preferred diabetic supply information · webmsfl-0009-18 simply healthcare plans, inc. preferred...

WEBMSFL-0009-18

Simply Healthcare Plans, Inc. Preferred Diabetic Supply Information

TRUE METRIX® AIR Meter and TRUE METRIX® Strips made by Trividia Health are the preferred diabetic meter and strips for Simply. Prior authorization (PA or preapproval) is required for coverage of non-preferred products.

Please work with your or your child’s provider to get a prescription for one of the preferred products. These products can be filled at any participating in-network pharmacy.

Quantity limits apply. PA is required for quantities over the following limits:

Product Quantity Limit

Blood glucose testing meter One meter per 12 months

Blood glucose testing strips 200 strips per 31 days

Lancets 200 lancets per 31 days

Pen needles 200 pen needles per 31 days

Preferred Diabetic Testing Strips and Meters

Blood Glucose Testing Meters

Preferred Product NDC

TRUE METRIX® AIR Meter 56151-1490-02

Instructions for getting a meter:

Members may call 1-866-788-9618 to have a meter shipped to their home free of chargeOR

Members may take a prescription for a TRUE METRIX® AIR meter to an in-networkpharmacy. The pharmacy must use the information below to submit claims for theTRUE METRIX® AIR meter:

NDC# 56151-1490-02

BIN#: 015251 (Magellan)

PCN#: PRX2000

ID#: HB224289455 (can be used for all patients)

Rx Group: TRUEPORT22

Blood Glucose Testing Strips

Preferred Products NDC

TRUE METRIX® glucose testing strips (50 ct.) 56151-1460-04 (100 ct.) 56151-1460-01

Instructions for getting blood glucose testing strips: Members may take a prescription for TRUE METRIX® strips to an in-network pharmacy. The pharmacy must use the information below to submit claims for the TRUE METRIX® glucose testing strips:

NDC#: (50 ct.) 56151-1460-04 (100 ct.) 56151-1460-01

BIN#: 003858 (Express Scripts)

PCN#: MA

ID#: Member’s Simply ID Number

Rx Group: WK3A

Preferred Lancets and Pen Needles

Pen Needles

Preferred Products Manufacturer

BD AUTOSHIELD DUO NDL 5MMX30G BD DIABETES

BD UF MICRO PEN NEEDLE 6MMX32G BD DIABETES

BD UF MINI PEN NEEDLE 5MMX31G BD DIABETES

BD UF NANO PEN NEEDLE 4MMX32G BD DIABETES

BD UF ORIG PEN NDL 12.7MMX29G BD DIABETES

BD UF SHORT PEN NEEDLE 8MMX31G BD DIABETES

Lancets


1ST CHOICE SUPER THIN LANCETS OWEN MUMFORD US

1ST CHOICE THIN LANCETS OWEN MUMFORD US

1ST CHOICE ULTRA THIN LANCETS OWEN MUMFORD US

1ST TIER COMFORTOUCH 28G LANCET OWEN MUMFORD US


ADVANCED TRAVEL 28G LANCETS OWEN MUMFORD US


ALTERNATE SITE 26G LANCETS OWEN MUMFORD US

ASSURE HAEMOLANCE PLUS 18G ARKRAY USA

WEBMSFL-0009-18

Lancets





ASSURE LANCE 25G LANCETS ARKRAY USA


ASSURE LANCE PLUS 21G LANCETS ARKRAY USA



CAREONE THIN LANCET OWEN MUMFORD US

CAREONE ULTRA THIN LANCET OWEN MUMFORD US

CARETOUCH TWIST 28G LANCET FUTURE DIAGNOST



COMFORT LANCETS OWEN MUMFORD US

CVS LANCETS PERRIGO DIABETE

CVS MICRO THIN 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

CVS THIN 26G LANCETS CVS

CVS THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

CVS ULTRA THIN 30G LANCETS CVS

CVS ULTRA THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

DR LANCET OWEN MUMFORD US

DR SUPER THIN 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

DR ULTRA THIN LANCET OWEN MUMFORD US

EASY TOUCH BUTTON 30G LANCETS MHC MEDICAL PRO

EASY TOUCH PRESSURE 30G LANCET MHC MEDICAL PRO

EASY TOUCH PULL-TOP 26G LANCET MHC MEDICAL PRO




EASY TOUCH SAFETY 21G LANCETS MHC MEDICAL PRO





EASY TOUCH TWIST 26G LANCETS MHC MEDICAL PRO



Lancets




EQL COLOR LANCETS PERRIGO DIABETE

EQL THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

EQL MICRO THIN 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

EQL SUPER THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

E-ZJECT COLORED LANCETS PERRIGO DIABETE

E-ZJECT LANCETS PERRIGO DIABETE

EZ SMART 28G LANCETS VIP INTERNATION

E-ZJECT COLOR 32G LANCETS PERRIGO DIABETE


E-ZJECT SUPER THIN 30G LANCETS PERRIGO DIABETE

E-ZJECT THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

FINE 30 UNIVERSAL 30G LANCETS MED PLASTIC DEV

FORA 30G LANCETS FORA CARE INC.

FORACARE 30G LANCETS FORA CARE INC.

GLUCOCOM 28G LANCETS CARDIOCOM MULTI



GNP MICRO THIN 33G LANCETS GOOD NEIGHBOR

GNP UNIVERSAL 1 STANDARD 21G GOOD NEIGHBOR

GNP UNIVERSAL 1 SUPER THIN 30G GOOD NEIGHBOR

GNP UNIVERSAL 1 THIN 26G LANCT GOOD NEIGHBOR

GS UNIVERSAL 1 MICRO THIN 33G PERRIGO/GOODSEN

GS UNIVERSAL 1 THIN 26G LANCET PERRIGO/GOODSEN

GS UNIVERSAL 1 ULTRA THIN 30G PERRIGO/GOODSEN

HEALTHY ACCENTS UNILET 30G OWEN MUMFORD US

INCONTROL SUPER THIN 30G LANCT OWEN MUMFORD US

INCONTROL ULTRA THIN 28G LANCT OWEN MUMFORD US

INVACARE 30G LANCETS INVACARE SUPPLY

KRO UNIVERSAL 1 THIN 26G LANCT KROGER/PERRIGO

LANCETS 26G X 1.8MM STERILANCE MEDI

LANCETS 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

LANCETS THIN 23G MED PLASTIC DEV

LANCETS ULTRA THIN 26G MED PLASTIC DEV

LEADER COLORED LANCETS PERRIGO DIABETE

LEADER SUPER THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

WEBMSFL-0009-18

Lancets


LEADER THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

LIVE BETTER SUPER THIN LANCET OWEN MUMFORD US

LIVE BETTER ULTRA THIN LANCET OWEN MUMFORD US

MEDLANCE PLUS 21G LANCETS MED PLASTIC DEV

MEDLANCE PLUS LITE 25G LANCETS MED PLASTIC DEV

MICRO THIN 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

MONOLET 21G LANCETS CAN-AM/ACCESS C

MONOLET THIN 28G LANCETS CAN-AM/ACCESS C

MS LANCETS PERRIGO DIABETE

MS SUPER THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

MS THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

MYGLUCOHEALTH 30G LANCETS ENTRA HEALTH SY

ON-THE-GO 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

PC SUPER THIN 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

PREFERRED PLUS COLORED LANCETS PERRIGO DIABETE

PREFERRED PLUS LANCETS PERRIGO DIABETE

PREFERRED PLUS THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

PUB 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

PV ULTRA THIN 30G LANCETS CHAIN DRUG CONS

PV UNILET MICRO THIN 33G LANCT CHAIN DRUG CONS

QC UNILET SUPER THIN 30G LANCT CHAIN DRUG

QC UNILET ULTRA THIN 28G LANCT OWEN MUMFORD US

RA E-ZJECT 26G LANCETS PERRIGO DIABETE



RA E-ZJECT COLOR 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

RELION LANCETS PERRIGO DIABETE

RELION THIN 26G LANCETS ACCESS LLC

RELION THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

RELION ULTRA THIN 30G LANCETS PERRIGO DIABETE

RELION ULTRA THIN PLUS 33G PERRIGO DIABETE

RELION ULTRA THIN PLUS LANCETS PERRIGO DIABETE

REXALL UNIVERSAL 1 30G LANCETS PERRIGO DIABETE

RIGHTEST GL300 30G LANCETS BIONIME USA COR

SAFETY 21G LANCETS OWEN MUMFORD US

SM COLOR LANCETS 21G PERRIGO DIABETE

SM LANCETS 21G MCKESSON DRUG

Lancets


SM MICRO THIN 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

SM SUPER THIN 30G LANCETS MCKESSON DRUG

SM THIN LANCETS 26G MCKESSON DRUG

SMART SENSE COLOR 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

SMART SENSE STANDARD 21G PERRIGO DIABETE

SMART SENSE SUPER THIN 30G PERRIGO DIABETE

SMART SENSE THIN 26G LANCETS PERRIGO DIABETE

STERILANCE TL TWIST 30G LANCET STERILANCE MEDI


SUPER THIN 28G LANCETS PERRIGO DIABETE

SUPER THIN 30G LANCETS OWEN MUMFORD US


TECHLITE 25G LANCETS ARKRAY USA



THIN 26G LANCETS PERRIGO DIABETE

THIN LANCET OWEN MUMFORD US

TODAY'S HEALTH 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

TODAY'S HEALTH SUPER THIN 30G OWEN MUMFORD US

TOPCARE UNIVERSAL1 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

TOPCARE UNIVERSAL1 THIN LANCET PERRIGO DIABETE

TRUEPLUS 26G LANCETS TRIVIDIA HEALTH



TRUEPLUS SAFETY 28G LANCETS TRIVIDIA HEALTH

TRUEPLUS SUPER THIN 28G LANCET TRIVIDIA HEALTH

TRUEPLUS ULTRA THIN 30G LANCET TRIVIDIA HEALTH

TWIST LANCETS STERILANCE MEDI

ULTRA THIN 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

ULTRA THIN 30G LANCETS PERRIGO DIABETE

ULTRA THIN 33G LANCETS AGAMATRIX, INC.

UNILET COMFORTOUCH 26G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNILET COMFORTOUCH LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET EXCELITE II LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET EXCELITE LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET GP LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET GP LANCET SUPERLITE OWEN MUMFORD US

WEBMSFL-0009-18

Lancets


UNILET MICRO THIN 33G LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET MICRO THIN 33G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNILET SUPER THIN 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNILET ULTRA THIN 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 COMFORT LANCET OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 EXTRA 21G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 GENTLE 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 GENTLE ON-THE-GO 30G OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 NORMAL 23G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 SAFETY 21G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK CZT COMFORT 28G LANCET OWEN MUMFORD US

UNISTIK CZT NORMAL 23G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK SAFETY 28G LANCET OWEN MUMFORD US

UNISTIK SAFETY 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK TOUCH 21G LANCETS OWEN MUMFORD US




UNIVERSAL 1 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

VALUE DRUG LANCETS 21G PERRIGO DIABETE

VALUE PLUS STANDARD LANCETS PERRIGO DIABETE

WEBMSFL-0009-18

Simply Healthcare Plans, Inc. Información sobre los suministros preferidos para personas con diabetes

El medidor TRUE METRIX® AIR y las tiras reactivas TRUE METRIX® fabricadas por Trividia Health son las tiras reactivas y el medidor de preferencia de Simply para personas con diabetes. Se requiere una autorización previa (PA o aprobación previa) para que los productos que no son de preferencia tengan cobertura.

Hable con su proveedor o el proveedor de su hijo(a) para obtener una receta de uno de los productos preferidos. Estos productos pueden surtirse en cualquier farmacia participante de la red.

Se aplican límites de cantidad. Se requiere una PA para obtener una cantidad superior a los siguientes límites:

Producto Límite de cantidad

Medidor para el control de la glucosa en sangre

Un medidor cada 12 meses

Tiras reactivas para el control de la glucosa en sangre 200 tiras cada 31 días

Lancetas 200 lancetas cada 31 días

Agujas para plumas de insulina 200 agujas cada 31 días

Tiras reactivas y medidores preferidos para personas con diabetes

Medidores para el control de la glucosa en sangre

Producto preferido NDC

Medidor TRUE METRIX® AIR 56151-1490-02

Instrucciones para obtener un medidor:

Los afiliados pueden llamar al 1-866-788-9618 para recibir sin cargo un medidor adomicilioO

Los afiliados pueden llevar una receta de un medidor TRUE METRIX® AIR a una farmaciade la red. La farmacia debe usar la información que figura a continuación para enviarlas reclamaciones del medidor TRUE METRIX® AIR:

NDC# 56151-1490-02

BIN#: 015251 (Magellan)

PCN#: PRX2000

ID#: HB224289455 (uso apto para todos los pacientes)

Rx Group: TRUEPORT22

Tiras reactivas para el control de la glucosa en sangre

Productos preferidos NDC

Tiras reactivas para el control de la glucosa en sangre TRUE METRIX®

(50 ct.) 56151-1460-04 (100 ct.) 56151-1460-01

Instrucciones para obtener tiras reactivas para el control de la glucosa en sangre: Los afiliados pueden llevar una receta de tiras reactivas TRUE METRIX® a una farmacia de la red. La farmacia debe usar la información que figura a continuación para enviar las reclamaciones de las tiras reactivas para el control de la glucosa en sangre TRUE METRIX®:

NDC#: (50 ct.) 56151-1460-04 (100 ct.) 56151-1460-01

BIN#: 003858 (Express Scripts)

PCN#: MA

ID#: Número de identificación de Simply del afiliado

Rx Group: WK3A

Lancetas y agujas para plumas de insulina preferidas

Agujas para plumas de insulina

Productos preferidos Fabricante

BD AUTOSHIELD DUO NDL 5MMX30G BD DIABETES

BD UF MICRO PEN NEEDLE 6MMX32G BD DIABETES

BD UF MINI PEN NEEDLE 5MMX31G BD DIABETES

BD UF NANO PEN NEEDLE 4MMX32G BD DIABETES

BD UF ORIG PEN NDL 12.7MMX29G BD DIABETES

BD UF SHORT PEN NEEDLE 8MMX31G BD DIABETES

Lancetas


1ST CHOICE SUPER THIN LANCETS OWEN MUMFORD US

1ST CHOICE THIN LANCETS OWEN MUMFORD US

1ST CHOICE ULTRA THIN LANCETS OWEN MUMFORD US





ALTERNATE SITE 26G LANCETS OWEN MUMFORD US


WEBMSFL-0009-18

Lancetas










CAREONE THIN LANCET OWEN MUMFORD US

CAREONE ULTRA THIN LANCET OWEN MUMFORD US




COMFORT LANCETS OWEN MUMFORD US

CVS LANCETS PERRIGO DIABETE

CVS MICRO THIN 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

CVS THIN 26G LANCETS CVS

CVS THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

CVS ULTRA THIN 30G LANCETS CVS

CVS ULTRA THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

DR LANCET OWEN MUMFORD US

DR SUPER THIN 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

DR ULTRA THIN LANCET OWEN MUMFORD US

EASY TOUCH BUTTON 30G LANCETS MHC MEDICAL PRO

EASY TOUCH PRESSURE 30G LANCET MHC MEDICAL PRO













Lancetas




EQL COLOR LANCETS PERRIGO DIABETE

EQL THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

EQL MICRO THIN 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

EQL SUPER THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

E-ZJECT COLORED LANCETS PERRIGO DIABETE

E-ZJECT LANCETS PERRIGO DIABETE

EZ SMART 28G LANCETS VIP INTERNATION



E-ZJECT SUPER THIN 30G LANCETS PERRIGO DIABETE

E-ZJECT THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

FINE 30 UNIVERSAL 30G LANCETS MED PLASTIC DEV

FORA 30G LANCETS FORA CARE INC.

FORACARE 30G LANCETS FORA CARE INC.




GNP MICRO THIN 33G LANCETS GOOD NEIGHBOR

GNP UNIVERSAL 1 STANDARD 21G GOOD NEIGHBOR

GNP UNIVERSAL 1 SUPER THIN 30G GOOD NEIGHBOR

GNP UNIVERSAL 1 THIN 26G LANCT GOOD NEIGHBOR

GS UNIVERSAL 1 MICRO THIN 33G PERRIGO/GOODSEN

GS UNIVERSAL 1 THIN 26G LANCET PERRIGO/GOODSEN

GS UNIVERSAL 1 ULTRA THIN 30G PERRIGO/GOODSEN

HEALTHY ACCENTS UNILET 30G OWEN MUMFORD US

INCONTROL SUPER THIN 30G LANCT OWEN MUMFORD US

INCONTROL ULTRA THIN 28G LANCT OWEN MUMFORD US

INVACARE 30G LANCETS INVACARE SUPPLY

KRO UNIVERSAL 1 THIN 26G LANCT KROGER/PERRIGO

LANCETS 26G X 1.8MM STERILANCE MEDI

LANCETS 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

LANCETS THIN 23G MED PLASTIC DEV

LANCETS ULTRA THIN 26G MED PLASTIC DEV

LEADER COLORED LANCETS PERRIGO DIABETE

LEADER SUPER THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

WEBMSFL-0009-18

Lancetas


LEADER THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

LIVE BETTER SUPER THIN LANCET OWEN MUMFORD US

LIVE BETTER ULTRA THIN LANCET OWEN MUMFORD US

MEDLANCE PLUS 21G LANCETS MED PLASTIC DEV

MEDLANCE PLUS LITE 25G LANCETS MED PLASTIC DEV

MICRO THIN 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

MONOLET 21G LANCETS CAN-AM/ACCESS C

MONOLET THIN 28G LANCETS CAN-AM/ACCESS C

MS LANCETS PERRIGO DIABETE

MS SUPER THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

MS THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

MYGLUCOHEALTH 30G LANCETS ENTRA HEALTH SY

ON-THE-GO 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

PC SUPER THIN 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

PREFERRED PLUS COLORED LANCETS PERRIGO DIABETE

PREFERRED PLUS LANCETS PERRIGO DIABETE

PREFERRED PLUS THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

PUB 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

PV ULTRA THIN 30G LANCETS CHAIN DRUG CONS

PV UNILET MICRO THIN 33G LANCT CHAIN DRUG CONS

QC UNILET SUPER THIN 30G LANCT CHAIN DRUG

QC UNILET ULTRA THIN 28G LANCT OWEN MUMFORD US




RA E-ZJECT COLOR 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

RELION LANCETS PERRIGO DIABETE

RELION THIN 26G LANCETS ACCESS LLC

RELION THIN LANCETS PERRIGO DIABETE

RELION ULTRA THIN 30G LANCETS PERRIGO DIABETE

RELION ULTRA THIN PLUS 33G PERRIGO DIABETE

RELION ULTRA THIN PLUS LANCETS PERRIGO DIABETE

REXALL UNIVERSAL 1 30G LANCETS PERRIGO DIABETE

RIGHTEST GL300 30G LANCETS BIONIME USA COR

SAFETY 21G LANCETS OWEN MUMFORD US

SM COLOR LANCETS 21G PERRIGO DIABETE

SM LANCETS 21G MCKESSON DRUG

Lancetas


SM MICRO THIN 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

SM SUPER THIN 30G LANCETS MCKESSON DRUG

SM THIN LANCETS 26G MCKESSON DRUG

SMART SENSE COLOR 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

SMART SENSE STANDARD 21G PERRIGO DIABETE

SMART SENSE SUPER THIN 30G PERRIGO DIABETE

SMART SENSE THIN 26G LANCETS PERRIGO DIABETE



SUPER THIN 28G LANCETS PERRIGO DIABETE






THIN 26G LANCETS PERRIGO DIABETE

THIN LANCET OWEN MUMFORD US

TODAY'S HEALTH 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

TODAY'S HEALTH SUPER THIN 30G OWEN MUMFORD US

TOPCARE UNIVERSAL1 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

TOPCARE UNIVERSAL1 THIN LANCET PERRIGO DIABETE




TRUEPLUS SAFETY 28G LANCETS TRIVIDIA HEALTH

TRUEPLUS SUPER THIN 28G LANCET TRIVIDIA HEALTH

TRUEPLUS ULTRA THIN 30G LANCET TRIVIDIA HEALTH

TWIST LANCETS STERILANCE MEDI

ULTRA THIN 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

ULTRA THIN 30G LANCETS PERRIGO DIABETE

ULTRA THIN 33G LANCETS AGAMATRIX, INC.

UNILET COMFORTOUCH 26G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNILET COMFORTOUCH LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET EXCELITE II LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET EXCELITE LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET GP LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET GP LANCET SUPERLITE OWEN MUMFORD US

WEBMSFL-0009-18

Lancetas


UNILET MICRO THIN 33G LANCET OWEN MUMFORD US

UNILET MICRO THIN 33G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNILET SUPER THIN 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNILET ULTRA THIN 28G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 COMFORT LANCET OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 EXTRA 21G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 GENTLE 30G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 GENTLE ON-THE-GO 30G OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 NORMAL 23G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK 3 SAFETY 21G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK CZT COMFORT 28G LANCET OWEN MUMFORD US

UNISTIK CZT NORMAL 23G LANCETS OWEN MUMFORD US

UNISTIK SAFETY 28G LANCET OWEN MUMFORD US

UNISTIK SAFETY 30G LANCETS OWEN MUMFORD US





UNIVERSAL 1 33G LANCETS PERRIGO DIABETE

VALUE DRUG LANCETS 21G PERRIGO DIABETE

VALUE PLUS STANDARD LANCETS PERRIGO DIABETE

www.simplyhealthcareplans.com/medicaid

SFL-MEM-0125-18

Simply Healthcare Plans, Inc. follows Federal civil rights laws. We don’t discriminate against people because of their:

Race

Color

National origin

Age

Disability

Sex or gender identity

That means we won’t exclude you or treat you differently because of these things.

Communicating with you is important

For people with disabilities or who speak a language other than English, we offer these services at

no cost to you:

Qualified sign language interpreters

Written materials in large print, audio, electronic and other formats

Help from qualified interpreters in the language you speak

Written materials in the language you speak

To get these services, call the Member Services number on your ID card. Or you can call our

Grievance Coordinator at 1-877-372-7603, ext. 106-121-0301 (TTY 711).

Your rights Do you feel you didn’t get these services or we discriminated against you for reasons listed above? If so, you can file a grievance (complaint). File by mail, email, fax, or phone:

Grievance Coordinator Simply Healthcare Plans 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL 33607

Phone: 1-877-372-7603, ext. 106-121-0301 (TTY 711) Fax: 1-866-216-3482 Email: [email protected]

Need help filing? Call our Grievance Coordinator at the number above. You can also file a civil rights

complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights:

On the web: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

By mail: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Ave.

SW Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

By phone: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

For a complaint form, visit www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

https://www.simplyhealthcareplans.com/medicaid

mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

https://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

www.simplyhealthcareplans.com/medicaid

SFL-MEM-0125-18

Simply Healthcare Plans, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos a las personas por:

Raza

Color

Nacionalidad

Edad

Discapacidad

Sexo o identidad de género

Esto quiere decir que usted no será objeto de exclusión o trato diferente por alguno de estos motivos.

La comunicación con usted es importante Ofrecemos los siguientes servicios a las personas con discapacidades o que no hablen inglés, sin costo para usted:

Intérpretes calificados de lenguaje de señas

Materiales por escrito en formato electrónico, letra grande, audio y otros

Ayuda de intérpretes calificados en su idioma

Materiales por escrito en su idioma

Para obtener estos servicios, llame a Servicios para Afiliados al número que aparece en su tarjeta de identificación. O bien, puede llamar a nuestro Coordinador de quejas al 1-877-372-7603, ext. 106-121-0301 (TTY 711).

Sus derechos ¿Cree que lo(la) hemos discriminado por alguno de los motivos señalados o que no recibió estos servicios? De ser así, puede presentar una queja (reclamo). Puede hacerlo por correo, correo electrónico, fax o teléfono:

Grievance Coordinator Simply Healthcare Plans 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL 33607

Teléfono: 1-877-372-7603, ext. 106-121-0301 (TTY 711) Fax: 1-866-216-3482 Correo electrónico: [email protected]

¿Necesita ayuda para presentar una queja? Llame a nuestro Coordinador de quejas al número indicado. También puede presentar un reclamo por derechos civiles al U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights:

En internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Ave. SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Para obtener un formulario para presentar reclamos, visite www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Simply Healthcare Plans

http://www.simplyhealthcareplans.com/medicaid

mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

SFL-MEM-0281-18

Do you need help with your health care, talking with us, or reading what we send you? Call us toll free at 1-844-406-2396 (TTY 711) for Florida Medicaid or 1-844-405-4298 (TTY 711) for Florida Healthy Kids or 1-877-440-3738 (TTY 711) for Long-Term Care to get this for free in other languages or formats.

¿Necesita ayuda con su cuidado de la salud, para hablar con nosotros o leer lo que le enviamos? Llámenos a la línea gratuita al 1-844-406-2396 (TTY 711) para Florida Medicaid o 1-844-405-4298 (TTY 711) para Florida Healthy Kids o 1-877-440-3738 (TTY 711) para Long-Term Care para recibir esto gratuitamente en otros idiomas o formatos.

Èske ou bezwen èd ak swen sante ou, èd pou pale ak nou, oswa pou li sa nou voye ba ou? Rele nou gratis nan 1-844-406-2396 (TTY 711) pou Florida Medicaid oswa 1-844-405-4298 (TTY 711) pou Florida Healthy Kids oswa 1-877-440-3738 (TTY 711) pou Long-Term Care pou w jwenn sa gratis nan lòt lang oswa nan lòt fòma.

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