Preeklampsi Nefroloji YaklaşımıTanı ve Tedavi

Dr Hayriye Sayarlıoğlu

Ondokuz Mayıs Üniversitesi

Samsun

Preeklampsi

• Preeklampsi

– Kan basıncında artış

– Proteinüri

– Hedef organ hasarı

– Gebeliğin son yarısı

– % 5-8

Preeklampside Tedavi

• 15. yy – Muska, dua, totem, inanç terapileri, takılar..,

– Flebotomi

• 18. yy – Flebotomi,

– Opiatlar,

– Sıcak banyo,

– Soğuk su ile yüz yıkama,

– Diyet,

– Doğum

Brosens I: A study of the spiral arteries of the decidua basalis in normotensive and hypertensive pregnancies. J Obstet Gynaecol Br Commonw 71: 222–230, 1964

Preeklampsi

• Gebeliğin 20 haftasından sonra – TA > 140/90 mm/Hg 4 saat ara ile iki kez– TA > 160/110 mm/Hg

• Proteinüri > 0.3 mg/gün veya• Son organ hasarı

– Trombosit <100,000/µl– Serum kreatinin >1.1 mg/dL veya kreatinin değerinin 2

katına çıkması– ALT/AST iki katına çıkması– Pulmoner ödem– Serebral ve vizüel semptomlar

Gebelikde Hipertansiyon

• Preeklampsi

– Eklampsi

– HELLP

• Kronik hipertansiyon

• Kronik hipertansiyona eklenmiş preeklampsi

• Gebelik hipertansiyonu

Gebede Hipertansiyon Klavuzları

Gebede Hipertansiyon Klavuzları

Preeklampsi Risk Faktörleri

Güçlü risk faktörleri

• Daha önceki gebelikte preeklampsi

• Hipertansiyon

• Kronik böbrek hastalığı

• Antifosfolipid antikor sendromu veya kalıtsal trombofili

• Vasküler veya konektif doku hastalığı

• Diyabet (pregestasyonel ve gestasyonel)

Orta dereceli risk faktörleri

• Yaş > 40

• İlk gebelik

• İki gebelik arasının 10 yıldan fazla olması

• VKI ≥ 35

• Polikistik over sendromu

• Aile öyküsü

• Multipl gebelik

Böbrek vericilerinde preeklampsi 2 kat daha fazla

Patogenez

• Plasentanın anormal gelişimi– Spiral arterlerin anormal gelişimi– Defektif trofoblast diferansiyasyonu– Hipoperfüzyon, hipoksi, iskemi

• İmmunolojik faktörler • Angiotensin II tip 1 reseptör duyarlılığın artması• Genetik faktörler

– Ailevi yatkınlık– sFlt-1 geni (kromozom 13 tedir, trizomi 13)

• Diyet • Sistemik endoteliyal disfonksiyon• İnflamasyon/İnfeksiyon

Yetersiz spiral arter remodeling----plasental iskemi

İskemik plasenta----Antiangiogenik faktörler---Endotelial disfonksiyon

http://www.nature.com/ki/journal/v71/n10/pdf/5002318a.pdf

http://jasn.asnjournals.org/content/15/9/2440/F3.large.jpg

Patofizyoloji

Vazokonstriksiyon

Trombosit aktivasyonu, intravasküler koagülasyon

Maternal plazma azalması

• NO ↓ • HO ↓ • AT1 AA• COMT ↓

• Oksidatif stres• Genetik, çevresel veimmunolojik faktörler

↑sFlt-1/sVEGFR1/sEndg↓dolaşan VEGF/PIGF1Misfold plasental proteinAnneye ait faktörler

HipertansiyonProteinüriABH

Kapiller kaçakPulmoner ödem

BaşağrısıNöbetPRES

↑LFTsKaraciğerinfarkt

Aktive koagülasyon Trombositopeni

Anormal plasentasyonUygunsuz spiral arterremodelingi

Phipps E, Prasanna D, Brima W, Jim B Preeclampsia: Updates in Pathogenesis, Definitions, and Guidelines CJASN ePress. Published on April 19, 2016 as doi: 10.2215/CJN.12081115

Preeklamside Klinik Özellikler

Klinik Bulgular

• Hipertansiyon

• İnatçı ve/veya ağır başağrısı

• Görme anormallikler (skotom, fotofobi, cotomata, photophobia, bulanık görme, geçici körlük)

• Üst abdominal veya gastrik ağrı

• Bulantı, kusma

• Dispne, retrosternal göğüs ağrısı

• Mental durumda değişiklik

Laboratuar Bulgular

• Proteinüri 0.3 g/gün

• Mikroanjiopatik hemolitik anemi

– Anormal periferik yayma,

– Bilirubin düzeylerinde artış,

– Haptoglobulin düzeyinde azalma

• Trombositopeni (<100,000/microL)

• Artmış serum kreatinin düzeyi (>1.1 mg/dL)

• Artmış karaciğer enzimleri

Ağır Preeklampsi

• Santral sinir sistemi disfonksiyon semptomları

– Yeni başlangıçlı serebral ve vizüel bozukluklar

• fotopsi, skotom, kortikal körlük, retinal vazospazm

• Şiddetli başağrısı

• Mental durumda değişiklik

• Hepatik anormallikler

– Şiddetli sağ üst kadran ağrısı, epigastrik ağrı

– Serum transaminazlarının 2 kat yükselmesi

Ağır Preeklampsi

• Şiddetli kan basıncı artışı– Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg veya diastolik kan

basıncı ≥110 mmHg

• Trombositopeni – <100,000 /µl

• Renal anormallikler – Progresif böbrek yetmezliği (serum kreatinin >1.1

mg/dL veya kreatinin düzeyinin iki kat artması

• Pulmoner ödem

Eklampsi

• Preeklampsi • Konvülsiyonlar

• Böbrek fonksiyonlarında bozukluk ve dissemine intravasküler koagülasyon

• Görülme sıklığı– Ağır preeklampsili hastalarda--- % 2-3– Ağır preeklampsi olmayan hastalarda--- % 0.6

• Konvülziyonlar – Doğumdan önce, sırasında, doğumu takip eden günlerde

ortaya çıkabilir

Eklampsi

Eklampsi

• Semptomlar

– Başağrısı, (%56)

– Görme bozukluğu (%23)

– Hipertansiyon (%48)

– Proteinüri (%46)

– Epigastrik ağrı, (%17)

– Tonik ve klonik konvülziyonlar

– Koma

HELLP Sendromu

• Görülme sıklığı

– Tüm gebeliklerde % 0.1-0.8

– Ağır preeklampsi/eklampsi %10-20

• Tanı (Teneesse sınıflaması)

– Mikroanjiopatik hemolitik anemi

– Trombosit ≤100,000 /µl

– Total bilirubin ≥1.2 mg/dL

– Serum AST ≥70 IU/L

HELLP Sendromu Klinik Bulgular

• Proteinüri % 86 -100

• Hipertansiyon % 82 - 88

• Sağ üst kadran/epigastrik ağrı % 40 - 90

• Bulantı, kusma % 29 - 84

• Başağrısı % 33 - 61

• Vizüel değişiklikler % 10 - 20

• Sarılık % 5

Preeklampsi Göstergeleri

Preeklampsi Göstergeleri

• Growth faktör↓– Maternal, plasental (VEGF, TGFß, PlGF)

• Solubl reseptörler↑– sFslt-1 – sEndoglin

• Proteinler– Gebelik ilişkili plazma protein-A (PAPP-A)– Plasental protein 13,– Disintegrin– Metalloproteaz -12 (ADAM12)

• Uterin arter Doppler ultrasound

Ürik asit düzeyi preeklampside yararlı bir gösterge değil

Tedavi

• Preeklampsinin tedavisi doğumdur

• Doğum zamanı– Gebelik yaşı, preeklampsinin ağırlığı, maternal ve fetal

durum

• Ağır preeklampsili hastalarda aşağıdaki koşullarda doğum yaptırılmalıdır– Fetal canlılık öncesi

– Gebeliğin 34 hafta ve sonrasında

– Gebelik yaşı ne olursa olsun fetal veya maternal tehlike durumunda

Tedavi

• Ağır olmayan preeklampside 37 haftaya kadar doğum beklenebilir

• Trombosit sayısı

• Karaciğer ve renal fonk testleri

• Kan basıncı takibi

• Fetal büyüme

Takip edilmeli

Tedavi

• Eklampsi profilaksisi

– Eklampsi veya nörolojik semptomların varlığında MgSO4 4 -6 gr/20 dk iv, 1.5 -2 gr/sa 48 saat

• Destekleyici tedavi

– Trombosit 20-40 X10⁹--- Trombosit infüzyonu

– Pıhtılaşma faktörleri ↓, mikroanjiopati--- TDP

– ABH--- Hemodiyaliz

Tedavi

• Kan basıncı kontrolu

– TA ≥ 160/110 mm/Hg tedavi edilmeli

Gebede Hipertansiyon KlavuzlarıHedefler

• Diastolik 85 mmHg

• Diastolik 100 mmHgCiddi perinatal ve maternal komplikasyonlar benzer

HT ↑Trombositopeni↓Hemoliz ↑ALT/AST ↑

Magee LA, Singer J, von Dadelszen P; CHIPS Study Group. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2367-8.

Gebelikte Kullanılan Antihipertansifler

• Metildopa

• Beta blokerler

– Labetolol

– Pindolol

– Metaprolol

• Klonidin

• Hidralazin

• Kalsiyum kanal blokerleri

– Nifedipin (uzun etkili)

– Amlodipin

– Diltiazem

– Verapamil

• Tiazid diüretikleri

Gebelikte Kaçınılması Gereken Antihipertansifler

• ACEI, ARB, direkt renin inhibitörleri

• Nitroprusid – 2 mcg/kg/dk ve 4 saatten fazla kullanılmamalı

Komorbit hastalığı olanlarda gebelik öncesi dönemde ACEI/ARB kesilmemeli

Gebelik saptandığında ACEI/ARB kesilmeli

CooperWO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, Hall K, RayWA: Major congenital malformationsafter first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 354: 2443–2451, 2006Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR: Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of malformations in offspring: A retrospective cohort study. BMJ 343: d5931, 2011

Emziren Annede Antihipertansif Kullanımı

• Beta blokerler ve alfa blokerler

– Propranolol, metaprolol, labetolol

• Kalsiyum kanal blokerleri

– Diltiazem, nifedipine, nicardipine, verapamil

• ACE inhibitörleri

– Kaptopril, enalapril

• Diüretikler

Preeklampside Deneysel Tedaviler

• İyon bağlayan aferez (sFlt-1)

• Rekombinan human vasküler endoteliyal growth faktör (rhVEGF)

• TNFꭤ blokajı

• AT1- AA epitop peptid

• NO----cGMP---fosfodiesteraz enzim (PDE) metabolize eder– PDE inhibitörü Sildenafil (NCT00141310)

• ET A reseptör antagonist ABT-546

Preeklampsinin Uzun Dönem Sonuçları

• Fatal ve non fatal koroner kalp hastalığı

• Serebrovasküler olay

• Hipertansiyon

• Tromboembolizm

• Son dönem böbrek yetmezliği

• DM

• Kognitif disfonksiyon ve beyin BT’de beyaz maddede lezyon

• Ölüm

Preeklampsi---KBH

• Preeklampsi öyküsü olanlarda KBH riski ↑

– Proangiogenic/antiangiogenic proteinler

– RAAS

• Preeklampside

– angII azalır, angII tip1 reseptör duyarlılığı artar

– angII tip 1 res antikorları ↑

• AT1R

• AT1AAsflt1 aktive eder

Preeklampsi---KBH

• Preeklampsi öyküsü olan kadınlarda

– Hipertansiyon

– Hipertansiyon ilişkili hastalıklar

• Erken kardiyak olaylar

• Serebrovasküler

• Periferk arter hastalığı

• Kardiyovasküler mortalite

2 kat fazla

Preeklampsi Sonrası Takip

• Kardiyovasküler profil

– Kan basıncı,

– Lipid,

– AKŞ

• Mikrolbüminüri

• BMI

Preeklampsi Korunma

Önerilir

• Aspirin

• Kalsiyum ve vitamin D

• Folik asit

• NO prekürsörü L Arginin

• Meyve, sebze ve bitkisel yağlar

• Yaşam tarzı değişiklikleri

• Kilo verme

Önerilmez

• Vitamin C, E ve magnezyum

• Balık yağı

• Uzun zincirli yağ asitleri