praxisleitfaden interhospitaltransfer

P R A X I S W I S S E N

PraxisleitfadenInterhospitaltransfer

ISBN 3-932750-95-0 · www.skverlag.de


P

Andreas Thierbach, Johannes Veith (Hrsg.)


Andreas ThierbachJohannes Veith (Hrsg.)

A. ThierbachJ. Veith (H

rsg.)

systematisch das gesamte Leistungsspektrum des Interhospitaltransfers:

• die Grundlagen, darunter Rechtsfragen, personelle Voraussetzungen und physikalische Aspekte

• die praktische Durchfüh-rung luft- und boden-gebundener Transporte von der Planung bis zur Dokumentation

• die spezifischen Anforde-rungen bestimmter Pati-entengruppen, z.B. kardial instabiler Patienten

• Empfehlungen zur Qualitätssicherung und Dokumentation des Inter-hospitaltransfers.

Boden- und luftgebundene Einsätze des Interhospi-taltransfers sind in den letzten Jahren immer zahlreicher geworden und werden weiter zunehmen. Dem Transport intensivthe-rapiepflichtiger Patienten zwischen Kliniken verschie-dener Versorgungsstufen, Folge der zunehmenden Spezialisierung von Kran-kenhäusern, kommt damit ein wachsender Stellenwert neben der regulären präkli-nischen Notfallmedizin zu.

Der Praxisleitfaden Inter-hospitaltranser trägt dieser Entwicklung Rechnung und beschreibt ausführlich und

Aus der Sicht ihres jeweili-gen Fachgebietes legen die Autoren ein praxisnahes Überblickswerk vor, von dem alle Rettungsdienst-mitarbeiter profitieren, die in den Transport inten-sivpflichtiger Patienten eingebunden sind.

Ein Praxisleitfaden, der den Intensivtransport mit seinen besonderen Anfor-derungen als speziellen Teil der Notfallmedizin anschaulich und umfassend beleuchtet.


Verlagsgesellschaft Stumpf & Kossendey mbH, Edewecht 2005

Interhospitaltransfer

Herausgeber: AndreasThierbach JohannesVeith

Autoren: RalfBlank AnsgarM.Brambrink KarinBurghofer DorisEhring MartinEicke HaraldGenzwürker AlfGross UweHoppe ClemensKill HolgerKück ChristianLackner CarstenLott KlausMeinhardt Karl-HeinzMücke TobiasOhr HubertReichle GuidoScherer ThomasSchlechtriemen HolgerScholl AnikaSchreiber HerbertSchulz JörgSiedenburg FrankThömke ChristophG.Wölfl BennoWolcke

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© Copyright by Verlagsgesellschaft Stumpf und Kossendey mbH, Edewecht, 2005Satz: Weiß & Partner, OldenburgDruck: MediaPrint, Paderborn

ISBN 3-932750-95-0

Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nati-onalbibliografie; detaillierte bibliografische Angaben sind im Internet unter <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

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˘ Inhaltsverzeichnis

Inhalt

Abkürzungsverzeichnis................................................................................................. 9

Einleitung...................................................................................................................... 12

1 Interhospitaltransfer:BedingungenundVoraussetzungen................ 131.1 Geschichte .................................................................................................................................. 141.2 Definitionen ................................................................................................................................ 161.3 Rechtsprobleme ......................................................................................................................... 18

1.3.1 Geltendes Recht im Interhospitaltransfer..................................................................... 181.3.2 Die Haftung der Leistungserbringer und Mitarbeiter im Intensivtransport ....... 201.3.3 Kostentragungspflicht im Interhospitaltransfer......................................................... 30

1.4 Organisatorische Voraussetzungen ...................................................................................... 311.4.1 Verwaltungsstruktur........................................................................................................... 311.4.2 Personal.................................................................................................................................. 321.4.3 Fahrzeuge............................................................................................................................... 341.4.4 Ausrüstung............................................................................................................................ 351.4.5 Kommunikation.................................................................................................................... 361.4.6 Dokumentation und Qualitätskontrolle........................................................................ 391.4.7 Fazit......................................................................................................................................... 40

1.5 Personelle Voraussetzungen ................................................................................................... 411.5.1 Ärzte........................................................................................................................................ 411.5.2 Ärztlicher Leiter Standort Intensivtransport

– Leitender Hubschrauberarzt – Leitender Transportarzt.......................................... 431.5.3 Rettungsdienstpersonal..................................................................................................... 441.5.4 Leitender Rettungsassistent............................................................................................. 451.5.5 Intensivpflegepersonal ...................................................................................................... 461.5.6 Intensivtransporthubschrauber....................................................................................... 46

1.6 Flugphysiologie / Physikalische und physiologische Grundlagen................................. 491.6.1 Folgen flugphysiologischer Veränderungen für den Patiententransport............. 501.6.2 Die Atmosphäre................................................................................................................... 501.6.3 Gasgesetze ........................................................................................................................... 531.6.4 Atmung und Blutkreislauf................................................................................................. 541.6.5 Hypoxie................................................................................................................................... 571.6.6 Wirkung von Veränderungen des Luftdrucks............................................................... 591.6.7 Temperatur und Luftfeuchtigkeit.................................................................................... 601.6.8 Beschleunigung.................................................................................................................... 601.6.9 Gehör und räumliche Orientierung................................................................................ 611.6.10 Luftkrankheit, Kinetose...................................................................................................... 631.6.11 Einflüsse von Lärm, Vibrationen und Beschleunigungen auf den Patienten........ 631.6.12 Einflüsse von Luftfeuchtigkeit und Temperatur .......................................................... 641.6.13 Folgen der Gasgesetze für den Patiententransport.................................................... 641.6.14 Einflüsse von Lärm, Vibrationen und Beschleunigungen

auf medizinisch-technische Geräte................................................................................ 641.6.15 Luftdruckwirkung auf Medizinprodukte........................................................................ 651.6.16 Jetlag....................................................................................................................................... 65

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2 ArtendesInterhospitaltransfers.................................................................. 672.1 Bodengebundener Intensivtransport ................................................................................... 68

2.1.1 Organisation des bodengebundenen Intensivtransportes....................................... 682.1.2 Fahrzeugkonzept ITW......................................................................................................... 702.1.3 Vorkommnisse außerhalb der Routine........................................................................... 75

2.2 Lufttransport ............................................................................................................................... 752.2.1 Sekundärluftrettung ................................................................................................................. 762.2.2 Militärischer Lufttransport – Medical Evacuation by Aircraft.................................. 832.2.3 Luftrettung in Katastrophenfällen: Evakuierung von Intensivpatienten............... 832.2.4 Flugtechnik............................................................................................................................ 832.2.5 Personelle Besetzung ......................................................................................................... 872.2.6 Fliegerische Besonderheiten............................................................................................. 892.2.7 Verlegungs- / Transportkette, Logistik, Hygiene.......................................................... 932.2.8 Perspektiven der Sekundärluftrettung........................................................................... 96

2.3 Repatriierung .............................................................................................................................. 972.3.1 Gründe für eine Repatriierung......................................................................................... 972.3.2 Planung und Vorbereitung einer Repatriierung........................................................... 992.3.3 Durchführung der Repatriierung...................................................................................102

2.4 Patient Transport Compartment ..........................................................................................106

3 PlanungundDurchführungdesIntensivtransports............................1113.1 Planung.......................................................................................................................................112

3.1.1 Informationsbeschaffung................................................................................................1123.1.2 Überlegungen zur Vorbereitung des Einsatzes..........................................................113

3.2 Übernahme, Transport und Übergabe ................................................................................1153.2.1 Zwischenfall-, Ressourcenmanagement und Konfliktprophylaxe........................1153.2.2 Übernahme.........................................................................................................................1163.2.3 Transport..............................................................................................................................117

4 MedizinproduktegesetzundMedizintechnik............................................1194.1 Medizinproduktegesetz .........................................................................................................120

4.1.1 Gesetzliche Grundlagen und Definitionen.................................................................1204.1.2 Die Betreiberverordnung in der täglichen Anwendung..........................................124

4.2 Medizintechnik im Intensivtransport .................................................................................1334.2.1 Einführung und Grundlagen..........................................................................................1334.2.2 Monitoring...........................................................................................................................1344.2.3 Therapie................................................................................................................................1414.2.4 Medizintechnische Ausstattung in der Praxis............................................................1444.2.5 Fazit für die Praxis..............................................................................................................145

5 BesondereTherapiemassnahmen..................................................................1475.1 Epidemiologie des Interhospitaltransfers .........................................................................148

5.1.1 Rahmenbedingungen.......................................................................................................1485.1.2 Transportmittel..................................................................................................................1495.1.3 Einsatzindikationen für den Interhospitaltransfer....................................................1505.1.4 Jahreszeitliche Verteilung arztbegleiteter Interhospitaltransfers .............................1535.1.5 Verteilung der Interhospitaltransfers über die Wochentage..................................1535.1.6 Tageszeitliche Verteilung.................................................................................................1545.1.7 Einsatzdauer versus Transportdauer ............................................................................1565.1.8 Epidemiologischer Ausblick ...........................................................................................158

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5.2 Transporttrauma ......................................................................................................................1615.2.1 Ursachen des Transporttraumas....................................................................................1615.2.2 Relevanz des Transporttraumas.....................................................................................1625.2.3 Inadäquate Transportbedingungen..............................................................................1625.2.4 Missgeschicke und Zwischenfälle.................................................................................1675.2.5 Transportstress...................................................................................................................1695.2.6 Spontanverlauf der Erkrankung.....................................................................................1705.2.7 Fazit.......................................................................................................................................170

5.3 Kardial instabile Patienten ....................................................................................................1715.3.1 Instabile Angina pectoris (AP) und akuter Myokardinfarkt.....................................1715.3.2 Tachykarde und bradykarde Rhythmusstörungen....................................................1745.3.3 Fehlfunktion implantierter Schrittmacher und Defibrillatoren............................1775.3.4 Arterielle Aneurysmen......................................................................................................1815.3.5 Septische Krankheitsbilder..............................................................................................182

5.4 Beatmung während des Transports ....................................................................................1835.4.1 Pathophysiologische Veränderungen bei Beatmungspatienten...........................1835.4.2 Relevante Krankheitsbilder..............................................................................................1855.4.3 Beatmungsformen............................................................................................................1865.4.4 Beatmungsgeräte..............................................................................................................1905.4.5 Praktisches Vorgehen........................................................................................................1915.4.6 Zusammenfassung............................................................................................................193

5.5 Der Intensivtransport kritisch kranker Kinder ..................................................................1935.5.1 Prinzipieller Ablauf............................................................................................................1935.5.2 Spezielle Probleme............................................................................................................1955.5.3 Monitoring...........................................................................................................................1955.5.4 Beatmung............................................................................................................................1965.5.5 Analgosedierung................................................................................................................1975.5.6 Temperaturregulation......................................................................................................1975.5.7 Fixierung des Beatmungstubus.....................................................................................198

5.6 Der Intensivtransport schwer Brandverletzter .................................................................1985.7 Akute neurologische Störungen ..........................................................................................206

5.7.1 Schlaganfall.........................................................................................................................2065.7.2 Meningitis/Enzephalitis...................................................................................................2105.7.3 Epilepsie...............................................................................................................................2135.7.4 Parkinsonkrise.....................................................................................................................2175.7.5 Myasthene Krise.................................................................................................................218

5.8 Intensivtransport polytraumatisierter Patienten ............................................................2205.8.1 Atemwege und Beatmung..............................................................................................2235.8.2 Kreislauf...............................................................................................................................2245.8.3 Volumentherapie...............................................................................................................224

5.9 Neurotrauma und intrakranielle Blutung..........................................................................2265.9.1 Grundlagen.........................................................................................................................2265.9.2 Grundprinzipien der Versorgung...................................................................................2275.9.3 Hirndruck senkende Maßnahmen................................................................................2305.9.4 Besondere Krankheitsbilder / Verletzungen...............................................................231

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6 Hygiene.................................................................................................................2336.1 Grundsätze und Ziel der Hygiene ........................................................................................2346.2 Standard-Hygiene ....................................................................................................................234

6.2.1 Fahrzeugausstattung........................................................................................................2346.2.2 Händehygiene, -desinfektion..........................................................................................2356.2.3 Venenpunktion und Hautdesinfektion........................................................................2366.2.4 Nadelstichverletzung........................................................................................................2386.2.5 Kontamination der Haut mit Blut / Körperflüssigkeiten.........................................2396.2.6 Wäschedesinfektion..........................................................................................................2406.2.7 Flächendesinfektion..........................................................................................................2406.2.8 Scheuer- und Wischverfahren.........................................................................................2416.2.9 Aufbereitung von Medizinprodukten (MP).................................................................242

6.3 Steriles Material .......................................................................................................................2446.4 Transport von Infektionskranken .........................................................................................244

6.4.1 Aufgaben der Leitstelle....................................................................................................2456.4.2 Vor Antritt der Fahrt..........................................................................................................2466.4.3 Durchführung des Infektionstransportes....................................................................2466.4.4 Abfallentsorgung...............................................................................................................2466.4.5 Schutzkleidung...................................................................................................................2466.4.6 Schlussdesinfektion..........................................................................................................249

6.5 Spezielle Infektionskrankheiten ...........................................................................................2566.5.1 Hoch kontagiöse, lebensbedrohliche Erkrankungen (HKLE)...................................2566.5.2 SARS (Schweres akutes respiratorisches Syndrom)...................................................2566.5.3 MRSA (Multi- bzw. Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus).....................258

6.6 Transport von infektionsgefährdeten Patienten .............................................................2616.7 Transport mit Hubschrauber (RTH) .....................................................................................2616.8 Abfallentsorgung .....................................................................................................................261

7 QualitätssicherungundDokumentation...................................................2657.1 Dokumentation ........................................................................................................................2667.2 Medizinisches Qualitätsmanagement ...............................................................................269

7.2.1 Strukturqualität.................................................................................................................2707.2.2 Prozessqualität...................................................................................................................2717.2.3 Ergebnisqualität.................................................................................................................2727.2.4 Praxis des Qualitätsmanagements im Intensivtransport.......................................272

8 Anhang................................................................................................................275 Autoren .......................................................................................................................................280 Literatur ......................................................................................................................................283

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EinleitungA.ThierbachIn den letzten Jahrzehnten haben die verbesserte Ausbildung des Personals und die tech-nische Ausstattung auf hohem Niveau im Rettungsdienst zu einer Verbesserung der Qua-lität der präklinischen Versorgung von Notfallpatienten geführt. Weniger Beachtung fand hingegen der Transport kritisch kranker oder verletzter Patienten zwischen Kliniken ver-schiedener Versorgungsstufen. Diesem so genannten Intensivtransport muss jedoch der gleiche Stellenwert wie der klassischen präklinischen Notfallmedizin eingeräumt wer-den.

In großem Umfang werden intensivtherapiepflichtige Patienten jeden Tag in Deutsch-land von Krankenhaus zu Krankenhaus oder zwischen speziellen diagnostischen oder therapeutischen Einrichtungen des Gesundheitswesens transportiert. Dabei kommen sowohl bodengebundene Transporte als auch Lufttransporte zum Einsatz. Aufgrund der zunehmenden Spezialisierung von Kliniken und der Notwendigkeit zur effektiven Nut-zung der limitierten Intensivbehandlungskapazitäten nehmen auch Rücktransporte von Patienten nach interventionellen Behandlungsmaßnahmen und nach Stabilisierung der vitalen Funktionen zurück in Kliniken der Grund- und Regelversorgung deutlich zu. Im Gegensatz zum Sekundärtransport, der auch den Transport nicht intensivpflichtiger Pa-tienten beinhaltet, erfordert der Intensivtransport eine erhebliche Ausweitung des Leis-tungsspektrums der regulären präklinischen Notfallmedizin. Besondere Anforderungen betreffen vor allem personelle, materiell-technische sowie logistische Aspekte. Dieser zu-nehmenden Bedeutung trug die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) mit den »Empfehlungen zur ärztlichen Qualifikation bei Intensiv-transporten« Rechnung. Diese Empfehlungen aus den Jahren 1997 und 1999, die in den von den Landesärztekammern beaufsichtigten »Kurs Intensivtransport« mündeten, gel-ten als richtungweisende Publikationen zur Sicherung der Qualität dieses speziellen Teils der Notfallmedizin.

Mit dem vorliegenden Buch soll sowohl ärztlichem als auch nicht-ärztlichem Personal, das in den Transport intensivpflichtiger Patienten eingebunden ist, eine Wissensgrund-lage und ein Nachschlagewerk an die Hand gegeben werden. Es beinhaltet neben den Grundlagen, zu denen Rechtsfragen, organisatorische und personelle Voraussetzungen sowie physikalische und physiologische Aspekte gehören, auch detaillierte Abhandlun-gen zu den Transportmitteln. Breiten Raum nehmen praktische Themen zu Planung und Durchführung von Intensivtransporten sowie zu Aspekten des Monitoring und der Hygi-ene ein. Mehrere Kapitel befassen sich mit dem Intensivpatienten und den spezifischen Anforderungen bestimmter Patientengruppen wie kardial instabilen, pädiatrischen oder beatmeten Patienten. Der Inhalt wird abgerundet durch Beiträge zur Hygiene und zu In-fektionstransporten sowie Empfehlungen zur Qualitätssicherung und Dokumentation. Zu einer praxisnahen Darstellung der Inhalte tragen das weit reichende theoretische Wissen der Autoren sowie ihre praktische Erfahrung in ihrem jeweiligen Themengebiet bei.

˘ Einleitung

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3 ˘ Planung und Durchführung des Intensivtransports

K. MeinhardtDer Intensivtransport stellt für Rettungsassistenten und Notärzte häufig ein ungewohntes Betätigungsfeld dar. Im Gegensatz zum alltäglichen Primäreinsatz liegen schon zu Beginn des Einsatzes gesicherte medizinische Erkenntnisse vor. Aus diesem Grund müssen bei der Planung und Durchführung eines Intensivtransportes vielerlei Dinge berücksichtigt werden, die aus Sicht des normalen Dienstalltags eher ungewöhnlich oder sogar irrelevant erscheinen. Damit es nicht zu Einsätzen kommt, bei denen das vorgehaltene medizinische Equipment nicht ausreicht bzw. die Fähigkeit des Personals an ihre Grenzen stößt, müssen sich die Leistungserbringer vor Indienststellung eines Intensivtransportsystems über die notwendige Ausbildung und Ausrüstung im Klaren sein. Wegen einer fehlenden Normung von Intensivtransportfahrzeugen, aber auch aufgrund lokaler Besonderheiten hinsichtlich der Einsatzindikationen sind Unterschiede in der Ausstattung denkbar.

Für einen Intensivpatienten stellt jeder Transport ein Risiko dar. Damit dieses Risiko verringert bzw. so gering wie möglich gehalten wird, ist es unabdingbar, einen reibungslosen, strukturierten und konzentrierten Ablauf eines Intensivtransportes zu gewährleisten.

3.1 PlanungNeben der eingehenden Beschaffung wichtiger Hintergrundinformationen müssen auch weitergehende Überlegungen hinsichtlich der Vorbereitung des Einsatzes Beachtung finden.

3.1.1 Informationsbeschaffung

˘ Aufgabe der RettungsleitstelleDie Anforderung eines Intensivtransportes erfolgt – zumindest aus Sicht der abgebenden Klinik – über die lokal zuständige Rettungsleitstelle. Diese erfragt die notwendigen Daten anhand eines standardisierten Abfragebogens, der folgende Informationen beinhalten sollte:

˘ Ausgangs und Zielklinik,˘ Ansprechpartner in den Kliniken inklusive telefonischer Erreichbarkeit,˘ Patienten und medizinische Daten,˘ Besonderheiten, z.B. Infektionen etc.

Um Zeitverzögerungen zu vermeiden, ist es sinnvoll, den jeweiligen Kliniken einen Abfragebogen zukommen zu lassen. So können die notwendigen Informationen entweder schon bereitgehalten werden oder aber direkt per Fax übermittelt werden. Des Weiteren empfiehlt es sich, auf Grund des immer größer werdenden Anteils von Patienten mit Nosokomialinfektionen explizit nach Infektionskrankheiten bzw. Keimbesiedlung des Patienten zu fragen. Um darüber hinaus Missverständnisse zu vermeiden oder Konflikten schon im Vorhinein zu begegnen, sollte an den anfordernden Arzt der Hinweis erfolgen,

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dass noch ein Rückruf durch den begleitenden Arzt oder den ärztlichen Berater erfolgt. Je nach Bundesland wird der Einsatz an eine zentrale Koordinierungsstelle für Intensiv und Sekundärtransporte oder direkt an die Besatzung weitergegeben (vgl. auch Kap. 1.4).

˘ Ärztlicher Berater / Begleitender ArztUnabhängig davon, welcher organisatorische Weg vorgegeben ist, muss ein ArztArztGespräch stattfinden. Dies wird entweder zwischen dem begleitendem Arzt bzw. dem ärztlichen Berater der Koordinierungsstelle und dem abgebenden Klinikarzt geführt. Hierbei gilt es, weitere medizinische Details wie z.B. die aktuelle Beatmungstherapie, kreislaufunterstützende Maßnahmen usw. zu klären. Auch sollten die zeitliche Dringlichkeit und das geeignete Transportmittel (ITW oder ITH) festgelegt werden. Ist ein ärztlicher Berater zwischengeschaltet, wird dieser den begleitenden Arzt über alle notwendigen Details informieren.

˘ BesatzungDer oftmals geäußerten Meinung, es genüge, wenn der begleitende Arzt über alles informiert sei, muss deutlich widersprochen werden. Es obliegt der jeweiligen Fahrzeugbesatzung, für einen dem Krankheitsbild des jeweiligen Patienten entsprechenden Zustand des Fahrzeuges zu sorgen. Dies muss selbstverständlich gemeinsam mit dem begleitenden Arzt erfolgen.

3.1.2 ÜberlegungenzurVorbereitungdesEinsatzes

Hierbei unterscheidet sich der bodengebundene Transport von dem Lufttransport in einigen Punkten. Die Unterschiede werden im weiteren Verlauf dieses Abschnittes näher betrachtet. Zuerst folgen jedoch einige allgemeine Überlegungen, die für beide Transportarten zutreffen. Prinzipiell muss bedacht werden, dass die begonnene Intensivtherapie über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten werden muss. Gerade bei längeren Transporten ist eine ausreichende Bevorratung an Atemgasen und Medikamenten inklusive ausreichender Reserven sicherzustellen, damit auch bei eventuellen technischen Pannen, Staus oder Ähnlichem eine weitere Versorgung des Patienten gewährleistet ist. Je nach gewählter Beatmungsform kann der Sauerstoffverbrauch ausgesprochen hoch sein. Nicht zu unterschätzen ist hierbei der Verbrauch während der Übernahme und Übergabe des Patienten. Beide Abschnitte sind oftmals sehr zeitintensiv und in ihrem zeitlichen Umfang im Vorfeld nicht genau einzuschätzen. Ausreichend lange Versorgungsleitungen für Energie und Atemgase zur Konnektion an die Klinikversorgung helfen hier deutlich, die eigenen Ressourcen zu schonen. Für den Fall eines Defektes an Medizingeräten sollten auch entsprechende »BackupSysteme« vorhanden sein. Gerade in Bezug auf Intensivrespiratoren lässt sich dies leider nur schwer umsetzen. Generell ist zu bedenken, dass die Sicherheit und somit die Gesundheit und das Überleben des Patienten in hohem Maße von der Zuverlässigkeit der Medizintechnik abhängt. Selbstverständlich ist es, dass alle Geräte gemäß den Herstellervorgaben zu Dienstbeginn überprüft werden. Besonders sensible und störanfällige Geräte wie z.B. Intensivrespiratoren sollten vor der Verwendung am Patienten nochmals kontrolliert werden. Obligat ist die entsprechende Dokumentation.

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Für etwaige Zwischenfälle – Ausfall von Geräten etc. – sollten auch Kliniken, die an der geplanten Route liegen, bekannt sein, damit diese gegebenenfalls direkt angesteuert werden können. Selbstverständlich ist der ständige Kontakt zu den jeweiligen Rettungsleitstellen, der entweder über Funk oder über Draht erfolgt.

˘ Ausgangs- und ZielklinikEs ist unabdingbar, dass die Daten der abgebenden Klinik inklusive der Fachabteilung bzw. Station bekannt sind. Etwas weniger klar sind leider oftmals die Informationen über die Zielklinik: Häufig ist nur der Name der Klinik bekannt. Ein Über gabeort und ein Ansprechpartner in der Zielklinik müssen im Vorfeld vereinbart werden. Es kann nicht die Aufgabe der Besatzung sein, für eine Aufnahme in der Zielklinik zu sorgen. Bei Transporten außerhalb des regulären Einsatzgebietes empfiehlt es sich, auch die Post anschriften der Kliniken zu erfragen, damit die – hoffentlich mit GPS ausgestatteten Fahrzeuge – ohne Zeitverzögerung den Weg finden. Alternativ stellen einschlägige PCProgramme eine ausreichende Hilfe dar. Ein Lotse in der Fahrzeughalle oder am Dachlandeplatz hilft, unnötige Irr wege bei fehlender Ortskenntnis im Klinikum zu vermeiden.

˘ Ansprechpartner in den KlinikenFür eventuelle Rückfragen sollten die Telefonnummern des Arztes der abgebenden sowie des Arztes der aufnehmenden Klinik bekannt sein.

˘ PatientendatenSelbstverständlich müssen Patientendaten wie Name, Vorname und Geburtsdatum erhoben werden. Durch die limitierte Zuladung der meisten Transportsysteme sollte auch das Gewicht des Patienten bekannt sein. Dies kann Überraschungen bei der Übernahme verhindern.

˘ Versorgungszustand des PatientenDer wesentliche Punkt bei der Planung von Intensivtransporten ist die aktuelle respiratorische und kardiozirkulatorische Situation des Patienten. Für die bereits durchgeführten oder laufenden Therapiemaßnahmen ist oftmals eine umfangreiche medizintechnische Ausstattung erforderlich, die die Grenzen des regulär ausgestatteten Rettungsdienstes – unter Umständen auch die des umfangreicheren Equipments eines Intensivtransportmittels – weit überschreitet. So muss auch darüber nachgedacht werden, wie man spezielle Apparate wie z.B. eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) mitführen und im Fahrzeug befestigen kann. Insbesondere analgosedierte und katecholaminpflichtige Patienten benötigen oftmals eine größere Anzahl an Spritzenpumpen. Als eher unzuverlässig haben sich Infusionspumpen erwiesen: Die Genauigkeit der abgegebenen Menge leidet deutlich unter den Erschütterungen während des Transportes. Die betreffenden Substanzen sollten stattdessen besser über Spritzenpumpen appliziert werden. Auch die routinemäßige Verwendung von Intensivrespiratoren stellt nicht sicher, dass nicht noch zusätzliches Material mitgeführt werden muss wie z.B. bei einem Transport zu einem Zentrum zur extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO). Als Beispiel seien hier neben zusätzlichen Geräten

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spezielle Atemgase wie z.B. Stickstoffmonoxyd (NO) genannt. Bei Verlegungen von Säuglingen oder Kleinkindern kann es je nach Beatmungsgerät notwendig sein, Beatmungsschläuche mit einem kleineren Innenlumen zu verwenden. Ähnliches gilt für Monitorsysteme. Auch hier müssen die einzelnen Komponenten gegebenenfalls dem Zustand und dem Alter des Patienten angepasst werden. Daneben sind je nach verwendetem Transportsystem die Möglichkeiten, während des Transportes spezielle Lagerungen herzustellen, mehr oder weniger eingeschränkt.

3.2 Übernahme,TransportundÜbergabeEin Patentrezept zu Übernahme, Transport und Übergabe kann es nicht geben. Zu sehr unterscheiden sich Krankheitsbilder und bauliche Gegebenheiten auf Intensivstationen. Trotz dieser Handicaps erfordern diese Phasen ein klar strukturiertes Vorgehen.

3.2.1 Zwischenfall-,RessourcenmanagementundKonfliktprophylaxe

»Die Natur nimmt stets Partei für den versteckten Fehler.«

(Edward A. Murphy)

Der Alltag im Intensivtransport und im Rettungsdienst besteht aus sehr viel Routine. Viele Patienten sind stabil, Handlungsabläufe gleich, und die Mehrzahl der Transporte gestaltet sich problemlos. Dadurch hat sich ein eher verschlossenes, defensives Kommunikationsmuster entwickelt. Besatzungen sind daher oftmals nicht in der Lage, adäquat auf Zwischenfälle zu reagieren. Durch fehlende Kommunikation, unvorhersehbare Ereignisse oder durch Verkettung von Fehlern können dramatische Situationen entstehen, die zu einer Gefährdung des Patienten führen. Solche Situationen sind meist das Resultat aus einer Verkettung von Fehlleistungen, die größtenteils in den Bereichen »fachliche Fertigkeiten«, »situatives Management« und »zwischenmenschliche Prozesse« ihren Ursprung haben. Konflikte werden leider allzu oft im Hinblick auf die Frage »Wer hat Recht?« gelöst. Besser wäre es, sie unter Berücksichtigung der Fragestellung »Was ist richtig?« zu bewältigen.

Ähnliches hat man bei der Analyse von Flugunfällen festgestellt. Fehleranalysen bei Flugzeugabstürzen ergaben, dass die Schwachstelle in 75% der Fälle der Mensch bzw. das Team ist. Diese Erkenntnisse haben in der Luftfahrt zu einer Trainingsphilosophie geführt, die als Crew Ressource Managment (CRM) (vgl. Kap. 2.2.6) weltweit zum Einsatz kommt. CRM basiert auf der Sozial, Kognitions und Organisationspsychologie. Es soll vermittelt werden, wie Zusammenarbeit dabei helfen kann, die Grenzen der individuellen Belastbarkeit zu überwinden, insbesondere unter Stress alle wesentlichen Informationen aufzunehmen und die richtigen Entscheidungen zu treffen. Die europäische Luftfahrtbehörde Joint Aviation Authorities (JAA) (vgl. Kap. 2.2.4) schreibt seit 1999 CRMTrainings für Flight Crew Licensing (FCL) und Operations (OPS) zwingend vor. Gleiche Prinzipien sollten auch für das mit Intensivtransporten befasste Personal gelten.

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Um die Entwicklung einer adäquaten Sicherheitskultur gewährleisten zu können, müssen die folgenden Kriterien berücksichtigt werden:

˘ Sicherheit vor Wirtschaftlichkeit,˘ guter Informationsfluss,˘ flache Hierarchien,˘ offene Fehlerkultur (keine Fehlersanktionen; Sanktionen nur bei absichtlichen

Regelverletzungen),˘ Eigenständigkeit in der Entscheidungsfindung,˘ Qualitätsmanagement,˘ Training.

Überträgt man dieses Konzept in den medizinischen Bereich, so kann dadurch die Patientensicherheit deutlich erhöht werden. Den Ergebnissen verschiedener Studien nach zu urteilen, erscheint dies auch dringend notwendig. Es wird geschätzt, dass allein in den Krankenhäusern der USA jährlich ca. 100.000 Patienten einen vermeidbaren Tod erlitten.

Der wesentliche Schlüssel beim Management von Zwischenfällen ist das Erkennen und Korrigieren sich entwickelnder Probleme. Dies wiederum bedarf einer dynamischen Entscheidungsfindung, die aus einem parallel verlaufenden Prozess von Aufnahme und Verarbeitung auf verschiedenen Ebenen der geistigen Aktivität besteht. Zentrales Element ist hierbei eine Kontrollschleife, die aus Beobachtung, Entscheidung, Handel und ReEvaluation besteht. Durch diese dynamische Infragestellung der durchgeführten Maßnahmen können Fehler frühzeitig erkannt und behoben werden, noch bevor sie zu einer Gefahr für den Patienten werden.

Ebenfalls in der Luftfahrt etabliert, in der Medizin allerdings noch etwas verpönt, ist das Arbeiten mit Checklisten. Diese helfen selbst erfahrenen Teams, Routineaufgaben zu bewältigen. Mit Hilfe der einfachen Listen kann das Auftreten von Fehlern durch entsprechende ReEvaluation deutlich reduziert werden. In der Praxis bewährt hat sich auch das Definieren von Algorithmen. Voraussetzung dafür ist aber, dass sie allen Teammitgliedern bekannt sind und auch gemeinsam trainiert wurden. Sie helfen dabei, Abläufe zu standardisieren und fördern ohne große Erklärungen das Arbeiten in Stresssituationen. Leider werden Algorithmen allzu oft missverstanden und führen genau zum Gegenteil, nämlich zum Ausbleiben der Kommunikation.

3.2.2 Übernahme

Grundsätzlich hat die Übernahme des Patienten so zu erfolgen, dass dem Patienten durch den Wechsel der verschiedenen therapeutischen und überwachenden Systeme des Intensivtransportmittels keine Gefährdung droht. Prinzipiell sollten deshalb alle Teammitglieder über den gleichen Informationsstand verfügen. Voraussetzung für ein koordiniertes Handeln im Team ist ein gemeinsames Briefing, das nach dem Empfang aller Informationen durch den behandelnden Arzt abgehalten wird. Hier kann das weitere Vorgehen gemeinsam geplant und drohende Gefahren für den Patienten besprochen werden. So mag es beispielsweise zwar zeitsparend sein, mit dem Umlagern zu beginnen, während

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der begleitende Arzt noch mit der Übergabe beschäftigt ist – für die Arbeit im Team und für das Management von Zwischenfällen ist ein derartiges Handeln jedoch absolut kontraproduktiv und birgt Gefahren für den Patienten.

Wie bereits erwähnt, ist ein Vorgehen nach Checklisten hilfreich. So kann ein von den jeweiligen Verantwortlichen definiertes strukturiertes Vorgehen garantiert werden. Hierbei kann z.B. die Reihenfolge der zu übernehmenden Systemkomponenten geregelt werden. Des Weiteren können die Listen auch zur Dokumentation im Rahmen der Qualitätskontrolle herangezogen werden. Bei nicht alltäglichen Einsätzen mit besonderen Geräten können speziell für solche Fälle definierte Checklisten zusätzliche Sicherheit für Patient und Anwender liefern. In Form von Algorithmen definiert liefern sie auch zusätzliche Hilfe bei Zwischenfällen. Es ist weiterhin wichtig, die Einsatzvorbereitung entsprechend zu strukturieren, denn das Arbeiten mit Checklisten sollte nicht erst am Patienten beginnen. Richtig und konsequent angewandt bringen Checklisten genau die Kontrolle durch ReEvaluation, die sonst häufig ausbleibt.

Besonderes Augenmerk bei der Übernahme des Patienten muss der medikamentösen und der Beatmungstherapie gelten. Fehler bei der Einstellung von Spritzenpumpen oder Beatmungsgeräten können schwerwiegende Folgen für den Patienten haben. Auch versehentliche Bolusgaben wie durch Nichtverschließen eines Dreiwegehahns beim Wechsel von Spritzenpumpen bringen Komplikationen mit sich. Es ist auch darauf zu achten, dass Konnektoren und sonstige Verbindungen sicher sitzen. Sonst besteht die Gefahr, dass sie sich während des Transports durch Vibrationen lösen. So genannte frei einlaufende Infusionslösungen, z.B. zum Offenhalten von zentralvenösen Kathetern, können auch durch Spritzenpumpen ersetzt werden und garantieren so bei entsprechend eingestellter Förderrate einen kontinuierlichen Fluss. Das Kennzeichnen der einzelnen Leitungen in unmittelbarer Nähe der jeweiligen Konnektoren verhindert ein aufwändiges Suchen und beugt in Stresssituationen Verwechslungen vor.

Um die eigenen knappen Ressourcen an Energie und Atemgasen zu schonen, sollten während des gesamten Procederes die Versorgungseinrichtungen der Klinik genutzt werden.

3.2.3 Transport

Es ist selbstverständlich, dass vor dem Verlassen der Intensivstation eine angemessene Statuskontrolle des Patienten erfolgt, um den aktuellen IstZustand zu ermitteln. Gleiches gilt selbstverständlich auch, nachdem die einzelnen Komponenten an die Versorgung im Transportmittel angeschlossen bzw. wieder von dort diskonnektiert wurden.

Beim Transport in Hubschraubern müssen medizinische Geräte so angebracht sein, dass optische Alarme erkannt werden können. Eine Wahrnehmung von akustischen Signalen ist nicht möglich. Auch beim Transport im ITW ist unter ungünstigen Bedingungen ein akustisches Signal nicht zu hören.

Merke:

Grundsätzlich gilt: Je besser die Planung und Vorbereitung, desto einfacher und unkompli-zierter ist der Transport.

150

5 ˘ Besondere Therapiemaßnahmen

5.1 Epidemiologie des Interhospitaltransfers

C.K. Lackner, K. Burghofer

5.1.1 Rahmenbedingungen

Die umfassende Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft durch die gesetzlich vorge-gebene Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) nimmt erheblichen Einfluss auf die akutklinischen Versorgungsstrukturen in Deutschland. Nach den Erfahrungen anderer Länder mit diesem pauschalierten Leistungsvergütungssystem in den Kliniken und Krankenhäusern ist zu erwarten, dass es zu einem Rückgang des akutmedizinischen Versorgungsangebotes im klinischen Bereich kommen wird. Dies liegt in den hohen Vorhaltekosten im Bereich der akut-medizinischen klinischen Versorgung begründet. Vom betriebswirtschaftlichen Standpunkt aus ist die Versorgung akut erkrankter bzw. akut verletzter Patienten für eine klinische Ver-sorgungseinrichtung erst ab einer gewissen Fallzahl, so genannter Case Load, anhand der DRG alimentierbar. Die veränderten gesetzlichen Rahmenbedingungen werden dazu führen, dass es in der Flächenversorgung, aber auch im Bereich der Fachversorgung zu einer Hinwendung zur Elektiv-Medizin kommt. Erste Trends und Schätzungen gehen von Reduktionen der ge-genwärtig an der akutmedizinischen klinischen Versorgung beteiligten klinischen Ressour-cen und Einrichtungen um etwa ein Drittel aus. Zusammengefasst führen diese Entwicklun-gen bereits heute zu einer Regionalisierung, die eine akutmedizinische klinische Versorgung in Zentren mit erheblich größerem Patienteneinzugsraum als bisher zur Folge hat. Dies stellt eine besondere Herausforderung für die Akutversorgungskette dar. Das System muss trotz potenziell längerer Transportwege zu den verbliebenen Zielkliniken den Anforderungen der Golden Hour Diseases gerecht werden. Dem Gesamtversorgungssystem fällt die Aufgabe zu, schnell und mit hoher Zuverlässigkeit die Gefährdungssituation des einzelnen Patienten zu erkennen, die indizierten Therapieschritte einzuleiten und den Patienten ohne weiteren Zeit-verzug der klinischen Akutversorgung zuzuführen. Die sich derzeit bereits kontinuierlich än-dernde Krankenhausstruktur mit dem Trend zur zunehmenden Spezialisierung und sich ste-tig verändernde Ressourcen, z.B. Verminderung/Ausweitungen von Aufnahmekapazitäten, Intensivbettenkapazitäten, OP-Ressourcen in Krankenhäusern, sowie strategische Änderun-gen der Vorhaltung indizieren ein besonderes Transportsegment für die arztbegleitete Ver-legung von intensivbehandlungspflichtigen oder intensivüberwachungspflichtigen Patien-ten. Dies hat möglicherweise zur Folge, dass insbesondere kostenintensive Erkrankungsbilder oder Verletzungsmuster in zunehmendem Maße in spezialisierten Schwerpunktzentren bzw. Facheinheiten behandelt werden. Darüber hinaus stehen diagnostische und therapeutische Möglichkeiten speziell eingerichteter Zentren, z.B. interventionelle Kardiologie, Herzchirurgie, interventionelle Radiologie/Neuroradiologie, Neurochirurgie, neurologische Frührehabilita-tionseinrichtungen, den schwer Kranken bzw. schwer Verletzten aufgrund veränderter Rah-menbedingungen im Gesundheitswesen nicht mehr überall und zu jedem beliebigen Zeit-punkt zur Verfügung. Auch die demografisch bedingte Zunahme multimorbider Patienten macht in zunehmendem Maß Intensivtransfers zwischen Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung sowie sekundären und tertiären Zentren erforderlich.

151


5.1.2 TransportmittelIm Rahmen von mehrjährigen Gesamterhebungen zeigt sich, dass fast 90% des gesamten Interhospitaltransferaufkommens bodengebunden abgewickelt wird. Einen Zweidrittel-schwerpunkt bildet hierbei der arztbegleitete Transport mittels Rettungstransportwagen (RTW), seltener mit dem Notarztwagen (NAW), gefolgt vom spezialisierten Verlegungs-transport mit einem Intensivtransportwagen (ITW), der in der Gesamtschau des Interhos-pitaltransfers 10% des Transportaufkommens abdeckt. Luftgestützt werden etwa 13% aller Interhospitalverlegungen ausgeführt. Analysiert man die Wahl der Transportmittel beim bodengebundenen arztbegleiteten Interhospitaltransfer ohne ITW, also bei arztbegleite-ten Verlegungsfahrten von einer Quell- zu einer Zielklinik, so ergeben sich aus einer lan-desweiten Längsschnittuntersuchung stabile Charakteristika bei der Transportmittelver-teilung gemäß der Fahrzeugart. Hierbei kommen in Bayern in etwa 92% der Fälle RTW, in seltenen Fällen auch NAW, zum Einsatz. Krankentransportwagen (KTW) werden nur zu 7% am bodengebundenen arztbegleiteten Interhospitaltransfer ohne ITW, d.h. bei arztbe-gleiteten Verlegungsfahrten, beteiligt, und der Anteil so genannter Sonderfahrzeuge wie beispielsweise einer Patiententransportzelle o.Ä. und sonstiger Transportmittel liegt un-ter 1%. Für die arztbegleiteten Ambulanztransporte und die ambulanten Verlegungstrans-porte wird derzeit in aller Regel noch kein bestimmtes Transportmittel vorgehalten. In dieser Gruppe der bodengebundenen, arztbegleiteten ambulanten Patiententransporte, den arztbegleiteten Diagnostikfahrten, wird gemäß der Langzeiterhebung in Bayern der weitaus größte Teil der Einsätze mit einem RTW bzw. NAW durchgeführt (bis zu 90%). Ein kleinerer Anteil der Patienten (etwa knapp 10%) wird ambulant arztbegleitet mittels KTW transportiert. Die nicht exakt definierbaren Patiententransporte sowie die Fahrten mit Sonderfahrzeugen fallen in diesem gesamten Transportsegment kaum ins Gewicht (2,1% und 0,9%).

Kollektive der arztbegleiteten Interhospitaltransfers in fünf Kalenderjahren

15%

13%

10%

62%bodengebundener,

arztbegleiteterInterhospitaltransfer

(ohne ITW)

bodengebundener,arztbegleiteter ambulanter

Patiententransport

luftgestützterInterhospitaltransfer

bodengebundener,arztbegleiteter

Interhospitaltransfer(mit ITW)

Abb. 38 ˘ Kollektive der arztbegleiteten Interhospitaltransfers (n gesamt = 103.000) in fünf Kalenderjahren

152


5.1.3 Einsatzindikationen für den Interhospitaltransfer

Die Untergruppe der bodengebundenen, arztbegleiteten Patiententransporte, die arztbe-gleiteten ambulanten Diagnostikfahrten, stellt eine ausgesprochen heterogene Gruppe

Transportindikation/Verlegungsgrund am Beispiel von Intensivtransporthubschraubern (ITH)

7%16%

21%37%

heimatnaheWeiterbehandlung

5%

11%

3%

Spezialversorgung

Sonstiges Diagnostik

Operation

postoperativmangelnde

Intensivbettenkapazität

Abb. 39 ˘ Transportindikation/Verlegungsgrund am Beispiel von Intensivtransporthubschraubern (ITH) mit Schwerpunkt Sekundärtransport/Intensivverlegungsflüge (n = 1.870)

Transportindikation/Verlegungsgrund am Beispiel von Intensivtransportwagen (ITW)

18%

heimatnaheWeiterversorgung

10%

15%

11%24%

11%

11%

Spezialversorgungmangelnde

Intensivbettenkapazität

postoperativ

Operation

DiagnostikSonstiges

Abb. 40 ˘ Transportindikation/Verlegungsgrund am Beispiel von Intensivtransportwagen (ITW) mit Schwerpunkt Sekundärtransport/Intensivverlegung in Ballungsräumen (n = 1.264)

153


in Bezug auf die dokumentierte Einsatzindikation dar. Betrachtet man diese ambulanten Patiententransporte aus der Sicht der abgebenden und aufnehmenden Krankenhäuser (Quell- und Zielklinik) in verschiedenen Regierungsbezirken, so bestätigt sich die Vielfalt der unterschiedlichen Indikationen. Fahrten zur radiologischen Diagnostik im Rahmen von vertragsärztlichen Konsiliarleistungen – zumeist radiologische Bildgebungsverfahren wie z.B. Computertomographie/MRT – und Patiententransporte in Praxen niedergelasse-ner Ärzte wurden als Subgruppen unterschieden.

Bei den spezialisierten Interhospitaltransfermitteln bildet sich eine regional leicht un-terschiedliche, sich über die Jahre jedoch nur wenig verändernde Epidemiologie der In-dikationen der Intensivtransportmittel ab. Die klar dominierende Transportindikation ist sowohl am Boden (24%) als auch in der Luft (37%) der Transfer zur weiteren medizinischen Spezialversorgung. Ein weiteres starkes Indikationssegment sind perioperative Transfer-leistungen wie prä- und postoperative Intensivpatiententransporte. Die Transporte zu und von Diagnostik-Dienstleistern stellen im klassischen Intensivtransport mit 16 bis 18% eine eher kleinere Indikationsgruppe dar.

Das Bayerische Staatsministerium des Innern hat 1998 zunächst die Erarbeitung eines Indikationskatalogs für den Intensivtransport initiiert, der dem Notarztindikationskata-log für die Primäreinsätze ähnelt. Hierbei wurde ein Flussdiagramm (Abb. 41) entwickelt, dem die folgenden Erläuterungen für die verwendeten Begriffe beigefügt sind (Anding 2000). Dieses Diagramm wird inzwischen von der BAND und der DIVI empfohlen und hat sich in der Praxis sehr gut bewährt.

Abb. 41 ˘ Leitfaden Interhospitaltransfer (Anding 2000)

Leitfaden Interhospitaltransfer

Interhospitaltransfer

Transport ohneArztbegleitung

KTW/RTW

Transport mitArztbegleitung

nicht disponiblerTransport (dringlich)

disponibler Transport(nicht dringlich)

Hochrisikopatient

schnellst-möglicherTransportaus vitalerIndikation

intensiv-medizinisch

oder operativvorbehandelt

schnellst-möglicherTransportaus nicht

vitalerIndikation

IntensivpatientPatient ohne vitaleGefährdung

medizinischvertretbare

boden-gebundene

Transportzeit

boden-gebundener

Transportgrds. nicht

oder wegenTransport-

dauermedizinisch

nichtvertretbar

kein Intensivpatient, ärztlicheBegleitung aber notwendig

medizinischvertretbare

boden-gebundene

Transportzeit

boden-gebundener

Transportgrds. nicht

oder wegenTransport-

dauermedizinisch

nichtvertretbar

NAW/RTH(ITW/ITH)

ITW/ITH(NAW/RTH)

NAW/RTH/ITW/ITH

ITW ITH RTW/KTWmit Arzt

Luft-transport

222


versucht werden, die Ateminsuffizienz zu bessern. Im Falle einer myasthenen Krise wer-den sich die Symptome in der Regel verbessern. Handelt es sich um eine cholinerge Krise, bleibt die Situation unverändert oder wird verschlechtert, muss der Patient gegebenen-falls intubiert und ihm Atropin i.v. gegeben werden. Unter Überwachung und Intubati-onsbereitschaft oder eventuell bereits notwendiger Beatmung kann nach dem initialen Therapieversuch mit Pyridostigmin i.v. eine Medikamentenpause der Acetylcholinestera-se-Hemmer eingelegt werden, wenn nicht sicher zwischen myasthener und cholinerger Krise differenziert werden kann. Bei Patienten mit einer myasthenen Krise ist eine alleini-ge Anpassung der Pyridostigmin-Medikation häufig nicht ausreichend, sie müssen entwe-der plasmapheriert/plasmasepariert (ein- bis dreimal in der ersten Woche) oder mit Im-munglobulinen (400 mg/kgKG/d für fünf Tage) behandelt werden. Bei Patienten mit einer cholinergen Krise können die muskarinartigen Nebenwirkungen mit Atropin behandelt werden, ansonsten hilft nur ein vorübergehendes Absetzen der Pyridostigmin-Medikati-on. In der Notfallsituation ist eine Differenzierung zwischen einer myasthenen und einer cholinergen Krise häufig nicht möglich. Der Patient ist vor allem durch Ateminsuffizienz gefährdet, die unter Umständen innerhalb weniger Minuten rasch zunehmen kann, so dass er äußerst intensiv überwacht werden muss. Bei einer Vitalkapazität von < 1.000 ml bzw. einem pCO2 > 50 mmHg besteht in der Regel eine Intubationsnotwendigkeit. Bei ei-ner Bradykardie als Hinweis auf eine cholinerge Krise muss gegebenenfalls Atropin 2 mg i.v. gegeben werden. Auch bei initialer Besserung der Symptome, z.B. nach Pyridostigmin 1 mg i.v., ist eine Aufnahme auf eine Intensivstation in der Regel erforderlich, da sich die Symptome auch nach initialer Besserung wieder sehr rasch verschlechtern können. Bei Schluckstörungen ist die Fortsetzung der oralen Medikation häufig nicht möglich, so dass auf eine i.v.-Therapie ausgewichen werden muss, dabei gilt das Verhältnis 30 mg oral/1 bis 1,5 mg i.v.

5.8 IntensivtransportpolytraumatisierterPatienten

Ch. G. WölflUnter einem Polytrauma versteht man ein Verletzungsmuster, bei dem laut Definition mehrere Körperregionen oder Organsysteme verletzt sind, wobei wenigstens eine Verlet-zung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist. In Deutschland er-leiden ca. 8.000 Menschen pro Jahr ein solches lebensgefährliches Verletzungsmuster. Es handelt sich dabei um die häufigste Todesursache der unter 40-Jährigen. Bei über 90% der mitteleuropäischen Patienten erfolgt dabei eine stumpfe Gewalteinwirkung im Rahmen von Unfallereignissen. Überwiegend Männer erleiden Polytraumata, die Gesamtletalität beträgt etwa 20%. Bei genauer Betrachtung zeigen sich folgende Unfallursachen:

˘ Verkehrsunfälle,˘ Arbeitsunfälle,˘ Sport- und Freizeit sowie häusliche Unfälle,˘ Verschüttung,˘ Suizid, Gewaltverbrechen.

223


Es gibt folgende, für Mitteleuropa typische Unfallmechanismen:˘ Dezelerationstrauma,˘ Absturz,˘ Überrolltrauma, Quetschung,˘ Explosion (thermisch, chemisch), Strahlen,˘ penetrierende Verletzungen.

Entscheidend bei der Versorgung polytraumatisierter Patienten sind eine schnelle präkli-nische Rettung, der bedarfsgerechte Transport in das Versorgungszentrum und die sich anschließende qualifizierte schnelle Diagnostik und operative Versorgung. Erfolgt die Ver-legung eines Patienten mit Polytrauma, so handelt es sich in der Regel um einen Trans-port von einem erstversorgenden Krankenhaus einer geringeren Versorgungsstufe in ein Krankenhaus der Maximalversorgung. Oft ist ein erstversorgter, zum Teil bereits »an-operierter« Patient zu transportieren. Deshalb sind im Vorfeld einige wichtige Faktoren zu klären: Handelt es sich um eine »frühe Verlegung«, also um eine Verlegung noch am Un-falltag bei schwerem Verletzungsmuster mit persistierender Atem- oder Kreislaufinstabi-lität, oder um eine »verzögerte Verlegung« nach einem bzw. mehreren Tagen zur defini-tiven Versorgung einer komplexen Verletzung wie z.B. Frakturen des Beckenringes oder der Wirbelsäule ohne kreislaufrelevante Wirkung. Aus diesen Vorgaben ergeben sich die Dringlichkeit des Transportes, aber auch der Einsatz verschiedener Ressourcen wie spezi-elle Fahrzeuge, eine entsprechende medizintechnische Ausstattung und personelle Beson-derheiten.

Folgende Fragen müssen in diesem Kontext geklärt werden:1. Hat eine Kommunikation von verlegender und aufnehmender Klinik statt-

gefunden?2. Kann oder muss der Patient boden- oder luftgebunden transportiert werden?3. Bestehen besondere Instrumentierungen wie externe Fixateure an den Extre-

mitäten, an der HWS (z.B. Halo®-Fixateur) oder eine Beckenzwinge, die eine La-gerung z.B. in kleineren Hubschraubertypen erschwert (vgl. Abb. 54-60)?

Tab.25 ˘ Vor- und Nachteile von ITW, ITH und RTHITW ITH RTH

Vorteile ˘ größeres Platzangebot˘ kompletter Zugang

zum Patienten˘ schnellere und siche-

rere Intervention mög-lich

˘ schneller Transport˘ schonender Transport˘ großer Aktionsradius

˘ schneller Transport˘ schonender Transport˘ großer Aktionsradius˘ schnelle Verfügbarkeit

Nachteile ˘ weniger schonend˘ längere Transport-

zeiten

˘ witterungsabhängig˘ Vorlaufzeiten˘ geringes Platzangebot

˘ beschränktes Platz-angebot

˘ reduzierte medizin-technische Ausstat-tung im Vergleich zum ITW/ITH

˘ witterungsabhängig

224


4. Besteht bei Thoraxtraumen eine Entlastung mittels Drainagen?5. Handelt es sich um eine Verlegung zur CCT bei SHT oder um6. eine Verlegung zur operativen Versorgung bei Mehrfachverletzungen, die ver-

schiedene Fachdisziplinen erfordern, oder sind7. spezielle apparative Therapieoptionen (ECMO, spezielle Beatmungsregime,

Herz-Lungen-Maschine) notwendig?

Nur eine optimale Informationskette garantiert beim Intensivtransport einen möglichst komplikationsarmen und verzögerungsfreien Transport.

Abb.54 ˘ Halo-Fixateur® bei instabi-ler HWS-Verletzung

Abb.55 ˘ Externe Fixateure bei Beckenringverletzung

Abb.56 ˘ MAST® Anti-Schock-Hose Abb.57 ˘ Luftkammerschienen bei Extremitätenverletzungen

225


Sofern die Entscheidung zur Verlegung gefallen ist, sollte der Patient zügig mit dem für ihn geeigneten Transportmittel verlegt werden. Dabei müssen die Vor- und Nachteile der ein-zelnen Transportmittel (ITW, ITH oder RTH) Beachtung finden.

5.8.1 AtemwegeundBeatmung

Besteht keine Ateminsuffizienz, so soll der Patient mittels Brille oder Maske mit Sauerstoff versorgt werden, um so ein bestmögliches O2-Angebot zu ermöglichen. Ist der Patient im Rahmen einer Mehrfachverletzung intubiert und wird kontrolliert beatmet, sollten mög-lichst schonende, druckkontrollierte Beatmungsmuster gewählt werden. Beim Lufttrans-port ist ein besonderes Augenmerk auf das Vorliegen von Thoraxtraumata zu legen. Gege-benenfalls muss vor Transportbeginn eine Entlastung mittels Drainage erfolgen. Das kontu-

Abb.58/59 ˘ Beckenzwinge bei instabiler Beckenringverletzung

Abb.60 ˘ Pfählungsverletzung durch Metallzaun



ISBN 3-932750-95-0 · www.skverlag.de


P

Andreas Thierbach, Johannes Veith (Hrsg.)


Andreas ThierbachJohannes Veith (Hrsg.)

A. ThierbachJ. Veith (H

rsg.)

systematisch das gesamte Leistungsspektrum des Interhospitaltransfers:

• die Grundlagen, darunter Rechtsfragen, personelle Voraussetzungen und physikalische Aspekte

• die praktische Durchfüh-rung luft- und boden-gebundener Transporte von der Planung bis zur Dokumentation

• die spezifischen Anforde-rungen bestimmter Pati-entengruppen, z.B. kardial instabiler Patienten

• Empfehlungen zur Qualitätssicherung und Dokumentation des Inter-hospitaltransfers.

Boden- und luftgebundene Einsätze des Interhospi-taltransfers sind in den letzten Jahren immer zahlreicher geworden und werden weiter zunehmen. Dem Transport intensivthe-rapiepflichtiger Patienten zwischen Kliniken verschie-dener Versorgungsstufen, Folge der zunehmenden Spezialisierung von Kran-kenhäusern, kommt damit ein wachsender Stellenwert neben der regulären präkli-nischen Notfallmedizin zu.

Der Praxisleitfaden Inter-hospitaltranser trägt dieser Entwicklung Rechnung und beschreibt ausführlich und

Aus der Sicht ihres jeweili-gen Fachgebietes legen die Autoren ein praxisnahes Überblickswerk vor, von dem alle Rettungsdienst-mitarbeiter profitieren, die in den Transport inten-sivpflichtiger Patienten eingebunden sind.

Ein Praxisleitfaden, der den Intensivtransport mit seinen besonderen Anfor-derungen als speziellen Teil der Notfallmedizin anschaulich und umfassend beleuchtet.


praxisleitfaden interhospitaltransfer

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