prakul cv. wahulun lestari
DESCRIPTION
prAKULTRANSCRIPT
DOKUMEN PENAWARAN
PAKET PEKERJAAN :
10. PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN
LOKASI :
DESA KAPA-KAPA KEC. LOLODA UTARA
KAB. HALMAHERA UTARA
DOKUMEN PENAWARAN
PAKET PEKERJAAN :
10. PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN
LOKASI :
DESA KAPA-KAPA KEC. LOLODA UTARA
KAB. HALMAHERA UTARA
SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN
PAKET : 10. PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ir. ADE SYAFEI
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV WAHULUN LESTARI
Alamat : Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab Halbar
Telepon / Fax :
Email : ………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman dan
Perbatasan Maluku Utara Sumber Dana APBN Tahun Anggaran 2010 Dinas
Pekerjaan Umum Propinsi Maluku Utara Gedung Kantor Gubernur Jalan Lintas
Halmahera Gosale Puncak – Sofifi, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan pekerjaan / Paket : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan,
Lokasi : Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halmahera Utara Sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Jailolo, 18 Januari 2011
CV REZA PRATAMA
SADEK TAHER DIREKTUR
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Pekerjaan : II. Pemeliharaan Gedung dan Bangunan pada proyek/satuan kerja : Kuasa Pengguna Anggaran Loka Monitor Spektrum Frekuensi Radio Ternate dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan Praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi KKN didalam proses pengadaan ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Ternate, 01 Juni 2010
Penyedia Barang/Jasa
CV REZA PRATAMA
SADEK TAHER DIREKTUR
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN PAKET 10. PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN
DAN PERBATASAN MALUKU UTARA KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM
TAHUN ANGGARAN 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ir. ADE SYAFEI
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV WAHULUN LESTARI
Alamat : Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab Halbar
Telepon / Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta
Pendirian No. 4 Tanggal 27 Januari 1999 dari Notaris Gerson Tjoanapessy, SH, serta
Akta Pendirian Terakhir No. 02 Tanggal 03 Desember 2008 dari Notaris Tatiek Nurdjanti,
S.H;
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum
1.
Nama Perusahaan : CV. WAHULUN LESTARI
2.
Status Perusahaan : Pusat Cabang
3.
Alamat Perusahaan : Desa Guaemaadu, Kec Jailolo Kab Halbar
No. Telepon :
No. Fax :
E – mail :
4. Alamat Kantor Pusat : Kelurahan Sangaji Kec. Kota Ternate Utara
No. Telepon :
No. Fax :
E – mail :
B. Ijin Usaha
No. IUJK : 1-000559-8201-2-000111
Masa Berlaku Izin Usaha : 22 Maret 2011Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kab Halbar
No. SIUP : 34/27-3/PK/II/2009
Masa Berlaku Izin Usaha : 25 Februari 2012Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab Halbar
No. SITU : 503/212/2009
Masa Berlaku Izin Usaha : 29 Januari 2012Instansi Pemberi Izin Usaha : Sekretariat Daerah Kab Halbar
No. TDP : 270334503788
Masa Berlaku Izin Usaha : 01 September 2010Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab Halbar
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akte Pendirian a. Nomor Akta : 4 b. Tanggal : 27 Januari 1999 c. Nama Notaris : Gerson Tjoanapessy, SH
2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : 02 b. Tanggal : 03 Desember 2008 c. Nama Notaris : Tatiek Nurdjanti, SH
D. Pengurus Perusahaan1) Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
2) Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 Ir. ADE SYAFEI 82.7103.281051.37335
DIREKTUR
2 RAHIMA SOLEMAN 82.7103.180262.41936
WKL. DIREKTUR
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV)
No. Nama No. KTP Alamat Presentasi
1 Ir. ADE SYAFEI 82.7103.281051.37335
Desa Gueamaadu Kec. Jailolo
75 %
2 RAHIMA SOLEMAN 82.7103.180262.41936
Kel. Sangaji Ternate Utara
25 %
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.731.499.8-942.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal : 942.01.000006073. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal
: S-05845/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 19 Nov 2011: S-006665/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 19 Nov 2011: S-4478/WPJ.16/KP.1107/PPN/2011, Tgl. 19 Nov
2011
: S-05847/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 20 Des 2011
: S-006668/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 20 Des 2011: S-4481/WPJ.16/KP.1103/PPN/2011, Tgl. 20 Des
2011
: S-00138/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 14 Jan 2011: S-000232/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 14 Jan 2011: S-199/WPJ.16/KP.1107/PPN/2011, Tgl. 14 Jan 2011
F. Data Personil 1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
No. Nama USIA Pendidikan Jabatan Dalam Proyek
Pengalaman Kerja
Profesi / Keahlian Sertifikat Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ir. ADE SYAFEI 58 Sarjana Teknik Direktur 21 Thn Sipil Terlampir
2 SAFRUDIN BIGA, ST 33 Sarjana Teknik Tenaga Teknik 15 Thn Sipil Terlampir
3 MUHAMMAD IKBAL SYAFEI
24 STM Bangunan Pengawas Lapangan 5 Thn Sipil Terlampir
4 NURDIANA 26 Sarjana Akuntansi Pembukuan 5 Thn Pembukuan Terlampir
5 WIDYASTUTI 25 Sarjana Ekonomi Administrasi 7 Thn Tata Usaha Terlampir
6 HARDIMAN A. SYAFEI 20 SMA Operator Komputer 4 Thn Administrasi Terlampir
Jailolo, 18 Januari 2011
CV. WAHULUN LESTARI
Ir. ADE SYAFEIDIREKTUR
G. Data Peralatan/Perlengkapan
No. Jenis PeralatanUnit /
SatuanLokasi
sekarang Tahun Kapasitas Merk/Tipe dan KeadaanPemilikan
(Milik / Sewa )
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Dump Truck 1 Unit Ternate 2002 4 Ton Toyota Baik Sewa
2 Mesin Molen 1 Unit Ternate 2006 250 L Yanmar Baik Milik
3 Sepeda Motor 2 Unit Ternate 2008 160cc/110cc Honda Baik Milik
4 Generator 1 Unit Ternate 2006 2 KVA Honda Baik Milik
5 Peralatan Tukang Kayu 1 Set
Ternate2006 - - Baik
Milik
6 Peralatan Tukang Batu 1 Set Ternate 2006 - - Baik Milik
Jailolo, 18 Januari 2011
CV. WAHULUN LESTARI
Ir. ADE SYAFEIDIREKTUR
H. Data Pengalaman Perusahaan
No.
Nama Paket Pekerjaan
Bidang/ Sub Bidang
PekerjaanLokasi
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Jalan Beton PPI Loloda
Arsitektur PPI Loloda Kec. Kab. Halbar
Agustinus H. Maholle, S.Pi
Jln. Jati Porniti Jailolo Kab. Halbar
32.Kont/PPK.DAK-DAU/DKP-HB/09 316.176.000
24 Nov 2009
2 Rehab. Gedung Terminal Penumpang (10 x 12,5)m2
Arsitektur Tobelo, Kab. Halmahera Utara
Ilham Effendi Kantor Pelabuhan Tobelo
PC.087/1/05/SPMK/KPL.TBL/2010 166.350.000
28 April 2010
3 Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas Salimuli
Aritektur Kec. Galela Suharto, SKM Ternate 642.5/46/SPMK/SARKES/MU/2002 86.296.000 17 Nov 2002
Jailolo, 18 Januari 2011
CV. WAHULUN LESTARI
Ir. ADE SYAFEIDIREKTUR
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
No. Bidang Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak *) Progres Terakhir
Nama Alamat/ Telepon
No / Tanggal Nilai Kontrak Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jailolo, 18 Januari 2011
CV. WAHULUN LESTARI
Ir. ADE SYAFEIDIREKTUR
j. Dukungan Bank
Surat dukungan keuangan dari bank :
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank : Bank BPD Maluku Cab. Ternate
Nilai : Rp
Terbilang : …… Rupiah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi Perdata dan Pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jailolo, 18 Januari 2011
CV. WAHULUN LESTARI
Ir. ADE SYAFEIDIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ir. ADE SYAFEI
Jabatan : DIREKTUR
Direktur PT/CV. : CV. WAHULUN LESTARI
Alamat : Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab Halbar
Sebagai peserta lelang pada paket/pekerjaan : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan, Lokasi :
Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halmahera Utara
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila:
Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA) dananya tidak cukup tersedia yang
akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut.
Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA) ditunda, diadakan revisi, atau
dibatalkan, maka pemilihan penyedia Barang/Jasa yang telah dilaksanakan batal demi
hokum.
Penanda tanganan kontrak akan dilaksanakan/dilakukan setelah dokumen anggaran (DIPA)
untuk kegiatan tersebut disahkan, sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jailolo, 18 Januari 2011
CV. WAHULUN LESTARI
Ir. ADE SYAFEIDIREKTUR
Nama Penawar : CV. WAHULUN LESTARI DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI Alamat : Desa Guaemaadu
Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar
Kepada Yth. :Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan MUSumber Dana APBN TA. 2011Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku
UtaraGedung Kantor Gubernur Jln. Lintas Halmahera Gosale Puncak – Sofifi
Nama Penawar : CV. WAHULUN LESTARI DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI Alamat : Desa Guaemaadu
Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar
Kepada Yth. :Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan MUSumber Dana APBN TA. 2011Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku
UtaraGedung Kantor Gubernur Jln. Lintas Halmahera Gosale Puncak – Sofifi
Nama Penawar : CV. WAHULUN LESTARI DOKUMEN PENAWARAN
Alamat : Desa Guaemaadu Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar
Kepada Yth. :Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan MUSumber Dana APBN TA. 2011Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku
UtaraGedung Kantor Gubernur Jln. Lintas Halmahera Gosale Puncak – Sofifi
Nama Penawar : ........................................ DOKUMEN PENAWARANAlamat : ........................................
Kepada Yth. :Kuasa Pengguna AnggaranLoka Monitor Spektrum Frekuensi Radio
TernateJln. Toboleu Puncak No. 516 TernatePropinsi Maluku UtaraTelp./Fax. (0921)3111137/3111138
Nama Penawar : CV. WAHULUN LESTARI DOKUMEN PENAWARAN Alamat : Desa Guaemaadu
Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar
Kepada Yth. :Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan MUSumber Dana APBN TA. 2011Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku
UtaraGedung Kantor Gubernur Jln. Lintas Halmahera Gosale Puncak – Sofifi
Nama Satker : Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan Maluku UtaraNama Paket : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan
Lokasi : Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halut
Kepada Yth. :Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan MUSumber Dana APBN TA. 2011Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku
UtaraGedung Kantor Gubernur Jln. Lintas Halmahera Gosale Puncak – Sofifi
JANGAN DIBUKA SAMPAI SAAT PEMBUKAAN PENAWARAN
Nama Penawar : ........................................ DOKUMEN PENAWARANAlamat : ........................................
Kepada Yth. :Kuasa Pengguna AnggaranLoka Monitor Spektrum Frekuensi Radio
TernateJln. Toboleu Puncak No. 516 TernatePropinsi Maluku UtaraTelp./Fax. (0921)3111137/3111138