje sĘ plat śluzóWko$Tl NasĘpniew o<ltegłości rólrnej l$'sokości najgłębszej recesji pc

wjękzonej o 2 3 mm plfecina się okostnq rra całejdługości pola zabiegowego (Ryc' l2'5b).

7 Lolpi od.hron) ./(/pl in\ dlaslouei prpparuipsię plat śluzówkowo.okostno!.']r docho.Iząc raspato.rem do miejsca pnecięcia okostnej (Ryc. 12'5c)' Po.wstaje w tej sposób ruchomy podwójnie boczlrieus/t,pulońdnv p]a| mosllo\A. $ t/e(' i kononol\eipełnej gnrbości. .lv części wicrzchołkolrej tł'lącznieśluzółko\Ą}:

Płat ten jest pEesuwany w l.jerunku korono.!t]m, s|Źbi[/o\fdn} .ruiłni międ,łÓrotlau |orr r m ii dociskany do podłoża (Rr. 12'5d)' W obsen!'a.cjach rvieloletnich średrrie pionowe poklycie recesjipo zastoso\{arliu tej metody sięgało 70%, a pokryciecałkowite 25_307o leczonych recesjila' Najlepsze n1"niki uzlskuje się przy pokrytvaniu ptJ'tkich (do 4mm) recesji w I ldasic' z szeroĘ stlefą dziqsła pży.czepionego (> 3 mm) i odporviedniąjego 8rubością(minimum 1 mm) (Ryc. 12.6a ib).

l T : i l

. . . . . ' . . I

li,li.:.,

iiti.N] , . . . .i ;'ii

168

Chiruroia ś|uzówkowo-dzias|owa i,

Ry€.12.6.' b Pokrycie r€celi mnogiejdokoronowym presunię.iem płatamostkov!€go Wg Marggrafa' a - stanprzed zabi €g iem' lecesje ]2 i13 'b śan dwa lata po zabiegu, ca|kow|'

Ryc12.7a, b iednoczasowa metodadokoronowegoprzesunię.ia płata mostkowego i plze9oepu b|ony ś|ufowej(d,ięki uprz€jmościdr n' med' W Bed.naęa)' a- nan pr,ed fabieqiem'b śan Cztery |ata po zabiegu, ca|ko.wite pokrycie tet€sji z po9eżeniemstrery dziąs|a prł12epionego'

Ryc. 1 2.8a, b Pokycie recesji mnogiejpzeszczepem podnabłonkowej tkan.ki iqc2nejWg Bruno' a - nan pżedzabiegiem, recesje 22 i 23. b - nandwa ata po zab equ, .aikowite pokycie rccesji z pogrubieniem dziąsla

fi Nłrronrrortn PMEszcZEPl' DZLĄsŁo.llts lv pokr3'waniu rccesji Śosowano jako metodyjed.noczasowe, w których przeszczep Ę bezpośrechjo za'ldadany na powierzcbnię kouenia ]ub dwuczasowe,w których w pierwszJm etapie za pomocą pŹeszeepuposzerzano stlefę dzĘsła, a następnie po wgojeniupnesu$,ano dokoronowo poszerzone i|zĘslo, pokry.wając nim recesję. Wadami tych metod b!'ła możli.\r'{ość zastoso\a,ania \7lko w przypadl.:u pojed5nczych,wqskch i pĘtkich recesji, niezadou,aląjący pozabiegcuy \\5mik estetycaly gojenie się lŹny na podniebieńuprzez ziaminowanie i jej rozległość- Zaprcponowanotal{że jednocfaso1łĘ metodę dokoronowego uzesu.nięcia płata mostko\r'r'ego i na|'onkowego przesfczepudzĘsłowego w łozć powstałe po aeponowanju plata.lsTec.tEika ta stosowana w prz5,padku mnogich recesjiI i II ]dasy znacząct] posze.Za stlefę dfĘsta przyczepio.nego, zapełnia estetyczlrq konfigurację zarysu i bal.wy dziąsła (Ryc' l2'7a i b) ' Rocżne obser,Wacje pmabie.gowe nkazują. ze po iei la.to.o\^Eniu moiru [.Ą. ndokolo 75% śIednie pokrycie pionowe rccesji I klasyoraz 35% całkowite pokrycie recesji.t6

I pnzrszcznp polxiuŁoNKorvnJ TI(ĄNXIŁĄCZNEJ Najbadziej omnipotentn4 metodq chi.ruĘicznego leczenia recesji duiąseł jest p.zeszczeppodnabłonlrowej tkanki łącznej' Jej mod}fikacje dc$(Źq gló\Ą,nie kształfu i sposobu prcparowania platarozszczepionego po sfironie biorcfej (IŹngel &larger 1965t2, Bruno 199418, Raetzke 19851e, Allen199429.

Główa}'rni zaletami tej metody sq:I dobrc warunki odż]'vr'ienia plżeszczepu (tzw !oą.

żenie bilaminame, pochodfące od we\anętrznejstony po]qfwajqcego płata olaz od okostnej)'

I niey.ielki uaz w miejscu alawc4rn na podniebie-niu,

I dobry pozabiegouy i!]'!ik estetyczny (iednolitośćbari\y pneszczepu z otaoaj4cJ'ni tkanlomi),

l moz]i$ o\. 7 naczqt P8o po$ubienia d/Ęcld /\iąla.nego tkal*ą autologicarą,

l mozli$ość pok:,tia rccesji mnogich (Ą?c' 12.8a i b) 'Przeciwwskazaniem jest ńer,Vystarczająca ilość

tkanki ($ubość i długość) w miejscu dawcz].rn.Ryciny 12.9 a do d pĘedstawiają kolejne etapy za.

'169

l chirur9ia ś|uzówkowo-dziqstowa

t.:

i l\,,,:;i

KĄ./c.l2.9a' b' c d P|ze9oep poonao.onkowei tkanJ |ącznejw! Bruno. a . pr€patd(ja srony biorczej poprze/.ięde poziome na v!ry.sóbsci poląoenia 9 i!'Wo.cemento''Ą'ego, b pigwsze cjęci€ na stronie dawaej, plośopadłe do diugiej osi zębów, 2-3 mm od bŻ egU d,iąła, i- dfugie cięcie na ślonie dawaei, ńWno|eg|e do d|ugiej osi zębów 1-2 mm \Ą'je|zcho|kowo w odniesieniu do ciędapieMsrego, d-wszycie przeszaepu w mieisce biorse

biegu pokrycia rccesji przeszczepem podlabłon.

kowej tkanki tącznej w połączeniu z dokorcno'rt1'm przesunięciern płata (metoda wg Bnrno]81994). Plat rozszczepiony str.ony biorczej preparu.je się Włącznie poprzez cięcie poziome, pDowa.

d,,onP poprze/ broda\Ąki na wvsokosr i polączenia

szldiwno.cemeltowego zębów z recesją. Uzyskuje<ię pldl t7ętio\Ąei gnlbofui' poprcz preparat ięw kierunku przetlnio'tylnym oraz wierzchotko'1v}'rn, przekraczając 8ranicę śluzówkowo.dziąslo.w4' Za]ecane jest opraco\łEnie powie*chni korze.nia Za poś.ednictwem kiret' a niekiedy wiertełdiamento\,vych o najmniejszej ziarrtistości- Dodat"ko\nr'o poleca się przeprowadzeńe biomodfikacjipowienchni cementu kol*'eniowego za pomocąwodnego roztworu chlomwodorku tetacykliny(50-150 rĘ/ml pżez 2-3 minutJ)' Potizebna dfu.gość prżeszczepu mieżona jest palodontome.

trem lub nitĘ chiruryiczną'

D|a pobrania pŹeszczepu W oko|icy zębów pżed.trzono\ń/ych i pien'Vszego tŻonowca v\,ykonuje siędwa cięcia:l pieMsze - prostopad|e do dtugiej osi zębów w od-

|egłości 2 3 mm od bzegu dziqśowego do kontak.tu z kością

l drugie ' róWno|eg|e do dfugiej osi zębóW 1 -2 mmWierzcholkowo W odniesieniu do cię.ia pierwsf€go.

odległość między d.rni cięciami \qŹnacua gnr.

bość pzeszczepu, a Ęsokość &lgiego cĘcia. zaleź.na od wvsklepienia podniebienia, odpowiada długo.ści pobranego przeszczepu (waha się od 5 do 17mm)- Raspator€m uwałlria się przeszczep tkanki

Ęcznej uaaz z okostną, a IŹnę na podniebier u zb]i.za się i zszj''\ta pojedyncz],ni sz\Ąańi. Przeszczep\tpmwadzany jest w miejsce biorcze, pod plat ślu.zówko$li tak aby brzeg nablonkorw znajdował siępowżej polaoenia szl.iliuno.cemento\"r'ego'

Następuje jego stabilizacja poprzez zszycie poje.

d1ncz1rni sał"ami do brodawek (zalecane rcsońują.re się szw} 6.0 i igld Pc-3)' zabieg koń.z} dokorc.nowe pnesunięcie płata ś1uzó.\'r'ko\łego, tak aby\a możtiwie najwięksllm s|opnju po]..n. pre.

szczep' i jego ustabilŁowanie popzez erozpu.szczalne sfrły międzJbmdawkowe (4{), przechc

dfą( e pvel pftesa lep i pła | ' \Ą/ję]śzosi a u torów 7a.teca pokycie miejsca bioNzego opatrunkiem chi_rurgicznlm na okes 7 dni.

I rncrnur'l xoprRTowA (Raetzkele 1985).Wpmwadzona do pokrywania pojedj'nczych rcce-sji, polega na ufomouańu miejsca biorczego w po.

staci śluzówko\'r'ego płata kopertowego w oblębiedziqsła i błony śluzowej 8raniczącej z recesją' Niestosqie się plzy Ęm cięć poziomych i piono$Tch.PozyskanJ przeszczep łącznotkankowy po Wprc\r'r'a.dzeniu pod plat śluzówko\ty stabilizuje się }dejemtkanlow}Ąn lub sz$ami po obu s|roM(h lP.esii'

' t70

Chi rurgia ś|uzówkowo-dziqslowa

r.ie.]']'j sumaryczne zeŚtawienie \ĄynikóW k| nicfnych pokrycia reces] dziqsla po zastosowaniu przeszczepu podnabłonkowejtkankilacznei.

Ea8sĘEffi66-1 000/0

50 100%

55-100%

50-100%

71-10010

45-t01v"

Nel lon 1987 42

Borohetii 12iWń ' 1994

A len 1994 48

Wennstróm 24iwsp. 1996Paolantonro 601997Zucchel l i 12iwsp. 1998Schachef 24iwsp 1999Jepsen 42i wsp. 2000Hirsch 24iwsp. 2001Cordiol i 18iwsp. 2001Harr is 2002 18

Dominiak 122002

w sumie 12-64

14/f9

15/15

12123

34ts8

18/18

f3/35

'13/13

f5/44

11131

1001146

2U54

3281501

910

70,910

a4%

98,9%

85,2v"

93,sd/o

86,410

88,3"/o

98,91"

94,7t0

98,40k

82,20/o

89,30/o

50%

610k

88%

48,60/a

66o/o

74,30/o

D,O,

95v"

81la

890/"

740/"

7f,20/o

I i t l

i l

I

r i t l

r i t l

t i t l

t i t l

l i t l

i t l

ł i | |

t i t l

2,9

3,',|

- 2,6

x,letoda kopelly nadokostno$ej może być ró\ttieżstoso\łana rv pnypadku recesji nmogich (.Ąl]en20]991]' ZabiPg śd\tl/d' l .o/pot /! nJ u\unięl iP nd.b]on}(a sztzpl inr dzic.Iouei granirra. ej u rr.r c"ją,a następnie dokonuje się loz\ĄŹNtwienia po obustronach recesji illa uformowania śluzówkowe8rjpldtd kopPńo\Ąegn' }' lon ror. iqga \ię bo'/ni.i $'ierzchołkowo od 5 do 5 mm ponad obszar .cce.sji z oduarst.!.|ieniem bnrcla\tck na $:,sokości gra.nicy szkli$łro.cementowej zębów z rccesjq'

W ten sposób unika się ló$r eż cięć piono\tTchi poziom1ch' Pnesfclep podnabłonko\Ąei tkankiłacznej wprowadzony jest do kopel.lJ nadokostno.wĆj dzięki zalożeniu sfwu rnatemcollcgo na jed.n}m jego końcu i prZepchnięciu pod broda\\,'kami-Zukośnienic bocznl'ch bfiegó$' pneszczepu Uła.Ma ipgo dofa.orranin rlo rkJnFk mi, jsra Lrion /p-

go' .Iego stabilizację zape(rriaja sz\w boczne orazpiono!\y szew matcrnco\!]r w oblębie blodawkśrodko.\Ąej (nici resońujace 5.0)'

lTt'il\ ii TL}:En,oii..'! Jeszcue \t'Ęks73 mini.malifadę cięć w miejsctl biol!7j,'In plzjmosi ta techni.ka'2l \\'].konujc się b1ko cięcie we$'Tr4trZ szczelinydz,iqsłowej sąsiadującej z recesją i $]prepaIo$'uje siępłat śluzó\\'ko\Ą'}, od$'aĘh\iaj4c go poza 8iŹnicę ślu.Źó\'ko\'v'o.dziqsłouą i 5 mm bocznie' Przeszczepwlro$,adfa się pod piat' w'su\\'ając go do najbardziejcenhEhej lecesji. w cz}''In pomocne sq piono!\e szr\.\'matcraco\Ąe przepro\\,a.If one pvez końce przeszcze.pU' Popvez ściąganie obu sz$'ówbocznych następujepŹepychanie pEeszczepu pod platem śluzó\\'ko.rł]m, a całko$.ite dociągnięcie s^\'ów boczn}th na..lppuiF po \pra$d/pnju \\lJ* i\ĄPgo noloieniJ pl7e.

171

Chirurgia ś|uzówkowo.dziqstowa

sz(zepu w s\ł'oist]m ,'tunelu''. Najwazniejsz}m kl],te.

ńum w]t'on tej metody jest obe(ność bnrdawek

dfiąsłowch o odpo$iedniej Wsokości i szerckości'Kontlo elsyjna jest ocena procesów histopatolo.

giczĄ'ch zacłrodzaqch po pżeszczepie podnatiłon.

kowej tkanki łqcznej dla pokrycia recesji dziąsła' Je.

dni autorzy u\Ąazajq' że docho.lzi \włączńe do repa.

racji pŹ].Zębia i \Ąl'tworzenia i]łĘiego prz}'czepu na.

błonko$ego' lnni obseńt,o\t,ali powstanie nowegopEyczepu łącznotkanl<owego, nabłonka łączącego

i cementu korzeńo\Ąego' ha\,'dopodobnie iłystę.pują oba pmcesy' w częściach bocznych i wierżchoł.

kolvej recesji twoży się noĘ prz!'czep tącznotkan.

ko$], r( ( /p\(i Loronobei Iormuje tię 8ló\tniP pvJ.

cfep nabłonło\Ą1.2 Początkowa faza gojenia po Za.

stosowaniu pżeszczelju odb]Ą\a się na &!dze tzw

mostkowania' później opiswany jest proces pełza.jacego plzyczepu. który w plzwadkx Fawidłowegousta!.,ienia zęba iv łul..u, !.'zorc\\'ej higieny jamy ust.nej i mtodego wieku pacjenta może być odpowie.

dzialny w okresie 12 miesięcy po Zabie8u za popm.

wę u1niku klinicznego pokrycia rccesji.W Tabeli 12.1 ptfedstańono u]miki kliniczne po"

Ę.cia rccesji przeszczepem podnabłonło\tej tkankitąCznej w okresie prz}najmnicj 12 miesięCy od zabie'gu' Z analizy ponad 500 plz]padków rccesji I lub tr

klasy leczon]ch w ten sposób u]Ąika, że śrcdnie po.

kĄ'cie recesji w obserwacji od]egłej w-\'nosilo około907o' a pokrycic całkowite stwiel{Zono w plfwailku

72Eo \eczonych recesji. W podobnlm zestawieniuuwzględniająqm \łJniki ldinicme 20 pmc i leczeńe

515 recesji. śr€dnie pionowe pokrycie rccesji w ob

selwacji l 8-6o.miesięcznej lt5'nosiło 82%'23

s.i.LIĘo11'Ali'j. RE[;E\I]tĄCJi TI{'\\EiiPierwsze doniesienic na temat Zastosołania stcro'ranej regenerar j i l lanpk,GlRi \,hiruryirrnrm

leczeniu recesji pochoiIziło Z 1990 rcku' Technika

zabiegu polega na pokryciu pojedJ'nczych recesji

błonq (niercsońowa]nq - P|FE lub PTIE z bta.nem lub f esońowaln4.s],1rtetyczn4 lub kolagenową)ijej całkowit]m ZaĘdu poprzez dokoronowe prze.

sunięcie płata śIuzó.W.kovo.okostnowego' Aby uzy.

skać ptżestżeń .lla rcgenemcji tkanek !.|Ymaganejest mekiedy przeprcwadzenie odontoplastykr rv ce_

lu zmniejsfenia \ł}puldości korzenia. Zaletami tej

metody są: uzlskanie necz}.VvisteJ r.egenerac]l prZ!.

czepu łqcznotkan]<owego, jedno pole zabiegowe' do.

brc roko\\'anie w plzlpadku głębokch i szerokchIecesji Il klasy, moż]ir\'ość pogrubienia dziąsła ptz}.

czcpionego oraf zadowalajqca estetyka pozablego.

lra (Rlc.12'10aib)' Najlepszym wskazańem sq sze.

lokic i pl7el.]a' /dią. e 5 mm pojedr nr r" re' psie na

kłaclr w szczęce. Technika ta po\\.irma być ń\Ądeż

Ę.kolzystana u pacjentów z brakiem możliwościpoz}skańa .\ł!5tarczającej ilości tkank z podniebie.

nia, lub nie lq.rażająrłch zgody na przeszczep' o8'ra.

nicze ia w jej stosolvaniu to wąska stefa dziąsłazńązanego' recesje mnogie i.\Ąfsokie koszty mate.nalow€'

R1. i l1 l2' l1a do d przPd.ldwidią naiuażniej.ueetapy pokrf.cia recesji dziąsła z łf,'kolzystaniemtechniki GTR wg metody opisanej prlez Piń Pmtoi $.sp.2.1 Piefltsze cięcie poziome prcwadzi się po.

pżez szczelinę dfiqsłow4 oraz na \ł]sokości potą.

czenia szk]i\łTlo.cemento\t€go u podsta\Ą! broda.wek dziasło$}ch po obu stronach rcccsji' Następnedwa to cięcia piono.$e przekraczające linię śluzórt.kou'o.dziąsło$ą. Z kolei odłarstwia się plat śluzólr.kowo.okostnorty i urtldacznia dehiscencję kostną'

cftery milimetry od niej lv kienrn]$ wierzchoł.kowT''rn należy przeprolradzić fozwa$twienie i \Ą,y.pleparow?ć ptat częściowe.i grubości (śluzów'kow-\)

dla zapeł.rrieńa późniejszej możli(,ości jego :latwe.

Ryc.12.10a, b sterowana regenera_cja tkanek w chirlrrsionyrn leaenrure.esji dz]ąs|a' a stan pżed fabiegiem, rec€sja ]3' b - stan dwa |ata pozabi€gu' calkowite pokycje rc.€sj] z p}grubieniem dziąs|a pŻya€plonego.

172

Chirurgia sIuzÓwkowo-dziqslowa

sumarycfne fesiaw]en eWyn kóW k|i. cznych pokry.ia |€cesj dfiąsla po fastosowaniu sterowane] reqenerac]i tkanek

1994

wsp 1996

Rachl niwsp . 1996Zahediiw sp . 1998

Zucchelliiw sp 1998

wsp 2000Mrilieriwsp. 2000

Narr is 2002

P i n i P r a t o 1992 18

Tint i iVincenzi 15

4 , 1

3,9

4,2

12 , /%

73,5%

13an

2,9 59,61,

2,9 8f,20n

4,9 85,7rn

3 86,4%

1,3 51,4%

2,3 s8,8%

3 81%

>3 mrn

ż3 mm

>3 rnm

12 lo/kolagen l , l , l l

24 15/ko agen

1f ]8/cuidor I i

4 2 l 3 t P I FE r i l

1 2 3 l l c u i do r l , l , l l l

12 11/Guidot b.d.

25IPIFE

1f|PIFE

25/PIFE

b.d

53%

39ya

8,370

62,5r/o

40,70k

f5 1AA"n

33-8:%

43 100"/"

2 s 100%

0-100%

*b.d bfak danych, PTFE blona politeirafluroerylenowa, cu dor- synteiycrna blona potmerowa.

schemat doboru metody chirurqicznego eczenia |e.es]] dziqsla W fa|eżnoś. od przedzabiegowe] sytuacji k|in czne]

W sumie 12 -48 198 |, ||, ||I 3,z5 72,4yÓ

Dorninlak 2002 12 3Z/kolagen i i l

l po]€dyncze <3 mrn >] rnm

I mnogie <4 mm >1 mm

I pojedyncze >3 mm <t mrnlub mnogie

ż3 rnrn DPBF lub DPBF

<3 mm cTG + kopeńa

CAF

GTR

GTR

900/"

75oń

90%

80"/o

15v,

50%

ll poiedyncze >3 mm bez znacz. bezznacr. CTG (rneiodaub mnog e Bruno)

l l pojedyncze >5 mm >t mm

tA

tB

pojedyncz€ >4 mm >] mm

eczen|e ońodontyczne iW razie konieczności naltępowe ecfenie reces]i] 'W

|V rokowanie nlepewne, brak Wskaz.ń do chirurgicznego |eczenia recesir

CAF -.dol a'ono'^,. pĘesun'ec'e p!a,d par- "ż,'aw"tega DPBF do|arcrcwe arfe.Un'ec]e Dldl" ńoyl av|ego]1lzP\un]Ó.'e p.dtd tasl L o ̂ eoa A aolqczPn'U 7 bl ze.zczep"Ę Óld I" dz'""łat ego

|.z.z?oaln]. fu |on e\zhoś(' ba'ze|z"r:a 5,rcĘ d7:ą4a)cTG, przesfczep padnabłankaw, tkanki |Qcznej GTR sterowana regenetacja tkanek' lllA- t k]asaWg Mil]erana skutek zapalenia przyzębia llIB lllklasa Wg l.4i era na skutek nieprawil|ówega ustawiehia zębaw uKu'

173

ś|uzówkowo-dziąsIowa

go zr€pono\,{ańa w kierunl<u dokorctro.w}łn. Na.

slepuje \4{gladzenje powicrzchni korPnia w nie_

LióĘń pr}padkaÓ /mnipj./enie je8o krzvwizn]

za pomocą drobnoziarnistych wierteł diamento.

$ych (odontop1astyka). Niektóźy autorzy zalecaJą

biomod!fikowanie powierzchni korzenia z łrYko.

rzystaniem rcztlvoru chlorowodorku tetracyldiny(50'150 mg/ml pŹez H minuty) lub k.\Ąasu c].try.

nowego (pH 1 przez 1J minuty). Zalecane jest

ńwnieź usunięcie nabłoDka u podstaw brcdawek

dziąsłowch. Błona powinna być założona w taki

spo<ib. ab} wiPvcbo|ko\Ą o pokJYc caĘ dehis( encie

kostn4 i 2-3 mm otaczającą kości' a od shony koro.

nowej gia icę sz}Ji\łno.cementową. Błonę stabili.

zuje sie szw,ami |ub poprel biodPgradują.e .ię pi.

ny sj'ntetyczne wprc\^adzane do kości. Zabieg koń.

cą7 dokoronowe przemieszcf enie plata, pozwa]ają.

te oa calkowite polo]ciP blonv i uslabilŁo$€niepłata pojedlalcz}.mi szwami międz1órodawkow1rni

oraz poprzeczn}mi węzełko\tx,mi.w Tabeli 12'2 ppedstańono \,{ sposób zbiorczy

łr'niki kliniczne pokrycia recesji z \łykoĘlsta.

niem GTR w obseńtacjach prz}'nąimniej 12 mie.

sięcznych. Z alra|izy leczenia około 200 recesji

W tdasie 1, II lub I \ł]aika, że średnie pionowe p(>

krycie recesji lqrrosiło około 72%, a pok.ycie cal.

ko1\'ite obserwowano w 407, recesji. W podobnlrr

zestawieniu uwzględniając}m \ł}miki kliniczne 17plac i sl1rtki te.apii 299 rccesji średnie pionowe

pokĄt ie re(csji u obserwacii 12-48 micsie(lneJ

w1nosiło 75713.

W pracach porównujących bezpośr€dnią skutecf'

ność G|R w odliesieńu do przeszczepów poiha.

błonkowej tkanki łącnej nie \aykaą''i\ano istotnych

róź]nic w ocefuanych paEmetrach l.Jiniczrrych, poza

zdecydowanie większjtn odsetkiem pokryć całkowi'

tych oraz większlm prĄ'rostem szemkości .Iziąsłaprzyclepionego po przeszczepie.22 24'26

W \ĄyboŹe techniki chinrrgicznego pok}Ą'ania recesji

naIeł u\Ązględnić:. k]asę recesji (iej Wysokość - płytkie do 3 mm, śre-

dniogłębokie 3-5 mm, głębokie > 5 mm i szerokośćpowyźej 5 mm to recesje szerokie),

l v\ryŚępowanie recesji pojedyne]ch lub mnogich,

l grubość i szelokość dziąsła przyczepionego,

l stosunek brodawek międzyzębowych do recesji,

lstosunek recesji do |inii uśmiechu (szeegó|nie

w żW uśmiechu dziqsłowym),l lĄysklepienie podniebienia i grubość tkanki na pod-

niebieniu tward}łn.

Aby ocenić te cechy !! badaniu przedzabiego..iĘ'rn należy użyć parodontometn,r o ska]i co 1 mm,

a dla ocen) grubos.i d7iąŚta ndilepiei las|oso$ac

ultrasonograf (głołńca o śrcdnicy Ł5 rDm, tedlni.

ka impulso\łGechowa W prczentacji A). Schemat

doboru metody chirurgicznego pokrycia recesji doprzedzabiegowci s}tua( ji ldinji /nej predŚLańono

w Tabeli 12.3.

1\-- ).

Rvc '12.11a'b,c 'dst € rowanaregenelacjatkane|Wpokrywan|Ulecesj|helodykaw9P|ni?.a lo iwsp) 'a-( ięc iad|aUł\kania

"i"ii..;l","ńl.j*i'.l"i,i"*ó6' (- p"p".".p prutu ''"iowkowo oróstnowego w czę(i koronowe] i śUzowkowego w cl€! |

i"i"".i,'ł-t"*e, i- "a""top|ał'ika,

d - z;iożeńie biony oraz dokolonowe pr,esunięcie piata w celu ca|kowiteqo pokycia b|ony'

174

Chiru rgia ś|uzówkowo-dziqslowa

dwoma sz.lt.arni bocznymi. Polt,stał]po zabiegu tróiĘ1ni' lLrb nrmboidahy ub]tek nabłonka goi siQwtóIńe' Na uęby u akłada się ligatlllę i cement ctn.ruĘiczny na okrcs 7-l0 dni'

S,,, /egoL eArube i<ieBaiarebrnda*Lj pv).ip, z-nej $,ędzidełka climinuje się popżez metody pla"s{'czne: L)iffcnbacha (cięcie u podsta. ,]' wędzideł.ka w kztatcie litery V rv błonie śluzorĄ'ej i okostneji plfJ,sztde w krtatcic litery \'), Schuchardta. Taostamia polega na \ł]4<onaniu cięć tylko w btonieśluzo\r'ej pionowego plzez śIodek $ędziclełkaolaz dwóch ró$noległ}.ch !\uględem sicbie. daja.cych kztah litery Z (Ryc' 12-12) ' Po$'stajace w ten.po.ób (l$a Irojla|ne p].lR nJ|PĄ ,/Jmicni. mieiscami. rozciągaj4c rvędzidełko i poszeizaj4c plzed.sionek' Płat}' w noł]m miejscu ustala się kilkomasz$ami \Ą'ęzełko\r]łni'

Irem oplastj ka Glicknana \r mod!'filacji Kostia-na i ŚkŹcha umożli\Ąia je.lnoczaso.lve pogłębieniepżedsionła i stosowana jest głóu'rrie lv żuchrrie' Za.bieg rozpoczpa cięcie w kształcie liteĄ V w śluzów.ce u podstałn/ wędzidełka. a następnic jego obu.stronne poziome pve.Iłużenie Wzdtuż linii śluzórvko.wo.ilziasłowej do oko]icy ld&Y w kierun]Q dnapEetlsionka następuje odpt.epanlrEnic płata ślu./d\l.oń.go ora/ \q'|ępuj.łĄó \Ą']dkipn mię(nio.\t]ch i wędfidełka od okostnej. Po$'stĄ w ten spo.sób plat przesurta się clo dna pżcdsionl(a (I0-l5 nrmod połączenia szkliwno.cemento\tego. i prz]'są1asię 3.'l resońującyni się sz$'ami do okostnej lv liniińtnoległej do pien\,szego cięcia' R.mę zaopatrujcsię cĆmentem chinĘiczn]''m na okres 1-2 Ę'godrri.Po5/.ŹFnie s|rPh d/ iat ld \\ ' jds ' ihP8o na.|cpuip pupzez ziamino$'arlie i $tóme nablonko\'anie'

\Ą5.cięcie lub plastykę tędzidełka można rt1don3.\Ąać f w}koĘlstaniem lascm lv-vsokoenergeB'czne.go Co2 (opcja pmcy Cjągłej, moc B\\)- Do Zalet tejmeto(v naleŹą: cięcie tkanek bez ]ontaktu 7 opelr.$€rĘ po\łicżchnia, naĘ(]miasto\Ą'a hemostaza na.cz5,ń, sąt]kie \\,}'gojenie rany pooperaqjnej i rqsoĘakceptację zabie8u ]aserowego plfez pacjentóW2?

RyC' 12.12 Frenu op|astyk Wg schuchardta' Główne c ę.ie prfefśrodek Wędzid€]ka od A do B, dwa ńWnolegle \Ą"ględem sieb ecA ] BD dają zarys iiery Z' Zarniana mieFcami dwóch tróikątnychpiatóW popEez pEemiesfo€nie punktu Ado D ipunldu B do c

Za.Ę.|:9ji ina t!ięt zjcl€ ]jLia e tr.]

Usuwarie niepla1!idło\r]'.h pE}'czepów węd7idełekvalg i pol i. t lt,wrch odb\\\a . ie /e s.kJ/.]n pcńo.dontologiczn]'ch (dodatni objau pociągania w pIzJ"czepie bmdaw'ko\Ą,lm penetlujqclm i brodalr'ko.rwm IV i m Hasa podfiału w'g Plaćka; niekied}'p.ofilaĘcznie wpŹyczepie dziąsło$'-1'm), ońodon.tycznj.ch (obecność diastemy pla$,dzil ej plf]' cał'końcie w1rznięq'ch rtszystkich siekaczach stałrhi przed założeńem aparatu) olaz pmteRrznychotak stabi]ifaĆji uzupetnień płyto\\Tlh na skutckt5.sokich p.Zyczepów {ędfidcłek lub plfed plano.\.van]'rn leczeniem)' Wykonujc się je na ostro skal.pelem, za pońocą diatcrmii chiruĘicfnĆj lub tech.niĘ laserowq-

Techniki zabiego\te dziela się na w.vcięcie wędzi.dełka (lfem]'lectonńc) i jego p]astykę (fe7rłloplasti.Ća)- Najczęściej stosorvanc w1'cięcie nadokostnorvepo]cga na odcięciu wędzidetka u podsta!'[' od \Ą']To.stka zębodoło$,€go i noż}.czkami ukośnie ścięclu je.go szczJ,tu' Raspatolem odsuwa się go od okostnejw kierunl<u sklepienia przedsionka i stabilizuje

175

Melody ]cgenG]acii tkanek ptzyzę[iaZbigniew Jańczuk

WprowadrenieMechanizmy r€generacji tkanek przyzębiaBlony raporoweBiałka matrycy szk|iwnejsiarczan Wapnia - materiał Wszczepowy/barieraBiomateriały Wsz.zepowe W regeneracji tkanek przyfębiaskutecf ność metod regenera(ji tkanek przyfębia

WprowadzeREe

Choroby przlzębia, a szczegóhde zapa]cnia prc1\'a.dzą do nieodwracalnej utrat-l' tkanek z różną inten.s]'wnością' Proces zapa]ny niszczy nie Ęlko dziq.sła. a]e i więzadła Zębodoło$€ oraz kość \Ą,]'rostka.Po uspokojeniu objawów zapalnj'ch prZebiegają.L\ Lh / |o ind d}nJmi] .J i mani f . t |u iaĄ ' h . ie p l7P.

waż]nie zaczeruienieniem' kr$'Źwieniem i obrzę.kiem dziąsta, pozostają w plf}zębiu zmiany !v po.staci kieszonek pEyzębnych i ub]tków kostn}'ch.Metody lĆczenia zmieżajace do rcparacji tkanekpż}zębia eliminuja najczęściej kieszonki pŹ1uęb.ne, przez usunięcie ich ściany dziąsłowej lub nawetkosbrej Gingiwektomia' operacje płato$€' łączniez płatem przesunięĘan do*ieIzchołkowo), ale bezodbudo(y utraconych lub zniszczonych tkanek.W miejscu uszkodzon}'ch tkanek (kość, ozębna)po\Ą'staje naj\,\'}żej tkanła łączna.

TP\| |o tvię( prled" s\lFlkim bliÓosa(eniPdające Flko pe\t'ne, ale mniej wańościowe odt$'o.Eenie struktuly tkanek. JeśIi nawet dojdzie w lr,y.niku zabie8! chirutgicznego do \'vTtvorzenra sięrv pewn].m miejscu tkanki kostnej' to z\Ą,T'kle nie/o.lajP onJ 7e<po|ona r poMiPr7' rU ą knĘeniaz powodu r,!f,t$,ożenia się długiego pnrzepu na'Lrłonkolvego' a nie łącznotlankołęgo.

W im}.ch pf],padkach odr^,Totnie. moze dojśćdo (/e;. iotĄPi reBenerd.j i lkanPk prz1lebr.l i r 'r.

tw'onyć się nowT przyczep łacznotkanko\\5/, ale bcztwonenia się nowej kościt. Take niepełne odtwo.Źenie się stfukfur tkanek pląu ębia nie pro$'adzijednak do odzJ'skania pełnej, \Ą'laścih€j ńrnłcjitj'ch tkanek. trfetod}' leczenia zmierzające do rege.ncracji tkanek prz}zębia umoż|iwiają natomiastodtrvovenie poprzedniej struktury a wiec wszl'st.kich utracon]'ch tkanek (cemenfu koŹenio{ego,więza.Lła zębodoło\łego, czyli ozębnej i kości) bezkeszonki przyzębnej.

N{inimalną rcgenelację tkanek pżJ.fębia uzy.skrłe się też w \łyniku dobrze plzepr.owadzonychzabiegów rcparacJ'jnych (skaling poddfiąsłorw ki'ietaż, opemcje płatowe), ale w badzo niewielkimstopniu, z!\ykle w granicach kilku procent. Dlate-go u niektórych pacjentórv z okreś]on}mi pamme.tlqmi stanu pnyzębia (kieszonki < 5 mm) mozna

Aby uzyskać odpowiedź, cfy w Wyniku |eczenia chi.rurgicznego doszto do reparacji <zy do regeneracjitkanek pEyzębia, stosowane 5q następujące metodyoceny:

zg|ębnikowanie kieszonek,badanie lentgenowskiąfabieg poMórnego otwarcia operowanej oko|i(y.

' t7 7

' ' ' Metody regenerac.ii tkanek przyzębia

uzyskać powtarzan]m leczeniem niechiruigicz.n}an zatŹJananie postępu choroby, rv wyniku nie.wielkiego uzysku pnyczepu łqcznotkanl<owego|ub i lP8enPrŹlji Ikan].i ].os|nej' Taka kon$en(jo.na]na terapia daje nąi\aT'żej okoto 1 mm ldiruczne.go pnyczepu łacznotkankowego, podczas gdy sRTśr€dnio l'6 do 3,5 mm'l

Zgłębnikowaniem przy zastosowaniu Zgłębnikaperiodontologicznego można ustalić:l. głębokość kieszonek pz]'zębnych (od blze8u

dfĘsła do dna kieszon]d),i' poziom przyczepu łącznotkanłowego (od granicy

szkli\łno.cemento\4ęj do dna kieszonki),.. położenie brzeg! dfĘsła (od $anicy szkli\Ą,no.ce.

mentowej do brzegu dziąsła).Poprawa tych parametńw nie zawsze pozwa]a

na ocenę, czy uzyskano jq w Ę1 ku Ęparacji, czyregeneracji tkanek. Badaniem rcntgeno\r'rskimmoż'na ndicle\Liej o(enj( polom bl7Pgu koti, jpjgęstość, ale nie za\r'rsze da się stwierdzić, czy utivo.rzona kość jest związana z zębem przez nowoutllo.Ifonq ozębną. W prz]'padku opero\łanych ub]tkóww tńfu*acjach korzeni gómych zębów trzono.rĘch, najczęściej nie można ba.Ianiem rentgenowskim ocenić nawet poziomu kości za.ó\\'no pĘed'jak i po '?abiegu 7 powodu nalJadanla się koneniapodniebiennego na pżestrzeń międfy korzeniamipoliczkolqrni.

odsłonięcie plata, czyli powtóme otwarcie zope.rowanej okolicy po okrcsie kilku miesięcy' też niezarvsze pozwala na ocenę przyczepu łącznotkanło.\Ąe8o i us|a]Pnie. t /\ w.'/t\ol7ona koć. jPst Zwi4/a.rra Z powierzchnią korzenia przez ozębnq-

Wedłu8 .lviększości autońw zajmuj4cych się Ę'mistotn}m problemem, Ę'lko badanie histopatolo.giczne jest w stanie ocenić p.awdzi\Ę skutecznoŚćleczenia w sensie utworzenia nowego cementu ko-veniowPgo. ].o;(i j więZad|d o,/ębnowPgo. $ w}Tti.ku regeneracji tkanek. Badanie histopatologiczne\łY].onuje się /c $ug|ędo$ eR(/nyLh |yLko na /wip.rzętach w pracach doślviadczalnych' po uzyskaniuzgody odpowiedniej komisji erycznej.

w ostatnich latach opublikowanych zostało tylkokilka pmc oparlych na dowodach histopatologicz-nych u operowanych pac.jentóW

Dwa pierwsze parametry idą ze sob4 nr,ykle w pa"rze, gdyż uzyskanie nowego pźyczepu łacfnotkan.kowego pm\ła.]zi automatycznie do splycenia kie.sfonki prz]'fębnej. Natomiast ńe zawsze spostlfe.ga się kolelację między ufyskiem pEyczepu łącz.notkanl<owego, a stopniem odbudowy tkanl{i kost.nej. Są to uedlug \łiększości autorów dwa zupełnieniezależne zja\'{iska2J,4.

Roz$,ażając możliwość regeneracji tkanek pluy.zębia, należy przede uszystkim bmć pod uwage róż.nice między po\atóm}'ml a no\r!T'n przyczepem tącz.notkanto\'v}m' PojęĆia te zostały w],raźnie okrcśto.ne w 1986 i pfzez AmerykańsĘ Akademię Peńo.dontologiczną.

No\łY prz]'czep to nowe połączenie Ęcznotkanko.we między cemeltem konenia zęba a koścĘ, l\1óIeroqtalo /nis7.7onp. Pourlaie ono popne/ fMor/eniesię nowego cementu z za@epion]łni w nim ł'Iókna.mi koĘenowFni.

Po\łtol 'nt ' pr/\(/ep la(/nolkdnko\Ą] fu ol-^ .ięz resztek ozębnej na przykład w pż],!adku pono$'.nego wprowadzenia rebd do /ebodofu, be/ konip( /-ności tworzenia nowego cementu'

W metodach le8eneraqji tkanek pŹyzębia chodzio uąśkanie nolvego przy(zepu Ęcznotkalkowego, poodpoŃcdnim pr48otosdnju powierchni kor?enia'NoW pm oep Ęcznot].alkot$ nie \l}tllorry sję nd powierzchni korzenia, nnienionej procesem zapaln5'rn.Natomiast resztki t](anki łąenej (ozębnej) pozostawionp na powiprzłli l.olzenja. mogq sposodou€i pr>wstanie ponorr,Ire8o przyczepu Ęcfnot]rankowego'l

Pozostaje więc wy{qanie ocena k|iniczna \tyników |e-Cfenia chirurgionego, pozwaiająca dośWiadaonemuperiodonto|ogowi na 'tosunkowo pewnq ocenę, Choćnie we Wszystki(h p|zypadkach' opiela się ona nash,vierd.,eniu badaniem klinianym i rentgenowskim:i redukcji głębokości kieszonek przyzębnych,.] ułsku żw. klini@nego pŻyczepu łqCznotkankowegą- odbudolĄ/y kości \./yrostka zębodolowego w obrazie

rentgenowskim,

" lóżnic w objętoś€i ubytku kostnego oznaczanychspecjaIną metodą'

178

Metody regeneracji tkanek przyzębia

Mechanizmy regeneracii tkanekprzyzębia

Regenelacja tkanek pż]zębia może być konholo-walu M '?abie8aLh chinĘic7Dy( b po /as1osowaniuodpowiednich tednik operacyjnych lub odpowie-drrich preparatólv Nosi ona wtedy nazwę stercwa.nej regeneraqji tkanek (SRD, a w implantologji- stercwalej regeneracji kości (sRĘ' Ufyskaniesterc.\łanej regeneracji tkanek pŹpębia \Ąymagaspełrfenia szele8u warrDkó\Ąl zostały one zebmrrew Tabeli 13.1.

wszystkie w}mienione vI tej tabeli warunki sąis|olnp. (ho(iaż ich zna(zenic r pewnośtią niejest jednakowe. Decydując]m warutrkiem, któryumożliwił wprowadzeńe sterowanej regeneracjitkanek przyzębia - jako metody lecze a - b],tozapobieżenie dowierzchołkowej migracji ko.mórek nabłonka i tkanki łqcfnej dziąsła pnezWprowadzenie błony zaporo.\"r'ej. Była to błonamechaniczna politetmfluoroeĘ/lenowa (e.PIFE)nie ulegą'ąca resorpcji.

Dalsze badania doświadczalne i obselwacje kli.niczne \łykazaĘ że sterowaną legenemcję tkanekprz],zębia można osiągnąć ń\Ą,nież za pomocq błon

egąiących resoĘcji, jak i bez stosowania bloilmechanicztrych.

Tabe|a 13',1 Warunk osiągn]ęca sterowanej rcgenemcji tka.

r Uzyskanie akceptacji biologicznej powierzchnikorzenia.

. stabi|ność skrzepu i adhezja do powierzchnikoŹenia'

' zapobieżenie dowie|z cholkowej migracji komóreknab|onkolvych i łącznotkanko\^/ych dfiąs|a'

i zape!\'nienie pEestrzeni dla regeneracji tkaneŁ. stymulacja komórek progenitorowych.s Zachowanie \,1/taściwych wskazań do zabiegu.r odpowiednia technika zabiegu i postępowanie po

zall|egowe.

obe<nie można przyjąć, że mechanizm SRI \Ąa.nnłujq|ffi Mony zapomwe (mec.haniczne) niercsońowa]ne

i rcsońo\ła|ne,n bialka matr)ry .rkl iwncj fulona biologirzna

- Emdogain),ie siaft/an $apnia - mdIPńal wsz( /epoit] /baliera '

w piśmiennictwie przyjęło się jednak odnosićnajczęściej SRT do metody Mon zapor.ouych

W Thbeli 13.2 zestawiono zeslńł cfJ,nników usho.jowych oraz duiałań leczniczych warunłujących

Tabe|a l3'2 stelowana regeneracja lkanek pŻyzębia'

1' cfqstec,k adhezyjne(f ibronektyna, osteopontina,sialoproteina kostna, laminina). stabi|izują skzepr f awierają chemoatńktanty

dIa komórek progenitorowy(hr plomuiq miqrację, adhezję

I pro|reraqę2' Białka matryry kostnejB[,'lP.2,

BNIP.3, B|t,4P'7 (styńu|acja komórekprcgenitorowych do różnicowania)

3' Polip€ptydowe.z}nniki Wflostu,g|óWnieIr PDGFI tGF,1. TCFI]r (namnażanie komólek wyksfta|.

conych i zróżnicowany.h)

Komórki progenitorcwemezenchymy (z ozębnej i,4ubz kości) z ekpresjq fenotypowq

Ukierunkowana mig|acja

Adhezja

Proliferacja

Różnicowanie

l/etaboIicf na aktn,vność komó|ek

Syniera matrycy tkanek

Regeneracja ubytku (cementu,ozębnej, kości)

1. Skaling igladzenie powierzchnikoŻenia lpe i a d o nta l de b r ideme n!)

2' Kondycionowanie powieŹchni(Usunięcie warstwy ńazistej)

3. Biologicrne mediatory (FFSS)

l w}lqcenie komórek nablonkai tkanki |ącznej df iqs|a

t stabilizacja skrzepur iworzenie przestrzeni dla

r€generacjI5. Bialka matrycy szkliwnej

(amelogeniny)r efekt błony biologicznej. pobudzanie migracjj j pro|ifeńcji

6. Biomateriat. material M,szaepowy/barierar utrzymanie plzestrzeni dla

regeneraclrr baza dla rh-B ,4P'2 iPDGF

179

Metody regeneracji tkanek przyzębia

w ten sposób powstaje ,,długi pełzający ptączeprrablon|ol4... nie pozwalająn na dokorono$ą mi.gTację i adhezję usponnianych wżej komórck pm"genitoro\łych z ozębnej. Następuje zatem zabloko.wanie tlvożenia nowego pźyĆZepu łącznotkanko.wego, warulkujqcego rcgenemcję opelowanegoubltku. Bardro jstotnl'm momentem w brm proce-sie jest fak1' że migt.acja komóiek nabłonło.wychdziąsła jest o wiele s4bsza niź komórck p.ogenito.rollych ńerzchołkowej części ozębnej'

Niekonystne jest też lekkie pzyleganie slofepufiblfnowego do pońeźdni kolzenia' Folson i IŁ'nes1 oraz szereg imych autońw wskafują że !'!ytm.wie ie powierzchni zmienia balr]zo kolflsmie tę sy.fuację. Siatka ułóknika przylega do korzenia, ale bez\a$aźnego fizycznego potącu enia' W \Ą}niku tego po2] dnia. h wytuor/},l się na powieęchni Loęeniadługi przyczep nabłon]ouy \łykluczający \lytworze.nie sĘ no\tego przyoepu tącznotkankow€go'

Po \ł],tawieniu Imtv'orcm kwasu cytĄnowego$ygładzonego korzenia fęba, już w duień po zabiegu.iatkd fibr\mowa bYdą'P się by qra-lnie prryt repiona do porvierzchni korzenia. Po 2l dniach po ?abie-gtl' \Ą:,tworzone juz .iĄłókna kolagenowe przyczepiajasię do powieżchni korzenią nawet jeszcze plfed \!y.|$orfeniem śię no$€8o cemenfu ].or7enio$ego(Ryc. 13.2 i 13.3).

i wspomagajqCych regenerację ub}tków prz}zębia'z uwzględnieńem rcgeneracji stemilanej'

We wczesnej fazie gojenia ubt'tl1l kostnego twcrfy się fibĄnow skrzep, WanDkrjący ,.most'' mię.dzy bŻegami rany czastecfki adhezyjne takie' jakfibmnektlna, osteopontrna, sialoproteina kostnai laminina stabilizują skruep, a ponadto zawlemj4cchemoatiaktanty .lla komórek progenitoro$ych'zlokalizouanych głównie w zachowanej. wierzchol.ko\łej części ozębnej ub],tk kostnego pmmują ułie.runko\aaną, dokomno\łą mierację tych komórek popowierzcbni korzenia, adhezję ich do tej polvierzch.ń i pmMelację rra tej powieŹchni. Dokomnowa nrl.gracja komórck progenitorcuych po powierzchdkonenia może być jednak poważnie zaburzotraw warunkach rany prz],zębia' Rana $,}tworzonaw \4yniku operacji ub}tku kostnego w plzluębiu ńż.ili się bowiem w Zasadnicfy sposób rn przyldad odrany skóry gd],z jeden brzeg rany (powierzdnia konenia| je\t tlan].q t\@rdq. polbdwiona na(4łlklwionośnych (Ą'c. l3.l). Pomdto gojenie się tej m.ny przebiega w śmdowisku jamy ustnej' Z brze8u na.Monka dfiąsła' już w 24 godziny po zabiegul zacu].nasię migracja i ptlifemcja komd€k nablonka' W ci4.gu kilkr dni mign-lją one dowierzchołkowo, o.Isu\ła.jąc skrzep fibĘno\ły od powierzchni koźenia, którytylko lekko do niej przylega.

Ryc.13.1 Schemat uby,tku kostnegopodzębodotow€go. pokrytego błoną za.porową powezchnia kozenja sianowijeden bŹeg fany (ubyfku kostnego)'

Ryc.13.2 Dfug pżycfep na.blonko\r!ry do powiezchni wy-g]-adfonego koŻen a bez jejwyiraw ania, wyiwoŹonyw21 dnu po zabiegu.

Ryc.13'3 W|Ókna ko|ageno.we ptzycfep one 0o po-wietzchnl kozenia w 21 dnipojej\Ąyg]adfen ! j wytawie'nlu Eztworem kwasu cytr},rlo-W€go, nawet pŻed wyn4r'ożen em nowego cementu.

180

|\4etody regeneracji tkanek przyzębia l

w}tawiede korzenia zupehrie zmieniło odpo.wiedź jego powierzchni i uu,arułowało irrny pne-bieg gojenia rany prz1zębia; ścisłe przyteganieskzepu do powierzchni korzenia zapobiegło wra.staniu naMonka dziąsła i polłstaniu długiego przy.czepu rrablonłowego' FibĄaĘ przyczepiła śę bo.wiem z łatwoścĘ do \Ą,:'trawionej powierzchni.w następnych dniach została zastąpiorra przez kola.gen, którcgo \t{ók1a pzyczepiły się prawie prostopadle do powienchni korzeńa' tlvonąc noł!57 pŹ].czep Ęcf notkaDkow u,annłujący r€generację tka.nek PowieŹchnia \łygładzonego korzenia byłaplzed WytrawiPniPm bezposLacjoua. pr\pomirująipowicra }lnie slorupJ. Po wMrawieniu i usrrniętluwarst(5, nazistej' pojawiły się tra niej otworki i zo.stały obnażone $łók[a koĘenowe, umoż|iwiającadhezję komóIek progenitorou5/ch i s}'rrteĘ no.$ych \a'łókien'l Polson i Hanes (q't. l) shrsznre uwa.żajq, że fibr'na skrzepu b}"ła mediatorcm początko.wego przycepu do powierzchni korzenia, a llytwo-rzona natryca fibłny sfużyła jako ruszto$,anie dlami8laĆji komórck Fogenitolo\Ąych, niezależńe ods}(rtezy koĘenu i tworzenia nowego przyeepułącznot]€nkowego.

Bfony zaporowe

Pientszą metodą zape$'niającą sterowaną rcgme.Iację tkanek pr4zębia było zastosowa]ie błon zapo.mwch' czy[ tzw balier steruj4qrch dostęp poszcze.góIoF komórkom do zoperowanego ub1tku'

wedługwengas plelulsorcm stoso\4ania l]łon za.pom\Ą5rch bJ''ł przed stu laty dr Younge4 k1órego ły.powiedŹ na ten tenat znajduje się w pmtokole po.

siedzenia Amedcan Dental club z 1902 r Dotyc4'łaona leczenia pUorrhpa olDeolariy..Po o(7) zczeniukorzenia z kamienia i pohaktowaniu jego po.wierzchni kĄasem r el{olĄ5'm' osuszałem część korze a na ile to b}to możliwe olaz wcierŹłem alkoholw osuszoną po\"/ierzclrnię korzenia; potem uIrue.szrzałem kawa}ek japońskiego papie.u nasyconegońnem celuloidorqrrr nad korzenien i brzegiemdztqsła taĘ abv st\,Vożyć odlmnną ścianę. Papiermocowdem nil]q. ab] apobie{ jego przesunięciu.To pohTrcie twadiiało i twor4'ło doskonałą barieĘdla tkanki ziarninowej, któm już nie mogła lrrastaćdo ub)'tku koslnego \a przestrTeni kopenioqej.W kilku prz]padkach u4skałem dobre w1.rrik| za.miast ziaminy do ub}tkl wrastało dziąsło,'.

Dr Younger opisał w 1902 r w bardzo racjona|nysposób swoje postępotanie (wytra\r'''ienie korzeDla,zastosowanie Mony zaporowej i jej unieruchomie-nie) i obserwacje' nie zdajqc soble Ęlko sprawy z te.go' że mógł w niektór''ch prz}padkach uzJskać re.generację tkanek prz]'zębia' Jego doświadczeniai obselwacje nie zostały też Wkorzlstane'

Następną istotną informację opublikov''ał Me.l.(hcr M 1976 r. w pracy pl. ..O potenciale rppara( jitkanek przyzębia'' piszqc, ze regenemcję cemenfukorzeniowego mogtfuy spowodo\aać komórki bioĘ.ce pooątek z zachowanej głębiej ozębnej, ale zosta.jq \a5'przedzone plfez komórki nabłonka z dziqsła,migrujac€ szrtciej po powieŹcbni korzenia. Dolda.dnie w sześć lat później, bo w 1982 r, zostaĄ/ opubli.kowane pieMŚze \a,yniki stemwanej regeneraqitkanek prz]'zębia z zastoso\łaniem Mony GorcrTex(błona e.PIFE, czyli po|itetmJ1uoroet],leno1\,a).6,7Nie r ega ona r€solpcji. W}maga chirurgiczrreg{)

r Gore'Tex (e-PTFE)r Millipore

. Bio-Gide (waeprfowe)t Bio.]V]€nd (Wolowe)tTissue Guide

r Vicryl. Poligladin 910 {kopolimer glikolowo-mletuwy)r Resolut (kopolimer qlikolowo-mlekow). Guidot (po|imer kwaŚu m|ekoweqo)r Atrisorb (polimer kwasu mlekow&o). Celulozowe (utlenione)! Chitozonowe (pochodna naturalnego polimeru chityny)

Tabe|a 13'3 B|oly /fporowe (m.rł bar.ier) stosowdre w sRT'

181

l\,4etody regeneracji tkanek przyzębia

Różn€ biony pod ega]qce biodegradacji lub bioresorpcji (W9 Nutmachem).

Guidor

Resolut

Atrisorb

SRT

usulięcia po Lj]ku Ę.godniach' co stano(.i jej lnacz.nq rradę ' obecnie częścicj s loso{ane sq błony lesol.borlalnc (Tabela 15.3).

Z Tabeli 13'1, festa\\iaj4cej .W"runki osiągnięciasterot?nej legenelacji tkanek plż}zębia \\]łika, żeb'onVd!r'tu\, rpL ln .r ia b.rr d/o i. loln.r rolp \\ h mpostępo\t,aniu' Zape 'niają bo\\iem:

stabi1izację sknepu.zapofę pżcciwko do\ieEchołko\ej nligracji ko.mórek labłonka i tkank ]qcznej dziąsła,przcstęeń dla regenelacji tkanek'Znaczenie błon!' uaporc\!'ej \!' zape\\inlenlu

tżcch powl"ższ-lrh $arul (óN' osiqgnięcia sRT ilu.stnrje R}c' 13'1, \[-jaśniajaca ich rolę na prostJnpnykladzie.

\\.ediu8 niektór]ch autolów (Gieenstein i ca-|on) blon] zapobiegaja też pżyczcpianiu się dolnej

otievchołko\lej) części płata do kolfenia' sh\'aża.jq' |\|n .Jm\m |ep-/e $drul l]. dld do].o|ono\\pimigradi komórck prcgenitoro\['ch ozębnej' Jestto szczególnie \'.ahle \\' pr4padku tĘtkórt 1" i 2.ścienn!'ch ola7 obnażeń kożeni n' $:\.niku rcces]iLl, iq. la \ lIt i" j ' /" rrtmoęi roLe. l iu l l r lapL, l '" ' - i

sh\alfaj4 pod t]'m \!żględem ub!.t]i s.ścienne' Bło.

na Tapobiega ponadto resorpcii kolzenia.r Sldadchemiczn-v blon lape\Ąnia albo ich bioincrtnośćnbnję|no..\. J lbo bio/rodno... J lbU b:U"ktt\nU..(blon! ktageno$c).

Stabilizacja skżepu w l"nic pż!.lębia j csl bardfoważna. biorqc pod u\!agę lt1nk regeneracji' \\iedlug

\'lagnussona i $5p' potencjał tĆn Za]eży od umoco.

$ania płata i skifepu $' ub]t1al' Skr'/ep mozc b}'ć

bowiem odpo\tied7ialnr fa migmcję komó1.ek na.

blon]{o\!!.ch i pol'.stanie długrego przlczepu nabłon.

ko$ego zamiast łącfnot]€Ikot€go' Błona utrr1.

muje skrŹcp pżed siłami Ze\mętifn]1ni 1'. ciąg! ki].

](u t.\'godni' Stad utrl}{ny\!anic się błon rcsorbo\\lalnych do 6 |.gocLti (Tabela l3'4) lrtclajc się celowe'\\eJldr Cal l ' . . . blorrr r".ortu'ralne ni" nn\inn\pozostatać dłużcj dZ 7 t.\godni. Błony zaporo(emogą b.\'ć uńenlchamjate oclponicdlimi $,klęta.

mi (pin}), IóNlieZ resod)owalĄmi' \loga b]ć tez

I r o L l pd r l e r ożn \m i b i om . l I pńd )a |n i ' ' o , . l b^ ,p i . l / ap r r a ' l i ' h z apa Jan i en r ; r " n i p , a r ' r . z a l ' p r n i apermą ich stabilizacjq '

Blolr .r /.rt 'u ' u\d I 'o i in nd Irr, P lF \\./\. lkj jn uniP_możli\tiać do\lieizchotko\'.ą mĘDcjq komórek na-

błollko$l'ch i łącznotkanJ<ou1.ch p6 trolf"''iu .o.".15.1) juz w pien!'szl'ch cLxach po zabie$r chinlr$cr-n].rn' N'Irrsi jednak umoż]i\t.iać r\l]nialĘ środkólvodżJrwrzi:ch, pEede $.sz}'stkim pł]nóN Ab! spclnićte $'afunki błona zaporc a jest pólprzepuszclalna.

stanońąc Z jeclnej strony zapolę do do\rienchotko.lĘ migracji łspomnianyh komórck. a f drugicj

stlon'l' lllnożli\\iając transpoń środ]ó\\. odżI!'czJ.chdokolono\\,o' \\hlunkują to odpoŃednie ot\łorki\r blonie o pvclfi)ju poniżej 100 pm'

Zastoso$ane Ł{ony zaporote; na poŃeżcbnic

]orzcnia po$'oilule bowiem szczególne l\arunki go.jenial pnxladzi do sfuorzcnia pŹestrzeni o d\t,Ll b]i-

SRT5RK

SRTSRK

5RT

Po i(L-lact d-co-ql ko id) 10/90

Poli(L!lactid co D/L-lactid)+ ester kwasu cJ,trynowego

nrepTfepu5zcza na 010n4d a kornórek Po|(D/L'aciid co g ico|id)

Po i(D/L-l.ctid) + N meiyl2 pyrolidon

2 wautwowa blona ko agenowaKo |agenśWin i t yp I i | |

4 6 tyS 2-3 rnies.

3-4 mies. 9 10 mies

Ł6 tyg' 3-4 m es'

Ł6 tyg' 2.3 mies'

4 6mes . 9 l 0m i e s .SRT

't82

Metody regeneracji tkanek przyzębia

skch ścianach (koŹeil i po\Ą'ierzchnia bton]), pla"1ega'4. rL}l do .iebie. d]F po,?bd\Ąion\' h und( /}nie.

nia' Ńlgiogeleza w tej pEestMeni zależy od źńd:lawiefichołkowego ou ębnej ' \li8racj a komórek z ozęb.nej jest natomiast ufa]eżniona od muw'oju unacz].nienia tej plzestneni (Aukhil (f,t l). Nie uz$ikaniepla\ri.I]lo\\ego gojenia, a następlie niecalkowita re.SFnFrJ jJ l l . .rnek pr) /ebid \\ ldLiPi I ' r/"\ l l7eni mo.j"Ll , rqn'ki ' m \ l . l in ic /dbfżonci\ nieiangiog".nĆz]i lvedług Greensteina i catona ({t i) iaka s}tLl.acja dot'vcz!' najclęścicj ubrtkóW kostn(h w lurka.cjach korzeni, ńezależnie od tego. czy zastoso$'anazosta]a błona rcsońo$a]na czy nieresońo\ła]na'

Integra]ność błony fapolo!.|cj Z ti€nkami ota.za.jąc.\'I zape$nia porc\Ąatość jej po!\ielfchni. Lła'h\.ia to rólt,niez stabi]izację ski.lepu i ochlonę pluedjego u]plukaniem lub uszkoilzeniem' \Ąiastanieś.ódbłonka i il]nych ]omórck do błony od stron]\t'e\\1ętżnej sprzia też resolpcji (rozpadowi) w od.powiednim okresie.

\Ątastanie tkanki łączncj do blony szczegóhie.lwu\tEl5two\Ą€j, cz}1i inte$acja z tl'ankami otacza.

.iącrmi, Zapobiega też jej obnażaniu i kolonizacJi naniej bakeń' popralviając skuteczność SRT8 Koloni.zacja bak1eń na błonie ma wg Seh'iga i w'.sp' (c],t 8)bardzo negaĘlrny \lp\\v na uzyskanic pi7-lczepułqczltotkankowego. Różne błony 8mmadf4 niejed.nakowe ilości bak1e i rv zależności od cech struk1u.ra]nych powieźchni Mony

Japońsc'lr badacze opublikowa]i w 2002 r intĆrcsu.jące \\niki dot'\'czace \Ą,p\\\u nicktór}ch drobnou.stlojów (s.'-eplocoĆ&s m? Ltarc, AcLbnn,lces actina'macetem&mifuns) na przyczepianje się fibrcbla..lds U/tsLnei LIo Iv"lh błon e.PTft, ko|agpnol".ji Resolut' Błony bń nasączane amoksj'c-\'linq lub te.ttaq].iliną' Rłona e.PlFE okafała się najgorsąłnsubsfiatem do plzyczcpia ia się fibroblastó\t] Nasą"czanie błon anĘlrioĘ'kami pobudzało natomiastprzl . z ' pian'n . i r ' lo niLh f ibloblu- lorr o/ębn^j, nd.$et $ obecności bakteń'9

\vięcej bakteń pnrzepia się tez do błonye.PTFE nD do imych błon, v! Ęłn Dje.esońo\t'a]ncjblony kofcrdamo$ęj RD (Coltellini i Pini.P.ato q,l 8).Z drugiej stron}' do błony Ć'PTFE pż]'czepiało sięteż więcej fibroblastólĄ. niż do epolo\Ąatej błonyRI]' Błony faporo$e są dobEe tolerowane pnez

Wyrnogistaw ane blonom rapo,owym.

Zachowanie fizycrnej integracji w pierwsrych tygo-dniaLh gojenia i regeneracjiz Ltrzyma"ier'r r,ejscadla regeneracji tkanek.NiepŻepuszcza|nośćd]a komóreknabłonka itkanki|ąCfne] dz'qs|a, a przepuszcza|nosć d|a p|ynow| gazowZgodność bio|ogicna 2 t|(ankarni gospodaŹa (braka|ergizaq|' immuniza(j|, tośycfnojd i dzd|ania fa.pa eniotrr'/órczego)'Komp|etna i bio|ogianie pewna resorpcja rozpoęynajqca się po ffi tygodniach'Lżn^/oi( po\lugiwfnia <ię 1miWWa|Llrkd(h k ini(z.nych b|orqc pod Lwagę roż1e WarLnk| aratom|c/ne (szybkość, prostota, b€z komp|ikacji).odporność na infekcję balderyjnq W pŻypadku obnazen|a.

z\łieżęta (\łyiki badań doś\\''iadczalnych) i plfel lu.dfi (obseNacje ldinicfne)' Resońo$'alne funkcjo.nują na ogól \Ą'-\,starczajaco .lługo. aby stabi]izovaćranę i promo\tać seleĘ$'ną lEpopulację komórck.chociaż niekiedy ulegają lvcześniej rcsoĘcji. JakLlżdr swlzepiont matpńal ' blon} /Jporo\\p niPmogą dfiałać a]eĘizująco, immunogennie' toks]cz.nie i fapaleniohvórczo' Nlie mo8ą też zmieniać pHśrodo iska' Dot]'cĄ'' to ń$'nież pmduktów ich re.sorpcji elu]1na|,Ćznej (błony ko]ageno\Ą'€), jak i roz.padu h]''dfo[tyczncgo w pż]Dadku innlch błon i.e.sońowa]n].ch.

IstotnJłn rĄTeszcie $'.\,mogiem stawian}m bło.num /Jponr\Ą} m jPsl lJh'o(r po.lugi lania ' ię oimi'podczas dopasoi,ania, docinania i moco{ania błon'Bardzo koĘ]'stne są niek1óIe błony posiadajqceu'.łasność plz'klejania się do tkaleĘro nicpotżeb.ne jest wtedy ich szycie' przylriąz}-wanie i mocowa.ni . | .ndmi \Ia ią 611a .7 '7e8olne /a\ lo\o!\dn A

w pl7!'padkach opcrow'ania ub!tkó$' \r fuIkacjachkoneni II klasy

!\i}mogi stawiane lvspółCfeśnie blonom Zaporo.wlm zestawioro \,! Tabeli 13.5.

Najbardziej znane blony zaporcwe stoso\\ane\t SP'T (SRĘ fostał]' Zebrane \Ą' Tabeli l3.3'

'183

Metod regeneracji tkanek przyzębia

BŁoNA PoLITETPJI.LLoR0ETIT,E\0.I\AGoRE-TE\ (C-PTFE) StosowEna od lat 70. w kar-diochiruryii' b]ta pieNszjm preparatem u,żyt]m dore8enelacji ubltków kostry'ch tkanek przpębia'Piemsze *1.niki zostaĘ opubliko\łane w 1gB2 r'6.7

Błona ta jest dlrutarstwolra (Ryc. 13'4), pŹrlczym \!aNt!Va zewrętlzna stano!\'i Zaporę dla ko-mórek nabłonka i tkanki łqcznej ilziąsła' a wermę.ilzna - ohvar1a - umożliwia wnikanie do jej wnętrzanaczyń i komórek pochodząc].ch Z opercwanegoubJ'tkx prz]'zębia'

Błona Gore'Tex jest niercsońoualna; $}ĄnagachiruĘicznego usrmięcia po sześciu tJ'go.llliach. Ule.ga stosunko!.vo często obnaueniu' któIe jeśli po*'sta.nie przed upb''rvem tżeciego miesiaca po zabie8l,pmwadzi do zakażenia blony i gojąccj się rany obri.żając skuteczność zabie8u l.egenemryjnego' Wed]ługniektórycll autońw] l wńvoźony \t tej metodzie ce.ment komórko\łyjest mniej odpomy niż bezkomór.ko$]i stqd u mniej dbĄch pacjentów obsent,uje siępo kilku ldta, h pogo^/enie stdnu pr\/cbia.

Bł,oNT T1"T.|\o1r'I. Poja$'iły się w ostatnichlatach; są produko.ltane Z biokompat'\']rilnego mate.ńatu' j.rkim je5l Ę.tan' \ie rnmagaia u.unic' ia mi.mo, że nie ulegają r€sorpcji (rczpado$i). Do moco.{ania służq piny t}tano\\ę, też nie \Wmagajqce usu.$ania' W praq. opubliko\ł'anej w 1999 r.l2 ljrzedsta.\.'ione zostal!'wfniki ś\łiadczące o dużej skuteczno.ści t}ch bton (u 907" pacjentów śrc.lni uz]sk k]inicz.npgopr\, zppu 5.9 m.n. a kos( i 5.7 mm' Zdpawrid-ją pełna stabilność shzepu i sa lat$e $'stosorvarxu'

BŁoN! I(oFnRDA]|m$E RDr hfyczepra srędo nich m iej bak1eń, ale i mniej fibrob]astó$i

BŁo\\' KoL\CtrNollT Za$ierają natumIiebiałko zwielfęce' są rcZkładanc enz-\'maFcznie'głóMie przef kolagen.1zę' Koncepcja L]ton kolageno..\łych opiera się na:

podobieństwie kolagenu niekóĄ'ch Zwieżąt dokolagenu ludfkej skóry|ak( ie, żP kolJ8en tlanowi 90q /at\ar]o\( i niP.organicarej shuktury kości,korzystnych \t'łaściwościach tego białka dla pro'cesu rcgeneńcji tkanel.Błony kolagenowe sq chemotaktyczne .lla fibrc.

blastów; pobudzajqc je do prz}'czepiania się do p(!lvierzchni błony, któIej ruszto\t'anie posiada$tókien]<ową stflrl\1r]rę' Somulują degranulację płr.tek lo1łi, pżyśpiesząjqc plz],czepianie się fibĄ'nyPrz"vśpieszają więc l€generację tkane\ niefa]eżnieod roli zaporcwej' Błony te sa dwu\łarst.lvorve'

Pitaru i wsp. (c]'t' l) nasącą''Ii we\Ą,nęhzną częśćbłony kolagenowej siarczanem hepaĘny i fihYną(bardfo atrakcfne ^viązki dla komórck progenitom.w1'ch). co zrr'ięksą'lo poĘoe korzcni przyczepemłąclnotkanko\'lTm do 95% w poń.\łnaniu do 65% po.

Ryc'13'5 obraf dwóch warsn/v b|ony ko]agenowe]B o-Gide w mikrcskopie skaningowyrn (pow x1500).

Ryc.13'4 Dwuwaśtwowa błona zaporowa Wa6twazewnęl|zna błony stanowi faporę d|a kornÓrek na.b]onka i tkanki|ącznej dfiąsła Umożiwia]ąc tym samym mjgraĆję i proLiferac]ę komÓrek progenltorc.Wych, poclrodząrych z ozębnej kości' Wa6Ma We.Wnęt|zna błony f olvvo|anr lrnoŹiwa wnikan]e na.Pyń krw onośnych ] komórpk z wnęiza tby,lk! kosl

184

Metody regeneracji tkanek przyzębia

Ę.cia nt]'1dą btona dllułarstrr.orrą lub jednoręr.stwowq' PEedsta*icielem błon kolageno\'v.\,Ch na na.sąm ryrrl{u jest d\\u\Ą€lst$'oi\'a blona Bio.Guide(R}'c' 13.5);jest ona alacznie Lrlepszoną \l'elsja bionyBio.Tape. Btony ko]agcno!.'c sa bardzo skuteczne.mogą się je.lnak zapadać w $'ięks4,ch ubltkach kost.n]''ch' \Ąbm\adfenie biomateńafu - \\' plą'pa.lkLllrłony Bio.Guide takim najlepsz]m biomatcriałemjest Bio.oss - Zabezpieca przed zapa.lrlięciem' obe.cnie tl\!ąiq place]0 nad !\'prcrvadzcnicm kolageno.wej błon] tńj\ła6h1,o$'ej Z jedną !\'anjt$'ą niekolage.no!'ą' mającej stano\łić znaczny postęp'

Inne błony lesońo\ĄELre opafie na estrach alifa.l]cfnych okafały się tcf bardzo sklteczne.

BL:}}i.]'.i.ID|}i Zbudo\\ana zbiokompaĘójl"negokopolirnen ]ot'asu po]imleko\Ą,ego zmieszane.go / csrlPm l$'a.u ' ltnnorrcgo rarviera rhrie rr.r-stl.v}: Zelt'rrętrzna ma stosunko$'o duże ot$'olki. aĘumożlirtić s4ókie wrastanie tkaiki łącznej dziqsłado zamkniqtcj pżestżeni między \\'alstlmmi.!\rpłł1\a to na kolf}stną inte$ację błony z tkanl<a.mi sąsie.Inimi' Natomiast $'Źrst\Ą'a \Ąe\Ą,nętnna po.siada banlzo liczne i małe ot\t,olki (ki]ka l../sięq w 1cm2), co poałala na lr5'mianę pł}nó.!v odżIĄ'czl'ch,ale blokuje .lrrastanie komórck nabłonl€ i tkankiłqcznej do ubrtku kostnego' Rozpad h}'drolitycznybłony zacf"ma się po sueściu t]godniach. a całkowi.ta jcj dcgradacja tnĄa około sześć miesięcy' Rozpadten polega na roz]dadzie k\asu polinrlcko\Ąego namleko{} i następnie co2 i H2o'

lvEstanie tkanki łqcznej do pżestveni międzyd\oma \rdr<h\dmi s\ddie.i" o8ldni, /.r, rp(.rjepooperaqine dziąsła i obnażanie się bton!' pżed jejresorpcjq-

]3]-o]:.i'! i x[]!ł\l, (P{){-If;x-.\(T{}i 910) f ko.po]imeru glikolidu i kwasu mlekouęgo W stosunku9:1, jednowarsh\'o$'a, o gmbości 0,132 mm' Zbudo'Wana z l'.iązek wlókien. którc t!.|ova gęstq sieć (Pe'riodonLąI Mesh) ' Posiada otwolki o przekrojumniejsz].m niż 100 /-lln, umozlił,iaj ące przej ścic pły.nórv odżJ$'cz}'ch, ale zahf]łnujqce komórki. Ulegah!'drolizie \'. ciqgu sześciu lgodni. a po tŹech mie.siącach zupełnej degradacji' Posiada cztery $ygod.ne wzastosowaniu lolmy (Rlc. 13.6).

Błony zaporowe \rprcwadza się do ub-\tku kost.nego \,- czasie zmodfiko\\anego zabiegll ltatoNego.N{od]'fikacja doBczy ut$'ovenia płata w taki spo.sób, abY był mozliwie najńęksly i aby umożli$ićopar. ie b1on1 no 5p"ga' h ko* i' \Ą |rm . elu . ięr iepouiome nalcży przcpro\!Ździć !v rorvku dfiqsło.w}m, Ćięcia bocnĆ w odlegtości dwóch Zębólv odopercwanego ub]tku kostnego, a plat należy uivolńć rłielżchołkorĄ'o' aby możli\'!'e b},ło jego dokoro.nutre pne.uni"' ie i. ul|orłi lc poknr ip blonJ. Prłc.suńęcie dokofono*'e płata umoż['wia tcz pokĄ'cjeC].lventua]nej niewielkiej rccesji dziasła i zu,iększaplzeshfeń pneznaczona do legenelacji' hn bo'\Ąiem większy zasięg dokorono.lly błon]i Ęm możli.\r1 \łiększy zasięg legeneracji'

^ł\\. r 'll

Ryc ' ' l3 .6a ' b ' c . d c lery ro ' r ' o lor ' \ ' . ) oo po.ł ' a Loków koslnyc|r] a- na puyklad wąsk ch EcesijfębÓw ]ednoko'zen owyclr' b- szeEzych, na puykład w biurkacj kouenj.c- nr ędzyzębowych d- okreżnyclr' granicfących ze slfeą

185

Metody regeneracji tkanek przyzębia

Błona powirrna być opalta o bŹeg kości około2, a nawet 3 un. Ponadto nalefy uważać, aby niesperforcwać płata' l.1óry powińen być pełnyrr. czy.]i śluzówko\'fo{kostnoi'[m. Usunięcie niewidocz.nych rcsztek złogów nazębnych olaz \,vygładzeniekoneni rębrilr pneprorładr.l .ię nared,/iami rc( /.nrni (kireB uniwersalne i Gracey), ulhadzwięko.u5rni rkireq podd/iaslowp) lub obrolot\'\'rni narze.dziami mechanicznjmi (dr'obnoziamiste kameruediamento\te), w sposób de|ikatny i osfcfędzajacytkanłi korzeń zębó,N (periadDntąL debridement).Po dopasowaniu błony i jej docięciu (korzystajqcewentualnie ze wstępnego modelu papiero\'r'ego)i jej unocowaniu w zależności od potrzeby (Ligatualub szlvY resońowakĘ, piny), następuje pokryciejej płatem ufiksowan]'m szwami'

Błona faporowa opiera się na bŻegu za(howanegoje-szee wylostka zębodo|owego, pzymocowana jest doszyjki zęba i zostanie pEykryta p|atem dziąsłowo.okost-no\^,ym' zapewnia to możliwość regenelacji ubytku ko-stnego, promując zdecydowanie aktywność komórekozę0neJ.

opatnrnek z cenenfu chinrĘicznego nie jest kcnieczny ale często celo.\Ąy: pomaga w gojeńu i stano.wi ochlonę rany u mniej so|idnych pacjentów

szwy fdejmuje się po 7 10 dniach' Plukanie d\Ą'amzy dziennie roztwo.em 0,12% chlońekyd}'nyi delil.f t]re.Zl,'otkotlanjP miękka sz.zol|.ą p|z}'.naj.nniej w ciqgu 2-3 rygodni po Zabiegu zapewniąądobre gojenie.

Bialka matrycy szkliwnei

Innq melodq fapeBniajq( ą s|ercwanq r8eDPratjętkanek jest zastosolłanie na powieżchnię kolzenizĘLó\^I fi"kcji białek mahycy szHi\łnej (Tmdogain)-S4 to białka - amelogeniny pobierane z okolicy oto{z.ki Hertwiga zawiqzków zębóvr' rtodych plDsĘt' odpo.wiednio pruygotowane (mJożone, suszone). Stano.ńą one 907. białek tej matrycy+ Prepant Emdogain

za\'r'iera nośnik (a]ginian glikolu pmpylenowego),datwiajqcy aplikację ame]ogenin na odpowiednioprzygotoltanych powieŹchniach korfćń'l3

Wpnriladzenie Emdogainu na powiefzdnię ko'rzeni przepro\ład'za się w trakcie opelacji płatowej.Dziasła nacina się taĘ aby wytwożony płat tmlodi.wiał pierwotne zamlodęcie Ęny' Plat pełnej grubości(ślufówkowookostnowy) odchyla się tah aby stwo.rzyć dostęp do obnażonych powieŹdni koneni i do.brą ich widoeność. cięcia pionowe $ykomne pozaobĘbem ub$Lu kostrrego (z\,\ylde o 1 ząb do przodui o 1 do q,lu) umoż|i\'r'iajq odchylenie płata i przesu.Irięcie go bef napinania w końmwej fazie zabiegu do.korcnouo rt r e|u przys4cia' Po u.unięciu lidmin}z ub}tku kostnego, o@J'szcfeńu obnamnych korueni

ĘMw z rcsztek zlogów poddziąslo\Ąych i delitatnynich \awładfeniu, nanosi się obojętny roztwóI kwasueĘlenodwuaminoczteicoct\łowego (EDTA) na dwieminutJ' w Ćelu usunięcia wEIsfuY mazistej i odsłonię"cia ł'lókien kolagenoi\5'ch.**

Fo dwoci minutach sphk]je sĘ EDTĄ duą ilosciqnztworu soli fizjologicznej. Po osuszerriu powierzchnikoŹeni i zabezpieczeniu ich prfed dostępem ślinyi lgwi, nanosi się ż,el Emdogain iglą shfykawlo na su.che powiencbnie koEeni zacz}'nając od dna ub}tkutaŁ aby z,el pold]'ł koEenie bez ich kontak1u ze ślĘi z krwĘ' Płat śluzówkowMziąsłorly upżednio przy.gotowany zaszyrła się mozliwie s4bko'

Białka preparafu fnajdując się pod płatemu zmjenionej |emperdfure ipH' \Ą}tra( dią się napowierzchni kożenia, przecho.Ifąc w postać nreroz.puszcza]nq, która blokuje dowierzchołkowe wmsta.nie nat}łonka dfiąsła po korzeniu (bariera biologie.rra \r'r'g HafrrarstńIrra - twóIcy prepalatu) i WtWa'rzanie d:lugie8o przyczepu nabłonkowego. Nośnikodd7iela.ię od wyĘ' one8oprppd.atujalo (ie(z $odnista i nczkJada się w ciqEll 12-24 godzin.

Szwy zdejmuje się zwykle po 7-]0 dniach, a przezokoło ffi rygodni opemwane miejsce powiino byćl hronione p'ed urazami lunilŹnie nd€r}?dni.] po.karrnów oraz nie stosowanie oczyszczania szczo&qdo zębów)' Pacjent winien stosować natomiast płu"kanie jamy ustnej rczt'lvorem d orhekyd]Ęy dwarazy dziennie.

* Pozosta|e bia|ka tE oko|icy o vlyźgym oęż"ue @ąneko\9m (ename|iny i inne) n]e mają zdo]noś.] promowania regener.cji tkanek Pżyzębia.* W pżypadku fa'tosowania lozhvolów kwaśnych (kwas fośorowy' kwas C}trFoWy) Wytnwianie powigzchni kożeni n]e powinno tMaćdlużeiniż ]5 sekund.

| óo

|Vetody regeneracji tkanek przyzębia

Ame]ogeniny \ł].tracone na pońerzclni korzcnah\olza nierozpuszcfa]ną \ła$twę biokompaĘńilną(amdogeniny u z\rieżat i u ]udzi mają ba.dro

!o.|obna budo\ę ( /J.|P. /ko\Ąd' l lrĄmuic.ięondna polrielzc.hni korzeni do d\óch trgodni; potemulega degradacji. Ten czas \t]starcza na kolonifacjękomórek pmgeńtolo\ĄYch' posiadająqrch potencjałzapoczątko$Elia hvonenia cementu koEenio\łego,a rrastępnie da]szFh tkanek prf}'fębia' Komórkipicgenitoro\t,e pobudzaj4 niezróżnicortane komórkimezench}nalne do przekształcania się w cemento.bldsB. ldore uIJaLlaiq .ię n.l no\vier^ hnj ].ożenia.Ąmelogeniny powodują t$'olfenie cementu bezkcmólkowego, odpowiedzia]nego głó\Ąnie za połącfe.nie zęba z kością włoknami ozębnej.

Po klku tlgod iach u zopercwanlm ub!.tkuruor} . ię dobPP /Ur8dnizrlrrana t] 'anla ziaminu.\ła, 7 któIej po.!łstałe $tókna kolageno\łe $'rastajądo h\olza' pgo . ię .pmcntu' ' lLanla riamilortapżekształca się poi\oli w tkankę kostną. W pienł.sz}ch obserwacjach Heijla po 16 miesiącach, opero.Wane ub]tki kostne $fTełnione były średnio\\ 667Ó tkanĘ kostnq, niezmienionq W ciągu s.let.niej obsenacji.ll

Ta.lo.ohanie Imdog.rinu \\ le' /"niu,hiJ rgi.T-nJ'm chońb plfpębia z\łiększa regenencję cemen.|U o 60-;0do' a I ml]ogain zappqnia rp8pneracjęprz]zębia z \q.twoneniem $aftościowego cementubezkomórko{ego i kości, połącfonych ozębna' Za'bieg jest bardzo doblże Znoszony pĘez padentó\Ąla o \Ą,ie]e łatwiejszy.lla operatola niż zabieg z zasto.sowaniem błon zaporo!\,]'ch'

r i l : l i _ 1 , : . : r i i ' , . . " .

siarczan rtapnia unany b]'1 od lat ja]<o skutĆcznymateńał rvszczepo\rT' ('.Plastel of Palis,,)' W latach90', w któIych dominolvała juz tendencja metod rc.generac}jn]'ch !' leczeniu clrorób plz],zębia okazałosię, ze posiada on też \Ą,laścilr'ości barieIy (błon]') r.e.sońowahej' Wpm$aiLony do ub]'tku kostnego\! postaci mieszaniny Zarobionej 1wodą, speh a ro.|e n.a7ppu 7rvi46nego.././cL e $WPlrrjdjq' cgoub]'tek i dobEe się w nim tnjtnającego, bef tenden.cji do WT'suwania się z ubrtku, 1Ą' okresie +l0 Ę.go.

Z ośatnich badańl5 Wynika, że w zabiega.h regene.racyjnych siarcran wapnia:

wprowadrony sam do ubytku jest nieco mniej sku-teczny niż blona zaporowa, być może z powodufbt,t szybkjej resorpcji, rozpooynającej się W Czterytygodnie po zabiegu,poł4(/ony,, prepararem |ostrym (DEDBA]Jest.óW

nie skuteczny jak blona zaporowa,po|qczonyz DFDBA if błonq zaporowqjest bardfiejskuteczny niż zastosowanie samej błony,,, do'niesfkq doxycy|liny ldzB|anie antybakteryjneoraz utah'iajqce inkoPorację Wsfczepu W tkankę ko.nnd jest nieco bardziej skut€any n|ż stosowany Śam.

dri spetniająC w trrn cfasie fun]rcję bańery (błony)u aporowej, chrcnĘcej prfed $Tastaniem komóreknablonla dn ub!lLu' a po/\alają' jedlo. ze(nje mdokoronolrą mi8rację komórek progenitoro.wYchz dna ubJ tku.

Jako.!1rlPĄ',/n\ biomaIpńa] nip po:iada or z}wi.ście \Ą'taści$'ości osteogemych, ale działa jako:

bańera resońowalna w okesie Ł10 tygodni'biomaIPń.rl \\\pP]ni.r i .]f l ub!4ek. dobr/e ̂ \ ial.].ny i tŹ]'mający się rv nim'

W r8Fne]"a(j i |kanel /nd]a/b |eż /d.lo.o\dni.matcńaty wszczcpo*e stosoNanc razem Z błonamizaporc\ĄT.In| lub bez nich. Nlożna je podzielić nacztery główne grupy:

Wszczepy kostne autogenne,\{szcrcpy kostne allogenne.\\\zczepy kostne hetemgenne.\\'szczepy kościozastępcze (materiał a]lopla.sryczne),

\Ą.7c7epykostne autogenne moga po' hor]ri. z jamy

ustnej ]ub z kości biodfoi{€j i 2c szpiku kostnegoopelorvanego pacjenta. Pienłsze doniesienia na te.mat wszczepórv kostnych do ub],tkóW kostn}€h jed.no. i dwuściennych z jamy ustnej opisa|i w 1965 I'Nabers i o.Leary a z kości biodrc\Ą€j schallkornw 1968 roku.rrj

187

Metody regeneracji tkanek prlyzębia

Rege'reracja' reparacja iledukcja ki €szonek pŻ}"ębnych po zastosowaniu różnych fabiegÓw €czn cfych wg Dragoo'l7

zamknięty

grwa+ri

otwańy kiretaż

Cz

Cr

cż

Cz

Cz

C2

Cz

CzCz

Cz

Cr

Cz

Cz

if zawsze,cz czaseń' N ńgdy

AJlogenna, liofilizowana kość ludzka ze zrt,loĘ pn5"jęła się najbardfiej w stalrach Zjcdnocfonych jakokość mlożona. sucha nieodltapniona (IDBA) orazodwapńona rnloŹona, sucha (DIDBA)'Ileterogenne wszczepy kości z\rieluęcej to pnede$'sfystkim kość ko.owa i gąbczasta Bio.oss' gąbcza.sta Etiłbone i Endobone'

Dużą grupę matedałóW kościofaslępcZych stano.$ją pr€panty alloplastyczne należqce do kilkrr grup:

ceramiczne lesońo$"alne omz nieresońowa]ne'pom\r?te i lite,bioszkła'pollmerysq onc stosowanc \] pcriodontologii od lat 60'

Jednlrn z pienrsz!'ch alloplastlczn}'cL sl.nteBcz.nj'ch mateńałów wszczepo\Ą'.Ych b!,ł .'PlastĆr of Pa.ńs'' (siarczan l\apnia) opisany $ latach 196!}-1971'obecric udobi'va on poz].cję jako mateńał \Ą'szcze.PouY i bariera zaPor.olra.ls

\ł poszuki(aniach mate ału {'szczeporł€go,który mógłby zapoczątkować regenerację tkanekpżr.lębia caton i wsp' (at ]) badali u l9B0 r pod1].m $fględem skuteczność takich zabiegó\! jak

skaling pod.bi4sło\\T' z kirctażem,zmodj.fiko\Ąany u abieg datowy

l | ( 7 . ?Fn ' I l i noFnn \ k Óś. i

wlizczep kości sZr]iko(€j i blaszko\ej'\Ą'szczep tlójfosforanu $apnia (B.TCP) '!\'\!l,]liku t-lch Zabiegów st.lvieldfi]i h\'orzenic się

długicgo pżyclcpu nabłonłowcgo. bcz now€goplz](zepu tącznotkanko\tego' Na\Ą'et. jeś]i \Ą'.\'h!'o.ż]'ła się kość. b]ła ona oddziclona od Zęba długimpEyczepem nabłonko$i1'In' Bardzo szczegółowąo' "nę .LuIe' rnot. i pos/( /egdln! ' h me|od lc l /cn'achorób pluJ.zębia pżedstatił Dragool7 w kiążce pt.

,,Regenelation of the Peńodontal Attachment inHumans'' \t1danej ł' l98l I', fl]k pŹed opublikoua.niem pieńl,szych \\,:YnikóW rcgcncracji tkanek pży.

zębia po zastosowaniu błony Zaporc}'ej.6'7 Tabela13.6 zestaria te u'lniki, oparte na \rielu badaniach.\\rnlka r njei . j" po r. lm|.J PĘm kirP|.]żu niP U/\..k| l ie. ię żddn\lh obidMo\\ lF8eneru' j i | l"anc\ Ąl .ko repamcję' Po zastoso(aniu kjlctaŹu ot$artegoora/ Lt\a\u q]tĄnU\F8U moie l , , .]5Jmi $it|ąpi ' rP.gencrar ia. a po sr,rrepa' h lo- i dulo8pl lnpj /J.!!sze \ł]'stępuje (chociaż cfasem z dfugim pżlcze.pem nabłonko!t.1'm). Rcdukcję kieszonek pn1zęb.n]n]h $'g ]].agoo' obser\,uje się po prawie \l,szyst.kich zabiegach' a zawsze po zastosorłaniu .!."'szcze.

pów autogenn}'ch kości biodloNej'

188

Metody regeneracji tkanek przyzębia

Peuna szansę stwaĘały wolrre pzeszczepy dzią.słowe pobrane z podr ebienia' któr1'rni pnyk1ttmoM.Zl Zep} Lo\|nP /Bo\\cF i wsp', n|' 4), ab} opoźnil'migrację nabłonka' osiqgano w ten sposób no$yprzycfep i no.!vq kość, gdyż p.Zeszczep .biąśouy sta.no{'il s]'.uteczną bańelę przed wnikającj,m nablon.kiem' Wiadomo bowiern. że nabłone.k w pżeszcze.pie d'ziqsłorł]'m obumiera i odradza się dopiem podłuższ]m czasie' gdy już nie ma szans na dowierz.chołko\te wędlowanie'

\d pod\td\vip obp(nej $ied4 można pryjąi, iP\Ąszczepy biomateńałów spełniają bardzo poz$l'{.ną rolę w plocesie regeneracji tych ub}tkó\r cho.ciaz przeważnie niesterowanej.

WpbĄvają one plfer€żnie na stopień .W}pełnie.

nia ub}tku kością, ale nie na uzlsl.:anie przyczepułącznotkanko\łego. Jest to więc głó\ĄTie działanieosteokondukcJ.jne.

według Yukny (cyl t) omz Jensena i wsp.18 idea]nymaleria] h./czFporł"', M pPriodonIologii powinien:

posiadać \,!'łaściwości indukcji cemento. i osteo.geneb,'cznej lub osteokondukcji,przycz],dać się do tworzeńa nowego ptzJ'czepułącznotkanłowego.ulegać Desorpcji i być fastępo\Ą,any plfez nowo.twolz4cą się kość,b],'ć kompaq'óiln}m. nie posiadać !.|taści$'ości to'k\\. zrr\l h' ka-rLino. ; anĘ8"no8cnny( h ora', niedziałać zapaleniotu'ó.czo.brL do.tcpnyłl' nicdrogim i Idht!m $ 5|o.owaniu'Działanie osteoindu]<cyjne mają przede wszyst.

kim wszczepy kostne autogełure' Zawieraja bo(iemkomorki mefcnó!m} mig1jąr e,pro|i]eruj4re i niż.niluja. e sie clo r hondro i o.leob|d.lo\' \^\,md€diąjednak dfugiego zabie8u w celu ich Uą,skania' z nie.któLvci badań mozna też pląiąć moż|iwość dzia:la.nia osteoindukcJinego dla.'!'szczepów kostnych allo.gennych €DBĄ) i heterogenn]''ch (Bio.oss).

Natomiast $'śzczepy alloplastyczne posiadajągłórĄ{de t'łaści\Ą'ośĆi osteokondukq.ne; stanowĘszkie]et do .\Ą,]-astania rraczJ'ń $łoso$ab'ch i komórckosteopmgenitom$'ych (doq'czy to wsf czepów poro.\łatyd', co skutkuje \Ą}'h\'ailaniem się welt,nątżpor tkanki łącznej i tkan]ri kostnej (osseointegracja).iaden więc ze stosowanych biomateńałó\Ą, nie speł.nia \łszystkich \Ą,r1nieniory'ch warunkólt

U\łaża sĘ. że rrajlepsze sq wszcepy kości własnej(autogelrne), gdyż nie stwarzają pmblemów biologicz"nych, poza techniczn],m (tludność uz]'skania \r.lasnejkości)' lóść ludfka uzyskana z baDl.u kostnego st$,a..za pe\łne problemy jako mateńał wszczepo![lWpmM;ie własr iwosr i anhgenosp redulliP .ięplfez naśWieflanie, mrozenie i działanie chemrczrre

co prowadzi do zabicia \Ą,szystkich komórcł kost.nych - a]e antygeny tkankowe moga pozostać. Istnie"je też moż|iwość pzeniesienia drogą wszczepu cho.ńb zakaarycĘ w Ę'm i wirusorĄych. Podobne plob]e.my mogą stwi]rżać kości pochodzenia zwieŹęcego'

Największą gnrpę wśńd biomateńałó\Ą' wszcze.po.\ł}'ch stanorvĘ materiały a]loplas1].czne (cem.mir/np. ndtur.r lnp i\\nlplvr/n.. pol impD oral in.ne)' Wśńd tej gnrpy biomateńałórv dominuj4 h],.drol5)apaNt\ \!,lllplvr /np ,.pickane u dorr u1so.kich temperatumch).

Wskazania do użycia wszczepóW w |ecfeniu choróbp|zy'fębia stanowiq:' ub},tki kostne podzębodołowe, szeegó|nie głębsze

i roz|egłe, zaróWno W pżebiegu agre5},1r'/nych po.staci zapa|enia prz}zębia, jak i postaci zapaleniapzewleklego,

' ub},tki kostne W bi. i ttfurkacjach korzeni fębóWbocfnych, szcz€gó|nie kJasy ||,

, ubytk kostne toważ}szqce recesjom dziąse| (biemateriały z błoną zaporowq)'

Biomate.riały powodują:: stabilizację sklfepu klwi w ub]'tku kostn}m'

ułah\'ienie M,ńkania laczyń knvionośnych i tkan"ki łqcznej dzięki porowatej powieEchni (plepara.ty porowate),podpiemrie błony Zaponcwej, którcj zapadnięciezrnniejsza obszar ł],t!\'olfonej kości,

: osseointeglację z nowo twoŹącq się kością (naikorzlstniejsza proporja 2:8).

-'] szcze]niejsze \lwetnienie ubJ''tku kostnego w .\ły.

niku por'l'olnej resorpcji biomateriału (prepafatyresolbo\ła|ne),

' sM\/e i lPp</e ul'on|urol\anie.ię t\}t\ĄoPonejtkanki kostnej,

189

;ll vetody regeneracji tkanek przyzębia

Bio.oss (wszaep het€rcgenny kości)

Endobone (v!5zeeP heterogenny kości)

Interpore 500 (wsrcrep .lloplastyczny

HA-Biocer (wsreep alloplastyeny

1-.to m2/g

0.46-{,49 m2l9

Ry..13.7 Obraz mi-kroskopovly Bio Oss

0,25-1,00,1 1,s

0,425 0,6

0,25-r,0

n \lzmocnienie strultury kości (dotyczy to szczegól.nie p€paratów o niewielkiej resońowa]ności) 'BiomateliĄ w tych ubJ'tkach mogą być stosowa-

ne z błoną rc8enemcyjną z bialkami matryql szldiw.llej (Emdogain) lub bez nich, w za]eżności od kztał.tu i wielkości ub}tku kostnego oraz moźliwościi umiejętności operatom.

obok \,vrTnienionych trzech ldasycznych wskazań,z ostafuich publikaqji w}'nika możliwość skuteczne.go zastoso\tEnia biomatedałó\a nawet w ub]tku pC|ziomJ'm' rrajlepiej z błoną zaporo\Ąq'

& rvszcznpr: et-roGENNI' KoŚcI Są ba zoskuteczne w leczeniu ub}tków kostnych.a są otreszybko rcsońowalne, ale przycĄniaja się do szJt}kiego tilorzenia nowej kości i nowego pEyczepu

Ęr2no|kajllo\Ąego. Hia|l (d' 1\ po /asloŚowaniuu zlvierząt doświadczalnych świeżego szpiku kosme.go uzrskał w B3,5% przwadków utworzeńe nowe8ocemenfu i w 84,67o nowej kości, a lv grupie kontml.nej po operacji platowej odpowiednio 53,3% omz53,57o. Warto nadmienić, że wedhĘ dalrniejszychpog|ądow kosć nie mjala 7do|no5ci h\'onenia pr^.

czepu łqcznotkankowego.

..'] \rszczon''qLLocEN\E KoŚ Są to prepa.rat]' uĄskale ze ^Ą'loĘ dostępne w bankaci kost.n1ó' Zostają poddale naświetlaniom. od\łapnjenju'mrozeniu, suszeniu i niektół'rn działaniom chernicz.n}Tn - co pmwadzi do zabicia wszls&ich komór€Łale wg niektófch autońw (cit. 1) antygeny tkanlowemogą pozostać. Są często stosowane w UsĄjako:& uszczep kostny odwapniony mrożony i suszony

(DFDBĄ'

ru wszczep kostny mrożony i suszony (TDBĄ).

Według Melloniga (cr,t' 1) posiadajqcego najwięk.sze doświad@enie w stosowanru tych prepant&r

DFDMjest tepszy niż FDBĄ gdyż posiada potencjałosteogeniczny natomiast FDBĄ taki potencja]l uzy.skuje dopiem w połqczeniu z kością autoge Ę. Te\'vyniki dotyczw zańimo ub}tków kostnych podzę.bodołowych' jak i w firkacjach kożeni zębów

Ićpsze Wniki po zastoso.waniu DFDBA niż po

FDBĄ uz}skali też inni autorzy (Rurrrmelhart i \łsp.q,t. 1) - zlsk pr4cr,epu odpowiedrfo 2,0 mm i 1,7 mmoraz pr4aost kości odpowiednio 2,4 mrn i 1,7 mm.Różnice ńe b}'ly jednak staĘBtyca e znamienne'Niektó.e !,łniki badan nie są jednak tak jednozIrae.

ne. Bo\łeN i \tsp- (.f,t' 4) uąskali lepsze w}niki rege.neracji kośLi po zas|oso\łaniu DFDM w pororn,rraniu7 konh)|ą be/ lego prPpJ-afu. alc nje $ pr/}rcśUPprzyczepu, a Beckeriwsp. (c!'t. 4) stwie zili odwtctnie hamujący \tpł'w DFDM na tworzenie koŚcr'

ffi wszcznr'r. HETERoGENN'E KoŚcI są toprzede wszystkim prcpanty bydlęce (Bio.oss - kośćkorowa, gąbczasta i z kolagenem' Etik.bone _ gąbcza.sta i Endobone). Światowa organizacja zdmwiaw 1997 n Zdleci]d, \\ 7wiq/.1 / rozporł.zec}niąialą

Tabe|a 13'7 Dostępne dane z piśmiennictwa dotyczące Wybranych parametróW niehórych ''Ą'szczepów kośnych iaL]op|astycznych'

190

Metody regeneracji tkanek przyzębia l

się fakazną chorobą wiilsoi\ą by.lła, unikanie mate.riałów pochodzenia bydlęcego ch}lra, że uz!Śkanyjest z krajórv niezagl.ożonych tJan schorzefuem'W n€paracie Bicoss stosoi\'anJ'm od 1985 t zosta'ła usurięta cZęść organicfna kości, cryli około 307ojej zawartości, aby \'wlduczyć możliwość przenoszenia infekcji. Pozostaje lltedy q,lko stmklur-a krysta-liczna o bardzo kolzjstnych parametrach (fabelal3.7)' Jest podobna do kości ludzkiej (Ryc' 13.7).szczególnie łygodne w stoso$]aniu są bloczki, dają.ce się po zwiLeniu prfecinać.

W wszcznw x'toPLĄsTYCZNT są mateńa.łami kościozastępcz],mi. Mogą to być mateńały ce.ramiczne (natuńlne, s]atetyczne), bioszkła orazpolimery Plz$muje się, że nie $'pb1\'ają one nauzysk pnycfepu ł4cznotkankowego, przyczynraJąsię natomiast do większego wlpeŁieńa ub]'tkupżJ'zębia tkanĘ kostną.a Wiadomo jednak' żewszczepienie materiafu litego bez pot por,voduje $y-hvożenie się wokół niego zĘbu tkanki łącznej, na.tomiast *'szczepienie materiału poro\Ąatego l!pły.wa na tlvoEenie się kości wewnatlz pol (z\'!y]de odtnech miesięcy) z jednoczesnJ.m ob.ośnręciemwszczepionego mateńału albo tkanła kostną' a]boll.anka |atzna 19 Porowa|oś( pobud/d \ęd-rowMipkomóIreŁ \Ą' t}'rn i kostnych do i\'nętlza pot20

Dane dot]'czące u'szczeŃw alloplastycznych po.chodfa plzede \łszJEtkim z badań u zł'ierząt, a tylkopojed]'lczć u ludzi' ostatnio2l opublikowano lr5'rrikibadń mikroskopo\Ą,ych uzJ'skane od ludzi po wszcze.pieniu porcwatego hydmksjapab,tu (Ą]śipore) olazprepdrdtu BioSlas rccrarnika lau " mou owapnion efosfomnorva). Stwierdzono w obu przlpadkach ko-Izj'stne .\łyiki ldiniczne, ale miłmskog)wo w oto..7eniu obu biomaterialon obcpmowaro zaniwnot].an]..ę laena. ja]< i rPgenPmcję Loś. i ora/ Za|ounopfy{fep lącznotkan]<olĄ]l jak i dhĘi przyczep na.blonko\ły Podobnie Nevinp2 po wszeepieniu doub}tlol pnj,zębia preparatu PerioGlas, stwie<lzitobrośnięcie wszoepu tkalĘ łącznq z dhrgim prz}"czepcm naMonkou1'rĄ a]e jednocześńe niewielkątccpnem. ię kośLi i pr^.zep lJ.zno|kŹnko\u'

Irenlrer iwsp.l9 pzqri.uja nieldorym biomdte-ńałom al1oplastj,czn]'m porowatlm bardf o korzyst.ny.\Ąpl}'rv lta rcgenerację tkalek przyzębia' w}'r ]ra

Hydrok\yapdM {Hap) Calo(PO4)6(OH2)

B.tlójfo5fotan wapria {B.TcP) ca3(Poa)2

Ryc.'|3'8 Wzory chernjcf .e hydloksyapaMu i B.trÓjfosfola.

on f rł'raściwości mitogennych wch materiałów (sty.mL acja wzrostu tkanek podpo!o.\Ą,ych), osteotopc{}.ch (ńżnicowanie komórck kompetentnych dotworzenia kości) oraz z dużej biozgodności Z tkanka.mi gospodaifa (sz!ókie pEyleganie fibroblastów i in.nych komórek do powieżchni tyCI mateńałów)'Wafio tu wspomnieć o mod!fikacjach biomateńa.łów alloplasbrcznych w postaci roztworu koloida]ne.go hydrok}żpatrtu lub pok4'tego fibmblastanrr'ZmieĘaj4 one do ułatwienia stosowania lub prz}"śpieszenia regeneradi tkanek

od dawna toczy się w piśmienniclwie dyskusja'cły bardziej racjonalne s4 wszczepy allop]astyczneulegąiące resorpcji. czy ńercsońowa|ne. Te o$al.nie ulegajq też resoĘdi, ale baldzo powoli (wg sto.cha około l0-l5 pm rocznie)' Resońot'a]ne, zastę.powane koścĘ Wdajq się baltziej Ęcjonalne' Sąone oparte głównie na J].trójfosforanie łapńa (naptzvllad prepdrdl Ceru.orbr.7 drugipj str.on] mie-szanina p€paratów .esońowainych i niercsońo.waln5'ch (w ńżnych proporcjach) uydaje się bardzo

Ry.' 13.9a' b a- obraz ńg zmiany peńo endo: ubytekkodny pionowysieqd,dry poza wiePcho?k lębd f 1j ł.w. miazga została usunięta, a kanal M'}pe}niony, b- 1rok po Vvype|nieniu ubytku kośnego mieszaninq poro.waTeqo hydrorGyaparyru (rrA-Biocea i tro'osrordnJWapnła (}TcP)' Kożeń zęba W aasie fabiegu zosta| po'k.}ty Emdogdinen p"ed wp owdd/e-ien wszoepowal|ogennych' W młejscu ,resońowanego B.TCP Vlytwożyla się kość i połąoona zośa|a z hydrokjyapa!^em'

191

Metody regeneracji tkanek przyzębia

korzystna (Ryc. 13.B). \Ą'}Ąika to z w,łasnych, kilku"Ietnich obserwadi klinionych i radiologicznych, do-tyczących nielesońowahego prcpaiafu IIĄ.BioceIoraz resor.łrowalrrego tńjfosfonnu wapnia (BrTcP)w ciqgu H miesięcy' Konyści z zastosowania tal.jejmieszaniny \'lTnikają z:

utrzyn].wa ia miejsca w ubltkach kostnych,szczegolnie r.''iększych (IłĄ).pot\olnei rpsom.ji fl-lCP / do5tar.Tanipm jono!'

Ca i Ph do ubltku kostnego,\'] korys|.lnid porowltości |-|-Ą w pobudzaniu u ę.dmwaara komórek do por,\ł]tllarzania się tkanki w ub}tk.u kostn],rn powszczepieniu miesza iny obu materiałóW któĘtrudno odńżnić od sqsiedliej tkank kostnej(Ryc. 13.9a i b).R.tójfosforan wapnia R.cas(?o'2 oĄhitlockit)

przyczj''nia się do twoźenia kości, ale podobnie jak

więkzość biotnateńałów allogen4ych rde \łIĄĄłana uzysk pżyczepu łącznotkarrkowego.l9

Wszczepy a]loplastyczne są uzna ane za bezpiecz.ńejsze niż vr'szczepy kostne a]logenne i hetemgeFne. Mellonig2s wskazuje na podstawie doBchczaso-!!yc.h obserwacji, że możlirvości przeniesienia infek.cji \Ąszczepem kostn}an można okrcślić jak

1 na 1 670 000 zabiególtl a materiałem alloplastycz.

Za|ecenia dotyczqce \,!5zczepionych biomateriałóWszczegó|nie a||opIastyenych, można zebrać następu-jącoI

stosowac przde wsz}''tŃm prcpafaty porcWale'wie|kość porów nie powinna być mniejsza niz100-200 tm,\,lszaepy a|lop|anyczne umieszczać W ubytku prĄ/.zębia zawsz€ w kontakcie z kokią,stosować ziarna granu|atu o odpowiedniej Wie|kościeąstek od 0,25 do 0,75 mm; wg niektórych bada.ay aąs&i poniżej 0,7 mm sq niekożys,tną gdyżuk|adają się zb},t b|isko siebie nie tvr'orząc mieFca d|aWranania kości między nimi,grubość warstlw !\,sz(zepu a||op|asty@nego nie po.winna przekraczać 1o.krotnego pzekroju pojedyn.eej grudki.

nłm jak ] na B 000 000 zabiegów czyli prawie 5 mzymniejszą' Wszczepy alloplaswczne $YkoŹ!tst].Vvanesą też jako nośniki niek1órych Eeparatów (cz!mni.ki \łzmstu, antj'biotyki).

Biomateńa.]y wszczepowe mogq pochodzić odoperowanego pacjenta ' pobranie wszczepu koścrw cfasie zabiegu z jamy ustnej (guz szczęl,j, okolicabńdki, bezzębny.\ł]aostek) lub Z ta]erza biodrcwegopacjenta' wszczepy kostne a]loplastJcżne (DFDBĄFDBĄ) można uąiskać Z Banku Kości w InstltucieBiosnukturf AM w Warszawie.

wszczepienie biomateńału przeprcwadza sięw .zasie operacji płato$ej, z zastosowaniem pełnegoplata śluńwkowcokostnowego. Wedłrrg niekórychautorów1.19,23,2.|,25 po.Wodzenie zabiegrr Zalezy od:r. odpowiedniego przygotowania pacjenta,

przeshzegania wskazń,uz}skania moż]liwości dużego i mocnego (nie.uszkodzonego) plata (cięcia wewnątźro\ł'kowe,unikanie zb}t rozległych cięć pionowfch)'zastosov'ania odpowiedniego biomateńafu beznaclmraru,

. dobrcgo ufiksowania płata gęstFi i szczeln}'miszwami,Eoje[ia rĘr prirrnnrLZdjęcie snr'ów wykonuje się po 7_10 dniach' Wy.

gojenie ufyskuje się z\łylde po 10 tygodniach.W Tabeli 15 '7 zebrarro parametry niektóĄ.ch bio.

materiałów wszczepo\łych' Dotyczą one wielkościziar.en (granulek) i por oraz niektórych istotnychpalametów doty(uących po.oilatości, w zestałvre.niu z kością natula]ną.

skuteczność metod regeneraciitkanek przyzębia

Regenemcja kości i no$y pŹyczep Ęcznotkanko.llydwa nąjbaIduiej ewidentne skutki rcgeneracji tka-nek przlzębia lq'twarzają się niezależnie od siebie.lW latach B0' N}Tnan i wsp'6 olaz Lin.lhe i \łsp 2

stwieńzili, że długość w}twoizonego pl4czepu łqcz.notkankowego r e określa \łysokości rcgeneracjikości w ubr'tkr plzruębn]tn' Houston i IGnjIg3 \Ąy.ka/d]i ndtomjasl . zc prĄ .7Pp ląc7n o |].al1kowy możesię t!.'orzyć bez wspołist iejącej regeneracji kości'Z wielu pubtilacji $tnil.a |cż. ie po ZaŚoso$€niu

192

|Vletody regeneracji tkanek przyzębia "

Tabe|a l ]'8 Ubyt|i l'ości'

t U byiki pionowe między t Ub},tkipoziomezębowe 9|ęb9e niż t Ubytki pionowe5-6 mm ply.tkie (<5 mm)

t UbytkikościW bifu*acji .Ubytk kościW fLl acj]korzenidolnychtŹono. korzenido|nychigórnychWcóW k|asy || irzonowcóW I i ||l k|.sy

r UbytkikościW trifurkacji r UbytkikościW pŻebiegukolzenigórnych trzono. rccesjidziąse| | | i |V k|asy

(ew f ladektomiq)t Ubytki kości W przebjegu

rece9ji dziąse| | i I kasy

błony zapo.owej uzyskuje się tylko cuęściowq rege'nelację ub]tllr kostnego' Aukhil i \Ąsp' (cvt' 1) wyka.zali istnienie zwykle trzech stef tkanek w ubl..tkupoddanl,rn rcgenemcji:

s|r[ę noMe8o pr)czPpu lą.znot]Vn|.ou€8o i n}\,!ej kości' a ńęc pełną regenemcję w głębi ub}tl.u,

D stltfę \ł'lókien łąca1otkanło\lych ń\anoległychpo powierzchni koŹenia,

z naMonek łączący (najbadziej powierzchownie) 'zńżnicovane $lĄiki stero\łanej rcgeneIacji ub}t.

ków tkanek pzrzębia zaleą pvćde ilsą'stkim od:..] [ości pozostałej tkanki ozębnej, która dostarva

kor.:róręk (r,rogenit(,r Cells) do odtwovenia cemen.tu i ozębnej, oraz praudopodobnie od odległości,k1óĘ musz4 pEebyć te komórk z pozosta]lej ozęb"nej do miejsca przygotormnego do regmeracji.

B Molfologii i 8łębokości ub]tków kostnych- lćpszet\rmiki u7v.kuje .ię l. prz}paćl].u uĘkóu piono.rlych lub nier.egl amych (głębokość kieszonekprzyzębnych powy'żej l$ mm) niż lv ubrtkach p\'t'kich i poziom1r:h oraz lepsze w ub],tkach w r(yZd\Ą,o.jeniu koEeni zębów trzonol'Wlh oi. i t.ifurkacje)lda.} I] n' lda.y ul. o ŃPlP latwiej uĄst(uje.ię lP.gene.ację tkanek prz}zębia w ub}tkach kostnycho hzech ścianach, niż o jednej ]ub dwu ściana.tr.Melonie (c}t' 23) uzyski\Ą,a]ł t1pełnienie kościąub]'tków s"ściennych w 73%' 2.ściennyÓ w 62% i 1.ściemych .!v 61% (śrcdnio w 65%)' Gonze na ogoli\rniki uzyskuje się w plupadku recesji dzĘsła i kclści, kieo przy]eganie błony fapomwej do koruenrautrudnia odtworzenie kości \ł]mstka zębodołowego-

ą Trudności technicarych, na przyldad w u4ska.ńu odpowiednich wielkości płata do przykryciabłony zaporcwej'

n odpowiedniego pżygotowania powierzchni ko.rzeni zębóW Waruntujqce8o powstanie nowegopfzyczepu łącznotkan]<owego.

|ł sz(uelności blony zaporowej przy są'jce zęMwmiemodiwiającej pżedostanie się do ub}t]ru kost.nego komórek nal'onka i tkanki łącznej dziąs]a'Komórki nablonka dziąs.ła tworzą bowiem ,,długi''przyczep nal'onkoily uniemozliwiający powstaniepżyczepu łącznotkanko\łego, a fibroblasty dziąsła\!y'dzieĘą Czlamiki hamującE osteogenezę.

jl ochfony przed obrrażeniem i załażeniem błonyzaporowej.ognniczenie skuteczności regeneracji tkanek

prz}zębia może $l'rikać zarówno z przyczyl biolo.gitzn1& trdrowie ogdln.. infpkl ia. hĘJena iam1ustnej, palenie q/toniu), jak i technicznych (tedrni"ka zabiegu, rctrałcja pooperacyjra płata) '

Ban]-/o i.totn} problem klinil /n} \łpł]Ą^aj4q nJskutecność regeneracji tkanek przyębia stanowiąwskazania \lTĄikające z mol{ologji i głębokościub}'tków kostnyĆh.

w Tabe|i 15.8 lestawiono ub}t]ri kostne w pEtzę.biu wskazane do leczenia chirurgicznego metodąSRT omz mczej ńewskazane' skuteczność SRTw ub}tkach piono{ych pżlzębia głębszych niż 5 mmjest bardfo dobEe udolatmento$]ana zań$rno po za.stosowaniu l'on Zaporowych (nier€soliowalnychi resorlmwalnlrhl. bialek mdhtq .zldiwnej atmdo-eain), jak i niek1órych biomateliałó\a DoĘ7czy to\aedłrlg niek1órych doświadczeń tal{że ubJ'{ków kost.nych podzębodolo\ł}d okĘalych'

więkzość w]ników badń wskazuje też, ze ub}t'ki kostne w bifukacjach koneni II klasy do] nych fę.bów tlzonouych są bardzo skuteczn]'rn modelem doleczenia sP.T Niekiedy zb}tnia wąskość tyclr ub}t'kóW ie pozwalająca na dostęp .lla nalfę.Ifi oczy.szczająq'ch, utrudnia pełną regeneĘtcję takie8oubltkll @ontoriem ctt. 5).

Mniejszy potencjał skuteczności sRT Eezentująubltki w firrkacjach koEeni po|iczko\ĄYch II klas]'w zębach tEono\Ąych gómych (Pontoriero cr,t' 5). Na.tomiast ub],tki międzykorzenioł\'e w tńfukacji ko.rzeni Ęch zębów są raczej niedostępne' Możliwości

193

Metody regeneracji tkanek przyzębIa

sIłI są lĘC ograniczone, ch].ba że zastosuje się jed.nocfeśnie mdek1omię jedncgo Z kożeni (najczę.ściej policzkollcgo ufedniego). zamieniając tń.w bi.fEkacje (P'j,c. 13.10a ib).

L]b].tki kostne rv fuIkacji koneni l klasy są nr1"]de łah\o dostępne. ale ich nie\Ą,ielka głębokośćuInrdni. l rPśPnPfu.' ie Ikancl. | - lr.,,\ .kuIPk oti4sa5ię po udostępnienill takiego ub]'tku do ocfyszcza.nia odpo\'.iednią szczoteczką pvez pacjenta i okrc.so\ł€go oczyszcu ania plof esjona]nego'

Ub}'lki kostne z to\Ą,?ruyszącą rccesją d7iąsła k]asyI i II są najczęściej pokĄ.wanc różnie plzesunięt5m,riplatami i pżeszcfepami, a ostahio kombinacją pla.tów i pveszczepów łąC7notkanko\Ą'.\'ch pobran]'chz podniebicnia t\Ąa ego' \\'. ]t.\Tiku b,ch zabiegórvnie osiąga się jednal< rr:gencracji utracon},ch lkanekplz],zębia. lecl Ę.lko plaslł'czne poklvcie lecesji tkan'ką dziąslo\ła. Uz],s]€nic regeneracji t}Glllek !tZ}Zę.bia w miejscu fi]cesji moż]i\Ą'e jest po dodatko\,\']łnzastosou'aIiu l]łonv regeneraq.nej mechanicznej aI.bo bio]ogicznej Gmdogain) pod płat i pod przeszczcplacznotkan]{or\ll

Ubytki kostne poziome nie nadają się do sRT we.d]lug opinii Więldszości autorórv Z ostatnich donie.siń qvnika jednak' że możLi'!.!a jest regene.acja ko.ści pży zastosowaniu specjaln}'ch metoil /ożon}rhi biomateliaiów: Podobnie prfy zastoso\aniu złożo.nJ.ch mctod (korolo\Ąo lub bocznie pżesuniętJ płat

z pneszczepem łącznotl€Ir]o\Ą5rm i błoną biologicz.nq) możli\Ąa jest częścio$'a rcgeneracja tkanekplf}uębia z pewn],tn pokł\cicm na\Ąet reGsji ldasyn i ̂ j 1łg NlilleĘ.

Różne 5a też potencjalne moż]ir\'ości gojenra l re.genelacji ubjtków kostn!'ch lv zależności od ich\\ iP lko ' ' i ' \ ic l . |ó|/\ . lu lo17} ' \ - i ! ]ermJn 1| |/

sh\,ic.dfili, że naj\Ą,iększ!' prą.lrrst kości, ob]iczany1'. odsetkach' obsen!'owa[ w duż]'ch Ub}.tkach. a inni(Pontońero ctl ' 5) ' że w mniej sĄ'ch' nawct szelokichi stosun]<owo płytkch- Różnice te pra$dopodobniewTnikałi' l iloścj pozostałej ozębnej, dostarczającejkomórki prcgenitorcte' ozęblra jest bo.wiem głó\1.n}.ln da\ł'cą komórck pmgcnitoro$-.r'ch'|23 opis$ta.nc są też.iednak prz]padki26' gdy tie stwie zono Ie.generacji kości w Zadn}.In opero$an}m ulrytku poZastoso\t-aniu blonv Guido. nat\ct Z biomatedałemi anlłlriotr.kiem (DFDEĄ + tetraq.klina) lub DFD.BA + porowat'v IlĄ + tehacvklina'

Znane są na od$'ńt przypailki, gdy samo \Ą,pm"\\afupnip c\nlab, /ntsBU biomureriahr dn por.ome-

8o ubltku kostncgo. na\,-et eresodro\ralnego. po-z\\ala na u7!'skanie znacfnej popraĘi .n,].nikajacej

z \ĄJ.h\'orzenia się lkanki kościozastępcfej. $]'pcł.ającej ubJ,tek bĆZ \ł].tważania się .I]ugiego prZy.

czepu ł4cznotkanko\Ąego.\\\niH \\iplu .ruloroM dnflL.4,c .Lulp(/norLi

blon zapom$'}ch (e.PTFE. ko]agenolve, \'icń'l' Gui.do.). uzlskane w Iegencracji ub}tków kostn]'chpodzębodołobYch u ludzi w ciągu ostatnich 20 lat$'skau ują, że po\t'odują one d$E razy więksry uą'skp.llclcpu łacznotkanko$ego iż lv p]z}la.lkachkontrolnych po samej operacji plato\Ę'l..1'5'23W ubltkach kostnlrh \,v furkacjach korzcni stosowa-nie tl'ch błon jest cfęsto t.udnieisze i lnniĆj skutecf.ne' Uzysk pż!'rostu ltaha się z\Ą,!k]Ć średnio międu y1.7 a 3.5 mm' zmniejszcnic głębokości kieszonekprzvębnlah od 1'5 do 4'9, ale jednocześnie Zwięk.szenie rccesji od 0.,{ do l,tj mm.l

Rófnice międf-v ńektóIJmi ll]'rlikami badań s4jednak duzc. Na plą,'k]lad Pontoricro i \Ąsp' (q't' 4)uz].skwali pełnq Iregcnerację ub]'tkó$. kostn!(hw firkacjach klasy II po zastosouaniu błon]' zapolDlł'q aZ u.90.570. a po zastosowaniu rylko opelacji pła.to\lej lv 2B.5%' Natomiast sculeanl] uz]''skał pełneZamknięcic takich ub}tków po zastoso.[aniu błony

Ryc' ]3.l0a, b a oo.df ng 7eb. 2b 7 oużvT |g|ebokim ub}tkiem kostnym, szczegó|nie W obrębie koŻeniapor/(osego przeo- iego r -edro/nrn ' ldnJdmb Jede..o( po z.biegu poAqa,ą.yl .J r.oeKlo'rl i"a'żenia poi.fkowego przedniego, pokyc]a pozosta'chtoz. i tTdogainen wprowadTFnu do ubyl(- ,on.ego rrieszaniny po'o\Ąć|ego |id|oL !dp"t}1L i .eso'bo\Ąa.ego |iego |ló|fo o'"nL ńdpnE lil ooo." Ą.oehie.ie.bń|u losrnego hydroky.p.T}łem po'ą(lc.yrr 7 .owo!\łĄłoPond u.(d 'onnq po 7reio'o..wanyrn tróiJosfora nie Wapnia'

194

Metody regeneracji tkanek przyzębia

zaporo\\€j e.PTFŁ tjl]<o \r 3l%. a po \!?ełnieniuLJ'ch ubJtkól'. tszcfepem I]]EA i pokĄ'ciu błoną fa.pot.o\\ą $.72qÓ pż]padkóul Niektóv!' autolfl' @]u.mentlul i Steibelg qt ]) po t]pcłnicniu ub]'|lól\kostnych \\'szczepami kości i poĘciu ich błonq ko.lu.-nor,. l rzrrl isalj \ 9r; !,r"tp-dlo\ oi lrc. Lo-ści rrielkości 50% i ńęcej'

Pamrje opjnia (Tabela 15.8), zc r przlpadlu Ha-s! lll ub]t]ó\t.w fuIkacjach koĘeni (.'na \\]1ot,')brakjest wskazań do leczenja chinlrgicznego. gdr"żn i ' I d a j . . i ę o . j . ] Ó | . ] ' I P \ F n p r . ' i i U h ' | k L i , J .

rnknięcia furkacji' T}']](o pojed.\'ncze doniesren]a\ P o n I o ń P I t ' i ' \ ! ' ' ' | / ' ' . l . d , I j q ; . l r . ' ; l i \ ' j c J

pp,nF / . r lnk] ę ' ie | ; l . ' I r uL ' l Iou fU ,J . Io.L ' \ ' J l I i | |

blonl zalrorolrcj rr' 58%. częściol..c lr '17%. a t1'lko

n 15% nie uz.rskuje się żadnej popla\l' bo operacjipłato\el u7.\s](ujc siq nalomiasl W'{77. tylko 7a.mknięcie częścio$e) '

SLclo$.ana fi]generacja tkanek plz]zębia po ua.stosoraniu blon zaporow-_lch jcst. jak wlnika z po-

tyżej c}tol'aĄch Clan]'Ch' o \liele Skuteczniejszaniż sam zabieg płatorrl bez błor\ lub kiletaż ohtlal.t}] acrkolriek po samfh txh zabiegach uzyskujesie tcż pcwną rcgcncrację kości, ufvsk pż!'clepu

iac7n()tl.anko\\ego. redukcję glębolioścj kieszoneki umocnienie zębó\\l

\{. l Ion 'ć.| /a.Io.o\Jru..amnjblont zaFrolpj\\ SRT u}r}tkó\\'kostNclr zuiazan]th z recesjq dzią.* l | | i c j " . I L ] l d / i " j . k u ' p . z n ' l ' t ' t aTa Ąp . r a ' j i lplatora. Christgau2? stvlicrdrii bo$icn po$stanie| '^'P"Ą ' ó1 e ||t| | 'Ór/ 'pni 'Ń '-"o \ ' c8-;qa . no' 'Fj

kości \r 2ł2% po zastoso\aniu lóżnl(h błon za.poro\llch (Gore-Tex, Cuidor, l<olageno\\a), a po s;r-mej opcracji p]ato\q odpoŃednio 7..l% i 40% Pofastoso\laniu preparatu Emdogain uz!'sku]e siępodobne rr1tiki rt SRT pfvębiajak po błonach za.polo\llch' Uz]:sk pnyczepu lącznotkankotcgo po

Emdogainie \ĘIosił po cztercch latach 5.4 mln.a po błol e Reso]ul5'2 mm' Lcpslc tcż \[1lild uz.].skano po ]qc7n]m 7astosollaniu biomateńalu Bio.glas i prcparatu Emdogain (uzlsk plf]'czepu łącZ.notkanko$ego :j'4 nlm i redukcja głębo]ości ]oe.szonek rl.,1mm) niż po sam1nl rr.szczcpie Bioglasu(odpo\ricdnio 2,3 mm i 2.9 rnrn).ta

5kuteczność W9żepóW DFDBA W legeneracjitka.nek pfyzębia (Wg |V]eloniga)

Wypelnien e uby'ikr 65Y,, 38"/"

Uzysk nowego przyczepulEcrnotkankowego

Reduk]a głębokościkiesfonek prfyzębnych

Powstanie recesii dz ąsl3

skutecf ność Wszczepó!'r DFDBA zanosowanyĆhf b|oną za porową W regen€racji tka nek p|zyzębii W z€stawieniuz samq błoną (Wg Me|loniqa)

2,9 mrn 1,5 mir

3,1 mm 2,86 mrn

0,2 mm 1,3 rnm

RedukrF głęboko.!

l5 mrn p onowo

l l n rm

1,7 mml,! nrnr

3I nrm 2,2 mm

0,9mm 0,8nrnr

Porównarie skutecf ności wsfaepów kostnych FDBAW rcgenela.j tkanek pryzęb a f W9oepami poIowatego HA (wg

Wypeln en e Ub},tkóW 66% 4z%

2,2 mm l , l mm

1 sz}'s|kin \łlpeifuania ub\ tkćx\ prZrzebia tkanką](ostn4 lub kościozastępczQ. w mniejsz}m stopniuoc7el'uje sję po (szczepach biomateńałó1' uh!'olze-nia no}'ego p[yczepuł4cznot]<anko$ego ijcdnoczc.śnie Zahamotania trr,orzenia długiego plz]tzepu na.blonkowego.

\\ j nrL: 1,,,IJ , loB, ,,J, - tFbo /J!.r,L1ipnil mo; n.rpo.l.u-no\J' l l . l t|ępuj.t ' o /\..r loa '| ' \ lcl lo1i! .23.2i,.29):

ocena slanteczności rcgenelacji tkanek przyzębjazastosolĄaniu bionatĆdalóx dotYc7}' pźede

h-szczep'\' kostne, 1r {'In pŹede \,sz]'stk n atl.Io\ '\/ ' / ' |\ ' / . lp ' ' ' || dją ']n ;r ' . : \ '}I]Alni-| l l . r

Metody regeneracji tkanek przyzębia

Zestawienie skutecznośc WsfczepóW konnych FDBAW poróManiu z meszan ną Wsfcfepu FDBA kośc autoqenn€jW \Ąypelnieniu kością ub\'tkóW plzyzęb a (Wq Meion ga)'

3.ścienne

fu*aciach

09óiem

,/o

53

38 r5 ,8

34,0

63,2

21,4

1 5 , 8

1,6

46,5

422 f , l

f 1 , 1

21,1

78 14223,7 43,2

66,9

56,5

51 8629,0 49,0

78,0

4,4

0

24 1513,5 8,5

23

46

17

100 , 0

6,5

11,7

6J24,4

ub].tku kostnego pż!./ębial caikolritc (]T]elnie.nie uz]s]iujĆ sję tiko \\. l0% prz}padliów:Nie ma 1{.raŹn1cll różnic kliricznrclr po lr.r1reł.nieniuub}'t]ówkostĄ(h Ziarnist)m' poro\aĘrnlł\ DI]]BĄ i FDBAI W' ocenic histologicznej nailepszl' 1[.daie się DFDBA'B i n l na | ' l i a l r . \ | | ph l / n c d |Ą | ' | . l . R ' , nP n :A ' . rIepsze niż ł,szcfep\ k()stne auto.i allogenrle.Podobną s]iutĆclność. ieś]i chodzi o $lpełnrenlcub}tku pż]zębja kością' uz}skuje slę po $sfc1e.plc akoporo\\atego s]'ntetlczneśo l|\ i nafu.ralnego ll\ uzl'skanego z korali.Po wsfczepje makrcpo.o\\€tego ll\ z kola]i ]ubI]-TCP stwiedza się ńększ1' uzyslr nolrego pvy''czepu lącnotkanko\ego' niz po $szczepie lit(]gol|\ lul] po samej opemcji płato\\ej'Noł.a przy7ep łqcznoLkankorw shrierclzon1 ldinic/Ije po l'.szczepach bjomateriałóN nie zawszedaie się po t\lierdzić lustologic,.nie'Biomatedał}' mogq b}'ć skuteczn!'micz}.Irnikót\. \\7rosfu ]ub anb,biot1.kó\{W kolejn}th tabelach Zesta\ionĆ Zostałf \['liki

badań dotl(zące skutc(7rrości \t{'Zczcpó\t' \\l:lrm.n]'ch bjomatelialó\\ \\' regeneracji tkalek plz}.Zqbia'

Tabe]a 13'9 plezentuje takie \]łiki po \\lizcze.pach lostn]'ch DIDBA\\ zesta\t,ieniu z koDtrolą' In.formacjc /alt'afie lv tej tabcli 1ts}Qzrdą $lTaznle na\ i e k \ / l \ l d | | F ' l n n ! \ ' t / ' l l p p ó \ | | ' ] B \ | J ż ' a | 1 . j

oDeracji plalo{el.

Tabcla 15.1 0 prezentuje natomiast zesta\lterlrc< . t l c / t l L ' \ ' | \ , \ / ' / ^ l u l u \ l | | p g n D i l ) l l \ / d . n . " .

l €nego 7 blonq zaporotą \! pońtnaniu fc skutecz.[ościa samej błol)y Zaporo\,ej'

\\ Tabeli 15'11 polównano skuteczność \\.sz( 7e.pi)\\ kostn].ch IDB.\ \\. re8enelacji t]ianeli plf]fę.bia z \.szczcpami polo$ateśo liarnistego ll\

\aton ast \r l.abc]i 15'12 ZestarĄiono skutecz.no i ' $ . . , / apd \ \ L o - t n \ , h I nB \ "

po r^ .nan i/ I n i . . , J . r i J \ , v , , , I , u f I ' B \ i l . n - i du u cpnn . jl rr]pełnicniu kością ub]tkólv 1' i 5.(cienrr].ch orazub1,tków t hlrkacjach lioźcni' I]ane uiętc \! tej ta.bcli pochodzq z badail przeprolradzon\'ch \r 53ośIodkach \{ LISĄ' Został!' zcbrane pĘez f'Ic]loni.ga, \\:1.niki zal\'a.te $'Tabeli l5'12 sqbardzo intere'sujace. aczkol\\iek nieiah\e do ocen\ gd]ż pocho.dZą Z $ic]u oślodkó\' a].jrdemicldch i pr}l.atlr].ch\t.US{ N'Iożna jedna]i porlkleś]ić następlrjące Ióf-nrcc doll'czace:

r\iększej s]Qtec7ności micszalin!' PD&\ i auto.\slczepów kości (7B% pE\padkó\\ lr5pel erriacałko\lite-go kości i > 50% omz Ęlko B'5% pv.\"padkólv nieudanr'ch) \Ą'poló\\naniu z saml'm$szczepcm FDBA (66.9% pr4patlkórv w1pchie.nia cał]iollitego kością i > 5Wa. oilaz 22,7Łh pD]!.padków rlieudall}ch)'na ogół podobnej skuteczności lr1pełrrienia ko.ścią ub1tkórr. S.ścicnnvch 1r pońrrruniu z ].ścien.nl'mi odpowiednio 79,0% i 69.5% po rqpctnie[iusam]m FDB]\ oraz 78.2% i 75,9.7. po \\]l]ełnieniurnlesZarurq \tszczepó\\:zdecydo\lanie $iększej skuteczności \r}'pchrienia]iościa ub]'tkó\. w furka(jach ]<o.Zcni po $szczc.

3f9100,0

196

Metody regeneracji tkanek przyzębia

pach mieszaniny biomateńałów (BB'37o całkowi.tego i > 50% \ł.\pehienia kościd niż po wszcze.pach FDBA (44'2% całkowitego i > 50% ł11)eł'nienia kościa olaz 46,5% prz}Dadków nieuda.n].ch)' Mieszanina biomatelia]lów zawierającakość autogefuĘ posiada bowiem Zdecydo.lvanypotencjał osteogenrczn]:Ęczenie niektół.ch metod i prcparatów pozwa.

la . Zę.to na o5i4gnię' ie lepsz] r h u}mikow reg. ne.racji tkanek plz]zębia niż po odilzieh1m stosowa.niu Bch prcparatówl Doryczy to pŹede \t,szystkmłqczenia:

błon zaporc\łl'clr ze Wszczepami biomateńa]ló\Ąlbtony biologicrnej Emdogain ze wszczepami bio-mateńałóulzmod}.fikowanych płatów (doko.onowo lub bocz.nie pi.ZesunieĘvch z błona biologiczna Emdogaini przeszcf epami łącznotkan]<o\\Tmi),wszczepów kości autogennej ze lvszczepami allo.gerrn1rrri kości lub biomateńałami alloplastycz.nymi,biomateńałów z cz}'Trikami.$zrostu i/lub u anty'biotykami,biomateliałów polo\\atJ.ch nielesońowaln}thz rcsońo$Ź|n]mi'stosowane w SRT metody i pleparaty mąjq bo'

$ipm /ńinj(o$ane drialanie i ńinq.Lutecznośiw od]iesieńu do poszczegó]nych mechanizmów go.jenia i rcgĆneracji tkanek'

sterowanq legenerację tkanek pżtfębia W śWiet|ewspółCf esnej Wiedzy fapewniajq:

blony zaporowe,błona bio|ogiczna (bia|ka matrycy szk|iwnej),wsrczep siarcranu wapnia, biomaterialu/bariery

Pofostałe preparaty i metody \tpłpvajq na lege.nerację tkanek prz}zębia. podwlższając rv róznysposób jej skuteczność'

ostatnio podejmo$ane b}'ł}. też ba.dzo interesu.jqce i skuteczne plóby łączenia błony biologczneJEmdogain f autologiczn}'m W'szczepem kostno łqcZ.notkan]<ow]m pobmĄIm z bezzębnego \łylrstkaw leczeniu lecesji tkanek prz]zębia'30 Natomiast łą.czenie błoly zapomwej koĘeno$ej z błoną biolo"giczną Emdogain (biatka matrJcy sf]dilrnej) nieokazało się bardziej sl.uteczne niż oddzie|ne zasto.so\ł'anie tych błon 3l

W mechanizmie regeneradi tkanek plz}zębia'poza omówion].rni czFnikami, odgĘrwaja tez bai.dzo istotn4 - chociaż nie całkowicie poznaną

c2ynniki wzrostu, jak PDGĘ TGF.n' TGF a, b' IGForaz białka morfotJ.cme kości (BMP), którc moga\Ąf macniać wasl.ulaĄf ację. ildukować plrlitemcjefibrcblastów i osteoblastó$i syntet-\'zować białkamacierzy międzykomórkowej olaz lóżnico$ać ko.móIki mezenchymy.

197

Zas|osowanie lasetÓw w leczeniuchotó[ ptzyzębiaE|żbieta Dembowska

Wprowadzenie

Podstawy f izyczno-techniczne urzqdzeń |aserowych

Działanie promieniowania |aserowego na tkanki

Biostymu|a.ja |aserowa w chorobach prryfębia

Lasery o dużej mocy W terapii <horób przyfębia

zasady bezpieczeństwa

Wprowadzenie

PienĄsze urząduenic laserowe - lasel n-rbino$,.lzbudowano w 1963 roku. W stomatologii zastoso-

rmno po raz pierwszJ! zbudor"ny w l96lj r laser CO2dr,',utlenJ<orvo.węglouy (carbon dimi'de la\eT )' Pńbcjrvano go \\5'koEystać do opraco$']'$'ania t\\'aldychtkanek Zęba- Dopiero w ]975 r' skonstruowano laserNrl:YĄG (neod1łrrollo.jago\Ą,}). a następnie $' 1988 r'laser Er:YAG (eńowo.jago\r], ' od lat B0. użądzenialasero\\e zna]aul], .$iele Zastoso\Ąań w stomatologii,ró$.rrież w teEpii pżvębią schożeń l'on ś]uzG\\,}'ch i chirugii śluu ówko.!.|o<]ziąs:lotęj ' l

Wiedza na temat laserów i efek1óu oddziabĄ,a.nia na tkanki' róźne ich modele. moż]iw'ości i rtska.,an id do i l h. lo .o\ĄJniJ ( i € ]P inIpnt]\!n ie. ię no,?.

\Ą,ija' Z\Ą,iaszcza w ostatnich ]atach badania histolo.gir znc poztlol i\ po/ndl sku|P( /nnśi zabipgorr njetj''lko na poziomic kliniczn]łn, ale ló\tniez komóI.kow-\'m i enz}maĘcznlm omz ustalić bezpieczniej.sze darvki aplikacji.

Dfuga lista \\'skazań do ]aseroterapii daje kliniq"ście \Ąiele możIiwości Zastoso\'v'ań ut7qiIfeń lasero.!v!'ch w stomatologii zaló\t,no w diaglosq'ce, chLur.gii' biostymulacji' endodoncji i peńodonto]ogii' Abyjednak rrŁścirrie stosować ]asery z{'łaszcza duźejmocy należy zrozumieć charak1ery'sBkę eneĘii la.scrolvej lv zależności od dfugości fali. mocy pluy pra.cy ciągłej i implrlsow'ej oraz dobrać lr'iaściwe urz4.dzenie lasemwc i dawki aplikacji.

Podstawy f izyczno-techniczneurządzeń |aserowych

Każde urząilzenie lasemwe zbudowane jest z tżechpodstalt,o(.Kh zespołóu':

ośrcdka lascrowego (cz}'nnego),Źródta energii wzbudzania (u].,ład pompująr!),Komory rezonatola opĘlznego.Za ukierunkoł€nic cmisji prcmienio\ĄEnia odpo.

\tiadąjq d\'va.óWnoległe z$'ielciadła tw'oŹące ref ona.tor optj'czny (Ił}'c' 14'1)' Popżcz \Ą,]tnuszoną emisjęfotonó$' uzysl(uje się promienio\rŹnie elekt.oma.€nelf.cune o szczegóInych lrtaścit'ościac.Ir fu.cznl'ch:

monochJoma1.\'oność, jednako\Ąe fotony emitujqfa]n n tpi tame lllu8osl i enPĘij i r7ę.ln it\o( j,

spójność' gd5ź uzyskarro zgodność w fazie o'clr fal.duźą inlen.5rvno.. *lar r malq ro/bieżno\( iqkahsa l I7eL lu I mrad|: Id|P td prak|\ . , ,n ip ró$.

noległe'

Yf'^T

RyC' 14'1 schemat budou,y uEqdzenia aserowego

'I 99

l Zastosowanie Iaserów w Ieczeniu chorób przyzębia

! YAG Ho 2100 nm

Ryc.14.2 spektrum promieniowania eektromagn€tyaneqowrazz d|uqosddmi fa| p.on|eniowdria en towanego p"ez'óź.ne uEądfenia laserowe'

DoĘ/chczas skonstruowano około 600 Ępów la..cr.o!\. r kloryrh okolo 40 /nalr/lo /asloso$aniew medyclrrie.

|'unlljonuip wip|e Lla.}'fikatii i pod1ialou ur7ą.dzeń laseroltYch. Z prakt]'czncldinicznego pun]<tuwidzenia można podzielić lasery ze względu na

ód]to emisji (mateńał laserujący), sposób pracy la.sem, balwę, moc genemwanego światła czy sposóbpmwadzeda wi@ki pmmieńowania (światłouodl'lub system z\'vierciadel) Gyc' l4'2) ' Materiałem lase.Iujaq1n, źródłem emisji lasem może być: ciało sta.łe, ciecz, gaz, dioda lub półprzewoilnjk'

Do dobne poznanych laseńw gazo.Wych na]ezq:laser Co2 (&łutlento\^ro.\r'''ęglo$,y)' argono$']',He:Ne (helowo-neono\rt'), diodonyGaAlAs galowo-

8linowo.a$eno\ły (B30 nm) i ekcymeroł€.z laseńw zbudowanych na kĘ'tształach najbal.

dziej populamy jest lasel Nd:YĄG (neod]mowo.jago.ły) i młodszy lasel ErYĄG (eńowo.jagou]') o.az la.sery Ho:YAG (ho]rno\'t,o.jago$€). Sa to lasery pmcu.

jqce na kryształach 8r€nafu aluminiowcitmwego€ttriurn Aluminium Gamet : .l.ĄG) z domieszkqatomów odpowiednio: neo.l]'mu, eńu i holrnu'kónc .ą lrcdlem emitji fo|nnos' \Ą ld.c'p l | Ć.:\sGG @ńium, chromium Yttrium.Scandium.Gal.]iĆum.Garnet) i pć'rprzewodnikouym GaAlAs (9B0nm) Źródłem emisji jest także ciało stałe' Na]eżyrównież mzńżnić lasery o pra(Y ci4głej (cot'hŁosoooe -c?r) i impuLsowej.

ZP względu rla mo. generowalego pr.omienio.$anja, s |a.PraÓ o praty t ią€lPj możcmy mdwi',o laserach:ffi małej mocy od 1 do 5 mWE śrcdniej mocy od 6 do 500 m\qB dufej mory pouyżej 500 mW

Ze wuględu na zastosowania \ł}'nikaj4ce z charak.teru oddfiat,Ąmnia na tkankę, lasery stosowaneW unądzeniach medycmych dfie|i się na dńe gfupyB lasery niskoenelgetyczne (biostrmulacyjne) - solż

las?rs,n lase.y.\ł15okoene.ge1yczne (chinr.giczne) - lmrd

ldser.s.

Lasery lvysokoenelgetyane słuą do destrukcji |ub usuWania tlcnki(cięcia, odparowania, koagu]acji)' sqto |a.sery o dużej i średniej mocy (od pojedyn(zych do setekWatóW mocy ciqg|ej) oraz |asery impu|sowe o Więkzejmocy szczytowej (w impu|sie osiągajqce moc mi|ionóWWatóW)' W tych ostatnich, fe \,!zg|ędu na bardzo kr&kiczas trwania impulsu laserowego, tkanka ulega proce-som fotojonizacyjnym - rozerwaniu, ablacji.

W tych pieńvszych, fwanych biosĘmulatommilasercwlmi, moc nie przekEcza kilkrr.Ifiesięclu mi.liilatd{ Głó\łnie sq one konstruowane na podsta.wie laserów półprzewodnikowych, generuj4cychńżne długości fal. Pży działaniu plomie owanama:Iej moq' na tkalrkę, nie obsenłlje się jej de.strukcji, ale jed}.nie .\Ąpł}'$'a ono na prccesy prowa.dzące do zmiany metabolDmu.

Nalezy dodać, że pr,y oheślaniu dawki terapeu.tJ(zllej wafulajest nie tylko moc generowanego pm-mienio\łania, lecz gęstość energii ap]ikowana naicnhmeh k1\d.lrdIo$) \ł}brancj Ikdnki {J ' m")'"

200

Zastosowanie laserów w Ieczeniu chorób przyzębia

o \t'ielkości aplikowanej dawki cncrgii decyduje:technika naśWietlania.rcdzaj stosowanej sondy i jej śrcdnica,głębokość penetracji ś$'jatła o danej długości fa]ii mocybudo\\a tkanl<i,rczległość i tj'p zmian patomotfologicznrh'w tkancc-5

Dzialanie promieniowan!alaserowego na tkanki

Najważniejsz]'m zagadJrieniem w lasemtenpii jcstdonro$adlpnje r-'Llposiedniej dJt\tu pmmipniu$r-nia na $,],bmną głębokość tkanki omz efekBĄma fa.miana enelgii światła lasero*ego lv inny r.odzajenergii biologicznej, chcmicznej, cieplnej bądź mc.cha icncj',ĄbsoĘcja i penetmcja ś$,ialła lasero\\'e.go zaleźy zarrlrno od pammctró\Ą, fiZ}.czn]'ch fa]iślvietlnej. jej długości, uż}'tej moc}, ap]iko$"nej daw.ki energii, jak i od budo$'y histologicznej tkanki. za-\Ą,atości w niej u'ody hemoglobinl me]aniny i ul.nJ'ch sk.ladnikór1 a także od lozlcgłości i Bf)u zmunpatologicznych w tkance.

Promień ś\Ąiatła laseĘ w kontakcie Z pońelżch.niq tkanki podlega pńwom fĘ'cznJ,'In. clyli częścio.sn uletsd ollLi, iu lub Jb\orpr ii. rnrpro.zeniu i przeni-k"utiu !t gldb l kŹncl' ,/ id!\ i\kd lP \Ą\póti\|niAją i\\ ,'J.lczności od naśrtietlanej powicżchni ofaz usta$ic.nia sondy \r}stępujq w różnr'ch prcporcjach' Najwię.cej eneĘii plrmieniolvania plfe}Gzujemy ustawia.jac sondę w kontakcie i pUstopa.lle do naś$ietlanejpołieżchni' Nla to $ń'Vv' na maks}'ma]ny stopieńskuteczności o{ss) stosowanej da\Ą,'ki (Ryc' 14'3).

Ry('14'3 K|niczne dzia|anie pracy ]aseróWw kontakcie sondy z tkankarni.

lvletoda Metoda Metodabefkonlóktowa konlakowa

Na R]'c. 14'4 moż]na zauwa4.ć tzw obsza-r okien.ka optycznego' .Iest to przedział od 500 nm do 950nm, ważny clla biosi-mulacji laserowej. w któĄ.rnj.. l nai$i.L./a trdn.miri.r. ( '7)l i pl7enikanle pro-mieniowania 1! głqb tkanki' ŚrĄiatło lasera poza tJ''mobszarcm jest W \ł],sokim stopniu absońo(ane jużw porviefichow'nych w'arstlvach skóry czy błony ślu.Zowej i nie dochodzi do efektu st}mulacji w gtęb.sz$h \tElst\łach- Rofpatfując obszary o dużej ab.sońcji świaiła lasercwego można zauważyć. Zc tkan.ki bogate w rĄ'odę będq pocI1laniać promieno\tEnreo długości fali poniżej 400 nm i po.!r}źej 1200 nm, coZostało \Ąlkoląstane w laseEe EIYĄG ilługość fa.li 2940 nm, E4cr:YSm - długość fali 2780 nm i la.seże Co2 o długości fa]i l0 600 nm. .Iak \Ąidać, ma.ksimum absorrlcji promienio$€nia dla hemoglobin]\) . lęp l l je \\ ob. ldre;00 590 nm. \\1|a lanLl , r"pmmienio\taric laserolte o długości fali 632'8 nm,lasel He:Ne (he]o$'o.neono\Ą57) biosBmuluje ele.mentj moffologiczne knvi.

'I.sLi l h(.pm) nd|UmiJ'l uĄskJ. dobĘ dL{Ę' jęppel nJ. nj.r Lr\\ionoinp. idk \\idd, nJ Ry'. 11.4,należY .!t}.korz!stać spekłlun od 400 do 590 nm. D]a'te8o\ Nm' Flu.Iostricm\ la"eraIBono$}.8PnPn]ją.c\' fale o długości 48B i 514 nm' \,Iożna ńur eż stoso'wać laser ban\Tliko\ł-v o dhĘości fali 5B5 nm' .ĄbsoĘ.da śviatla lasero*'ego !t. tkance zależl' nie tJ,'lko oddługości genem\\€nej fali, a]e równicż od jego mocyw Eacy ciqgłej lub.w impulsie.

Ry.' 14'4 charakteĄ^lika absoĘcji promieniowania |aserow€goW qióWnych sk|adnikach tkank'

a.9 6 0

201

I Zastosowanie laserów w leczeniu chorób przyzębia

Biostymulacla laserowaw cho]obach przyzębia

Efekt biost]mulacji, Ćzyli pobudzenia przemian bio.logicznych komórek i tkanek wYstępuje pod $dy.wem promieńowania laserór"r o malej i średniejmocy (&-500 m\Ą). W następstlvie absorycii pIDmieniorĄania lasemwego o ńskiej mocy poprzez fo.toreceptory komórek w}zwalane sa leakcje bioche.miczne i bioenergeb.cne, które w efekcie doprowa.dZą do uz}skania wtómyc.tr efeków biosĘmulacji,czyli dfiałania przeĆiwzapa]nego' pŹeci\\óólowegoi sĘ'rnulacji'

Naj|epsfe efekty biostymu|acji uzyskuje się d|a promie.niowania o gęstości mocy do 50 mwcm2, efekty pŻe-ciwbó|owe dla gęstości mocy 50 200 mwcm2, nato.miast efekty pŻeciwzapa|ne dla 30H00 mWCm2'Plocesom tym nie towaŻ}szy !4J2roś temperaturywiękzy niż ]oc'

Efelt pzeciwzapa]ny i pvćci\rbólouy związanyjest z poprawq mikrokr4fenia, norma]izaqia poten.( idfu blon} komórl.owei. BioŚt}mulacid Wpl},wŹ ni\\.ńeu na białka u]dadu odpmościowego poprzez pŹy.śpieszenie s}'ntezy inte eronu' zlviększenie aktJw.nosLj |a8o.}'iŹmcj mdlśota8ów i neuhofi]ów ora7zwiększenie ]iczby linfocTtów T

Przeciwbólowe działanie światła lasera jest zwia.Zane / pobud?eniem \Ą milo(honddaó procesóWmetabolicznych. Na skutek pmdukcji endorfin lub\ubstant ii opiaiopodobnyÓ do(hodli do obniieni.lpoziomu a].a'\Ąności neumnów obwodo\aych, do.prowadzajqc do stlmulowania mechanizmów ho.meostazy Podczas biosĘTnulacji lasero$'ej rrastępu.je pobudzenie osteoblastór odontoblastów i fibro-blastóW \azmsta szJtlkość przenoszenia tlenu, czę.Śtoś( mito/ t\ iadęc komorlo\'łm, pryśpieszenieodnouy tkanek i sFtezy kolagmu',ł.s

I rvsrłzł.,{LĄ Do sTosoll'ANlĄ Blos'r'} -MUIACJI Lekalże stomatolodzy oceniajq pozy.

R1\ nje eteko stosot\€nia bios|JĄnula(ji w peńo.dontologii' Na]eży pamiętać, że laserotempia bio.

st]mulacyjna jest tylko terapią wspomagajqcąw komp]ekso\q'm planie leczenia chońb piz}zę.bia. Zabie8i usuwania złogów nafębnych często i!y.konJManP są profuakocznie \^ la'e podtrz}muid.cej lub jako faza leczenia wstępnego, pżeciwuapal.nego w zaawalrsowanych Ćhorobach pŹyfębia' Poudrożeniu prawidłowych zasad higieny u pacjentamożna bio.Rmu]ację laserc$ą 5lo.o$a. /aróWnopżed, jak i po ruolowo WkoĄĄVanych zabiegachusunięcia dogów nazębnych (skdlillg) i polemwa.niu powierzc.trni zębów i korzeni (polishi7u).

Dawk eneĘii lasera pruy rych zabiegach moa1aap]ikolłać na poszcf egó]ne brcdawki międz],f ębowezarówno od stony językowej' jak i poliokołlejw dawce E : 2J, metodq kontaktową' punktouą'

Po skalingu biostJmulacja może być kontyluGwana w ryldu pner 5-7 dni, r odziennip. O, enianoprz}zębie brzeźne u pacjentów u których wykonanoskaling w całej szczęce, a vko loladr€nt poddanotempii laserowej: wskaŹnik krwawieria z dziąsełGSBI (G'??-9'0dl s Ł''s Bleeding Indeł) w n1ocrmfuiu po skalingu b1'1 niższy w t5''rn L.wa&Źncie' w po.rórłndnju do tkanpk be/ biost}.rn u|a. ji oienione\Ąskaźniki po 10 dniach b}'ly podobne w obu L:wa.drantaclr pIz}zębia u danego padenta. hlameny teśr'r'iadczq o przśpieszeńu gojenia tkaneł naświefla.oych laserem .\'.' hfecim dniu, a dopiero v. dziesią.Ę,m dniu po ustmięciu złogów pr4zębie bŹezne na.śĄietlane i bez laserotempii łykaz}tało podob[elvartości uskaźnika klwawieńa dzĘseł'

Nalezy dodaą że pomiary głębokości kieszonekplzJzębnych pozostaĄ' na podobn]'m poziomie' nie.zależne od biosbmulacji laseÓwej '6 Na dalszlm eta.pie tempii kompleksowej u pacjenta z chorobq przy.rębia w} kon}Ą\arre są ezęs|o /abiegj po|ejowania t e.mentu korzeniowego (!o't plł|ńng) narzędziamire(znlmj i apamlem ulhŹdzwiękow]łn' Tu rc!łnieżstosowana bio. t}mulacja upłyu a rra dlq.|o brzeżne'ale możrra ta].że łykoMlstać jej działa]ie od$,rażLi.wiające na c€ment korzenio*y Swiatło lasera powinno bJć ap]ikowane zaróuno na odkłty cementkoteniowy jak i na okolicę wierzcholka korzenia da.nego zęba (rabela 14.1) '

W celu ]ikwidacji kieszotrek prĄzębnych rlyko.n}'i\ane sq zabiegi chirugicae: kirctaze zan*nię.te' kiretaże otwarte, operacje platow€ wlaz ze sterc.

202

Zastosowanie Iaserów w Ieczeniu chorób przvzebia

]-.be a 1'] zaŚtÓsowane óerÓw b]ostyń! ujących w chorobach pEyzebia

ffi1Przed ]n ekc]ą

po zniecruleniu

Znosfen enadWrażliwośczę0|ny

ostre zapalenietkanek okoiowiezcholkowych

Knł ak' obrzękpo zaDte9acnchirurgicznych

KMawienie

Zapa]eni.ópoekstrakcyjne

Uirudnione Wyży.nanie się zębamą0losc|

Wzmozone napir"cie mięśni zwaczy

ZapaIenie dziąse|nrezFowe

Po Iub pżed usu.wantem ao9ownafębnych

Po kiretażachkieszonekpEyzębnych

Po rabiegachchiturgicznychna przyfęo|u

mieFce Wk|ucia W szczęce|ub otwór bródkow1;okolice otworuzuchwowego

rfut Wierzchołka korzen ajokoIice szyikizęba

rzut wierzcholka korzenia

rnetodą omiatającqo0Jęly oDszaI

kr.^]aWiąCe miejsce

oko| ca zębodo|u,Wylostek fębodo|owy

orc||ca 2arż0noWCowa

oko| ca przyczepówm|ęsn|zwaczy

brodawka od stronyjęzykowej i po]icf kowej

brodaWkidfiqselIub

ruchem omiatającym

W polowie WysokościW1rostka,W przestŻeniachńiędzEębowych

oKolrca rany

3łpkt

Ąlpkt

W przypadku podawan a środkafnieczu|ającego skraca o połowę

naśW et anie codziennie ub codrugidfień

codrienne zabiegi

codzennie lub co drugidzieivpkt

codrienne zabiegi

wrar z lecreniem miejscowym

codziennie lub co drugidzień

codziennie |ub co drugidfień

codziennie |ub co dlug]dzień

.odfiennie |ub co drugidzień

codziennie lub co dlugi dzień

2-6)lpkt

3Jlpld

t5J

'I 3-4rhkt

3llpkt

3-10/pkt

4-1olpkt

3łpk

3llpkt

3/pkt

3llcmr

35

3-6

.\Ąaną regeneracjq tkanek- \v b'ch pru1padkach\, Jniu /dbi.gt bio\nmula, i .r la.orunu przrno. isą'bko efckt plfeciwobrzękov'|].. plfeciwbó]o\']lpżcciu'7apa]nJ. fabie8i mogą b1ć stosorrane rv o.

klu sześciu naś\'.ietlań codzienńe ]ub co drugidzień. !v pra]śCe periodontologiczncj biosĘmula.cję laserową można Zastosować ró$'nież plfy utnr.dnion1nr rr1rzynaniu zębó$, ósm]'Ó. \1. |azie lecze.

rniejsce wklucia

203

Zastosowanie Iaserów w Ieczeniu chorób przyzębia

>-

2

00,1 4

Ry('14.5 Gmficzne predśawiene plawa Arndta'5chu|tfa..oshiro - za|eżność si' reakcjiod siiy bodŹca'

nia przeci\Ą'Zapalnego, po eksbakcjach zębó\t! w Ze.społach endo.perio. plzy lorviakach, parcstezjachpo Znieczuleniu, do naś\t'ietlania pżed iniełcją'a także w chorcbach sta\Ąu skronio\Ą,o.żuchwouego'

W TabeL 1.1.1 zestalviono pŹyldado\Ąe dah'kistosowane przy biostJ'rnulacji tkanek w peńodonto.logii' Należy dodać' źe nie są to szĘĄ\Ą1o ustalone\łielkości' W stanach ostrJch Zapaln}ch dawki sąniekiedy mniejsze o 507o niź w stanach pEewle"ld]ch' Naświet]anie techniĘ bezkontaktową lubomiatania' Zalecane Zwłaszcfa po Zabiegach chiilr.gicznyclr lub ze względu na anatomicznie trudny do.stęp do miejsca naświetlania, wiąże się ze stratąapliko.\Ąanej energii' Powinno się u\Ązględnić teaspekĘ7 tecbniczne i oszacować makjtnalny sto.pień skuteczności Mss terapjibiost]'mulacyjnej'

Wańo Wspomniec o prawie Arndta-schu|tza zmodfi.kowanym pżef oshilo, któle mówi, że słabe bodźcepobudzaia akBl'v1osć {iz|oIogicfna' unIarkowa']iespŻyjają aktywności fizjo|ogionej; silne bodźce nato-mian opóźniajq a|dyv./ność bio|ogicfną, a bardzo si|nebodźce mogą jq hamować.

Na Ryc- 14.5 Zamacfone sa r]rzńIiżone \łaltościgęstości energii pmmieniowania odpo\tiadające po.szczegó]nj,m sh.efom oddf iĄ\,vŹrnia biosĘnulaq..nego. Najkorzystniej jest działać biosĘnulacgn}mpnrmienio$€niem o gęstości energii od 0,1 J/cm2do około 12 J/cm2.

PltZtrC[Ts[ĄZ.lNIA Do STosot\:łNl'.l.BIosT\]'ruLAcJI L'Ą.strlto}\[J Należy urłzglę.dnić przeciw,rvskaza ia bez\łzględne i uględne dotempii biost]mulacfinej. Do p.Zeciwwskazań bez.względn],ch zaliczamy

nowotwolT Złoś|i!t€,wszelkie zmiany rozrostowe,/apa]enie d/i.łse| rc,.o.lt,!\P i liamino\Ą.nadziąślaki, brodałlzakowatość, nadmieme ro.gowacenie błony śluzowej'Crąza)chorcby klwi,ob€mość rozrusznika serca,nie\Ąydolność naczlniowo.sercowa (e!!i kontrolo.wana pvez kardiologa),bĘk zgody pacjenta'Do przeci\łvskazań $zględnych należą: rł]'soka

gorączka' padaczka, miesi4@ka, zabulżenia\Ą]'dzie.lania $uczołów dokrcun}.ch (nadczlamość i niedo.czynność tarczycy), nieustabilizouana cukrzyca,aĄrhl a serca' ciężkie załażenia \{irusolve' $fj'ticze, nadlltażliwość na światło, pż!.mo\łanie lekówświatłouczulająq7ch.

Lasery o dużei mocy w terapiichorób Przyzębia

u /.]bie8d( h peńodonIologi( /n\ t h naj. /ę.' iej uĄ.wan]mi laserami o dużej mocy sq: co2 - (Carbołdżoride)' Nd:YAG (neod]'rno 'o.jagowe), Er:YAG (er.bowo-jagowe), ET,CTYSGG (e*)owo-dmmowe itro.wo-scandium.galium.gamet), argonowe, diodoweoraz laserJ półpfewodnikowe (Ga AI As). chifur8la|J.Pno\'" polPgd nd lokaln}m /ni.^ /Pniu i Usunię.ciu tkanek miękkich i twardj.ch. wfkonariu cięciaiub koagula( ji lka-nl<i \\ , elu /dlnymanja kn\dwip-nia' L.urtanie lub de.trul.. ia l|dnlj na.lępuiP naskutek fototermicznego, fotojonizujacego lub foto.chemicznego .Iziałania prcmieniowaria laserorvegoo duzej gęstości mocy (105-10t2 \Ąłcm2).

Pmgorła uEltość gęstości promienio\timia, ltórapowoduje temiczną erczję tkan]<i, rĘnosi od około1 do 500 mJ/mm2' natomiast progo(a $,artość ener.gii prcmieniowania r'ltafi oleto\Ąego, I(tóń po$odujenietenniczne usu\łanie tkanki, na sl.utek fotoablacjiu.ulosi około 10 rTIJ/rnm2' Nąstępuje wtedy .ozldad

204

Zastosowanie |aserów w Ieczeniu chorób przvzebia

=

z9

!

1

EFEKTYFOTOTERMICZNE

16,6-37.C

Ry('14'6 odzia|yvanie na tkanki m€ch.nizmów fotojonifaq]nych, foioiermicznych ] fotochemicznych w fa]eżnośc odgęstości mocy za9tosowanego |asela 1: |aser Nd:YAG, 2: |aserbaMnikowy, 3r laser ekcyrnerouy, 4: aser Nd:YAG, EriYAG,5| |as€r argonow}, 6: laser co,, kryptonowy, 7| |aser cof,8j laser argo.owy, Nd:YAG, 9: laser Ndcw:YAc, 10: aserHe:Ne' pó|przewodnikow}, baMn]kowy'

molel:uł nriqzków oIganicznych rra skutek fotodyso.cjacji wiąZan chemiczn]'rh pod \Ą,pl$\,em absorycjikrótkoh]'\'ab'ch impulsów pmmieniouania dtmfio.leto\Ą,ego o dużcj gęstości mocy (pouJiej109-l0l0 \Ąłcm2) Fiagmenty rozłożon]''ch molel(ułi ruiazaffi I nimj \Ąo.h t\^ora 8a,7 o duż1mr . i.nic.niu; L1óry samocr5'nrrie, w fomie mikrcekplozji,Jest usuwany ,l k-atelu (fotoablacja) ' Takie Zirnne cię.cra lasero$e stosorvanc sq w ola isl.\'ce (Ryc' 1'{'6).

\.llomjJ\| pt'orcs robtemicznego u.unjęLia. (,.vcięcia tkalki mięI.4dej w poszczególn}.ch fazach do.prcwa.lza do uszkodzeń l{raf ze \Ąfrostem tempela.trĘv tkanki: po$lżej 42oc nieodwracalna denatura'da, około 60q5oc zacfJna sĘ koagulacja. około65o-90oc całkowita mat\Ą,ica, okolo 90o_100oc c\Ą'ał.to\\łre odpalD\Ą]anie i\ody z tkanki. zwęglcnie i odpa'rc$€nie tkan]d Z ekspansją ciecz] i pal], (Ryc. l,t'7)-Głębokość st€f uszkodfcn tkanki za]eży od dhaościfali prcmieniowaria omz crasu tn\,ania i przebieguekspozycji tkanki.

W pąlpadku promienio$"nia z zakrcsu ultlafio.letu (laser] eksqmerowc) i zakrcsu dalekiej pod-czejwieni (lasery Co2), głębokość Wnikaniajest małatponiżei 0.I mm'. na|omia\l s plnpad|u promie.nio$'Źnl1 z zah€su widzialnego lasercm algono$l]n

Ryc,]4.7 Efeky termiczne w tkanc€ p|zy stosowaniu aseróW

lub b]iskiej podczefuieni laserem Nd:\AG, gtębokość\tnikania jest Większa. bo .\,{'nosi około l0 mm' Pro.mienio$'anic lasem Co2 długośd I0 600 nm jest nailepiej absońo\Ąane pŹef tklr]łi miękkie fc.!.|zględuna dużą za.$]altość !,!'ody i $dka na głębokość od0'] do l rnm' dldt.Ęo nJdaic s;e do plPlĄjn.go l ię.cia i usutEnia tkanek na dmdfć wapol].facji',8 ,Ąp[.kacja da\Ą,ki pmmienio\Ą,'ania lv Ęch laserach wyrlld.ga rłprartnego ustawienia i pm$adzenl1 szt}.Vvlegoramienia \Ą' odpowicdniej odległości około 6-7 cm ce.lcm zogniskowania Wiązki na oplaĆoh}.Vv'an]Ąn punlr.cie i6'c' 14'5;.

"o'oo"on ptzy t!'rn jest lasel pilotują'

q, w Zakrcsie widma widzialnego, zazłyczaj dioilolryo bafwic czerwonej' I,asel co2 zaopatlżony jestnadmuchem poltietfn]Ąn i wskazale jest stoso\Ąa.nie 'sJ<a' kón \Ą /nd' zrr\m .|opniu LlotNdnja opa.ly powstałe \Ą' trakcie pracy 1]m laserem-

Laser co2 bJ'ł stoso$any jako pien\,szy do opra.co$5ĄĄtnia tkanek t$'ald}''ch zęba, jeclnak w Ę'rn ce.lrr obecnie są stosowane już lasery o kov!'stnieiszych paramebach i uryskanych efektach na tkan-kd, h h\drdJ, h. Sa lo ld.cn crbo$o-jago\\.(Er:YAG), eńoi\'o.chrcmo\Ą!. (ErcrYsC'G).9,t0 Na"tomiast w chirulgji błon}' śluzo\\,ej jamJ. ustnej nadalla.cr CO2 ma./.roHe,,J.to.o\dnjp. ipsl tc/ opc)-

20s

Zastosowanie Iaserów w leczeniu chorób przyzębia

malnj,m laserem do oczyszczada powierzchrli im.plantów tJtano\Wch w ptebiegu peliimplantitisi pnerostach dziąsła \Ą,okół implantów l l 'r 2 Nie moŹ.na go je.Inak stosować w bezpośrednim kontakciez kością' cementem korzenio$}m. cz]'' w zabiegachuswrania tkanlti Ziarnino\lej z kicszone]< prfyzęb.nych ze *z8lędu na jego dużą absorpcję pżez tetkanłi' W zabiegac.h einei$el(tomii u pacjentóww poleko$lch pżerostach i]uiqseł baItbo kożystnejest zastosowanie zań.\Ąno lasem Co2, o d]ługościl0 600 nm lub diodowego o dłĘości B10 nm' IŹserCO2 stosujemy w zabiegach ch lrgicz t'ch w pracyimpulsowej' co umożliwia preqzyjne cięCie i zlokali./o\\aną Wapoq'?a' ję, ldm}kJ nJ.7!'11ia knviono.nPmniejsze od 0'5 mm średnicy a zabieg sfuje sięmniej ]'r$a!.\' i bartuPj ].on onolv} i]|a o|cr!ja(e.go i pacjenta' Z kolei laser diodo\,y o d]łuśościB10 nm w pmcy ciqgłej' mocy .1,5 !V jest lwsoce ab.sońolrany przez hemoglobinę i gwarantuje petnąhemostazę w polu opelacyjn}'rn. Poza Ę.m laser dicdow}'ma fleksyjne śWiatto$,ody co umożliwia prccy.zJ.ną pracę techniĘ kontakową sondy z tkan]<ami.

stosowanie lascrów w pcriodontoĘii \Ą]'magaprac1 rv ciasnych szczelinach kieszonek plz}zęb.n}.ch. StlvaŹa to szczególne \ł}.magania dotycząceapikatoń\Ąr \Ą5.maganiom b,Tn najlepiej odpowia.dają elastyclne światłowody lotarcowe, jak rv lase'Ife Nd:Y'ĄG czy laseże półprzewodnikowym i dio.do!Ęm Ga A1 As (ga1owo.aluminiowo.a.seno.\łlm).

PIz]'pm(f Iaserem Nd:YAG o pmc]' bezimpl so-uej ciągłej absorycja pmmieniowania jest mała, du.żo ,'ś\tiatła'' ulega rczprcszeńu w tkan]<ach i osĘgasię głęboki efekt koa8ulacji, nawet do 10 mm. Abyw stosunkowo krótkim czasie usunąć patologicfnątkankę, możliwie najmniej uszkadzajqc telTlucznretkanki otaczające. konieczne jest stosowanie laselao pracy impulsowej i o wT'sokej energii pojedlncze-go impulsu' DochoiIzi \r,tedy do usunięcia tkanki,kóremu to\Ą'arz],szą $' znacznie nrriejszJtn stopniuzjalviska termiczne. Podczas opracolqvania tka-nek miękkich lasercm Nd:YAG konieczne jest chło.d/enip opprowan\, h lkanek spra\em $oJno-po\vip-tfzn]m, który nie stanowi problemu pnenikaniadla wiqzk światła lasera' Laserem Nd:YAG może.my $Tkonać cięcie' usuu,anie powierzchnio$e i ko.ag! ację tkanek. celem cięciajest ufu'olfellle szcfe.

liny nacięcia. \ł.\.kazujqcej możLiwie najmniejszy ob.szal zniszczeflia temicznego tkanek sąsiednich.

Praktyczne doświadczenia z impulsov1m lase.r€m neod]rynowo.jago\Ą5m wskazujq, że nadajc sięon t1tącznie do wykon1"wania mał}ch zabiegórv chi.rurgicznJ'cl}, na przJ'ldad: fi.enl ektomia' usrmięciemałych włókniakólr hemostaza tkanek. cięcie la.\PlPm \d:\AG jF.l bellruarrp, ler r bardripj ęato.chtonne nD lasercm CO2 czy konwencjonalnl,mosnrem skalpela.13,11

W badaniach prcuadzonJ''ch przez Pickals nadurazowością cięcia błony śluzowej \łykonanegooshzem skalpela, diatemią chiuĘiczną i za pomo.cq lasem Nd:YAG, w których autol histologicznieoceniał nabłonek. infiltrację prccesu zapalnego,t\oĘpnip l idmin) i f ibrob|a.lo\ t l;Larano' i . pozastosowaniu skalpe.la naciek zapaL{ dot.l'c4'ł oko.ło 200 $'arstw komórek tkanki' a po elektrokoagu.lacji około 400 {'arjtw komórek' Natomiast cięcie\t5'konane lasercm Nd:YAG o mocy 3 lĄ i impu]sie200 psek., w1'kaz5ltało brak w1'letów kr.walrychmiędzykomó.kowYch, a naciek Zapa]ny obejmo$'ałt-vlko od 5 do 5 \€Ntw komórek' Badania b}Ą pl7e.prowa.Izone na tkan]<ach jęu yka' 15

Absorpcja promieniowania i rmiany temperaturyW tkanlGch twardych zęba, zwiaszcza fębiny i cementukoEeniowego, jest wykolzyg!',/ana w leczeniu tychtkanek pży chorobach pż}zębia i W ]eaenju kana|o.M^/m W żw. zespo|ach endo.perio' Laser Nd:YAG \'Vypo.sażony w e|astyczny śWiadowód o średnicy 200 !m |ub320 /rm sta| się dobrym nażędziem do leeenia endo-dontyenego.

W terapji na pżyzębiu laser Nd:Y.ĄG po\\tuenplaco\tać w kontakcie z tkanJ<ami kieszonki przy.Zębnej, aby uzyskać odpo\łiednio mńejszy efekttenniczny w pozosta\/ch tkankach pżyfębia (R}'c'l4'l). Wafio z\Ą'rócić uwagę, że lasercm NdiYAGw technice bezkontaktowej, cz}.li z rozognisko$anqwiązk4, uz}skamy mniejszą gęstość' co można \ĄY.kor4'stać do hemostazy tkanek.lo

Dla opracowania kanałów koneniow1.ch w lecze.niu endodonĘ( /nJĄn lnline jPs| /arc!Ąłlo u.uniq(ie

206

Zastosowanie Iaserów w Ieczeniu chorób orzvzebia

] ,/ '/ - E astyczny śWiatlowód

D}'fuzja ci€pla

Ry('14'8 NiebezpieĆfeńshva ef€któW term anych fwiąfaref pracą |asera dużej mocy W keszonce pr4zębnej'

ma,?irrej pntvi.rr hni /pLin! po ek.h rpd, j i mid/giprz5,z1'ciorvo, jak i zeszklirvienie ujść kanalików zębino\ł].ch. w leczeniu pulpopatii III stopnia, co zapo.biega wtómcj penetracji drobnousfurj órv l7'l.

Badania tkanek tnurdJ'ch zeba in vitro podda'nych p.omienio$'aniu lasem Nd:Yag o mo(y od0,8-l,5W przy częstotliwości impulsu pracy10}Ł 15}Ł aplikowane światlowodem o śrcdnicv200 /rm \,.vkazały że dodlodzi do uszcze.lnienia kana.]ików Zębinowy(i popżez ich zeszkliwienie. Tenefekt został Ió$ł eż w-vkożystany do leczenia nad.rłraŹli\l,ości cementu kożeniorł€go Zębór{ \Ą'.vstę"n u i a l \ \ ! 7 | 0 5 | | P m p e t . l l u n l k a n e k m i P ( . i t i ę

w moż]i\\'ościach adaptacyjnFh tkanki cementukoneniowego, efekty tennicfne dotyczą waNt$yo głębokości od 40/]m do 60 !m i uz],sk1je się tzw'pfpLr \lenl i,,d, i i powier( hd rpm{-nlu kov, ni.r.Kliniczne pojęcic steĄ,lizacji plzJ'jQto jakoredukcję bakerii o 10ł CFU na l mm2 (Coł,lie ]-1]'cus unit).18.10

Do trsulvania z:logów poddziąsłoł.rch i opmcow1"rvaria powierzchni cementu korzeniowego stosolta-nyjest lasel EIY\G 2940 nm' Inakt.\Ąvouanc sa bak.terie, endotoksyny plzy zastosowanej energii100 mJ/l5 pps pnez 5 sckund i pauzq ls.sckundolvą'U.u!.dniP Zlogos prz} u/Jl iU |d..ra PdJo\o.jdgo\ĄA.go (Ei:Y.ĄG) odb}$a się szńko i obecnie p.fy zasto.so\,vaniu ulepszon],ch aplikatorów podobnxh do pG$szechnych k4mic z chrloabeniem wraz z \pmw?-dzonJTni systemami z$,r!tn]mi feedbocA.Śgsfo?'

jest selektj-Vvne' \Ąjbiórcze usu$€nie kamienia lase.Iem eńo$f''In Lrrnoż]iuia jego konsfu.Likcja: śłiatłodiodowego ]asem pilotujqcego (655 nm) po{odujefluolescencję złogóu (konkretnie bak1eń Por?hro'mDrus gh1gfualis) i f\.łfotne untchamianie lasera er.bowego. Podobne \Ą,skazania zaróruro do opracorqi'.Wania powieŹcbni korzenia, jak i \Ą leczeniu enilo'donq'cznlm ma laser EtCr:\'Sm 2780 nm; nlTosa-żony lv ł5'godne Ętnice z \Ąe1\.nęhul\.In spra}€m\\'o.ln].m staje się poównJ'1Ąaln!' do D.ac} laser.l ześńatłorvodolr1.rrr proł"adzeniem lńązki promrelro.$ani.] ' C/.]\le(,/ki r^odr u|"gają ro/bi l iL \ n.i |r. ' .miPnjo\\łrnjJ i nabicrajq cncrgi. Lin. [ ' ,nej ' 'oumnż]i\Vid :dpdlnp ol Ą \/l /anie po|.r o!P| d' \ jn"ś^

i w:łaściwe clrłoilu enie opraco$l$'anJch tkanek.W chorobaclr prązębia pnebiegająq,ch z obecno.

ścią kiesuonek prz},zqbnych. c,'ęsto \ł cęl sp\teniakieszonek pż1zębry'ch .\Ą,ykonuje sĘ kircta/ 7a.mloięĘ Nlożna dołącf .c do tradycyjnego zabiegLlopracorvanie tkanci( pv]"lębia enel8ia lasera' Zabicglaseroterapii usuha nekmo'cznc tkanki. znnurręi zapa|ny naMonek' Nlożna mówić o tf$l peelirĘuI.ieszonek (po$iefichniolvc usu\anie tkanl'i). Do tc-go zabiegu .!.'ykożystujemy laser Nd:MG aplikującpżcz minutę na każdą kieszonkę pąrębnq da(]ięo mocJ ok' l,25 do 1,75W pży częstotli$ości15-20 HZ, dla światło\Ą'odu o śednicy 320 pm i d]iugo.ści fali l0ii.1 nm' plży czasie impulsu l50 llsek Ni.szczenie biologicznej tkanki za pomocą kombinacjicfasu i temr]era Ą',-._ stwaĘa mozliwość redukcji licz.by bakeń w kieszonce i dcfakb'$'ację toksln nie od.pom}.ch na temperaluĘ-

hoblemy pon,stają na sl..utek wannków anato.mic1n}'CJl kieszonki dfiąsłowej. Niebezpieczensfuastoso*ania lasera w periodontologii pżedstałia R!c.l4.8' Ba.lania pro\taiLonc in r'itl.cl rt1'kazują reduĘęna povieluĆhni cementu koEeńobego bakteliiz gupy BdĆillŁs s Łiźtllf, ' Escherbhill cali,' BacefuI\es

Letalna temperatura d a bakterii nie może przekroczyć progu koagu|acji d]a Więzade| ozębnej, leżqcychbardzo blisko dna kieszonki pżyzębnej' Ponadto na.Iezy pamiętać o moż|iwości termicznego u5zkodzeniamrafgr.

207

Zastosowanie laserów w Ieczeniu chorób przyzębia

species' Ponieważ promieniowanie lasera Nd:YAG

absońo .ane jest uzez cienrne elcmenl' (niekied}'

dlmm.nfuj' .ie mieit(J. gd/ip nromiPniowEni' m'l

zostać absońowane),.llatego patogeny pmdu]'xjace

melaninę są selektj$'llic redLtkouane' Do tych bak.

teńi nalezą Ac.inobdcilhls specjes, któr$h redukc]a

po zabieg! lasemterapii Nd:\AG dochod do '{0%

w kieszonce pĘf ębnej'20Po tżcch miesiacach po zabiegtr k €tażu wspo.

ma8anego laserem konieczna jest ńą\.ta kontrolna,

b-v ocenić i odnoto{ać pammctry ldinic.Zne pżJuę.

bia i konl].nuo.wać leczenie podtrz]łnujące lub po.

no\\rlie przeprowadzić t]lko zabieg lasemterapii la.

rernm \d:\AU' \Ą B0," |d.jpnLi nic \Wma8.]id /ruP.

cu]e ia do tego mdzaju zabie8!' U pacjentów'z kje'

szonkami przluębn}mi po\["żej 6 rnm i Ltb}.tloem

kości. powil<lan!'m stanem zapalnlm w okolicach b1.

furkacji kożenia' plzed plano$ana SRT Zabieg lase.

nrtcrapii powinien zostać po$tóżony w c]'ldu pięciu

naświetlań co tydzień' Po Zabiegl1 padcnt nic zosta.

je Zaopatżony opatrunkiem chirurgiczn}nn' Niejed.

no}ootnie,,kiietaż,' laserem \r}konany cieńutkim

ś\tiatłow'odem jest a]temaĘ$q, by Clo.iść do trudno

dostępnych oko]ic pr4zębia c7r' okolicy bifurkadi

korzenia. Brak knrawienia i bólu pozabiegowego na

pe\u1o .iest zaletą rych zabicgó!\i Należy dodać' że

ab!' o$anicfyć hlstąpienie efek1ó!\' temicznych,

należy prec]z5'inie wprou"adzić światłorńd. najlepiej

nin r..polo.inlo. l, rz r adjJnie do /miPronPi \\i?''

śniej sonclą kieszonki prz]uębnej, nie pEetrz]rm}.

wać sondy na dnie l{leszonki' lecz ruchami pulsują.

c5,mi góra.dół oklażać światłowodem \t,okół Zęba.

Szczegó]rrie pnl zachowan]rrn pra\\i.Llow}m prl}"

czepie nal}łonko$Tm podczas Zabiegów gingiwek1c

mii, czy gillgiwoplas['ki nie kie.ujemy śi{iatła lase.

m na.lno kieszonki plą-Zębnej. tecz świattoŃód

wprcwa.lzamy raclia]nie, pod kątem'2|2'

Następn}.m celem chiruIgii peńodontologicznej

.iest odtwonenie strul.tur podpom\Ę'ch p.Ązębia

i przyczepu łqcznotkankowego utraconego w pże.

biegu choroby pż.łzębia. W bm celu \rf.konuje się

operdr ie f, lato!\c wrd/ /P \l ' rosdna regenem' ia

tkanek (sRT). Naj\'.ażniejszyjest fu prcblem odizo.

lo$'ania nabionka dziąsła od sh\'orzone] memDranq

pEestŹeni illa rcgeneracji tkanki łącznej kosmej

i \ł.lókicn ozębnej. Częs1o leczenie chirurgiczne

208

konwecjonalne kończ}' się \\l'twolze iem,,długiego

przyczcpu nabłonko1\ego'''\Ą bJd.lnid(h hi.tolo4i. /n}. h pV\ /Jt|oso\^dniU

iasela Co2 lub Nd:YAG podczas pżeprol'a.Izanra

SRI dochodzi taklc do regeneratji pvlczepu iącz.

notkanko$ego' l,asery te są stosohane \\' wch pizs'.

padl€ch t!'lko do lilś\idacji nabłonka i opóŹnieniajego \t,rastania \r keszonkę. W trakcie opelacji pla.

to\tej po o.l!\'arsh\1eniu. opmco\Ąuje się częŚć na.

błonkową ptata śluzóu'kowo.okosmowego oo strony

we$.Irętnnej '23Poniżej Zcbńno moż]iu,ości zastosol.'ania lase.

rów Er,cr: \.SGG, Nd:YAG, półprzeltodnikowego

Ga Al r\s 9B0 nm. diodowego Ga Ą As B50 n m $. sto.

malologij /p s/,/cgoln\m uw"SlcdnjPni 'm nprio_dontologii:

fnt,vede rudnnzljrlnśl i l cmenfu koP.niosego'

Kifetaż zamloięB: usuwanie ziaminy redukcja

bakteń' usu\ra ie złogównazębn!'ch,KhEtaż otlvally: opmco$anie części nablonkowej

płata śluzó$'ko\\'o.okostno$€80'Retrakcja duiqsła po oszliforvańu zęba, przcd rt'v.

ciskiem Protetycznlm,Usunięcie śluzówkinadimplantemśródkostn}n'Hemostaza - zatrzymanie krrarvierua,

Gingi$ektomia, gingiwoplasĘ ka'

łenutel.1omia $ędf idełek'otltalcieropr]iapaŃdonta]nego lubzębopochod.

ne8,o:Leczenie endodont}'czne: redukcja florybakteĄ..

nej, opraco$anie kanału korzeniowego

Nieńetkie zabicgi chirurgicznel biopsja, frenulek.

toIlxa.Korek1a pod]loża protet}'czne8o'24.25

D|a pacjentóW z g|lpy ryzyka Laser jest szczegóIn|e

przydatnym narzędziem d|a stomato|oga, fw|aszcza

u pacjentów z zaburfeniami krfepnię{ia klwi, gdz|e

krwawienie powinno być kontro|owane' lJ pacjentóW

nowotworowych otEymujących chemioterapię, |e.

czonych immunosupresyjnie, u zagrożonych zapale.

niem Wsieldzla popŻez zmniejszenie ryzyka u,}stq.

pienia oaktelieTi'' /ab'eg' 2 uży(ien laf.a chi.Ulgicz

nego są bezpieczniejsze'

Zastosowanie laserów w |eczeniu chorób przyzębia '

Badania nad intemkcjq pmmieniowania lasero.wego f tkankami są coraz lepiej i szeŹej poznawa.ne. Wie.lza lla temat laseróvq ich technologia jestciąg|e u]cp.zala i JujduF suoje mjcj.l e równiPżw terapii pe.iodontologicznej.

I,asery Nd:YAG są stosowane w peńodontologjiod niedawna; istnieją pierwsze poz}t}'ime \aTłrikidotyczące rcdukcji ilości bal.1eńi w kieszonce przy.zębnej' Nie naleł jednak przeceniać tych u}'ni.kóW poniewaz nie ma jeszcze danych na tematslreĄ belpip(/eń.tua' gd/ie zottaie o.ia8an} poią.dany efek i nie \lystępują uszkodzenia stnrk1ulpr/}"ębiJ. Cc|em dal.4th prar będ-/ip rozt\oj .P.lektJwnych metod, które pozwolą na ł]'tJióI.czeusuwanie złogów nazębnych i rcdukcję patogen.nych baktedi we florze kieszonki pnlzębnej.Z peunością laser nie będzie mógł zastąpić tady.c]'.nych narzędfi, a będfie stanowić jedFie ich uzu.pełnienie.

zasady bezpieczeństwa

ZaMdy bezpieczenstwa regt uje obowĘzujqca od2000 ro]{rl norma EN 60825.l: ,,Bezpieczeństwo pra.cy przy obsfudze uIzadzeń lasero\aych, ldasj,4kacja5prfęfu i $ryt}. Zne d]a Ldl,] kot\'ni](a.'' /najomosiwch przepisów jest niefbę.|na .lla bezpiecznego pGsĘir'ania się urządzeniami laserov'yrni' ponre$,azprzlpaalkowa, niezamierzona eksporycja dla oka czyskóry na promieniovranie laserowe może dopm$,a.dzić do nieodwracalnych anian w tych naiządach.

IŹsery i użą.Izenia laserowe podzielono na lda.sy pod Względem zagmżeń pochodzących od ich prc.mieniowania:u Klasa 1 lasery całkowicie bezpieczne. \r''' każdych

warunkach,!d I asa 2 lasery niecałkowicie bezpieczne, emifują.

ce prcmieńowanie \,r'idzia]ne od 400 do 700 nm,zachowany odruch mtugania,

a, Klasa 3.1 lasery niebezpieczne, wanrrrkowo bez-piecme, w przJpa.lk1 patrzenia na wiapkę przezprzylfqdy oprycflre.

l!' Klasa 3B lasery niebezpieczne dla oczu w każ.dych watunkach,

: l asa 4 lasery o dure.i mocy niebezpieczne: nale.zy cbrońć oczy i skóĘ zańwno plzed prolnlefuo.waniem bezpośreddm, jak i rouproszon]m.

osoby pracujqCe z |aserami k|asy 3A, 38 i4 muszq byćM/yposażone w okulary ochronne, kóre powinny byćściś|e dobrane do diu gości Ja|i okreś|onego typu |ase.ra i zapewnić t|umienie poziomu gęstości mocy plomaeniowania do calkowicie bezpieanego.

ok ary porvilq1 poprzez odpowiednią tmnsmi.Cje w paśmie dobrego wid/enia, ape$łrii roułliP,/możli\"de szerokie pole $'idzenia' oplawki są z osło.nami bocunj,'lni i \lrraźną etyketą informującą o gę..los( i opBcznej i dlugoiti lali lhmionego promip-nio\łania' Nalezy pamiętać, że padent oraz personelwykonuj4cy zabieg i wszystkie osoby towarzysfqceprzy zabie8u powirrny nałożyć oku]aiy ocbmlme'Ró\łnie ważna jest ocbrona skóry przed plzlpadkcW5'm be/pośrednim lub po(rdnio odbirym promienior\€niem lasem' Aby zapobiec niezamiermnlrnodbiciom zwierciadlanlm w polu operacyjnl,m, po-Winni.m} pr.|( o$€l' nal7ędfiarnj nic polcrowan}1lli.ale oksydowanJ'mi lub węglo\łFni nie odbijając}niplomieni. Łrtvlopa]ne mateńaty ciecze i gazy pGwinrry zostać wyl.Juczone z pola operacyjnego. Pod.czas usu\łfffa tkanek ]aserem powodująqm odpa.rov{anie i Wapołzację tkanek po$stajq w toŹe od.dydunia opary zawieĄące czqsteczki gań\! mole.kuł także toksyczne' Polecana jest praca z ssakiemoraz zabezpieczenie pe$onelu w speqjalne masecz-kifil|nłą(c. naueI do 95% raniel4szr leli'':"

209

Leczenie zahutzeń czynnościovwchnatządu żuciaMarek ziętek

. Wprowadzenie

P t zy <fy ny zabuneń <zy nnoś.iovvych

objawy kIini(zne dysłunkcji skroniowo.żu(hWo!'vy.h

I Analiza zwarcia

Wprowadzenie

ojcem leczenia zabuEeń cf],nnościo\łych narządużucia był Xarolyil' W l90l t dał on pocfątek nauce'która dzjsiaj ma sw'oje uzasadnienie w pedodonto.logii, pmtetyce, stomatologii zachowawczej, chirur-gii szczękowo'twanowej, reumatologji czy neulolo'gii. o ile jego stwiedfenie, że ,'duża część zapaleńropnych ma swoje pot|łoże w nieprawidłowej arty.ku]acji'' da$,lto się zdeakfua]Łou'ało. to kienrnki ba.dań pozostałJ': PosĄ one. z.lr'laszcza w latach 70', B0'i 90., w innq stlonę i plzyrios\' cały komplek bar.dzo ciekaiwch '!firiosków i roafiazań.

'Ia]<o.' IkdnPl pn}"ebia ra|eżv od . r'"mloś. io.wej akĘrmości zębów' Przy blaku lub niedosta.tecznej cz}aności zgryzo!'lej zębów znrniejsza sięliĆZba i\tókien ozębnej, następuje jej zwęzenreolaz zmiana gfubości blaszki zbitej' Z kolei to sa.mo prz}zębie potlafi.się adaptolvać i przeciwsta.wiać siłom pne*yzszającym tzw. noma|ny \ły.mia{ a]e mieszcząqłn się jeszcze w granicach fi.zjologicznych. I odwrotnie, jak w poprzedniej sl.tu.acji, dochodzi tu do zwiększenia liczby lr'lókienozębnej i ich zagęszczeńa. ow'ocuje to zmtanarw obrazie ńg, poszerzeniem szpary ozębnowej i za.gęszczeniem blaszki z,biĘ.2

B}Ąva jednak niestety taĘ że sĄ. z8Ęfowe plze.kraczajq pńg toleĘncji plz]fębia i powoduja zmia.ny patologiczne' określa się to mianem hialinifacjiu'lókien ozębnej. Występują w]'lerry Zaknep}' i mar.tt\ ii P Iej Ikanki' \aslępuje lloka|izowarra resoĘt ialoici ulrn.tLr ,?.bodolo\pgo. tlekem nini, lnvmjest \łó$czas zwiększona nrchomość Zęba.3

Narząd żucia należy jednak rczpatry.wać szeuej.ponieważ rie R'lko zmiany miejscowe, zrt:łaszczaperiodontologiczne, prowadzq do zaburzeń w rrlda.dzie rucho\ł]tn.

Teońa Helda za]dada istnienie w u]dadzie sto"mdlo8rraĄ t /DJ'm Ir/e{ h sld$dw: <|a\u \klonio\ o.żuchwowego. sta\.vu Zębowo.zębodołowego i stawuzębowo.Zębowego' Ist]:lienie wszystkich tnech tzifstawów ma swoje uzasadnienie fizjologiczne' Zabu.r/Pnid lu \rtepuidtp mają wph\1 na .4nno{mięśni nażądu żucia za pośre.]iictwem centlŹlne.go systemu nenvo\tego. Pomiędzy tlmi trzema sta'wami istńeje ścisła korclacja czlnnościoua' którcjzabuvenie odgr}rva zasadlicz4 lolę w po!.'staniudJ'sfunkcji nanądu ,Źucia'4 zabunenia w jedn]m

Z niĆh za\\,sze pmlvadzą do m1ian w pozostałychoraz do zabluzeń cąmności mięśni' Stąd nazwa za.buzenia cz!'nnośclow€.

Pżeciqżenia zębów mogą v4nikć z Wie|u eynnikóWna|eżq do nich:

Usunięcia zębóW które spowodowane Ę stanemzapa|nym przyfęb|a (powoduje lo Wówcfas pżeciq.żenia zębów pozostałych)'

l] PŹedwczesny kontakt z powodóW jatlogennych

(zbyt \"r'),soka korona, most, u.ypelnienie, stale ak-tywne e|ementy utrzymujące i podpielające).

.. ParaJunkcje naŹądu żucia.Zmniejszona Wydo|ność tkanek pŻyzębia Występu.jąca na pŻykład pŻy śanach zapa|nych.

21' l

W Leczenie zaburzeń czynnościowych narzqdu żucia

P rzy czy ny zabuszeń crynnościowych obiawy kliniczne dysf unkciiskroniowo.żuchłVowych

Przycz5ny zaburzeń cątmościorłych można podzie.lić na dwie gnrpy:

L!.] Czr.rrniki zlokalizowane w poszczegóInych sta-wach

E zabtmenia zwarcia cent]rycznego i ekscenĘcz.nego (staw zębowo"zębo\W) '

E zmiany w stawie skmniouo.żuciwovv]m (zabu.nenia ułożenia głów i kĘżków stawollyd',

E nieFawidłowości zębolve' zgĘzorve i jatogeme'E l /JTniki miPiscor,.'e sprzyjdiqce po$suwaniu pd.

.afu nkqji niezwarcio$T'ch.

E] crvnniki ogtnePrormdzą one do poustania zwaiciouych omz rueZwarciowch paraftmkcji i z\t'Ęzane Ę Z czlnnikiempsychogennl'rn.

Wśn1d parafuol.r ji zwan iow1eh naiutiniejsrąi najbardzĘ destfukcyjnq jest brukŁm, cfyli zgtzy.ta.ie zębami. W srtuaqjach napięcia emocjonalne.go moźe ona dotyczyć nawet 70% populaqji' obokbnrksizrnu desnrrkcyjnie działa ńrtnieź druga z pa.rańmkcji zwalcio\aych' czy]i zaciskarie zębó\Ąl Para.fun](je niezwalcio\,re to przede lłszystkim para.funkcje ząlHiało obce (dens-<bfplls alien1rm)i ząb-błona śluzowa (da?s'.m Ćosd) '5

Wszystkie te zabulzenia mają swo.je podtoźe emocjo.na|ne- Na|eżą do nich stres idepresje' Również Choro-by ogó|noustrojowe mogq być qynnikiem spŻylają-cym (reumatoida|ne zapa|enie stawów, zabulfeniaendokrynne, czynniki genetyczne).

objaw kliniczne dysfunłcji slooniowo.żuchwołych dzielimy na sześć głó$nych gnrp:1. Patologiczne stalcie zebów (Ryc. l5'1).2. Zgt"z]'tanie i,4ub zaciskanie zębó1v3' Rozchwianie pojed}nczych Zębów lub grup zębo.

\rych.4. hzernieszcuenia - wędrowka Ębów5. Recesje dfĘseł (Ryc. 15.2 i 15'3).6' Przerosw kości zębodofu'

Z obja$ó[ osok\d| lt}'rnienit naleĄ raburzeniaruchomości głó\'r' żuchły bez objawów lub z objawa'mi al.usĘ. znlmi. bole.no.i Śtasd$.5/twmośc mie.śni, ich zwiększone napięcie i przemsb. bóle gło\Ąy\/yi. a rrawel pa\a balko$ego i]Jatlj pierśiosei'

l BADł\m KIINrcZNE Badając kliniczne pa.cjenta należy zwńĆić W\agę na analizę objawó\'r'opisanych wyżej oraz badanie mięśni narządu żu.cia'a Dla umiejscowienia bólu w poszczególrrychmięśniach należy przestżegać pewnych fasad:l baddi pońwrra\Ą( Zo jedloimienne mięsnie po

obydwu stronach,l stosować jednakow nacisk po obydwu stronacĘr kojaŻyć $}niki badania palpacinego z bólem

iwstęprrjqc}'m podcf as ruchów żuchiły'

I r,rn'ur.rn PAIPACYJNE PŹeplowa.lza sięnajl/ęśliej w zakre.ic mięsni ż\aal /y, mięśniskrzydłowch przyśrodkowch, skroniowych,skrzydłollych bocznych, mięśni dna jamy ustneji mięśni podpoty|icznych' W \aarunl<ach gabinefustomatologicznego badanie palpacyjne mięśni jestwystarczaj4ce. Wysta.cząiąca jest ńunież analiza

Ry.'15.l Pato|ogiane śar(ie zębóW

212

Ryc' 1 5.2 i 1 5'3 Recesje dziąse| spowodowane eynnikem urazo\Ą}ł,n'

Leczenie zaburzeń czynnościowych narzqdu żucia \

we.wnqtrzustna zwarcia. Jej \,lykonanie jest ko.njetzne d]a uz}.kania ró\\ no\Ąagi /qIJo$cmięsnio.wo.nerwowej w uldadzie stomatognatycznJ'rn. Jestono rd\łoipż nic,'będn!łn e|PmenIPm |Pl Zenid pF.ńodontologicznego'

Analiza zwarcia

Ana]Lując zwarcie powilno się plzeshzegać pew.nych zasad, które nie ulegaj4 zmianom od lat i wy.dają się być dość zasadniczjrrni wskazaliamio:l] Popżez sz]ifowanie guzków nie należy zmieniać

\wsokości a\€rcia'fi Nie na]eł s'ifować bŹegów siecznych zęMw

dolnvlh. a równo\Ąagę 4n,/o\Ąd u,,\tki$a( po.pżez sz]ifowanie powieŹdni podniebiennychsiekaczy gómych.

i{! Jeżeli łystępują kontakt' płaszczyznowe na pońen.hnjath walgowrr h dob1ch '?ębó!! siel/.nych. nalezy je fmienić w kontakty punlrtowe ]ubIiniowe jak najbliżej bnegu siecalego.

. Sz]ifoua. na|eźl tloki podnicbienne 8ulko\ po.]iczko\Ą'ych 8ómych i Śoki policzkowe guzkówję.zyko$t'ch dolnych.

.il Najbardziej szkotlliwe dla uldadu stomato8na-|y( /ne8o są $e,,h uIE/ol\P po si roniP b. dn\Llją.cej żuch.lw omz pŹeszkody zgĘfowe \łystępują.(P mied^ do|yln\Ąn po]n,eniem '/MaI io$]m(cenhaLrq lre.lacją), a maks]'1na]n}'ln f aguzkowa.niem (z{"rciem centraln}'In).Arra]izę zwalcia przeplowadza się z zastosowa.

niem kalki artykulacyjnej lub/i pł1.tki wosku.oprócz tego powinno się mieć do dyspozycji kamie.nie diamentowe o ślednim i mał}m nas}pie, g!m.ki olaz material znosząCy nadwrażliwość'?

Badanie to przeptwadza się w dwóch fazach:i.] I F'ĄZA| Analiza centl]'czna Dotyczy ona kontak'tów w dory]n}m położeńu zwalcio.!!]m, w makslmal.n}'rn za8uzkowaniu zębów oraz na dlo.lze pośliugu po.miedr1 ry'rni duoma polożeniami ^.dn io!!5mi'D lI R\UA: Analiza ekscentr)czna Dotyczy onawszystkich moż]iuT''ch eksc€nt.ycznych kontaktówzębów w obĘbie catego pola zwa.ciowego'

Aby uzyskać rórl,nowagę zgryzowq, należy w oby"dwu fazach otM}Tnać ń\\,nomieme siły nacisku nazęby Dązy się więc do otrzymania na zębach odbiciakalki o rórmej sile i o charakeIze punk1owym.

o(eniąiac całość uldadu stotnatognatycznego na.lezy lrziąć pod urvagę ńrrttież staw sklolrrowo.żuchwow8 Jest on q'lko teoreĘ7cznie oddalony odtkanek przJzębia' W prakb/ce ma o8lolnne znacze.nie w prowadzeniu żuch$]' i sposobie Zucia. Badającten staw powimo się zwTócić u.\Ąagę na:..- zabtmenia ruchomości glów żuchuy fi. pneska.

kiwanie głów żuch$yll7Jski i lPeŚ/(lenid M .IJwie 5konio\\o.

':j zwichnięcia żuchltll|l,| umzy części twanowej czaszki,] oliTesowe o8lŹnicf enia.uchomości żuch$,y (szeę.kościsk)'

;. promieniowanie bólu ze stawó.'v skfinrowo.żuchwouych-I,eclenie zabużeń czJ'nnościolĄ].ch jest domeła

specjalistó\ĄI Jednak ich rozpoznanie, e]iminacja naibar{zĘ szkodlirtych c4.nników na]eży do obowiąf.ków lekarza, w Bm w szczegóIności periodontologa.

Spośród zabiegów leczniczych, Ltór.e powinrry być$'Jkona[e, na]eży W}mienić: analizę zwarcia z eli'minacj4 węzłów urazowych, ó'.r'iczenia miesfuoweomz zastosowanie szjm odciqżających'g,roj] Analifarltarcia rosta|a pold.ol. P opi\and \ł}żPi' cwic/eniamięśniowe stosuje się przy każd]..n odchyleniu odnorm}. doh' '7ą.Jm Lierunl..u. jak i rorpiętov i ru.chów żuch\W

Zależńe od rcdzaju zablrrzenia pmponuje sięćwiczenia zmniejszajqce zak€s opuszczania żu.lh!\!. cwi.,7enid koqguiąlc iPi tol opu\/(/aniaw płaszcz]źnie czołowej lub strzałkowej omz ÓMcze.nia w}ń(nujące zabuŹenia ruchów bocznyclr'

lednym z zajadnrczych za|ożeń korelĆy zwarcia jestzmiana kierunku dzialania sił lgryzowlcn z poziomego na piorola/y' D|a uzyskania tego ce u slosuje się se.|ek$vne sz|ifowanie niekórych guzkóW fębowych'Na|eżyjednak podkreś|ić, że ze Wzg|ędóW pe odonto'|ogicznych nie dął 5ię w tej ana|izie do uzyskaniazgr)zu poslzgowego,

l Leczenie zaburzeń czynnościowych narzqdu żucia

|(inicznym badaniem podmiotow}łn uwzg|ędniam}łt Badanie pa|pacyjne stawu skloniowo.żuchwowego.

PEeprowadza się je zaróWno od strony pow.lok twa.rzy oraz od śrony zewnętrznego przewodu śucho-wego.

t ocenę cynności glóW żuch\[y. Bada 5ię je pa|pacyj-nie. Nadmieme opuszczenie sugeruje najcęściejpodwichnięcie żuchwy. Ważne jest też badanie zba-aania żuch!\,y. Może ono śWiadczyć o zab|okowa-niu krążka stawow€go.

. Pato|ogiene obja!Ąy akustyane Wyczuwa się dotrkowo oraz słuchowo. Trzaski śwjadczą o zaburzon€jkoorc|ynacji pomiędzy głowq żuchwy a kqżkiem sta.wow},rn' Tak zwane trzaski końcowe (prry maksy.ma|nym opuszczeniu żuchwy) ślviadcą o tlzmożo.nej @ynności mięśni sk|zydlo\ń/ych bocznych. Trzaskiodwrotne móWią o dopżednim pŻemieszeeniukqżka stawo\Ąego' Mogq one poprzedzać całkowite zab|okowanie ruchomości stawóW.

W przJ'padku pierwsf}m zaleca się opuszczanieżuch.wy z ńlrnoczesn1'rn tnj'maniem końca jęZykaw |inii śmdkowej podniebienia. Ma to na celuzmniejszenie przewagi mięśni skrzydłowych bocz.nych nad mięśniami nafunykoqmi' W drugimprz}padl-u Z€burzeń s|osuje się podobne cwi. /eniez maksJłnalnie dotylr\F lub doprzednim położe.

niem języka. Przy zbacfaniu żuchly, ułożenre języ.ka powinno być po strońe przeci$'nej w stosun]odo strony zbaeania.

Ko|ejnJ,rni cwiczeniami o8ó|n}łni są ó/r'ioenjapmwad7qt e żuchwę w linii prośei' \Ąylonuie się ieomacząjąc na brodzie punk i prcwat|ząc go wz.lłużw}ĄTsowanej na lushfe linii pmstej podcfas otwie.rania us|. Tnn}'m iwi. /eniem Śą óMt /eda mięfiimimicznych. Paqjent nabiem po\'r'ietrra \ / usta i po.woli je M,lpuszcza' czJ'Tność tę powtarza kilkakot.nie Ł5 mzy dziennie'

Szlny odciązające, zwane też sz}nami f$}zo$y.mi, sfużą do leczenia obja\,vo\'ego. Powodują mzluź.nianie mięśni i odci4żenie sta\r'ru skronrowo.żuchwowego. zasadą jest rwkonanie na tych szy-nach plaskich powierzchni zwaĘiorych. Dzieli sięje lla takie' Ltóre obejmują tylko pewlĘ grupę zę.bów (plltka Sveda lub sątra Gelba) oraz take, L1ór€obejmują cały łuk zębouy szczęki lub żuchw5ł Toostatnie znalazły szerokie zastosowanie ze \azględuna prcstotę \,vykolrania, dostosowania i duze $Eloryuż!tko\"/e.r0

Nie można ńunież zapomnieć o elimitraqi cz],'n'ników ogólrjych Wwofujących zaburzenia cz}noo.ściowe. Eliminacja stresó\q rela]śacja ogó|rtego sta'nu pacjenta jest niezmiemie $'ażną rzecfą' w przy.padku braku efeltów takiego postępo\łania, stoma.toĘ każdorazowo powinien zasięgać opinji psycho.loga, neurologa lub psychiatry

1. Karolyi, M.r Beobachtungen riber Pyorrhoea-Alveola-ń5' Vońrag anHs|iBCh der40 Jahresversamm|un9 descentralvereines Deutscher zah nórzte in Leipzig. 1901osterreichich.ungarische Vieńe|jahrsschrift firZahnheilkunde 1 901;17:279.

2. Melcher, A.H., Bowen, WH.: Biology ofthe periodon'tium. p(ademie Press, LondoFllew York 1 969.

3. Grranza, EA.: Glickman's clinical periodontology. Pre-vention, diagnosis and treatment of periodontaldisease in the practice of general dentistry. Saunde6,Philadelphia - London Toronto, 1979.

4. Wigdorowicz-Makowerowa, N.: Zaburzenia eynno.ściowe natządu żucia' PZWL, Warszawa 1984'

5. Maś|anka, T.: Leaenie brukizmu i jego naśępsh^/'P.aca dohorska, AM, Wroctaw 1 972.

6' K]einrok M.: zabużenia Czynnościowe ukladu ru-chowego naŻqdu żucia' sanmedia, Wa6zawa 1992.

7 ' Jań<zuĘ z., Banach, ! 'i choroby błony ś|uzowej jamyustnej i p2yfębia. PzW|- WaBzaWa, 1995.

8. Kleinrok M.: Uzasadnienie potrzeby i próby ustaleniazasad zapobĘania zabuzeniom eynnościowyrn na.Żądu żucia. Prot stom 1989' Xc(X 4.6, ] 77 180.

9. Wigdorowie-l\,4akowerowa, N.: Profilaktyka zabu-Żeń czynnościo\ń/ych narzqdu żucia. Plot stom1981;6:343 348.

]0. Wieżbicka'FersŹ, A': Parafunkcje i ich wpływ nanarzqd żucia. czas stomat 2000;9|564 571

11- Wierzbicka-Ferszt A', sp|it, W: Wpływ parafunkcjizwarciowych i niezwarciol,lych na nazqd źucia'Cras Stomat 2002;9:594 600.

214

Postępowanie ptote|ycznew chotobach ptzyzęhiaMarek ziętek

L Wprowadzenie

] Uzupe|nienia protetycfne a Choroby przrfębia

szynowanie zębóW

Wprowadzenie

Postępowańe pmtetyczne jest ^vieńczeniem cało.ści lecfenia peliodontologicznego. W chorcbachprzyzębia, a Zwlaszcza w postaciach Zaa\Ą.dlrsor"va.nych, utrata zębów jest lajczęstszq' obok bólu, przy.czltĘ zgtaszania się pacjentów do leczenia. Ponie.waż jednak sq one schoneniami o charakteve na.wlacajqc}m, leczenie plotet]'czne jest następstwemterapeut]'czn]'m Wynikając-\'m z desfilkcji tkanek.r

W postępowaniu protet]'cfnj.nr należy jednakwziać pod uwagę stan pźJ,zębia i przeplo\Ą'Źdzoneul /eśn;ei pos|ępo\aniP C/e\|o mó\vi \ ię- i jest rv tJ1n u,iele rucji że peliodontolog to naj.\Ą,]źszej klasy stomato]og ogóIny tr'fusi umieć i sto..ot\di \{a\ i\ĄP IP. ,,pnie Za( ho\Ąah(/P' \|LlCi /nalrhirurSie \\ro.lLa lebodoloucgo i \1res/r ie, musiprawi.Llo.n,'o pneprowa.Ifić leczenie protet'\'czne.ono Io. obo]. pl7P8|adu. ro,7po. /\,Ta się Ila pier'n.szj.ch $'iz}tach. Rofpocz]'na się r'. tyobraźni leka'r.l i !v ro,,mol'\ iP / pa' jcnlFm To |c|Źr $id/i o' Ą.ma \Ą]'obnŹni stan zębó\Ą,; pżrzębia i uzupełnieńproteĘ'cznJ'ch po plueplowadzeniu kompleksowe.go leczenia' on sĘeruje pacjentowi jakoŚc osta.tecznlrh rozwiązań. W końcu' to lekarz i pacjentpodejmują deqzję o usunięciu lub utrz]ma u po.jedJ'rrcf}ch zębów lub ich grupy'

\V dobiP możIi\o\ i \qLol7\.|dnid h |e' /cniuprotetJrcfn],.dl naw€t nlchomych koveni lub frag.mcntó\Ą' zęba po Ędeltomii lub hemisekcji, eks.trakcje budfq wiele kontolt€tjji' Z drugiej jednakstrony możlił'ość $],konania rtszczepów (implan.

tóu) wFaga podejmowania baldzo sz3bko deqzjio usunięciu nie .okującego zęba, celem ocbrony lr1.rcstka Zębodoło\Ą€go. Mamy jednak sJtuację. gd}'pacjent pżeszedł ]eczenie \Ą,stępne, ]eczenie chirur.giczne i leczenie zabuŹeń cz!'Irnościo.w1'c.h' W eta.pip Lon' ow\m rolpoi /.vnarr\ lerzenie. a m, rej rc-hdbi]ita(ię proIeh.7nd' Ćojc.| $ niel ndjbainiejs/pi na co nale4'' z$.rócić szczegó]lĘ uwagę?

Po opisan}m w1zej (w popźednim mzdziale) ]e.('eniu /abu'en r Ą rrnościol}' h' n.l plan picnvsn'.\łysuwa się stosunek zębów szczęki do żuch\Ą,y' Dob"czy to zańwno stanu Zębólv rr'obec siebie, jax r esrc.tr/ki' Po leczeniu periodontologicm],m korcny Zębówmogą być \l5'dłruone i ńe $,Tacają \Ą'jego rt],Tril.u nasrvoje poprzednie miejsce. Jest to porvodem rvieluu$€8 pacJentólt L1ór]'m naleł \Ą,ówclas przJtocą\c.IdĘ /d.ddś Goldmannd '.d]bo maLip p. l5fuo.\ojezęby ale dłuższe. albo nie macie ich ł,cale'''2

Pamiętać pizy t]m na]eży o wlaściuej q.sokościzwaftia. gwamnfującej pralr'id:lową fu nkcję uldadumięśnio\Ą'o.stawolvego.l

my zwarciowej' fapewnienie bezurazowych kontaktóWzębóW pŻ eciwstawnych i łuków zębowych' Dovcfyć tomusi zlóWnoważonej ok|uzji, zarówno centrycfnej, jakiekcentrycrnej.

215

W Postępowanie protetyczne W chorobach przyzębia

Uzupełnienia protetycznea cho]oby ptzyzębia

Nieprawidłowo wykonane ufup€łnienia pmtetycz.ne stano1viq dla tkanek przluębia czlnnik urazowNiezaleznie od tego' czy komna jest konshukcją sa.mod7ieLĘ' (4 też(lęŚ(ią moslu. moż,P miel 5\Ąojeoddział]'1Enia uboczne na tkan]ri prz}zębia.

Według Marxkorsa osadzenie komny moze stwcrzyć ńepożądane problemy w miejscu jej stykuz dzĘsłem b''zeżnJ.m, zębem sąsiednim i ĘbempŹeciwsta\tnjm'3

Nie\ł'łaściwe przyleganie korony do szyjki zębapowoduje zaleganie rcsztek pokatno\Ąych, tłvo.rzenie się pł1tki bal1eryjnej, rczwój ba].1eń bez-t]eno\,Vych (tych samych' którc .iqstępujq 1v a8le.sIłnych /apa]enia(h pf7lfebia] i powsla$aniepróchnicy' Zb}t szerokie obceże korony w okolicyszyjki doplowadza do rozciągania brzegów szcze]i.ny dziąsłouej, wwierając ucisk, który zaburzaulawienie tej części dziąsła i dopDowadza do wy.tworzenia Ębka martwiczego na blfe$l dfiąsła'zb}t glębokie jej osadzenie uszkadza przyczep na.błon}o\ły blokrje procesy fizjologrczne w szczeli.nie dzĘsłowej i prcwadzi do powstania kieszonekpr'}zębnych (Ryc' 16'1 i 16'2).a

Wśfi ldinic]stó\"/ jstnieją różnice pogĘdów na te-mat lokalizaqli koronyw stosunłu do brze8tr dziąsla'obecńe sądzi się, że plfv zdro.w],m prz],zębiu kolonapowirrna wnikać do szaeliĄY dziąslo\łej da glębokość0,l{,7 rnm. Ponie\tŹrż leczenie potetyczne .wo]no

pro\aadfić tylko przy \!5'leczon}łn przpębiu, ta Za"sada obowiqzuje rólrtież W periodontologii'

Na podstawie \'r'ieloletnich obserwaqii, u\a.d;am ta-

Ę głębokość za praw iłouq. W wielu prfwadkach

można też zastoso.i\ać komny dodziąśo$e lub nad.dziąsłowe' Jednak w pra]sce decpja o uniesfczenrubnegu korony nie zależy od rozważań teorctyczn}th,ale od konkehych warunkóv{ klini(znydl obiekĘv.na ltudcja $ uŚtaLh uniemozliwia eeso rq,łxir innc.go miejsca zakończenia konrny jak tylko w szczeliniedziqsłowej (Ryc. 16'3' 16.4 i 16'5)'4,5,6,7

Wpl}1v kształfu korony pmtewcznej na pżyzębiema ogromne znacuenie zańwno Fofilaktyczne, jak

i leczńcze. Wpuldość ścian bocznych (i punl.astycfny) powinnad onić hu eg dziąsła pżed uraza.mi mechaniczn]'mi w czasie al.1u żucia' Ma to dzisiaj swoje uzasadnienie' ale słko w plą'padk do.brego dostępu tej oko|icy dla zabiegów hĘienicf.nych. Samo poszerze e wlpuldości korcny bezuwzględnienia tego cf}'nnika doFowadzić może doblokowaflia pźepłJwu śliny utrudnionego usuwa.nia res/el polarmolwch i /a]egania ń,tki'

To samo dotycfy rriei\łaści.\"r'ego lub \Ątręcr pła.skie8o modelo$ania komn lr te|u dosępu mięsnj

Ryc.16.1 Zapa|enie pĘzębia bEeżnego przy zbyt g|ęboko osa-dzonvm moście w zakresie szcfeki.

Ryc.r 6.2 Pr,eroś brodawek dfiąs|ovlych pfty moście w zak€.

W pEednim odcinku łuku (zwlasz(za szeęki) na pIanpierwszy !../ysuwają 5ię \Ązg|ędy enevczne. To one d€-cydujq o lĄrykonaniu korony poddziqstowej, nawetw przypadkach peliodonto|ogicznie Wątp|iwych.Podobnie postępuje się w p|zypadku nadwrażIiwośCiszyjek |ub obe<ności w ich oko|icy rĄype|nień |ub ub}'t-kóW pńchnicowych'4

2 t r

Postępowanie protetyczne W chorobach przyzębia H

Ry(.16.3 do 16.5 Rodzaje stalych konnruk ji protetyonychjednocf elśnie sz}nujących zęby

języka i policzka do p.Zestrzeni międzJzębo\aych'Bez dodatkołych Zabiegów higienicznych, żadnemięśnie nie utrz}mają \ł'laściwej higieny Niezbęd.na jest dostępność do zabiegów higienicznychz ró$,noczesnym odtworzeniem w mialę fizjologicz.nych kształtów komny8

ffi uxszt.tłtoł''${IE ŚCIAN STYCZNYcHXORO\Y Ma ogmmrc /nacznie \Ą omawialejL:westii omz \Ą7 utrz]'rnaniu \ł'laściwch rclacji łul(uzębowego. zapobiega ono po\{sta\laniu zmiŹLn pato.logic?n\t h \\ brodat\i e Łiaslowci. pżegrodzie mię.dzJ'zębo\aej oraz zapei\'nia \,daściwe napięcie mię"dzy zębami' od niego w duż}m stopniu zateży ic}rsprawność cz}'nnościoua i dodatko\,la amorĘzaqjauazó\^r w czasie żucia- Ma też pMy\ańcić fizjologicz.ne mzprowaalzanie i mzpraszanie niekorzlstnychdla prz}u ębia sił z8r]'zo$ych'

ffi tncnNrrr'ł pnnp'rn.\cJl zE.Bórv odeĘrĄ'adużq rolę w |e(lenju pro|crv(,/n}Tn pd(jenlów / pe.riodontopatiami' Wydaje się, że nie ma dziś altema.Blw dla szlifo\'vania ze stopniem' Może on byćo .óżn]Ąn profilu' jednak przejście tkanki zęba w po.wierzcbnię korony powimo być bez jakicbłolwiekmiejsc retencyjnych. Dorycry to stoso\r'r'ania wszyst-kich wspolcześnie zalecanych koron.a

ffi szru'czl.r ll.tutżENIE KoRoN\ ZĘBAEILĄno\tTCo wvkonuje się je poprzez rł1cjęt iedzĘsła brzeźnego omz łycięcie części rł],rostka zębodolowego w okolicy szyjki. Dotyczy to sltuacji,\^r których wafunki zgĘzo$'e nie pozi\'a]ajq na Wdłu.,7ejrie l.oron\ llklddem. d filar iesl /b]'t królki'

ffi trzupnrNlxlaĄ Til'rczAsollts (KoRo\YI llosTl.) To następny niedoceniany element le.czenia prctetycznego w chorobach pIz5zębia. oso.biście uwazam, że ochrcna miazgi zęba po szlifowa.niu jest niezbędla. z własnej praktyki wnoszę, żekorą'stniejsze są uzupehienia (ykonane indyvi.dua]nie niż standaldo$'e. Za.\Ą7sze też stosuję je tyl.ko w postaci do.' lub naddzĘsłowej'

Ź|e wykonane ufupelnienie vmczasowe może spo.wodować uszkodzenie bŻegu dziąsła |ub jego zanik'W konsekwencji nikt nie jest zadowo|ony z efehóWkosmetycznych -ani lekarz, ani pacjent.

W pnzĘsŁo uosrr' To kolejny element prote.t}lln}. oa |dory naleł Zwni( i(' uwagę' U . /ę\ci pd.cjentów użl'tkujących mosĘ' obserwuje się starlv Za.pa]ne pod plzęsŁmi. Można to sfivien]uić pżede

217

l Postępowanie protetyczne W chorobach przyzębia

Ryc15.6 i.|6'7 Proteza wykozystująca d|a swojego utrzymania ruchome ko|zenie w fakresie sfczęk z magn€sami'

wszystkim podczas ich usui,''ania' Zmiany mą|ą dra.ra]Ćel zapalny przerosto\ay lń zaniko\ay Na ich po.wstanie ma \^pbv ńeplawi.|łowa higiena, kształtprzęsel uniemoż|iwĘący \Ąłaściwą Ęienę oraz ma.teńał mąidujący się od stroĄv śluzówkowej.g,a

Najbardziej obojęh}an natedałem jest c]afuro\ła.na poltelana omz stopy złota, najgorsąm - twonł'lvoaĘlanowe' Nie powirrno mieć ono stałego kontaktuz Moną ślumwą' Ró\łnież w tej oko]icy nie porłtmoznajdo.wać się jego połączenie z metalem'

ze Wzg|ędów higienianych naj|epszym rozwiązaniem

Ę pzęs|a kładkową pozwa|ajqCe na swobodny prz€.pW śliny, właściwe samooc4/szcanie oraz dostępśrodkami higieny jamy ustnej.

BioĘc pod uuagę względy biomechaniczne na}korzystniejsze są pnęsła kńtkie, łaczące filary v'' li.nii prostej' PIżęsła bieg[qc€ po fuku oraz przęsłazb}t długie powodują przeciązenia zębów filalorlychi ich mzchwianie'l Jeżeli chodzi o liczbę filarolr tou pacjentóq k1órzy mają ub}tki kosme spowodowa.ne chorobami przyzębia, rceuł wykonania mostówmuszq być bezwzględnie przesfzegane. Mówią one,że bralujący zqb należy uzupelnić protez4 opartą napErMjrnniej dwóch filarach. Przy większej |iczbiebrakujących zębo\'r' |iczba ńlańw uzupełnienra mu.si być im ńllna lub większa, stoso\anie do uĘtkówkości \ł}Tostka zębodolowego. w tJm prz],ladku za.|p(dne sq |eżpręsla o lmniejszonei lĄ]dolnośti żu.cia, czyli .węższe oraz płaskoguzkowe'

w odcinku przed]im ukształtowanie tej częścikonstrukcji protetycznej powinno odpo\^riadaćgrzbietov{i oraz części przedsionto\aej w]Tostka zę'bodołowego' Zaakcentowania w1.rnaga rórłnież e|i.minacja ostych zakończeń brzegów oraz polączeńmiędzy poszczególn5mi elementami mostu.l

omawiąiqc u7upe| enia sldle nale/v leż Zwniciiuuagę na mateliaĘ z których Ę one łykonF!Źne.Sądzę, że w leczeniu peliodontologion]'n jedyĄm

rozwiqzaniem w chwili obecnej Ę uzupehienia lane'Iimllane pon€lanq lub peho.€mmic4e. Li(ot\Źnicmetali mate.idami złomnj'mi niestety nie Wtrzy.muje pńby czasu' Korony i mosv alaylowe mogą byćśoso.$ane' ale Ęlko jako uzupelnienia tJ.rnczasowe.\a|omiaś korony w\Lon}Ą\anp me|odą Liągnionctto(zoną choć ciqgle stosow:ane' są jatogenne'l,4

Wiele uwagi poświęca sĘ w tego typu opisachmateriałom, kóre znąidują się na powiendrniachżujących uzupełnień stałych. Uważa się, że pkry.wanie ich porcelalĘ ńe jest .wskazane ze \,vżględuna jej niższą ścieralność w stosunhr do ułasnychzębó\Ąr Jest to istotny aĘument' Dlatego w przy.padku \^}s|ępo!,!€nia dysfun].Cii sta\'u skmniowo.żuchwowego osobi( iP za|ecam pońeęthnie 'żują.

ce z meta]u. z takimi mostami b}Ą'!ają pmblemyo Ćhalal.terze estewcznym. Jednak można do nichprzekonać pacjenta, Ę'In bardziej, że metalo\łe po.wierzdrnie źujące oie ulegajq zniszczeniu i odpry.skom podgas żucia's

Uzupelnienia ruchome zalecane podczas kom-plekowego leczenia peńodontopatii to przedewsz}stkim pmtezy podpafie ozębnowo' W każd5tnprz1padku' który pozwala na eliminację p\towej

2't8

Postępowanie protetyczne W chorobach przyzębia W

Ry(' 1 5.8 i 1 5.9 Konstrukcja W zakresie żuchwy z fastosowan|em zamasKow

protezy śluzówkowej' powirula być ona zastą)ionaFotezą podpańą' W tJTn celu \Ąl,koŹystuje się dziśnawet nrchome koŹenie zębów (Ryc' 16'6 i 16'7)'

tf rnornzv oz4rl,or'm U pacjentówz choloba.mi prz5'zębia pmjel1uje się szkieleto\Ą,e proteuy ozęb.nowe' Po\łinny one posiailać system zń\łnor,vazo.nych podpart z \ĄT'korzystaniem małs]malnej Iicóyrtłasnych zębów Zadaniem elementów podpieĘjq.cych jest ń$,nomieme rozłożenie obciażeń i ich picnou'e ukierun]o\\Enie. Stabilizuje to pmtezę i st$'a-Iza koEystne \łarunki .lla tkanek pŹ]zębia. obciąże.nia pionolve, fjfjologiclne .lla zębó\\, fllaro\a}'ch, są.tmoltjuo\r''€ne prźez \\iĄzadta ozębnej. Natomiastprzy obci4żeniach poziom}'c]r może b}stąpić ńebez.piecfeństi\o uszko.|zenia ozębnej. Powinny one byćminimalizo$'ane popEez i'!łaściwe pmjeko\Ą,anieelementów utĘlmujqcych i podpierajqcych]. zale.cam w tJm miejscu koż}stanie z najno$'szych osĘ.gnlel p|olchkj i sto<oudnje,/asut\, ldb7askd$ i roż.ne8o loduąiu zespoleń (Ryc. 16'8 i 16.9)'

szynowanie zębów

sz}ny mąią za zadanie Zblokowanie zębów i rozłoże.nie sit żucia na ich większą ilość. odciążąią one jed"no.7PśniP 7eb) o /rnnieiŚ.'onPi rwdolrro'ci żuria,przy Ltórych Wstąpiły ubJ'tk tl'arrki kostnej.lo

Rola szJ'noi\'ania w leczeniu peńodontologicz.nlm iesl wiP|o|rotniP pod\ażanJ. JeJndk mojewie|o|eIniP doiwiad' /ełip pohvierda koniel /no\|jego stosolr'ania w kompleksowej terapii peńodon.tologicznej.l l,l2

S4'ny dzielimy na cfasowe i n\Ą,ałe' IGżde z nichmogą być ruchome i stałe. PieMsza ich gfupa to są,.ny qasowe flrchome' zaliczamy doń sz]Trę cieszJń'skiego, Mamloka-Griinberga, czy Gliclonana, Hille-mana i Rotne-Ia. Do dngiej gnrpy są''I} caso\Ą,ych sta.łyd! Za]iczamy: sz]'nę Nowotnego, jej odmianę - są"nę KóŁsd&ego, ws46tkie odmiany sąn AET omzsąmy temoplastJ'cale. W 8npie sz]n t$Ełych ru.. hom\Ó molna umie.ci.:.amę thrpńLa rrujpopu.larniejszą spośńd $'są,stkich stoso\Ą,anych niegd!śsą,n) i są'nę Grozowskego. Grupa szln tnr'ab'ch sta.\.ch (nieJuchomyd' to: sz]na lIruski, surna \Ą/itkow.skiego, szlTa Bl,lina czy szyM l(rlandskiego.

Wynienione $'yŹej sz]'ny mają dziś znaczenie hi.storyczne. Nie spełnii/ one Wmogów fun}cjonal.nych olaz estetycznych' Nie sa teź (Łiś ZaleGxe Ze\Ąrzględu na dużą ilość miejsc rctencyjnych8'

Współcześnie najaęściej stosuje się czasowe szynowa.nie zębów |igaturą o grubości 0,3 0,4 mm. Ma toswoje uzasadnienie ekonomicfne. spośród sfyn We.WnątĘzębowych najpopula rniejĘą jest obecnie szynasp|int.Lock'13 stosuje się ją na powieŻchniach podni+biennej i jęfykowej zębóW przednich'

schemat jej wykonania podany jest szczegóło.wo $' instrukcji' W ogó]nych zarysach $yglqda tonastępuj ąĆo In \Ą57konanie rowka standardoi\'yrn wieftłem'm Dno lDwka po}aJ'lva się cien]<ą rvarstwą mateńa.

fu podldadowego.

219

l Postępowanie protetyczne W chorobach przyzębia

l W rcwku układa się sz!'nę.l Sz}Trę przyrnoco\^uje się do zębo1v standadow.

mi pinami.l RovV€L 7 umjPs/czoĘ $eń sAna pokĄ\'a sie

Erateńałem kompozycyjnym'Innq, plostszą i tańszą metodąjest.ily'kolralrle m\'.'.

ka i wpmwadzenie weń ligatrtry oraz pokrJcie nate.ridem złożon}rn. osobiście stoso.\4ałem ten ll)dfąiszJ'n od po(zątku lat 80. Przy starannyIWkonaniujest to metoda z lĄ5]boru u pacjentóW L1órych nie staćna zastosołanie sz}ny splint-l.cĘ czy Splint.Corc.r2

Jeże]i chodri o s4łly zeunątrzzęborĄ€ to za]ecasię st oso\'aaie sl}m } fiber.Splin t ' l a Po o(l)slczeniupowierzchni zębóvq llxtrawia się ją od strony jamy

uqtnej. Taśmę / w4ó lora szklane8o nal<]ada się na ż] .

wię mateliafu złożonego. Takich warstw naldadasię 3 do 4, ktżdorazowo polimeĄzuj4c i na}tadąiącko|ejną porciębondu' Z w,lasnego doświadr lenia su.gemwałb}'rn przedzielanie warstlv taśmy bondemz dodatkiem kompoątu - o konsysteocji papkoła.tej. Wzmacnia to s4nę i czyni ją tnt€lszą.

Jeszcze ifuĘ metodą jest stoso\łarie stabchszJ'r1 naldado$ych od strony jamy ustnej- Technikaich \łykonania podobna jest do tecbniki .ilykonarrra

mostów adhezyjnych. s4 one rĄ,ykonJ''Wane ind}'!vi-dualoie w pracowf protetycanej, a następnie ldejo.ne chemoutlvardzalnlan materiatem kompozyc!-nyIL Pneshzegam jedoak pned Wkorzyst5ĄĄ?"niem ich w za]aesie pnednich zębó1v szczęki bezt}Tółnania płaszczpny z.warcia. PŹednie zęby żu.chwy udenąjacw sz}'nę nie ryuo u]egnq p|feriąże.niu lub rozchwianiu, ale fadziałają na zęby szczękijal{ aparat ortodonwcztry \a}pmwadzając je sku.teczme do pfzodu.

Leczenie i rehabilitacja protetyena rozpoeyna się do.paeto w momencie osadzenia uzupetnienia protetyane-go. Niefbędne Ę okresowe kontlo|ą korckty, a z\da.su cza monitorowanie stanu higienyjamy ustnej, tak nie-zbędnej w utrzymaniu zdrowego plzyzębia'

1. |\,4aje\,!5ki, s.: ogó|ne zasady postępowania protetycz-nego w kompleksoM/ym le<zeniu periodontopatii.l'4ag słom ] 999;1'9l 1-1 5.

2- Glickman, l.r clini(il Periodontology. saunders, Phila-delphia - London, 1969,3 Ed.

3. Marxkors, R.i Der funktionell zweckmoissige Zahnersatz' J A Bańh, Lipsl! 1976.

4' Krt6iński, Z': Zagadnienie prof|akMi peńodonto|ogia-nej W |€ceniu protetycznym' czas stom 1995;2:97 103.

5' Loą H.: Reactions of margina| peńodonta| ti5su6 toreśorative procedures. |nt Dent J 1 968;1 8'4|759-778.

6' sj|nes' J.: Peńodonta| conditions in patienls t.eatedwith denta| bridges' l Peńodont Res 1 974;9,.l :50-55.

7' IMarXkoń, R.: oplacowanie zęba pod koronę laną.Prot stom 1974;5:351358.

8' ZuhrĘ R', Kleber M'I Peńodonto|ogia. Johann Ambro.sius Bańh, Leipzig 1988'

9. Wise, M.D., Dykema, R.Wr The plaque-retainingcavity of four dental materials. J Prosthet Dent197 5:33.21178 190.

10. Ziętek M': MożIiwości zastosowania termoplastóWw leczeniu stomatologicznym. Wrocl Slomat1982:281-285.

11' Zię,teŁ M., Paw|ak W| ocena stosowanych metodszynowania zębóW W palodonto|ogii. Wrocł stomat1986:199-205.

12' ziętek M', Radwanoako' M.: od|egłe \,v}tlikI stoso.Wania zespa|ających zęby szyn z mateńałów kompo.zytowych. Polimery w Medyclnie 1993;23:3-4,55 58.

13' Jańauk z', Borys€wi@, G.: schienung Von 'tark 9e.|ockeńen zahnen mit der sp|int.Lock Melhode' DieOuintessenz 1 990i4:65H61.

14. Greefield, D.S., Nathanson, D: Periodontal SplintingWith Wire and composite resin - a r€vis€d approach'J Peńodont 1 980;51:465-470'

220

Famaftotetapia ogÓ|naimieiscowaJadwiga Banach

Wprowadzenie

. Antybiotykoterapia ogó|na i miej5cowa

Prof ilaktyka antybiotykowa

Wprowadzenie

Za postępo$''itnie anBlrakteĄ.ne w jamie ustnej na'leż!' runać takie, któ.e drogą mechaniczn4 lub far.m.rkologil /Ę po^\oli \Ą mak\llnaln}m \|opniu lro.zbJć się patogeDnej flory bakteĄjnej. stąd u pod.staw leczenia chońb prz-uębia leży usu\ĄEnie pĘtkbakte.yjnej, piuede {sz]stkim przy uż1ciu narzędzimer hani. u nt'r h ' 'Ąu/j l,oj i opml o\\ €niu kożeni /ę.bów (root pld|ting), Jak !r]'kazał]'' jednak badaniaostatniĆh lat. usuńęcie zlogów nazębn}.ch $,'razz polerowaniem korzeni zębów nie elimbuje w poc1.dziasłowej płytce bake4jnej tak szkodli(.Kh dtaprzyzębia patogenó\ł] jak Polphlr(,nanĄs gingh)alis'Pretutelln intemĘdia. Bacteroides tors.lJthlt s orazActb1DbLcillus actinomlcet?'mcomżtans (A'a.). Nie.które Z nich loka]ifują się w poilrraMonkort'ą tkan.ce dfĘsła (.l.a'), \Ą komóIkach plf]czepu naMon]ro.wo.tącznotkankowego (,4 'a.' P gingbalis' P int€rnE.dia i PeplosheptacoĆctLs miĆ].os). w substacie kole.gann (P, gi:ngiNąIis), \f zmienioĄ.m chorobo{'o ce.mencic' kana]ikach fębinołych, furkacjach lub in.nych anatomicznJ(h szczegółach utludniajac},chdostęp rrarzędfi słuz4c]'(h do mechaniczneBo usu.nięcia pvki bakeryjnej poddziąsłowej'l hrn]mźńdłem bakeń' które mogą infeko.Wać tkantiplz}zębia sq ponadto błona śluzolva jamy ustnej,gifbiet jęZyka i migdałki.

l,timo' że tzw poddzĘsłolle chirurgiczne opraco.$.u P ran\ M kjPs/on(p poz.r lnd. óa reduJ.cją nje.którJ.h gatunków flo.} bak1eĘ]jnej \łpł}'\Ą'a takfe nas}śtem odpo\t'iedzi irnmunologicznej. to zapa]enia

prz1zębia pncwlelde zaawansolr'a[e w ful'rc zat.trenia i zapalenil p \/cbia dsJPsjĄĄ,Ie w!ma8.]i4lnteńvencji famakologicarej w postaci anĘóioł'ko.tcrdpii. DoLr<lnp slo.o$anie anRbiofyko\\ mo/edziałać hamująco lub zaĘać baldeńe osiedlone głę.boko r.' keszonce plfJ'zębnej, L1órc sq poza zasię'g]pm ndĘĘd/i ui\$an\dldo ska1ingu. rnajdujq. o tię\\ |kalrt P dzia\la Iub lP^dujq(p na bjonje \|u/o\Ąeija.my ustnej' W lecueniu Zapaleń plzJzębia pr€pant!t rmalologiczre o rlialaniu pneJwbaktenjn5m,\Ą' t,'In antJóioĘ.ki i chemioterapeuĘ.ki. po\inny b],tje.]nak stoso$€ne rJ.lko jako terapia uzupełniajqca'

o i]P lo mnż[i$P. /.].Ioso$dnie anR biorvku pot\ in.no b!ć poufedzone \t5.konaniem badania mikobio.loglclnego p\.tki bakterinej poddfiąsło\Ą,ej z miejsco największej intensyl\'ności procesu chombo$,ego.Mejscami lł.rni Ę kieszonki pr4zębne głębsze niż6 mm.l NiesteĘ, w o$omnej liczbie prz5padków rty.konanie takie8o badania jest niemozti\łe, bqdź to ze\1fględu na bmk testów mikrobiologiczny.ch, L1ór1'rnilelarz móght po\hr4] \ic.'pm |ole]u'.,lak ńtnieżze $zględu na bmk odpowiednich praco$'rri mitao.bio]ogicznr'ch badając]'ch floĘ beztleno$'ą. Jeś]i le.].aI7 'lomaln|og {peńodon|oLo8' de ie.l t\ .Ld].liP po.brać mateńafu do badń' a tJm sam]m uzj'skać wy.nik1l badania mi}robiologicznego, Slots i TĘ poleca.ją terapie skojanoną podajqc paqjentohi metronida.Zol z amokrqdiną (250 do 500 nrg każdy 3 x dzien.nie plzez B dni) ' Są to ant]'biot]'ki tz$,: pienĄ'szego $,y.boru w leczeniu zapaleń przluębia.2

22'l

Farmakoterapia 09ó|na i miejscowa

AntybiotykoteYapia ogó|na

ogEniczenia w stosowaniu antJóiotyków 1\ł'nikąjąde tylko z ogromnej ńżnorodności flory bakterTj.nei e8z}stującej w kiesuoDkach pż,fębnych, a nie.kiedy i w tkance dziąsła, ale ta}ze Ze względu na lw.s|ępowanie s/(zPpóM opomych' Bad.nia plżepro.

wadzone przez badaczy niemieckich i japońskich

ujauniąją pojawienie się opomości balĆeń na zbJ'tcfęsto stoso.n'any w leczeniu zapaleń przJzębia me.tronidazol i doksycyldinę'

Zdaniem Kleinfeldera i Mii1lera3 spośród ponad300 gafunków baktelii arajdujących się w pl}.tce

bakteryjnej z kieszonek pn}zębnych, ai 1+36Ea

Wkazuje oporność lub s4 one wĘcz niewlaż]iwena zastosot\an) anB/biotvk' S|qd pojawiajq.ię su.gestie, aby w leczeniu zamiast antJóiotykoterapiiu\łzględniać jeszcze moż]iwość modulowania od.pomości gospodarza poprzez stosowanie lekówpodwyższąiąrych zdo]rtości fagoc]'tane $anulocy.tów obojęttrochłonnych'

Stoso\tanie anĘtiotyk&f powinno być ogfanicuGne i trałtouane u]'łącznie jako dodatek do t.iv me.chanoterapii (usunięcie złogów nazębnych z opmm.waniem korzeni zębów) ' ńekiedy istnieją wskazaniado połaczenia f zabiegiem chinrgiczn].rt-Ll

Baldzo dokładne mechaniczne oczyszczaniewsz}stki{ h powieźt hni zęba. dobra hĘipna jamy

ustnej oraz chimrgiczne metody zape\'vTliające czy.\toit, przPsl rzenj miedz}zębowl ch są naj$€/niej.sątni czrtni}ami w osiągnięciach sukcesu tera.peutycaego. JedJTlrr \rskazaniem do zastosowa'nia antJóiotyku jednocześnie z mechanoteEpiąjest obecność bakteń Acti\bbac.ill11s ąctinonace'te.incomit ls (A.o) w przebiegu zlokalizowanegoi uogóhionego a$€syl\łrego zapalenia pfz],zębiai opomego na lecfenie zapa]eńa pE}zębia po za.stosowanej terapii kompleksowej.

W przebiegu prżew]e]dego zapaleńa prz}zębia(Perio|l'o|Ltitis chronica) ant'tiotyk zaleca się tylkow fazie tziv \Ą}tuchów (zaost*eń) w przlzębiu' Ba.dania nad naturalnym przebiegiem choroby wska-zują, że uhata pzyczepu łącznotkalłowego i kości!ł},roslkd /ębodo|oMe8o sl( zeki i żuc}wĄ /wia/dndjest z okresami akĘWnej deshukcji. AnĘlriolykw |e' zeniu r horob prztzębia Ślosuje .ię nąj. /ę(' iei

222

Wyb.erająC antybjotyk w |eczeniu cholób pŻyzę-bia, na|eży brać pod uwagę:u Jego u,,|aściwoici lamakokinetyene, kóle za|eźne sąod wieku pacjenta, .horoby podnalvowej, wydolno_ści naŻądowej, zwtaszcza nerek i Wątroby oraz spo'sobu podania anlybiotyku.

l sĘżenie, jakie ten antybiotyk osiąga W płynie dziqsło.wym, ś|inią gEnu|oct,tach obojętnochłonnych lubmakrofagach.

przez 10-14 dni. Ęlko w przwadkach odnosz4cych.ię do irrlelcjj ,1'o. anh'óiohkoterapię możrra rĄl.dłużyć do trzech tygodni (21 dni) '

C'łórmrmi wskazaniami do 1\.fąoenia antybioĘi.koterapii w chorcbach prz}uębia są:[! \łrzodziej4ce zapa]enie ful+d (Gingix)itis ulcercsa),surzo.|ziejące zapalenie pŹyzębia (Petiadontitis

ulcerosą),ts poewlelłe zapalene pftwbla (Pe|iaiontihs chro.

'?iĆo) wfazie zaostfienia,ttl zapale.rrie przlzębia w pfzebiegu chońb systemo.

\'vych (nab}ta neutmpenia, białaczka' cu](rzyca.zespól nabJtego braku odpomości - AIDS), cho.rób 8PneĘ( lnie uwarunkolrarryL h t rodlirrna l o.ldiczna neutrcpeńa. zespól Downa, zespół leń.$ych teukocj.tóW zespót Papillon.I€feu.e, zespć'lchediak"HĘashi' zespoły histroq'tarne, nemow.lęca a$anulocJtoza, chorcba Cichna, hJpofosfa.

Bagresw\lre zapalenia pŹyzębia (Periodontitisaggres$,w),

\! opome na leczenie zapa]enie przJzębia (Re[dĆfo.

ry peńadontitis) ,$! \[trane zabiegi chirurgiczne (implanty technika

rcgeneracji tkanek pEyzębia).Przebycie przez anĘóiotyk ''dfugiej drcgi,'' od je.

go wcb]łaniania !v przewo.Izie pokarano$yn dokrwioobiegu, a stąd pfez kapi]ary ozębnej' dziqsłai nabłonek kieszonki do płynu dziąsłouego (kie.szon]rowego), często nie zapeunia minima]negostęźenia hamującego antj'tioq/ku o'{IC)' niezbęd.nego do zahamowania \łaosfu szcfepu odpowie.dzialnego fa inJekcję' Powoduje to w efekcie brakzamienonego ef ekfu tempeutycznego.

Farmakoterapia ogó|na i miejscowa l!!

Zalecając pacjentowi anq'biotyk w leczeniu cho.rób przlzębia' lekan wińen przest&egać następu'jących zasad:

d.ln\ anRil,ioBk powinjen bv.' /a]e(dn) pve$€'7.nie tylko mz,należv 8o za|e.at \Ą pr7Pbie$ .z' zego|rrie cjęr.kiej fazy choroby pIz5zębia,

- jako lek pomocniczy podczas mechanicznej tera-pii i kontroli 1Ą,tk bal.1eryjnej'

x] Grupy antybiotyków i chemioterapeu.tyków wskażańe w |eczeniu chorób pEyzębia

.ĄNTlBIoTl'I BETA.I;II{TA}{o$T-:, I Amoksycyklinai . Augrnentin (Ńnokycyldjna + lś^as ldawu]ano\ay)

Amoksycylina i kwas kla\Ą,t ano\ły osiągajq sku.teczne mirima]ne działanie inhibujące w stosunl.udo bak1eń znajdujqcych się w p\de dziąsło\ĄTm dGpierc po wielokmtnl'rn, doustn],m przyjmowamu.:'Penicyliny natunlne (tylko u' leczeniu $'tzo-d,/iejar ego lapalenid dTiqrel. gdyz n pnebiegu pa-riDdontitis z ndziałem Pre|otella intemedia, Po.tphgromonas gingi,lttLis i Capnocutophaga sq oneinakB'rvowane pĘez beta.laktamazę \Ą,]t$arzanąprzez te bakterie) .

TETRĄC.I.KLI\T:L i Metacyl ina (Rondonfycin)l l Doksyc}tdina (\tbłamycin)- Minocyklina (Xlinomycin)I TetncyklinaTetracyldiny osiągąią stężenie w lynie dziąsło.

\Ą,]Ąn 5 do 7 razy \ł]usze niż w su.oi\'jcJ' lawi' stadWiele dmbnoustrojóW rĄ, q.m Acti|nb\cill,ls acttrn.1r4Jcetemc.,m.Lt{LfLs, b'fijqCych lv głębokich heszon.kach pżpębnych jest wrażLi$']ch na te leki. Bloku.ją one także enzlm kolagenazę, któm powoduje mZ-pad kolagenu w procesie zapalenia pĘ]zębia' DZię.ki niespeqrficmej adsorpcji na powieEclrni koŹe.nia zęba do spec!'ficznych wiqzań receptońw tr}ł}tkibal.1eryjnej, s4 one rczerwuarem uwalniająqnr arr"Bbiotyk do kieszonki pż}zębnej podczas zmnieiszania jego stęZenia w surowicy kr.wi' Doksyq'klinai minocyklirĘ, ze względu na ich pŹedłuźone dzia.łanie, stoso$ane sq po 100 mg co 12 godzin'

}LĄKRoLIDY|Az!'honyc)'na (Azithmmycin)

L .] spiremyc}na (nomm}dn) osĘa u5'soke stę.źenie w ślinie

l{ Rodo$ (250 mg Spinmycir + 125 mg Metroni-dazol)spiramyq.na znakomicie penet.uje do narzq.

dów i tkanek, w tJm do tkanłi kostnej i ślin]a W tejostatniej po 4 godzińe osiqga stężenie 10,6 ng/t,zaś w tkanĆe kostnej po podaniu l,0 g po upb1vie12 godzin wyrosi ono 5,5 mgA.

Az!'hlmyclna natomiast peneh.uje zalóWno dozdmwch, jak i cho.obowo zmieńonych tkanekprzJ'zębia.

Daukouanie rou,\ nacqla dkr darasfuth: 4.$ tebletek w 2-3 dawkach na dobę' zaś azJtromyq'nyI raz dziennie.Rowamycf'1ry nie należy poda1\ać u pacjentów

przyjmujących dwuhydroeĘotaminę, z którą wcho.dzi w interakcję, a az!'furm]'cJ'aly u pacjentów leczo.nych karbamazepiną, cyldosporyną, methylpredli.solonem, niesedaB\anjrni lekami antj'histamino-rĄ}mi, teofiliną i we.faĄaĘ.l

LINKOZA\'IU)Y:lh LinkomyclTa

Xlindamycl'na (Dalacin C)Linkozamidy !\,ykazują hzyżową opomoŚĆ

w stosun l<u do maknrlidów' ze *zględu na \^/iększą.jlfwvno(i' l inkom\ t \ na jpŚl $ l erapij u}lierdn.lpźez ldindamyq'nę' Największ1m walorem lir <o.zamidóW a Z\Ą':lasfcza ldindam}'qlrry jest \łysokaakĘ'\Ąność wobec baldelii bezt]enou'ych (Bacf€7oi.des, F'usobacterium). Dobrze penetruje do tkanek,w tj'In i do tkaflki kostnej. osiqga szybko Wysokiestężenie W surowicy krwi, śIinie, płynie kieszonkprzpębnej i leukoqtach.

I,eczenie t}m anqóiotł'kiem sprz}ja zabuIze.niom fizjologicznej flory przewodu pokamowego,niszczeniu drobnoushojów bef tleno$'ych i nadmiel.nemu mzplemowi Closfridżrrm diftblle.Moż'e dać ń.ja1w rzekomo bloniastego fapalenia je]it, Zw'łaszczau ]udŹi sta$Zych.

KlindamycJna $ykazuje interakcje z niektółmilekJ mi prle, i!'bicgrm kow\,mi I kJotin ). diazepd.mem i elf.trcmyqłrą (wzajenny antagonizm) ' l

223

Farmakoterapia ogó|na i miejscowa

IIITROIIIIDAZOLElMetmńdazolOmidazols/ybko uZ}.l.uia ŚkuIe(,,n.] kon(enlmt ic pr/e'

ci$bakteryjnq w tkance dziąsła oraz rt płyrie dzią.sło$Ym. AkB\mość wobec beztlenowch bakteńisprarviła, że metmnidazol w nasz}'rn kraju jest ciq.gle uważany za najbardziej akĘ'V\'ny chemotera'peutyk w leczeniu infekcji $zględn]'rni i bez.uuględnj'mi beztlenolvcami. szczepy opome nametmnidazol$T.stępują częściej wśńd ziarcnłow.t ó\\ be/llenow] l h, . hor iaż o.tatnio /al /.vnają po.jawiać się pnce, infomujqce o malej \łrażliwościA.d. na ten lek.

Jego p@iom jest $tższy w pl]aie dziąstow:,m, nDw suo$'icy Mehonidazol ze lvzględu na uodpomia.nie się bakeń winien być stosoi\'any kńtkotemi.nowo (7 10 dni) ' Metronidafol \ł],.kazuje intemkcjez ba ]ituranami. hydantoiną, doustnyni anrykoa.gulantami (\,varfarin) i Disulfiramem.

ctxL\oLo\\-lofloksac}na (Tańvid)qll.l)floksactna (Ciprinol)Ich speltarm pizeci\rbakteryjne obejmuje bak-

teńe tlenowe €ram.dodatnie i glam.ujemne' Ze\łzględu na zdohlość \tnikania do l\.nętźa komór"ki mahlfagów i granuloc],tów obojętnochłomychpolecane były w leczeniu t]'ch postaci zapaleńpIzlzębia, w przebiegu których sh''jeldza się zabu.rzenia fun}cji glanuloqltórv obojętnocb]łonnychi makrofagów (PerżodffLtitis dgEn'essiDo)' Dowie.dziono takźe. że chinolony penetrują szybko dotkalek przyzębia i p\nu dziqsłolvego' ZdaniemEicka i wsp-a mimo. że c}profloksaqna jest sku.lc. /n}m dnĘbiohLjPm w lc. /eniu Wvżei \,v}miP.nionego twu zapaleń plż],zębia, należy uziąc poduwagę fakt, iż jest ona zastrzeżona dla ciężkich in.fekcji ogó]iousbojowch beztleno\,{.rni baktena.mi $am.ujemn}'rni. Dlatego, aby ńe pojawĘ' sięszczepy oporne, stosowane teJ grupy antybroty-kólv w leczeniu zapaleń przyzębia powiino byćogEniczone do prz]'padkóW w których nie istnieje

cwlofloksac!'Irę, jako najbai*iej akt$my chi.no|on, /e s/ględu nd niPdo.tale' lną aktw\'nos. $o.bec beztleno\lych pałecfek gram.ujemnych (Bac'e'rcidzs), naleł kojarz:ć z ]dindamycyTĘ lub metlo.nidazolem. Clprofloksaqna w-vkazuje interakcjez kańamazepinq. cyklosporyną' methylplednisolo.nem, nieseda\.wn5 mi lclami ann hi.lJmino\^łĄni(astemisol' terfenadine). teofilina i doustn],mi anĘ'"koagulantami (waffadn).

W niektórych pżypadkach |eczenia zapa|eń pżyzebia' zMasz(Zd u tych pacie1lóW kóŻy majq już po.za sobą kurację antybiotykową |ub innieje podejrze.nie obecnościA'a', może być wskazana terapia skoja.eona' zdanie'n Dzieża1ow'|.iej5' Ien typ terapii naj.częściej stosowany jeś w |eczeniu chorób infeką.nych o etio|ogii mieszanej u pacjentów f upoś|edzo-nym Uk|adem odpornościowym'

Taka sltuacja znajduje miejsce rv agrcsj'rmychpostaciach zapaleń pr4zębia' Celem terapii skoja.rzonej jest spotęgowanie efektu bakteńobójcze8o.poszerzenie spelfium i zmniejszenie rlzyka poja-wienia się szczepów opomych'

W prz}padkach anĘóiotykotempii zapaleń prz]"/ębia lpkdr .tnmaIo|o8 mo/e polerii iodnorre(nie.na pzyldad tetraq.klinę + metrońdazol, amoksycy.klinę + metlońdazol, czy c]Droflokacynę + klinda.myqnę.

Aby osĘgać terapeuryczne stężenia leku w kie.szonce przyĘbne.j lub w surowicy kffi, stosowanedawki antJóiotyku powimy być uysokie i nie mogqbyć stoso\t'ane plfez zb}t kńtki okres' Należy takzepamiętać' iż w prz}padkach upośledzonego wchła.niania M $}'T ku \(hozenid ogóLnou\lrojorĄego.może pojawić się zła odpowiedź tkanek gospodaĘai zastosowany antJóioryk będfie niesl.uteczny. Zapi..an} .mbóioRk ldwied/ie |akżP icśLi pod. ras nie.odpowiednio febranego \łpviadu okaże się, iż pa.cjent pnfimuje leki, które interferujq z nim (naprzykład tetlacyklina uTaz z lekami zobojętltiają.q'rni sok żołądkorty) -

224

Fa rmakoterapia o9ó|na i miejscowa

\\i leczeniu ograniczoncgo agres!\.nego zapale aplż}zębia (da\ĄĄiej - og.aniczonego zapalenia mło.dzieńczego pifizębia - LIP) zalecane są następujq.ce an{,biol'ki:

amoksyc].]dina 575 mg co 8 godzin łącznie z me.tronidazolem lub ornidazolem 250 mg co U go-dzin (!v czasic ]ub po posiłku) pvez 7 dni. lubamoksl.qlina 2 razl' clziennie po 500 mg, lubdoks\.cll,ilina 200 mg pienrszego dnia, nastQpnedni po 100 mg pżez 1Ł21 dni'\Ąl tempii opomego na leczenie zapa]enia przyzę.

b'a nra, uogńlninncgn agrpt\$nABU ,,apJIeniJ pv\.r"bia', larlni. i - wlLko au.lepuiJ' p /.rpJlpni. pr]-zębia) sq za]ecane następującc ant]óioR'ki:

doksJcyklina lub minoe klina 200 nlg pien\szegodńa' następne dni po l00 mg plzez 10 dni (w pż!.paclku podejżenia o obccność '.ł'4' pnez l+27dri).spimmj,q,na 1 500 000 iu 2 rd7.t dzlenie pzez 1:ldJ'r,

metronidazol lub omidazol 250 mg 5 razt dzien-nie plzez 7-10 dni,Au$lmentin 375-625 mg 5 razy dziennie.Augrunentin 575 nu 3 mzy ilzicnnic łącaue z me.trDnidazolem, omidazolem 250 mg 3.az} curetuilc(n] czasiĆ ]ub po posjłL.u) pŹez 7.10 dni'llindamlcFa (Dalacjn C) 300 mg 2 lub 3 razydziennie pzez 7 ilni.\\ plż.]padkach \r.1.jątkow-\'ch' p.fy s|Wierdzeniu

blżku pop.aw.\ k]inic,'l1ej' będqcej dorvodem oponro.ści na zastoso\t.any ant}bioĘ'k. można zaaplikowaćolloksac}Trę (Iań\'id) lulr qlrofloksac}nę (cipdnol)I dd\, P lu0-2J0 mB ( o l2 god;ir pr:cr 7 dnj

Terapia zapaleń pż]zębia faa$.anso\Ąfn}'ch pże'\t'lekb'ch, a€rcsyłnych lub opom1.c.h na leczenc nrepo\.'iJrna polegać jed}nie na ogó]nej anl\,bioh.kotem.pii, lecz na ich komp]cksou1n leczeńrr łączqc mecha.noterapię (skaiing + rcot pkning) f labiegami chir.ur.giczn]ni, poclclziźFło$q pŃfesjona]na i domoltq apli']Gcją antJrscpt],ków oraz stoso\!€niem anbbioĘ'kól\,:\Vau1lnkiem takiego sposobu leczcnia jest uhrj,m}lra,rue \Ątaścil'.ej hĘieny jam} ustnej pl4zębia']

L]dowodniona ro]a bakteńi jako fasadniczego cz]'n.iLd.l iuluci,/,npEo \ po$-t.r\1Jniu i r.o^\oju /apa.

len pv}zębia sldonila do 5/pl okiPgo <|oso\\an'a dn.t,biotykólv \\' ich leczeniu' Ponad suletni okrcs ichuż}-wania zaort'ocorrał obsen,vacjami poparhmr tak.żp rrtnifumi bJdJn nJuko!"}. h' ' ' .kazują.}mi napojawienie się licznych problemó$l częsq'm obja.r\em po ich stoso\t,aniu sq uablllfenia fe str.on!'pźe$'oilu pokarmo\Ąego. reakcje nadumżli\Ą'ości,a co najistotnjejsze. poda\t'anie antJtliotj'kó\i Z1Ąta.szcza o szelokim spektum działania prowadzi dozaburzeń ekologicznlch fifjologicznej flory bakte.ł.jnej. Na skutek długiego ich stoso ania dochodzido selekcji szczepó ' opom]ch lub .ozplemll C]roż.dżakó\r 1 powstania kandydozy, nickonieclnie t-l'lko\! jamie ustncj pacjenta.

Badan a nad miejscou,ym stosowaniern anvbiotykóWprowadzoneW ostatnich 15 atach Wykaza|y, iżfasad.niczą niekoŻyścq stosowan a ocenianych antyb|oty.kóW jest niewie|l(a e iminacja takich patogenóW jakA,a, 1 Porphyromanas gingivalis arcz moż|iwy, dośćszybkj nawrót infekcji bakteryjnej przyfębia'

Il, ialania ut'o, znc dn hfu ioh L.)l erapi .to.owErpjogólrie b],'ły af$]mcntem do rc^\.ińęcia systemó\!tednologiczn!'ch' za pomoca któĄ'ch an1.r/biot.\.kmożna b1'łob1' aplikortać bezpośrcclnio lv kieszoncepż]zĘbnei. Za takq metodą ]eczcnia pżemau'ia fa]d,iż ba.dzo czQsto /aostEenie procesu zapa1{ego\\ obĘbie pnJuębia dot]czy jednej, dlr'óch lub kilkukieszonck pżłfębn$h' Zaapiiko$Źny tylko \'. tem'.F, d .rnRbiohk ( tuoni prz' rJ Jolcgli\or iami /o.łądko\Ą!'Ini. nie po\t'oduje zmian W nomalnej florzebaklertanej obecncj w miejscach odleglych od okoli-ql w której stan zapa]ny Liległ zaost.Źeniu. Ponadto'miei* otr' l.. /pnic pv.cjrłblken jne nic rc\iflloDowodować mnogiej opomości na anBl]iotj.ki ba]<te.ńi jelitor\]'ch. lecz dostar.zać lek \te $łaściw}m stę.żcniu do miejsca Zapa1nego bcz rcZcieńczen]a gow cał}m oĘanizmie' Zdanicm Konrmana6 istniejąlou nież prnr ilrl.l.aranid lakie8o spo'obu |cr zenia'

225

Farmakoterapia o9ólna i miejscowa

Jego Zdaniem 1\'1'5tępujq tru.lności \! uhąmanlu po.

ziomu tempeu[czlego anBbiol]ku u' miejscu dzia_|dnid, g.\ż i . .I U | |! l|\n rol lu\/ l / .rn\ ' lo/ l ipńl /an\

lub $.m]'\\an]' pŹez ślinę' .Icst to po$odem pulsa.

c.\.n!'ch zmian i dużej flulfilacjj stęZcnia le](u. \'{oże

tatge \\].stąpić ł.l}ko alelgii lub nadrrłaż]ilrości

$ reakcjach oĘanizmu'Pomimo takich trudBości $'dalsz]m cią$l tntają

o"drniu ur lorLnnar"j. . trp .\-. .m\ I ' ,hno'odi '/n,pozłaląjące na miejsco € ]ionlro]ou'ane Clostarcza.

nie ]eku 7 oclpońednio skonstmo\\.ancgo rczĆnltl.

aru' \'v s!'stemie t'ln obecde poshżono sję umle}sco$.ieniem leku rl \\:adr.i]żon]d1' pefforouanJthjednorcdn}c]r rr1óknach' lv mikroporo\lat}'ch bło.

nach polinelo(lch. l.. monoLiĘ'czn]ch i \r]żłobio'

n}'ch nlatrycach polimerycznyclr' mikrokapsuł.

kach, lub \\ ukladach lamino$an$h.

Najlepiej Pozlan]'rn sposo_bem kontlolol,.anego uwalniania ant-\'bioĘ.ku \r le.

czeniu ZapalĆń plflzębia są $lókna tetrac]'1.Jino.

Nc' obecnie \\,iókna te sajednorodnc. niĆ\tilrqŹo-

ne, nasJcone 25dl. rcztroren tetmc]klinl'w octa-nie $inloNo.etyleno!!}m' Śrefurica rrtókiel lr.'.lo.si 0,5 mm, a dtugość \łJókien aplikoltan]'ch do kie'

sZonki pEvębnej jest ló\tna 25 mm' Da$,kę ant}.bioĘ.ku e \t.ióknic o]<reśla się na okoio l2,7 mg

tctrac\']din]i Kaźde z \t,loken. któ.c uplc]ra siq dokieszonki na okres 10 dni zabezpiecza się l.leiemqjanoakrylano$fm' Po t!'m czasie t.łókna są usu.\!ane' Da\Ą'ka ant]'biot]ku, która jcst \ł' tcn sposóbapii]owana mlejsco\ł'o do tkanek $..mosi średniołJ mg' \{ czasie pozosta\'ania lv kieszonkach187 mm \t'lóken tetmcy].Jino\Ąch. co odpowiada

da\rce 105 mg tctracyklin! stężenie leku w p\tie

d / i . ] . I o s ] | n $ \ F l ' . i l . ' l | /śm l / . l ] \ \ | | - n \ \ i ' \

]{n\i osiąga rĄaltość poniżej 0'l peiml. PIf!' ogó|nym poilaniu tetmq,klinlr 4 razy dzienlie doustmepo 250 mg. stęZcnie jej \!' p1lnie kieszonlo w\.lrosl

Ęlko 48 ]'!gml' Niestet! badania ostatniclr ]at rry.

k auah . i ż ' " l l a ' r L l i n a m i . i ! n$n / ć \ | o t n \d | | d n i 'climinuje,.1'd'. gd]ż zdaniem chństersson:i i $sp''peletfuje ona w głąb lkanki dziqsło\ęj $lko nagłębokość l-20 prn. Wlskazalriem do miejscorr'egoZastoso\\ania tetlaq.k]in! jest plże\]e]de zapale.

e prz}zębia (Per.iodo' titb chfonica) '

\\ leczeniu nieisco$tm stcl.so$any jĆsl on W postaci 0'5% mzLw'oru' 10so maścii 25oż zelx o nanvie tl.rzol' ieJ runieszc.zony jest

\'. strz!ławce z \!]1nielnrln1i dolo$ njkami' po^\daja.qml na odnicrzc ie datki leku' Nośnikcm mcLmni"dazolLl jest żel, Iitóry jest pocho.Iną glicenrlu i oleju se.Zankowego' Do kiesz,on]d prĄzebnej upnlĄfclzan]'jest \r postaci zolu' l.1ón pod rtpl1nem lĄrtu dzĘlo$ego puecho{]zi $ żel, a lĆn dopienr Lrle8a sh\'ar.drie.niu. \ośnik ulcga biodegadacji po ol'do 7 dJriach'

El]zol aplikte się dtukrotnie \\, 1 i 7 dniu tempii'( ) '4śd t iq .\óN' , ,J.20.kJUlni. m|r i . i\ , . t| ' żcni. mP

hunidd/o|u \ ' kr\\ i pl7] pondo -.krr,|nr. l 'ż' ,rm

stężeniu uą.ski\\an}m \\. d}'nic ldeszonłi prązęb.

llej. Efekt tcmpcut].czn]i jak w]nika z badań Stelze.la i Florcs.de-Jacob1'8, manifesto$'ał się na\,et do

24 rnjesięq\,'\\. sposób w]'kazuj ąq jetlnak małq popra.

1'ę dot]'czącą głębo](ości kicszonek pEpębnJ.ch

i $Ertości $sk2źnika h$a$ienia podcas /głęlr i]io.

$ańa (BoP) ' Potró1 do I1oI1 bak1eĄ.nej $Tstąpit po

18 micsiącach' Zdaniem zaś Ainamo i u'.sp..9 Klugc

i wsp-to oraz Pedi-azzoli $sp.l] ]dinicfny efekt że]u7astoso\lanĆgo 1 mz !r tł'go.Iriu pfez d\a t\godlrie.b]t poló\tn]$..|ln!' l lJilńcznymi \[nikami zabieguusunięcia Zło3ó\{' na7ębnych i opracow'anll korzcnifębó\\ (shalbq + raat plĄniruJ) '

Słabsze działanie t.łokicn tetlac!'k]ino\Ąlch i że.]u Z meilanidazolu stlrieldza się pż]. infek(jachtlrożdżakami' enterokokami i Pse2rdomo7ms' Lie.Bluun i Bóe12 nie uz}'skali talve istotncj climnacli}łenLelLa intenned)Ą po zastoso\łaniu 25% żelumct. nn. ' la, olospgo. \\ ikJ/-njprn do lc, /pl| id mi. i-scol,.ego jest przel..lĆL]c Zapalenie plzpębia (Pe7 io'dlmtjtL\ chranżĆa) '

Jest to prepamt do miejscouelal l i l .a ' j i t !t1e6g . 'nnIrnln$dn' go pf". l]użonego

ulralniania. zaŃera ch]orhcksJdynę' JĆst ona anL}.sept] kiem o dziaianiu bakteńobójc7lm \{' stosunkudo \łielu bakte.ii fltiązan}rh z zapaleniami piż}fę.

bia' Lek ten w.\produko\Ąano \' kztałcie br4zo 'o.

pomamńcfo\\ego listka o \r.lTl1iarach 2 x 3 mm'któĄ' uaŃera 2.5 mś glukonianu chlorheks].d]nyPorlinien b}t przcchot1tlany w ]odó.$'ce' Pofue\lazListek jest dość szb'$rry $.\godnic jĆst loka]izo\\aćgo \t.kieszonce pv-uębnej za pomoca skalem' Peńo

226

Fa rmakoterapia 09ó|na i miejscowa

chip unrieszcza się \\' kieszonce na 10 dni. prz}.]{ll.

\|t!ą( mjejsce apliliacji ldejen q1'jar1oakĄ1ano$]m'

\\ ciągu 24 gotbin po umieszczeniu go w kicszonceul'.a]nia siq .{0% chlorhc]i's]'drn!: lże(jł\\skaza.nipm ' lu . lu.ur d id mi, .\, o\\F;o i .- l topi"n pn\.

zębn]'] dochodzi $.ór\.cfas do bloko\łania odpł}lutJ'dzieLini' ropnej z keszolr]{i \lskutĆk pol\iększe.

nia objętości listkjr W wilgotnrrn środo\\isku kie.szonki. Z1o1G1izo\\an!' \' kieszonce ]istek nrożc b!'ćprz}'czynq pżejścio\\ej nadtrażlitości zębórl orazuczucia ''ucisku'.1r s'rn obszalfe' Podczas 1ej |Ć.apjjnie obsenĄ\ie się plzebanlień Zębó\\: EfĆkt terapeu.tFzny utlż!:muje siq o](o|o 2:1 miosią( e'

Nllikrckapsułkon'an] 2../o cl olo\\odo.reli minoq kliny Aplikator \['konany z rcsorio$al-n"qo po\ploptJcnl l / .]\ ie|d ' l .\ iśdlp I l || ' nĘ lni .noc} L]in}' i 0'5 g maśd' Preparat runieszczon}' w pia.

stiko\\ej stl7.llia$Ce stanol,.ią mi]cosfcry' o m/rnla.l7e 100-l;0 miLrorro\ "a, a ' " { g i ra" i , r .r i . t , " I o1 mg rninoc! ldiny \hn I\'ke i rsp. L; otn5'rnali lepsze$.\'iiki w stanie plzpębia (Zmniejszenie 8łębokościkcsfonek prz}.lębn]'ch 1 \\'Ęliszq odno\ę prz}.c7epu

lącarotkanko$ego) stosując nrinocvldinę łącznie7 usunięciem zlogó\'i opracow'arrienr kor:eni zębóll.1\'poń$nariu do grup} pacjcntińtl u k1óĄ.ch zastoso.laln .an 'l.aling i onlll U\..niP Lor7' 1i /ęl,ós olJ/sama minoqlk]inę' Badania okud1'i lrsp'lr 11,ę2611'natoml1sl fmriejslenie liczb]'bak1eńi Z gatunku pa.łcczck obda'on\th ruchem i kIęLkóll w Cią8! hfedrm jes ję('1 oraz ciemno-pigmcnto$ćIrh ba}Ćeroi.lól\

I.t U|' ]1o ąlP,T",]a po | 7.' h Ini..i.ll Jl h |F' /'cnid

minoc.\'kllną' Badania lad miejsco(.un stoso\a.nicm inoq']diĄ' sq \' toktt' \\ś](alańa: umialko.\lErre i cięZ]iiĆ prze{lelde zaPalenie prŹ}fębia.

Preparat ułalniajaqi poddziąsłolrodoks}q.k]inę' sJ.stcm składa się Z dwóch st'xka.\\ek' SlrzJ'kan'ka.Ą 7a$'jera 450 nrgAtńge]u' któi}mjest bjo.esońo$alny pl]nn} kompoąlt o stru]ihrżepolimĆru' st'!'kar\ka B zarr,rera c]lllicnrą doks1.c]'}dinę. któIa stano$i ró\\,no\\ażrrik .ł2.5 mg dolis}'c\.klin]i \{ zetknięciu l pł]nem kieszonld '/ólta\\]; lep.ki plln trranbieje. PozNala to na stop[io\c u\!al-nunie sję altrt]iot]'ku W ciqgu 7 dlx' '\b] laaplilio.$ać lek do kieszonk. mjesza się ralcm i'a\\afiość

stŹ].katti A i B \Ą,stĘlkujac ich zalrartość do kie.szonlri i \\.\peŁiając ją aż po bźeg dfiąsła' Nlicjsceap]rkacjlpokĄ,ć mleży na okres 7 dni opatrunkiembpu Peripac. Septopac lub Coc.Pack' Prcparat j€st\\.skafan! u. lcc/eniu rjże1'leldego zapalenia plz]zę.bia e(,ria dont it is chronica).

Wszystkie |ekr o dzlałaniu m]ejscowym W systemiekontloIowanego, przedłUżonego uWaInian]a najbardziej poprawiajq stan przj,zębia' ]eś| stosowane sq|qcfnie z usuwaniem złogóW nazębnych i opracowa.niem korzeni zębóW'

Zabiegi pcriodonto]ogiclne (.$\o]lujac mniejsze ]ul)więirsze knrarrienia mog4 b1,c pn1rz1nq krótkcltNałej baktelicmii' Bakleńemię st]'.ieldzono po-nadto podczas zg1ębniko\!'ania kiesfonck. r]o stoso.\aliu uźądfcń pu]sacf.j[o.ciś[ienio\Ą]'ch do płuka.nia jam}' ustnej, podczas uż]Ą\ania nici dcnt]st]'cz.n1'ch ocz1'szczaiqq'clr pEestźenic międz1zębolre.a [a\\et po szczotko\\Bniu Zębó\Ąl Bakteńemia u lu.ilzi Z.Irotf'ch tń\a.jednak do 50 minut i jest niwelo.ltana plfez spralln5' ul.Jad odpomościow.{ U pa.cjenló\\' f Zapaleniem dziąseł i Zapaledem pżvę.bia znacznie łah\iej rozwija się bakteńemia. pod.' / " . l l o r i u \ JL d . .q do kn ' i uub i " :u znu r zn i "większa ]iczba bakleńi niz u pacjentów z cz!'stąi ztlrc\!ą jamq ust ą.

Poladto niektórc chorob!'ogó]noustrojorłeuspo.sabiajqc do miej sco\tej kolonizac.ji bakteń \r \t\.nikIhJ l .1FI iPmi j mośa 'n|7\ id ' . \ h|J l jom ,/Jgmżająq m

żlriu' S}'tuacja taka często istnieje u pacjerltólr naplż]'kład Ze Z\\Ężeniem Zasta$ki d\\uddelnej. N{iej.sce takie o \r'o]n]m pEepł}wie knti jest szczegóhicpodafule na kolonizotanie ba]<terjj p.ou'adząc dobalĆeĘjnego zapalcnia \,sienlzia k1óre' na\\'et obe.cnic' clesto liończy się zgoncm pacjellta. ̂ byInn . i . \ ' . l . , r l k i i . i L l , i . r l an id u r p ldon , h pd , jpn -

tó\f z gfup\ Ą'Zyka, $,skazane jest podaJńe prfed za.biegicm peńodontologiczn]łn ant},biotJ.ku w ra.ma(h t^\: pflrfilakĘ'].ii ant]bioĘ.kol€j.15

221

Farmakoterapia 09ó|na i miejscowa

N'la ona na ce]u zapobieżenie ko]onizacji bal(tcriiizrcLluLnsani ' I 'n l , n ' ja lnr ' h Irnsi lJdn poop.rd, \ inJ.ch u pacjenta' Pacjent o8óL e Z.Iro\rT nie \!.\.ma'ga takej terapji' Zminima1izo$'aniĆ' a na$ct Zredu.Lnuan p nzrLa nłpłrh' in tel ' i i . ln i . iq r td, ipn-tó\{'z podostĄłnbal1eĄin]m zapalenien$sierdfia(endocdrditis), u pacjentów z chon]bą no$'oh\'orc\\ą.]eczonych chemioterapeutjkami' pr4.jmująClrni le.ki suprestjne' u chol"-ch Z tr]IQf}tą, chorobą nerel!neutropeniq' lozsiaĄIm tocznicm rumienio$aĘ.molaz do pół ioku po splenekomii. Ponadto po zabie'gach pżeszczepó\r kości lub 1ĘIo!\'adzeniem mcta.lo\5.ch implantó$l

AmĆĄ,kańskic Toważ!sh\o Badań Serca (\}lĄ)jało pienĄ,sze w.pro!\adziło pcewodnilr profilaĘ,ki

anb,bioR'kol'.ej. któĄ !t ] 997 r' został poddany ostal.niej r.er,'jzji.

Według Amerykańskiego Towazystwa Badań serca.aŚlepJ,ace cho'oby \e|(" sq bezwzg|ęd.yr ws|aza.-er do zastosowaara p.o1ally(i antyo oty.owelu osób, u których zap]anowanejest Wykonanie kwawego zabiegu stomatologicznegorrs

pzebyte infekcyjne zapalenie wsierdzra,sinjcze WadyWrodzone selca, na pŻykład tetra|ogiaFa |ota, przelożenie Wie|kich pnrtętniczych,

wady rastawkowe i protezy zastawek,chirurgiczne naczyniowezespo|ena omija]ące'

\\'zględn]'.mi $skazaniami z umiarkorr'arr1m ryzy'kie ln \ t Ic||o\ l . ln ia ba l . IpĄi l l .8o ,/JpJ]Pnid \" 'A| .

dzia do stoso\r-ania pnrfilaktJ.ki ant]'biot]'ko\Ąej plzedzabicgami w.1 n'ołujaqłni bakedemię sq pacjencj z|

iększością \łIrdzon}'ch Wad seKa. na Pz].]dadnie ]eczony pźclń,ał]' pżewód tętniczy Botal]a'ublte]< w pżegrodzie mjędz1'komonrtej, ubltek\ prlcgroclzie międz}'lnedsion1<owcj pien\''otnej.. IPno, 'd . roń.]LU i J\ |p ld lntrd / i l ' 'd\kJ JoĄ'

nabJt}rnj dysfunkcjami zastawck, na pŹl,kładw następst\t'ie chorob]r reumar-v+cznei.kardiomiopatiami przerostou,\'mi,wl]radńęciem płatka zasta$ki dwldzie]nej Zc\ł'stecznJłn pżcpł}.\ł'ern knti lub zgrrrblcnrempłatkó\\' Zasta$'ki.

228 " Nle wo|no nosować u osób f nadwraż|wośc q 'pu Waesnego na penicy,linę'

A}lĄ W 1997 r' uslaliło najno$śZq (€rsję antybio.Ęvlotempji profila|tuDej, a'Ąmel.\'łańskie To$a.źyst!l,o slomatologicfne (Ą|A) Zaleciło jej stoso\'.a.r e \r'szystkim stomatologom,

wsKĄZĄNE 'Ą]0YBIoTYKI I sPosÓB IcHDAI'[1oI\'ANLĄ U DoRosŁYcH I DZIECI

Amokst'Clli]ina (1 godzina pżed Zabiegiem doust.nie jako plofilakĘ'ka siandardo\Ąa)

dorośli: 2,0 g- dzieci: 50 m8/Ę

Ei U osób, u których dorrstne podanie anty-biotyku jest niemożliweAmpic]lina (30 minut pned zabicgicm)

- domślil 2'0 8 domięśniot'o ]ub cloży]nic- (l/ iP( i' "0 mp Ę L]nmi".n.o*' ' lub L]użl Lrrie

E U osób uczulonych na penicylinęIi1indam}'Ć}na (1 godzina plued fabiegicm doustnie)

domśli: 600 mg- dzieci: 20 m9Ę

Cefalokstna* (l godrina pted zabieStem doustnic)Cefadr olisl l"

dolośli 20 gdzicci: 50 mg/Ę

.łz!1l'om}'c}na (1 godzina pved zabiegiem dolrstnie)Klall'tronlcl na

- dorośli: 500 mg_ dfieci: 15 mgi Ę

f l ostib u(/ulon}ch na penicylinę om, niemogąq'ch zaź}ć anMioĘI\:u doustnieI(indan}'c}.na (50 minut plued ZabiĆgicn dożylnie)

_ dorcśli: 600 lrĘdzicci:20 mg/Ę

lub ceflzolinlt* (50 minut pzed zabiegiem domię.śnioto lub dożrlnie)

- domśli: 1,0 g- dfieci: 25 mg/Ę\\airc i^tI no||aLl lo' .]bl u pur jelrra l1ma3aj4r..

go plofilakĘ.ki antJ,biotj,kowej' jeśli istnieie potĘe-ba rr1'konania kiiku zabiegó\Ą,; falecić w]'konanie ichłączne pod osloną j cdnorazo$'ej da\Ą,ki anl''bioB'ku'Gdy zaś zaplanotane jest \Ą'.\konanic kilkrr zabie.gów rozlożon].ch w czasic' fa]eĆana jest 4.g..Iniowaplfen\a między Zabicgami, aby zmńejszyć r}Z].koponr lania r , , repr i \\ opom\, h nd anhhinhl , .

Farmakoterapia ogó|na i miejscowa

W zapaleniach plzjzębia tjpu a8les$\]1e8o! poza

czJ.Irnikiem bak1eł.n]łn' istotną rolę odgi.l'ltąjq de.1-Ę immunnlogi. lno n ' żaLl].n FLhn.I/.[.l !pnA.R( /nPĄo \\ ph \ ' na pol l . 'at lanie |t ' h ']c|ekcin mo.gą mieć takze nie]Ćórc ilrne peńodontopatośen|\l

l(ófi] oslabiają funkcje obmnne $anu1oc.\.tów olro..nrur lr lonrr, h P\l\ m. in. non 7plblol ,ur ldnip ndich po\Ąieźchni Feceptolóu. chemotakl.\czn!'ch,Pu1lńcenic \Ą,taścin'.1'rh fu nlrcji miejscoll1.rrr' jak

i ogó]n\m mechanizmom oblorrn}m za pomocą le.kórĄ' rrmunomodl uiąc\'ch - jako leczenie przj'(Zy.

nowc zl,skujc podsta!r-\' naukowc.Biogeme st-mlulatory jako sldadniki organopie.

paratówl lckót\. bodźcow}'ch i prepa.at1nv tkanko.u]1ch $:1t!łażaja czlnnik z$'iększający liczbę ko.móIek biał!'ch (Le1IkacatDsi,s pramaLing [ąctof)'ullmagają ponadto działanie komórck fagoq'tal.n$h j po\,.sta\'anie leukotoks].D]i' któm popŹez

zwiększanie pżepuszczalności naczvń !t.łoso\\a.

Ę(h ułah\ia pEechodzenie białko\\,yh s]dadni.ków osocza z obiegu kl\Ąi do uszkodzonF h tkanek'Umozlińa to. po ulrolnieniu się tlombokinaz]',pwemianę fi bryllogenu \' fibt].nę' Siatka fibĄnyblokuie \ówczas uldad chłonn}'i zapobiega roz.plżestżenianiu się cho.oby oral utrlld[ia ekspan-sję drobloustlojó\r z ogniska zapa]nego na ota(Za.jące zdlowe tkanki']6'l''l8.]9

HolJnolly gmsic] znalazl! zastoso-ltalnie \r leczeniu cholób, w pEebiegu któĄ(hst\\ietlza się ilościo$e i/lub czJ.nnościolte niedobo.

ry popu]acji ]imfoc!'tó\ł T od 1983 r'' kied}'podję1opien,szq plóbę ]eczenia ejdlaktcm grasic"\' TFx.Polfa Zapaleń prz!'lębia! rjrepamt ten jest w dal.sz]'m ciagu polecany w leczeniu tej grup]' cholób ja.

ko jmmunonodu]atol pod$]"ższając]' liczbę linrfo.q'tó\r T Leczenie łtn prepamtcm oparte jest nafałożcnill, żc dla Zape$nie a ciągłości proccsu doj.Ee\Ąania limfoqtó\r T hormon!' gr asiq' należy po'da\\'ać minimun pżez 20 kolejn]'ch dd' L kobietmiesiączkujaqcl1 podaje się picń\s7ą iniekcję domięśnio\ą w ampułkach ź 10 mg bezpośrechio poZakończoncj niesiączce' tj' okoio 6 dnia c! Idu, se.ńę 20 \t'stn].kr ęć można po\tóż}ć p() l.1 dniach

lub póŹniej, w zależności od stopnia ciężkości nie.doboru odpomościow€go w].rażajqcego się unacz.nJłn zaawalso$aniem zmian w pżlfębiu' Plepa.mt można stoso}ać także r{ postaci tab]etek Th}''In.Ul'ocal (strathmann) tży razy dzicnnic po 1, nickrócej niż 20 dni. ń\.Ilież od około 6 dnia C}'kluu kobiet miesiączkujqc}ch. TFX należy stoso\Ą!ću osób po 16 roku żJcia'

Pnecirqlskazaniem do stoso$ania TFX jest an-bbiot}.koterapia. kort'vkosteńdoterapia, ant]'kon.cepcia doustna lub homona]na tempia zastępcza(plasfu],], tabletki ltń ir}ne fomy podania), miastc.mu gla\,rs.

Nalezy-do irnmunomodulatolórv pocho.Izenia naturahego'

.Icgo Wpłyn, na uldad immunologiczny polega na:korą'stn]m oddzia!^'.aniu na popu]ację linrfocj.tów T i pou ostałe elementy komórkowc układu jm.

munologrznegojzmniejszeniu ekspił]sji ant]'genów Zgodnościtkanko$ej lla komóIki prezentujace anBgen}'w sltuacjach nadmiatu ich funkcji,nomalizo$'aniu stosunlQ ilościowego subpopu.lacji limfoq.tów CD4 do CDB, oIaZ$p\Ą\em legenelaq.nym na uszkodzony nabło'nck. prZyśpiesza.iąc w ten sposób proces gojenia'Prepamt produl<o\r'anl' jest w postaci 5,0 mg ta-

bl ' l .k \\\ ' iats lo fo'rr zasi.ru rrr iurki orguni,rncgłó\Ą,nie oligo. i polisaclErydI pept]'dy aminok\ĄasjilśĄ'as]' humino\te i humatomc]ano*e, fulwok,vasyoraz sole minefa]ne' l]a1,ł.,Ł.ałle: 1 tabletka dzien.nie pŹez 6 miesięqi

Zel za$iemiąc\. opńcz PTTtakże \ł].ciąg u kasztanorvca i nagietka ora7 lŚlas sa.]ic]lo}.\l Jako tcrapia uzupehiająca. po usunięciuzłogó\. nazębn}ch i polelo\taniu korzeni zębó\tmoŻna stoso\.vać miejscou'o. .lrrierając preparat1'. ibiąsło'

Podobnie jak Hlpoca-]cn gel. p.epa.at $'spomagajQc! miejsco$o \,v' lecze.niu zapalelia .Iriąscł po mechanotempii (sk17lt74] +post !.t) . ial ,ar. ipra PTT rvrr i .1g u szalniJ i ru-mianku ordz k\'as saliq'lo$-y i mcntol.

Farmakoterapia 09ó|na i miejscowa

\ADlluL $lvciqg z zarodkotJ-clr tkanĆkszczęk olaz zębórr. psórr. i cie]ąt charakteĄfuje siędziałaniem zbliżonm do niesr'oistej szczepionkibodŹco$ej' Produkon'any jest \Ą postaci tabletekoraz p\nu amputkortanego po 2 nrl do w'stE]'knięćprxlśluzórvkolryclr, domięśniorrlclr lub podskóI.nrch' \a kurację Dależ]'' z:Llż}'ć 500 tabletek (5 m.z-v dziennje po 2 tab]eiki) lub 20 r'.stlz].knięć ł' od.stqpach d\!udrio\Ę(h.

\{ożli\\e jest lcczcnie skoja'one: co drugi dzieirjciina ampułka pepardtu \:]duril - lqczńĆ 10 wslżJ,k-nięć' pży ró\moczesn]m podal"aniu r'. dni rraprre.mi-||||' i ,bl.rcl,rr\ r ir^ dripnnippo2lJblelki- ld,/-ńe 60 tabletek' \\ jamic uslncj \'adu-ri]wstĄ'kll.je sięrr' przcdsionlot, \ł miejscu pEejścia błon]' śluzo$ejcŁĘseł }'policzeŁ kolejno !t'sfczęce i żuch$,ic po slm.nie ]c\!c.j i plżl\ł'ej'

BIOST\I'IINn Za\1era bidogiczne sB-rnulato-

Ą' uzyskane z ]iści aloesu. Działa pMeci\Ęapalnie

irpr"n{ rutd' o nd lLdnL nf,\/cLia. laLol. l . nic*\n-ist]' pońnna b!ć podawana mzem Ze śIodkarni!\]a.- i r r r n L i r l ] u l r an r : r l * l l ' l r , pn i a ' \ a l . u r a ' i ' , L lż rnat iq |0 l . l nt l<nię' ' po' l . lu/osko\iLh luLJ Joln.P.nio.nr, h , n drugi J/ i"n. Klrru' iF mo/nJ I 'o\ lc ir ' l a !o5., .l.Ęgodnio!rcj przcńuc' !V cclu lmniejszcnia bo-l p . no - i p 17 i

" - l 1 7 \ k i r r n i r L i u . hm in t . ogvp r . a . .

ampulkę Z ItZtWoIem i siź!,karĄkq do tempelaturyciała ]ub mies7a sję w stżxkatte z małą ilością1% roztrl,oru pnrkain} Rar(lzo ifadko \Ą' mieiscun,stżyknięcia pojawia się zaczerwienienie' Nielriedypo 2gB godzin} po podaniu preparatu moze dojśćdo podĘższcnia cicpioN ciała, gorszego samopo.czucia i bóló}' 8lo\ł.\:

l .rrt ,rr L,ur lr , nna n . dtrdlpl i .r ' h l ' , ,\ , ,phid nrr . i

Lr i I r aLlor 'rn" irko l t , 'upplnipni" po\lppo\\.rniJ

tu\no\\ego.

SOLCOSERI.DENT.S]- ADHESI\T PASTEPasta pu].legająca So]coseĄ.l D,\P jest 5% bezbiał.kolr1.rn rr1.ciągiem z knr.i Cieląt o dzialaniu kerato.plast}czn!''m i gojąci''m. ulah\'iając}.m pob1cfanlc

t]enu pżez zmienione Chclroboro tkanki' ZańerapoIlćdlo |. . pol idokJnol du iu]: i .1 ' t mie.wot'orni l .czulajqco oraz gąbkę ZelaLyno\\o.pckty o$o-karbo.ks\met]locelulo7o\łą o t'rsokiej zdohrości absorp.

c ncj' Prepalat ten, d/ięki fdoLrości pv]'1egania do

\tilgotnej błon} ślltu o$ęj jany ustnej. .w peńodonto.

logii może służyć jako mięk]d opailunek (na plz!'.

klad po przcslczepach dziąsła lub tkanki lączncj)'jedrrocześnje pochłaniająci' \!.lsięk, toks}.n]'' bak1e.rj.jnc oraz prcdukt]'' ikanki mańticlcj 21)

Bi Antyseptykistosowanemieiscowo

Anq.sęo6'11' c/.!li substancje niszczące \łsz 'stkie

\ł'egetal\\ne postacle dlobnoustmjón'l w w}n u te.go dochodzi do zmniejszenia ich ilości' są wlkoż}''.stane ja ko środki do Chcnricznej ]<ontroli lĄ'tki bak.teifljnej' \\5órane z\'.iąZlii chemicfnc o dziaianiuan\sept}c7n]m \ł stosunku do płJ.tki po!\'iirnl:

Zapobiegać pEJ.czepianiu się bakterii.hamo\Ą"dć pro]ifcrację lrakterii'usu\Ji b.r.deńt ! '\ ' ,pn onA Job]nn\ i 't|/n\' iZębólj pmte4 \\''\'pełnień'Nąjbardziej s]rutcczn}.m anĘsepĘ'hem \! zlr.al.

czaniu p]-\'tki nazębnej okazala 5ię C] orheksYd}nai tńclosan'

CHLORHEKSITY\A Prcparal r gmpy o srcro'kim spektrun działalia pr7eciv bakteńom €Tam.dodatnim' gram.ujemn].n1. dlożdżakom, $z.\,bomi ektór'\Tn $'inlsom' Działanic plżecirvbakteĄjneZ\riąuane jest z uszkodzeniem błon".l' komórkorlejbaktenj' Glukol an ch1or]rcksyd}.ny na]eży do .I-ru.giej 8eneracji lekórv preci\'bakteĄ.jĘch' stoso\'-a.n!'clr miejscowo, skuteczny(h zaró$'no \r zmniejsza.iu odkladania się p\.tki bakteilnej naddziąsło$ej,

jak i stanu fapa]ncgo dziąsła, ponie\taż posiada onazcloJrrość są.bkego rurikania ł głąb miękkiego zlo.g l l ' a l ' l . r y n "en | \ am ip ułn ' i U |ż\TU i . ' ' ' r d .u€t do 7 B goclzin u$al ajac slę z gladkich po.\Ą,ieżchni błony ślufo$,cj, zębóui do ]<tórych adsor-buje się' Jcdnominutowe płukanie jamy uslnej dwarazy dzienDie (rano i \,'jeczorem) 10 ml 0,2% gLuko.nian c]r]orheks}'d!.11!' powoduje 85.90% Iedukcjębakte i plzj1egajqq.ch do polienchni zębóll lubtkanek mickkich jam!' ustnej'2l cł orheksi'djnqnależ]' uż]$ać krótko (2-5 tJ'godDie)' głó$ne rv 1e.clcniu Zapa]eń dziąsel i plz]u ębia po zabiegach chi.nrrglczn}'ch na prz1'zębirr. rv pżcbicgu HlV orazu paci entów' upoś]edzonrh fizy(Znje lub Um]sło\{o.

230

Farmakoterapia ogó|na i miejscowa

obecnie lr ńetu przyradkach płułanki chlorhe.ks!'Ąno\Ąe są polecaoe zamiast zaldadania opahun.ku chiurgicznego (na pżykład po zabie8u kirctazu) '

Doustne stoso.wanie cl olheksyd}'ny może pluy.

cz}rrić się do przebanvicń zębów] jęz]'ka i \t]pełnieńora/ u/utalni.n pnrlphr/n\,h. PoiJ!\iai. l . ip onanajczęściej u pacjentów spoż!Ą\ajqq.ch duże ilościproduktów za\'.ierających taninę (herbata' czefwo.ne wino). Plzebanlienia tc można usrmąć za pomo.

cq piaskotania'

Do preparatów dfiała]qcych na bazie ch|olhekydynyna|ezq: Alekydyna, co|odent' P|ak.out, Peridex, Cor.sodyi, Ch orhexamed oraz Paroplak.

Niektóny pacjcnci mog4 także odczuwać przĆj.* lntn labuvenia 'mdl .U L 'o|P8t i \\o ' |ę |nU'na

Znacznie zmniejszń informując pacjentóW abypłukanie pneprowadza]i po jedzeniu i po chlorhc.ks-vd1nie unikali płuka a jam!' ustnej wodq' Ko.niccznJ.n jest poin|ormo\tanie pacjenta, że pluka.

nie jamy ustnej chlorhcksyd].n4 nie zastępuje\ , , ' / ' ' I l .o$. ln id /ęDo\ ' ; s\ ją|pL .Idnos i In iF j* F /c.

bie8! operac]łnego. $ któĄ.m niepożądanc sq ma'nipu]acje szczotecZĘ.

Prcparat fenolo\ry o szerokim za-krcsie akt]Ąmości pveci\ńakteĄ.nej. podobnie jak

chlorhckyĄna' Jego długotń{ałe u$aklianie sięw jamic usLnej zape$nia kopolimer poli$yrylome.t-l']o\Ąy Z kwasem maleino\Ą}m (KP\'n{/N'Ą. Błonaślrrzowa policzkórv i dziasla są miejscami retenq..n],'Ini illa triclosanu- Głó\rn}m miejscem dzia:laniatego prepalatu jest błona q.toplazmatycŻna bakte.

1. W stężeniu bakteliostaB/czĄm przeciMdała

pżys\l'ajaniu plfez bakterie podstawowych dlanich aminok.Wasó4 zaś w stężeniach bakeńobój.czych powoduje dezolganizacje błony c]'toplazma.tjrznej baktelii i lł],'ciek zawaltości komóIki. Jestpreparatcm kompatybilnJ'm z substancjami wcho_d/ą.\mi \Ą .Uad prepdrdto\\ Llo pi"|egna. i i iamrustnej.

Tńclosan łchodząc w sldad ptukanki Acti'brush(0,03% tńc]osanu + 0,25% KP\Ą4]trd'Ą) - oraz pas$

do zębów Peńodenti (0,5% tidosanu i 2% PKv?N[Ą) redukuje odk]ladanie naddziqsłowej pt]tki

baktcryjnej w około 207ą zml].iejsLa stan zapaIlydziascł nie po\ł'odujac pży t-\'m roz\łoju ani mikro.organizmów chorobot$ólczych' ani oportunistyc7'n}.ch \\ jamie ustnej. Pozbawionyjest także dziatńubocznfh.

Podobnie jak Tńclosan na]eży dopicft,szoEędoh]'ch Zwialków fenololr5ch o działa-niu arrq.5ęp6."''.o]1 Redukuje ńtkę bakter1.nqomz stan zapaląy du iąseł w 25-55% po przeplukaniujamy ustnej 10 12 nrl pblu w ciągu 3(}s0 sekund'

furne preparaty o dfiałaniu znacznie mnicj anty.sepBcfnym w stosunku do bakteń zawaĄChw płltce baktcrj:jnej należą do czwaftolzędo\łychzwiązkó\{ amonio$.vch (Scope, cepaĆol, Perio)i p.eparatów Ioślinnrh opartych na dfialaniu san.

8Uinary ni Ą iod.n|' Peńo.t,arrl' trr kazuia umiar.ko\łany stopień sk.uteczności w stosun]<u .lo florybakteryjnej pł}tki' gdjż bardzo szybko po przepłu.kaniu jamy ustnej Ę,tni płukankami dochodzi dospa.lku ich stężenia'

Aby uzJ.skać skutecfność ńwną cb]orheksydy.nie, pacjent powinien płukać jamę ustną lrlzej wy.mienionymi prepalatami co 2-5 godziny Z tego teżpo$odu płukanld tc mogą służ!'ć jeĄnie jako

odwailniacze jamy ustnej.22

Fazalodttzymuiąca w |eczeniuGnoroo przyze[iaZbigniew Jańczuk

:

\Ą h.r- lrr ' ,apahl l prn r,bia |an oo.Jtr,rmuJd' J\ l o,, )'l.-n J ! J1 P] n'.' \,,\l'żr nd I o\ niA,' noLJI 17' rn Uiq.

.\ m |p' /enlPm p-r iÓ.|onIo|o!-. /n\ |n' \ ' , ' t 'cń; 'pr . r ) ) do t t h , o t . t , ? , t , l { r . L l o t r , z r \ \ \ t { mah i / -ne3o postępo1Ąania profilakh(Zflego po a]o$n].InlF./, ,ruu n,F, lu l-t ,tgi /n\ rn luL , nirurgir z t m. , rr ul / \ \ L o r a k ' \ i l | ' j | d / i P | c , / " n |d R \ ' l . J l d ażq ' . J nutr4manra jego $]'iikórv 1.2'5 Jest inte8Elną cf ęsoql. ' / .ruJ | 'e ' io l lonIo|Uqj ' /n. 'eo |.|ni ' iP j||/./"reśao\odo\\ ' /e | l ( /-|LP óorol. przrzqLia' oJ 'une s1.Iqczlxe Da Zabiegach lcczniczrh w fazie akt]Mej te.Jdpi i ko|. l . ' \ ' i . lPj b./ n.r\|-F /ł śo pmgramu pol l .r l 7 \mu l . Ó , Bo \ \ \ | d l . , j^ , / , , a j F \ t n J l n \ ku , { , / ne .

. \Ą lg73 r N}man i $'sp' (c]t' 2) str'ljerdzili, fe cC)

, l\\ u h col lni , ,\\{. \\), n k,,nt.olnp nu{\i . , u .I,ro,_-srondUt\ln /Jb|Fg' 'm hiśiFn:( / '|\ m zalr:vmuIr po.stęp cholob]' pŹEębia u pacjentól. $' ciąg! dtóchlat' a r]o Wjz}tach kontro]n!'ch co sześć n]iesięq' nieobse$'ołano utrat]- pr7,Jrlepu' .Ie(lnakże co d$ur}.. .godnlołe Zabicgi Ęprr profesjonalrrcgo ocą.s2ęzą.nraZęból! Z!\,..v"]de ze ska]ingiem i polelollanjem ko.Łenr zęDolr: po$odujq nieodwTacalne uszkoclzeniepoll.ierzchrri zębórr' i ich nad\rTaż,li{ość (Berkteinoaaz Uantes i $,sp. clt 2)_

\F| ' .Ón i LnJhŃ \\ , ia.1| b.|. l| ' i . jÓb* n'J. | l pd., |^nlo$ pol]Ll"\ 'Jn!. l| 'U 2-J mi ' . 'J ' ' ba.JJniĄlnLon|n)ltYm i udnou;"r lninl ,J l . i , rnrn I,rof i l , rkE( /-n\m ||r. \h. ipnl/ i l i u r-, h a,Li m,$oir prn, hniq,aĄ utlaĘ'!ż}'czepu' Pmgram profilakt\'kl u tl(npacJeDtów b]l .ea]izo\En] plfez sz\\e.llkie higieni.

Wprowadzenie

zakres i program fazy podtrzymujqcejWspó|praca pacjentaTrudności W realizacji fazy podtrzymujqcej

stki denĘ'st]'cfne' \! 8Ępie kont.o]nej natomlasttrez programu prcfilaktKznego st$,jc.drali co rokurozlĄój pńchnic! i postęp W utlŹcie p|4,czepu. L)|j\ei'$'clągrr s.letńej obsenĄ'acji Ł2 pacjentór\ l\-l].1\,?n]cn po leczeniu periodontologicznl,m co 4, tjmlesrqcl \ł'' celu kontn]li hrgiclr]' i poeprol,vaclzenial ]rol .t iondLr\ i h /dl l icśo\ p'ot i] .Jkh' /n\. h. .n\;FIo/l ' r \|o\||n].o\^o n|P\^'e|LJ uIrale, 'FLó\ | lU o

m4oLJru' yD(rod l; i5 p.r, i^nlo$ lp, znnr, h z !n.uorlu , horob tr,\,/Lbia frz", \rb"na i nsp u , i . t .8u l2 'q t| ' di R9Ó. nip u|ru' i|o /Pbo\\ tr ' l |o lr;u pa.C]entó\' 0l7d stmcjło 1v l]m cfasie fl.Łl lęb} (śl.e.dnio 2,6.{.zębó\Ą') ' Pm$ie w'sfysq pacjenci bJll '!z],lwiill] do konfuo]i co trj miesiące; 156 pacjentót'(74%) poddanrcb b o ieczel1ill chiruĘiczncmu,pż]'Cf}'In l5.9% z nich musiało mieć w t]'m okresiepo\ltoŹone leczenie chirulgiczne'

'i5'dŁT;ff l.:|J,l1i"1i#'lif Tł.iifl ęd!rył'

B|ak fazy podtrz ynr!iqcei . Faza podtrzymuiaca(odzrenne dzialjnra bac enta

Nawrót zapa|€nia, postepdenrukcji

UiżymUjąG sęnab PaoasTa|! pIz)2ębi. W ciąoL!,

Ryc.18'1 Roia fafy podtrzymującej W ]ecze|iu chorób przyzęo|a

Faza podtrzymująca W Ieczeniu chorob przyzębia

7 RohND I BadanP lb ru

. 1 'Gló\,n]łn celem tcj faz}'jest utE]manie ró\rro$.a.gi międz!' czł'nnikanri patogcnnyn i odpo\Ąiedziągospodarza2' aby obia$'\' cholob!' sję nic odno\riłJipopEez pańnĆ$hto działail pacjenta i olotso'nych \\izlt plofesjonalnlch.r Odpo$iedlio p.o\a-

dzona faza poiltn1łrująca ]ecZenia możĆ !! więk.

szości pr4,padkór'. skulcclnie zatlf]mać ]ub z$ol.

nić postqp chorobyi akh'$rla destrukĆję prz}Zębia

i zapobjec jcj naw.rotom, redukuja( $pł}1! C7!'nn1.kórv ry'z1ka.] 25

R"a|jz l ' j l |" lu . .|u ip ' l nnż. t a ; 'npv' z

olileso\l! kontakt r pacjentem,

bailania ]iontlolIe stanu prŹ}Zębia

kontro]e mcdraniczną i chemiczna p|tki nazęb[ej.Zapobie8anie reinfelicjom i no\\.\m irrfe]śomkiĆsZonek'rpr i l , .r podlv\ n r ' t .1. J s |r-L 'r-<r l" ' . prr id n' -

i n J n r r i . i . - J b ' I ' r l a . l . . r l ' r n a I ' n . \ n l ab \ ' \ i e ,

ukie nko\,.alĘ \! d'ałaniach pacjenta i \\i4t kon.lrolnlrh do:

utrz}'mania hĘien} uzębienia.działań ant}baklcĄln\'chdążeua do 7miany nickoż} stnych oilpotie.Ifi ptu

repalrych gospodarza (Iabela l8.l).\Ioże to Zapetnić utrz!'manic ldrowego pl7}zę.

bia Z opsna]na funkc]ą żucia j estetJ ką u/ębjenia'\\iil]ta konLo]na podczas faz!' podtiz'\nuiące]

po\\inna tn\"ć 50_60 minllt i Program takiej \iz!'.

F'ilustruje R](' 18'2 bqdqca pełnq mod}'fikacjąpl.opoz]'cji Ratejts(haka'5 Rozpocz}na się bada.

Ryc'.l8'2 schernai programu wił! kontro]ne] podczas fazy

niern stanu pżY7ębia i higicn!'jam} ustnej, któIe

\:i'konlrjc albo lekarz stomatolog, albo dobrzc r,'y-

szkolona higienistka. e\\entualnie asystentka. Pofbadaniu pacjenta po\''irrna lastqp]ć lozmo\\'al ni na temat \miku badania. 7 el,.entualną rĆ-

mot]}acj4 pacjenta do dalszych Zabiegó\\' higie.

nicznFh i p|/ekazanicm mu odpo\iednich clodat.kowlch informacji i instrukcji, o ile istniclc taka

Pne l r " " ' l r . r i ' I n . ' l r d l i ' / n Fgo o / \ . / r / J n i J

zębót: $łacznie ze skalingicm i poleroiralriem ko.'eni lębó\\.\'.!maga około .10 minut' Niezbędnyjestńęc Lltlział dobEe plf]goto\tancgo pĆrsonelu śrc.

dniego lr rĆaLizacji faz!' lltlz]mująCej.5Ame4liańska Aładcmia Pedodontologiczna za.

proponotŹja też w 198(j r pro$am \t.iz!t ](ontrol.nJ'ch podczas faz!'podhf]mujacej'8 Pońnn] onc Za-\\.icrać badanie kliniczne i mdiolo8j(7ne. pżepfo$a.

:f'

!.

D r c ' r ^ " p d e " . b " 9 r p o ; t o _ . n a ^ " " p o d ' , . , 1 q p .

Synernaiyane za b eg h g eniczneuzębien a z hi9 eną mjędZyzębo\\'a

codz enne iryga.ie wodn,.,okr€sowe 0,06% ch o|heklydtyiy

Zno9en e nadwraż Woś. zębiny

Kontro a pł,,tki bakteryjneifutrfyrnan e hig eny uzęben a)

okresowe dz aian a antybakterylne

M etr.ovra rymu a.ta tkanek

ska ins i polerowanle korzenizębóW podczas okleśonychw zlt kontro nych

Pro{€s]onaIne rygac]e rcztworcmch orheksydyny 0,06"1" podczas

4 Jsutn e pllki oaiE|y]ne] GńPn]!na&orlqo' el! nd! ę]a[yo llyp.tr en

234

Faza podtrzymująca W |eczeniu chorób przyzębia

dzenie odpowiednich Zabicgó$' profilak1.].czn].ch(w radc potżeb]'i le(/r1iczYch) omz bar'cbo istotn4cZęść komunikacji z pacjcnlcm na temat skutecznGi i : d o N l h ' , a . Ó \ \ ł l ' d l ' i e ! Ó \ \ l l i r i " [ ( / | | \ . | . / l ' n i 1 .struo("dniem go odnośnie e\€ntuahic propoDo\\a.nl ch zmian w pflrgmmie.

Podczas $iz.\.tl' kontm]nĆj po$'illno slę \.ięc:u . rd l i ' . l an n r , \ / Lb . r nd ' . . l J , f o ro \ \n . rn i ' T!t]nikó!r z ostah ego baclania'spra$''dzić i occnić skutecność jego zabicgó\'. hi.gicnic/n]ch,pĘeplol,.adzić odpotieclnic Zabiegi profi]akłcz.ne i e$entualne lecznicrc,umo\\ł.o\,.ać pacjenta do dalszej dbalości o higie.nę iamy ustnej' udzielając mu w mzie potrZcb!doilatkor,l ch infonnacii i instrukcji,u \ l d l . l p n n i n n J r l p p n ' \ i , , \ h L o n l r o . n p j .

W ocenie stanu prz}"ębia podczas Wizyt kontro]nychstosowane są badaniaz:

higieny jamy ustne] (Wskaźnik p!,tk baldery]nej),kMawien]a na zg|ębnikowanie,g|ębokości rowka ub kieszonek pęFębnych,

Badanie poziomu przlrzepu podczas $'izlt kontlol-ĄcL \,skazane j est pżecle \r,szystkim po zabiegachchirurgiczn!'ch. s7clegóhrie regeneraqjnyclr' Bada.ni. ś -LJUI.U- i kie./onck i po, iomu pfl}' / ' l|u |r Amuszą b]t $.\'kony\\'anc czqścjcj niŹ co tj-l2 miesię.' \ ' \ ' ' L I n r l \ du | ' ' t 7 \ f \ \ . l ' J / | | i J . żp o ' F | | . po / i omUprZ}.czepu w przłpadku Zaa$'ansou'an1'ch zapaleńpE]zębia nie jest łah!a: w.r'rnaga ona duzej doliład.ności pomiaru' Autoż!'ci u$aźają że Ę']](o 62%prakl]ków wl']<onujc tc pomiar]' u' badaniu rĄstępn!.m. a 579/Ó podc7as laz}' podhz]mującej'\!'skaźnik dziąslolT (G'I.) nie jcst pot'ebr\. jeś]it|. o 'PniJ L]1\J\ icniP na z: lpLn:| 'ur.; lL ic ' edrż$skaŹnik tcn jest wlaśnie opaĄ' na o]rjawic kn\'a.\''ie a na zgłębniko$anie.Badanie Nchomości zębów podcfas ńĄ1] kontlol-Dej dostarcza istotnych inlomacji na plz1.ldacl o po-stępie gojcnia się opero\\,?n].ch głębo]dch ub'\tlió\kostn(h hlb o postępie zapalcnia prŹ]-lębia $'pozo'sta(ion]'ch kieszolkach prr1zębnych'

Częstość badania leltgeno\Ąskiego za]cf!' $' pe\\.nlrn sfupniu od postaci zapa]cnia pI] zębia. \.V prz] 'padku pEe\\']ekłcgo zapalelria pr4zębia badanierentgeno\\ś]de \\\ star.c7x \r}.kon]$Eć co 3'4 lata' a]e\l prz]padku postaci a€xesjm]'ch co ]-2 ]ata'2

\\i pEebiegu zaa\\anso$anych zapaleń prz1zębiaZ dużą utrata tkanki kostnej' istotne.iest badanie z}.r\otności zębó\ll w cclu llc7esnej diągnostyh Zmranendo-perio-9

Ryc' 18'3 PEloźen e szczotk pod kątem 45.do rowka dziąsłowego w metodrie Basa.

pozromu pŻycfepu,stopnra stanu fapalnego,ruchorrośc zębóW.

Najbardzicj /alecanun i pżydatn]n \!' pmk|!'cejcst l'.sliaźnik API (pafuf Rofdział 8 - .,ProfilakĘkadomora").

ocena klwawienia na zgłębniko.lvanie jest ]rard/iej$Taż]it]m wskaźnikiern niż objarr zacu envienenra. lz ia. la. lub n. larniL r.rp"l ' nia, a orul ln.ar ic r i .rnajbardziej zdeq'dorranym obja$em fdrotego dzią.sła2. $i\kaźnik.\Pl oral kń\a\tienie na Zg'łębniko$anie \\iDny b] ć \Ę'kon}l'.ane podczas każdej \!il\'tl kontrolnej' Sa to najczt sze \'.skaźni]ii, k|óre da.i . l p l ls id|or 'a o. ' n. l ' u1izu' . i IJ, \ pUJ||7\ mująl . j 'Badanie głębokości kieszonek przpębnyĆh podczas$ i , ,\ I ̂ onr nr ln\, h /d1., d . ic. , ' , ,cgnln - p 1", /c iuniechifurgiczn}'m. gd]' pofosta$ia się kicszonki\ł. obrębie niektórlch Zęból: Za]ecajqc pacjentotiodpo\liednią troskę o nie'

235

Faza podtrzymująca w Ieczeniu chorób przyzębia

?1..-

It

- . , t ' . . , , . '

\ i r I t- Y z . a 1 } ' ł '

Ryc.18.4a i b Skuteczne dzalania elekrrycznei szczotk o ru(|a(h ob'oTo\Ąy(h w Lsuwariu p\{k ba|.eryjne] !Ą},ni|. 7a'ow.no r Inrow p- lvcvny,h 20000 rrn. rd) . F( ro\ .yd.vj .o rotacytnych - 7600/min. (b).

Paltnelshvo w działaniach profilaktyon],lh pa.cjenta oraz opieki profesjonalnej jest podstawoł5łn$rnlnkipm slfllp.znei rcalizat ii tan nodtrlrrnuia-cej w leczeniu zapalenia pĘ}uębia' W Tabeli lB.1 ze.brane zostały dzia:lania pacjenta olaz zabiegi profc.sjonalnP' kólF slanowiq |re(' |a,,y podlr/ymuj4tpj'

\'IEToDĄ BASS]I Utź}manie higieny doulowejpżez padenta umożLiwja pnede $szystkim \Ąłaści.\,!e i sJ''stema1],!Zne szcfotkowanie zębów Najlepszqmetodą Ęczną jest metoda Bassa (Ryc' 1B-3). Jeślit hofui o <7c7o|ki PleIłryon., tn $ lej fd,,ic leL/Pnjagodne polecenia są prZede wszystkim szczotl.j o flr.chach obrctowJch lub o częstotliwości dńr'r'iękowej(Ryc. lB'.1 i lB'5) ' Higienę międz1zębową umożliwia'ją flitki zębowe, szczoteczki jednopęCfkowe i mię..Izj'zębowe tj,pu bute.lkouego.

Szczegó]na skutecaość szczotek do zęMw o cfę'stot]iwości dźWiękowej 261 HZ ]ub 31320 drgary'min'_ $yika z akustycznych wibmcji ł'lókien szczotki.Wibracje te oĄyają bakteńe z polvierzchrri zęba aż

Ryc 18.5 Działani€ Wibracji akuslycznych Wlóki€n e|ektrycznejsfczotk dźwiękowej W pŻestr,en ach międ42ębo\^^/ch'

!y od]e8]lości do .l nrm od końców \r.lókien szcfotki'Według niektór],'ch autońw Wibracje te redukują teżakt]Ąmość enz]'mu aminofuansfemzy asparaginowejolaz cJ,tokin IL.IIJ i Ilń' które są bardzo istotn}mimalkerami akĘ$ności chorób pIzlzębia, odpowie.dzialn]Ąni za destnrkcje tkanek pr4uębia'

Zasady utE]mania hĘieny uzębienia zostały opi.sane w Rozdziale B.

NIEToD.\ C jRil.trlts.! łIeto.la ta jest stoso.wana \Ą' masażu dziąseł' Jest ona mniej skutecznaw oczyszczaniu rcwka dziąsłowego (kieszonki przy.zębnej) niż metoda Bassa, jcst też trudna w .\Ąl'ko.

naniu i wlmaga doldadnego pouczenia pacjentaoraz oklesowej kontoli' Masaż dziąseł metodąChartersa porvoduje:

dokła.lne oczj,suczel1ie przestfzeni międązębo.\Ą1.h z nalotói! w tjm i z ńtekbakteĄ,jnych,zh'iększenie plfe]o.wienia cz]':furego, a Zmniejsze.nie biemego; ]ikvidowanie zastoju lo.wi, obvękórvi lvzmożenie przemian}' mateńi

236

Faza podtrzymujęca w eczeniu chorób przyzębia

\\zmożcn]c logo\\'ac.]nia nabionka dziąsli]. (o, . i , . . . a i - , . , . " | t , . n ro . . r r . r u . r . . . , L r . . r r r jliariu infe]icji l\ giąb

\l ś\[et]e $}nikó\. badai1 cllt]efai \\sD']l] il]gac]c kicszonek pr7'\febn]'ch sq bard/oLo7 \ . t r , " d l J t , r . . , . 1 , . . - \ . / n J n . pn i , . r . n r . -

szają stqżĆnia II,.]fi i PcE' rr' pl1nir: kieszonekpr/\7ebn\dl. Zmniejszenic b je\t pra\\dopodobnieh]rfo]anc dzialaniern iĄlacji na tkanki Dlż\zębia'a nie zrrr.khm lr.rł]ulrirranicnl r liieszonek' bo jcd-

no(Ześnie nie clochodzi do zmnieiszenia stęier aIF\1, i IL 10. Pona(lto phn liieszonl{o\\t do badaniapobicrano osiem godzn po iĘgit(ji. \lożna irrerlpv]puszczać. Zc iń ga(je rrpllrraja na zrnianę ocĘo\\iĆd7i $spodava (R]'c' 1B'6)'

Ce]em iI]gacjijĆst te7 opóźnienie po\l,tónel kolonizacji kies,'onki prrez patogenne balitcria.Tabcla ]8.2 pokazuje mozlilrości r.eduĘi Llr:h bak.teńi. spor\'odo\fancj iĄśaqami Zaró\lno nad.. jaki pocldziasłorqrni

I . ,N " i . r . . . . l . J r i . , , l n k . , . l ! J , j p . 4b " r L l n . L u t - , r , . r t F o . n l , . . j r . J / . - , / r .^ . i d r J -nuahą' Pe\Ęą forną il]gadi plz\fębia są też zabie-r i r \ . . r^ . . L . L r " r ' . l r I F , / r r p . . t n . , , . . ' - . ' i , -

których sanaLoria(h'll\\odolc.Znj(tr\'o' clzia]ajq.](. na zasadzic pobudze.

nia klażenia kń\i 1\ tkalrliach prz.rzębia' zostałrlrpro\\adrorle pvez \\reisscnfluha. \\bda nlineraLna. ' 1 n . . , i . r J 7 e . p " , i a l r , , . l n j l n r r , , l , i . r r i "

nleln 1.5'3 atmoslcrdzjala podobnic ja k rnasaż |o-

Dfalan e iryqacjiWodnych na przyzeb€

tylko nr n ma na redukc]a znaczna redukc]a poddz qd.p., a e znam enfa c s lowel d p. znamlenna co e " e l | a . | a \ . . / o ' e L o p - e ' c . o L " ś . o ] o \ o ' l lplzyz€bnyrh do 44 7 !" zębnych 6 m.n do 90",glębokok qłębokokiznamienna, a e cfę(]o|.r'a znarn enna redukc]aredukc]d P ]| i ' PO|ph q nq' poddf asł d 'p 'i E' .orrod pał€.zek gram (!zg

bez,'l'zg' beft."no||.ć!!)

!arva.ych s p

Redukc]a lL|]B Pcfu w pę}"ebru'p0Woou]4c zm anę o0poW edŻ qosp0dana

ze i. an br! PrG B m U € m n ' r l r

M|krofag|, IhlóĆyty inne komórki

Fibrcb|as|y i inńe kómólk

Lr;!rP! (k.asena?a z eu{0./loLllMMP, iż€alynaza r euk.cylówr

Ryc'18'6 schemat nrechanfmóW nisf.fenia tkanek pr42ębia(kości i tkank lEcznej)' fapoczątkowary pżez endotol.syry bakie|yine (LPs)' Redukc]a L 1B PGE, W przyrębi! spowodowanairygacjam dz ąsiow}rn Vq'ĄĄ/e|a bardfo koEystny Wp!l! naoslabien e skutecfnoś.jĄrch mechan zmóW

dat]iolle fnaclĆ ie mająizasado\!.\ odclln tei l\od\'jej tĆnlperatnra (.10 50"C) i mcchrlliqne ocz]slcla.nxr jam\ u stnej Zabiegi balneotel apeutl cznc st ( )\1r.

]e sie $ posla(i phrliań' natryskó\\ lllb o]dadó\. nrplzlldad bororino\\t(lr

S ' Ą d n I i d n d ' l J ' i i ' ' F I P 1 | j " . | ' ' .lrra\a ob\odo(cgo ]cażenla krri' oz1lricnie proce

só$ miejscolcj pvemian}' matelii i unlchomlenlĆmcchallilnró\! obrcnn]'ch' Natn'slii mają dda]anie

rnechadcznc. tenniczne. pslchosonratrrczne. a lali-żc chenj(zle w pż}pa(]ku balneote.apii, D,'iaia.nie mechanicznc polcga na oczl:szczcniu liieszolek' I i " J oN \ ' L - . r , / F n i n i ' . r , , l , . r r , l r i p n\|ielzcfui dfiąsła 7 lesztek pokann()1\1ch. nalo|ó\i I ' r n L I L l i . , p r o e . u z ana l r - r u \ J t r \ - l i t , 1 i . . Jjedlak skutc.]Zne \f usur\aDiu pl} t]ii bakteĄ]]ncj.. r l a . ' z . r . r : r . z S r | | r i , n \ ' o i l \ r^ , l u , i . r - oN -lub m 1eralnej lro(l ciśl enicm (1.5-5 atmosfe.) po.wodujc lornież nasal clzjąsla' l\zmagajqc k()tf\.st.nc aogoracenie nablonka. Kolflstniejszc sa natN.s]ii o stl.Lnieniu pulsująC\'In niż ciągł]rl'

l]fiałanie tenniczne la]e7}' pnede \'sllstkinl odtemperatuav lub rodzajll rozh\onl stoso\\:ancgo dL)naLL\skórf (5B-']10,c)' f]liałanie chemiclne - ja]<o

d/ia]anie s\\oistc - zależ]'naLomjast od sk]adni]iachcnricfnego. \\i baheotĆIapjj stosuje sic soldnki'\\od\ sjai.liol!.e że]aliste. gipsol!e glatlbe.she. a na.\\et 1\ode nrors]ią. \\.o(]'te mogą d/ialać al]ialiluja.

231

Faza podtrzymujqca w leczeniu chorób przyzębia

co, odczulająco i ściqgajqco. A rvĘc plzeci$.lapa].nie, mogq tez dliałać na obnażoue koIzenie zębólvord/ /logi l .Jmieni.] nJ/ębne8o' \\\dajF . iq ;p 'n.lanki Zwiękslają nickicdy wrażlinoś( obnażoĄ.chsryjelr zęlńl' ptxjczas gdy \todv siarko$e i okładyborcwino\ę zmniejszają ją'

Brakjest dan!'ch cz! wodolcczniczc natr-l,ski dzla-łają podobnic jak Ęgacjc' fmDiejszajac stęźenieL.l]] i PGE2 w plzjfębiu. Biorqc jedna]< pod u\Ą,agępodobnc l'.arunki tcchni(7ne w obu uEądzeniachomz Uą'ski$ana popra$ę k]ińczną stanu przpębiapo obu metodach. można prz1puszczać, że działaiąpodobnie.

Nie należ]' lek(e 'ażyć też działalria ps1'chosoma.tJ'cznego nafu!'skó.lv G<qpicli) jamy ustnej. Po 'odu.ją one lub przFrracaja uczucie świeżości W jamieustnej. Iik.\Ąidują często pżykl]' Zapa(h z ust' a po.nadto poprańąjq stan prz}zębia (ustępo\t,anic ]ub/ ' ln l l i . i . /Jn ie Lnrutr ien dz i .1.]ot l r 'h ' 1t1qpunąnie

zapalenia i zmniejszanic fuchomości 4bó\t)'\\?runki te(hniczle [ahf''skó\Ą.' śIóduslnlch Za.

1eżą ocl moż]i\ości micjscoll.1'ch Zaldadu oraz stanuogólnego i miejscoł€go pacjenta' Na ogół kuracjęrozpoczyna się plzy najniżsf}ch .wartościach tem.pelatury (około 5B.c). ciśnienja (około l,5 atmo-sfel) i czasu tN"nia labiegu (około 10 minut)'\\ miarę rjrz]6toso\Ą.ania się pacjenta pod(zas ko.lP in!( h /JbiFgn\\ | 'nL]1n. ' t A lF lnp"r.rIuĘ i ' i .n i ' .

n i c \ Ą ] \ ' d o 4 i J . . i J . r Imo . | P r o r a r r ' t r | | u ) a r r a .zabiegu do około 30 minuL Cała kuracja składa sięz 10-30 zabiegówl

'- :.

dzo cennq metodę w leczcniu chorób pżEębia, po.,ualaia l l l rrma' o\ i .]8nię|F \\niki i \ .pUm4Jjqimmunotelapię korĆkcinq' Bol]r\Ąina i to.f to pra.\\'ie idĆnl]'czne tl\''ol7t1\€ ' okłady z boro$.iny (co 2-3dni) \'| liclbic kilkunastu po\r'oiltlją przede \Ąsz\.st.kim istotne zmnieiszenie objarr'ólr' zapa ln].ch: w!\'-$JiJ le; n.r pol.rd"q m3ora,.nir nrotonJo.

a piżede $szł'stkim peńodontologicalego. Zabiegten przeprowaibar} w czasie h,iz!"tJ kontmlncj faztpodtEjmujacej różni się jedlak zasadrriczo ocl rr].kon]łanego na wstępie leczenia']2.]3.].1

Pacjent prŹ}'chodzac} na wiz]tę lioltr.olrrą po ak.t]1\.n}1n ]eczeniu korekqljnyn zapalenia pźyzęlrianie iF.I J pl7\ nJjmniPjnie pot 'LL!" lr b ' ' i pa' joł.t"rn /an'c l lbda\m / oL[i l rm , lo3ami Lan "ni" na.Zęb[e8o i stanem zapalnj.m plz]zębia' NiepotEeb'ncjĆst Wicc \Ą,stępne lec7enie pĘe(i\\zapa]ne. a na-stępnie '$]'kończeńo\\€., oczj.szczanie fębót: Pa.cjent zgłaszający się na okrcso\\ą \Ąiz].tę kontlohątrmaga o ńele badziej delikatnego zabiegu, pole-gającego na uzupełniajaqm ocz}'szczaniu zębórlpże$aznic w nicdostępn}ch albo w mało dostęp-nrh dla szczoteczki miejscach' są to Z(]'kle nie.rr ie l l -n z ln: i Lan -ni" l r dLl , iaJonego Jbo rnr inp-lal i l r , ' ' ln- i tĄ'k i bJIFr jnPj L/d\.m /daża . ię

nauet. że dobże umotl1!'o!1any pacjent e \Ą'.].ma.ga !v ogóle slGling!. lecz \lko oczyszczenia Zębó\!szczotĘ obloto.Wą Z użyciem profesjonalnej pastj.profila\Aenej.

Na ogól jednak skaliĄg jest potnebn]i Powrruenbyć ltlkonany stosunlolo delikatnie navęd'amiręCzn]Ąni (szczególnie kiletami uniwcrsaln}'mii Glacel, ]ub ultladźwiękow}mi (kiret'v do skaliĘupoddf iqsło\,.cgo - R}c' l8.7).

Idea]n]łn narzędziem do ska]ing! W fazie pod.tźl'mująccj ll]dają się bvć kiret.l \Ąęglo$e (Ryc'1B'B). któIe delikatnie ocz]'szczają po.l.'icrzclrnię

.1.

Iil

- . I I r i l r , r -

r :l , Jest podstawor-\.m zabiegiempżeprc aclzalrJ.m podczas kaźdej \\izr.ty kontrolnej$' fazie podfuż\'mujqcej. Zabieg taki jest jak l\iaclo.mo n'stępem do leczenia stomatologicznego'

Ry!'1 8.7 De]ikatne końcóWk(krety) do u|tradz^/iękowe9oskŹ|ing! poddfjąsłowegoista owa H3 i pokryta naty-pem diamento!łym Hl, dopo|erowanja korzen W giębokich kiegonkach pr4,zębnych,

Ryc' ]8.8 KońcóWki (kireiy)węg owe do u|tradźW]ękowego ocrysrczania koreni w faf€ podtrzyrnującej eczen aoraf impla ntóW t}aanow}ch

1)

EI

,:,1":,i

nI',,./I|"i r i

ę

{

EJ

238

Faza podtrzymujęca W |eczeniu chorób przyzębia

Leczenie uzupełn a]ące prfyzęb aU,1.0 ,5min ' /poweEchnę

Ply,lIa

Ryc']8.9 Różne fa4l ]eczen a zapa]enia puyzębia Faza poczqt.kowa (hi9ienizu]qca) M,ymaqa WięcejWysilku Ćfas!' qd},z poe.9a zwyk|e na usuwaniu kamienia rnocno flączonego z poWieżchniq koŻenia (ko|ol z €]ony). Podcfas fazypodnZynuJace]']etze. " |''pe|niając.) u "ńd se 7ńĄ. e olr.e n"lebra 1ewe Ę |o5oą Mm e.|a '

koluenia' nie niszcfąc jej. sprz1'jając lr, ten sposóbodladfaniu się pono$nego pluyczcpu lub powsta.niu no$ego przvczepu łączlotkanko$'ego. \\iia.lo.mo bo\łiem. że nawet po skalingu poddziąsłorr1.rrr'plżepnru'adzon]'m \l] odpow.iedni sposób, rue nr.szczącym cementlr korzenro\\ego (periadontaL de"b]'żdenentJ , ]no),e nlsożvć 5ię lroĘ pizJazep łqcZ.notkanko$T; na$et na stosunko\\,o nievvielldejprfestżeni.

KirctJ ultrailź$'ięko$e po(ldziąsło\Ąe (stalo\e,Z poĘtiem diameDtow.].m, (ęglol\]łn), dzięki od.pow.iednim \Ą'.l'gięciom ułatwiają bardzo ocz]'szcza'nie powievclmi koIzeni !1' mało dostępn!'ch micj.scach (pŹestżenie międzpębo\te, ubltkl kostlerr' furkaciach korzeni). Taki dclikatnl a]e dokładnyskaliDg pżeprolvadlon}' odpo\\,'iednimi nażędzia.mi, na\et Stosunko\Ąo często przeprc1tEdzan!' pod.,, ,Js $i/\ l konlroln\( h pr l . ' !p \\\/\\ lk irn niF ni-\/ ' /\ p17\' /F| 'u Potłoduie rpż l ' r ,rv. ln" 76'ąniw€ tloEe balĆeĄ.nej plu]fębia (rcdukcja krętkó\Ą,'i beztleno$có1t). Natomiast skaling Zb}t e!e.8lcz.nll na\\ct agesyllny i powtarzanlt po$oduje eod-\!'racaLne uszkodzeniĆ koneni j ich nadlrraż]ilość(Berkstein qr 2 oraz Gantes i wsp. ci,t.2).

Rycina 1B,9 pEedsta\tia opierajqc się na \Ą.\']i-, / pn i r , h , / . r . oM\ , h - r o ; n i , e I n i , u / \ r kd l i nS i "m\ \ \ kon \ \ . r n \m r l . r z i n l r i c i e n , u i u , e i . t - r J p i " t o .cfqtkol\,?) i W fazie podtŹ}mująCej'

Zau\Ąaża się, że colaf baldfiej jest akcep1o\\'ana$spó]na rola Pacjcnta i prcfcsjonalnej opieki sto.matologicznej \Ą rea]izacji tej faąl przef obie stron]']o jej znaczcnirr śrt'iadczą Zdec}'dowane \Ą.1.pov\iedzi5.jp .kur, , zno* 1", rcnia ,r lralcnia pr\7qbi" - ndpnestrZeni czasu - rnniej falez}: od pocz4tKL'!\,e8o'akqĄ\,nego leczenia niż od systcmaĘcznej i konse.L.\Ą€ntnej terapii podhf ]'mującej'

Zastoso*anie się pacjentów do rea]izacji ich Za.dań ]v |azie podtrz]łIujacej jest jednak truC]ne. bozapalenie pż]rf ębia to:

chomba pże$]ekła'czQsto bezbolesna,nezagra7ajaca ż!,'ciu.Pacjent lvięc na llstępie tei faf} r]o\Ą'jrien bl'ć

tl i\ ' i .]dominn\ ipo|^m rl Eula].nic inlolmn\vln\' żAchonrba pże$'le]da r[maga okrcślonĆgo, zap.ogra.mowanego i statego kontaktu pacjeota z lckavempro\\adląc'1m go-

Więksfość pacjentóW nie czyści zębów optyma|nie,a po|owa nie stosuje ocz},szczania międzyzębowego,34% pacjentóW nie fgłasza się do Wiz},t kontro nycnlafy podtrzymujqcej po akywnym eczeniu, a ty ko16% stosu]e się W ciqgu ośmiu |at do zaleconegoprogramu,

Wyl]arw|anie fębóW eMrozynq prfez pacjentóWW domu ma niewie|kr Wp\Ąir' na ich długotrwa|qmoqwację'

\Ąliadomo natomiast, że skuteczDość leczenja pe.riodontologicznego zalezJ nie ttlko od koruepcll.cz}'lr Zastoso$'anvch metod lecznicąth i ich \|]'ko.nania, ale i od konsekvencji działń \ł' fazic pocl.tż].mujqcej' Ta ostatnia !v duż}łn stopniu Zależ} odLlmotj$o$'anej, solidnej !l'spółprac!'' pacjeDta l-Pvyjej braku' na\\,€t po najbardziej skuteczĄ.m le.cfeniu' może s4óko nastqIrić poDo$tle zasicd1enicpo ierzcIui korZeni patogelrnq flolą bakter'l]na1 nawTót zapalcnia. !\€dług \!.enga i \!sp.l 0 rckoloni-Zacja flol}- bakteif.nej możc nastąpić już po hfech

239

Faza podtrzymujqca W Ieczeniu chorób przyzębia

miesiącaclr' mino stosolrania r\' fazie pocltżymują.

Cej Ńókien tetraq.k1ino\\i\th do kieszonek \{'mieiscach szczególnie oporn]th na leczenie.

Częstotli1'ość i Zakres badań kontrcln1.ch r'. fazicpodtrz}mujacej Zalcż}' od tielu cz]nnikó$l alepżedc $'szystkirn od:

stopnia umot\-v!o\\'ania pacjenta,

skulcczności doqchc/aso\tego pmgramu'

stanu higicny uzębienia,cięŹkości i zaalransotańa stanrr chorobo\\ego,ogólnego stanu 7dro$ia. stopnia łVyka i odpol.

ności tkanck pacjenta na leczenie.nLl,dju preb\ lpq,r lp, /.n id .' hiru rgi, , ncgo. ni"-

chiiur glczncgo) ,obecności rrszczepórv zębovlych oraz skompliko.$,anych uzupełnień plotet].7n}!h'

Nie można usta]ić .l]a \r'szystkich pacjentóWjed.

nako\t,ej Częstotli\toś(i ńąlt kont.o]nych podczas

fazy podtlz]mująccj' \\'magajq oni lóżn]ch okre.sów kontroLł'ch, jak i zróżnicowan}'ch ind}'$.idual.

n}(h programów tJ'ch wi4.t' Panuje \r piśmlennlc.

hlie 7€odna opinia co ilo częstot]i\Ą'ości l\'iz-\t kon.troln,, h o, l ] . lo 6 m;^riLr r . lJa r iekszo., i pr, jen.

tów]'ł. nau,et .lla 75%2'Pow'hna istnieć różnica w częstości \ĄiĄt kon.

t r o L r t , h m i pd / \ t J , i . n l rm i l " ' / o r \m i , h i r u r s i ' / -nic i niechi.ulgicznie' Ci pien,si \Ą' okresie tifechmiesięq po zabicgu rr].magają dodatkowl'ch \r'lz].t

Pac]enci podejrzani o oporność na ecfenie powinn|tez

mieć spe.ja|ny program Wfazie podtEymującej, a mE.nowicie:

badanie kontrolne co ffi tygodni,badanie mikrobioIogiczne kieszonek przyzębnych

z oznaczeniem Wraż|iwości na anvbiotyki, dostarczajqce inf ormacji odnośnie ewentuaInej antybioty.KOterap[,częstsze badanie radio]ogiczne,dokładne inforrnowanie pacjenta odnośnie sposo.bóW higieny pęyzębia.

konfurlnrh, któIc mogq znacznie podnieść sku.t . , /nn\ ' \\\ kof ld||FpL ' /dL i ' pu. Chor lz i o ob.en 'a, i .gojenia io dostoso\lanie metod ligien] jam! ustnci\tn\o\dn\' l t prpl pa, ipnta $ , /"- ip joienjJ - i" td-

lly poopencJLnel.

Natomiast róinice $.częstotliw'ościu.iĄ.t kontrol.n\. h \ . i .]śu nd.t.pn'. h |aI po dkh \\ n\ m lF ' / e|| iu 'l\]'niĘą plże.le \,szystkim Z odpo\Ąiedzi pacjenta

n'r le ' , 'err ip Parjon' iz z.rpr l"niem pr: izebia opor-n].rn na lcczenie (refdctory periodonLiLi^s) \\\maga.ją częstszych \..iz]t niż co }{ miesi4cy jak więk.szość pacjentó\{ Nie ma jeclnak specł.ficzn]th n1e.

tod diagnosĘ(zD]'ch, u tl1n i mikrobiologiczn"u'ch.aby zidenĘfikować iakich pacjentó$ll Bardzo po.

nocna jest ur'ażna kjiniczna obseńtacja Dacjcnta(odpo\tiedź tkalek na skaling poddziqsło$], i $l'ni.ki nicktórych badan dodatko$lch. a pżede $'sz!'st.kim hematologicrnych i immunologicznJ,ci

\\ \\i\'niku t.laści\'ie pro\'adzonej fa7y podtvrmuja-cej stan przpQbia nie po\\'inien się zmieniać' ]ub t]'1.ko lv bardzo nie\Ąielkim stopniu' \Iożna rłtedymówić o zafiŻ]maniu postępu choroby Stabilizacjaobjawóv\' ].Jinicznlrh i mdiologiczni''ch jest pełn]nsukcesem leczenia. NIożna ją osiągnąć \ł sRT \\' róZ.nlm stopniu po ldlku latach. Gottlow i rvsp. (cl,r. 17)obseń\.ot"dli 59 pacjcntów leczonych tą metodą/ ołonJ / . l |o l t \d tPAl

q ld| ' mnni|n| l ia l po/ io.n

no\lego plu}.czepu w' B0 miejscach prz].zębia'Po mku ten sam poziom pv-l'czepu utl7..łnal się

we $'sąstkich 80 miejscach (1007.), alc po dwóch la.tach \Ą 65 miejscach (81.257Ó). po tżedl ]atach \t'40 (507o), po czterech \t' 17 (2l '25%) j po pjęciu laiach\Ą, 9 micjscach (11'25%)'

l . r l i fd la podln\muj.1(d jF. l proNJL l/onJ n ip.

rrłaścilie. obseruujc się nawTót i.lalszy postęp

choloby Niekiedy jednak nimo ttaści$.ie pro$-a.

o/orej lJ, ,r podlrr muiJ, . i . t . lnego Jor loru\dnidsię pacjcntadojcj rcalizacji. nie uzyskuje się zatEy.mania postępu chorobtl Na]ezt'sie utedy lic/,}ćz zapaleniem opomJ.In na leczenie. Niezbę.lne jest

$ted!' zastosowanie ilodatko$T'ch metod bailaniai leczer a.

240

Faza podtrzymujĘca W Ieczeniu chorób przyzębia

Szczególny problcm st\Ą,alza realizacja tcj fazvt| pa' ien|ó\ / /apdlPńPm nr/)/PbiJ klor} mdjąimplant]'zębo$e' Zagadnienie to Zosta:lo szczegóło.wo omó$ione !v inn\,m opraco\Ąaniu'r8 TrZeba bo-Wiem plf}fnać' że tludne jest utn}'mao.ie implan.tó\ł zębolwch u pacjcntórv z zapaleniem prz5zębia.Nfengel i tsp.lo opisują lqniki skuteczności fazypodtrz]mującej u 29 pacjentów z częściowj.ttl uZę.Li"niem. pn.iadairn, h 100 implantn\. / rd;nlmstanem plż]zębia (15 pacjentów z periodoltitis ag.giessi1)a' 9 z peńadontjtis cłrołźcd i 51e zdrcu1'tnpn}zębicm)'

Pacjenci ci prowadzeni b].Li pżez olaes od 2 doB lat i kontnrlowani co tny miesiące badaniem ldi.niczn],m (Pl.I. i G'I-), bakedologiczn]m pł}'nu kie.szonko$ego (4c|in.łngces ̂cti:non l! cetenc a| ni kl| Ls'Poryhlromł,|ąs gi|whnlLs i heDatel]A intenne(1n)ora/ ranl8Pno!{\Lim '\u|ol7\ ( i 5h\ierd/;Li' ż" moi.na utrzj'mać !! stosunkow'o dobłlm stanie implanBzęoo\Ą'e nawe. u pacJenta z a8res]$n}m zapaleniempl7\/ebia' J' /LohtipL u^\kane \1\ niki .d gor:/e niżu pacjentórv ze zCIIo\l'\m prz}zębiem'

Dużą tudność \Ą' realifacji fazy podtlą,mującej sta.nohiobp(noi( ( ̂ nnil<nn lnka dla rcp,Jcnia pln.zębia, a szgególłie ILlR i palenie btoniu' Pod$'].ż.szony }roziom IL.IB moźe b}t u niekóĄ,ch osoD u\\a.Iulko\Ą€ny genct!'Qnie' U osób z poZJĄ'V\'n!'m gencbpem IL'1 q.tokina ta jest plduko.n"na w (zter-v ra-Zy \t'Ększr'cll ilościach, niż u osób z genoĘpen nesa.tJĄ\,n}m' okeśleirie tej \ĄQżliwości genet]'cfurej moż.Ii.!.|e jest już od ldlk1l ]at w niektóĄ.clr kĘjach Za p(>mocą odporrieilrriego testn |Periodmtal Sensitnit!I.Jl-Psl ' l furopeig\ko\ (ze.lo.( \\.lępow€nj.]tego genoBpu okeś]ana jest w granicach 54B%'uI ilrnJ'Ó popu],acjach znacznie nizej, na pr4.ldailu A1ioamel]'kanów na 1570, a u cbińcz!''ków 2'3%.20

Ta prczapalna q'tokna sĘmuluje fibroblasly dop.odukcji kolagenazJ! a osteob]asĘ do pĘekształce'ia się w osteoklasĘi Akt-\'.i\uje też irrne procesy

(\lfrost t1t'ożenia IL.B i TNTo, migracje i aĘlrację]eukoc]tów wieloplatorł.\€h olau produkcję plosto.glandln) 20

Szereg danl'ch hskazuje na gorsze \rJ.niki lecze-rud /analen pn\,,pbiJ u pal.ll /v h toniu , mniej./a rl.-dukcja zapalcnia i głębokości kieszonek oraz lrtue.1sz!' uzysk plflrzepu lacznotkanko\\'cgo i kości)' Na

Genetycznie uwarunkowane podwyższenie poziomuillB jest czynnikiem r!Żyka, niemożiiwym jak dotqddo ko1Óolowalia. Drugir.r podoonie islotnym czynnikiem r}uyka d|a pe odontitis - a|e moż|iwym do kon.Io|owania -'ó(I pa|erie ryloniu, nó.e Wp,)^/ya uje.mn|e niety|ko na nacfynia kMionośne, a|e i na odpo.Wiedź immuno ogicznq komórkowq i humora|ną (ob'niżenie chemotakji i fagoqtozy neutrofi|óW wzrnożenie ptodukcji prozapa|nych ct,tokin:TNFa, IL'6, IL.],lL.8 oraz rnod,.fikację stęźenia lgc2)'20

pźyl1ad Sodel i $sp 2l lecl/i w cią€u pięciu ]at 64paclentÓ$' z zaawanso\\€n}m zapaleniem przpębia,t hm 37 pala. zr h |oniu i 27 niepaĘqLh LFi,,pnjcpodtlfs'mujace polcgało na skaliĘu i pole.o$'anrukorzeni' co sześć miesięcy w osłonie mehonidazolup.zez jeden Bdzień' ocenę stanu plu}zębia opaltona badaniu bak1eńologiczn1m pł5mu kieszonkorvego(Ąctiln||ryces actin.,rrylcetemcurrLitans, Porynlro.Tlo|1tls gillgbJalLs, F)eL;otelk int,emPdiĄ !JF.tki) iba.dańu ]eukoqtóW wielopłato$,ych' k]acze qtońurcagnnaLj na lccrenjc znd, lnie ru pj \kute.7do niinlepalacy z ńżnica staĘ'sĘcznie znamienrĘ.

Są ń\\,nicż dane $,skazujące na go6ze \t5ni,]d faĄ/podtrz}'mujacej u pacjentów naPżonych na oba u,y.nienione cz1rmiki ryz1'ka' Axelsson (crt' 20) ocęniał\ku I eC? noi. lJkiego lec7Pnia u 283 pat jen tó!\ / p-ri}donti'?s, z kóĄ,'ch około 100 pa]i]to papieroq,l wsz}ścyutż!m]Ą\€]i opt]malnq higienę jamy ustnej i podda'ni b1'Ji rcgulamej profilaĘ'ce pmfesjonalnej' U pala.c4'tJtoniu z negat]M]m genoĘpem IL.la udan,Źłosię uhą'mać stan pr4Łębia na podobn5'rn doblyn puZiomic, jak u niepaląc}'ch' Ale u pacjentów palaq.chtJ.toń i śenotj''powo poĄtlrrnyc\ śrcdnia ticzba utra.conych zębó\r b].ła hą,.kDtnie więkza, pomimo du.żego lrl,sił]al uhfJ.mar a hĘieny Podobnie uT"ższa b}"la utrata przyczepu iącznot]ęn]<o$'€go w pozostab'ch/qbal h \.\^m.m2r podldPsLa. ie po.|ęIx]$aniP ,,mjp-Izajace do redukcji p(yZiomu IL1B b$oby bardfo ko.r4stne dla osób l poąĘ}'nJ'm genot]pem' nielależ.nie od bardfo przestżeganego prcgŹmu w fazicutrzl1nu.]ącej. Sumolralrie sĘ obu \ł.\,mienion!chclrTnikó$. Iy-\'ka jest jak doĘ'chczas nie do pokona.nra. chociaż domo\la konfurla hiĘie[y i ok.esowa

241

Faza podtrzymująca W |eczeniu chorób przyzębia

profesjr'ln:lrra pontalające na lramotanie rcnrojuflorybal.1eryjncj Lunożli\.iają obniŹcnie nadpmdukdiILIB u genot]po\r'o pofytJ'wn}'ch pacjentó$:

Caffessc i !!sp. (c5,i. t6) donoszq też o możliwościuz!'skaria pol!.ty\{n}'ch rt]nikót' podczas fazy pod.

tElmującej u padentów geno1]po\\,o poz}-tjĄĄ,I\'ch

I|]l]. ale objęt'1'ch bardzo pr.eqf]in]m i systcma'

Ęrznl'm programem. tńĄając]'m od.1 do 50lat.!\' świetle pż.vtoczoĄ]rh faktó\t! dotr'cząc}ch

baftlzo negatylr'nego \łpłI\u lL.1R na stan pż".fę.bia. clużego prakl.1'cznego Zlaczenia nabicrajq q.to-

rranc popcedlio rr1niki ba.lań cut]era i \\,5p'10. do-nosZqce o ko]ż]'stn}.In rDł}ńe Ę.gacji dziaseł naobniżenie nie tylko IL.II3' ale i PGE2, d\'.u najbal.dziej groŹnych c-ltokin dla pżpębia'

Koncepcja systcmal\,cznie pronadzonej fazy pod-trzymujqcei u'leczeniu chorób plz]u ębia poja\\iła się$. pral(t.l(c periodontologicznej stosun]<o(,o póŹno.dopiero gdy utNalila się ś\iadomoś.. że skutecz-ność leczenia - choćby najlelĘ pżeplol'.adzonego

kon /i ' ip, lo., r/\hko. \\l- ' l\ Doia\i l\ ";e I ' i .n\-ve IrmL\ dlugolelrPj u,arr' s\1ikns le' /Fni.r.

N]man. Ros]inś i Lindhel2 sllierdzili rv 1975 r'skuteczność profesjona]nego ocz].szczania zębówu pacjentów pefiodont(]logicznych po leczeniu chi

ruryiczn}m. Hirschfeld i \Ąassermann22 ocenili na.tomiast \r 19?B r. utratę zębó$ u 600 peńodontolo.gicznie ]eczon!€h pacjentó\'w ciągu ki]]<unastu lat,a \yman i Lindhe23 u lcczonlrh peńodontologicz.nie i plotclycznie' ̂ utoEy Ci stwierdzili też skute(Z-ność dzialań pmlilakĘ'czn]ah.

lue faza podtrz],.mujQca nie iest jeszczc obecnietraklo\łana Z Ió\\IJln Zaintereso\aniern pfuez ]Ć.kanl'prakĘkórl jak lecze ie akĘa\'nc. co odbija sięniel(orZ]'stnie na \ł.\.nikach ]ecf cnia' Flora baktel-\j.na pojawia się bowiem !\. kieszonkach po skalinglljuz po ł] Ę'godniach,24

Skutcczność ska]ine! naddziQsio\Ąego l\Tkony.!\anego \\' Ialie po.ltź}mujqcei, zaró\\Iro po ]ecu e.niu niechirulgicfn]'m. jak i chirurgiczn]łn nie jest

wg Kiesem24 jes7(Ze v\'ystarczaj4co Udokunento.l'.ana' chociaż wiadomo, że labicg ien t],'konFtlanv\r tej fazie co +6 miesięc.\' utlzl1nuje stan prf-\fę-Li. l \\ doDrvn|.ldni. n|,,./ 3doJ |.] ' ' do|ó*.l i . no.gotsz!' się !1. sposób e\ridentny chodzi o pogłębie.nie kieszonek. z\'.iąZane z dalszą utrata plf}''c7epu.Slraling nadrlziqsłorr.v zmnieisza znacznic l.lorępoddfiqsło!\ą \!' kieszonkach o głębokości 1 6 mm'Ale \Ą' kcszonkach 8łębszyc]r tego pozytywnego\Ą'p\\lu już się nic obsenłuje.25.26

Estetyka w pefi odontologiiTomasz KonopkaMarek Zietek

Wprowadzenie

Estetyka W niechirurgicznym |eczeniu przyzębia

Estetyka w chirurgicznym lecreniu periodontologicznym

cc]cm \\,spółclesnl(h metod leczenia pcriodontolo.Ji ' /nee' ' |U\.nno hr' 1 oIar rerr" uIrr\m.l.t ia U/ę.bienia i jego fulrlqi Z akccptoltanm pŹez pacjental..}nikiĆm cstet}'Czn]łn' $iedług Amcrykańskiej]\kademii Peliodonto]ogicznejl celami l]mi sq ',za.cho$anie natulalnego uzębienia, utrŹ]ma e i po.pr.a\|-a stanu Z.lrowia tkanck pr/ zębia' komfortu,estet]'ki i fuIr]śi,.' \\i kazd}m pn].padku k]i ic7,.nlm. w konstrukcji algorytmu leczenia kompleksG\\ago nale/.!' uzlskać mądĘ. kompromis pomiędz}spojżeńem cz\'sto peńodonto]ogiczn}'m, pfoteF'cz.n!m. ortodonR(fn].In i estet]'cznym' Nażuca to ko.ąieL/nUł \ ./p l l | . | |oni ' ' anal izr l l r 'ur]ędniają ' . j$i.]a pJ' iP||LJ iPgo oł /^ki\.ln il $ ,,J k.P.. nnory 'e.

tó\r i $\'rriku ]eczcnia, (l]rramikę prccesu chorobo.\Ą'ego' doB'chcf asol'.ą estet].kę uuębicnia.

Estetlka leczenia pedodontologicznego spro\a-dza się $' prakBce do możlirrie najlepszego lrizual.

e lr1nikrr r,. odcirrku przednim uzębieda (]eg0 Za-kres iest uincli'\idualifo$any i za]cż]' od szelrkościlinii uśniechu) '

Spec}fika odcinka pizednicgo polega na łat\tieiszej kontro]i plfez pacjcnta ńtki nazębncj, łahliej.sz]'m dostępie do zmienioncgo patologiczniĆ pżr.zębia i lelatj.r\,nie cicńsZej kości \Ą.'u}.miarze po]icz.kow'o-jęZ!'ko\Ą]m omz \!ężsu}ch międz]fębon..V'chpżegt.odach kostn]rh' TĆ ostatnie u\r.arunko\\anraspra\Ą.iają' że u' odcinku tJTn najczęścicj dochodzi dopoziomych ub}tkó\f kości ĘTost]ia,:

NaŹuca to \ńw'(fas konieczność prowadzenianiechifuĘicznego leczenia periodontologicnrego.którc jest nrniej recesjogcnne .\! poró\,maniu do k]a.s!'cznFh /abiegów płato\Ą'.]ch na pźyzębiu. \\ie]o.]etnie olrscnlacje rlskazujq. że rv przJpadku rr1j.i inr" el.boko* i ki"s,/on, L tnni;pj 7 mm niF mai.Io|||Pi lożni' \ |ńT'cd,,) mPIodami ni"r hinlrr ir z.n]mi a c]rirurgiczn}rni. co do zakresu spłlcenia kie.szonck i odbudo\ty położenia przyczcpu ł4cznotkan.lo\..qo - | p( /.ni ' ni. ' hirurgl, /np mo,?p bl, r\!.n-ce cfckt'\'$te w przednim odcinJ<u rrzębienia i bez.\Ą7,ględne pirefercWanie W l]'In lejonie metod chi.ru.gicznych nie jest \t'iaści\r€ '

W badaniu diagnostycfnym nalefy uwzg|ędnić kom.p|ektwarfowo d,.iq|lowo zębov4a q|i nięo,y inny.ri:

W twafty sym€'trię, far\,s;w Wargach - sfelokość, napięcie, kztah' symetrię linii uśmiechu, zakres odsłanianych zębóW i dziqsełpod(fas rozmowy i uśm]echu;W uzębieniu - długość iszerokość klinicznych koronzębóW ich Ustawienie, ,'dominację KóW,,, kooĘ ro'df aj kontalĆóW międzyzębowych;W dziqś e Występowanie i M,ysokość brodawek mrę.d.a/ębowy(h' szerotosL igrJoośC df|qs|a Vdas( i\'.'e

90, JegO kO Or.

245

Estetyka w periodontologii

Estetyka w niechirurgicznymIeczeniu przyzębia

Piu}(z].ną \tiększości cho.ób p.fyzębia j est brak hi.gien}'jam]' ustnej' Njesje to za sobą implikadep , t . t \ , / n ' . \ J \ p l \ \ l pd ! . g , l \ p . r ' i p n l r o l ! ' o ( / n . plecrenic pcriodontologicrne, bardzo t dno jest zli-h\ i , lL,$;, ' ro,Li . .;nn- i fomi\J/ l rrn\.r lnn\rni na-$.\ kami pacjenta a oczeki\\'Ź]n]'Il1 sposobem szczot.kor'.ania zębórt DuZq rolq odgĄn'ajq lu clynnikiosobowości i 5atnod]6q.plin]l Chory musi sobielda\,.ać splawę z jego \1!\$u na stan rĄ'lasnlth zę'bó\!: Elcmcntcm nicdoccnian}m bywa tcz osobo'\o., .-^"rd jcBo Lul lUra i L l; ,rprzpLnnl"ania.

slwierdzenie 'Jie m]'je pan,/pani zębów.' flażap r ( j pn l J i . p r J s i d . i . i e s r ' . b l , r nu / . i . . r ' r ' n i ' , r -

Jn nF. prńb\ l . l l l i " lon lr ig ipnir z lrr . h /o-|. jq ,"nic

clrane'.Iakże inacfej brŹmi ,,musim!' Zmienić tech.nikę szczotko$ania lub ja popmtić''' \Ąl Ęm miej.scu tźcba też t'spomnieć o \r]tntałości W swoichclziałaniach' zarólno pa(jenta. jak i lekarza' Efek.t}'$ność fabicgót' higienicznych W}raŹnic malejezczasem' Dlatego $'iz}'\'i zabiegi konilolne sa obo.lliązkiem ob}d\!u strcn'

Pac.jent zglaszającysię do lekarza częslo cz!'ni tof po\ł.odó!v cstcti/czn!'ch' Kamicń i pł]tka nazębnablvają \Ąidoczne goł}'nl okiem plży mółieniu lubu .T i ' ' h | | Spn . r ńd I r / . l h p / ! l , } n l r / p l r dn \ i t s n- t l am I ' u \ - p ' h , , ' , r \ \ ' l r . nb l k j i L ,m :en j J o r J , 'plam g]ębokich, struktum]n}'ch omótionĆ Zosta.nq 'hvj" | i ' n ' . , ,P ' Sq onc.]o L.uniq. ia Ir/A/ |.ń '"dontologa.

PRZDB.\RIIItrNL\ PolY[ltZCllOI\NE S4to pnede wsz!''stkim pżebaNienia po ka\\'ie. hcr.L r , i ' . ( / p t uon \m s i | | c , p a l . n i u t ! l n n u r , \ l { -La. h' Pol innr Lr ' nne u.ulan. \ ĘJ|. ' :" m\' jJ

z ' l r t , o b's;, lnr ' lne - l r l ' nu'1, /d. okr.o\pjkontroli stomatologicznei.

Cuęsto pa(jenci s]Grżq się, żc po usurrięciu tvchpizebanłeil zębJ ciemnieją sąńciej' Podobnie b1.r a / l . a n i . n i . n r na / ! bn \ m . . l e . l , o s \ n i^ j ' m n i " .dokładnego usunięcia p]am i kamienia o.af Zapo.m in . r n i . r o kon i " ' / no . . i p o l " r onan i a r ę | ' l ' p nskalingu .

PIiZEBĄR.IITI]\IA TR\\l.l.LE Dość s]iompliko.$anq sytuacją cl]a lekarza i paciellia są plfebanfle.

nia po ]eczeniu stanóW 7apalnych Z\'.iąZliami chlor.hcksyd}ny \Ą].ciągalni zioło\Ą]łni (kola dębu), cz]'rout$'orcm $od!' utlcnionĆj' ocf}\.iście po\lstają

o||e i .]ko PIPkI niPdo. ldl- ' /nF3U U',/\\,/ l /dnid /ę.

bów (piuebaniają się pozostałośCi ńtki bakteł.].nĆj) ' Po$inno się o R.m poinfomol'.ać pacjenta ce.lem uniknięcia niepotrzebnych napięć podclas le.' / en i d . I n r nb ' t a r - 1 ' h 1 ' r " c ba rn ' c n i a po ' 4 ' r n i -

kach ze$nętlznlch moga mieć Charaldel tNablponie\łaż dostajq się do struktu fi'.ard].ch tkanekZQba f pow'odu ich mikmpękięć (i'? Lcczcnic tychostatuich omz innych fildno oczyszczalnlch plze-

bań\'icń jcst dzisia.j stosun]o\to łalwe. \a r'vnkujest ca\' szeleg past do zęból'. ze z\Ą'iązkami \!. rie.lajqc}'mi' \\ prŹlpad]iach trudnicjsz}ch propono.

r\ane jest stoso\\anie profesjonalnego \]óielaniau,gabhecie lub pocl naclzorcm lekalfa, z zastosowa-niem ^'.iąZ]ów nadtlcnku kańamidu czy lł.odol.Ll'

RUCHo]'I0ŚĆ I \lĘDR(i\\łiĄ ZĘBÓIv Chorc.l l \ ' pf\7ębid pl7pbiFgają \ .po.ob ULn|\ 7d.n$n' ']ckalż pro$adlaql jak i pacjent gęsto nie Zdaja sobiespr.|tY z ub].tków' kosin}( h po$.stająq.ch \r \!-\Tost.ku zębodoło\[m' Konse]ś\encją tego stanu Eeczyj. .I t u ' hnmni l

. \qd-n$La /qLo\' \\!tul a ą. ię on"

z zębodo:ló$] wędrują \l'stlonę brakór' zębowT'ch lubpn l ] ś l ' l } n ' n n i c \ \ | ń i ndn ' j p ] : r . r ' , t z n l r n3 . i uukładają się \t-ach]a[o$ato. Niestet] dot].czy to naiczęściej ze.bów \r linii uśmiechu. Zmieniajq one !v za..J,L ' n .posol, tn]'gl.l.] pJ. jFnIa' \\p\ \ają nd jcs' '

samopoczucie' ż}ricfa\l,odo\\c' lo$arŹyskiei pl]'u'at.

lle' w tej s}tuacji z pomoc4 plf].cl1o.I-zi ]eczenie orto.dnnn, znp Lfor- , l , i . rai r puru'1. ' ni .rn moznr pro-

\adfić u osób doios\rh' Na]eży t-\'lko ̂ .|iocić u$r]gęna \\\\ol .ns Lo\ i \\ o\|Ld ,eL'( l ' ' los ' ś' ' | l7emip.szczanych Zębó\\. i nie p.lepro$fdzać lecze[ń zb\'tsŁ\óko. Pofifebna jest 1'. Ę1n t]pailku cierp]i$.ośćpacjenta i lekaĘa' \\' sJtuacji, gd! nie no7na zastoso.\t-ać leczenia ofiodon1].cznego' m]eży \lrkorŹ]staćtszlstkc mctody Zacho\t€(Cze (odbudo$l' mateńa.łaml złożonlmi) i proteb'czne (Licó\Ą'ki' \.kłady ](om.no\!'o-koŹeniowe o fałalnancj osi. koron}i m()sB'i |e.czenie a implantach).

245

Estetyka w periodontologii

wiele kontmweNji \łWołuje leczerrie implaltGlogirzne u. hor1ch l zapalenjem pŹyzębia' L,c( /eniptakie jest moż|iwe' Daime poglądy o przeciwwskaza.iach są Mędne- IrnplanĘ tak jak i leczenie pmte.

tyczne' .\Ąykonuje się u pacjentów Z \\,yleeon}'mplflfębiem, a nie podczas obecności stanu zapalne.go w kości' o możliwościach wykonania *szczepudecydują ogó]ne zasady implantopmteryki.8

Estetyka w chirurgrcznyrn ieozeniuperiodontologicznym

Ka,7.l.] slosowana !Ą\pd'ł. /cśnie me|odd ( hiruryic7 n..go leeenia przpębia powima popruwiać estetykęuzębienia' a pEJ'najnniej jej nie pogarszać' z tegowzg]ędu na znaQeniu staciĄ/ techniki prowa.lzącedo utrab/ tkanek miękkich lub kości, na pzykład gin.giwcktomia, ]dasycĘE opeEcja płato\ła wg cieszJń.skiegcAvidmana-Neunafi la. Postulat mak!'rnalne.go oszczędzania tkaneł decyduje @ęsto o powstawa.niu no\\!h ledu | ,/abiegowr t h |ub mody'fi|acii juŻistniejąrych' Niezadowolenie pacjenta z wygląduprzyfębia jest obeo e $'ystax-uającyrn po\Ą,odem d]apoJiecja |Pczenia . hirurgir?ncgo' ZabiPgi korygrrją c\'vygląd dziąsła, L.tóryCh głó$'n}m celem jest popŹ\łaesteĘ'ki' tworzą dfiał tz$,. plastj'cznej chifurgii uzy.zębia' W Tabeli l9'l pEedstawiono \Ą,ybrane przylda.dy zabiegów Z tego za]rresu. są one viT&onywane naobszarze kilku milimenórq jest to de fąĆto mildldli'rulgia \Wmagdia(a spP(jalnrt} ret;r6y a6i11gę.nyc.h, zastosouanle bar.Lo cienkich iqiet i dostępno.ści miłmskopu opemcyjnego (\Ąymagane polvięk.'zpnie pola ,,abi.gowego od 4 do l6 m/J ). Grdnild po-między plasĘiczną chinĘiq p.Z}zębia a pozostał}'rnizabiegami jest obeo e bardzo ńtnna'

Ryc..lg.l Pozabiegowa recesja dfiąs|a związana z brakiemfamknięcia błony zaporowej piat€m'

E zabiegi p|ałowe związan€ u mi!l-f ębowyrni ubytkami przyf ębia

Tradycyjne techniki fomo\Ą,ania płatów (zmodfi.kowana opeEcja Widmana, k]asyczna operacja pła'towa) pro$ad'zq do powsfunia rccesji dziąsła lub pogłębienia się recesji już istniejących' szczegó]nie rc.cesjogenne są zabiegi sterowanej regenemcji tkanek(Ryc' 19.1). W Tabeli l9.2 zebmno śEdnie zaldresypozabiegort5'ch obnażeń kożeni zęMw po uastoscwaniu ńżnyclr sposobów leczenia kieszonek kost'nych' Z ana]izy tej !\,ynika, że po$'ildanie to zależyod badyc]'jncgo sposobu prcpamvania płata l r!zy.ko to musi być $'liczone w każdy tego twu zabieg'UpośIedzenie estetyki po fabiegu płato$}m mozebyć szczególnie spekakulame w przj4)ad]\.u zloka]i.Zowanej postaci a€res]'\\nego zapalenia prz1zębia,poniewa]ż w tych przwadkach obraz prz}zębia plżedlecfeniem może być pozomie niezmimion]r

Z]u0D\T'n.otrł'ł\\ }tL'I'oD'.i. 1\\Ti'il{P.a\.\1A BR,ob]$l EIi W celu popla\ły w}niku esteBrcz'nego po Zabiegach mających na celu rtpełoienie

Redukcja ub el minacja recesji dziĘs|a

odb|ldowa brcdawek międzJ'zębou/ych

0dbudowa bef f ębn€go ]'!yro!tka

Poprawa kJztaltu dziąs|ai t,lyd|użeni€ korcn k|inicznych

Pokrycie recesj

Rekonstrukcja brodawek

Au9mentaqa

Zabieg resekcyjny

CTG, GTR

Plat usrypulowany, przeszczep

GBR, przeszcrep kostny

GingiwoplastykaDowierzcholkowe pEesuwanie plata

Tabe|a 19'1 P|zykiady p astyc,nej chirurgii prz],zębia'

cIG pEeszczep podnablonkow€j thnłi lącz'ej. GIR - sterowana regeneracja tkanek' GBR sterowana regeneńcja kości-

247

Estetyka w periodontologii

Tabe]a ]9'2 średnie zakresy pozabieqowch recesji dziqs|a W eczeniu międzyrębovlych uby,tków kostny.h W okesie minjrnlm

12 miesięcy od zab]egu'19ia

Proeltakis 1992

Barnett iwsp. 1989Melloniq 1984Blumenihal 1990Masters i\'!,sp. 1996

Yukna 1994Evans 1989

Kocher I wsp. 1991Weiqel iwsp. 1995scufean iwip. 1997

Hed-"n wsp. 1999Parashis i wsp. 2000

rmod. oper. Widmana

aplikacia FDBAaplikacia DFDBAaplikacia DFDBAaplikacja DFDBA

aplila(ia hidroksy;patytLj

GTR f użyciem PTFEGTR z użyciem PTrEGTR f uźyciem b|ony

zastosowanie EMDzastosowan e EMD

FDBA al looenna .osc ior i l . rowa'a n eoowapnrona. DFDBA d loqenla kos( l iof i iTowa'a odwdpn ona.pTFE blon; niereroroow"ln". E[ID oialkd ndra/.y i7.lr,/va.

1 , 4

2,2'1,4

4,63 ,6

4,70,8

bieżnie pionolve cięcia uwalniające, przcl.mcząqcpołąclenic śluzó\t'kowo.dziąsło$'e' Podcina się oko.stną płata pfedsion]ouego w celu łahtego jego \Ąy.dłużania' Ir-b}tek \\lpełnia się mateńałem wszcze.po\\']Tn lub pokĄĄ{a błoną' Zakłada się d$a wewnę.tlzne sz!r! materacowe (6-0lub 7-0).

Pient'szy poziom!' sferv łączy podstawę płataplz e.lsionkoN'cgo (v pobliżu granic1' śluzówkowo'dz,iqsłotej) i podstaNę data jęz-vko\łego i bie8niepod płatami śluzówkoło.okostnoNlmi, ]cfJ'zując\ię ponad ma|.rialcm lub blonl Pnplożpnip.zluw 8rubej podstańc płata jęz]'ko\łego umożliwia do.koronow4 lepoz!'dę płata przedsion]<o\\ego. Piono.\ĄJ szew materaco\ł.\' łqczy najbardziej dokoronowączęść płata pnedsionkouego Ze szc,Ź}tcm blodawkimiędz]zębowej i Zapewnia szcze]ne zamknięciepżeshfeni międzlzębo$€j. SZ!1Y pojed}'ncze zb]iża.jq tkan]<ę W miejscu cięć piono$}.ch i płaB w ilrnJ.chprzestrzeniach międzpębo$}.ch.

UPlłoSZCZo\'\ ]\IEToDA \:[\-nr[ĄRZ'ł\LĄBRoDA$IEK Jeżeli szerckość pżestneni między"zębowej nic pźekracza 2 mm, za]eca się uploszczo.ną metodę wytważania brodawek (simplifźed 20'pżIla yesefL]ation flap - SPPĘ.l o Pi"*'.'"

"'*"'" on

stronie przcdsionkowej prowadzi się ukośnie

12

1 f131 f12

12l l

36

t932

1 , 5

0,80,f1 , 51 , 8

1 , 31 , 4

1 , 3

1 , 7

1 ,7f,6

1 , 44,4

3914

151914

f5

18481 f

1212

ubltków kostn},ch lvszczepami lub regenemcję plz]"

lębia, /aprclono!\ano iI]lF <po\ob\ preparvtaniapłata. W pżJ'pailkx szer.okch pżestżcni międ4zę.bow-\'ch (> 2 mm) fa]ecana jest zmodńko.ltana mc'toda $}'h\€Eania bmdawek orndified prpi Ą pTe.,Je.

tąIilm tec]xniquę - NIPPĄ 'l5 Po stronie plzedsion](o.wej i międzlzębowo prcwadzi się cięcie wew'nqtrzkre'sfon]<owe do sz(z$u \Ą1Tostlra kostnego pr4. zębachsąsiaduj4q'ch z ub]'tkiem' W przestrZeni międfjzę'bouej nad ubtkiem' u poilsta{y brodawki \łfkonujesię poziome' lekko skośnc we$'nętżńe cięcie, któlełQc4, się z cięciem pieńł6z!m' TwoŹy się pehy }'atplżedsion]{orłY z ul\'ido(znieniem kości, pży cz}mbrcdawka pokrt,lvająca ubJtek pozostaie cią8le$. swoim picr 'otn].m polożeniu. W pżestżeńachmię.lz]zębo\[(h pielwsze cięcie pżeilluża się\'. stronę jęZJ'ko\łą i tam powtarza'

\{ lkance łącznej ponad ub]tkiem ró$,nież nastę.puje ptedłużenie cięcia poziomego u podstały bro.da\Ą'ki i jej \\preparoNanie, a następnie plfełoże.nie poprzez przestgeń międzvębo\Ąą w \Ą1rikuuz}'skania pełnego płata na stronic językorł€j' Re.dukuje się glubość bmdarvki i lrl'konuje skalingoraz \5€ladzenie korzenia rv ub]'tku. obustlonniepżeilsionko\,o w pżestrzeniach międz}'zębo\\Tch/ębn\ .q<iadująry( h / ub}4Ljem p'o\. ld/i ' ip Io/.

24ó

Estetyka w periodontologii

wbrodawcc nad ublt]iicln kostn}rn od bve$l dziq.sła zęba ze zmianą na po$ielzchni plf}'środko\..cj$ Li . rUn}U .|Ą,]1.d nn' cr/ '\ni dalv ' i l ' b; . .1. i".

dniego, Cięcie to pr/edluża się ł.ermąrzkieszonko.ło aż do sasiadująC!'ch bloda\\ek' Z ko]Ći prepalu.

.jc się peln]'plat p.lcdsionko(r i ods'lania się kośćna około 5 mm'

I nn'1. ;,\\ I, u ' ld\1, \.\ konuiF - p fo,, io1 ̂ , a-

cie policzkouolęZ!kowe, nrozli$ic najb]iżej ].1ost.ka 7ębodołoNego. Po stronie ięz].ko\Ę ró\tnief plo.

$adzi się cięcie \r,ermqtż]iieszonko\le do sąsiadujq.c!ch brodat'ck międz}zebo$lch. \\i\.n\aŹa się pod.ni.L i .n1\ Ir ldt r lu/u$L.u\\u.ol ,o.ttro\ '1. \ral / nirnLrniesiona zostale bfoda},ka międfJzębo$,a nadLb \ | k i . I n ' ] . l ń n n . l l ' ż ' | - | " / l ] o l J d l | n j F o ' l \ - . .a por\'ienchnie zębo\re \r.lgiadzić' Ub].tek \\]pełniasię maieńaienr ]ub la]dada błclnę' \\ ptz 1padku bra.ku nozli\\oś(i zamknięcia ub]tku piateln' naleźvpodciać okostna u podsta$). płata prfedsionko\!€.co Z' lJJ i]a t ip po, Ąn' ' t/p$ n|.] 'P|. l .o\\ 'bi .śn4'\od śrcxlka dziąsla płata pIzedsionkor.'egcl do srnre-trycznĆgo miejsca !r t'acie jęz}'ko\\l'm' s,.ew tenIo7cj4ga się nad pnestlżeniq międ47ębo\'ą, p]żezco nie uciska b]on} lub matefiału' D]a zamkrięciatkanlri międz].Zębo1,.ej nad ub\tkiem' podobnie jakpo/Ą\|a| . l ' '^J| /F| | P In ie l l , , \ , ,PLo\ ' ' / . / \$ . l - 'ę

s7!rami ęzełko\\]mi'\ \ l e ' h1 i ' ' I ' i ' l z i ' k i p i p r r . . z pn ru r ku . l .mu

cięciu prle7 bloda\\kę uzl'skujc się mllielszą ilośćtkanki, któIą pźeprol.adza się poplżez \łąs]iieprzestEenie miqclz}'Zebołę na stronę jqf].ko$'o.podniebienną'

Pźcsłanki te \rpl\\,'ają na isLotnc Z(ięlśzenie,,JLle.L t,\.k i\\J . i r , !pr,-rd, i i or.r/ ,df, sn..r. l

G]óWnymiza etami metod MPPI i SPPF są:f achowan je brodaWek m ędz\,f ębowych,moż|rwość p]erwotnegozamknięca ub},tku płatem,co ma szczegó n€ znaczenieW zapobieganiu ekpo.zycj b|on zaporo\Ą^/ch (zapewniajq zamkn ęc]e oko.|o 80.90% operowanych ub!,tkóW Wobec 20-50%po zastosowaniu techn k tradycyjnej),brak ucisku szWóW na materiał WYpełniający Ub},tekoraz rnoż]iwość bardziej dokoronowego u1ożeniaDrony.

poprawę polabicgovlcgo x]'niku cstctr'cznego. Sre.dni zakres recesji dzi4sta 12 miesięC].po t].ch meto.dach i!,\,nosii 0,4 mm.lti fastosoranie technik mi-k" hin rgi , ,nr, h urar mi lvu.kupu o|"rJ l in"goumożIitia bafdziej plequJ.De i atrarrmalycznc ma.nipldacjc l\ Lkanliach t\ ard}ah i miękki(ll' Jest toslczcgóll c t?żne dla obszam kĄtjtznego' co do7akesu regenelacji i efektu kosnreĘ'czncgo Zabie.gu. jakim jcst pżcstżeń ibrcldarr,ka międz]zębota'\\ipł]\\a to ró\\ eż zasaihiczo na przeŃd1lalność

lF' hn L rcg^nc ,r.\ i r\, \ '\ /.rk p. ip or lbu, loN\ ppr-no\\attoścjoĘch histo]ogicznie tkanek przr.Zębia$. chin[giczn]n leczeniu kieszonĆk kostn!'ch.

\\kpółczĆsn}m celem le(zenia zapaleń plz]lzebiajest zape\!'nienie najlepszlch wafunkólv do ponow.ncgo pżyc7er]u lub - Wmialę możIiwości do no\\e.go plfl(zepu. plzl'jak najkorz] stniejs/]m pozabie! o \ \ \m \ \ n . L r e \ . r h , / n i r n \ \ p c z r p : d J , 1 , n . , . -mrh ub]tkór\ kości \!'\'lostka $,'odcinku pr/ednim.

meiodą z \l:bo.Lt powinno być niechinrrgiczne lc-czĆnie peńodontolo8iczne (skaling poddfiąsłotl:

\\.\ g]adzanic po\\ielżchli koizeni i kifi]taź zamknię.t}) 2,9 ] '. W pż\padku ub].tkót pionotfrh dobĄ'1Ą]'nik kosmellczn] $ postaci zacho$al a btodarckmiF. l/\, , 'bo$\,h n.a, I ' rr l ,u luh nl l .o bard/o nr../ na ' , n c i | ' , . . i . , r / i . r . t - po j r np l dn l d , j i \ . / , , . t ' u \ \kostn!'ch' mateliałó\t ]iościo7astępcz].ch ]ub błon/a t ' n r o , \ ' r | i i U $n i - i - t me . od t n r i k o , h i r u r { i , , n c\IPPT i SPPIr5.rt

Dla uzysl.iania optlmalnego \\-\1iku esletl cznegopo labicgu płato\lm na pĘ.tzębiu na]czy:

u\lalniająCe cięcia piono(,e proradzić w ostatecz.

prct 'aro$a, f l .rh l ," lnpj $ ubo., i ' r razi , ^o-nieczności ich dokorono\\e8o leponowania nale.lJ'podciąć okostną).plefelo\lać metod!' mjkroc1inlĘiczDe osŹczę.dzające brodall']d międlyębo e.l | | | i r a ' o r I i l ' | d ' i i p | . r I J ' ! ' r nś| i . i i F 8onadmiernego napinania,Llnl\ h ̂ J ' $ Jdui. j ' " . losn\\a, h l ,u $os(,,Jr. j"-

żeli istnieją \\arunki alatomiczne .lla ich całko.titego f anknięcia pieNotnego.\\' pl7ll)ad}iu cienkiego dziąsla \\].bielać \!}!eł.nianie kieszonck kostnlrh $szczepami l(ostnv-mi ]ub biomateńalami, a nie tcchnjki GTR'

249

Estetyka w periodontologii

\\i \r-r,borze metodl' zabieg! r, ramach plast-\'cznej

chinrgti przyfębia należy u\zględnić czterr' pod.

stau'o!\e zasadylslansę na sukces.przcwidJĄĄa]irość \\].niku'brak pon,ikłań.

aspekl ekonomicznJiIm pr.ostsfa metoda' Ę.ln większa ptertid.rtral.

no.i tr ni]<u i mni"i.z.. l\\ ma€anid \ /J].rF.iP u] niP.jętności techniczn]ch operatol.a' Efekt każdcgo Za.

Li . gU ś ńifurgi j p|].h' ,ne zal" ir oJ z.|u|n. l l i ma.

nualll'ch oasami !!ręcz aĄu mu 1ek2j7a i od \!łaści.\pgn \\po.a;"nj.r B-binpfu lrudn. lH hnili onpriL.qlne nroga prorradzić do powil<łań pozabiego\\.1'cl1pogańzająq'ch $yik estel](znll C7ł.l1nik ekoto.niczn!'rórr'liez dccyfttjc o !!. ]orze metodi'' zabiegu.na pE].kład plefero$aniu technik jednoĆtapow]'ch,

cZ}' $],boŹe mateńahl autolo8icznego. \Ąi postęrjo\ta.

niu lłm, jak \'. 7adn],m iJrn}'m, nalcży u$fględnić Ę p

, ha r a L " r n l ng i , , n r p J ' j pn l . r ' s : po l p r J , u i q . a . n i errspołpracuj4ql scepB\ narcyl. osobox,ość pato]o.giczna, na plf].kład zespól N{unc]rausena).

zab egi p|astycu nej ch iru lg ii pżyzębia można podzielić

na następu]qce metody:Metody odbudo\,!y tkanek: poszeżanie dfiasła, po

kry/Van e recesji dziqsła, augmentacja kośc u,yrostka zębodo|owego'Metody resekcji tkanek gingiwopastyka, chirurgiczne Wyd|użanie koron zębóW.

Ze \Ąfglę.dlr na najkorŹyst iĆjs4'pozalriegow]' \\]'nik es tc tycz'n! nąjba .J, i ' . |r.[crnsaną mnIodq l 'ot/^żan'. ldziąsła porinien b}'ć pveszczep podnabłonko$'ej

tkan]ri lqcznej 18'1.! Połqczenie tego mdzaju p]że"

szczepu z dokofl]no\q:1n pŹesulięciem płata (meto.

da \\g Langcra i Langcra lub \\'g Bruno) pż}nosza

śr.ednio 5 mm poszenenie dziąsła lr,taścilr'ego ' W ob.sen'acji odle8lej wyik może b]ć j eszcze ]epsz}'dzięki pmcĆso\.'i pełfajqcego prfl1fepo lc}eeping aLLnch.' ' ' ? l l ' I p J | | o ' , p \ n i A n . oż l i \^e i A . l n o ] ' l l i e | 1 | | ' 'ś . I

Fecesji dziąsta. Dla cfcktu pozabie3o\\ego $a/nejest, abJ nie pokĄ.ć całko\\icie pvĆszczepu platem'

Jest to jednak metocla rclaĘ\r,nie fuudna technrcZ.nic i $.l'magajqca d$,och pó]Zabicgo\\(h'

o r\iele proslsze jest Zmod]fi]o1\ane dol\ierlchoł'kowe rcponorlanie płata 20 \\ Zabier $m \lfdfuż po.

|q. /enjJ:Iu/o$kU$L,{]/ d. lnscpo of irNJ l/ i . ie l iF ' iFpnzionr ' . do' hod;1' e no ̂ uv i r ipzra' , nio I 'nni 'e iszcz}.tu \t.\.Iostka. \a jcgo końcach rł.lkonuje sĘ d\\apiono$e ciqcll u$'a]nl1jące. $thodząCe !t'błonę ślu.

/o\\.1 prpdlunl.d. I .panr, ' r i^ pl.r l ' /ea' io\ei! .r-bości' L1óry reponuje się dokor.onowo do pożądanej

t!so]@ści (jego \,sz}cie jest opcjonahe). P|at tenplą'fiąm}ł'an}' jest l'' tej poz}qji plzez okolo 5 minu|' ,/ . l l ' l aI lP jet| , ,a.Io-osdILje ' Pmpn|U ' hiruĘi ' ' .

nego nl orc.e- 7 ' |nJ ' Lui. I iA In\. l Ąt i .m | ' €nJ ' :n.., ln ie por,crz ' nie .tr"h (Lj.t . l . r nl;*.r, .ge n'no. i

2.5 mm.20 Zaietami tej metodr icst bard-zo dobry po-

raLi ' gosr trt ni l< e- lpr\, , ,n\. br.rk k n -, /nu', i r/\-

cia i jedno polc fabicgo\Ą'e' Plzi'' poszeEalxu dfiąsła[ablonl<o\r.\m pveszczepem dziąsto\]m naleił' pa.

miętać' że irn glt]bs7.]l tJ.m jaśnicjsz]' plżesucfep

i tym sam]m go$Ze jego dopaso\anie do otaczają.' ',h .l,arpl lm bdril,, ' i LlokorDno\o ipsl on /Jim.p]anto$an}l R.n korŹrstfucjszy jcsL pofabicgo\Ą.\

efek1 este\'cfiłl kosztem jednakźe fakr.csl] poszc'

rzenia dzi4sła lub pogłębienia pŹedsionka'

Najr'.aż.niejsz]rn k]teńum ocen! Ćfckytności Zabicgów

lokn\\. l] r i .r lF e. i . \ ' d.t. l , - . . r |\ l , i no/dL.Bo.\a.jest moż]iwość całkol'.itego jej pokĄ'cia tzn' clo połą.

czcnia sfk]i$no.ccmento\\ego' Pod słn \lfględemll l j l"pwe t ' t lL i| i UĄ. l!\ 'dn' ' l |L ' /d'|Ą.osaniu t ' r , ,e.

szczepów podnabłonkol\ej lkank lącfncj (7(H0% lc.cfon]rh recesji w I lub II klasie N'Ijilera). Z mod]ńka.cji tcj mctod}' szclcgólne \Ą'alory este{J'czne plż}'no-

sZą ZabiĆgi Ę']on]\.anc bez bocfni'ch cięć piono.

\.Ńh wmiejso biolc7}m - $. pokl]'}.dnilr re.esji po.jcdlnczlch tecbnika kopertorla \r,g Raetzke (1985);

rr poĘ\Ąrniu rccesji mnogich: tecbnika \\g Bruno(1994). koper|a nadokostnow'a wg .Ą]]ena (1995)

i technj]€ tunelo$a \ł'g Zaba1equi i 5p' (1999)'

Najltiększą minjmalizację cięć Zaplopono\ano| | ' ł h r i l ' l J n ' . o \ \ . j . n . ! r , \ j d - ń sn i "ż u i d . , \ n i a .niu pizeszczepu' Zabiegi te pr/}nos74 stabiln].efekt

250

Estetyka w periodontologii

pokĄ.cia Zc n'zg]ęClu na popm\tę \rarunkó\v anato.mic7n]lh w $Jtiku poszeżenia i pogrubienia dfiq.sła' Zblifony ĆIckt \\. Zakresie odsetka pokĄć calko.titych, a p'ede $są.stkirn estĆtyki po 7abie8u dajĆ\\-Ykoż]'stanie sterc\\'.ancj rcgeneracii t}(ane]! szcze-gó]nie \\' przJpadl(u s7eloldch i głębokich recesjiII klas! rg N{illcra.

Truclności j ograniczenia z\Ą'iąZane z tą metodąto: moŹli$'ość zastoso\\ania lr1'łqcznie l'l przypadkurcccsji pojed], czycL niekicd]' konieczność odon.toplas{ld \r, celu slilorzenia rnieisca dla \vrostu.egenelujqqrh się tkanek, brak możlil'-ości zasto.so$ania w pżĘadku \rąskiej slrcĄ dziąsła tfud.ność u' całkowiĘm zaĘ'ciu błony pnez płat orazużycie nieauto]ogicnrego mateliału' Efekt Kosmc.t}lznv \\ obu metodach jest zbliżonil (R}c' l9.2i l9'5). z ]epiej occnian]m pżez pacjentó ' rtfm.stcm gruboś.i dziąsra po GTR'

\Ąażne jest usta]enic kĄ.te ó$' sukccsu clir.u..giczneśo poklTcia re(esji dzi4sła' Jcdna z propoz5'. i i , | ' n l . ś d I l . l p o I o t n J n : | | t I d n u p r e d I n ' , p n i p l n

i 6 miesięc'u. póŹniej, na fotografia(h przenrcslo.nych na eklan komputcla pŹez d\'och njeza]eż.n].h oceniających, któlf}' ńe są po\Ą.iadomieni

" mplo, l/ ip l . ' ,cr ia O,.nic poLl l^ga po/JbiFgn\,\i\l'I1ik estetlczn]l kodorrany r'. ska]i tńjs|oprlio.rrcj: dobĄ| średni i zly

czterykMeria (anowiqceo sumarycznym pozabiego.WVn W|JżFriu e\tery(z.y.n W ch|.u.g|C1nyn leqe.iurecelli dziqs|a to: stopień pokryca recesji, jedno|itość

barwy tkanek (w zakresie błony ś uzowej, dfiqsla zrogowacia|ego, prfeszczepu dziąs|oWegodo otoczenia), Wyg|ąd tkanki mzwióknień, grubość, utkanie), pzebie9 po|ączenia ś|uzóWkowo dziqśowego'

Pon mo dobiego cstclt cznie i stabilnego r\trlil\1lpokĄda rccesji po pżeszczepie podnabłonko\€itkanki ł4cznej i stelo$'anej iegcncracji tkaneĘ mc.todl te sq fi]lat]Ąl'nic trudne tecliLricfnie' TechnikąZdccydolt'a e najp.ostszq (brak koriecznoścl slYcla'i .ul lu pote / 'abi.go\a' ip. l dokoronn\a prpmi.szczedc płata półkięĄ'cowatcgo (Tanol'. 1s86)' PL)jcj Zastosotaniu ró\\,nicż Lr/yskuje się zadolt,alajac.l\\ nił ko.me|\. /n\. nt, lL ierł"r, i nie prnla' |u i . ię . i1 'pionorwch olaf nie naruva położenia broda\\eknl iędzt,. .Lo' l r . h ' \\.fu/.nidn ; .a 2-J m]T l ' ' ' . 'w s7c7ęce (ta]rże mnogie) z \r-rstalczająca szelo]<o

" ia irrul ,o., ia ' l r iar la r\ lJ( ' i \pgn \\udlp; lo-;1r-nimun 2 mm od blżegu ilziąsła (rrażne illa Lrnacz .

nienia plata) prc\Ą?.Izi się cięcie łuko$łrte i de|ikat.nie podminorvujc się skalpelem tk.iłnkę $.'kierunku

Ryc.19.2a l/lnog e

weso.

Ryc.19.3a Re(esjaklaly wg Milera

W}g qdu dziąsla'

Ryc. l9.2b Stan12 miesięcy po po

Wei tkanki łqenej,

Ryc.19.3b Akcep

cjentkę W}g|ąddziqs|a 12 miesięcy

251

Estetyka w periodontologii

ko.ono\ł.vn dla uzyskania płata śluzó$,kowcgo'Z kolci \tl.konuje się cięcie przez szczelinę clziasŁlrrą, doclroilząc do cięcia półkiężyco\Ą,atĆgo i całko-wicic u$Elria się pla1- Wazne jest' aby slGlpel b!'łW Ciągł}n kontakcie z kością, co Zapobiega pefora.cji ptata' Następuje łahve przesunięr:ie dokoronowepłata połksięi,]cowalego tak. ab-r eznacznic pokĄ'lpołączeŃe szk]i\\io.cemcntowe'

Płat tcn stabi]DouaĄ'jest !r t]1t1 poiożeniu pzez

około lo.minuto\ĄY ucisk poprzez gauę' Nie ma po.hueby zaldadania cementu chiruryicznego, gojenietnrE kjlka lvgodni, pżez CMa miesiace zalecane jest

Ltż]$Enie b''lko miękkiej szcfoteczki w opelo$anlmrejoniĆ. W pląpadku sąsiadujqqch p\.tkich recesjinrnogichrr*onujc się kilka połqczon$h ze soba cięćluko$atJ'ch' ńrmolegfuch do krarrędzi dfiąsła i pou,\.kirnju nlaln\' I 'dlk\ieh, o\\Jhch , /ts\ i lr\. i gnr-

bości rcponuje się ca\ ten komplcks dokolDDorł'o'

'\UG]'IENTACJA Augmentacja kości \t1'1 ostkafębodołoh€go jest uażna metodą p]astyczncj chi.rurgji prz]'zębia i polega na w.l/peŁ ańu zloka]izo.\'.anJ'ch ubJ{kólf bezzębnego \t.l'rostka' Dochodzido nich najczęściej \ł \rJniku uran po nieostroż.n]'ln usunięciu zęba, floka]ifowanego i progres]ĄĄ"nego plzebie$l zapalenia przyzqbia, Złamada zęba,rozległych tońieli' stomatopatii plotetl(znej. Po.lt,oilują one prcblem!'estetllznc w przednim odcin.Lu luku /\boMe8o. v,7eqe[nie 3dt planui- . ie r 1-

ui klas}fikacji ub]tków \Ą.arostLa \Ą..vróżnia się:tJe.ę l ||lIala l|dĄ"L \ lr miarr. po[. r].oso.ję.z}'ko$l'In z zac.howan4.!t].sokościa $]'r.ostka,I{lasę trI ulrata tkanek na t:rsokość z zachollanqslcmkością \tlTostka.iilasę III utrala w}'sokości i szerckości wT'mstka'ChiruIgiczne metody au8rnentac.ji u.ł.rostka d7iela

się lra zmieifajace do po\''iększenia tkalrki miękkiej(planol'.ane pżed \['konaniem mostu) lub iegenera.cji kośCj (plano\taDe \\}'konr,!tanie implantó\' 2l

\{ estcĘrzncj augmentacji ub!'tków tkanl{i mięk.kiej klasy I, II i m $lkorż}'stuje się przeszc7ep pod.nabłonkowej tkanłi lącznej (IŹnger i Cala8Da l9B0) 'W bm celu $.miejscu biorc4,m jęZyko\\'o \Ą}'lofulicsię cięcie poziome oraz d\\'ź| cię(ia pi.)Ilo$e p el(ra.czającc !r odległości l 2 mm od zębó\\' szcz}t bezzęb.

nego {]Tostka i pżcchodzące na stronę pźcdsion.kowq' 2 nieznacznln pżckrocfeńem linii śluzó(.ko\\o.d/iąJosAj' PrcparujP . ię ||d ' /c. ' insni gru.bości' u$idaczńająC okostn4' któm stano\ri łożebiorcze. Z kolei z podrriebienia (okolica zatuzonou,co-wa) uz].sk1je się przesfczep lącfnotkankoŃ../ (nalcż}'\unij ' \ , dlo! r ndLtnn.k . klon umiev' ra . ie

\'. łożu bio.cz]m tak, aby poszerŹyć v.'.\.l1)stek lub p(}wĘkszyć go W \\:.miaźe piono\t].Ę e\enfua]nic pG\tiększyć go uarótł1o \t $lmia'e popżccznm, jak

i ! ' iono\\ln' śl, lLi| /dl id pnevl /Pp I n.l.|tspui- po.pżcz \\'szycie go .esoótljąq,mi się niÓni do okost.nej' Zabieg końcfy repoz!'da płata oIaZ szcze]nei bez napięcia pokĄ'cic nim pneszczepu' a następ.r ra , ' - ! , i c po jp i l \n r^mi . znami , n l o , r "n i "mrł miejscu cięcia pozjomego i piono\Ą:.ch'

s1'!]Ro11'!\l,r P'EGE\EP'{C.I'ł Kośfi Tech.niki sterc$.anei regener.a(ji kości (GBR Elt/idpd bo.ne rege eralilm) v!.\''kolfł'st]'r\ane sa d]a odbudottkości $:rcstka 1,. każd}m pożądan}m \Ą].lnialze' Za.bie8 taki można \Ą].konać pŹed \tplo1'.adzenrern rm.planlu. jc.Iiroczaso$'o podczas implantacji ]rń po w.r.konaniu implanlu !! plf}'pa.lku periinplĄrLtihs'\{ zależnośCj od rozległości ub].tku ijego Iodzaju (de.hiscencja, zębodół poekstrakq\'jn]! dĆfekt [J.IDstka)stosuje się samą błonę uapolową' błonę \!raz z auto.logicznjtn pneszcfepem kostn}.rn. błonę z al]oge.nr, /n) m \\5^ /ct'.m ko.lrr\m h.,/(,/ppudsJpnion\.zamlożony i \fsuszony DFDBA) r0'1lj U^'skuie się\Ą ten sposób bardzo kosmet]une poszcl'lcnie i/lltbpodwyższelie $ltrstka zębodo'łol'ego'

}ILT0D\ LsŁ.ll'lN'Lł TKĄ\EK PRZ\7ĘBL].\t'bmlle metody rcsckyjne Za]iczane są ń\łnież doplast-vcf nej chinĘii plz}f ębia' ponie.waŹ n'Ikon],Wa.ne sq w cclu poprall! zaĄIsu iIfiąsła, w pŹlpadku je.go nadmialrr. Przykładcm jest gingiwop]as1].ka st(}sor\ana dla odh,vovenia fizjologicznego ksztaitudziasła w s}tuacji jego nieod\Ą'Taca]nego plzerosnl.

ZabĘ tel rr5.kon]tran!'jest naj(zęściej w polcko.\\}m rc/rcsto\\'].m lapaleniu ibiąsła' Llą'skanie l'.:la.ści$ej $.spóipmq padenta \'. lakrlsic optyma]irejhĘicnJ jamy ustnej oraz przeprcrtadzenie niechinr.gic7nego leczcnia pcriodonto]ogicznego na ogół zna.cząco zmniejszają jego zakres'

252

Estetyka w periodontologii

Ryc' 19'fla Uogól

prawidlową h gi €.

ek' śom' 5 Tyżyka).

Ry. .19.4b S ian

je optyma|ną hi

Plzedsionkollo i ięZ],kol\ o odcina się nadmial dzią.sła, \astępnie po pomiare 8jębo]ości ldeszoncli pro.$adzi się ciqcic girlando$Etc. odl$ażajqc bn]da\\kimiędf]zębo\\c' Dla zmniejszcnia 8nńości d7iasła od.cina się c1ęść tlianlii ocl stron! loesu on]d (Z \[]ątk]embrodar\ek)' dokładnie oplacolllie się po\lieEchnięzębó\ i lakłada pojed]nc/e s^\.\: facho ańe pr.e(Jr

4i pr\'\\1konywaniu cjęć poz\lala Da uzys]€nie zado.r\alajqcego ĆIektll estet!'cde-go (P$( 19':1).

\\ prTtTradkach polekot!-tch i idiopalycTr\,cht l . ' \ n i . | . ' ' l n | i ' | Ą . { ' ' , i d .^ | n J | Fż \ . i ' | ' ' l \ .z inożli\\'ością ich nawrotll' \'V picńlsz].m prZ}l)ad.kl $e lvspó]praq. Z lekażcln pro\adlą(ln nalc7\:Foz raŻ}ć moż]ir\ość podjęCia farmalioteEpii alter-r.rrrrr ' - i . Ir.r I ' r ,\ lJ.r ,I tFn\In n.-^,rd,o1 ir7"pina.c}]dospoĄna -łtaliro]ismus. n jf ed!]rina-am1od}?[l|llub diltiazem.

Jec]n\m / l\ażlicjs/]Ch \\s]iafail do \1..\'clłużaniakorolr liJniczn1lh zębólr jcst dqZenic do poptarr1'esteĘ'k pżedniego odcinka uzqbienia' Korelita taka porrmna blt rozr,.ażana pż\'tz!\: uśmiechu dziq.slo$yn ' j eżeli Ę lko rte iest on łltikiĆm \$sokicgoprzebjegll LL i \lt|r gi gófircj 1ltf\' fizjologjcznej dlugo.ści ](oron k] ric/l\(h zębó\\, góm]'ch lub prcgna(ii'Szczególnie dekorzvstna cl]a Ćstel].ki ulębie a jcstas\metna l\. d'lugości ]iororl sie]€czY

Innc $skazania (lla te8o rabiegu to:n ' ' J , l / i J - l o \ , I L ' \ t j pn \ h i , o $ . r L , tma | | i . r ./L,\ | .nJ|n , ' || ' ń 'Pi . |". ' . ln ' i i /F| 'a ' I J |||r/\ |nJniJsrę kolon}' protet-\'czne].Zabużenie tf\\i szelo]ioś(i biologicznej' ./\'lisldóccnie pasa tkanki za\lartej pomjędz} slu,\.Lcln kości \\.()stka a bże8iem dziqsła (isLotIegodla prat\idlo\lej ]o](alizacii p()ddziąslo\e8o brl{!gu korcnt ptolct!cznei).u l dn \ i e r " , d , ' r u \ \ . r L i a . , n r n r r l , r , r i r i F t -m\ustnej

Istnieją ró\\Iież moż]i\\ośCi !\1.cl]lużania koron!'ldinicznej za pomocq elistruzii oflodorlb.cznE' ]ub

Il{ ' h( /ru.. J /. ln| ' ie i \ ' ron\ F'ol7p/ ' hJ.Urśil , n., l.esekcję tlanck pŹ\zębia' Tak z\ane dol..ieĘchoł-kowc rrr.r]łużanie ]ioron}' może micć n ejsce $ 1r1.niku gingiwcktonii iub pl,esutania płata N ĘrnlricnIrrirrr rt połączenirr lub bez osteoktonii' \\j\|órmetod}' za]cl]' g'lótlxe od szerolości i grub()ś(i dzia.sła \!1aś(ił'e8o oraf od g]'Llbości bias7ki pżedsjon ko.\\cj kości w1Tostlia'

\.v przypadkl ĘEtafczająCei szerckości dfiąsla na.lcży preferorrać gingilre]Ćonrię \elmętżną'g Pien\.sze ciQcie pó]księż]co$ate biegnic \r drie kics'/on]oi osz(fędza bmda\\'ki nxqdf}7ębo$e' Dngie ta]dccięcie odpo\riada przcbicgowi polącze a szlJi$no.cemc[tor\ego, \.4lqLInje konturcl,'i dziąsla pif} s4-siaclujqClrh zębach' lĆórc nic (]ma8ajq i'\dh]żeniakoron]i \astępuie usullięcie \lciętcgo dziasła Z od.sionięCiem ]ioron]. do 8lanic}' szldi\lno{cmelto1\ej'

Plf}' tąskiej shefic d/iąsia $,laści\le8o mctodąZ \\.\bonl jest do$icżchołkowĆ p'esu[ięcic plata'Trz1'majqc skalpcl ró rroleglc do Cllugicj osi zęba.pm{adzi się picn|sze cięcic po shoniĆ pżedsioDlio.tei i jęz}dorr,el }5 mn] r.xmoleglc do bEegu d,lia.s]a. dochodząc do kości .\.lDstka. \\ pĘcstżenL1chmiędf}lQboł].ch u|v}muiqc cięcie ló},nolcgle dobżĆg! dziąsla, następuje odd7ielenie $Ęsloej \\aI.sh['bloda\dd. Dnrgie cię(ie biegniĆ !r dnie i{Ćsloll.kj \f kierunku kości t]mstka i jcgo celem jcst u$,ol-

edc plata (kohieĘa) dziąsło$e8o i'oko1 lęDtjl\iZ ](L)]ei następuje do$icvchołko\lc odpleparotanep]ata śluzó\\']iol\o.okostno$ego po obu sfuonach b.ku zębo\\ćg() i odsłoniQcie porricrzch kości' Trzecicciecic protadzi sie wil]uż gr/biet1l ]ioś(j \|]]osL]Qi p]7eśróCi Zębodolo$)clr rrd przedsitlnka clojt:zr1io.\o. Dziqk temu odd/iela siq kr nier d;Ó4srorirw rc]onie szJ ki Zęba od kości l\1Tost].a i usu\a

253

Estetyka w periodontologii

B|ędy techni(fne W trakcie zabiegu (na przykład peńo..dcja p|ata' oozy\karie zoyt Tałej i|ośL' l|ark|daw(zej,

nieodpowiednia preparacja śrony biotcfej, niestabil.

ność przeszcepu, nieprawid|owa technika zak|adania

szwóW) oraz niew|aściwe postępowanie pofabiegowe

pacjenta rlredoslareara lub zbyr dgre5yw.a hig.ela ja_

my ustnej, pa|enie otoniu, dieta ubo9obia|ko\,1/a) 5ą

@ęsto powodem nie uzyskania zatoźonego pozabiega

w€go efelĆu estetycf nego'

dać naj\łtześniej sześć miesięcY po zabiegu. kiedyustabilizujc się położenie no$ego bnegu dziqsła'Nie {eł dąż!ć do prepamw'ania u5'sokich brcda.wek międzJ,7ębo$'1'ch, jezeli plfed zabiegicm b!,'łone sl'asz(Zonc, ponieważ dziąsło ma tendendę doupodobniania się do pier,Wotnego kontufu.

Na ł]'niki chiruBii plast]cznei pvł-Zębia fnaczq.n splts maią po\vi].]an:a n|olo. i pozabiegolc(szacolrane na okolo 57o liczby zabiegó\' lub \łTęczniepo$odzenia.23

Dopiem całościowe !.'idzenie lejonu dziąsłowo-zębowo.t$ażo*ego decyduje o końcovlm efekcieestet-lcznlan prowadzonego leczenia. W naitru_dniej su ych pn]'padkach \\.\lnagane jest \Ą]{)Iaco!!E.nje inlerd\ tń ptina].nPgo aI8onlmu no.|ępoMJnid'u$'zg]ędniającego obok terapji cz]'sto peńodontolo'gicznej' leczenic ofiodonĘ'czne lub/i protet]'czne.

\Ąśpótczesne leczenie periodonto]ogiczne nie Blkońe może pogarszać esteryki uzębienia' lecz musi japopE\{iać' w czlm szczególne znaczenic ma stmte.gia oszczędzania i rcgenercwania tkanek przpębia.

Możliw€ jest temz do]dadne usunięcie ziaminy i \Ą!"gładzenie korzeni zębo.W}.ch' !v za]eŹności od poza.

danego zald€su \Ą].dłużenia korcny ldinicznej możli.\\e jest pEeprowadzenie osteoktomii' Na]eży pa.

miętać o $.laścirvej sferokości biologicznej, która p(}

winna \ł]'nosić od 2.5 do 3 mm.22Zabieg kończy zszycie płatórv w przestrzeniach

międf]'fębov'.r'ch Za pomocq szwów \łielo1.vars1"tvG\Ąych. Estetycme korony prctetyczne naleł zalda.

z )4