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Preferred Drug List (PDL)Ohio Effective Date: 2/1/19

UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc. no discrimina por motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad o nacionalidad.

Si considera que no hemos proporcionado estos servicios o hemos discriminado de otro modo en función del sexo, la edad, la raza, el color, la discapacidad o la nacionalidad, puede enviar una reclamación al Coordinador de derechos civiles.o En línea: [email protected] Por correo postal: Civil Rights Coordinator. UnitedHealthcare Civil Rights Grievance.

P.O. Box 30608, Salt Lake City, UT 84130

Debe enviar la reclamación dentro de un plazo de 60 días desde que se enteró de la situación. Se le enviará una decisión dentro de un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con la decisión, tiene 15 días para pedirnos que analicemos la situación nuevamente. Si necesita ayuda con su reclamación, llame al 1-800-895-2017 (TTY 711), de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

También puede presentar una reclamación ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services).o En línea: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfLos formularios de reclamación están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.o Por teléfono: línea gratuita 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)o Por correo postal: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue,

SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros, como cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, puede solicitar un intérprete. Para solicitar ayuda, llame a 1-800-895-2017 (TTY 711), de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call 1-800-895-2017, TTY 711.

ATENCIÓN: si habla español (Spanish), tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-895-2017, TTY 711.

注意：如果您說中文 (Chinese)，您可獲得免費語言協助服務。請致電 1-800-895-2017，或聽障專線 (TTY) 711。

LƯU Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt (Vietnamese), chúng tôi có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Vui lòng gọi số 1-800-895-2017, TTY 711.

참고: 한국어(Korean)를 하시는 경우, 통역 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-895-2017, TTY 711 로 전화하십시오.

ATENSYON: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may magagamit kang mga serbisyo ng pantulong sa wika, nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-895-2017, TTY 711.

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ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русском (Russian), вы можете воспользоваться бесплатными услугами переводчика. Звоните по тел 1-800-895-2017, TTY 711.

تنبيه: إذا كنت تتحدث العربية (Arabic)، تتوفر لك خدمات المساعدة اللغوية مجاًنا. اتصل على الرقم 2017-895-800-1، الهاتف النصي 711.

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nan 1-800-895-2017, TTY 711.

ATTENTION : Si vous parlez français (French), vous pouvez obtenir une assistance linguistique gratuite. Appelez le 1-800-895-2017, TTY 711.

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod numer 1-800-895-2017, TTY 711.

ATENÇÃO: Se fala português (Portuguese), encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-895-2017, TTY 711.

ATTENZIONE: se parla italiano (Italian), Le vengono messi gratuitamente a disposizione servizi di assistenza linguistica. Chiami il numero 1-800-895-2017, TTY 711.

HINWEIS: Wenn Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlose Sprachendienste zur Verfügung. Wählen Sie: 1-800-895-2017, TTY 711.

ご注意：日本語 (Japanese) をお話しになる場合は、言語支援サービスを無料でご利用いただけます。電話番号1-800-895-2017、またはTTY 711（聴覚障害者・難聴者の方用）までご連絡ください。

توجه: اگر زبان شما فارسی (Farsi) است، خدمات امداد زبانی به طور رایگان در اختیار شما می باشد. .TTY 711 ،2017-895-800-1 تماس بگیرید

ध्यान दें: ्दद आप हिन्दी (Hindi) भयाषया बोलत ेहैं तो भयाषया सहया्तया सेवयाएं आपके ललए ननःशुलक उपलब्ध हैं। कॉल करें 1-800-895-2017, TTY 711.

CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau 1-800-895-2017, TTY 711.

ចំណាប់អារម្មណ៍៖ បបើសិនអ្នកនិយាយភាសាខ ម្ែរ (Khmer) បសវាជំនួយភាសាបោយឥតគិតថ ល្ៃ គឺមានសំរាប់អ្នក។ សូមទូរស័ព្ទបៅបេខ 1-800-895-2017។ TTY 711។

PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kaniam. Maidawat nga awagan iti 1-800-895-2017, TTY 711.

D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné ЁNavajoЂ Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-895-2017, TTY 711.

OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac 1-800-895-2017, TTY 711.

ध्यान ददनुहोस:् ्दद तपयाईं नेपालदी (Nepali) भयाषया बोलनुहुन्छ भने तपयाईंको लयागि नन:शुलक भयाषया सहया्तया सेवयाहरू उपलब्ध ्छन।् कृप्या 1-800-895-2017, TTY 711, मया फोन िनुनुहोस।्

XIYYEEFFANNOO: Afaan Kushaitii (Cushite) dubbattu yoo ta’e, tajaajilli gargaarsa afaanii, kanfaltii malee isiniif ni argama. Maaloo lak. 1-800-895-2017 n TTY 711 n bilbila’a.

LET OP: Als u Nederlands (Dutch) spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van taalhulpdiensten. Bel 1-800-895-2017, TTY 711.

WICHTIG: Wann du Deitsch schwetzscht (Pennsylvania Dutch) un Hilf witt mit Englisch, kenne mer dich helfe, unni as es dich ennich ebbes koschte zellt. Ruf 1-800-895-2017, TTY 711 aa.

ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română (Romanian), aveți la dispoziție servicii de asistență lingvistică gratuite. Sunați la 1-800-895-2017, TTY 711.

УВАГА: Якщо ви не говорите українською (Ukrainian) мовою, ви можете скористатися безкоштовними послугами перекладача. Телефонуйте за номером 1-800-895-2017, TTY 711.

9/28/2016

INSIDE:

UnitedHealthcare Community Plan

List of Preferred Drugs

Frequently Asked Questions (FAQ)

Find answers here to questions you have about this UnitedHealthcare Community Plan

List of Preferred Drugs. You can read all of the FAQ to learn more, or look for a question

and answer.

1 What drugs are on the Preferred Drug List? (We call the Preferred Drug List the

“Drug List” for short.)

The drugs on Preferred Drug List that starts on page <4> are the drugs covered by

UnitedHealthcare Community Plan. These drugs are available at pharmacies within our

network. A pharmacy is in our network if we have an agreement with them to work with

us and provide you services. We refer to these pharmacies as “network pharmacies.”

UnitedHealthcare will cover all medically necessary drugs if:

· your doctor or other prescriber says you need them to get better or stay healthy,

and

· you fill the prescription at a UnitedHealthcare Community Plan network

pharmacy.

UnitedHealthcare may have additional steps to access certain drugs (see question <#5>

below).

You can also see an up-to-date drug list on our website at

<myuhc.com/CommunityPlan> or call Member Services at <1-800-895-2017> TTY 711.

2 Does the Drug List ever change?

Yes. UnitedHealthcare Community Plan may add or remove drugs on the Drug List

during the year. Generally, the Drug List will only change if:

· a cheaper drug comes along that works as well as a drug on the Drug List now, or

· we learn that a drug is not safe.

We may also change our rules about drugs. For example, we could:

9/28/2016

· Decide to require or not require prior approval for a drug. (Prior approval is permission

from UnitedHealthcare Community Plan before you can get a drug.)

· Add or change the amount of a drug you can get (called “quantity limits”).

· Add or change step therapy restrictions on a drug. (Step therapy means you must

try one drug before we will cover another drug.)

For more information on these drug rules, see pages <4, 5 and 9>.

Questions 3, 4, and 7 below have more information on what happens

when the Drug List changes.

You can always check the up-to-date Drug List online at <myuhc.com/CommunityPlan>

You can also call Member Services to check the current Drug List at <1-800-895-2017>,

TTY 711>.

3 What happens when another drug comes along that works as well as

a drug on the Drug List now?

If you are taking a drug that is removed because another drug that works just as well is

available, we will tell you. You will get a letter letting you know about the change. We will

also tell you what alternate drugs are available to you. Contact your doctor or other

prescriber to make sure another drug will work for you.

4 What happens when we find out a drug is not safe?

If the Food and Drug Administration (FDA) says a drug you are taking is not safe, we

will take it off the Drug List right away. We will also send you a letter telling you that.

Contact your doctor or other prescriber and ask about your other options.

5 Are there any restrictions or limits on drug coverage? Or are there any

required actions to take in order to get certain drugs?

Yes, some drugs have coverage rules or have limits on the amount you can get. In

some cases your doctor must do something before you can get the drug. For example:

· Prior approval (or prior authorization): For some drugs, your doctor or

other prescriber must get approval from UnitedHealthcare before you

fill your prescription. If you don’t get approval, UnitedHealthcare may

not cover the drug.

· Quantity limits: Sometimes UnitedHealthcare limits the amount of a

drug you can get.

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· Step therapy: Sometimes UnitedHealthcare requires you to do step

therapy. This means you will have to try drugs in a certain order for your medical

condition. You might have to try one drug before we will cover another drug. If

your doctor thinks the first drug doesn’t work for you, then we will cover the

second.

You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in

the tables on pages <4-58>. You can also get more information by visiting our website at

<myuhc.com/CommunityPlan>. We have posted online documents that explain our prior

authorization and step therapy restrictions. You may also call Member Services and ask

us to send you information about our prior authorization and step therapy restrictions.

6 How will you know if the drug you want has limitations or if there are

required actions to take to get the drug?

The Preferred Drug List on pages <4-58>. has a column labeled “Requirements and

Limits.”

7 What happens if we change our rules on how we cover some drugs?

For example, if we add prior authorization (approval), quantity limits,

and/or step therapy restrictions on a drug.

We will tell you if we add prior approval, quantity limits, and/or step therapy restrictions

on a drug. We will tell you before the restriction is added.. This gives you time to talk to

your doctor or other prescriber about what to do next.

8 How can you find a drug on the Drug List?

There are two ways to find a drug:

· You can search by medical condition.

To search by medical condition, find the section labeled “List of drugs by medical

condition” on pages <4-58>. The drugs in this section are grouped into

categories depending on the type of medical conditions they are used to treat.

For example, if you have a heart condition, you should look in the category,

Cardiovascular Agents. That is where you will find drugs that treat heart

conditions.

· You can also search for drugs alphabetically.

To search alphabetically, go to the <Index of Covered Drugs> starting on page <59 >

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Find the name of your drug. The page number where you can find the drug will be next

to it.

9 What if the drug you want to take is not on the Drug List?

If you don’t see your drug on the Drug List, call Member Services and ask about it. If you

learn that UnitedHealthcare does not prefer the drug, you can do one of these things:

· Ask Member Services for a list of drugs that are similar to the one you want to take.

Then show the list to your doctor or other prescriber. He or she can prescribe a drug on

the Drug List that is like the one you want to take. Or

· You can ask the health plan to make an exception to cover your drug. Please see

question 11 for more information about exceptions.

10 What if you just joined UnitedHealthcare Community Plan and can’t

find your drug on the Drug List or have a problem getting your drug?

We can help. We may cover a temporary 30-day supply of your drug during the first

90 days you are a member of UnitedHealthcare. This will give you time to talk to your

doctor or other prescriber. He or she can help you decide if there is a similar drug on the

Drug List you can take instead, or whether to request an exception.

11Can you ask for an exception to cover your drug?

Yes. Your doctor can ask UnitedHealthcare Community Plan to make an exception to

cover a drug that is not on the Drug List.

Your doctor can also ask us to change the rules on your drug.

· For example, we may limit the amount of a drug we will cover. If your drug has a limit,

your doctor can ask us to change the limit and cover more.

· Other examples: Your doctor can ask us to drop step therapy restrictions or prior

approval requirements.

12 How long does it take to get an exception?

First, we must receive some information from your doctor supporting your request for an

exception. After we receive the information, we will give you a decision on your

exception request within the timeframes required by the state, generally within 24 hours.

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13 How can you ask for an exception?

To ask for an exception, you can do one of two things:

- Call Member Services. A Member Services representative

will work with you and your doctor to help ask for an exception.

- Call your doctor and ask them to request an exception by calling the Prior

Notification Service at <1-800-310-6826>, or they can fax a request to<866-940-

7328>.

14 What are generic drugs?

Generic drugs are made up of the same active ingredients as brand name drugs.

They usually cost less than the brand name drug and usually don’t have well-known

names. Generic drugs are approved by the Food and Drug Administration (FDA). In

most instances UnitedHealthcare covers generic drugs first. If your doctor feels a brand

name drug is medically necessary, you will need to ask your doctor to submit for prior

approval.

15 What are OTC drugs?

OTC stands for “over-the-counter.” UnitedHealthcare prefers some OTC drugs when

they are written as prescriptions by your provider.

You can read the UnitedHealthcare Community Plan Drug List to see what OTC drugs

are preferred.

16 Does UnitedHealthcare cover OTC non-drug products?

UnitedHealthcare covers some OTC non-drug products when they are written as

prescriptions by your provider.

You can read the UnitedHealthcare Community Plan Drug List to see what OTC non-

drug products are covered.

17 What is a Specialty Pharmacy Medication?

A specialty pharmacy medication is a drug that generally has one or more of the

following characteristics:

It’s used by a small number of people

It treats rare, chronic, and/or potentially life-threatening diseases

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It has special storage or handling requirements such as needing to be

refrigerated

It may need close monitoring, ongoing clinical support and management, and

complete patient education and engagement

It’s a high cost medication

It may not be available at retail pharmacies

It may be oral, injectable, or inhaled

Specialty pharmacy medications are available through our specialty pharmacy network.

If you have questions, call Member Services at <1-800-895-2017, TTY 711>.

List of Preferred Drugs

The List of Preferred Drugs that begins <on the next page> gives you information about

the drugs covered by UnitedHealthcare Community Plan. If you have trouble finding your

drug in the list, turn to the Index that begins on page <59>

.

The first column of the chart lists the generic name of the drug. The second column of

the chart lists brand name drugs. Brand name drugs are capitalized (e.g., CRESTOR).

The third column in the list tells you if the preferred drug covered is the brand or generic

version.

The information in the “Requirements & Limits” column tells you if UnitedHealthcare has

any rules for covering your drug.

Utilization Management Restrictions

PA - Prior approval (or prior authorization)

For some drugs, your doctor or other prescriber must get approval from

UnitedHealthcare Community Plan before you fill your prescription. If you don’t

get approval, UnitedHealthcare may not cover the drug.

QL - Quantity limits

Sometimes UnitedHealthcare Community Plan limits the amount of a drug you

can get.

ST - Step therapy

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Sometimes UnitedHealthcare Community Plan requires you to do step therapy.

This means you will have to try drugs in a certain order for your medical

condition. You might have to try one drug before we will cover another drug. If

your doctor thinks the first drug doesn’t work for you, then your doctor can ask for

approval to cover the second.

Other special requirements for coverage

SP – Specialty Pharmacy

Drug needs to be accessed through a network Specialty Pharmacy.

Specialty Pharmacy Drugs may require extra handling, provider coordination or

patient education that can’t be done at a network retail pharmacy.

Drug Tiers The drugs listed in the PDL have different tiers. The tiers are listed in the grid below.

Tier Name Drug Tier

Tier 1 Generic

Tier 2 Brand

OTC = Over the Counter

PA = Prior Authorization required QL = Quantity Limit ST = Step Therapy SP = Specialty Pharmacy

* = Available without PA for participating Behavioral Health Prescribers

[You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to page <4>]

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注意：如果您說中文，您可獲得免費語言協助服務。請致電：

。或聽障專線。

28/9/2016

INSIDE:


Lista de Medicamentos Preferentes

Preguntas frecuentes

Aquí encontrará las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de

Medicamentos Preferentes de UnitedHealthcare Community Plan. Puede leer todas

las preguntas frecuentes para obtener más información, o bien buscar una pregunta con

su respuesta.

1 ¿Qué medicamentos están en la Lista de Medicamentos Preferentes?

(Para abreviar, nos referimos a la Lista de Medicamentos Preferentes como

“Lista de Medicamentos”).

Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Preferentes que empieza en la

página <4> son los medicamentos que cubre UnitedHealthcare Community Plan. Estos

medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia

está en nuestra red si tenemos un acuerdo con dicha farmacia para que trabaje con

nosotros y le preste servicios. A estas farmacias las llamamos “farmacias de la red”.

UnitedHealthcare cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios si:

Su médico u otro profesional que receta dice que usted los necesita para

mejorar o mantenerse saludable; y

Usted surte la receta en una farmacia de la red de UnitedHealthcare Community

Plan.

Es posible que UnitedHealthcare tenga pasos adicionales para acceder a ciertos

medicamentos (consulte la pregunta <#5> a continuación).

Usted también puede ver una lista de medicamentos actualizada en nuestro sitio web en

<myuhc.com/CommunityPlan> o llamar al Departamento de Servicio al Cliente al

<1-800-895-2017> TTY 711.

2 ¿La Lista de Medicamentos cambia en algún momento?

28/9/2016

Sí. UnitedHealthcare Community Plan podría agregar o eliminar medicamentos de la

Lista de Medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de Medicamentos

solamente cambia si:

· Aparece un medicamento más económico que surte el mismo efecto que un

medicamento que está en la Lista de Medicamentos; o

· Nos enteramos de que un medicamento no es seguro.

También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo,

podríamos:

· Decidir requerir o no requerir la preaprobación de un medicamento. (Preaprobación es

el permiso que otorga UnitedHealthcare Community Plan antes de que usted pueda

obtener un medicamento).

· Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (se llama

“límite de cantidad”).

· Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento.

(Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que

cubramos otro medicamento).

Para obtener más información acerca de estas reglas sobre los medicamentos, consulte

las páginas <4, 5 y 9>.

Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que sucede

cuando la Lista de Medicamentos cambia.

Puede consultar la Lista de Medicamentos actualizada en cualquier momento en

Internet en <myuhc.com/CommunityPlan>. También puede llamar al Departamento de

Servicio al Cliente para pedir la Lista de Medicamentos actual al <1-800-895-2017>,

TTY 711>.

3 ¿Qué sucede cuando aparece otro medicamento que surte el mismo efecto que

un medicamento que está en la Lista de Medicamentos?

Si usted está tomando un medicamento que se elimina de la lista porque hay otro

medicamento disponible que surte el mismo efecto, le avisaremos. Recibirá una carta

para comunicarle el cambio. También le diremos cuáles son los medicamentos

alternativos disponibles para usted. Comuníquese con su médico u otro profesional que

receta para asegurarse de que otro medicamento sea adecuado para usted.

4 ¿Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro?

28/9/2016

Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA)

dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo sacaremos

inmediatamente de la Lista de Medicamentos. También le enviaremos una carta para

informarle esto. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta para hablar

sobre sus otras opciones.

5 ¿Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? ¿O es

necesario hacer algo para obtener ciertos medicamentos?

Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted

puede obtener. En algunos casos, su médico debe hacer algo antes de que usted

pueda obtener el medicamento. Por ejemplo:

· Preaprobación (o preautorización): Para algunos medicamentos, su médico u otro

profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare antes de que

usted surta su receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que

UnitedHealthcare no cubra el medicamento.

· Límites de cantidad: A veces UnitedHealthcare limita la cantidad que usted puede

obtener de un medicamento.

· Terapia escalonada: A veces UnitedHealthcare requiere que usted haga una terapia

escalonada. Esto significa que tendrá que probar medicamentos en un cierto orden para

su condición médica. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que

cubramos otro medicamento. Si su médico piensa que el primer medicamento no es

adecuado para usted, entonces cubriremos el segundo medicamento.

Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consulte las

tablas en las páginas <4-58>. También puede obtener más información en nuestro sitio

web en <myuhc.com/CommunityPlan>. Hemos publicado documentos en Internet que

explican nuestro requisito de preautorización y las restricciones de terapia escalonada.

Además, usted puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para pedirnos que

le enviemos información acerca de nuestro requisito de preautorización

y las restricciones de terapia escalonada.

6 ¿Cómo se entera usted si el medicamento que quiere tiene limitaciones o si

debe hacer algo para obtener el medicamento?

La Lista de Medicamentos Preferentes en las páginas <4-58> tiene una columna con

el título “Requisitos y límites”.

28/9/2016

7 ¿Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre el modo en que cubrimos

algunos medicamentos?

Por ejemplo, si agregamos el requisito de preautorización (aprobación), límites de

cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento.

Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de

terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Se lo haremos saber antes de

agregar la restricción. Esto le dará tiempo para hablar sobre lo que deberá hacer con su

médico u otro profesional que receta.

8 ¿Cómo se busca un medicamento en la Lista de Medicamentos?

Hay dos maneras de buscar un medicamento:

· Puede buscar por condición médica.

Para buscar por condición médica, vaya a la sección titulada “Lista de

medicamentos por condición médica” en las páginas <4-58>. En esta sección,

los medicamentos se agrupan en categorías según el tipo de condiciones

médicas que traten. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería

buscar en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Allí es donde encontrará los

medicamentos que tratan las condiciones cardíacas.

· También puede buscar los medicamentos en el índice alfabético.

Para buscar por orden alfabético, vaya al <Índice de medicamentos cubiertos> que

comienza en la página <59>.

Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el número de

página donde se encuentra.

9 ¿Qué debe hacer si el medicamento que desea tomar no está en la Lista

de Medicamentos?

Si no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame al Departamento de

Servicio al Cliente para preguntar por ese medicamento. Si le dicen que

UnitedHealthcare no prefiere el medicamento, puede hacer una de estas dos cosas:

· Pídale al Departamento de Servicio al Cliente una lista de medicamentos que sean

similares al que usted quiere tomar. Luego muéstrele esa lista a su médico u otro

profesional que receta, quien podrá recetarle un medicamento de la Lista de

Medicamentos que sea como el que usted quiere tomar. O bien

28/9/2016

· Puede solicitar al plan de salud que haga una excepción para cubrir su medicamento.

Para obtener más información sobre excepciones, consulte la pregunta 11.

10 ¿Qué puede hacer si acaba de inscribirse en UnitedHealthcare Community Plan

y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o tiene

problemas para conseguir su medicamento?

Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de su medicamento de

30 días durante los primeros 90 días en que usted es miembro de UnitedHealthcare.

Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien

podrá ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos

para reemplazar el que usted toma o si es conveniente solicitar una excepción.

11 ¿Puede pedir una excepción para que cubramos su medicamento?

Sí. Su médico puede pedir a UnitedHealthcare Community Plan que haga una

excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos.

Su médico también puede pedirnos que cambiemos las reglas de su medicamento.

· Por ejemplo, podemos limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su

medicamento tiene un límite, su médico puede pedirnos que cambiemos el límite

y cubramos una cantidad mayor.

· Otros ejemplos: Su médico puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de

terapia escalonada o los requisitos de preaprobación.

12 ¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?

Primero, debemos recibir cierta información de su médico que respalde su solicitud de

una excepción. Después de que recibamos tal información, le haremos saber la decisión

sobre su solicitud de excepción en los plazos que exige el estado, generalmente dentro

de las 24 horas.

13 ¿Cómo puede pedir una excepción?

Para pedir una excepción, puede hacer una de estas dos cosas:

- Llame al Departamento de Servicio al Cliente. Un representante del

Departamento de Servicio al Cliente colaborará con usted y su médico para

pedir una excepción.

28/9/2016

- Llame a su médico y pídale que solicite una excepción al Servicio de

Prenotificación por teléfono al <1-800-310-6826> o por fax al <1-866-940-7328>.

14 ¿Qué son los medicamentos genéricos?

Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos que los

medicamentos de marca.

Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres

reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de

Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). En la mayoría de los

casos, UnitedHealthcare cubre los medicamentos genéricos primero. Si su médico

piensa que es médicamente necesario usar un medicamento de marca, usted tendrá

que pedirle a su médico que presente una preaprobación.

15 ¿Qué son los medicamentos “OTC” o sin receta?

OTC son las siglas en inglés para los medicamentos “sin receta”. UnitedHealthcare

prefiere algunos medicamentos sin receta cuando su proveedor hace una receta.

Para saber qué medicamentos sin receta son preferentes, puede leer la Lista de

Medicamentos de UnitedHealthcare Community Plan.

16 ¿Cubre UnitedHealthcare productos sin receta que no son medicamentos?

UnitedHealthcare cubre algunos productos sin receta que no son medicamentos cuando

su proveedor hace la receta.

Para saber qué productos sin receta que no son medicamentos están cubiertos, puede

leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Community Plan.

17 ¿Qué es un medicamento de farmacia especializada?

Un medicamento de farmacia especializada es un medicamento que, por lo general,

tiene una o más de las siguientes características:

Es usado por una cantidad reducida de personas

Trata enfermedades raras, crónicas o potencialmente mortales

Tiene requisitos especiales de almacenamiento o manejo, por ejemplo, necesita

refrigeración

Es posible que necesite una vigilancia estricta, un manejo y apoyo clínico

constante, e información educativa y participación completas del paciente

28/9/2016

Es un medicamento de alto costo

Es posible que no esté disponible en farmacias de venta al por menor

Puede ser oral, inyectable o inhalado

Los medicamentos de farmacia especializada están disponibles a través de nuestra red

de farmacias especializadas.

Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicio al Cliente al

<1-800-895-2017, TTY 711>.

Lista de Medicamentos Preferentes

La Lista de Medicamentos Preferentes que comienza <en la página siguiente> incluye

información sobre los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan.

Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice alfabético

que comienza en la página <59>.

La primera columna del cuadro indica el nombre genérico del medicamento. La segunda

columna del cuadro enumera los medicamentos de marca. Los medicamentos de marca

están en mayúsculas (p. ej., CRESTOR). La tercera columna de la lista le dice si el

medicamento preferente cubierto es la versión de marca o genérica.

La columna “Requisitos y límites” le dice si UnitedHealthcare tiene alguna regla para

cubrir su medicamento.

Restricciones sobre la administración de la utilización

PA = preaprobación (o preautorización)

Para algunos medicamentos, su médico u otro profesional que receta debe

obtener la aprobación de UnitedHealthcare Community Plan antes de que usted

surta su receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que

UnitedHealthcare no cubra el medicamento.

QL = límites de cantidad

A veces UnitedHealthcare Community Plan limita la cantidad que usted puede

obtener de un medicamento.

ST = terapia escalonada

28/9/2016

A veces UnitedHealthcare Community Plan requiere que usted haga una terapia

escalonada. Esto significa que tendrá que probar medicamentos en un cierto

orden para su condición médica. Usted podría tener que probar un medicamento

antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico piensa que el primer

medicamento no es adecuado para usted, entonces su médico puede pedir que

aprobemos la cobertura del segundo medicamento.

Otros requisitos especiales para la cobertura

SP = farmacia especializada

El medicamento debe obtenerse a través de una farmacia especializada de

la red.

Los medicamentos de farmacia especializada pueden requerir manejo adicional,

una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se

puede realizar en una farmacia de venta al por menor de la red.

Niveles de los Medicamentos

Los medicamentos enumerados en la Lista de Medicamentos con Receta tienen

diferentes niveles. Los niveles se indican en el cuadro de abajo.

Nombre del nivel Nivel

Nivel 1 Genéricos

Nivel 2 De marca

OTC = sin receta PA = se requiere preautorización QL = límites de cantidad

ST = terapia escalonada SP = farmacia especializada * = disponible sin preautorización para profesionales de salud del comportamiento participantes que recetan

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[Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página <4>]

28/9/2016

بداخل النشرة:


قائمة األدوية المفضلة

(FAQاألسئلة األكثر تكراًرا )

. UnitedHealthcare Community Planيمكنك الحصول على إجابات أسئلتك حول قائمة األدوية المفضلة الخاصة بـ

أو البحث عن السؤال والجواب.يمكنك قراءة جميع األسئلة األكثر تكراًرا لمعرفة المزيد

ما األدوية المدرجة في قائمة األدوية المفضلة؟ )نُطلق على قائمة األدوية المفضلة اسم "قائمة األدوية" لإليجاز(. 1

UnitedHealthcareهي األدوية التي تشملها <4>ة األدوية المدرجة في قائمة األدوية المفضلة التي تبدأ من الصفح

Community Plan شبكتنا إذا كان لدينا ضمن. تتوفر هذه األدوية في الصيدليات الموجودة ضمن شبكتنا. تُدرج الصيدلية

اتفاق معها للعمل معنا وتوفير الخدمات لك. نشير إلى هذه الصيدليات باسم "الصيدليات التابعة لشبكة التأمين".

جميع األدوية الضرورية طبيًا في الحاالت اآلتية: UnitedHealthcareستغطي

إذا ذكر طبيبك المعالج أو مقدم وصفات طبية آخر أنك تحتاج إليها لتحسن حالتك الصحية أو المحافظة على .

حالتك الصحية الجيدة،

.UnitedHealthcare Community Plan ـإذا قمت بصرف الوصفة الطبية من صيدلية تابعة ل .

< أدناه(.5خطوات إضافية للوصول إلى أدوية معينة )انظر السؤال رقم > UnitedHealthcareقد تتخذ

أو االتصال <myuhc.com/CommunityPlan> يمكنك العثور على قائمة األدوية الحديثة على موقعنا اإللكترونيكما

.TTY 711 <2017-895-800-1>بخدمات األعضاء على الرقم

في أي وقت؟ هل تتغير قائمة األدوية 2

بإضافة أدوية إلى قائمة األدوية أو إزالتها على مدار العام. UnitedHealthcare Community Planنعم. قد تقوم

وعامةً، تتغير قائمة األدوية فقط في الحاالت اآلتية:

إذا ظهر دواء أرخص وبنفس فاعلية الدواء المدرج في قائمة األدوية الحالية، .

الدواء غير آمن.إذا علمنا أن .

قد نغير أيًضا قواعدنا الخاصة باألدوية. على سبيل المثال، نستطيع:

هي إذن من الموافقة المسبقةأن نقرر طلب أو عدم طلب موافقة مسبقة للحصول على الدواء. ) .

UnitedHealthcare Community Plan .)قبل حصولك على الدواء

الحصول عليها )يُطلق عليها اسم "حدود الكمية"(.إضافة أو تغيير كمية الدواء التي يمكنك .

يعني أنه يتعين عليك تجربة أحد العالج المرحليإضافة أو تغيير وضع قيود للعالج المرحلي على الدواء. ) .

األدوية قبل أن نقوم بتغطية دواء آخر(.

28/9/2016

الواردة أدناه مزيدٍ من 7و 4و 3رقم تتناول األسئلة <.9و 5و 4لمزيدٍ من المعلومات حول قواعد األدوية انظر الصفحة >

عند تغيير قائمة األدوية. المعلومات حول ما يحدث

يمكنك دائًما التحقق من قائمة األدوية الحديثة على اإلنترنت على الموقع اإللكتروني

<myuhc.com/CommunityPlan>الية على ، كما يمكنك أيًضا االتصال بخدمات األعضاء للتحقق من قائمة األدوية الح

.<TTY 711 ,<2017-895-800-1>الرقم

الدواء المدرج في قائمة األدوية حاليًا؟ ماذا يحدث عند ظهور دواء آخر يعمل بنفس فاعلية 3

إذا كنت تتناول دواء تم إزالته بسبب ظهور دواء آخر يعمل بنفس الفاعلية، فإننا سنخبرك بذلك. ستتلقى خطابًا منا إلبالغك بهذا

مقدم وصفات طبية آخر للتأكد من مناسبة الدواء اآلخر التغيير. كما سنخبرك أيًضا بالدواء البديل المتاح لك. اتصل بطبيبك أو

لحالتك.

ماذا يحدث عند اكتشاف أن الدواء غير آمن؟ 4

قائمة األدوية. وسنرسل لك خطابًا فسنقوم بإزالته فوًرا من إذا أعلنت إدارة األغذية والعقاقير أن ما تتناوله من دواء غير آمن،

اتصل بطبيبك أو مقدم وصفات طبية آخر لتسأله عن الخيارات األخرى. أيًضا إلخبارك بذلك.

أية إجراءات يلزم اتخاذها للحصول على أدوية هل توجد أية قيود أو حدود مفروضة على تغطية األدوية؟ أو هل توجد 5

معينة؟

بعض الحاالت، قواعد تغطية أو حدود مفروضة على الكمية التي يمكنك الحصول عليها. فينعم، بعض األدوية تحتوي على

الموافقة المسبقة )أو التصريح المسبق( بالنسبة يتعين على طبيبك اتخاذ إجراء ما قبل حصولك على الدواء. على سبيل المثال:

قبل صرف وصفتك UnitedHealthcareافقة من أو مقدم وصفة طبية آخر الحصول على مو لبعض األدوية، ينبغي لطبيبك

هذا الدواء. UnitedHealthcareالطبية. وإذا لم تحصل على الموافقة، قد ال تغطي

التي يمكنك الحصول عليها. بعض الحدود أحيانًا على كمية الدواء UnitedHealthcareحدود الكمية: تفرض .

المرحلي، وهذا يعني أنه عليك في بعض األحيان اتباع العالج UnitedHealthcareالعالج المرحلي: تفرض .

الطبية. قد يتعين عليك تجربة أحد األدوية قبل أن نقوم بتغطية دواء يتعين عليك تجربة الدواء بنظام معين حسب حالتك

الثاني. رأى طبيبك المعالج أن الدواء األول لم يكن فعاالً، فسنقوم بتغطية الدواء آخر. إذا

نك معرفة ما إذا كان الدواء الخاص بك لديه أي متطلبات إضافية أو حدود من خالل االطالع على الجداول الواردة في يمك

أيًضا الحصول على مزيدٍ من المعلومات من خالل زيارة موقعنا عبر اإلنترنت على . يمكنك< 58-4>الصفحات

<myuhc.com/CommunityPlan> لقد نشرنا مستندات عبر اإلنترنت تشرح التصريح المسبق الخاص بنا وقيود .

العالج المرحلي. كما يمكنك االتصال بخدمات األعضاء وطلب إرسال معلومات عن التصريح المسبق وقيود العالج المرحلي.

ات يلزم اتخاذها للحصول على أدوية أية إجراء كيف يمكنك معرفة إذا كان الدواء الذي تريده به قيود أو إذا كان هناك 6

معينة؟

عمود بعنوان "المتطلبات والحدود". على < 58-4>فحات تحتوي قائمة األدوية المفضلة في الص

28/9/2016

على سبيل المثال، إذا أضفنا تصريح )موافقة( مسبق، ماذا يحدث في حالة تغيير قواعدنا حول كيفية تغطية بعض األدوية؟ 7

وضعنا قيود للعالج المرحلي على الدواء.و/أو وحدود الكمية،

وهذا .سنخبرك إذا أضفنا موافقة مسبقة و/أو حدود الكمية و/أو قيود للعالج المرحلي على الدواء، وسنخبرك بالقيود قبل وضعها.

يتيح لك الوقت الالزم لمناقشة طبيبك المعالج أو مقدم وصفات طبية آخر بخصوص ما ستفعله فيما بعد.

مكنك العثور على دواء مدرج في قائمة األدوية؟كيف ي 8

ثمة طريقتان للعثور على الدواء:

يمكنك البحث وفقًا للحالة الطبية. .

58-4>وللبحث وفقًا للحالة الطبية، اعثر على القسم المدرج باسم "قائمة األدوية وفقًا للحالة الطبية" في الصفحات

تنقسم األدوية الواردة في هذا القسم إلى فئات وفقًا لنوع الحالة الطبية التي تعالجها. على سبيل المثال، إذا كنت .<

تعاني من مشكالت في القلب، يتعين عليك االطالع على فئة أدوية القلب واألوعية الدموية. حيث تجد فيها األدوية التي

تعالج أمراض القلب.

ث عن األدوية أبجديًا. كما يمكن أيًضا البح .

<59>وللبحث بطريقة أبجدية، اذهب إلى >فهرس األدوية الخاضعة للتغطية< الذي يبدأ من الصفحة

على الدواء بجانب اسم الدواء. يمكنك العثور على اسم دوائك. ستجد رقم الصفحة التي تحتوي

ماذا لو لم يكن الدواء الذي تريده مدرًجا في قائمة األدوية؟ 9

إذا لم تجد الدواء الخاص بك مدرًجا في قائمة األدوية، اتصل بخدمات األعضاء واسأل عنه. إذا علمت أن

UnitedHealthcare :ال تفضل هذا الدواء، يمكنك اتخاذ إحدى هذه اإلجراءات

المعالج أو مقدم اطلب من خدمات األعضاء قائمة بأدوية مماثلة للدواء الذي تريد تناوله. ثم اعرض القائمة على طبيبك .

أووصفات طبية آخر. فيمكنه وصف دواء مماثل لما تريد تناوله من األدوية المدرجة في القائمة.

11يمكنك أن تطلب من الخطة الصحية إجراء استثناء لتغطية الدواء الخاص بك. برجاء مراجعة السؤال رقم .

للحصول على مزيد من المعلومات حول االستثناءات.

إيجاد دواءك في قائمة وال تستطيع UnitedHealthcare Community Planلو كنت منضم حديثًا لـ ماذا 10

األدوية أو تواجه مشكلة في الحصول على الدواء؟

يوم من عضويتك في 90 يوًما خالل أول 30يمكننا مساعدتك في هذا األمر. سنغطي صرفية الدواء الخاص بك لفترة مؤقتة

UnitedHealthcare . وهذا سيتيح لك الفرصة لمناقشة األمر مع طبيبك المعالج أو مقدم وصفات طبية آخر. فيمكنه

مساعدتك في أن تقرر إذا ُوجد دواء مشابه يمكنك تناوله في قائمة األدوية أو طلب استثناء.

هل يمكنك طلب استثناء لتغطية الدواء الخاص بك؟ 11

إجراء استثناء لتغطية دواء ليس مدرًجا في UnitedHealthcare Community Planنعم. يمكن لطبيبك أن يطلب من

قائمة األدوية.

ويمكن لطبيبك أيًضا مطالبتنا بتغيير قواعد الدواء الخاص بك.

28/9/2016

على سبيل المثال، قد نحدد كمية الدواء التي سنقوم بتغطيتها. إذا كان الدواء الخاص بك يتضمن قيدًا، فيمكن لطبيبك .

يير القيد وتغطية كمية أكبر من األدوية.مطالبتنا بتغ

أمثلة أخرى: يمكن لطبيبك مطالبتنا بإسقاط قيود العالج المرحلي أو متطلبات الموافقة المسبقة. .

ما المدة المستغرقة للحصول على استثناء؟ 12

المعلومات، سنوافيك بقرار طلب أوالً؛ يجب أن نتلقى من طبيبك بعض المعلومات التي تدعم طلب االستثناء. بعد الحصول على

ساعة. 24االستثناء في غضون اإلطار الزمني الذي تحدده الدولة، وعادةً ما يكون

كيف يمكنك طلب استثناء؟ 13

:اإلجراءينتثناء، بإمكانك اتخاذ أحد لطلب اس

لمساعدتك في طلب لخاص بك الطبيب اوبالتعاون معك االتصال بخدمات األعضاء. سيقوم ممثل خدمات األعضاء -

.استثناء

اتصل بطبيبك واطلب منه تقديم طلب استثناء عن طريق االتصال بخدمة اإلخطار المسبق على الرقم -

.<7328-940-866>، أو إرسال الطلب عن طريق الفاكس على الرقم <1-800-310-6826>

ما المقصود باألدوية المماثلة )البديلة(؟ 14

وتكون عادةً أقل تتكون من نفس المادة الفعالة الموجودة في األدوية التي تحمل العالمة التجارية. (األدوية المماثلة )البديلة

غير مشهورة. األدوية المماثلة )البديلة( تكون معتمدة من إدارة تكلفةً من الدواء الذي يحمل العالمة التجارية وتحمل أسماًء

األدوية المماثلة )البديلة( أواًل. إذا شعر طبيبك UnitedHealthcare(. في معظم الحاالت، تغطي FDAاألغذية والعقاقير )

أن الدواء الذي يحمل عالمة تجارية له ضرورة طبية، فيجب أن تطلب من طبيبك التقدم للحصول على موافقة مسبقة.

؟OTCما المقصود بأدوية 15

عندما يصفها OTCبعض أدوية UnitedHealthcareتفضل فة طبية"."األدوية غير المقررة بوص إلى OTCتشير

موفر الرعاية في وصفة طبية.

لمعرفة األدوية غير المقررة بوصفة طبية التي يتم UnitedHealthcare Community Planيمكنك قراءة قائمة أدوية

تفضيلها.

تغطي منتجات غير مقررة بوصفة طبية وليست دوائية؟ UnitedHealthcareهل 16

بعض المنتجات غير المقررة بوصفة طبية وغير الدوائية عندما يصفها موفر الرعاية في وصفة UnitedHealthcareتغطي

طبية.

ست لمعرفة األدوية غير المقررة بوصفة طبية ولي UnitedHealthcare Community Planيمكنك قراءة قائمة أدوية

دوائية التي تم تغطيتها.

28/9/2016

ما أدوية الصيدلية المتخصصة؟ 17

أدوية الصيدلية المتخصصة هي األدوية التي تتسم بإحدى السمات اآلتية أو عدد منها:

.استخدام عدد قليل من الناس

.معالجة أمراض نادرة و/أو مزمنة و/أو تهدد الحياة بالخطر

إلى حفظها في الثالجة.متطلبات تخزين أو مناولة خاصة كالحاجة

.الحاجة إلى مراقبة وثيقة، ودعم وإدارة إكلينيكية مستمرة، وتثقيف المريض بشكٍل كامل

.أدوية غالية الثمن

.عدم توافرها في صيدليات البيع بالتجزئة

.التناول عن طريق الفم أو الحقن أو االستنشاق

إذا كان لديك أي استفسار، يُرجى االتصال دليات المتخصصة.تتوافر أدوية الصيدليات المتخصصة من خالل شبكة الصي

.<xxx-xxx-xxxx, TTY 711-1>بخدمات األعضاء على الرقم

قائمة األدوية المفضلة

تمنحك قائمة األدوية المفضلة التي تبدأ >من الصفحة التالية< معلومات عن األدوية الخاضعة للتغطية في

UnitedHealthcare Community Plan إذا كنت تواجه مشكلة في العثور على دوائك المدرج في القائمة، انتقل إلى .

.<59>الفهرس الذي يبدأ من الصفحة

يحتوي العمود األول من الجدول على اسم الدواء المماثل )البديل(. يحتوي العمود الثاني من الجدول على األدوية ذات العالمة

(. يُخبرك العمود الثالث في القائمة إذا CRESTORت العالمة التجارية بحروف كبيرة )مثل: التجارية. تُكتب أسماء األدوية ذا

كان الدواء المفضل الخاضع للتغطية يحمل عالمة تجارية أم هو نسخة مماثلة )بديلة(.

دواءك.تفرض أي قواعد خاصة لتغطية UnitedHealthcareويعرض عمود "المتطلبات والقيود" معلومات عما إذا كانت

قيود إدارة االنتفاع

( )أو التصريح المسبق(PAالموافقة المسبقة )

للحصول على بعض األدوية، يجب أن يحصل طبيبك أو مقدم الوصفة الطبية اآلخر على موافقة من

UnitedHealthcare Community Plan قبل صرف وصفتك الطبية. وفي حال عدم حصولك على هذه

الدواء. UnitedHealthcareالموافقة، فقد ال تغطي

(QLحدود الكمية )

كمية الدواء التي يمكنك الحصول عليها. UnitedHealthcare Community Planفي بعض األحيان، تحدد

(STالعالج المرحلي )

منك إجراء العالج المرحلي. وهذا يعني UnitedHealthcare Community Planفي بعض األحيان، تطلب

أنه يتعين عليك تجربة الدواء بنظام معين طبقًا لحالتك الطبية. قد يتعين عليك تجربة أحد األدوية قبل أن نقوم بتغطية

28/9/2016

افقة لتغطية الدواء دواء آخر. إذا اعتقد طبيبك المعالج أن الدواء األول لم يكن فعااًل معك، فإنه يستطيع طلب المو

الثاني.

متطلبات خاصة أخرى للتغطية

(SPالصيدلية المتخصصة )

وقد تحتاج أدوية الصيدلية المتخصصة إلى اتخاذ يجب الحصول على األدوية عن طريق صيدلية الشبكة المتخصصة.

مزيد من تدابير المناولة أو التنسيق مع موفر الرعاية الصحية أو توعية المريض، وهي أمور قد ال تتوفر في

صيدليات البيع بالتجزئة التابعة للشبكة.

درجات الدواءجات متنوعة. وتوجد هذه الدرجات بالشبكة ( إلى درPDLتنقسم األدوية المدرجة ضمن قائمة األدوية المفضلة )

المذكورة أدناه.

درجة الدواء اسم الدرجة

األدوية المماثلة )البديلة( 1الدرجة

العالمة 2الدرجة

]االختصارات[

OTC أدوية غير مقررة بوصفة طبية = PA يلزم الحصول على تصريح مسبق = QL حدود الكمية =

ST العالج المرحلي = SP الصيدلية المتخصصة =

* = متاح بدون موافقة مسبقة لمقدمي وصفات الصحة السلوكية المشاركين

يمكنك العثور على معلومات عما تعنيه الرموز واالختصارات الواردة في هذا الجدول من خالل االنتقال ] .[<4>إلى الصفحة رقم

بين األعضاء على أساس العرق أو اللون أو بوالية أوهايو UnitedHealthcare Community Planال تميز األصل القومي أو الجنس أو العمر أو اإلعاقة في البرامج واألنشطة الصحية.

نقدم لك خدمات مجانية لمساعدتك على التواصل معنا. مثل: الخطابات باللغات األخرى، أو الطباعة بأحرف كبيرة. أو

من الساعة (TTY 711) 2017-895-800-1يمكنك طلب مترجم فوري. لطلب المساعدة، يُرجى االتصال بالرقم

أيام أسبوعيًا(. ساعة يوميًا/ متاح مساًء من اإلثنين إلى الجمعة )البريد الصوتي صباًحا حتى

-895-800-1تنبيه: إذا كنت تتحدث اللغة اإلنجليزية، فإن خدمات المساعدة اللغوية متاحة لك مجانًا. اتصل بالرقم

2017. TTY 711.

9/28/2016

GUDAHA:


Liiska Daawooyinka La-doorbiday

SU'AALAHA INTA BADAN LA-ISWEYDIIYO (FAQ)

Ka hel jawaabaha su'aalaha aad qabto ee ku saabsan Liiska Daawooyinka La-

Doorbiday ee UnitedHealthcare Community Plan. Waxaad akhrisan kartaa dhammaan

su'aalaha badanaa la is-waydiiyo, ama raadi su'aal iyo jawaab.

1 Waa maxay daawooyinka kujira Liiska Daawooyinka La-doorbiday? (waxa aan u

naqaanaa Liiska Daawooyinka La-doorbiday “Liiska Daawada” marka lasoo

gaabiyo .)

Daawooyinka kujira Liiska Daawooyinka La-doorbiday kuwaasi oo ka bilaabma bogga

<4> waa daawooyinka ay bixiso UnitedHealthcare Community Plan. Daawooyinkan

waxa laga heli karaa farmasiiyada kujira shabakadayada. Farmasi waxa uu kujiraa

shabakadayada haddii aan heshiis la galnay si uu noola shaqeeyo uuna ku siiyo

adeegyo. Waxa aanu u naqaanaa farmasiyadan “farmasiiyada shabakada.”

UnitedHealthcare waxay dabooli doontaa dhammaan daawooyinka caafimaad ahaan loo

baahan yahay haddii:

· dhakhtarkaaga ama dhakhtar kale sheegay in aad u baahan tahay si aad u

wanaagsanaato caafimaadna aad ku joogto,

iyo

· waxa aad buuxin doontaa qorista shabakada farmasiga ee UnitedHealthcare

Community Plan.

UnitedHealthcare waxa ay heli karaan tallaabooyin dheeraad ah in tallaabooyin

dheeraad ah si ay u helaan daawooyin gaar ah (eeg su'aasha <# 5> hoose).

Sidoo kale waxa aad ku arki kartaa liiska daawada ugu danbaysay websaytkayaga

<Myuhc.com/CommunityPlan> ama wac Adeegyada Xubnaha <1-800-895-2017> TTY

711.

2 Liiska Daawadu miyuu is baddelaa?

9/28/2016

Haa. UnitedHealthcare Community Plan waxa uu ku dari karaa kana saari karaa

daawooyin Liiska Daawada inta sannadka lagu jiro. Guud ahaan, Liiska Daawadu kaliya

waxa uu isbaddeli karaa haddii:

· daawo jaban timaado taasi o u shaqaynaysa daawada Liiska Daawada ee hadda, ama

· waxa aanu baranay in daawo aanay ammaan ahayn.

Waxa kale oo laga yaabaa in aan la beddelo xeerarka ku saabsan daawooyinka.

Tusaale ahaan, waxa aanu:

· Go'aamin karnaa in loo baahdo ama aan loo baahan ansixin hore ee daawada.

(Ansixin hore waa fasax laga helo UnitedHealthcare Community Plan kahor inta aanad

helin daawo.)

· Ku dar ama la beddelo xaddiga daawada ah ee aad heli kartid (loona yaqaan "xadka

tirada").

· Ku dar ama baddel tallaabooyinka xayiraada ee ku daawaynta daawada. (Tallaabada

daawayntu macnaheedu waa inaad isku daydaa hal daawo kahor inta aanan daboolin

daawo kale.) Wixii macluumaad dheeraad ah oo ku saabsan xeerarka daawada, ka eeg

bogagga <4, 5 iyo 9>. Su'aalaha 3, 4, iyo 7 ee hoose waxa kujira macluumaad badan

oo ku saabsan waxa dhacaya marka Liiska Daawadu isbaddelo.

Markasta waxa aad ka eegi kartaa Onlayn Liiska Daawada ee ugu danbeeyay

<myuhc.com/CommunityPlan> Sidoo kale waxa aad wici kartaa Adeegyada Xubnaha si

aad u hubiso Liiska Daawada ee Hadda <1-800-895-2017>, TTY 711>.

3 Maxaa dhacaya marka daawo kale ay la timaado taasi oo u shaqaynaysa sida

daawo ku jirta Liiska Daawada ee hadda?

Haddii aad qaadato daawo looga saaray in in daawo kale oo sideeda u shaqaynaysa la

heli karo, waanu kuu sheegi doonaa. Waxaad ka heli doontaa warqad kuu oggolaanaysa

inaad ogaato wax ku saabsan isbeddelka. Waxa kale oo aanu kuu sheegi doonaa waxa

daawooyin kale ah ee u dhigma kuwaasi oo aad heli karto. La xiriir dhakhtarkaaga ama

qore kale in daawada kale ay kugu shaqaynayso.

4 Maxaa dhacaya marka aynu u ogaano in daawadu aanay ammaan ahayn?

Haddii Maamulka Cuntada iyo Dawooyinka (FDA) uu sheego in daawada aad

qaadanaysaa aanay ammaan ahayn, waxa aanu ka saari doonaa Liiska Daawada isla

markaa. Waxa kale oo aanu kuusoo diri doonaa waraaq kuu sheegaysa arrinkaas.

La xiriir dhakhtarkaaga ama qore kale waydiina ikhtiyaaradaada kale.

9/28/2016

5 Ma jiraan xayiraad ama xad ku saabsan caymiska daawada? Ama ma jiraan

tallaabooyin loo baahan yahay in la qaado si loo helo daawooyin gaar ah?

Haa, daawooyinka qaar ka mid ah waxay leeyihiin xeerar caymis ama waxay leeyihiin

xad ku saabsan qadarka aad ka heli karto. Mararka qaarkood dhakhtarkaaga waa in ay

wax sameeyaa kahor inta aanad helin daawada. Tusaale ahaan:

· Ansixinta kahor (ama oggolaansho kahor) Daawooyinka qaar ka mid ah,

dhakhtarkaaga ama qore kale waa in oggolaansho la helaa UnitedHealthcare kahor inta

aan la buuxin qoristaada. Haddii aadan helin oggolaansho, UnitedHealthcare laga

yaabaa

inayna daboolin daawada.

· Xadka tirada: Mararka qaarkood UnitedHealthcare waxa ay xaddidaa xaddiga

daawada aad ka heli karto.

· Talaabada Daawaynta: Mararka qaarkood UnitedHealthcare waxa ay kaaga baahan

tahay inaad sameyso tallaabada daawaynta. Taas macnaheedu waxa weeye waxa aad

isku dayi doontaa daawooyinka nidaam gaar ah oo ku saaban xaaladaada \caafimaad.

Waa inaad isku daydaa hal daawo kahor inta aanan bixin daawo kale. Haddii

dhakhtarkaagu uu u maleeyo in daawada hore aanay kugu shaqaynayn, markaa waxa

aanu bixin doonaa ta kale. Waxa aad ogaan kartaa haddii daawadaadu ay ay leedahay

shuruudo kale oo dheeri ah ama xaddidyo adiga oo eegaya jaantusyada ku yaala

bogagga <4-58>. Sidoo kale waxaad macluumaad badan ka heli kartaa adiga oo

booqanaya websaytkayaga <myuhc.com/CommunityPlan>. Waxa aanu soo dhignay

dhokumentiyo onlayn ah kuwaasi oo sharaxaya oggolaanshahayagii hore iyo

xaddidyada tallaabooyinka daawaynta. Sidoo kale waxa aad wici kartaa Adeegyada

Xubinta waxa aanad na waydiisan kartaa macluumaad ku saabsan oggolaanshahayagii

hore iyo xaddidyada tallaabooyinka daawaynta.

6 Sidee baad ku ogaan doontaa haddii daawada aad rabtaa ay leedahay xaddidyo

ama haddii ay jiraan tallaabooyinka loo baahan yahay in la qaado si loo helo

daawada?

Liiska Daawooyinka La-doorbiday ee bogagga <4-58>. waxa ay leeyihiin layn ay ku

qoran tahay Shuruudaha iyo Xaddidida"

9/28/2016

7 Maxaa dhacaya haddii aan beddelno xeerarkayaga iyo sida aan daawooyinka

qaar u bixino? Tusaale ahaan, haddii aan ku darno oggolaanshiyaha hore

(ansixinta), xaddidida tirada, iyo/ama xaddidida talaabooyinka ku daawaynta

daawada.

Waanu kuu sheegi doonaa haddii aan ku darno daawada ansixinta hore, xadeynta

tirada, iyo/ama xaddidaada tallaabooyinka daaweynta. Waxaan kuu sheegi doonaa

kahor inta xaddidaada lagu daray .. Waxa uu ku siinayaa waqti aad la hadasho

dhakhtarkaaga ama qore kale oo ku saabsan wixii aad qaban lahayd.

8 Sidee ku heli kartaa daawo kujirta Liiska Daawada?

Waxa jira laba hab oo aad ku heli karto daawo:

· Waxaad ka raadsan kartaa xaalad caafimaad.

Si aad ugu raadiso xaalad caafimaad, hel qaybta ay ku qoran tahay "Liiska of

daawooyinka xaalada caafimaad "bogagga <4-58>. Daawoooyinka qaybtan

waxa loo qaybiyay qaybo ku xidhan nooca xaalada caafimaad ee loo

isticmaalayo ama lagu daawaynaayo. Tusaale ahaan, haddii aad qabtid xaalad

wadnaha ah, waa in aad eegto qaybta, Wakiilada Wadnaha. Taasi waa meesha

aad ka heli doonto daawooyin lagu daaweeyo xaaladaha wadnaha.

· Waxa kale oo aad ku raadin kartaa daawooyinka xaraf ahaan.

Si aad xaraf ahaan ugu baadho, tag <Qaybta Daawooyinka La Bixiyay> kana

bilaabmaysa bogga < 59 >

Hel magaca daawadaada. lambarka bogga halkaas oo aad ka heli karto daawada waa

ay ku xigi doontaa.

9 Maxaa dhacaya haddii daawada aad rabto in aad qaadato aanay ku jirin Liiska

Daawada?

Haddii aanad daawadaada ku arag Liiska Daawada, wac Adeegyada Xubinta waydiinta

wax ku saabsan. Haddii aad ogaato in UnitedHealthcare aanay doorbidayn daawada,

waxa aad samayn kartaa mid kamid ah kuwan soo socda:

· Waydii Adeegyada Xubinta liiska daawooyinka kuwaasi oo lamid ah kuwa aad

doonayso inaad qaadato. Markaas tus liiska dhakhtarkaaga ama qorahaaga. Isaga ama

iyada ayaa ayaa kuu qori kara daawo kujirta Liiska Daawada aad doonayso inaad

qaadato. Ama

9/28/2016

· Waxaad waydiin kartaa qorshaha caafimaadka si looga reebo si loo bixiyo

daawadaada. Fadlan eeg su'aasha 11 macluumaad dheeraad ah oo ku saabsan

waxyaalaha ka reeban.

10 Maxaa dhacaya haddii aad hadda ku biirtay UnitedHealthcare Community Plan

oo aanad ka heli karin daawadaada Liiska Daawada ama ay dhibaato kaa haysato

helida daawadaada?

Waan ku caawin karnaaa. Waxa laga yaaba inaan bixino 30 maalmood oo ku meel

gaadh ah oo ah daawadaaada inta lagu gudajiro 90 maalmood ee aad tahay xubin ka

mid ah UnitedHealthcare. Tani waxay ku siinaysaa waqti aad la hadasho dhakhtarkaaga

ama qore kale. Isaga ama iyada ayaa kaa caawin kara inaad go'aansato haddii ay jirto

daawo la mid ah oo kujirta Liiska Daawada oo aad halkeedii u qaadan karto, ama aad

codsato reebis.

11 Ma waydiin kartaa rebis si loo bixiyo daawadaada?

Haa. Dhakhtarkaaga ayaa weydiisan kara UnitedHealthcare Community Plan si ay u

sameeyaan reebis si ay u bixiyaan daawo taasi oo aan kujirin Liiska Daawada.

Dhakhtarkaaga ayaa sidoo kale na weydiisan kara in la beddelo xeerarka ku saabsan

daawada.

· Tusaale ahaan, waxaa laga yaabaa inaan la xaddidno xaddiga daawada aan bixin

doono. Haddii daawadaadu ay leedahay xad, dhakhtarkaagu waxa uu na waydiisan

doonaa inaan baddelno xaddidka aanan bixino in badan.

· Tusaalooyin kale: Dhakhtarkaagu waxa uu na waydiisan karaa inaan oggolaano

xaddidaada tallaabooyinka daaweynta ama shuruudaha ansixinta kahor.

12 Intee ayay qaadanaysaa in la helo reebis?

Marka hore, waa inaan ka helnaa macluumaad dhakhtarkaaga kaasi oo taageeraya

codsigaaga reebista. Kadib marka aan helno macluumaadka, waxa aanu ku siin doonaa

go'aan ku saabsan codsigaaga reebista inta lagu gudajiro wakhtiga uu gobolku u

baahan yahay, guud ahaan 24 saac gudahood.

13 Sidee baad u codsan kartaa reebis?

Si aad u codsato reebis, waxaad samayn kartaa mid ka mid ah laba shay:

9/28/2016

- Wac Adeegyada Xubnaha. Wakiilka Adeegyada Xubnaha

ayaa adiga iyo dhakhtarkaaga kula shaqayn doona si uu kaaga caawiyo

waydiisadka reebista.

- Wac dhakhtarkaaga oo weydii inaad codsato reebis adigoo wacaya Adeegga

Ogeysiinta Kahor at <1-800-310-6826 <, ama waxa ay codsi faakas ah kusoo diri

karaan <866-940-7328>.

14 Waa maxay dawooyinka caamka ah?

dawooyinka caamka ah waxa ay ka laga sameeyay walxo la mid ah kuwa magaca wayn

leh. sida caadiga ah waxay ku kacaysaa in ka yar daawada magac weyn leh

badanaana meleh magacyo si fiican loo yaqaan. Dawooyinka caamka ah waxa laga

ansixiyey Maamulka Cuntada iyo Dawooyinka ee (FDA). Mararka ugu badan

UnitedHealthcare waxa ay bixisaa mara hore daawooyinka caamka ah. Haddii

dhakhtarkaagu uu dareensan yahay in daawada magaca weyn caafimaad ahaan loo

baahan yahay, waxaad u baahan doontaa in aad weydiiso dhakhtarkaaga in ay soo

gudbiyaan ansixinta kahor.

15 Waa maxay daawooyinka OTC?

OTC waxay u taagan tahay "over-the-counter." UnitedHealthcare waxa ay doorbidaa

qaar kamid ah daawooyinka OTC marka uu kuugu qoro qoris ahaan bixiyahaagu.

Waxaad ka akhrisan kartaa Liiska Daawooyinka ee UnitedHealthcare Community Plan si

aad u aragto kuwa ay yihiin daawooyinka OTC ee la-doorbiday.

16 UnitedHealthcare miyay bixisaa waxyaalaha aan daawooyinka ahayn ee OTC?

UnitedHealthcare waxa ay bixisaa qaar kamid ah waxyaalaha aan daawada ahayn ee

OTC marka uu bixiyahaagu kuusoo qoro.

Waxaad ka akhrisan kartaa Liiska Daawooyinka UnitedHealthcare Community

waxyaalaha aan daawada ahayn ee OTC ee la bixiyo.

17 Waa maxay Specialty Pharmacy Medication?

daaweynta farmasiga ee khaaska ahi waa daawo taasi oo leh mid ama in kabadan

astaamahan soo socda:

Waxa isticmaalaha tiro aad u yar oo dadka ah

9/28/2016

Waxa lagu daaweeyaa xanuunada soo noq-noqda, iyo/ama xanuunada

waligoodba la daaweeyo

Waxa ay leedahay shuruudo kaydin ama ilaalineed sida iyada oo u baahan in

talaagad lagu rido

Waxaa loo baahan karaa in si dhaw loola socdo, taageero caafimaad oo joogto

ah iyo maamulka, iyo dhameystirka waxbarashada bukaanka iyo hawlgelinta

qiimaha sare ee daaweynta

Waxaa laga yaabaa in aan laga heli karin farmasiyaha tafaariiqda

Waxaa laga yaabaa in afka laga qaato, la isku duro, ama la neefsado

Farmasiyada daaweynta gaarka ah waxaa laga heli karaa shabakada farmasiyada

gaarka ah. Haddii aad qabtid su'aalo, wac Adeegyada Xubnaha <1-800-895-2017, TTY

711>.

Liiska Daawooyinka La-doorbiday

Liiska Daawooyinka La-doorbiday kuwaasi oo ka bilaabma <bogga xiga> waxa uu ku

siinayaa macluumaad ku saabsan daawooyinka ay bixiso UnitedHealthcare Community

Plan. Haddii aad ku dhib kala kulanto inaad daawadaada ka hesho liiska, u gudub

qaybta ka bilaabanta bogga <59>

.

Shaxda koowaad ee jaantuska waxa uu liistaynayaa magaca caamka ah ee daawada.

Shaxda labaad ee jaantuska waxa ay liistaynaysaa magaca daawada. Daawooyinka

magaca weyn waxa loo qoraa (e.g, CRESTOR). Shaxda saddexaad ee liisku waxa ay

kuu sheegaysaa haddii daawada la-doorbiday ay bixiso ay tahay magaca daawada

weyn ama qaybta caamka ah.

Macluumaadka ku jira shaxda"Shuruudaha & Xuduuda" waxa ay kuu sheegaysaa

haddii UnitedHealthcare leeyahay wax xeerar oo bixinaya daawooyinka.

Maaraynta Xaddidaada Isticmaalka

PA - Ansixinta kahor (ama oggolaansho kahor)

Daawooyinka qaar, dhakhtarkaaga ama qorahaagu waa inuu ansixin ka helaa

UnitedHealthcare Community Plan kahor inta aan la buuxin qoristaada. Haddii

9/28/2016

aadan helin oggolaansho, UnitedHealthcare waxa laga yaabaa inaanay bixin

daawada.

QL- Xadka Tirada

Mararka qaar UnitedHealthcare Community Plan waxa ay xadaynaysaa xaddiga

daawada aa heli karto.

ST - Tallaabada daaweynta

Mararka qaarkood UnitedHealthcare Community Plan waxa ay kaaga baahan

tahay tallaabada daaweynta. Taas macnaheedu waxa weeye waxa aad isku dayi

doontaa daawooyinka nidaam gaar ah oo ku saaban xaaladaada caafimaad.

Waa inaad isku daydaa hal daawo kahor inta aanan bixin daawo kale. Haddii

dhaktarkaagu u u maleeyo in daawada koowaad aanay kugu shaqaynayn,

dhakhtarkaagu waxa uu waydiisan doonaa ansixinta ta labaad.

Shuruudaha kale ee gaarka ah ee caymiska

SP - Farmasiyaha Gaarka ah

Daawada loo baahan yahay in laga helo shabakada Farmasiyada Gaarka ah.

Daawooyinka Farmasiyada Gaarka ahi waxa ay u baahan karaan ilaalin deeraad

ah, xidhiidhka bixiyayaasha ama waxbarashada bukaanka taasi oo aan lagu

qaban karin shabakada farmasiga tafaariiqda.

Heerarka Kaniiniga

Kaniiniyada ku qoran PDL waxay leeyihiin heerar kala duwan. Heerarka waxay ku

qoranyihiin qaabdhismeedka hoose.

Magaca Heerka Heerka Kaniiniga

Heerka 1 Guud ahaan

Heerka 2 Summada

OTC = Marfashka Dushiisa PA = Oggolaansho hore ayaa loo baahday

9/28/2016

QL = Xadka Tirada ST = Tallaabooyinka Daaweynta SP= Farmasiyaha Gaarka ah

* = Waxaa la heli karaa PA la'aantii iyada oo laga qayb qaadanayo Bixiyayaasha Caafimaadka Dabeecada

[Waxaad ka heli kartaa macluumaad ku saabsan macnaha calaamadaha iyo gaabinta ee shaxdan adiga oo tagaya bogga <4>]

28.09.2016

СОДЕРЖАНИЕ:


Перечень предпочтительных препаратов

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Здесь вы найдете ответы на вопросы, которые могут у вас возникнуть в отношении

данного перечня предпочтительных препаратов плана UnitedHealthcare Community

Plan. Можно получить более подробную информацию, изучив весь раздел «Часто

задаваемые вопросы», или найти конкретный вопрос и ответ на него.

1 Какие препараты входят в Перечень предпочтительных препаратов?

(Вкратце мы называем Перечень предпочтительных препаратов «Перечнем

препаратов»).

Препараты, входящие в Перечень предпочтительных препаратов, начиная со

страницы <4> , покрываются планом UnitedHealthcare Community Plan. Эти

препараты доступны в аптеках, входящих в нашу сеть. Аптека входит в нашу сеть,

если у нас есть с ней соглашение о сотрудничестве и оказании вам услуг. Мы

называем такие аптеки «аптеками, входящими в сеть плана».

UnitedHealthcare покрывает расходы на все препараты, необходимые с

медицинской точки зрения, в тех случаях, когда:

· по мнению вашего врача или другого медицинского работника, имеющего

право назначать рецептурные препараты, они необходимы вам для

выздоровления или сохранения здоровья,

а также

· вы получаете препарат в аптеке, входящей в сеть плана UnitedHealthcare

Community Plan.

Для получения доступа к определенным препаратам UnitedHealthcare может

требовать принятия дополнительных мер (см. ниже вопрос <#5>).

Обновленный Перечень препаратов также можно найти на нашем веб-сайте по

адресу <myuhc.com/CommunityPlan> или позвонить в Отдел обслуживания

участников по телефону <1-800-895-2017>, линия TTY 711.

28.09.2016

2 Может ли измениться Перечень препаратов?

Да. В течение года план UnitedHealthcare Community Plan может добавлять в

Перечень препаратов новые препараты или удалять из него существующие. Как

правило, изменения вносятся в Перечень препаратов только в случаях, если:

· появился более дешевый препарат, которых так же эффективен, как и препарат,

уже включенный в Перечень препаратов, или

· нам становится известно, что определенный препарат небезопасен.

Кроме того, мы можем изменять правила в отношении препаратов. Например, мы

можем:

· принять решение предоставлять препарат только после получения

предварительного разрешения или без него. (Предварительное разрешение —

это разрешение, которое необходимо получить от сотрудников плана

UnitedHealthcare Community Plan перед тем, как вам предоставят препарат.)

· увеличивать или изменять доступное вам количество препарата (что называется

«количественными ограничениями».)

· добавлять или изменять в отношении препарата ограничения в виде пошаговой

терапии. (Пошаговая терапия означает необходимость

испробовать один препарат, перед тем, как вам будет доступно покрытие другого

препарата.)

Дополнительную информацию об этих правилах в отношении препаратов можно

найти на страницах <4, 5 и 9>.

Приведенные ниже вопросы 3, 4 и 7 содержат дополнительную информацию о

том, что происходит в случае изменения Перечня препаратов.

Вы в любой момент можете проверить обновленную версию Перечня препаратов

по адресу <myuhc.com/CommunityPlan> Вы также можете проверить актуальный

Перечень препаратов, позвонив в Отдел обслуживания участников по телефону

<1-800-895-2017>, линия TTY 711>.

3 Что происходит, когда появляется новый препарат, который так же

эффективен, как и препарат, уже входящий в Перечень препаратов?

Если вы принимаете препарат, который мы удаляем из Перечня, поскольку стал

доступен другой не менее эффективный препарат, мы сообщим вам об этом. Вы

28.09.2016

получите письмо, в котором мы сообщим Вам о данном изменении. Мы также

сообщим вам, какие альтернативные препараты доступны вам. Свяжитесь со

своим врачом или другим медицинским работником, имеющим право назначать

рецептурные препараты, чтобы убедиться, что новый препарат вам подойдет.

4 Что происходит, когда нам становится известно о том, что препарат

небезопасен?

Если Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и

медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) сообщает о небезопасности

принимаемого вами препарата, мы незамедлительно удаляем его из Перечня

препаратов. Кроме того, мы сообщим вам об этом в письме. Свяжитесь со своим

врачом или другим медицинским работником, имеющим право назначать

рецептурные препараты, и спросите у них о других доступных вам вариантах.

5 Существуют ли какие -либо особые требования или ограничения на

покрытие рецептурных препаратов? Или действия, которые необходимо

осуществить для получения определенных препаратов?

Да, в отношении некоторых препаратов действуют правила покрытия или

ограничения на доступное вам количество. В некоторых случаях требуются

определенные действия со стороны вашего врача перед тем, как вы сможете

получить препарат. Например:

· Предварительное одобрение (или предварительное разрешение): в отношении

определенных препаратов ваш врач или другой медицинский работник, имеющий

право назначать рецептурные препараты, должен получить одобрение от

UnitedHealthcare перед тем, как вы сможете получить ваш рецептурный препарат.

Если вы не получите одобрения, UnitedHealthcare может отказать в покрытии

расходов на препарат.

· Количественные ограничения: иногда UnitedHealthcare ограничивает количество

препарата, которое вы можете получить.

· Пошаговая терапия: иногда UnitedHealthcare требует, чтобы вы прошли

пошаговую терапию. Это значит, что вам придется пробовать препараты в

определенной последовательности для лечения вашего заболевания. Возможно,

вам придется испробовать один препарат, перед тем как вам будет доступно

28.09.2016

покрытие другого препарата. Если, по мнению вашего врача, первый препарат не

приносит результата, то мы покроем расходы на второй препарат.

Вы можете найти информацию о том, распространяются ли на ваш препарат

дополнительные требования или ограничения, ознакомившись с данными,

представленными в таблицах на страницах <4-58>. Вы также можете найти

дополнительную информацию, посетив наш веб-сайт по адресу

<myuhc.com/CommunityPlan>. Мы разместили на нашем веб-сайте документы, в

которых поясняются ограничения в виде получения предварительного разрешения

и пошаговой терапии. Вы также можете позвонить в Отдел обслуживания

участников и попросить нас переслать вам информацию об ограничениях,

касающихся предварительного разрешения и пошаговой терапии.

6 Как узнать, имеет ли нужный вам препарат ограничения и нужно ли

предпринимать необходимые действия для получения определенного

препарата?

В Перечне предпочтительных препаратов на страницах<4-58>.есть колонка под

названием «Требования и ограничения».

7 Что случится, если мы изменим правила покрытия определенных

препаратов? Например, если мы добавим требования к предварительному

разрешению (одобрению), количественным ограничениям, и/или

ограничения в виде пошаговой терапии в отношении препарата.

Если мы добавим в отношении препарата требования к предварительному

разрешению (одобрению), количественным ограничениям и/или пошаговой

терапии, мы сообщим вам об этом. Вы узнаете об этом до момента введения

ограничения. Это даст вам время обсудить со своим врачом или другим

медицинским работником, имеющим право назначать рецептурные препараты, о

том, что делать дальше.

8 Как найти препарат в Перечне препаратов?

Существует два способа найти препарат:

· Можно осуществить поиск по названию заболевания.

28.09.2016

Для поиска по заболеваниям найдите раздел под названием «Перечень

препаратов по названию

заболевания» на страницах <4-58>. Препараты в этом разделе

сгруппированы по категориям в зависимости от типа заболевания, для

лечения которого они используются. Например, если у вас болезнь сердца,

нужно искать в категории «Сердечно-сосудистые средства». Именно здесь

вы найдете препараты, предназначенные для лечения болезней сердца.

· Также можно искать препараты по алфавиту.

Для поиска по алфавиту откройте <Index of Covered Drugs>, который начинается

на стр. <59> Найдите название препарата. Рядом с названием препарата будет

указан номер страницы, на которой вы сможете найти его.

9 Что если препарат, который вы хотите принимать, не включен в Перечень

препаратов?

Если вы не видите свой препарат в Перечне препаратов, позвоните в Отдел

обслуживания участников и спросите о нем. Если вы узнали, что данный препарат

не является предпочтительным для UnitedHealthcare, у вас есть несколько

следующих возможностей:

· Попросите в Отделе обслуживания участников перечень препаратов,

аналогичных тому, который нужен вам. Затем покажите перечень своему врачу или

другому медицинскому работнику, имеющему право назначать рецептурные

препараты. Он или она может назначить вам препарат из Перечня препаратов,

который аналогичен нужному вам препарату. Или

· Вы можете попросить план медицинского страхования внести ваш препарат в

перечень покрываемых препаратов в виде исключения. Более подробную

информацию об исключениях можно найти в вопросе 11.

10 Что если вы недавно присоединились к плану UnitedHealthcare Community

Plan и не можете найти свой препарат в Перечне препаратов или у вас

возникли проблемы с получением препарата?

Мы можем помочь. Мы предоставим покрытие временного 30-дневного запаса

препарата в течение первых 90 дней вашего членства в UnitedHealthcare. Это даст

28.09.2016

вам время на обсуждение со своим врачом или другим медицинским работником,

имеющим право назначать рецептурные препараты. Он или она может помочь вам

определиться, есть ли в Перечне препаратов аналогичный препарат, который вы

могли бы принимать вместо своего, или нужно подать запрос о предоставлении

исключения.

11 Можно ли подать запрос о предоставлении исключения для покрытия

вашего препарата?

Да. Ваш врач может попросить сотрудников плана UnitedHealthcare Community

Plan сделать исключение и обеспечить покрытие препарата, которого нет в

Перечне препаратов.

Ваш врач также может попросить нас об изменении правил касательно вашего

препарата.

· Например, мы можем ограничивать количество препарата, покрываемого планом.

Если на ваш препарат распространяется ограничение, ваш врач может попросить

план отменить данное ограничение и покрыть большее количество препарата.

· Другие примеры: Ваш врач может попросить нас снять ограничения на

пошаговую терапию или предварительное разрешение.

12 Сколько времени нужно ждать предоставления исключения?

Сначала нам нужно получить от вашего врача информацию, обосновывающую

ваш запрос об исключении. После получения информации мы сообщим вам о

своем решении по поводу запроса об исключении в срок, установленный

законодательством штата, который, как правило, составляет 24 часа.

13 Как вы можете подать запрос о предоставлении исключения?

Попросить об исключении можно одним из двух способов:

- Позвоните в Отдел обслуживания участников. Представитель Отдела

обслуживания участников будет общаться с вами и вашим врачом, чтобы

помочь вам подать запрос о предоставлении исключения.

28.09.2016

- Позвоните своему врачу и попросите направить запрос об исключении,

позвонив в Отдел предварительных уведомлений (Prior Notification Service)

по телефону <1-800-310-6826< или отправив запрос по факсу на

номер<866-940-7328>.

14 Что такое непатентованные препараты?

Непатентованные препараты содержат те же активные вещества, что и

патентованные препараты. Как правило, они стоят меньше патентованных

препаратов и обычно не имеют широко известных названий. Непатентованные

препараты одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых

продуктов и медикаментов (FDA). В большинстве случаев UnitedHealthcare в

первую очередь предоставляет покрытие непатентованных препаратов. Если по

мнению вашего врача существует медицинская необходимость в патентованном

препарате, вам нужно будет попросить врача направить запрос о получении

предварительного разрешения.

15 Что такое препараты, отпускаемые без рецепта?

OTC означает «препараты, отпускаемые без рецепта». UnitedHealthcare отдает

предпочтение определенным препаратам, отпускаемым без рецепта, если их

прописывает ваш поставщик услуг.

Из Перечня препаратов UnitedHealthcare Community Plan вы можете узнать, какие

препараты, отпускаемые без рецепта, являются предпочтительными.

16 Покрывает ли UnitedHealthcare немедикаментозные продукты,

отпускаемые без рецепта?

UnitedHealthcare покрывает некоторые немедикаментозные продукты, отпускаемые

без рецепта, если их прописывает ваш поставщик услуг.

Из Перечня препаратов UnitedHealthcare Community Plan вы можете узнать, какие

немедикаментозные продукты, отпускаемые без рецепта, являются

предпочтительными.

17 Что такое специализированное лекарственное средство?

28.09.2016

Специализированное лекарственное средство — это препарат, который, как

правило, имеет одну или несколько следующих характеристик:

Его использует небольшое количество людей

Оно предназначено для лечения редких, хронических и/или потенциально

опасных для жизни заболеваний

Оно требует особых условий хранения или обращения, например, должно

храниться в замороженном состоянии

Оно может требовать тщательного контроля, постоянной клинической

поддержки и наблюдения, а также основательного обучения и вовлечения

пациента

Это дорогостоящее лекарственное средство

Оно может быть недоступно в розничных аптеках

Оно может быть пероральным, инъекционным или ингаляционным

Специализированные лекарственные средства доступны в нашей сети

специализированных аптек. Если у вас есть вопросы, позвоните в Отдел

обслуживания участников по телефону <1-800-895-2017>.

Перечень предпочтительных препаратов

Из Перечня предпочтительных препаратов, которые начинаются <on the next

page>, вы можете получить информацию о препаратах, покрываемых планом

UnitedHealthcare Community Plan. Если вам трудно найти свой препарат в этом

перечне, посмотрите алфавитный указатель, который начинается на странице

<59>.

В первой колонке таблицы приводится непатентованное название препарата. Во

второй колонке таблицы приводятся названия патентованных препаратов.

Названия патентованных препаратов пишутся большими буквами (например,

CRESTOR). Третья колонка содержит информацию о том, является ли

покрываемый предпочтительный препарат патентованным или непатентованным.

Данные в колонке «Требования и ограничения» свидетельствуют о том,

существуют ли в UnitedHealthcare какие-либо правила касательно страхового

покрытия вашего препарата.

Ограничения плана на применение препаратов

28.09.2016

PA — Предварительное одобрение (или предварительное разрешение)

В отношении определенных препаратов ваш врач или другой медицинский

работник, имеющий право назначать рецептурные препараты, должен

получить разрешение от UnitedHealthcare перед тем, как вы сможете

получить данный препарат. Если вы не получите одобрение,

UnitedHealthcare может не покрыть данный препарат.

QL — Количественное ограничение

Иногда план UnitedHealthcare Community Plan ограничивает доступное вам

количество препарата.

ST — Пошаговая терапия

Иногда план UnitedHealthcare Community Plan требует, чтобы вы прошли

пошаговую терапию. Это значит, что вам придется пробовать препараты в

определенной последовательности для лечения вашего заболевания.

Возможно, вам придется испробовать один препарат, перед тем как вам

будет доступно покрытие другого препарата. Если по мнению вашего врача

первый препарат неэффективен в вашем случае, он может направить

запрос об одобрении покрытия второго препарата.

Другие особые требования к страховому покрытию

SP — Специализированная аптека

Препарат необходимо получать через специализированную аптеку,

входящую в сеть плана.

Применение препаратов из специализированной аптеки может требовать

дополнительных навыков, координирования со стороны поставщика или

специальной подготовки у пациента, что не может быть обеспечено в

аптеке, входящей в сеть плана.

Уровни препаратов

Препараты, перечисленные в перечне предпочтительных препаратов (PDL),

относятся к разным уровням. Перечень уровней приведен в таблице ниже.

Название уровня Уровень препарата

Уровень 1 Непатентованные препараты

28.09.2016

Уровень 2 Патентованные препараты

[СОКРАЩЕНИЯ]

OTC = параты, отпускаемые без рецепта PA = Необходимое предварительное разрешение QL = Количественное ограничение ST = Пошаговая терапия SP = Специализированная аптека

* = доступно без предварительного разрешения (PA) для участвующих в

плане медицинских работников в области поведенческого здоровья, имеющих право назначать рецептурные препараты

[Информация о том, что в этой таблице означают данные символы и сокращения, представлена на странице <4>]

План UnitedHealthcare Community Plan штата Ohio не допускает

возникновения дискриминации на основании расы, цвета кожи, национального происхождения, пола, возраста или потери трудоспособности при участии в программах и мероприятиях по улучшению здоровья.

Мы предоставляем бесплатные услуги перевода для того чтобы помочь вам свободно общаться с нами. Например, мы переводим письма на другие языки или предоставляем информацию, напечатанную крупным шрифтом.

Либо вы можете подать запрос о предоставлении вам услуг устного переводчика. Вы можете обратиться за помощью, позвонив по телефону 1-800-895-2017 (линия TTY 711) с 7 часов утра до 7 часов вечера, с понедельника по пятницу (голосовая почта доступна 24 часа в сутки, 7 дней

в неделю).

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на английском языке, вам доступны бесплатные услуги языковой поддержки. Позвоните по телефону

1-800-895-2017. Линия TTY 711.

2

Table of ContentsAntineoplastics & Immunosuppressants . . . 4Antineoplastic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Hormonal Antineoplastic Agents. . . . . . . . . . . . . 5Immunomodulators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Immunosuppressants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Blood Modifiers - Anticoagulants . . . . . . . . . 7Anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Blood Cell Formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Platelet Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cardiovascular Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Ace Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Ace Inhibitor/Diuretic Combinations. . . . . . . . . . 8Adrenolytics, Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Alpha Blockers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Angiotensin II Receptor Blockers (Antagonists) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Angiotensin II Receptor Blocker Combinations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Antiarrhythmics and Cardiac Glycosides . . . . . . 9Beta Blockers and Beta Blocker/Diuretic Combinations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Calcium Channel Blockers. . . . . . . . . . . . . . . . . 10Calcium Channel Blockers/ACE Inhibitor Combination. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Diuretics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Lipid Lowering Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Nitrates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Potassium-Removing Agents . . . . . . . . . . . . . . . 12Pulmonary Arterial Hypertension . . . . . . . . . . . 12Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Central Nervous System. . . . . . . . . . . . . . . .13Alzheimer’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) . . . . . . . . 13Analeptics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Migraine Acute Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Migraine Prophylactic Therapy . . . . . . . . . . . . . 15Multiple Sclerosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Myasthenia Gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Parkinson’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Seizures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Dermatology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Acne Vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Bacterial Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Corticosteroids. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Fungal Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Rosacea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Scabies and Pediculosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Viral Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Ear, Nose & Throat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Ear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Nose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Throat and Mouth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Endocrinology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24Adrenal Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Androgens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Growth Stimulating Agents. . . . . . . . . . . . . . . . . 26Lipodystropy Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Thyroid Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Constipation/Laxatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Diarrhea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Emesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Gastroesophageal Reflux Disease (Gerd)/ Peptic Ulcers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Gastrointestinal Spasm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Inflammatory Bowel Disease . . . . . . . . . . . . . . . 29Pancreatic Enzymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Probiotic Supplementation. . . . . . . . . . . . . . . . . 29Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Anthelmintics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Antibacterials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Antiprotozoals. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3

Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Musculoskeletal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Gout. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Skeletal Muscle Relaxants . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

OB-GYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Contraceptives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Hormone Therapy/Menopause. . . . . . . . . . . . . 38Ovulation Stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Vaginal Infections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Ophthalmic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Anti-Inflammatories . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Immunologic Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Infections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Psychiatric. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42Alcohol Deterrents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Anxiety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Bipolar Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Insomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Medications Coverable for Participating Behavioral Health Prescribers . . . . . . . . . . . . 45Narcotic Antagonists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Psychoses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Smoking Cessation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Respiratory Drugs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48Antitussives, Decongestants, Expectorants and Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Asthma/COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Urological . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53Symptomatic Benign Prostatic Hypertrophy . . 53Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Vitamins and Minerals . . . . . . . . . . . . . . . . .54Potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Anaphylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Antidotes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Cystic Fibrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Hereditary Angioedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Hyperphosphatemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) . . . . . . . . . 57Immune Thrombocytopenic Purpura . . . . . . . . 57Medical Devices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Metabolic Modifiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

OTC MEDICATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Acne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Atopic Dermatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Cough/Cold Allergy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Earwax Removal Products . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Family Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61First Aid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Insomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Lice Products . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Motion Sickness. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Ophthalmics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Smoking Cessation Products . . . . . . . . . . . . . . 63Urological . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Vitamins/Minerals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Warts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Miscellaneous. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Index of Covered Drugs . . . . . . . . . . . . . . . .64

4

OTC = Over the CounterPA = Prior Authorization requiredQL = Quantity Limit

ST = Step TherapySP = Specialty Pharmacy

*Available without PA for participating Behavioral Health Prescribers

Generic Drug Name Brand Drug Name Covered Drug Tier Requirements & Limits

Antineoplastics & Immunosuppressants

Antineoplastic AgentsAlkylating Agentsaltretamine HEXALEN brand 2busulfan MYLERAN brand 2chlorambucil LEUKERAN brand 2cyclophosphamide CYCLOPHOSPH generic 1 inj 500 mg, PAcyclophosphamide CYTOXAN generic 1estramustine

phosphate sodium EMCYT brand 2

lomustine GLEOSTINE brand 2melphalan ALKERAN brand 2temozolomide TEMODAR generic 1 PA, SPAntimetabolitescapecitabine XELODA generic 1 SPmercaptopurine PURINETHOL generic 1thioguanine TABLOID brand 2 QLtrifluridine/tipiracil LONSURF brand 2 PA, SPHistone Deacetylase Inhibitorspanobinostat FARYDAK brand 2 PA, SPvorinostat ZOLINZA brand 2 PA, SPKinase Inhibitorsabemaciclib VERZENIO brand 2 PA, SPacalabrutinib CALQUENCE brand 2 PA, QL, SPafatinib GILOTRIF brand 2 PA, SPalectinib ALECENSA brand 2 PA, SPaxitinib INLYTA brand 2 PA, SPbosutinib BOSULIF brand 2 PA, SPbrigatinib ALUNBRIG brand 2 PA, SP

cabozantinibCABOMETYX COMETRIQ

brand 2 PA, SP

ceritinib ZYKADIA brand 2 PA, SPcobimetinib COTELLIC brand 2 PA, SPcrizotinib XALKORI brand 2 PA, SPdabrafenib TAFINLAR brand 2 PA, SPdasatinib SPRYCEL brand 2 PA, SPerlotinib TARCEVA brand 2 PA, SP

5





everolimusAFINITORAFINITOR DISPERZ

brand 2 PA, SP

gefitinib IRESSA brand 2 PA, SPibrutinib IMBRUVICA brand 2 PA, SPidelalisib ZYDELIG brand 2 PA, SPimatinib mesylate GLEEVEC generic 1 PA, QL, SPlapatinib ditosylate TYKERB brand 2 PA, SPlenvatinib LENVIMA brand 2 PA, SPmidostaurin RYDAPT brand 2 PA, SPnilotinib TASIGNA brand 2 PA, SPpalbociclib IBRANCE brand 2 PA, SPpazopanib VOTRIENT brand 2 PA, SPponatinib ICLUSIG brand 2 PA, SPregorafenib STIVARGA brand 2 PA, SPruxolitinib JAKAFI brand 2 PA, SPsorafenib NEXAVAR brand 2 PA, SPsunitinib SUTENT brand 2 PA, SPtrametinib MEKINIST brand 2 PA, SPvandetanib CAPRELSA brand 2 PA, SPvemurafenib ZELBORAF brand 2 PA, SPMiscellaneousleucovorin LEUCOVORIN generic 1 QL, tabs mesna MESNEX brand 2 SP, tabletsvenetoclax VENCLEXTA brand 2 PA, SPProteasome Inhibitors ixazomib NINLARO brand 2 PA, SPHormonal Antineoplastic AgentsAndrogen Biosynthesis Inhibitorsabiraterone ZYTIGA brand 2 PA, SPAntiandrogensapalutamide ERLEADA brand 2 PA, QL, SPbicalutamide CASODEX generic 1flutamide EULEXIN generic 1Antiestrogenstamoxifen NOLVADEX generic 1toremifene FARESTON brand 2Aromatase Inhibitorsanastrozole ARIMIDEX generic 1exemestane AROMASIN generic 1letrozole FEMARA generic 1

6





Gonadotropin Releasing Hormone Analogleuprolide LUPRON generic 1 PA, SP

leuprolideLUPRON DEPOTLUPRON DEPOT 6-MONTHLUPRON DEPOT-PED

brand 2 PA, SP

Progestinmegestrol acetate MEGACE generic 1ImmunomodulatorsInterferonsinterferon gamma-1b ACTIMMUNE brand 2 PA, SP

interferon alfa-2b INTRON A brand 2 3,000,000 unit/0.2 ML only, PA, SP

peginterferon alfa-2b SYLATRON brand 2 PA, SPMiscellaneouslenalidomide REVLIMID brand 2 PA, SPpomalidomide POMALYST brand 2 PA, SPImmunosuppressantsAntimetabolitesazathioprine IMURAN generic 1mycophenolate mofetil CELLCEPT generic 1mycophenolate sodium MYFORTIC generic 1Calcineurin Inhibitorscyclosporine SANDIMMUNE generic 1

cyclosporine, modifiedGENGRAF NEORAL

generic 1 caps, QL

tacrolimusHECORIA PROGRAF

generic 1

Othereverolimus ZORTRESS brand 2Rapamycin Derivativesirolimus RAPAMUNE generic 1 tabssirolimus RAPAMUNE brand 2 solnMiscellaneousalitretinoin 1% gel PANRETIN brand 2 PAbexarotene caps and

topical gel TARGRETIN brand 2 PA, SP

cysteamine bitartrate CYSTAGON brand 2 SPetoposide VEPESID generic 1hydroxyurea DROXIA brand 2hydroxyurea HYDREA generic 1

7





leucovorin calcium WELLCOVORIN generic 1mitotane LYSODREN brand 2 PAniraparib ZEJULA brand 2 PA, SPoctreotide SANDOSTATIN generic 1 PA, SPolaparib LYNPARZA brand 2 PA, SPpasireotide SIGNIFOR brand 2 PA, SPprocarbazine MATULANE brand 2 SPrucaparib RUBRACA brand 2 PA, SP sonidegib ODOMZO brand 2 PA, SPthalidomide THALOMID brand 2 PA, SPtopotecan HYCAMTIN brand 2 PA, SPtretinoin VESANOID generic 1 caps, SPvismodegib ERIVEDGE brand 2 PA, SP

Blood Modifiers - Anticoagulants

Anticoagulantsapixaban ELIQUIS brand 2 QLbetrixaban BEVYXXA brand 2 QLedoxaban SAVAYSA brand 2 QLenoxaparin LOVENOX generic 1 QL

heparin HEPARIN generic 1INJ 5000 UNIT/ML, PF INJ 5000 UNIT/0.5ML, INJ 10000 UNIT/ML

warfarin generic 1Blood Cell Formationdarbepoetin alfa ARANESP brand 2 PA, SP

epoetin alfaEPOGENPROCRIT

brand 2 PA, SP

filgrastim ZARXIO brand 2 PA, SPoprelvekin NEUMEGA brand 2 PA, SPpegfilgrastim NEULASTA brand 2 PA, SPplerixafor MOZOBIL brand 2 PA, SPsargramostim LEUKINE brand 2 PA, SPPlatelet Inhibitorsanagrelide AGRYLIN generic 1

aspirinBAYER

ECOTRINgeneric 1 OTC

8





cilostazol PLETAL generic 1clopidogrel PLAVIX generic 1 QLdipyridamole PERSANTINE generic 1prasugrel EFFIENT generic 1 Diagnosis Requiredticagrelor BRILINTA generic 1 Diagnosis Required, QLMiscellaneousaminocaproic acid AMICAR brand 2 tabs

deferasiroxEXJADEJADENU

brand 2 PA, SP

emicizumab-kxwh HEMLIBRA brand 2 PA, QL, SPpentoxifylline

extended-release TRENTAL generic 1

Cardiovascular Agents

Ace Inhibitorsbenazepril LOTENSIN generic 1captopril CAPOTEN generic 1enalapril VASOTEC generic 1

enalapril oral soln EPANED brand 2Members ≥ 8 years of age will require prior

authorization.fosinopril MONOPRIL generic 1 QLlisinopril ZESTRIL generic 1 QLmoexipril hcl UNIVASC generic 1perindopril erbumine ACEON generic 1quinapril ACCUPRIL generic 1 QLramipril ALTACE generic 1trandolapril MAVIK generic 1Ace Inhibitor/Diuretic Combinationsbenazepril/

hydrochlorothiazide LOTENSIN HCT generic 1

captopril/ hydrochlorothiazide CAPOZIDE generic 1

enalapril/ hydrochlorothiazide VASERETIC generic 1

fosinopril/ hydrochlorothiazide MONOPRIL-HCT generic 1 QL

lisinopril/ hydrochlorothiazide ZESTORETIC generic 1 QL

9





moexipril- hydrochlorothiazide UNIRETIC generic 1

quinapril/ hydrochlorothiazide ACCURETIC generic 1 QL

Adrenolytics, Centralclonidine CATAPRES generic 1clonidine transdermal CATAPRES- TTS generic 1guanfacine TENEX generic 1Alpha Blockersdoxazosin CARDURA generic 1prazosin MINIPRESS generic 1terazosin HYTRIN generic 1Angiotensin II Receptor Blockers (Antagonists)losartan COZAAR generic 1 QLAngiotensin II Receptor Blocker Combinationslosartan/HCTZ HYZAAR generic 1 QLsacubitril/valsartan ENTRESTO brand 2 PA, QLAntiarrhythmics and Cardiac Glycosidesamiodarone tabs CORDARONE generic 1 200 mg and 400 mgdigoxin LANOXIN generic 1disopyramide NORPACE generic 1disopyramide

extended-release NORPACE CR brand 2

dofetilide TIKOSYN generic 1flecainide TAMBOCOR generic 1mexiletine MEXITIL generic 1propafenone RYTHMOL generic 1 IR onlyquinidine gluconate

extended-releaseQUINIDINE GLUCONATE

EXT-REL generic 1

quinidine sulfate QUINIDINE SULFATE generic 1quinidine sulfate

extended-releaseQUINIDINE SULFATE

EXT-REL generic 1

Beta Blockers and Beta Blocker/Diuretic Combinationsacebutolol SECTRAL generic 1atenolol TENORMIN generic 1atenolol/chlorthalidone TENORETIC generic 1betaxolol KERLONE generic 1bisoprolol ZEBETA generic 1bisoprolol/

hydrochlorothiazide ZIAC generic 1

carvedilol COREG generic 1 QL

10





labetalol TRANDATE generic 1metoprolol LOPRESSOR generic 1 25, 50, 100mg tabletsmetoprolol succinate TOPROL XL generic 1nadolol CORGARD generic 1propranolol INDERAL generic 1propranolol ER 24hr INDERAL LA generic 1 Diagnosis Required, QLpropranolol/HCTZ INDERIDE generic 1sotalol BETAPACE generic 1sotalol AF BETAPACE AF generic 1Calcium Channel BlockersDihydropyridinesamlodipine NORVASC generic 1 QLfelodipine

extended-release PLENDIL generic 1 QL

nicardipine CARDENE generic 1nifedipine PROCARDIA generic 1nifedipine

extended-releaseADALAT CCPROCARDIA XL

generic 1 QL

nimodipine NIMOTOP generic 1 QLnimodipine oral soln NYMALIZE brand 2Nondihydropyridinesdiltiazem CARDIZEM generic 1diltiazem

extended-release CARDIZEM CD generic 1 QL

diltiazem extended-release

DILACOR XR TIAZAC

generic 1 QL

diltiazem sustained-release CARDIZEM SR generic 1 QL

verapamil CALAN generic 1verapamil

extended-release CALAN SR generic 1 QL

Calcium Channel Blockers/ACE Inhibitor Combinationamlodipine-benazepril LOTREL generic 1Diureticsamiloride MIDAMOR generic 1amiloride/

hydrochlorothiazide MODURETIC generic 1

bumetanide BUMEX generic 1chlorothiazide DIURIL generic 1

11





chlorothiazide DIURIL ORAL SUSPENSION brand 2 QL

chlorthalidone CHLORTHALIDONE generic 1furosemide LASIX generic 1hydrochlorothiazide HYDROCHLOROTHIAZIDE generic 1 soln, tabshydrochlorothiazide MICROZIDE generic 1 12.5 mg capsindapamide LOZOL generic 1metolazone ZAROXOLYN generic 1spironolactone ALDACTONE generic 1spironolactone/

hydrochlorothiazide ALDACTAZIDE generic 1

torsemide DEMADEX generic 1triamterene/

hydrochlorothiazideDYAZIDEMAXZIDE

generic 1

Lipid Lowering AgentsBile Acid Resin

cholestyramineQUESTRANQUESTRAN-LIGHT

generic 1

Only the bulk products are covered (cans).

Individual packets are not covered.

Fibratesfenofibrate LIPOFEN brand 2 capfenofibrate LOFIBRA generic 1 STgemfibrozil LOPID generic 1HMG-CoA Reductase Inhibitors and Combinationsatorvastatin LIPITOR generic 1 QLlovastatin MEVACOR generic 1 QLsimvastatin ZOCOR generic 1 QLOthersfish oil caps FISH OIL generic 1 OTCinositol niacinate NIACINOL generic 1 500 mg caps only, OTCNiacinsniacin NIACOR generic 1niacin extended-release NIASPAN generic 1Miscellaneousalirocumab PRALUENT brand 2 PA, QL, SPezetimibe ZETIA generic 1 PAomega 3 acid

ethyl esters LOVAZA generic 1 PA

12





NitratesOralisosorbide dinitrate ISORDIL generic 1isosorbide dinitrate

extended-releaseISOSORBIDE

DINITRATE ER generic 1

isosorbide mononitrate ISMO generic 1isosorbide mononitrate

extended-release IMDUR generic 1

Sublingualisosorbide dinitrate ISORDIL S.L. generic 1nitroglycerin NITROLINGUAL generic 1nitroglycerin NITROSTAT generic 1Transdermal

nitroglycerinNITREK NITRO-DUR

generic 1 transdermal, not 0.3 mg or 0.8 mg, QL

nitroglycerin NITRO-BID generic 1 ointPotassium-Removing Agentspatiromer VELTASSA brand 2 PAsodium polystyrene

sulfonate KALEXATE generic 1 powder

sodium polystyrene sulfonate KAYEXALATE generic 1 susp only

Pulmonary Arterial Hypertensionambrisentan LETAIRIS brand 2 Diagnosis Required, SP

bosentan susp TRACLEER brand 2 Members <12 PA required, SP

bosentan tabs TRACLEER brand 2 Diagnosis Required, QL, SPmacitentan OPSUMIT brand 2 Diagnosis Required, SPriociguat ADEMPAS brand 2 Diagnosis Required, SP

sildenafil REVATIO generic 1 Diagnosis Required, SP, tablets

sildenafil REVATIO SUSPENSION brand 2 Diagnosis Required, SP, suspension

Miscellaneousguanabenz WYTENSIN generic 1hydralazine APRESOLINE generic 1methyldopa ALDOMET generic 1methyldopa/HCTZ ALDORIL generic 1midodrine PROAMATINE generic 1minoxidil LONITEN generic 1

13





ranolazine RANEXA brand 2 ST

Central Nervous System

Alzheimer’s Disease

donepezil ARICEPT generic 1

5 mg and 10 mg, QL, Members <18 years of age will require prior

authorization.

donepezil ARICEPT generic 123 mg, ST, Members <18 years of age will require

prior authorization.

galantamine RAZADYNE generic 1QL, Members <18 years of age will require prior

authorization.

memantine NAMENDA generic 1QL, Members <18 years of age will require prior

authorization.

rivastigmine EXELON generic 1

PA req for soln, QL, Members <18 years of age will require prior

authorization.Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)riluzole RILUTEK brand 2Analepticsarmodafinil NUVIGIL generic 1 Diagnosis RequiredAnalgesicsBarbiturate Non-Narcotic Analgesicsbutalbital/acetaminophen/

caffeine ESGIC generic 1 QL

butalbital/aspirin/caffeine FIORINAL generic 1 QLNon-Narcotic Analgesicsacetaminophen TYLENOL generic 1 OTCaspirin/acetaminophen/

caffeine EXCEDRIN MIGRAINE generic 1 250-250-65 mg, OTC

tramadol ULTRAM generic 1 QLNSAIDSdiclofenac potassium CATAFLAM generic 1diclofenac sodium

delayed-release VOLTAREN generic 1 QL

14





diclofenac sodium extended-release VOLTAREN XR generic 1

etodolac LODINE generic 1

ibuprofen ADVIL generic 1 tabs, chew tabs and susp, OTC

ibuprofen MOTRIN generic 1 tabs, chew tabs and susp

indomethacin INDOCIN generic 1ketoprofen ORUDIS generic 1ketorolac tromethamine TORADOL generic 1 QLmeloxicam MOBIC generic 1 QLnaproxen NAPROSYN generic 1

naproxen delayed release ENTERIC COATED-NAPROSYN generic 1

oxaprozin DAYPRO generic 1piroxicam FELDENE generic 1sulindac CLINORIL generic 1Opioids — Narcotic Analgesicsbutalbital/apap/caff/cod FIORICET W/CODEINE generic 1 QL, 50-325-40-30 mgbutalbital/asa/caff/cod FIORINAL W/CODEINE generic 1 QLbutorphanol STADOL generic 1 nasal spray, QLcodeine/acetaminophen TYLENOL W/CODEINE generic 1 QLcodeine sulfate generic 1 QLfentanyl transdermal DURAGESIC generic 1 PA, QL

hydrocodone/ acetaminophen

LORCETLORTABLORTAB ELIXIRNORCOVICODINVICODIN ES

generic 1 QL

hydrocodone ER ZOHYDRO ER brand 2 PAhydromorphone DILAUDID generic 1 QLmeperidine DEMEROL generic 1 QLmorphine MSIR generic 1 QLmorphine RMS generic 1 PA, QLmorphine

extended-release MS CONTIN generic 1 PA, QL

oxycodone OXYFAST generic 1 soln, QL

15





oxycodone ROXICODONE generic 1 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, QL

oxycodone/ acetaminophen PERCOCET generic 1 5/325 mg, 7.5/325 mg,

10/325 mg, QLoxycodone/aspirin PERCODAN generic 1 QL

oxymorphone ER OXYMORPHONE ER generic 1 PA, QL, non-crush resistant

pentazocine/naloxone TALWIN NX generic 1 QLMigraine Acute TherapyErgotamine Derivativesdihydroergotamine D.H.E. 45 generic 1 inj, QLergotamine/caffeine CAFERGOT generic 1ergotamine tartrate/

caffeineMIGERGOT

SUPPOSITORIES brand 2 QL

Selective Serotonin Agonistsnaratriptan AMERGE generic 1 STrizatriptan MAXALT/MAXALT MLT generic 1 QLsumatriptan IMITREX generic 1 QL

sumatriptan IMITREX 4 MG AND 6 MG INJ generic 1 4 mg and 6 mg inj

sumatriptan-naproxen TREXIMET brand 2 PAMigraine Prophylactic Therapyamitriptyline ELAVIL generic 1

divalproex sodium cap sprinkle DEPAKOTE SPRINKLE generic 1

Members ≥ 8 years of age will require prior

authorization. divalproex sodium

delayed-release DEPAKOTE generic 1 Minimum age 2

propranolol INDERAL generic 1 IR onlyverapamil CALAN generic 1Multiple Sclerosisdimethyl fumarate TECFIDERA brand 2 Diagnosis Required,

QL, SP

fingolimod GILENYA brand 2 Diagnosis Required, QL, SP

glatiramer acetate COPAXONE generic 1 Diagnosis Required, QL, SP

16





peginterferon beta-1a PLEGRIDY generic 1 Diagnosis Required, QL, SP

teriflunomide AUBAGIO brand 2 Diagnosis Required, QL, SP

Myasthenia Gravispyridostigmine MESTINON generic 1 tabspyridostigmine MESTINON brand 2 syruppyridostigmine

extended-release MESTINON TIMESPAN generic 1

Parkinson’s Diseaseamantadine SYMMETREL generic 1 except tabsbenztropine COGENTIN generic 1carbidopa/levodopa SINEMET generic 1carbidopa/levodopa

extended-release SINEMET CR generic 1

entacapone COMTAN generic 1pramipexole MIRAPEX generic 1ropinirole REQUIP generic 1selegiline ELDEPRYL generic 1tolcapone TASMAR generic 1trihexyphenidyl ARTANE generic 1Seizurescarbamazepine TEGRETOL generic 1carbamazepine

extended-releaseCARBATROL TEGRETOL-XR

generic 1

clobazam* ONFI* brand 2 tabs, PAclonazepam KLONOPIN generic 1 tabsdiazepam DIASTAT ACUDIAL generic 1 rectal gel, QL

divalproex sodium cap sprinkle DEPAKOTE SPRINKLE generic 1


authorization.divalproex sodium


ethosuximide ZARONTIN generic 1ezogabine POTIGA brand 2 Age Limits Applyfelbamate FELBATOL generic 1 QL

17





felbamate oral susp FELBATOL ORAL SUSP generic 1

QL, suspension, Members ≥ 8 years of age will require prior

authorization. gabapentin NEURONTIN generic 1 caps and tabs onlylacosamide* VIMPAT* brand 2 Age Limits Apply*lamotrigine LAMICTAL generic 1 not chewable, QL

lamotrigine chew dispersable tab LAMICTAL CD CHEW TAB generic 1


authorization.lamotrigine starter kit LAMICTAL STARTER KIT generic 1

levetiracetam KEPPRA (NOT XR) generic 1 QL, Maximum age of 9 for solution

methsuximide CELONTIN brand 2

oxcarbazepine TRILEPTAL generic 1 QL, Maximum age of 9 for suspension

phenobarbital PHENOBARBITAL generic 1phenytoin DILANTIN INFATABS generic 1phenytoin sodium

extendedDILANTINPHENYTEK

generic 1

pregabalin LYRICA brand 2Diagnosis required for

seizures only, other diagnoses require PA, QL

pregabalin LYRICA SOLUTION brand 2

oral solution, Diagnosis required for seizures only, other diagnoses require

PA, QLprimidone MYSOLINE generic 1rufinamide BANZEL brand 2 Diagnosis Required, QL

tiagabine* GABITRIL* generic 1 Age Limits Apply, 2mg & 4mg*

tiagabine* GABITRIL* brand 2 Age Limits Apply, 12mg & 16mg*

topiramate TOPAMAX generic 1 QL

topiramate sprinkle caps TOPAMAX SPRINKLE generic 1QL, Members ≥ 8 years of age will require prior

authorization.valproic acid DEPAKENE generic 1vigabatrin oral solution SABRIL SOLUTION brand 2 PA, SPzonisamide ZONEGRAN generic 1 QL

18





Miscellaneoustetrabenazine XENAZINE generic 1 Diagnosis Required, SPvalbenazine INGREZZA brand 2 PA, QL

Dermatology

Acne VulgarisOral

isotretinoin

ABSORICAAMNESTEEMCLARAVISMYORISANZENTANE

generic 1 PA

Topicaladapalene gel DIFFERIN OTC GEL 0.1% brand 2azelaic acid FINACEA brand 2 gelbenzoyl peroxide BENZAC AC generic 1clindamycin CLEOCIN T generic 1 gelclindamycin CLEOCIN T generic 1 lotionclindamycin CLEOCIN T generic 1 solnerythromycin ERYGEL generic 1 gel 2% erythromycin T-STAT generic 1 solnerythromycin/benzoyl

peroxide BENZAMYCIN generic 1

salicylic acid NEUTROGENA OIL FREE ACNE WASH generic 1 liquid 2%, OTC

sulfacetamide/sulfur SULFACET-R generic 1 lotionsulfacetamide sodium

lotion KLARON generic 1

sulfacetamide/sulfur SUMADAN WASH generic 1 PA

tretinoinAVITA RETIN-A

generic 1 cream, ST

Bacterial Infectionsbacitracin BACITRACIN generic 1 OTCgentamicin GENTAK generic 1

mupirocin BACTROBAN generic 1 ointment, 22 gram tube only

neomycin/polymyxin B/bacitracin NEOSPORIN generic 1 OTC

silver sulfadiazine SILVADENE generic 1

19





CorticosteroidsLow Potencyalclometasone ACLOVATE generic 1 0.05% crm/oint

fluocinolone acetonide DERMA-SMOOTHE OIL/FS generic 1 oil 0.01%

fluocinolone acetonide SYNALAR generic 1 soln/crm 0.01% hydrocortisone CORTIZONE generic 1 crm, oint, lot OTChydrocortisone HYTONE generic 1 crm 0.5%, 1%, & 2.5%hydrocortisone HYTONE generic 1 lotion 1% & 2.5%

hydrocortisone/aloe CORTIZONE-10 INTENSIVE HEALING generic 1 crm 0.5% & 1%, OTC

Medium Potencybetamethasone val BETA-VAL generic 1 crm/oint/lotion 0.1%fluocinolone acetonide SYNALAR generic 1 crm, oint 0.025%fluticasone propionate CUTIVATE generic 1 crm 0.05%, oint 0.005%hydrocortisone butyrate LOCOID generic 1 crm/oint/soln 0.1% hydrocortisone valerate WESTCORT generic 1 crm 0.2%mometasone furoate ELOCON generic 1 crm/oint/soln 0.1%prednicarbate DERMATOP generic 1 crm 0.1%triamcinolone acetonide KENALOG generic 1 crm/lot/oint 0.025%triamcinolone acetonide KENALOG generic 1 crm/oint/lotion 0.1%High Potencybetamethasone

augmented dip DIPROLENE generic 1 lotion 0.05%

betamethasone augmented dip DIPROLENE AF generic 1 crm 0.05%

betamethasone dipropionate generic 1 crm/lotion/oint 0.05%

fluocinonide LIDEX generic 1 crm/oint/gel/soln 0.05%fluocinonide emulsified

base LIDEX E generic 1 crm 0.05%

triamcinolone acetonide KENALOG generic 1 crm 0.5%Very High Potencybetamethasone dip

augmented DIPROLENE generic 1 gel 0.05%

betamethasone dip augmented DIPROLENE generic 1 oint 0.05%

clobetasol propionate TEMOVATE generic 1 crm/gel/oint/soln 0.05%halobetasol ULTRAVATE generic 1 cream

20





Fungal Infectionsciclopirox PENLAC SOLUTION 8% generic 1clotrimazole LOTRIMIN AF generic 1 OTCclotrimazole MYCELEX generic 1clotrimazole with

betamethasone LOTRISONE generic 1

ketoconazole NIZORAL generic 1miconazole DESENEX generic 1 2% OTCmiconazole MICATIN generic 1 OTCmiconazole MONISTAT-DERM generic 1nystatin MYCOSTATIN generic 1terbinafine LAMISIL AT generic 1 OTCtolnaftate TINACTIN generic 1 OTCPsoriasisacitretin SORIATANE generic 1 oral caps, PAcalcipotriene DOVONEX generic 1calcitriol VECTICAL generic 1 STsalicylic acid SCALPICIN generic 1 liquid 3%Rosaceabrimonidine MIRVASO brand 2 PA

metronidazoleMETROCREAMMETROGELMETROLOTION

generic 1

Scabies and Pediculosiscrotamiton EURAX brand 2malathion OVIDE generic 1 QLpermethrin ELIMITE generic 1 5%, QLpermethrin NIX CREME RINSE generic 1 1%, OTCpyrethrins/piperonyl

butoxide shampoo RID SHAMPOO generic 1 4% OTC

spinosad NATROBA generic 1Viral Infectionspodofilox CONDYLOX SOL generic 1 solsalicylic acid 17%/

collodion DUOFILM generic 1 OTC

Miscellaneousaluminum acetate brand 2 soln/cream, OTCaluminum chloride

topical solution HYPERCARE 15% brand 2

21





ammonium lactate LAC-HYDRIN generic 1 crm 12%, lotion 5% & 12%

ammonium lactate LACTINOL generic 1 lotion 10%becaplermin gel REGRANEX brand 2 Diagnosis Required, QLcalamine brand 2 lotion/ointment, OTCcollagenase oint SANTYL brand 2 QLcrisaborole EUCRISA brand 2 2% ointment, QL, STfluorouracil EFUDEX generic 1

hydrocortisone

PROCTOSOL HC CREAM 2.5%

PROCTOZONE CREAM-HC 2.5%

ANUSOL HC 2.5%

generic 1

imiquimod 5% cream ALDARA generic 1ketoconazole NIZORAL SHAMPOO generic 1 shampoo 2%lidocaine LIDAMANTEL generic 1 3% cream

lidocaine LMX-4 generic 1 4% cream (15 gm tubes), QL

lidocaine XYLOCAINE generic 1 jelly 2%lidocaine patch LIDODERM generic 1 Diagnosis Requiredlidocaine/prilocaine EMLA generic 2.5% cream

nitroglycerin RECTIV brand 2 Diagnosis Required, 0.4% rectal ointment

pimecrolimus ELIDEL brand 2

cream, QL, ST; not covered for members less

than 2 years of age

selenium sulfide SELSUN generic 1 lotion 2.5%

tacrolimus PROTOPIC 0.03% generic 1ointment 0.03%, QL, ST; not covered for members less than 2 years of age

tacrolimus PROTOPIC 0.1% generic 1 ointment 0.1%, ST (minimum age 16)

urea 10%, urea 20%UREA 10% CREAMUREA 20% CREAMUREA 10% LOTION

brand 2

urea 40% UREA 40% LOTION generic 1 lotion

22





Ear, Nose & Throat

Earacetic acid VOSOL OTIC generic 1 oticacetic acid/

aluminum acetate DOMEBORO OTIC generic 1

acetic acid/ hydrocortisone VOSOL HC OTIC generic 1

benzocaine/antipyrine BENZOTIC generic 1carbamide peroxide DEBROX generic 1 6.5%, OTCciprofloxacin/

dexamethasone CIPRODEX brand 2 Diagnosis Required

neomycin/polymyxin B/hydrocortisone CORTISPORIN OTIC generic 1 otic

ofloxacin FLOXIN OTIC generic 1NoseAntihistamines - First Generation, Sedatingchlorpheniramine

extended-releaseCHLOR-TRIMETON

ALLERGY generic 1 12 mg, OTC

chlorpheniramine maleate CHLOR-TRIMETON SYRUP generic 1 2 mg/5 ml, OTC

clemastine CLEMASTINE generic 1cyproheptadine CYPROHEPTADINE generic 1diphenhydramine generic 1diphenhydramine BENADRYL generic 1 OTChydroxyzine HCL ATARAX generic 1hydroxyzine pamoate VISTARIL generic 1Antihistamines - Second Generation, Nonsedatingcetirizine ZYRTEC generic 1 OTC

cetirizine chew tab ZYRTEC CHEWABLE TAB-LET generic 1

OTC, Members ≥ 8 years of age will require prior

authorization.levocetirizine XYZAL generic 1 tabs

loratadineALAVERTCLARITIN

generic 1 OTC

Antihistamines - Others Antihistamine/Decongestant Combinationsazelastine ASTELIN generic 1 spray

23





Antihistamine/Decongestant Combinations - First Generationchlorpheniramine/

phenylephrine/ pyrilamine

TRIOTANN generic 1

chlorpheniramine/ pseudoephedrine ACTIFED generic 1 OTC

diphenhydramine- phenylephrine soln BENADRYL-D brand 2 OTC

Antihistamine/Decongestant Combinations - Second Generationcetirizine hydrochloride/

pseudoephedrine hydrochloride 12 hours extended-release

ZYRTEC-D generic 1 5 mg-120 mg tablet

loratadine/ pseudoephedrine extended-release

ALAVERT-DALAVERT ALRG

TAB/SINUSALLERGY/CONG

generic 1 OTC

Nasal Steroidsfluticasone FLONASE generic 1

triamcinolone nasal spray NASACORT ALLERGY 24 HOUR brand 2 OTC

Miscellaneous Nasal Decongestantsoxymetazoline AFRIN generic 1 OTC

phenylephrineNEO-SYNEPHRINE DIMEATAPP DRO

DECONGESgeneric 1 OTC

Miscellaneous Nasalcromolyn sodium NASALCROM generic 1 OTCipratropium nasal ATROVENT NASAL SPRAY generic 1 QLsaline nasal spray 0.65% OCEAN NASAL SPRAY generic 1 OTCThroat and Mouthchlorhexidine gluconate PERIDEX generic 1lidocaine viscous XYLOCAINE generic 1pilocarpine SALAGEN generic 1triamcinolone KENALOG IN ORABASE generic 1 paste

24





Endocrinology

Adrenal Corticosteroidscortisone acetate generic 1dexamethasone DECADRON generic 1fludrocortisone FLORINEF generic 1hydrocortisone CORTEF generic 1methylprednisolone MEDROL generic 1 4mg, 8mg, 16mg, 32mgmethylprednisolone MEDROL brand 2 2mgprednisoloneprednisolone PRELONE generic 1 syrupprednisolone sodium

phosphateORAPREDPEDIAPRED

generic 1

prednisone DELTASONE generic 1Androgenstestosterone cypionate DEPO-TESTOSTERONE generic 1

testosterone enanthate DELATESTRYL generic 1 Vials only. Disposable syringes not covered.

testosterone gel topical tube, packet, and pump bottle

TESTOSTERONE 1% TOPICAL GEL generic 1 PA

Diabetes MellitusGlucose Elevating Agentsglucagon, human

recombinant GLUCAGON brand 2 QL

Insulin Combinationsinsulin glargine/lixisenatide SOLIQUA brand 2 STInsulinsinsulin aspart

protamine 70%/ insulin aspart 30%

NOVOLOG MIX 70/30 brand 2 QL, vials

insulin glargine BASAGLAR brand 2insulin glargine

300 unit/ml TOUJEO SOLOSTAR brand 2

insulin humanNOVOLIN RRELION R

brand 2 OTC, QL, vials

insulin isophane HUMULIN N brand 2 OTC, QL, vials

insulin isophane humanNOVOLIN NRELION N

brand 2 OTC, QL, vials

25





insulin isophane human 70%/regular 30% NOVOLIN 70/30 brand 2 OTC, QL, vials

insulin isophane human 70%/regular 30% RELION 70/30 brand 2 OTC, QL, vials

insulin isophane/regular HUMULIN 70/30 brand 2 OTC, QL, vialsinsulin lisopro pro/lispro HUMALOG MIX 50/50 brand 2 QL, vialsinsulin lisopro prot/lispro HUMALOG MIX 75/25 brand 2 QL, vialsinsulin lispro ADMELOG SOLOSTAR brand 2 PA, QLinsulin lispro ADMELOG VIALS brand 2insulin regular HUMULIN R brand 2 OTC, QL, vialsMonitoring - Strips and Kits/Diabetic Supplies

ONE TOUCH SYSTEMS (ULTRA 2, ULTRAMINI, VERIO, VERIO FLEX, VERIO IQ, VERIO SYNC) brand 2

QL for insulin dependent or pregnant members:

allow testing up to 6 times per day

ONE TOUCH TEST STRIPS (ULTRA, VERIO) brand 2QL for non-insulin

dependent members: allow twice daily testing

Oral Agentsacarbose PRECOSE generic 1alogliptin NESINA generic 1 STalogliptin/metformin KAZANO generic 1 STalogliptin/pioglitazone OSENI generic 1 STchlorpropamide DIABINESE generic 1ertugliflozin STEGLATRO brand 2 QL, STertugliflozin/metformin SEGLUROMET brand 2 QL, STglimepiride AMARYL generic 1glipizide GLUCOTROL generic 1glipizide extended-release GLUCOTROL XL generic 1glipizide-metformin METAGLIP generic 1glyburide MICRONASE generic 1glyburide, micronized GLYNASE generic 1metformin GLUCOPHAGE generic 1metformin ER GLUCOPHAGE ER generic 1metformin/glyburide GLUCOVANCE generic 1nateglinide STARLIX generic 1pioglitazone ACTOS generic 1 QLrepaglinide PRANDIN generic 1tolazamide TOLINASE generic 1tolbutamide TOLBUTAMIDE generic 1

26





Miscellaneous Antidiabetic Agentsdulaglutide TRULICITY brand 2 STlixisenatide ADLYXIN brand 2 STpramlintide SYMLINPEN 60 brand 2 PAGrowth Stimulating Agentsmecasermin INCRELEX brand 2 PA, SPsomatropin ZOMACTON brand 2 PA, SPLipodystropy Agentstesamorelin EGRIFTA brand 2 Diagnosis Required, SPOsteoporosisabaloparatide inj TYMLOS brand 2 PA, SPalendronate FOSAMAX generic 1 QLcalcitonin-salmon MIACALCIN generic 1 nasal spray, QLcalcitonin-salmon FORTICAL brand 2 nasal spray, QLetidronate DIDRONEL generic 1raloxifene EVISTA generic 1Thyroid Diseaselevothyroxine LEVOXYL generic 1levothyroxine SYNTHROID generic 1liothyronine CYTOMEL generic 1liotrix THYROLAR brand 2methimazole TAPAZOLE generic 1propylthiouracil PROPYLTHIOURACIL generic 1Miscellaneousasfotase alfa STRENSIQ brand 2 PA, SPcabergoline DOSTINEX generic 1cholic acid CHOLBAM brand 2 PA, SPdesmopressin DDAVP generic 1 QLdesmopressin NOCDURNA brand 2 PAdesmopressin acetate inj DDAVP generic 1 4 mcg/ml, PAmethylergonovine METHERGINE generic 1mifepristone KORLYM brand 2 PA, SP

nitisinone NITYR brand 2 Diagnosis Required, QL, SP

pegvisomant SOMAVERT brand 2 PA, SPsapropterin KUVAN brand 2 Diagnosis Required, SP

sapropterin powder KUVAN POWDER FOR SOLUTION brand 2 Diagnosis Required, SP

uridine VISTOGARD brand 2

27





Gastrointestinal

Constipation/Laxativescasanthranol-docusate

sodium generic 1 OTC

docusate calcium plus generic 1 OTCdocusate potasssium generic 1 OTCdocusate sodium DOK generic 1 100 mg tabs only, OTCdocusate sodium COLACE generic 1 OTCglycerin GLYCERIN SUPPOSITORY generic 1 suppository, OTClactulose ENULOSE generic 1

magnesium citrate soln MAGNESIUM CITRATE SOLN generic 1

peg 3350/electrolytes COLYTE generic 1peg 3350/sodium

bicarbonate/sodium chloride

TRILYTE generic 1

peg 3350/sodium bicarbonate/sodium chloride/potassium chloride

NULYTELY generic 1

plecanatide TRULANCE brand 2 Diagnosis Required, QLpolyethylene glycol 3350 MIRALAX generic 1sennosides SENOKOT generic 1 8.6 mg tab, OTCDiarrheacrofelemer MYTESI brand 2 Diagnosis Requireddiphenoxylate/atropine LOMOTIL generic 1loperamide IMODIUM A-D generic 1 OTCloperamide LOPERAMIDE generic 1Emesisaprepitant EMEND generic 1 QL applies to 40 mg, 80

mg and 80-125 mgdronabinol MARINOL generic 1 PAmeclizine ANTIVERT generic 1metoclopramide REGLAN generic 1

ondansetronZOFRANZOFRAN ODT

generic 1 QL

prochlorperazine COMPAZINE generic 1promethazine PHENERGAN generic 1

28





rolapitant VARUBI brand 2trimethobenzamide TIGAN generic 1 300 mg capsGastroesophageal Reflux Disease (Gerd)/Peptic Ulcersalginic acid/sodium

bicarbonate brand 2 OTC

alumina/magnesia MAALOX generic 1 OTCalumina/magnesia/

simethicone MYLANTA generic 1 OTC

cimetidine TAGAMET generic 1esomeprazole NEXIUM 24HR OTC brand 2 PA

esomeprazole granules NEXIUM DELAYED RELEASE PACKET brand 2

Members ≥ 2 yearsof age will require prior

authorization

famotidinePEPCIDPEPCID AC

generic 1

OTC Pepcid AC 10 mg and 20 mg also covered/encouraged with written

prescription.lansoprazole PREVACID generic 1

lansoprazole delayed-release PREVACID SOLUTAB generic 1

orally disintegrating tabs, Members ≥ 2 years

of age will require priorauthorization. QL

omeprazole delayed-release PRILOSEC generic 1 Capsules only, QL

pantoprazole PROTONIX generic 1ranitidine ZANTAC generic 1 150 mg tabsranitidine syrup ZANTAC generic 1sucralfate CARAFATE generic 1

sulcralfate CARAFATE SUSPENSION brand 2

suspension, Members 10 years of age up to 65 years of age will require

prior authorization.Gastrointestinal Spasmdicyclomine BENTYL generic 1 tablets onlyglycopyrrolate ROBINUL generic 1hyoscyamine sulfate LEVSIN generic 1hyoscyamine sulfate

extended-release LEVSINEX generic 1

29





Inflammatory Bowel Diseasebalsalazide COLAZAL generic 1budesonide ENTOCORT EC generic 1 Diagnosis Requiredhydrocortisone COLOCORT generic 1 enemamesalamine ROWASA generic 1 enema onlymesalamine

extended-releaseAPRISODELZICOL

brand 2

mesalamine supp CANASA brand 2olsalazine sodium DIPENTUM brand 2sulfasalazine AZULFIDINE generic 1sulfasalazine

delayed-release AZULFIDINE EN-TABS generic 1

Pancreatic Enzymes

pancrelipaseCREONCREON 3000 UNIT

brand 2

Probiotic Supplementationacidophilus ACIDOPHILUS XTRA brand 2 OTCacidophilus ACIDOPHILUS brand 2 caps and tabs, OTC

acidophilus/bifidus ACIDOPHILUS/BIFIDUS WAFER generic 1 OTC

acidophilus/citrus pectin ACIDOPHILUS/CITRUS PECTIN generic 1 tabs, OTC

acidophilus/pectin ACIDOPHILUS/PECTIN generic 1 caps, OTC

probiotics

ALIGNBACIDBIOGAIACULTURELLEDIGESTIVE PROBIOTICFLORAJENFLORANEX FLORASTORLACTINEXPHILLIPS COLON HEALTHRISA-BIDRISAQUAD

brand 2 OTC

30





Miscellaneousatropine sulfate SAL-TROPINE brand 2misoprostol CYTOTEC generic 1naloxegol MOVANTIK brand 2 Diagnosis Requiredteduglutide GATTEX brand 2 PA, SP

ursodiolURSO URSO FORTEACTIGALL

generic 1

Infectious Diseases

Anthelminticsalbendazole ALBENZA generic 1 PAivermectin STROMECTOL brand 2praziquantel BILTRICIDE brand 2 Diagnosis Required

pyrantel pamoate PIN-X brand 2 chewable tablets, suspension

pyrantel pamoate REESE’S PINWORM MEDICINE brand 2 tablets, suspension

AntibacterialsAntituberculosis Agentsaminosalicyclic acid PASER brand 2cycloserine SEROMYCIN generic 1ethambutol MYAMBUTOL generic 1ethionamide TRECATOR brand 2isoniazid ISONIAZID generic 1pyrazinamide PYRAZINAMIDE generic 1rifabutin MYCOBUTIN generic 1rifapin RIFADIN generic 1rifapentine PRIFTIN brand 2Cephalosporins - First Generationcefadroxil DURICEF generic 1

cephalexin KEFLEX generic 1 tabs are not covered, not 750 mg caps

Cephalosporins - Second Generationcefaclor CECLOR generic 1cefprozil CEFZIL generic 1cefuroxime axetil CEFTIN generic 1 tabs

31





cefuroxime axetil CEFTIN brand 2 suspensionCephalosporins - Third Generationcefdinir OMNICEF generic 1cefixime SUPRAX brand 2 400 mg caps only, QLFluoroquinolonesciprofloxacin CIPRO generic 1levofloxacin LEVAQUIN brand 2 tablets onlyofloxacin FLOXIN generic 1 tabsMacrolidesazithromycin ZITHROMAX generic 1 QLclarithromycin BIAXIN generic 1clarithromycin ER BIAXIN XL generic 1erythromycin delayed-

release ERYC generic 1

erythromycin delayed-release ERY-TAB brand 2

erythromycin ethylsuccinate E.E.S. generic 1

erythromycin stearate ERYTHROCIN generic 1erythromycin/sulfisoxazole PEDIAZOLE generic 1fidaxomicin DIFICID brand 2 PAPenicillins

amoxicillin AMOXICILLIN CAPSULES AND CHEWABLES generic 1 Except 500 mg and 875

mg film-coated tabs.amoxicillin AMOXIL SUSP generic 1 suspensionamoxicillin/clavulanate AUGMENTIN generic 1ampicillin PRINCIPEN generic 1dicloxacillin DICLOXACILLIN generic 1penicillin VK VEETIDS generic 1Sulfonamidessulfamethoxazole/

trimethoprim, DSBACTRIMBACTRIM DS generic 1

Tetracyclinesdoxycycline monohydrate DOXYCYCLINE

MONOHYDRATE generic 1 caps only

minocycline MINOCIN generic 1 capsulestetracycline SUMYCIN generic 1 caps

32





Miscellaneousvancomycin powder for

oral solution FIRVANQ brand 2 Diagnosis Required, QL

Antifungalsclotrimazole MYCELEX generic 1 trochesfluconazole DIFLUCAN generic 1 QLgriseofulvin microsize GRIFULVIN V generic 1griseofulvin ultramicrosize GRIS-PEG generic 1itraconazole SPORANOX generic 1 caps, PA, QLitraconazole SPORANOX brand 2 soln, PA, QLketoconazole NIZORAL generic 1nystatin MYCOSTATIN generic 1terbinafine LAMISIL generic 1 cream only, QLterbinafine LAMISIL AT SPRAY brand 2 soln 1%, PA, OTCvoriconazole VFEND generic 1 PAAntiprotozoalsatovaquone MEPRON generic 1benznidazole BENZNIDAZOLE brand 2 PA, QLmiltefosine IMPAVIDO brand 2 PA

nitazoxanide suspension ALINIA SUSPENSION brand 2Members ≥ 8 years of age will require prior

authorization.pentamidine isethionate

for nebulization NEBUPENT brand 2

ALINIA brand 2 PAAntiviralsCytomegalovirus Treatmentganciclovir CYTOVENE generic 1valganciclovir VALCYTE generic 1 tabs onlyHepatitis Treatmententecavir BARACLUDE generic 1 SP

glecaprevir/pibrentasvir MAVYRET brand 2 PA, SP, preferred for Genotypes 1, 2, 3, 4, 5, & 6

interferon alfa-2b INTRON A brand 2 PA, SPlamivudine EPIVIR HBV generic 1 tabs, SP, QLlamivudine EPIVIR HBV brand 2 solution, SP, QLpeginterferon alfa-2a PEGASYS brand 2 PA, SPpeginterferon alfa-2a PEGASYS PROCLICK brand 2 PA, SP

ribavirinREBETOLCOPEGUS

generic 1 200 mg caps and tabs only, PA, SP

33





Herpes Treatmentacyclovir ZOVIRAX generic 1 caps, tabs, suspensiondocosanol ABREVA OTC CREAM brand 2valacyclovir VALTREX generic 1Influenza Treatmentamantadine SYMMETREL generic 1 except tabsoseltamivir TAMIFLU generic 1 capsules, QLrimantadine FLUMADINE generic 1zanamivir RELENZA brand 2 QLIntegrase Inhibitorsdolutegravir TIVICAY brand 2 Diagnosis requiredraltegravir ISENTRESS brand 2 Diagnosis required

raltegravir ISENTRESS CHEWABLE brand 2 Chewable tablet; Diagnosis required

raltegravir ISENTRESS HD brand 2

raltegravir susp ISENTRESS SUSP brand 2Members ≥ 2 years ofage will require prior

authorization; Diagnosis Required

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors and Combinations – Diagnosis Requiredabacavir ZIAGEN generic 1abacavir/lamivudine EPZICOM generic 1abacavir/lamivudine/

zidovudine TRIZIVIR generic 1

didanosine VIDEX brand 2didanosine

delayed-release VIDEX EC generic 1

efavirenz/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate

SYMFI, SYMFI LO brand 2 QL

emtricitabine EMTRIVA brand 2emtricitabine/rilpivirine/

tenofovir COMPLERA brand 2 PA

lamivudine EPIVIR generic 1lamivudine/tenofovir

disoproxil fumarate CIMDUO brand 2 QL

lamivudine/zidovudine COMBIVIR generic 1stavudine ZERIT generic 1zidovudine RETROVIR generic 1Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitor Combination – Diagnosis Requiredemtricitabine/rilpivirine/

tenofovir ODEFSEY brand 2

emtricitabine/tenofovir TRUVADA brand 2

34





emtricitabine/tenofovir alafenamide DESCOVY brand 2 QL

Nucleotide Analogues Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitor – Diagnosis Requiredtenofovir VIREAD brand 2Protease Inhibitors – Diagnosis Requiredatazanavir REYATAZ brand 2

atazanavir REYATAZ POWDER PACKET brand 2


authorizationdarunavir PREZISTA brand 2fosamprenavir LEXIVA brand 2indinavir CRIXIVAN brand 2lopinavir/ritonavir KALETRA brand 2 tabletslopinavir/ritonavir KALETRA generic 1 solutionnelfinavir VIRACEPT brand 2ritonavir NORVIR brand 2saquinavir mesylate INVIRASE brand 2tipranavir APTIVUS brand 2Reverse Transcriptase Inhibitors – Diagnosis Requireddelavirdine RESCRIPTOR brand 2efavirenz SUSTIVA brand 2etravirine INTELENCE brand 2nevirapine VIRAMUNE generic 1nevirapine ER VIRAMUNE XR generic 1rilpivirine EDURANT brand 2Miscellaneousabacavir/dolutegravir/

lamivudine TRIUMEQ brand 2 Diagnosis Required

atazanavir/cobicistat EVOTAZ brand 2 Diagnosis Required, QLbictegravir/emtricitabine/

tenofovir alafenamide BIKTARVY brand 2 PA, QL

cobicistat TYBOST brand 2 Diagnosis requiredcobicistat/elvitegravir/

emtricitabine/tenofovir STRIBILD brand 2 PA

darunavir/cobicistat PREZCOBIX brand 2 Diagnosis requireddolutegravir/rilpivirine JULUCA brand 2elvitegravir/cobicistat/

emtricitabine/tenofovir alafenamide fumarate

GENVOYA brand 2 PA

enfuvirtide FUZEON brand 2maraviroc SELZENTRY brand 2 Diagnosis required

35





Miscellaneousbedaquiline SIRTURO brand 2chloroquine phosphate ARALEN generic 1clindamycin CLEOCIN generic 1 150 mg and 300 mg onlydapsone DAPSONE brand 2hydroxychloroquine PLAQUENIL generic 1linezolid ZYVOX generic 1 PAmefloquine LARIAM generic 1metronidazole FLAGYL generic 1 tabs onlyneomycin sulfate brand 2nitrofurantoin

extended-release MACROBID generic 1

nitrofurantoin macrocrystals MACRODANTIN generic 1

nitrofurantoin susp FURADANTIN SUSP 25 MG/5 ML generic 1


authorization.palivizumab SYNAGIS brand 2 PA, SPparomomycin HUMATIN generic 1povidone-iodine generic 1 OTCprimaquine generic 1pyrimethamine DARAPRIM brand 2 PA, SPtrimethoprim TRIMETHOPRIM generic 1 tabs only

Musculoskeletal

ArthritisDisease Modifying Anti-Rheumatic Drugsadalimumab HUMIRA brand 2 PA, SPanakinra KINERET brand 2 PA, SPapremilast OTEZLA brand 2 PA, SPauranofin RIDAURA brand 2azathioprine IMURAN generic 1canakinumab ILARIS brand 2 PA, SPcertolizumab pegol CIMZIA brand 2 PA, SPetanercept ENBREL brand 2 PA, SPhydroxychloroquine PLAQUENIL generic 1leflunomide ARAVA generic 1methotrexate generic 1penicillamine DEPEN TITRATABLE brand 2 Diagnosis Required, SPsarilumab KEVZARA brand 2 PA, QL, SP

36





secukinumab COSENTYX brand 2 PA, SPsulfasalazine AZULFIDINE generic 1sulfasalazine

delayed-release AZULFIDINE EN-TABS generic 1

ustekinumab prefilled syring 90mg/ml STELARA brand 2 PA, QL, SP

NSAIDs and Other Analgesicsacetaminophen TYLENOL generic 1 OTC

aspirinBAYERECOTRIN

generic 1 OTC

capsaicinCAPSAGELCAPZASIN-PCASTIVA

brand 2 OTC, gel, lotion, 0.035% cream

capsaicin generic 1 OTC, 0.025%, 0.075%, & 0.1% cream

celecoxib CELEBREX generic 1 PA, QL

diclofenac 1% gel VOLTAREN 1% TOPICAL GEL generic 1 PA

diclofenac potassium CATALFAM generic 1diclofenac sodium

delayed-release VOLTAREN generic 1 QL

diclofenac sodium extended-release VOLTAREN XR generic 1

diflunisal DOLOBID generic 1 500 mg tabs onlyetodolac LODINE generic 1 IR only

ibuprofen ADVIL generic 1 tabs, chew tabs and susp, OTC

ibuprofen MOTRIN generic 1 tabs, chew tabs and suspindomethacin INDOCIN generic 1ketoprofen ORUDIS generic 1 IR onlymeloxicam MOBIC generic 1 QLnabumetone RELAFEN generic 1naproxen NAPROSYN generic 1

naproxen delayed release ENTERIC COATED-NAPROSYN generic 1

oxaprozin DAYPRO generic 1piroxicam FELDENE generic 1salsalate DISALCID generic 1 QLsulindac CLINORIL generic 1

37





Goutallopurinol ZYLOPRIM generic 1colchicine MITIGARE brand 2colchicine w/ probenecid COLBENEMID generic 1febuxostat ULORIC brand 2 STprobenecid PROBENECID generic 1Skeletal Muscle RelaxantsMuscle Spasmchlorzoxazone PARAFON FORTE DSC generic 1cyclobenzaprine FLEXERIL generic 1 5mg, 10mg, QLmethocarbamol ROBAXIN generic 1orphenadrine

extended-release NORFLEX generic 1

Spasticitybaclofen BACLOFEN generic 1dantrolene DANTRIUM generic 1diazepam VALIUM generic 1 QLtizanidine ZANAFLEX generic 1 tabs only, QL

OB-GYN

ContraceptivesBiphasicdesogestrel/EE MIRCETTE generic 1 QLnorethindrone/EE ORTHO-NOVUM 10/11 generic 1 QLEmergency Contraceptionlevonorgestrel PLAN B ONE STEP generic 1Extended Cyclelevonorgestrel/EE SEASONALE generic 1 QLInjectablemedroxyprogesterone

acetate DEPO-PROVERA generic 1 QL

Intravaginaletonogestrel/EE NUVARING brand 2 ring, QL

ortho diaphragmORTHO COILORTHO FLATORTHO FLEX

brand 2 QL

Monophasic - 20 mcg Estrogenlevonorgestrel/EE ALESSE generic 1 0.1/20, QLnorethindrone acetate/EE LOESTRIN 1/20 generic 1 1/20, QL

38





norethindrone acetate/EE/iron LOESTRIN FE 1/20 generic 1 1/20, QL

Monophasic - 30 mcg Estrogendesogestrel/EE ORTHO-CEPT generic 1 0.15/30, QLlevonorgestrel/EE NORDETTE generic 1 0.15/30, QLnorethindrone acetate/EE LOESTRIN 1.5/30 generic 1 1.5/30, QLnorethindrone acetate/EE/

iron LOESTRIN FE 1.5/30 generic 1 1.5/30, QL

norgestrel/EE LO/OVRAL generic 1 0.3/30, QLMonophasic - 35 mcg Estrogenethynodiol diacetate/EE ZOVIA 1/35 generic 1 1/35, QLnorethindrone/EE BALZIVA generic 1 0.4/35, QLnorethindrone/EE MODICON generic 1 0.5/35, QLnorethindrone/EE ORTHO-NOVUM 1/35 generic 1 1/35, QLnorgestimate/EE ORTHO-CYCLEN generic 1 0.25/35, QLMonophasic - 50 mcg Estrogenethynodiol diacetate/EE ZOVIA 1/50 generic 1 1/50, QLnorethindrone/EE OVCON 50 generic 1 1/50, QLnorethindrone/ME ORTHO-NOVUM 1/50 generic 1 1/50, QLnorgestrel/EE OVRAL generic 1 0.5/50, QLProgestinnorethindrone ORTHO MICRONOR generic 1progesterone micronized

cap PROMETRIUM generic 1

Transdermal

norelgestromin/EEORTHO EVRAXULANE

generic 1

Triphasicdesogestrel/EE CYCLESSA generic 1levonorgestrel/EE TRIVORA generic 1 QLnorethindrone/EE ORTHO-NOVUM 7/7/7 generic 1 QLnorethindrone/EE TRI-NORINYL generic 1 QLnorgestimate/EE ORTHO TRI-CYCLEN generic 1 QLEndometriosisdanazol DANOCRINE generic 1Hormone Therapy/MenopauseEstrogens - Injectableestradiol cypionate DEPO-ESTRADIOL brand 2

39





Estrogens - Intravaginalestradiol ESTRACE CRM generic 1

estradiol vaginal tabletVAGIFEMYUVAFEM

generic 1 QL

estrogens, conjugated PREMARIN brand 2 crmEstrogens - Oralestradiol ESTRACE generic 1estrogens, conjugated PREMARIN brand 2estrogens, conjugated,

synthetic A CENESTIN brand 2

estropipate OGEN generic 1Estrogens - Transdermalestradiol CLIMARA generic 1 QL

estradiol tdALORAVIVELLE-DOT

generic 1 patch

Estrogen/Progestinestrogens, conjugated/

medroxyprogesteronePREMPHASEPREMPRO

brand 2

Progestinsmedroxyprogesterone

acetate PROVERA generic 1

norethindrone acetate AYGESTIN generic 1progesterone micronized PROMETRIUM generic 1Ovulation Stimulantschoriogonadotropin alfa OVIDREL brand 2 Diagnosis Requiredchorionic gonadotropin NOVAREL brand 2 Diagnosis RequiredVaginal InfectionsOralfluconazole DIFLUCAN generic 1 QLmetronidazole FLAGYL generic 1 tabsVaginalclotrimazole GYNE-LOTRIMIN generic 1 OTCclindamycin CLEOCIN brand 2 suppclindamycin CLEOCIN generic 1 crm

metronidazoleMETROGEL-VAGINAL METROGEL 1%

generic 1

miconazole MONISTAT generic 1 OTCmiconazole MONISTAT 3 generic 1terconazole TERAZOL 3/7 generic 1

40





Miscellaneousconjugated estrogen/

bazedoxifene DUAVEE brand 2

methylergonovine METHERGINE generic 1tranexamic acid LYSTEDA generic 1 PA

Ophthalmic

Allergyazelastine OPTIVAR generic 1 STcromolyn sodium CROLOM generic 1 QLketotifen ALAWAY OTC generic 1ketotifen ZADITOR generic 1 QL

naphazoline/glycerin CLEAR EYES REDNESS RELIEF generic 1

naphazoline HCL VASOCLEAR generic 1 soln 0.02%naphazoline/zinc sulfate VASOCLEAR A brand 2 OTCtetrahydrozoline/

zinc sulfate VISINE-AC generic 1

Anti-InflammatoriesAnti-Infective/Anti-Inflammatory Combinationsbacitracin/polymyxin/

neomycin/hc CORTISPORIN generic 1 ointment

gentamicin/prednisolone acetate PRED-G brand 2

neomycin/polymyxin B/dexamethasone MAXITROL generic 1

neomycin/polymyxin B/hydrocortisone CORTISPORIN generic 1 suspension

sulfacetamide/pred phos VASOCIDIN generic 1 10%/0.25%tobramycin/

dexamethasone TOBRADEX generic 1

Nonsteroidaldiclofenac sodium VOLTAREN generic 1flurbiprofen OCUFEN generic 1ketorolac ACULAR/ACULAR LS genericSteroidaldexamethasone sodium

phosphate DEXASOL generic 1 soln 0.1%

fluorometholone FML brand 2 oint 0.1%

41





fluorometholone FML FORTE brand 2 susp 0.25%fluorometholone FML LIQUIFILM generic 1 susp 0.1%prednisolone acetate PRED FORTE generic 1 1%prednisolone acetate PRED MILD brand 2 0.12%prednisolone phosphate INFLAMASE FORTE generic 1 1%rimexolone VEXOL brand 2GlaucomaBeta-Blockerscarteolol generic 1 0.3% ophthalmic solutionlevobunolol BETAGAN generic 1 ophthalmic solutionmetipranolol OPTIPRANOLOL generic 1 0.3% ophthalmic solutiontimolol TIMOPTIC XE generic 1 gel forming solutiontimolol maleate TIMOPTIC generic 1Carbonic Anhydrase Inhibitorsdorzolamide TRUSOPT generic 1Carbonic Anhydrase Inhibitor/Beta-Blocker Combinationdorzolamide/

timolol maleate COSOPT generic 1

Cholinesterase Inhibitorecothiophate PHOSPHOLINE IODINE brand 2Mydriaticsatropine ISOPTO ATROPINE generic 1cyclopentolate CYCLOGYL generic 1 1%homatropine ISOPTO HOMATROPINE generic 1 5%homatropine ISOPTO HOMATROPINE brand 2 2%scopolamine ISOPTO HYOSCINE brand 2Oralacetazolamide ACETAZOLAMIDE generic 1acetazolamide

extended-release DIAMOX SEQUELS generic 1

methazolamide NEPTAZANE generic 1Prostaglandinslatanoprost XALATAN generic 1 QLTopical - Parasympathomimeticspilocarpine PILOPINE HS GEL brand 2pilocarpine ISOPTO CARPINE generic 1Topical - Sympathomimeticsbrimonidine ALPHAGAN P generic 1 0.15%brimonidine ALPHAGAN generic 1 0.2%

42





Immunologic Agentslifitegrast XIIDRA brand 2 PAInfectionsBacterialbacitracin generic 1ciprofloxacin CILOXAN generic 1 solutionciprofloxacin CILOXAN brand 2 ointmenterythromycin ERYTHROMYCIN generic 1gentamicin GENTAK generic 1neomycin/bacitracin/

polymyxin NEOSPORIN generic 1 ointment

neomycin/polymyxin B/gramicidin NEOSPORIN generic 1 solution

ofloxacin OCUFLOX generic 1polymyxin B/bacitracin POLYSPORIN generic 1polymyxin B/trimethoprim POLYTRIM generic 1sulfacetamide BLEPH-10 generic 1 oint/solntobramycin TOBREX generic 1Viral trifluridine VIROPTIC generic 1Miscellaneouscysteamine 0.44%

ophthalmic solution CYSTARAN brand 2 Diagnosis Required, SP

sodium chloride hypertonic MURO 128 generic 1 soln 5%

sodium chloride hypertonic ophth soln ALTACHLORE generic 1 OTC

tetracaine hcl ophth soln ALTACAINE generic 1

Psychiatric

Alcohol Deterrentsacamprosate CAMPRAL brand 2disulfiram ANTABUSE generic 1naltrexone REVIA generic 1AnxietyBenzodiazepinesalprazolam XANAX generic 1 QL, IR onlychlordiazepoxide LIBRIUM generic 1

43





clonazepam KLONOPIN generic 1 not wafersclorazepate TRANXENE generic 1diazepam VALIUM generic 1 QLlorazepam ATIVAN generic 1 QLoxazepam SERAX generic 1 QLMiscellaneousbuspirone BUSPAR generic 1clomipramine ANAFRANIL generic 1fluvoxamine LUVOX generic 1Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) – Diagnosis Requiredamphetamine/

dextroamphetamine mixed salts

ADDERALL generic 1 Age Limits Apply, QL

amphetamine/ dextroamphetamine mixed salts extended-release

ADDERALL XR (BRAND ADDERALL XR IS PREFERRED)

brand 2 Age Limits Apply, QL

atomoxetine STRATTERA generic 1 QLdexmethylphenidate FOCALIN generic 1 Age Limits Apply, QLguanfacine ER INTUNIV generic 1lisdexamfetamine VYVANSE brand 2 Age Limits Apply, QLlisdexamfetamine

chewable tab VYVANSE CHEWABLE brand 2 QL

methylphenidate RITALIN generic 1 Age Limits Apply, tabs only, QL

methylphenidate extended-release METADATE ER generic 1 Age Limits Apply, QL

methylphenidate extended-release RITALIN LA generic 1 Age Limits Apply, QL,

20 mg, 30 mg, 40 mg caps

methylphenidate HCL ER 24hr generic 1

Age Limits Apply, QL, 18 mg, 27 mg, 36 mg,

54 mg tablets, Mallinckrodt and Kremers

Urban labelersBipolar Disorderdivalproex sodium

cap sprinkle DEPAKOTE SPRINKLE generic 1Members ≥ 8 years of age will require prior

authorization.divalproex sodium


lithium carbonate LITHIUM CARBONATE generic 1lithium carbonate

extended-releaseESKALITH CR LITHOBID

generic 1

44





Depression*Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI)tranylcypromine PARNATE generic 1Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRIs)citalopram CELEXA generic 1 QLescitalopram LEXAPRO generic 1 tablets, QL

fluoxetine PROZAC generic 1 10 mg and 20 mg caps and 20 mg soln only

paroxetine PAXIL generic 1 QLsertraline ZOLOFT generic 1 tablets, QLSerotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs)duloxetine CYMBALTA generic 1 QLvenlafaxine EFFEXOR generic 1 QLvenlafaxine XR EFFEXOR XR generic 1 QLTricyclic Antidepressants (TCAs)amitriptyline ELAVIL generic 1 tabletsamoxapine generic 1desipramine NORPRAMIN generic 1doxepin SINEQUAN generic 1imipramine HCL TOFRANIL generic 1 tabletsnortriptyline PAMELOR generic 1Tricyclic Antidepressant/Phenothiazine Combinationamitriptyline/perphenazine TRIAVIL generic 1Miscellaneous Agentsbupropion WELLBUTRIN generic 1bupropion

extended-release WELLBUTRIN SR generic 1 QL

bupropion extended-release WELLBUTRIN XL generic 1 150 mg and 300 mg

chlordiazepoxide- amitriptyline LIMBITROL generic 1

maprotiline LUDIOMIL generic 1mirtazapine REMERON generic 1 tabs (not soltabs)nefazodone hcl SERZONE generic 1

trazodone DESYREL generic 1 50mg, 100mg, 150mg only

45





InsomniaBenzodiazepinesestazolam PROSOM generic 1flurazepam DALMANE generic 1 QLtemazepam RESTORIL generic 1 QL triazolam HALCION generic 1 QLNon-Benzodiazepineschloral hydrate CHLORAL HYDRATE generic 1diphenhydramine NYTOL QUICK CAPS generic 1 OTCdoxylamine succinate UNISOM generic 1 25mg, OTC, QLzaleplon SONATA generic 1 QLzolpidem AMBIEN generic 1 QLMedications Coverable for Participating Behavioral Health Prescribers*apomorphine

hydrochloride inj APOKYN brand 2 SP

aripiprazole ODT ABILIFY DISCMELT brand 2 Age Limits Applyaripiprazole oral solution ABILIFY SOLUTION brand 2 Age Limits Applyasenapine maleate

sublingual SAPHRIS brand 2 Age Limits Apply, QL

brexpiprazole REXULTI brand 2 QLbupropion HCL tab SR

24HR FORFIVO XL brand 2

bupropion hydrobromide APLENZIN brand 2carbamazepine

(antipsychotic) cap SR 12HR

EQUETRO brand 2

chlorpromazine hcl inj THORAZINE INJ generic 1clozapine CLOZARIL generic 1 200 mg, Age Limits Applyclozapine ODT FAZACLO generic 1 Age Limits Applyclozapine susp VERSACLOZ brand 2

desvenlafaxine fumarate tab SR 24HR

DESVENLAFAXINE FUMARATE TAB SR 24HR

generic 1

desvenlafaxine succinate tab SR 24HR PRISTIQ generic 1

desvenlafaxine tab SR 24HR KHEDEZLA generic 1

46





duloxetine IRENKA generic 1escitalopram oxalate soln LEXAPRO SOLUTION generic 1escitalopram &

methylfolate-B12-B6-D cap thpk

PRAMLYTE brand 2

fluoxetine capsule PROZAC generic 1 40mgfluoxetine HCL cap

delayed release 90 mg PROZAC WEEKLY generic 1

fluvoxamine maleate cap SR 24HR LUVOX CR generic 1

fluoxetine tablet FLUOXETINE generic 1iloperidone FANAPT brand 2 Age Limits Apply, QLimipramine pamoate TOFRANIL-PM generic 1isocarboxazid MARPLAN brand 2levomilnacipran FETZIMA brand 2loxapine aerosol powder

breath activated ADASUVE brand 2

lurasidone LATUDA brand 2 Age Limits Apply, QLmetreleptin MYALEPT brand 2 SPmirtazapine ODT REMERON SOLTAB generic 1olanzapine for IM inj ZYPREXA generic 1 injectableolanzapine-fluoxetine SYMBYAX generic 1 Age Limits Applyolanzapine ODT ZYPREXA ZYDIS generic 1 Age Limits Applyolanzapine pamoate for

extended rel IM sus ZYPREXA RELPREVV brand 2 Diagnosis Required, QL

paliperidone tab SR 24HR INVEGA generic 1 Age Limits Applyparoxetine HCL tab SR

24HR PAXIL CR generic 1

paroxetine mesylate tab PEXEVA brand 2phenelzine NARDIL generic 1pimavanserin NUPLAZID brand 2protriptyline VIVACTIL generic 1quetiapine fumarate tab

SR 24HR SEROQUEL XR generic 1 Age Limits Apply

risperidone microspheres for inj RISPERDAL CONSTA brand 2 Age Limits Apply, QL

risperidone ODT RISPERDAL M-TAB generic 1 Age Limits Apply

47





selegiline td patch EMSAM brand 2tasimelteon HETLIOZ brand 2 SPtrazodone DESYREL generic 1 300mgtrimipramine SURMONTIL brand 2venlafaxine HCL tab SR

24HRVENLAFAXINE HCL TAB SR

24HR generic 1

vilazodone VIIBRYD brand 2vortioxetine TRINTELLIX brand 2 tabsNarcotic Antagonistsbuprenorphine SUBUTEX generic 1 PA required for males

only, QLbuprenorphine/naloxone

buccal film BUNAVAIL brand 2

buprenorphine/naloxone SL ZUBSOLV brand 2

buprenorphine/naloxone SL film SUBOXONE brand 2 QL

buprenorphine/naloxone SL tab SUBOXONE generic 1

naloxone NALOXONE INJ generic 1 QLnaloxone NARCAN NASAL SPRAY brand 2naltrexone REVIA generic 1PsychosesAtypicals*

aripiprazole* ABILIFY TABLETS* generic 1 Age Limit Applies, tablets, QL

aripiprazole ER injection* ABILIFY MAINTENA* brand 2 Age Limit Applies, PA, QLaripiprazole lauroxil IM ER

susp* ARISTADA* brand 2 PA, QL

clozapine CLOZARIL generic 125mg, 50mg, 100mg

only, Age Limit Applies, QL

dextromethorphan/ quinidine NUEDEXTA brand 2 Diagnosis Required

olanzapine ZYPREXA generic 1 Age Limit Applies, tablets, QL

paliperidone* INVEGA SUSTENNA* brand 2 Age Limit Applies, PA, QLpaliperidone* INVEGA TRINZA* brand 2 Age Limit Applies, PA, QLquetiapine SEROQUEL generic 1 Age Limit Applies, QL

48





risperidone RISPERDAL generic 1 Age Limit Applies, QL, (Not M-Tabs)

risperidone RISPERDAL CONSTA brand 2 Age Limit Applies, PA, QL

risperidone oral soln RISPERDAL SOLUTION generic 1QL, Members ≥ 8 years of age will require prior

authorization.ziprasidone GEODON generic 1 Age Limit Applies, QLSmoking Cessationbupropion HCl ZYBAN brand 2nicotine NICODERM CQ generic 1 patches, QLnicotine inhaler system NICOTROL INHALER brand 2 QLnicotine nasal spray NICOTROL NASAL SPRAY brand 2 QLnicotine polacrilex gum NICORETTE OTC generic 1 QLnicotine polacrilex lozenge COMMITT OTC generic 1 QLvarenicline CHANTIX brand 2 PA, QLMiscellaneouschlorpromazine THORAZINE generic 1fluphenazine PROLIXIN generic 1fluphenazine decanoate PROLIXIN DECANOATE generic 1haloperidol HALDOL generic 1 tab, inj, decanoate onlyloxapine LOXITANE generic 1perphenazine TRILAFON generic 1pimozide ORAP generic 1thioridazine MELLARIL generic 1thiothixene NAVANE generic 1trifluoperazine STELAZINE generic 1

Respiratory DrugsAntitussives, Decongestants, Expectorants and Combinationsbenzonatate TESSALON generic 1brompheniramine &

phenylephrineDIMETAPP CLD ELX/

ALLERGY generic 1

brompheniramine/ pseudoephedrine

ACCUHIST DROPS UNI-HIST DROPS

generic 1

brompheniramine/ pseudoephedrine/ dextromethorphan

BROMFED DM generic 1 syrup

chlorphen tan/ carbetapentane tan TUSSI-12 S generic 1 susp

chlorphen tan/pyrilamine tan/PE tan

TRIOTANN PEDIATRIC SUSP

R-TANNAMINEgeneric 1 susp

49





chlorpheniramine/ dextromethorphan

ROBITUSSIN PED LIQ CGH/COLD

ROBITUSSIN LIQ CGH/CLD

DIMETAPP SYP CGH/CLDCORICIDIN TAB

CGH/CLD

generic 1

chlorpheniramine maleate phenylephrine HCL

ED A-HIST TABLETS AND LIQUID generic 1

chlorpheniramine/ phenylephrine

RONDEC DROPSCARDEC DRO

generic 1 liquid

chlorpheniramine/ phenylephrine

RONDEC SYRUPCARDEC SYP

generic 1 syrup

chlorpheniramine/ pseudoephedrine LOHIST-D generic 1

chlorpheniramine tan/ phenylephrine tan RYNATAN PEDIATRIC SUSP generic 1 susp

codeine/ chlorpheniramine/pseudoephedrine

DIHISTINE DH PHENYLHIST LIQ DH

generic 1 Age Limits Apply, QL

codeine/guaifenesinGUIATUSS AC GG/CODEINE M-CLEAR WC


codeine/guaifenesin/pseudoephedrine GUIATUSS DAC generic 1

codeine/promethazine PROMETHAZINE W/CODEINE generic 1 Age Limits Apply, QL

codeine/promethazine/phenylephrine

PROMETHAZINE VC W/CODEINE generic 1 Age Limits Apply, QL

dextromethorphan/ brompheniramine/pseudoephedrine

BROMETANE DX generic 1

dextromethorphan- guaifenesin DURATUSS DM ELX generic 1 soln 25-225 mg/5 ml

dextromethorphan/ guaifenesin

GG/DM CRMUCINEX DMROBITUSSIN DMTUSSIN DM

generic 1 OTC

50





dextromethorphan- guaifenesin

ROBITUSSIN LIQ CGH/CONG generic 1 liq 10-200 mg/ 5 ml

dextromethorphan hbrROBITUSSIN SYP MAX-STROBITUSSIN PED SYP

generic 1 syrup

dextromethorphan polistirex extended-release

DELSYM brand 2 OTC

dextromethorphan/ promethazine

PHENERGAN DMPROMETHAZINE SYP DM

generic 1

guaifenesin ROBITUSSIN generic 1 OTC

guaifenesin ROBITUSSIN SYP CHST CNG generic 1 syrup 100 mg/5 ml

guaifenesin extended-release MUCINEX generic 1 OTC

guaifenesin/ pseudoephedrine

ROBITUSSIN PE PSE/GG

generic 1 syrup, OTC

guaifenesin/ pseudoephedrine/ dextromethorphan

ROBITUSSIN CF generic 1

guaifenesin/ pseudoephedrine extended-release

MUCINEX D generic 1 OTC

hydrocodone/ homatropine

HYCODANHYDROMET SYPHYDROCODONE/

TAB HOMATROP


loratadine & pseudoephedrine SR 24hr

CLARITIN-D generic 1

phenylephrine/ brompheniramine/ dextromethorphan

generic 1 OTC

phenylephrine/ chlorpheniramine/ dextromethorphan

RONDEC DMSTATUSS DM SYPCARDEC DM SYPMINUTUSS DR SYP

generic 1 syrup

51





phenylephrine/ chlorpheniramine/ dextromethorphan

RONDEC DM DROPSCARDEC DM DROROBITUSSIN LIQ

CGH/ALRG

generic 1 liquid

phenylephrine/ chlorpheniramine/ dihydrocodeine

DIHYDRO-PE SYP generic 1

phenylephrine/ dextromethorphan

DIMETAPP DRO DCON/CGH generic 1

phenylephrine/ dextromethorphan/guaifenesin

ROBITUSSIN LIQ CGH/CLD generic 1

phenylephrine/ephed/CPM w/carbetapentane

RYNATUSS PEDIATRIC SUSP generic 1 susp

phenylephrine/guaifenesin ROBITUSSIN LIQ HD/CHST generic 1

phenylephrine/ pyrilamine w/hydrocodone

CODIMAL DH generic 1 syrup

potassium iodide SSKI brand 2 solnpromethazine &

phenylephrinePROMETH VC SYP

6.25-5/5 generic 1 syrup 6.25-5 mg/ 5 mg

pseudoephedrine/ acetaminophen/ dextromethorphan

MAPAP COLD TAB generic 1

pseudoephedrine/ chlorpheniramine/ dextromethorphan

PEDIACARE LIQ MULTI-SY

ROBITUSSIN LIQ PED NGHT

generic 1

pseudoephedrine/ dextromethorphan/guaifenesin

MULTI SYMPTOM TAB COLD RLF generic 1

pseudoephedrine/ iburprofen

CHILD IBUPRO SUS COLD

IBUOROFEN TAB COLD/SIN

generic 1

52





pseudoephedrine tan/ dexchlorphen tan/ DM tan

TANAFED DMX SUSPENSION

TRI-FED Xgeneric 1 susp

pyrilamine tan/phenyleph tan RYNA-12 S generic 1 susp

tripolidine/ pseudoephedrine

TRIPROL/PSE SYPAPHEDRID TAB

generic 1

Asthma/COPDInhalers - Beta Agonistsalbuterol sulfate VENTOLIN HFA brand 2 QLindacaterol ARCAPTA NEOHALER brand 2olodaterol STRIVERDI RESPIMAT brand 2Inhalers - Corticosteroidsbeclomethasone QVAR REDIHALER brand 2 QLfluticasone furoate ARNUITY ELLIPTA brand 2 QL

mometasone inhalation ASMANEX HFA brand 2Patients 8 years and

older will require prior authorization, QL

Inhalers - Corticosteroid/Beta Agonist Combinationsfluticasone/salmeterol AIRDUO RESPICLICK generic 1 QLInhalers - Othersipratropium/albuterol COMBIVENT brand 2 QLipratropium/albuterol COMBIVENT RESPIMAT brand 2 inhaleripratropium HFA ATROVENT HFA brand 2omalizumab XOLAIR brand 2 PA, SPtiotropium/olodaterol STIOLTO RESPIMAT brand 2umeclidinium inhalation INCRUSE ELLIPTA brand 2Inhalers for Nebulization

albuterol ACCUNEB generic 1

0.63 mg/3 ml and 1.25 mg /3 ml, Covered for members less than 8

years of age. Members ≥ 8 years of age will require

prior authorization.albuterol PROVENTIL generic 1 soln 0.083%, 0.5%albuterol sulfate ACCUNEB generic 1 soln nebu

budesonide PULMICORT RESPULES generic 1susp, Members ≥ 5 yearsof age will require prior

authorization. QL

53





cromolyn INTAL generic 1 soln, QLipratropium ATROVENT generic 1 soln, QLipratropium/albuterol DUONEB generic 1 solnlevalbuterol HCl XOPENEX RESPULES generic 1 QL, STOral Agents - Beta Agonistsalbuterol sulfate VOSPIRE ER generic 1 tabmetaproterenol METAPROTERENOL SYRUP generic 1terbutaline BRETHINE generic 1Oral Agents - Leukotriene Modifiersmontelukast SINGULAIR generic 1 QLOral Agents - Theophyllinetheophylline THEOPHYLLINE generic 1 liquidtheophylline

extended-release THEO-24 brand 2 caps

theophylline extended-release

THEOCHRONUNIPHYL

generic 1 tabs

Urological

Symptomatic Benign Prostatic Hypertrophyalfuzosin ER UROXATRAL generic 1doxazosin CARDURA generic 1finasteride PROSCAR generic 1tamsulosin FLOMAX generic 1terazosin HYTRIN generic 1Miscellaneousbethanechol URECHOLINE generic 1flavoxate hcl FLAVOXATE generic 1hyoscyamine,

methenamine, phenyl salicylate, sodium phosphate monobasic, methylene blue

UTIRA C brand 2

methenamine hippurateHIPREXUREX

generic 1

oxybutynin chloride DITROPAN XL generic 1 QLoxybutynin IR DITROPAN generic 1

54





oxybutynin patch OXYTROL FOR WOMEN OTC PATCH brand 2

pentosan polysulfate sodium ELMIRON brand 2 Diagnosis Required

phenazopyridine PYRIDIUM generic 1potassium citrate UROCIT-K generic 1propantheline generic 1sodium citrate/citric acid BICITRA generic 1tolterodine DETROL generic 1 STtrospium SANCTURA generic 1 ST

Vitamins and Mineralsb-complex w/c & e VI-STRESS generic 1 tab, OTCb-complex w/c & e + zn BEC/ZINC generic 1 tab, OTCb-complex w/ c &

folic acid EQL B COMPLEX generic 1 tab, OTC

b-complex w/minerals GERAVIM generic 1 liq, OTCcalcitriol ROCALTROL generic 1

calcitriol oral soln ROCALTROL SOLUTION generic 1Members ≥ 8 years of age will require prior

authorization.calcium OS-CAL generic 1 OTCcyanocobalamin VITAMIN B-12 generic 1 injelectrolyte PEDIALYTE generic 1 soln, oral, OTCergocalciferol (D2) DRISDOL generic 1ferrous bisglycinate/

polysaccarides iron NIFEREX generic 1 caps, OTC

ferrous sulfate FEOSOL generic 1 OTC

fluoride

GEL-KAMLURIDE LURIDE LOZI-TABSPREVIDENTPHOS-FLUR

generic 1

folic acid FOLIC ACID generic 1folic acid-vitamin

b6-vitamin b12 FABB brand 2 tab 2.2-25-1 mg, PA

magnesium chloride MAG64 generic 1 OTCmagnesium oxide MAG-OX generic 1 OTCmultiple vitamin THERA-PLUS generic 1 liquid, OTC

55





multivitamins/fluoride/±iron POLY-VI-FLOR generic 1

multivitamins/minerals CENTRUM generic 1 OTCphytonadione MEPHYTON brand 2polysaccharide iron

complex NIFEREX generic 1 elixir, OTC

prenat-FE Bis-FE prot succ-FA-CA & omega 3

COMPLETE NATALCARE PAK DHA brand 2


TRUST NATALCARE PAK DHA brand 2


PRUET DHA PAK SETONET PAK brand 2

prenat-FE bis-FE prot succ-FA-CA & omega DR

PRUET DHAEC PAK brand 2

prenat w/o A w/fecbn-fegl-DSS-FA & DHA

FOLTABS PAK PLUS DHA RE OB + DHA PAK brand 2

prenatal vit w/FE bisglycinate chelate-FA

VINATE II brand 2


GENTEX ADE 28-1 MG brand 2


VINATE AZ EX brand 2

prenatal vit w/FE polysac cmplx-FA EDGE OB CHW brand 2

prenatal vit w/iron carbonyl-FA ATABEX PRENATAL brand 2

56





prenatal vitamins w/folic acid

PRENATAL VITAMINS W/ FOLIC ACID

CENOGEN OB/ULTRAMATERNANATALCARENESTABSCBF/FA/RXNIFEREX-PN FORTE

generic 1 QL

prenatal w/o A w/FE carbonyl-FE gluc-DSS-FA

FOLTABS PRENATALTRI RX

brand 2

vitamin A generic 1 OTCvitamin ADC/fluoride/±iron

drops TRI-VI-FLOR generic 1

vitamin B complex/ vitamin C/folic acid NEPHROCAPS generic 1

vitamin B-1 generic 1 OTCvitamin B-6 generic 1 OTCvitamin C generic 1 OTCvitamin D generic 1 OTCvitamin E generic 1 OTC

vitamins pediatric TRI-VI-SOL generic 1 members <3 years old, OTC

zinc generic 1 OTCzinc sulfate ZINCATE generic 1 OTC, 220 mgPotassiumphosphorus K-PHOS NEUTRAL generic 1 tabspotassium acid phosphate K-PHOS ORIGINAL brand 2potassium bicarbonate/

potassium citrate effervescent

K-LYTE generic 1 tabs

potassium chloride K-LOR generic 1 powderpotassium chloride POTASSIUM CHLORIDE generic 1 liquid

potassium chloride extended-release

K-DUR 10K-DUR 20KLOR-CON 8 KLOR-CON 10

generic 1 tabs

potassium chloride extended-release K-TAB generic 1 QL

potassium chloride extended-release MICRO-K 10 generic 1 caps

57





Miscellaneous

Anaphylaxis

epinephrineEPIPEN EPIPEN JR.

generic 1 QL

Antidotesacetylcysteine CETYLEV brand 2succimer CHEMET brand 2 QLCystic Fibrosisacetylcysteine MUCOMYST generic 1aztreonam CAYSTON brand 2 Diagnosis Required, SPdornase alfa PULMOZYME brand 2 Diagnosis Required, SP

ivacaftorKALYDECOKALYDECO GRANULES

brand 2 PA, SP

lumacaftor/ivacaftor ORKAMBI brand 2 PA, SPsodium chloride for

nebulizerHYPERSALNEBUSAL

generic 1

tezacaftor/ivcaftor SYMDEKO brand 2 PA, QL, SPtobramycin neb soln BETHKIS brand 2 Diagnosis Required, SPHereditary Angioedemac1 esterase inhibitor

(human) BERINERT brand 2 PA, SP

c1 esterase inhibitor (human) HAEGARDA brand 2 PA, QL, SP

icatibant FIRAZYR brand 2 PA, SPHyperphosphatemiacalcium acetate generic 1 667 mg tablet onlycinacalcet SENSIPAR brand 2 PAsevelamer RENVELA generic 1 ST, tabsIdiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF)nintedanib OFEV brand 2 PA, SPpirfenidone capsule ESBRIET brand 2 PA, SPImmune Thrombocytopenic Purpuraeltrombopag PROMACTA brand 2 PA, SPMedical Devicesinsulin pen needle QL, BD brand onlyinsulin syringes QL, BD brand onlylancets QLspacers QL

58





Metabolic Modifierscarglumic acid CARBAGLU brand 2 PA, SPglycerol phenylbutyrate RAVICTI brand 2 PA, SP

sodium phenylbutyrate BUPHENYL ORAL POWDER generic 1 PA, SP

Vaccinediphtheria-tetanus tox

adsorbed (dt) im DIP/TET PED INJ brand 2 QL

hepatitis a vaccine suspHAVRIXVAQTA

brand 2 QL

hepatitis b vaccine (recombinant)

ENGERIX-BRECOMBIVAX HB

brand 2 QL

hepatitis b vaccine recombinant adjuvanted

HEPLISAV-B brand 2 Age Limits Apply

human papillomavirus (hpv) 9-valent recomb vac GARDASIL 9 brand 2 QL

human papillomavirus (hpv) quadrivalent recombinant vac

GARDASIL brand 2 QL

influenza virus vaccine recombinant hemagglutinin (ha)

FLUBLOK brand 2 QL

influenza virus vaccine split

AFLURIAFLUZONE SPLT

brand 2 QL

influenza virus vaccine split high-dose pf FLUZONE HD PF brand 2 QL

influenza virus vaccine split pf AFLURIA PF brand 2 QL

influenza virus vaccine split quadrivalent

FLUARIX QUADFLULAVAL QUAD FLUZONE QUAD

brand 2 QL

influenza virus vaccine tiss-cult subunit FLUCELVAX brand 2 QL

influenza virus vaccine types a&b surface antigen

FLUVIRIN brand 2 QL

59





measles, mumps & rubella virus vaccines for inj M-M-R II brand 2 QL

meningococcal (a, c, y, and w-135) MENOMUNE brand 2 QL

meningococcal (a, c, y, and w-135) conjugate vaccine

MENACTRA brand 2 QL

meningococcal (a, c, y, and w-135) oligo conj vac for inj

MENVEO brand 2 QL

pneumococcal 13-valent conjugate PREVNAR 13 brand 2 QL

pneumococcal vaccine polyvalent

PNEUMOVAXPNEUMOVAX 23

brand 2 QL

tet tox-diph-acell pertuss ad

ADACELBOOSTRIX

brand 2 QL

tetanus immune globulin (human) HYPERTET S/D brand 2 QL

tetanus-diphtheria toxoids (td)

TENIVACTET/DIP TOX INJ

brand 2 QL

typhoid vaccine VIVOTIF BERNA brand 2 capsulesvaricella virus vac live for

subcutaneous VARIVAX brand 2 QL

zoster vaccine live ZOSTAVAX brand 2 QL, Age Limits Applyzoster vaccine

recombinant adjuvanted

SHINGRIX brand 2 Age Minimum 50

Miscellaneoussodium chloride irrigation

soln 0.9% generic 1

60




Generic Drug Name Brand Drug Name Examples

OTC MEDICATIONS

The following is a list of OTC products on the PDL. Some OTC products are listed on the drug

list. OTC products covered are restricted to generics when available. Brand names are provided

as reference only.Acneadapalene gel DIFFERIN OTC GEL 0.1%benzoyl peroxide crm, gel, lotion CLEARASILsalicylic acid lotion 2% SALACAntifungalsclotrimazole

miconazole crm

tolnaftate

MICATINLOTRIMIN AFTINACTIN

vaginal productsMONISTATGYNE-LOTRIMIN

Antiviralsdocosanol ABREVA OTC CREAMAtopic Dermatitisdimethicone lotion 3% ALOE VESTA

emollients

BETACARE CREAM AND LOTIONCETAPHIL CREAM AND LOTIONDERMAPHOR OINTMENTE-OINTMENTGLYCERIN TOPICAL

Cough/Cold Allergy

antihistamines

CHLOR-TRIMETONBENADRYLCLARITINALAVERTZYRTEC

Antihistamine/Decongestant Combinationsbrompheniramine/pseudoephedrine DIMETAPPcetirizine/pseudoephedrine ZYRTEC Dchlorpheniramine/pseudoephedrine ACTIFED

61





loratadine/pseudoephedrineALAVERT ALRG TAB/SINUSALAVERT D ALLERGY/CONG

Cough/Cold

antitussives

Age edit applied. Not covered for members under the age 2.

ROBITUSSINROBITUSSIN DMROBITUSSIN PEROBITUSSIN CFDELSYM

nasal spraysNEO-SYNEPHRINEAFRINDIMETAPP DRO DECONGES

Diabetesalcohol swabs CURITY ALCOHOL PADSglucose gel 40% GLUTOSE 15glucose oral tablets

insulin (vials only) HUMULINNOVOLIN

Earwax Removal Productscarbamide peroxide DEBROXFamily Planning

condom-male

TROJAN KIMONOLIFESTYLESTRUSTEXDUREXFANTASY

contraceptive foam DELFENcontraceptive gel GYNOL IIFirst AidBurow’s soln, wet dressings DOMEBOROdermatological baths COLLOIDAL OATMEAL BATHShydrocortisone crm, oint CORTAID

topical antibacterialsNEOSPORINBACITRACIN

62





Gastrointestinalaluminum hydroxide gel susp (320 mg/5 ml only) ALUMINUM HYDROXIDE

antacids liquids, chew tabsMYLANTA LIQUIDMAALOX LIQUIDTUMS

antidiarrhealsIMODIUM A-DKAOPECTATE

electrolyte rehydrating soln PEDIALYTEfamotidine PEPCID AClaxative enemas FLEET ENEMA

laxativesDULCOLAXFLEET PHOSPHO-SODA

magnesium hydroxide susp MILK OF MAGNESIA

probiotics

ALIGNBACIDBIOGAIACULTURELLEDIGESTIVE PROBIOTICFLORAJENFLORANEX FLORASTORLACTINEXPHILLIPS COLON HEALTHRISA-BIDRISAQUAD

psylliumMETAMUCILKONSYL-D

rectal crm, suppositories PREPARATION Hsimethicone MYLICONstool softeners COLACEsugar+orthophosphoric acid EMETROLInsomniadoxylamine succinate UNISOMLice Productspermethrin NIXpyrethrins/piperonyl butoxide shampoo RID SHAMPOOMotion Sicknessdimenhydrinate DRAMAMINEmeclizine BONINE

63





Ophthalmics

allergic conjunctivitisALAWAYZADITOR

artificial tears HYPOTEARS

decongestantsVISINEMURINENAPHCON A

Painacetaminophen tabs, liquid,

drops, suppositories, chew tabs TYLENOL

aspirin tabs, EC tabs, chew tabsBAYERECOTRIN

aspirin with buffers tabs

ibuprofen tabs, chew tabs, susp, and drops ADVILMOTRIN IB

Smoking Cessation Products

nicotineCOMMIT LOZENGES (QUANTITY LIMIT)NICODERM CQ (QUANTITY LIMIT)NICOTINE GUM (QUANTITY LIMIT)

Urologicaloxybutynin patch OXYTROL FOR WOMEN OTC PATCHVitamins/Minerals

calciumOS-CALCALTRATETUMS

iron ferrous fumarate, ferrous gluconate, ferrous sulfate, ferrous bis-glycinate chelate and polysaccharide iron caps

FERGONFEOSOL

iron polysaccharides NIFEREXmagnesium oxide MAG-OXvitamin D 400 IU VITAMIN D 400 IU

vitamins pediatric members <3 years oldVI-DAYLINPOLY-VI-SOLTRI-VI-SOL

vitamins prenatal STUART PRENATALWartssalicylic acid 17%/collodion DUOFILMMiscellaneousfluoride dental rinse PHOS-FLUR

64

ALL CAPS = Brand-name drug Lower case = Generic drug

Index of Covered Drugs

Aabacavir . . . . . . . . . . . . . . .33, 34abacavir/dolutegravir/

lamivudine . . . . . . . . . . . . . 34abacavir/lamivudine . . . . . . . . 33abacavir/lamivudine/

zidovudine . . . . . . . . . . . . . 33abaloparatide inj . . . . . . . . . . . 26abemaciclib . . . . . . . . . . . . . . . . 4ABILIFY DISCMELT . . . . . . . . 45ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . 47ABILIFY SOLUTION . . . . . . . . 45ABILIFY TABLETS . . . . . . . . . 47abiraterone . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ABREVA OTC CREAM . . .33, 60ABSORICA . . . . . . . . . . . . . . . 18acalabrutinib . . . . . . . . . . . . . . . 4acamprosate . . . . . . . . . . . . . . 42acarbose . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ACCUHIST DROPS . . . . . . . . 48ACCUNEB . . . . . . . . . . . . . . . . 52ACCUPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ACCURETIC . . . . . . . . . . . . . . . 9acebutolol . . . . . . . . . . . . . . . . . 9ACEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8acetaminophen

. . . . . . . . . 13-15, 36, 51, 63acetaminophen tabs, liquid,

drops, suppositories, chew tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

acetazolamide . . . . . . . . . . . . . 41acetazolamide

extended-release . . . . . . . 41acetic acid . . . . . . . . . . . . . . . . 22acetic acid/aluminum

acetate . . . . . . . . . . . . . . . . 22acetic acid/hydrocortisone . . 22acetylcysteine . . . . . . . . . . . . . 57acidophilus . . . . . . . . . . . . . . . 29ACIDOPHILUS XTRA . . . . . . . 29acidophilus/bifidus . . . . . . . . . 29ACIDOPHILUS/BIFIDUS

WAFER . . . . . . . . . . . . . . . . 29acidophilus/citrus pectin . . . . 29acidophilus/pectin . . . . . . . . . 29acitretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

ACLOVATE . . . . . . . . . . . . . . . . 19ACTIFED . . . . . . . . . . . . . .23, 60ACTIGALL . . . . . . . . . . . . . . . . 30ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . 6ACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ACULAR/ACULAR LS . . . . . . 40acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59ADALAT CC . . . . . . . . . . . . . . . 10adalimumab . . . . . . . . . . . . . . . 35adapalene gel . . . . . . . . . .18, 60ADASUVE . . . . . . . . . . . . . . . . 46ADDERALL . . . . . . . . . . . . . . . 43ADDERALL XR . . . . . . . . . . . . 43ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . 12ADLYXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ADMELOG SOLOSTAR . . . . . 25ADMELOG VIALS . . . . . . . . . . 25ADVIL . . . . . . . . . . . . . 14, 36, 63afatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4AFINITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5AFINITOR DISPERZ . . . . . . . . . 5AFLURIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 58AFLURIA PF . . . . . . . . . . . . . . . 58AFRIN . . . . . . . . . . . . . . . . .23, 61AGRYLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7AIRDUO RESPICLICK . . . . . . 52ALAVERT . . . . . . . 22, 23, 60, 61ALAVERT ALRG TAB/

SINUS . . . . . . . . . . . . . .23, 61ALAVERT D . . . . . . . . . . . . . . . 61ALAVERT-D . . . . . . . . . . . . . . . 23ALAWAY . . . . . . . . . . . . . . .40, 63ALAWAY OTC . . . . . . . . . . . . . 40albendazole . . . . . . . . . . . . . . . 30ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . 30albuterol . . . . . . . . . . . . . . .52, 53albuterol sulfate . . . . . . . . .52, 53alclometasone . . . . . . . . . . . . . 19alcohol swabs . . . . . . . . . . . . . 61ALDACTAZIDE . . . . . . . . . . . . 11ALDACTONE . . . . . . . . . . . . . . 11ALDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ALDOMET . . . . . . . . . . . . . . . . 12ALDORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . 4

alectinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4alendronate . . . . . . . . . . . . . . . 26ALESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37alfuzosin ER . . . . . . . . . . . . . . . 53alginic acid/sodium

bicarbonate . . . . . . . . . . . . 28ALIGN . . . . . . . . . . . . . . . . .29, 62ALINIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ALINIA SUSPENSION . . . . . . 32alirocumab . . . . . . . . . . . . . . . . 11alitretinoin 1% gel . . . . . . . . . . . 6ALKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 4allergic conjunctivitis . . . . . . . 63ALLERGY/CONG . . . . . . .23, 61allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . 37ALOE VESTA . . . . . . . . . . . . . . 60alogliptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25alogliptin/metformin . . . . . . . . 25alogliptin/pioglitazone . . . . . . 25ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ALPHAGAN . . . . . . . . . . . . . . . 41ALPHAGAN P . . . . . . . . . . . . . 41alprazolam . . . . . . . . . . . . . . . . 42ALTACAINE . . . . . . . . . . . . . . . 42ALTACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ALTACHLORE . . . . . . . . . . . . . 42altretamine . . . . . . . . . . . . . . . . . 4alumina/magnesia . . . . . . . . . 28alumina/magnesia/

simethicone . . . . . . . . . . . . 28aluminum acetate . . . . . . .20, 22aluminum chloride topical

solution . . . . . . . . . . . . . . . 20ALUMINUM HYDROXIDE . . . 62aluminum hydroxide gel susp

(320 mg/5 ml only) . . . . . 62alunbrig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4amantadine . . . . . . . . . . . .16, 33AMARYL . . . . . . . . . . . . . . . . . 25AMBIEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ambrisentan . . . . . . . . . . . . . . . 12AMERGE . . . . . . . . . . . . . . . . . 15AMICAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8amiloride . . . . . . . . . . . . . . . . . 10amiloride/

hydrochlorothiazide . . . . . 10

65



aminocaproic acid . . . . . . . . . . 8aminosalicyclic acid . . . . . . . . 30amiodarone tabs . . . . . . . . . . . . 9amitriptyline . . . . . . . . . . . .15, 44amitriptyline/perphenazine . . 44amlodipine . . . . . . . . . . . . . . . . 10amlodipine-benazepril . . . . . . 10ammonium lactate . . . . . . . . . 21AMNESTEEM . . . . . . . . . . . . . 18amoxapine . . . . . . . . . . . . . . . . 44amoxicillin . . . . . . . . . . . . . . . . 31AMOXICILLIN CAPSULES AND

CHEWABLES . . . . . . . . . . 31amoxicillin/clavulanate . . . . . . 31AMOXIL SUSP. . . . . . . . . . . . . 31amphetamine/

dextroamphetamine mixed salts . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

amphetamine/dextroamphetamine mixed salts extended-release . . . 43

ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ANAFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . 43anagrelide . . . . . . . . . . . . . . . . . 7anakinra . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35anastrozole. . . . . . . . . . . . . . . . . 5ANTABUSE . . . . . . . . . . . . . . . 42antacids liquids, chew tabs . . 62antidiarrheals . . . . . . . . . . . . . . 62antihistamines . . . . . . . . . .22, 60antitussives . . . . . . . . . 3, 48, 61ANTIVERT . . . . . . . . . . . . . . . . 27ANUSOL HC 2.5% . . . . . . . . . 21apalutamide . . . . . . . . . . . . . . . 5APHEDRID TAB . . . . . . . . . . . 52apixaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7APLENZIN . . . . . . . . . . . . . . . . 45APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . 45apomorphine hydrochloride

inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45apremilast . . . . . . . . . . . . . . . . 35aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . 27APRESOLINE . . . . . . . . . . . . . 12APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ARALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

ARANESP . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ARAVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ARCAPTA NEOHALER . . . . . 52ARICEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 5aripiprazole . . . . . . . . . . . .45, 47aripiprazole ER injection . . . . 47aripiprazole lauroxil IM

ER susp . . . . . . . . . . . . . . . 47aripiprazole ODT . . . . . . . . . . . 45aripiprazole oral solution . . . . 45ARISTADA . . . . . . . . . . . . . . . . 47armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . . 13ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . 52AROMASIN . . . . . . . . . . . . . . . . 5ARTANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16artificial tears . . . . . . . . . . . . . . 63asenapine maleate

sublingual . . . . . . . . . . . . . 45asfotase alfa . . . . . . . . . . . . . . . 26ASMANEX HFA . . . . . . . . . . . . 52aspirin . . . . . . . .7, 13, 15, 36, 63aspirin tabs, EC tabs,

chew tabs . . . . . . . . . . . . . 63aspirin with buffers tabs . . . . . 63aspirin/acetaminophen/

caffeine . . . . . . . . . . . . . . . 13ASTELIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ATABEX PRENATAL . . . . . . . . 55ATARAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22atazanavir . . . . . . . . . . . . . . . . . 34atazanavir/cobicistat . . . . . . . 34atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9atenolol/chlorthalidone . . . . . . 9ATIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43atomoxetine . . . . . . . . . . . . . . 43atorvastatin . . . . . . . . . . . . . . . 11atovaquone . . . . . . . . . . . . . . . 32atropine . . . . . . . . . . . 27, 30, 41atropine sulfate . . . . . . . . . . . . 30ATROVENT . . . . . . . . 23, 52, 53ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . 52ATROVENT NASAL SPRAY . 23AUBAGIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 16AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . 31auranofin . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

AVITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18axitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4AYGESTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 39azathioprine . . . . . . . . . . . . . 6, 35azelaic acid . . . . . . . . . . . . . . . 18azelastine . . . . . . . . . . . . . .22, 40azithromycin . . . . . . . . . . . . . . 31aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . 57AZULFIDINE . . . . . . . . . . .29, 36AZULFIDINE EN-TABS . . .29, 36

Bb-complex w/ c & folic acid . . 54b-complex w/c & e . . . . . . . . . 54b-complex w/c & e + zn . . . . . 54b-complex w/minerals . . . . . . 54BACID . . . . . . . . . . . . . . . . .29, 62bacitracin . . . . . . . 18, 40, 42, 61bacitracin/polymyxin/

neomycin/hc . . . . . . . . . . . 40baclofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37BACTRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . 31BACTRIM DS . . . . . . . . . . . . . . 31BACTROBAN . . . . . . . . . . . . . 18balsalazide . . . . . . . . . . . . . . . . 29BALZIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38BANZEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17BARACLUDE . . . . . . . . . . . . . . 32BASAGLAR . . . . . . . . . . . . . . . 24BAYER . . . . . . . . . . . . . 7, 36, 63BEC/ZINC . . . . . . . . . . . . . . . . 54becaplermin gel . . . . . . . . . . . 21beclomethasone . . . . . . . . . . . 52bedaquiline . . . . . . . . . . . . . . . 35BENADRYL . . . . . . . . . . . .22, 60BENADRYL-D . . . . . . . . . . . . . 23benazepril . . . . . . . . . . . . . . . . . 8benazepril/

hydrochlorothiazide . . . . . . 8BENTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BENZAC AC . . . . . . . . . . . . . . 18BENZAMYCIN . . . . . . . . . . . . . 18benznidazole . . . . . . . . . . . . . . 32benzocaine/antipyrine . . . . . . 22benzonatate . . . . . . . . . . . . . . . 48BENZOTIC . . . . . . . . . . . . . . . . 22

66


Index of Covered Drugsbenzoyl peroxide . . . . . . . .18, 60benzoyl peroxide crm, gel,

lotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60benztropine . . . . . . . . . . . . . . . 16BERINERT . . . . . . . . . . . . . . . . 57BETA-VAL . . . . . . . . . . . . . . . . 19BETACARE CREAM AND

LOTION . . . . . . . . . . . . . . . 60BETAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . 41betamethasone augmented

dip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19betamethasone dip

augmented . . . . . . . . . . . . 19betamethasone dipropionate 19betamethasone val . . . . . . . . . 19BETAPACE . . . . . . . . . . . . . . . 10BETAPACE AF . . . . . . . . . . . . . 10betaxolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9bethanechol . . . . . . . . . . . . . . . 53BETHKIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 57betrixaban . . . . . . . . . . . . . . . . . 7BEVYXXA . . . . . . . . . . . . . . . . . 7bexarotene caps and

topical gel . . . . . . . . . . . . . . 6BIAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31BIAXIN XL . . . . . . . . . . . . . . . . 31bicalutamide . . . . . . . . . . . . . . . 5BICITRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54bictegravir/emtricitabine/

tenofovir alafenamide . . . 34BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . 34BILTRICIDE . . . . . . . . . . . . . . . 30BIOGAIA . . . . . . . . . . . . . . .29, 62bisoprolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9bisoprolol/

hydrochlorothiazide . . . . . . 9BLEPH-10 . . . . . . . . . . . . . . . . 42BONINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . 59bosentan susp . . . . . . . . . . . . 12bosentan tabs . . . . . . . . . . . . . 12BOSULIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4bosutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BRETHINE . . . . . . . . . . . . . . . . 53brexpiprazole . . . . . . . . . . . . . . 45brigatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8brimonidine . . . . . . . . . . . .20, 41BROMETANE DX . . . . . . . . . . 49BROMFED DM . . . . . . . . . . . . 48brompheniramine &

phenylephrine . . . . . . . . . . 48brompheniramine/

pseudoephedrine 48, 49, 60brompheniramine/

pseudoephedrine/dextromethorphan . . . . . . 48

budesonide . . . . . . . . . . . .29, 52bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . 10BUMEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10BUNAVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . 47BUPHENYL ORAL

POWDER . . . . . . . . . . . . . . 58buprenorphine . . . . . . . . . . . . 47buprenorphine/naloxone

buccal film . . . . . . . . . . . . . 47buprenorphine/naloxone SL 47buprenorphine/naloxone SL

film . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47buprenorphine/naloxone

tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47bupropion . . . . . . . . . 44, 45, 48bupropion extended-release . 44bupropion HCl . . . . . . . . . .45, 48bupropion HCL tab SR

24HR . . . . . . . . . . . . . . . . . 45bupropion hydrobromide . . . 45Burow’s soln, wet dressings . 61BUSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43buspirone . . . . . . . . . . . . . . . . . 43busulfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4butalbital/acetaminophen/

caffeine . . . . . . . . . . . . . . . 13butalbital/apap/caff/cod . . . . 14butalbital/asa/caff/cod . . . . . 14butalbital/aspirin/caffeine . . . 13butorphanol . . . . . . . . . . . . . . . 14

Cc1 esterase inhibitor (human) 57cabergoline . . . . . . . . . . . . . . . 26CABOMETYX . . . . . . . . . . . . . . 4

cabozantinib . . . . . . . . . . . . . . . 4CAFERGOT . . . . . . . . . . . . . . . 15calamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21CALAN . . . . . . . . . . . . . . . .10, 15CALAN SR . . . . . . . . . . . . . . . . 10calcipotriene . . . . . . . . . . . . . . 20calcitonin-salmon . . . . . . . . . . 26calcitriol . . . . . . . . . . . . . . .20, 54calcitriol oral soln . . . . . . . . . . 54calcium . 2, 7, 10, 27, 54, 57, 63calcium acetate . . . . . . . . . . . . 57CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . 4CALTRATE . . . . . . . . . . . . . . . . 63CAMPRAL . . . . . . . . . . . . . . . . 42canakinumab . . . . . . . . . . . . . 35CANASA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29capecitabine . . . . . . . . . . . . . . . 4CAPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 8CAPOZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . 8CAPRELSA . . . . . . . . . . . . . . . . 5CAPSAGEL . . . . . . . . . . . . . . . 36capsaicin . . . . . . . . . . . . . . . . . 36captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8captopril/hydrochlorothiazide . 8CAPZASIN-P . . . . . . . . . . . . . . 36CARAFATE . . . . . . . . . . . . . . . . 28CARAFATE SUSPENSION . . 28CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . 58carbamazepine . . . . . . . . .16, 45carbamazepine (antipsychotic)

cap SR 12HR . . . . . . . . . . 45carbamazepine extended-

release . . . . . . . . . . . . . . . . 16carbamide peroxide . . . . .22, 61CARBATROL . . . . . . . . . . . . . . 16carbidopa/levodopa . . . . . . . . 16carbidopa/levodopa

extended-release . . . . . . . 16CARDEC DM DRO . . . . . . . . . 51CARDEC DM SYP . . . . . . . . . 50CARDEC DRO . . . . . . . . . . . . . 49CARDEC SYP . . . . . . . . . . . . . 49CARDENE . . . . . . . . . . . . . . . . 10CARDIZEM . . . . . . . . . . . . . . . 10CARDIZEM CD . . . . . . . . . . . . 10CARDIZEM SR . . . . . . . . . . . . 10

67



CARDURA . . . . . . . . . . . . . . 9, 53carglumic acid . . . . . . . . . . . . . 58carteolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9casanthranol-docusate

sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 27CASODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 5CASTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CATAFLAM . . . . . . . . . . . . . . . 13CATALFAM. . . . . . . . . . . . . . . . 36CATAPRES . . . . . . . . . . . . . . . . . 9CATAPRES- TTS . . . . . . . . . . . . 9CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . 57CECLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 30cefaclor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . 30cefdinir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31cefixime . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CEFTIN . . . . . . . . . . . . . . . .30, 31cefuroxime axetil . . . . . . . .30, 31CEFZIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CELEBREX . . . . . . . . . . . . . . . 36celecoxib . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CELEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . 6CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 17CENESTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 39CENOGEN OB/ULTRA . . . . . 56CENTRUM . . . . . . . . . . . . . . . . 55cephalexin . . . . . . . . . . . . . . . . 30ceritinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4certolizumab pegol . . . . . . . . . 35CETAPHIL CREAM AND

LOTION . . . . . . . . . . . . . . . 60cetirizine . . . . . . . . . . . 22, 23, 60cetirizine chew tab . . . . . . . . . 22cetirizine hydrochloride/

pseudoephedrine hydrochloride 12 hours extended-release . . . . . . . 23

cetirizine/pseudoephedrine . 60CETYLEV . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CHILD IBUPRO SUS COLD . 51CHLOR-TRIMETON . . . . .22, 60CHLOR-TRIMETON

ALLERGY . . . . . . . . . . . . . 22CHLOR-TRIMETON SYRUP . 22chloral hydrate . . . . . . . . . . . . . 45chlorambucil . . . . . . . . . . . . . . . 4chlordiazepoxide. . . . . . . . . . . 42chlordiazepoxide-

amitriptyline . . . . . . . . . . . 44chlorhexidine gluconate. . . . . 23chloroquine phosphate . . . . . 35chlorothiazide . . . . . . . . . .10, 11chlorphen tan/carbetapentane

tan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48chlorphen tan/pyrilamine tan/

PE tan . . . . . . . . . . . . . . . . . 48chlorpheniramine extended-

release . . . . . . . . . . . . . . . . 22chlorpheniramine

maleate . . . . . . . . . . . .22, 49chlorpheniramine maleate

phenylephrine HCL . . . . . 49chlorpheniramine tan/

phenylephrine tan. . . . . . . 49chlorpheniramine/

dextromethorphan . . . 49-51chlorpheniramine/

phenylephrine . . . . . . .23, 49chlorpheniramine/

phenylephrine/pyrilamine 23chlorpheniramine/

pseudoephedrine 23, 49, 60chlorpromazine . . . . . . . . .45, 48chlorpromazine hcl inj . . . . . . 45chlorpropamide. . . . . . . . . . . . 25chlorthalidone . . . . . . . . . . . 9, 11chlorzoxazone . . . . . . . . . . . . . 37CHOLBAM . . . . . . . . . . . . . . . . 26cholestyramine . . . . . . . . . . . . 11cholic acid . . . . . . . . . . . . . . . . 26choriogonadotropin alfa . . . . . 39chorionic gonadotropin . . . . . 39ciclopirox . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 42CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . 33cimetidine . . . . . . . . . . . . . . . . 28CIMZIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35cinacalcet . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CIPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . 22ciprofloxacin . . . . . . . 22, 31, 42ciprofloxacin/

dexamethasone . . . . . . . . 22citalopram . . . . . . . . . . . . . . . . 44CLARAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . 18clarithromycin . . . . . . . . . . . . . 31clarithromycin ER . . . . . . . . . . 31CLARITIN . . . . . . . . . . . . . .22, 60CLARITIN-D . . . . . . . . . . . . . . . 50CLEAR EYES REDNESS

RELIEF . . . . . . . . . . . . . . . . 40CLEARASIL . . . . . . . . . . . . . . . 60clemastine . . . . . . . . . . . . . . . . 22CLEOCIN . . . . . . . . . . 18, 35, 39CLEOCIN T . . . . . . . . . . . . . . . 18CLIMARA . . . . . . . . . . . . . . . . . 39clindamycin . . . . . . . . 18, 35, 39CLINORIL . . . . . . . . . . . . . .14, 36clobazam . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clobetasol propionate. . . . . . . 19clomipramine. . . . . . . . . . . . . . 43clonazepam . . . . . . . . . . . .16, 43clonidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9clonidine transdermal . . . . . . . . 9clopidogrel . . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorazepate . . . . . . . . . . . . . . . 43clotrimazole . . . . . 20, 32, 39, 60clotrimazole with

betamethasone . . . . . . . . . 20clozapine . . . . . . . . . . . . . .45, 47clozapine ODT . . . . . . . . . . . . . 45clozapine susp . . . . . . . . . . . . 45CLOZARIL . . . . . . . . . . . . .45, 47cobicistat . . . . . . . . . . . . . . . . . 34cobicistat/elvitegravir/

emtricitabine/tenofovir . . . 34cobimetinib . . . . . . . . . . . . . . . . 4codeine sulfate . . . . . . . . . . . . 14codeine/acetaminophen . . . . 14

68


Index of Covered Drugscodeine/chlorpheniramine/

pseudoephedrine . . . . . . . 49codeine/guaifenesin. . . . . . . . 49codeine/guaifenesin/

pseudoephedrine . . . . . . . 49codeine/promethazine. . . . . . 49codeine/promethazine/

phenylephrine . . . . . . . . . . 49CODIMAL DH . . . . . . . . . . . . . 51COGENTIN . . . . . . . . . . . . . . . 16COLACE . . . . . . . . . . . . . .27, 62COLAZAL . . . . . . . . . . . . . . . . 29COLBENEMID . . . . . . . . . . . . . 37colchicine . . . . . . . . . . . . . . . . . 37colchicine w/ probenecid . . . 37collagenase oint . . . . . . . . . . . 21COLLOIDAL OATMEAL

BATHS . . . . . . . . . . . . . . . . 61COLOCORT. . . . . . . . . . . . . . . 29COLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27COMBIVENT . . . . . . . . . . . . . . 52COMBIVENT RESPIMAT . . . . 52COMBIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . 33COMETRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . 4COMMIT LOZENGES . . . . . . . 63COMMITT OTC . . . . . . . . . . . . 48COMPAZINE . . . . . . . . . . . . . . 27COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . 33COMPLETE NATALCARE PAK

DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 16condom-male . . . . . . . . . . . . . 61CONDYLOX SOL . . . . . . . . . . 20conjugated estrogen/

bazedoxifene . . . . . . . . . . . 40contraceptive foam . . . . . . . . . 61contraceptive gel . . . . . . . . . . . 61COPAXONE . . . . . . . . . . . . . . . 15COPEGUS . . . . . . . . . . . . . . . . 32CORDARONE . . . . . . . . . . . . . . 9COREG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9CORGARD . . . . . . . . . . . . . . . . 10CORICIDIN TAB CGH/CLD . . 49CORTAID . . . . . . . . . . . . . . . . . 61CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cortisone acetate . . . . . . . . . . 24

CORTISPORIN . . . . . . . . .22, 40CORTISPORIN OTIC . . . . . . . 22CORTIZONE . . . . . . . . . . . . . . 19CORTIZONE-10 INTENSIVE

HEALING . . . . . . . . . . . . . . 19COSENTYX . . . . . . . . . . . . . . . 36COSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . 41COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . 4COZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29CREON 3000 UNIT . . . . . . . . 29crisaborole . . . . . . . . . . . . . . . . 21CRIXIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 34crizotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4crofelemer . . . . . . . . . . . . . . . . 27CROLOM . . . . . . . . . . . . . . . . . 40cromolyn . . . . . . . . . . 23, 40, 53cromolyn sodium . . . . . . .23, 40crotamiton . . . . . . . . . . . . . . . . 20CULTURELLE . . . . . . . . . .29, 62CURITY ALCOHOL PADS . . . 61CUTIVATE . . . . . . . . . . . . . . . . 19cyanocobalamin . . . . . . . . . . . 54CYCLESSA . . . . . . . . . . . . . . . 38cyclobenzaprine . . . . . . . . . . . 37CYCLOGYL . . . . . . . . . . . . . . . 41cyclopentolate . . . . . . . . . . . . . 41CYCLOPHOSPH . . . . . . . . . . . . 4cyclophosphamide . . . . . . . . . . 4cycloserine . . . . . . . . . . . . . . . . 30cyclosporine . . . . . . . . . . . . . . . 6cyclosporine, modified . . . . . . . 6CYMBALTA . . . . . . . . . . . . . . . 44cyproheptadine . . . . . . . . . . . . 22CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . 6CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . 42cysteamine 0.44% ophthalmic

solution . . . . . . . . . . . . . . . 42cysteamine bitartrate . . . . . . . . 6CYTOMEL . . . . . . . . . . . . . . . . 26CYTOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . 30CYTOVENE . . . . . . . . . . . . . . . 32CYTOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

DD.H.E. 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

dabrafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . 4DALMANE . . . . . . . . . . . . . . . . 45danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38DANOCRINE . . . . . . . . . . . . . . 38DANTRIUM . . . . . . . . . . . . . . . 37dantrolene . . . . . . . . . . . . . . . . 37dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . 35darbepoetin alfa . . . . . . . . . . . . 7darunavir . . . . . . . . . . . . . . . . . 34darunavir/cobicistat . . . . . . . . 34dasatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4DAYPRO . . . . . . . . . . . . . . .14, 36DDAVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DEBROX . . . . . . . . . . . . . .22, 61DECADRON . . . . . . . . . . . . . . 24decongestants . . . 3, 23, 48, 63deferasirox . . . . . . . . . . . . . . . . . 8DELATESTRYL . . . . . . . . . . . . 24delavirdine . . . . . . . . . . . . . . . . 34DELFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61DELSYM . . . . . . . . . . . . . . .50, 61DELTASONE . . . . . . . . . . . . . . 24DELZICOL . . . . . . . . . . . . . . . . 29DEMADEX . . . . . . . . . . . . . . . . 11DEMEROL . . . . . . . . . . . . . . . . 14DEPAKENE . . . . . . . . . . . . . . . 17DEPAKOTE . . . . . . . . 15, 16, 43DEPAKOTE

SPRINKLE . . . . . . 15, 16, 43DEPEN TITRATABLE . . . . . . . 35DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . 38DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . 37DEPO-TESTOSTERONE . . . . 24DERMA-SMOOTHE OIL/FS . 19DERMAPHOR OINTMENT . . 60dermatological baths . . . . . . . 61DERMATOP . . . . . . . . . . . . . . . 19DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . 34DESENEX . . . . . . . . . . . . . . . . 20desipramine . . . . . . . . . . . . . . . 44desmopressin . . . . . . . . . . . . . 26desmopressin acetate inj . . . . 26desogestrel/EE . . . . . . . . .37, 38

69



desvenlafaxine fumarate tab SR 24HR . . . . . . . . . . . . . . 45

desvenlafaxine succinate tab SR 24HR . . . . . . . . . . . . . . 45

desvenlafaxine tab SR 24HR 45DESYREL . . . . . . . . . . . . . .44, 47DETROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54dexamethasone . . . . 22, 24, 40dexamethasone sodium

phosphate . . . . . . . . . . . . . 40DEXASOL . . . . . . . . . . . . . . . . 40dexmethylphenidate . . . . . . . . 43dextromethorphan hbr . . . . . . 50dextromethorphan polistirex

extended-release . . . . . . . 50dextromethorphan-

guaifenesin . . . . . . . . .49, 50dextromethorphan/

brompheniramine/pseudoephedrine . . . . . . . 49

dextromethorphan/guaifenesin 49, 51

dextromethorphan/ promethazine . . . . . . . . . . 50

dextromethorphan/quinidine 47DIABINESE . . . . . . . . . . . . . . . 25DIAMOX SEQUELS . . . . . . . . 41DIASTAT ACUDIAL . . . . . . . . . 16diazepam . . . . . . . . . . 16, 37, 43diclofenac 1% gel . . . . . . . . . . 36diclofenac potassium . . . .13, 36diclofenac sodium 13, 14, 36, 40diclofenac sodium delayed-

release . . . . . . . . . . . . .13, 36diclofenac sodium extended-

release . . . . . . . . . . . . .14, 36dicloxacillin . . . . . . . . . . . . . . . 31dicyclomine . . . . . . . . . . . . . . . 28didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . 33didanosine delayed-release . . 33DIDRONEL. . . . . . . . . . . . . . . . 26DIFFERIN OTC GEL 0.1% 18, 60DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DIFLUCAN . . . . . . . . . . . . .32, 39diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36DIGESTIVE PROBIOTIC .29, 62

digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9DIHISTINE DH . . . . . . . . . . . . . 49DIHYDRO-PE SYP . . . . . . . . . 51dihydroergotamine . . . . . . . . . 15DILACOR XR . . . . . . . . . . . . . . 10DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 17DILANTIN INFATABS . . . . . . . 17DILAUDID . . . . . . . . . . . . . . . . 14diltiazem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10diltiazem extended-release . . 10diltiazem sustained-release . . 10DIMEATAPP DRO

DECONGES . . . . . . . . . . . 23dimenhydrinate . . . . . . . . . . . . 62DIMETAPP . . 48, 49, 51, 60, 61DIMETAPP CLD ELX/

ALLERGY . . . . . . . . . . . . . 48DIMETAPP DRO DCON/

CGH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51DIMETAPP DRO

DECONGES . . . . . . . . . . . 61DIMETAPP SYP CGH/CLD . . 49dimethicone lotion 3% . . . . . . 60dimethyl fumarate . . . . . . . . . . 15DIP/TET PED INJ . . . . . . . . . . 58DIPENTUM . . . . . . . . . . . . . . . 29diphenhydramine . . . . . . .22, 45diphenhydramine-

phenylephrine soln . . . . . 23diphenoxylate/atropine . . . . . 27diphtheria-tetanus tox

adsorbed (dt) im . . . . . . . . 58DIPROLENE . . . . . . . . . . . . . . 19DIPROLENE AF . . . . . . . . . . . 19dipyridamole . . . . . . . . . . . . . . . 8DISALCID . . . . . . . . . . . . . . . . . 36disopyramide . . . . . . . . . . . . . . . 9disopyramide

extended-release . . . . . . . . 9disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . 42DITROPAN . . . . . . . . . . . . . . . . 53DITROPAN XL . . . . . . . . . . . . . 53DIURIL . . . . . . . . . . . . . . . .10, 11DIURIL ORAL SUSPENSION 11

divalproex sodium cap sprinkle . . . . . . . . 15, 16, 43

divalproex sodium delayed-release . . . . . . . . . 15, 16, 43

docosanol . . . . . . . . . . . . .33, 60docusate calcium plus . . . . . . 27docusate potasssium . . . . . . . 27docusate sodium . . . . . . . . . . 27dofetilide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9DOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27DOLOBID . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dolutegravir . . . . . . . . . . . .33, 34dolutegravir/rilpivirine . . . . . . . 34DOMEBORO . . . . . . . . . . .22, 61DOMEBORO OTIC . . . . . . . . . 22donepezil . . . . . . . . . . . . . . . . . 13dornase alfa . . . . . . . . . . . . . . . 57dorzolamide . . . . . . . . . . . . . . . 41dorzolamide/timolol maleate 41DOSTINEX . . . . . . . . . . . . . . . . 26DOVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . 20doxazosin . . . . . . . . . . . . . . . 9, 53doxepin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44doxycycline monohydrate . . . 31doxylamine succinate . . . .45, 62DRAMAMINE . . . . . . . . . . . . . 62DRISDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . 54dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . 27DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DUAVEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40dulaglutide . . . . . . . . . . . . . . . . 26DULCOLAX . . . . . . . . . . . . . . . 62duloxetine . . . . . . . . . . . . .44, 46DUOFILM . . . . . . . . . . . . . .20, 63DUONEB . . . . . . . . . . . . . . . . . 53DURAGESIC . . . . . . . . . . . . . . 14DURATUSS DM ELX . . . . . . . 49DUREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61DURICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . 30DYAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

EE-OINTMENT . . . . . . . . . . . . . 60E.E.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ecothiophate . . . . . . . . . . . . . . 41ECOTRIN . . . . . . . . . . . 7, 36, 63

70


Index of Covered DrugsED A-HIST TABLETS AND

LIQUID . . . . . . . . . . . . . . . . 49EDGE OB CHW . . . . . . . . . . . 55edoxaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . 34efavirenz . . . . . . . . . . . . . . .33, 34efavirenz/lamivudine/tenofovir

disoproxil fumarate . . . . . . 33EFFEXOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 44EFFEXOR XR . . . . . . . . . . . . . . 44EFFIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8EFUDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21EGRIFTA . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ELAVIL . . . . . . . . . . . . . . . .15, 44ELDEPRYL . . . . . . . . . . . . . . . . 16electrolyte . . . . . . . . . . . . . .54, 62electrolyte rehydrating soln . . 62ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ELIMITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ELIQUIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ELOCON . . . . . . . . . . . . . . . . . 19eltrombopag . . . . . . . . . . . . . . 57elvitegravir/cobicistat/

emtricitabine/tenofovir alafenamide fumarate . . . 34

EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4EMEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27EMETROL . . . . . . . . . . . . . . . . 62emicizumab-kxwh . . . . . . . . . . . 8EMLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21emollients . . . . . . . . . . . . . . . . . 60EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47emtricitabine . . . . . . . . . . .33, 34emtricitabine/rilpivirine/

tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . 33emtricitabine/tenofovir . . .33, 34emtricitabine/tenofovir

alafenamide . . . . . . . . . . . . 34EMTRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 33enalapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8enalapril oral soln . . . . . . . . . . . 8enalapril/hydrochlorothiazide . 8ENBREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35enfuvirtide . . . . . . . . . . . . . . . . 34ENGERIX-B . . . . . . . . . . . . . . . 58

enoxaparin . . . . . . . . . . . . . . . . . 7entacapone . . . . . . . . . . . . . . . 16entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ENTERIC COATED-

NAPROSYN . . . . . . . . .14, 36ENTOCORT EC . . . . . . . . . . . . 29ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . 9ENULOSE . . . . . . . . . . . . . . . . 27EPANED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8epinephrine . . . . . . . . . . . . . . . 57EPIPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57EPIPEN JR. . . . . . . . . . . . . . . . 57EPIVIR . . . . . . . . . . . . . . . .32, 33EPIVIR HBV . . . . . . . . . . . . . . . 32epoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . 7EPOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EPZICOM . . . . . . . . . . . . . . . . . 33EQL B COMPLEX . . . . . . . . . . 54EQUETRO . . . . . . . . . . . . . . . . 45ergocalciferol (D2) . . . . . . . . . 54ergotamine tartrate/caffeine . 15ergotamine/caffeine . . . . . . . . 15ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . 5erlotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4ertugliflozin . . . . . . . . . . . . . . . 25ertugliflozin/metformin . . . . . . 25ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ERYC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ERYGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ERYTHROCIN . . . . . . . . . . . . . 31erythromycin . . . . . . . 18, 31, 42erythromycin delayed-release 31erythromycin ethylsuccinate . 31erythromycin stearate . . . . . . . 31erythromycin/benzoyl

peroxide . . . . . . . . . . . . . . . 18erythromycin/sulfisoxazole . . 31ESBRIET . . . . . . . . . . . . . . . . . 57escitalopram . . . . . . . . . . .44, 46escitalopram & methylfolate-

B12-B6-D cap thpk . . . . . 46escitalopram oxalate soln . . . 46ESGIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ESKALITH CR . . . . . . . . . . . . . 43esomeprazole . . . . . . . . . . . . . 28

esomeprazole granules . . . . . 28estazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ESTRACE . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ESTRACE CRM. . . . . . . . . . . . 39estradiol . . . . . . . . . . . . . . .38, 39estradiol cypionate . . . . . . . . . 38estradiol td . . . . . . . . . . . . . . . . 39estradiol vaginal tablet . . . . . . 39estramustine phosphate

sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 4estrogens, conjugated . . . . . . 39estrogens, conjugated/

medroxyprogesterone . . . 39estrogens, conjugated,

synthetic A . . . . . . . . . . . . . 39estropipate . . . . . . . . . . . . . . . . 39etanercept . . . . . . . . . . . . . . . . 35ethambutol . . . . . . . . . . . . . . . . 30ethionamide . . . . . . . . . . . . . . . 30ethosuximide . . . . . . . . . . . . . . 16ethynodiol diacetate/EE . . . . . 38etidronate . . . . . . . . . . . . . . . . . 26etodolac . . . . . . . . . . . . . . .14, 36etonogestrel/EE . . . . . . . . . . . 37etoposide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6etravirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34EUCRISA . . . . . . . . . . . . . . . . . 21EULEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5EURAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20everolimus . . . . . . . . . . . . . . . 5, 6EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 34EXCEDRIN MIGRAINE . . . . . . 13EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13exemestane . . . . . . . . . . . . . . . . 5EXJADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ezetimibe . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ezogabine . . . . . . . . . . . . . . . . 16

FFABB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54famotidine . . . . . . . . . . . . .28, 62FANAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46FANTASY . . . . . . . . . . . . . . . . . 61FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . . 5FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

71



FAZACLO . . . . . . . . . . . . . . . . . 45febuxostat . . . . . . . . . . . . . . . . 37felbamate . . . . . . . . . . . . . .16, 17felbamate oral susp . . . . . . . . 17FELBATOL . . . . . . . . . . . . .16, 17FELBATOL ORAL SUSP . . . . 17FELDENE . . . . . . . . . . . . . .14, 36felodipine extended-release . 10FEMARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . 11fentanyl transdermal . . . . . . . . 14FEOSOL . . . . . . . . . . . . . . .54, 63FERGON . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ferrous bis-glycinate chelate . 63ferrous bisglycinate/

polysaccarides iron . . . . . 54ferrous fumarate . . . . . . . . . . . 63ferrous gluconate . . . . . . . . . . 63ferrous sulfate . . . . . . . . . .54, 63FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . 46fidaxomicin . . . . . . . . . . . . . . . 31filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7FINACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . 18finasteride . . . . . . . . . . . . . . . . 53fingolimod . . . . . . . . . . . . . . . . 15FIORICET W/CODEINE . . . . . 14FIORINAL . . . . . . . . . . . . . .13, 14FIORINAL W/CODEINE . . . . . 14FIRAZYR . . . . . . . . . . . . . . . . . 57FIRVANQ . . . . . . . . . . . . . . . . . 32FISH OIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11fish oil caps . . . . . . . . . . . . . . . 11FLAGYL . . . . . . . . . . . . . . .35, 39FLAVOXATE . . . . . . . . . . . . . . 53flavoxate hcl . . . . . . . . . . . . . . . 53flecainide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9FLEET ENEMA . . . . . . . . . . . . 62FLEET PHOSPHO-SODA . . . 62FLEXERIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 37FLOMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53FLONASE . . . . . . . . . . . . . . . . . 23FLORAJEN . . . . . . . . . . . .29, 62FLORANEX . . . . . . . . . . . .29, 62FLORASTOR . . . . . . . . . . .29, 62FLORINEF . . . . . . . . . . . . . . . . 24FLOXIN . . . . . . . . . . . . . . . .22, 31

FLOXIN OTIC . . . . . . . . . . . . . . 22FLUARIX QUAD . . . . . . . . . . . 58FLUBLOK . . . . . . . . . . . . . . . . . 58FLUCELVAX . . . . . . . . . . . . . . . 58fluconazole . . . . . . . . . . . .32, 39fludrocortisone . . . . . . . . . . . . 24FLULAVAL QUAD . . . . . . . . . . 58FLUMADINE . . . . . . . . . . . . . . 33fluocinolone acetonide . . . . . . 19fluocinonide . . . . . . . . . . . . . . . 19fluocinonide emulsified base 19fluoride . . . . . . . . . . . . . 54-56, 63fluoride dental rinse . . . . . . . . 63fluorometholone . . . . . . . .40, 41fluorouracil . . . . . . . . . . . . . . . . 21fluoxetine . . . . . . . . . . . . . .44, 46fluoxetine capsule . . . . . . . . . . 46fluoxetine HCL cap delayed

release 90 mg . . . . . . . . . . 46fluoxetine tablet . . . . . . . . . . . . 46fluphenazine . . . . . . . . . . . . . . 48fluphenazine decanoate . . . . 48flurazepam . . . . . . . . . . . . . . . . 45flurbiprofen . . . . . . . . . . . . . . . 40flutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5fluticasone . . . . . . . . . 19, 23, 52fluticasone furoate . . . . . . . . . 52fluticasone propionate . . . . . . 19fluticasone/salmeterol . . . . . . 52FLUVIRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 58fluvoxamine . . . . . . . . . . . .43, 46fluvoxamine maleate cap SR

24HR . . . . . . . . . . . . . . . . . 46FLUZONE HD PF . . . . . . . . . . 58FLUZONE QUAD. . . . . . . . . . . 58FLUZONE SPLT . . . . . . . . . . . 58FML . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40, 41FML FORTE . . . . . . . . . . . . . . . 41FML LIQUIFILM . . . . . . . . . . . . 41FOCALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 43folic acid . . . . . . . . . . . . . . .54, 56folic acid-vitamin b6-vitamin

b12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54FOLTABS PAK PLUS DHA RE

OB + DHA PAK . . . . . . . . . 55FOLTABS PRENATAL . . . . . . . 56

FORFIVO XL . . . . . . . . . . . . . . 45FORTICAL . . . . . . . . . . . . . . . . 26FOSAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . 26fosamprenavir . . . . . . . . . . . . . 34fosinopril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8fosinopril/hydrochlorothiazide 8FURADANTIN SUSP

25 MG/5 ML . . . . . . . . . . . 35furosemide . . . . . . . . . . . . . . . . 11FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Ggabapentin . . . . . . . . . . . . . . . . 17GABITRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 17galantamine . . . . . . . . . . . . . . . 13ganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . 32GARDASIL . . . . . . . . . . . . . . . . 58GARDASIL 9 . . . . . . . . . . . . . . 58GATTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30gefitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5GEL-KAM . . . . . . . . . . . . . . . . . 54gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . 11GENGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GENTAK . . . . . . . . . . . . . . .18, 42gentamicin . . . . . . . . . 18, 40, 42gentamicin/prednisolone

acetate . . . . . . . . . . . . . . . . 40GENTEX ADE 28-1 MG . . . . . 55GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . 34GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . 48GERAVIM . . . . . . . . . . . . . . . . . 54GG/CODEINE . . . . . . . . . . . . . 49GG/DM CR . . . . . . . . . . . . . . . 49GILENYA . . . . . . . . . . . . . . . . . 15GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4glatiramer acetate . . . . . . . . . . 15glecaprevir/pibrentasvir . . . . . 32GLEEVEC . . . . . . . . . . . . . . . . . 5GLEOSTINE . . . . . . . . . . . . . . . . 4glimepiride . . . . . . . . . . . . . . . . 25glipizide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25glipizide extended-release . . . 25glipizide-metformin . . . . . . . . . 25GLUCAGON . . . . . . . . . . . . . . 24

72


Index of Covered Drugsglucagon, human

recombinant . . . . . . . . . . . 24GLUCOPHAGE . . . . . . . . . . . . 25GLUCOPHAGE ER . . . . . . . . . 25glucose gel 40% . . . . . . . . . . . 61glucose oral tablets . . . . . . . . 61GLUCOTROL . . . . . . . . . . . . . 25GLUCOTROL XL . . . . . . . . . . . 25GLUCOVANCE . . . . . . . . . . . . 25GLUTOSE 15 . . . . . . . . . . . . . 61glyburide . . . . . . . . . . . . . . . . . 25glyburide, micronized . . . . . . . 25glycerin . . . . . . . . . . . . 27, 40, 60GLYCERIN SUPPOSITORY . . 27GLYCERIN TOPICAL . . . . . . . 60glycerol phenylbutyrate . . . . . 58glycopyrrolate . . . . . . . . . . . . . 28GLYNASE . . . . . . . . . . . . . . . . . 25GRIFULVIN V . . . . . . . . . . . . . . 32GRIS-PEG . . . . . . . . . . . . . . . . 32griseofulvin microsize . . . . . . . 32griseofulvin ultramicrosize . . . 32guaifenesin . . . . . . . . . . . . 49-51guaifenesin extended-release 50guaifenesin/

pseudoephedrine . . . .49, 50guaifenesin/pseudoephedrine

extended-release . . . . . . . 50guaifenesin/pseudoephedrine/

dextromethorphan . . . . . . 50guanabenz . . . . . . . . . . . . . . . . 12guanfacine . . . . . . . . . . . . . . 9, 43guanfacine ER . . . . . . . . . . . . . 43GUIATUSS AC . . . . . . . . . . . . . 49GUIATUSS DAC . . . . . . . . . . . 49GYNE-LOTRIMIN . . . . . . .39, 60GYNOL II . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

HHAEGARDA . . . . . . . . . . . . . . . 57HALCION . . . . . . . . . . . . . . . . . 45HALDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48halobetasol . . . . . . . . . . . . . . . 19haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . 48HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58HECORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

HEMLIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . 8heparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7hepatitis a vaccine susp . . . . . 58hepatitis b vaccine

(recombinant) . . . . . . . . . . 58hepatitis b vaccine recombinant

adjuvanted . . . . . . . . . . . . . 58HEPLISAV-B . . . . . . . . . . . . . . 58HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 47HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 4HIPREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53homatropine . . . . . . . . . . .41, 50HUMALOG MIX 50/50. . . . . . 25HUMALOG MIX 75/25. . . . . . 25human papillomavirus (hpv)

9-valent recomb vac . . . . . 58human papillomavirus (hpv)

quadrivalent recombinant vac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

HUMATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 35HUMIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35HUMULIN. . . . . . . . . . 24, 25, 61HUMULIN 70/30 . . . . . . . . . . 25HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . 24HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . 25HYCAMTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 7HYCODAN . . . . . . . . . . . . . . . . 50hydralazine. . . . . . . . . . . . . . . . 12HYDREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6hydrochlorothiazide . . . . . . 8-11hydrocodone ER . . . . . . . . . . . 14hydrocodone/

acetaminophen . . . . . . . . . 14hydrocodone/homatropine . . 50HYDROCODONE/TAB

HOMATROP . . . . . . . . . . . 50hydrocortisone

. .19, 21, 22, 24, 29, 40, 61hydrocortisone butyrate . . . . . 19hydrocortisone crm, oint . . . . 61hydrocortisone valerate . . . . . 19hydrocortisone/aloe . . . . . . . . 19HYDROMET SYP . . . . . . . . . . 50hydromorphone . . . . . . . . . . . 14hydroxychloroquine . . . . . . . . 35hydroxyurea . . . . . . . . . . . . . . . . 6

hydroxyzine HCL . . . . . . . . . . . 22hydroxyzine pamoate . . . . . . . 22hyoscyamine . . . . . . . . . . .28, 53hyoscyamine sulfate . . . . . . . . 28hyoscyamine sulfate extended-

release . . . . . . . . . . . . . . . . 28HYPERCARE 15% . . . . . . . . . 20HYPERSAL . . . . . . . . . . . . . . . 57HYPERTET S/D . . . . . . . . . . . 59HYPOTEARS . . . . . . . . . . . . . . 63HYTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . 19HYTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 53HYZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

IIBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ibrutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5IBUOROFEN TAB COLD/

SIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ibuprofen . . . . . . . . . . 14, 36, 63ibuprofen tabs, chew tabs,

susp, and drops . . . . . . . . 63icatibant . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ICLUSIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5idelalisib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ILARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35iloperidone . . . . . . . . . . . . . . . . 46imatinib mesylate . . . . . . . . . . . 5IMBRUVICA . . . . . . . . . . . . . . . . 5IMDUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12imipramine HCL . . . . . . . . . . . 44imipramine pamoate . . . . . . . 46imiquimod 5% cream . . . . . . . 21IMITREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15IMITREX 4 MG AND

6 MG INJ . . . . . . . . . . . . . . 15IMODIUM A-D . . . . . . . . . .27, 62IMPAVIDO . . . . . . . . . . . . . . . . 32IMURAN . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 35INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . 26INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . 52indacaterol . . . . . . . . . . . . . . . . 52indapamide . . . . . . . . . . . . . . . 11INDERAL . . . . . . . . . . . . . .10, 15INDERAL LA . . . . . . . . . . . . . . 10INDERIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 10

73



indinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34INDOCIN . . . . . . . . . . . . . .14, 36indomethacin . . . . . . . . . .14, 36INFLAMASE FORTE . . . . . . . . 41influenza virus vaccine

recombinant hemagglutinin (ha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

influenza virus vaccine split . . 58influenza virus vaccine split

high-dose pf . . . . . . . . . . . 58influenza virus vaccine split

pf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58influenza virus vaccine split

quadrivalent . . . . . . . . . . . . 58influenza virus vaccine tiss-cult

subunit . . . . . . . . . . . . . . . . 58influenza virus vaccine types

a&b surface antigen . . . . . 58INGREZZA . . . . . . . . . . . . . . . . 18INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4inositol niacinate . . . . . . . . . . . 11insulin (vials only) . . . . . . . . . . 61insulin aspart protamine 70%/

insulin aspart 30% . . . . . . 24insulin glargine . . . . . . . . . . . . 24insulin glargine 300 unit/ml . 24insulin glargine/lixisenatide . . 24insulin human . . . . . . . . . . . . . 24insulin isophane . . . . . . . .24, 25insulin isophane human . .24, 25insulin isophane human 70%/

regular 30% . . . . . . . . . . . . 25insulin isophane/regular . . . . 25insulin lisopro pro/lispro . . . . 25insulin lisopro prot/lispro . . . . 25insulin lispro . . . . . . . . . . . . . . . 25insulin pen needle . . . . . . . . . 57insulin regular . . . . . . . . . . . . . 25insulin syringes . . . . . . . . . . . . 57INTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53INTELENCE . . . . . . . . . . . . . . . 34interferon alfa-2b . . . . . . . . . 6, 32interferon gamma-1b . . . . . . . . 6INTRON A . . . . . . . . . . . . . . 6, 32INTUNIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43INVEGA . . . . . . . . . . . . . . .46, 47

INVEGA SUSTENNA . . . . . . . 47INVEGA TRINZA . . . . . . . . . . . 47INVIRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ipratropium . . . . . . . . 23, 52, 53ipratropium HFA . . . . . . . . . . . 52ipratropium nasal . . . . . . . . . . 23ipratropium/albuterol . . . .52, 53IRENKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5iron . . . . . . . . . . . . 38, 54-56, 63iron polysaccharides . . . . . . . 63ISENTRESS . . . . . . . . . . . . . . . 33ISENTRESS CHEWABLE . . . 33ISENTRESS HD . . . . . . . . . . . 33ISENTRESS SUSP . . . . . . . . . 33ISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12isocarboxazid . . . . . . . . . . . . . 46isoniazid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ISOPTO ATROPINE . . . . . . . . 41ISOPTO CARPINE . . . . . . . . . 41ISOPTO HOMATROPINE. . . . 41ISOPTO HYOSCINE . . . . . . . . 41ISORDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ISORDIL S.L. . . . . . . . . . . . . . . 12isosorbide dinitrate . . . . . . . . . 12ISOSORBIDE DINITRATE ER 12isosorbide dinitrate extended-

release . . . . . . . . . . . . . . . . 12isosorbide mononitrate . . . . . 12isosorbide mononitrate extended-

release . . . . . . . . . . . . . . . . 12isotretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . 18itraconazole . . . . . . . . . . . . . . . 32ivacaftor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . 30ixazomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

JJADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

KK-DUR 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . 56K-DUR 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . 56K-LOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

K-LYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56K-PHOS NEUTRAL . . . . . . . . . 56K-PHOS ORIGINAL . . . . . . . . 56K-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56KALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . 34KALEXATE . . . . . . . . . . . . . . . . 12KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . 57KALYDECO GRANULES . . . . 57KAOPECTATE . . . . . . . . . . . . . 62KAYEXALATE . . . . . . . . . . . . . 12KAZANO . . . . . . . . . . . . . . . . . 25KEFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KENALOG . . . . . . . . . . . . .19, 23KENALOG IN ORABASE . . . . 23KEPPRA (NOT XR) . . . . . . . . . 17KERLONE . . . . . . . . . . . . . . . . . 9ketoconazole . . . . . . . 20, 21, 32ketoprofen . . . . . . . . . . . . .14, 36ketorolac . . . . . . . . . . . . . .14, 40ketorolac tromethamine . . . . . 14ketotifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40KEVZARA . . . . . . . . . . . . . . . . 35KHEDEZLA . . . . . . . . . . . . . . . 45KIMONO. . . . . . . . . . . . . . . . . . 61KINERET . . . . . . . . . . . . . . . . . 35KLARON . . . . . . . . . . . . . . . . . 18KLONOPIN . . . . . . . . . . . .16, 43KLOR-CON 10 . . . . . . . . . . . . 56KLOR-CON 8 . . . . . . . . . . . . . 56KONSYL-D . . . . . . . . . . . . . . . . 62KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . 26KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26KUVAN POWDER FOR

SOLUTION . . . . . . . . . . . . 26

Llabetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10LAC-HYDRIN . . . . . . . . . . . . . . 21lacosamide . . . . . . . . . . . . . . . 17LACTINEX . . . . . . . . . . . . .29, 62LACTINOL . . . . . . . . . . . . . . . . 21lactulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27LAMICTAL . . . . . . . . . . . . . . . . 17LAMICTAL CD CHEW TAB . . 17LAMICTAL STARTER KIT . . . 17LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . .20, 32

74


Index of Covered DrugsLAMISIL AT . . . . . . . . . . . .20, 32LAMISIL AT SPRAY . . . . . . . . 32lamivudine . . . . . . . . . . . . . 32-34lamivudine/tenofovir disoproxil

fumarate . . . . . . . . . . . . . . 33lamivudine/zidovudine . . . . . . 33lamotrigine . . . . . . . . . . . . . . . . 17lamotrigine chew dispersable

tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17lamotrigine starter kit . . . . . . . 17lancets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57LANOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9lansoprazole . . . . . . . . . . . . . . 28lansoprazole delayed-release 28lapatinib ditosylate . . . . . . . . . . 5LARIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35LASIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . 41LATUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46laxative enemas . . . . . . . . . . . 62laxatives . . . . . . . . . . . . 2, 27, 62leflunomide . . . . . . . . . . . . . . . 35lenalidomide . . . . . . . . . . . . . . . 6lenvatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5LENVIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5LETAIRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 12letrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5leucovorin . . . . . . . . . . . . . . . 5, 7leucovorin calcium . . . . . . . . . . 7LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . 4LEUKINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7leuprolide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6levalbuterol HCl . . . . . . . . . . . . 53LEVAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . 31levetiracetam . . . . . . . . . . . . . . 17levobunolol . . . . . . . . . . . . . . . 41levocetirizine . . . . . . . . . . . . . . 22levofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . 31levomilnacipran . . . . . . . . . . . . 46levonorgestrel . . . . . . . . . .37, 38levonorgestrel/EE . . . . . . .37, 38levothyroxine . . . . . . . . . . . . . . 26LEVOXYL . . . . . . . . . . . . . . . . . 26LEVSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28LEVSINEX . . . . . . . . . . . . . . . . 28LEXAPRO . . . . . . . . . . . . .44, 46

LEXAPRO SOLUTION . . . . . . 46LEXIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34LIBRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42LIDAMANTEL . . . . . . . . . . . . . 21LIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LIDEX E . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lidocaine . . . . . . . . . . . . . . .21, 23lidocaine patch . . . . . . . . . . . . 21lidocaine viscous . . . . . . . . . . 23lidocaine/prilocaine . . . . . . . . 21LIDODERM . . . . . . . . . . . . . . . 21LIFESTYLES . . . . . . . . . . . . . . 61lifitegrast . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42LIMBITROL . . . . . . . . . . . . . . . 44linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35liothyronine . . . . . . . . . . . . . . . 26liotrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26LIPITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11LIPOFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 11lisdexamfetamine . . . . . . . . . . 43lisdexamfetamine chewable

tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 85lisinopril/hydrochlorothiazide . 8lithium carbonate . . . . . . . . . . 43lithium carbonate extended-

release . . . . . . . . . . . . . . . . 43LITHOBID . . . . . . . . . . . . . . . . . 43lixisenatide . . . . . . . . . . . . .24, 26LMX-4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21LO/OVRAL . . . . . . . . . . . . . . . . 38LOCOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LODINE . . . . . . . . . . . . . . .14, 36LOESTRIN 1/20 . . . . . . . . . . . 37LOESTRIN 1.5/30 . . . . . . . . . 38LOESTRIN FE 1/20 . . . . . . . . 38LOESTRIN FE 1.5/30 . . . . . . . 38LOFIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 11LOHIST-D . . . . . . . . . . . . . . . . . 49LOMOTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 27lomustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4LONITEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 12LONSURF . . . . . . . . . . . . . . . . . 4loperamide . . . . . . . . . . . . . . . . 27LOPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11lopinavir/ritonavir . . . . . . . . . . 34

LOPRESSOR . . . . . . . . . . . . . . 10loratadine . . . . . . . 22, 23, 50, 61loratadine & pseudoephedrine

SR 24hr . . . . . . . . . . . . . . . 50loratadine/

pseudoephedrine 23, 50, 61loratadine/pseudoephedrine

extended-release . . . . . . . 23lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . 43LORCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LORTAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LORTAB ELIXIR . . . . . . . . . . . 14losartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9losartan/HCTZ . . . . . . . . . . . . . 9LOTENSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 8LOTENSIN HCT . . . . . . . . . . . . 8LOTREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10LOTRIMIN AF . . . . . . . . . .20, 60LOTRISONE . . . . . . . . . . . . . . . 20lovastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . 11LOVAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11LOVENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . 7loxapine . . . . . . . . . . . . . . .46, 48loxapine aerosol powder breath

activated . . . . . . . . . . . . . . . 46LOXITANE . . . . . . . . . . . . . . . . 48LOZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11LUDIOMIL . . . . . . . . . . . . . . . . 44lumacaftor/ivacaftor . . . . . . . . 57LUPRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6LUPRON DEPOT . . . . . . . . . . . 6LUPRON DEPOT 6-MONTH . . 6LUPRON DEPOT-PED . . . . . . . 6lurasidone . . . . . . . . . . . . . . . . 46LURIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54LURIDE LOZI-TABS. . . . . . . . . 54LUVOX . . . . . . . . . . . . . . . .43, 46LUVOX CR . . . . . . . . . . . . . . . . 46LYNPARZA . . . . . . . . . . . . . . . . 7LYRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LYRICA SOLUTION . . . . . . . . 17LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . 7LYSTEDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

MM-CLEAR WC . . . . . . . . . . . . . 49

75



M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59MAALOX . . . . . . . . . . . . . .28, 62MAALOX LIQUID . . . . . . . . . . 62macitentan . . . . . . . . . . . . . . . . 12MACROBID . . . . . . . . . . . . . . . 35MACRODANTIN . . . . . . . . . . . 35MAG-OX . . . . . . . . . . . . . . .54, 63MAG64 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54magnesium chloride. . . . . . . . 54magnesium citrate soln . . . . . 27magnesium hydroxide susp . 62magnesium oxide . . . . . . .54, 63malathion . . . . . . . . . . . . . . . . . 20MAPAP COLD TAB . . . . . . . . 51maprotiline . . . . . . . . . . . . . . . . 44maraviroc . . . . . . . . . . . . . . . . . 34MARINOL . . . . . . . . . . . . . . . . . 27MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . 46MATERNA . . . . . . . . . . . . . . . . 56MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . 7MAVIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8MAVYRET . . . . . . . . . . . . . . . . 32MAXALT/MAXALT MLT . . . . . 15MAXITROL. . . . . . . . . . . . . . . . 40MAXZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . 11measles, mumps & rubella

virus vaccines for inj . . . . . 59mecasermin . . . . . . . . . . . . . . . 26meclizine . . . . . . . . . . . . . .27, 62MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . 24medroxyprogesterone

acetate . . . . . . . . . . . . .37, 39mefloquine . . . . . . . . . . . . . . . . 35MEGACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6megestrol acetate . . . . . . . . . . . 6MEKINIST . . . . . . . . . . . . . . . . . 5MELLARIL . . . . . . . . . . . . . . . . 48meloxicam . . . . . . . . . . . . .14, 36melphalan . . . . . . . . . . . . . . . . . 4memantine . . . . . . . . . . . . . . . . 13MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . 59meningococcal (a, c, y, and

w-135) . . . . . . . . . . . . . . . . 59meningococcal (a, c, y, and

w-135) conjugate vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . 59

meningococcal (a, c, y, and w-135) oligo conj vac for inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

MENOMUNE . . . . . . . . . . . . . . 59MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . . 59meperidine . . . . . . . . . . . . . . . . 14MEPHYTON . . . . . . . . . . . . . . 55MEPRON . . . . . . . . . . . . . . . . . 32mercaptopurine . . . . . . . . . . . . . 4mesalamine . . . . . . . . . . . . . . . 29mesalamine

extended-release . . . . . . . 29mesalamine supp . . . . . . . . . . 29mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5MESNEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . 16MESTINON TIMESPAN . . . . . 16METADATE ER . . . . . . . . . . . . 43METAGLIP . . . . . . . . . . . . . . . . 25METAMUCIL . . . . . . . . . . . . . . 62metaproterenol . . . . . . . . . . . . 53METAPROTERENOL

SYRUP . . . . . . . . . . . . . . . . 53metformin . . . . . . . . . . . . . . . . . 25metformin ER . . . . . . . . . . . . . 25metformin/glyburide . . . . . . . . 25methazolamide . . . . . . . . . . . . 41methenamine . . . . . . . . . . . . . 53methenamine hippurate . . . . . 53METHERGINE . . . . . . . . . .26, 40methimazole . . . . . . . . . . . . . . 26methocarbamol . . . . . . . . . . . . 37methotrexate . . . . . . . . . . . . . . 35methsuximide . . . . . . . . . . . . . 17methyldopa . . . . . . . . . . . . . . . 12methyldopa/HCTZ . . . . . . . . . 12methylene blue . . . . . . . . . . . . 53methylergonovine . . . . . . .26, 40methylphenidate . . . . . . . . . . . 43methylphenidate extended-

release . . . . . . . . . . . . . . . . 43methylphenidate HCL ER

24hr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43methylprednisolone . . . . . . . . 24metipranolol . . . . . . . . . . . . . . . 41metoclopramide . . . . . . . . . . . 27

metolazone . . . . . . . . . . . . . . . 11metoprolol . . . . . . . . . . . . . . . . 10metoprolol succinate . . . . . . . 10metreleptin . . . . . . . . . . . . . . . . 46METROCREAM . . . . . . . . . . . 20METROGEL . . . . . . . . . . . .20, 39METROGEL 1% . . . . . . . . . . . 39METROGEL-VAGINAL . . . . . . 39METROLOTION . . . . . . . . . . . 20metronidazole . . . . . . 20, 35, 39MEVACOR . . . . . . . . . . . . . . . . 11mexiletine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9MEXITIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . 26MICATIN . . . . . . . . . . . . . . .20, 60miconazole . . . . . . . . 20, 39, 60miconazole crm . . . . . . . . . . . 60MICRO-K 10 . . . . . . . . . . . . . . 56MICRONASE . . . . . . . . . . . . . . 25MICROZIDE . . . . . . . . . . . . . . . 11MIDAMOR . . . . . . . . . . . . . . . . 10midodrine . . . . . . . . . . . . . . . . . 12midostaurin . . . . . . . . . . . . . . . . 5mifepristone . . . . . . . . . . . . . . . 26MIGERGOT

SUPPOSITORIES . . . . . . . 15MILK OF MAGNESIA . . . . . . . 62miltefosine . . . . . . . . . . . . . . . . 32MINIPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . 9MINOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 31minocycline . . . . . . . . . . . . . . . 31minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12MINUTUSS DR SYP . . . . . . . . 50MIRALAX . . . . . . . . . . . . . . . . . 27MIRAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MIRCETTE . . . . . . . . . . . . . . . . 37mirtazapine . . . . . . . . . . . .44, 46mirtazapine ODT . . . . . . . . . . . 46MIRVASO . . . . . . . . . . . . . . . . . 20misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . 30MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . 37mitotane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7MOBIC . . . . . . . . . . . . . . . .14, 36MODICON . . . . . . . . . . . . . . . . 38MODURETIC . . . . . . . . . . . . . . 10moexipril hcl . . . . . . . . . . . . . . . 8

76


Index of Covered Drugsmoexipril-hydrochlorothiazide 9mometasone furoate . . . . . . . 19mometasone inhalation . . . . . 52MONISTAT . . . . . . . . . . . . .39, 60MONISTAT 3 . . . . . . . . . . . . . . 39MONISTAT-DERM . . . . . . . . . . 20MONOPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . 8MONOPRIL-HCT . . . . . . . . . . . . 8montelukast . . . . . . . . . . . . . . . 53morphine . . . . . . . . . . . . . . . . . 14morphine extended-release . . 14MOTRIN . . . . . . . . . . . 14, 36, 63MOTRIN IB . . . . . . . . . . . . . . . 63MOVANTIK . . . . . . . . . . . . . . . 30MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7MS CONTIN . . . . . . . . . . . . . . . 14MSIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14MUCINEX . . . . . . . . . . . . . .49, 50MUCINEX D . . . . . . . . . . . . . . . 50MUCINEX DM . . . . . . . . . . . . . 49MUCOMYST . . . . . . . . . . . . . . 57MULTI SYMPTOM TAB COLD

RLF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51multiple vitamin . . . . . . . . . . . . 54multivitamins/fluoride/±iron . 55multivitamins/minerals . . . . . . 55mupirocin . . . . . . . . . . . . . . . . . 18MURINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63MURO 128 . . . . . . . . . . . . . . . 42MYALEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . 46MYAMBUTOL . . . . . . . . . . . . . 30MYCELEX . . . . . . . . . . . . .20, 32MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . 30mycophenolate mofetil . . . . . . . 6mycophenolate sodium . . . . . . 6MYCOSTATIN . . . . . . . . . .20, 32MYFORTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . 6MYLANTA . . . . . . . . . . . . .28, 62MYLANTA LIQUID . . . . . . . . . 62MYLERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 4MYLICON . . . . . . . . . . . . . . . . . 62MYORISAN . . . . . . . . . . . . . . . 18MYSOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . 17MYTESI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Nnabumetone . . . . . . . . . . . . . . 36nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10naloxegol . . . . . . . . . . . . . . . . . 30naloxone . . . . . . . . . . . . . . .15, 47NALOXONE INJ . . . . . . . . . . . 47naltrexone . . . . . . . . . . . . .42, 47NAMENDA . . . . . . . . . . . . . . . . 13naphazoline HCL . . . . . . . . . . 40naphazoline/glycerin . . . . . . . 40naphazoline/zinc sulfate . . . . 40NAPHCON A . . . . . . . . . . . . . . 63NAPROSYN . . . . . . . . . . . .14, 36naproxen . . . . . . . . . . . . . .14, 36naproxen delayed release 14, 36naratriptan . . . . . . . . . . . . . . . . 15NARCAN NASAL SPRAY . . . 47NARDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46NASACORT ALLERGY 24

HOUR . . . . . . . . . . . . . . . . . 23nasal sprays . . . . . . . . . . . . . . . 61NASALCROM . . . . . . . . . . . . . 23NATALCARE . . . . . . . . . . .55, 56nateglinide . . . . . . . . . . . . . . . . 25NATROBA . . . . . . . . . . . . . . . . 20NAVANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . 32NEBUSAL . . . . . . . . . . . . . . . . 57nefazodone hcl . . . . . . . . . . . . 44nelfinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34NEO-SYNEPHRINE . . . . .23, 61neomycin sulfate . . . . . . . . . . . 35neomycin/bacitracin/

polymyxin . . . . . . . . . . . . . . 42neomycin/polymyxin B/

bacitracin . . . . . . . . . . . . . . 18neomycin/polymyxin B/

dexamethasone . . . . . . . . 40neomycin/polymyxin B/

gramicidin . . . . . . . . . . . . . 42neomycin/polymyxin B/

hydrocortisone . . . . . .22, 40NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6NEOSPORIN . . . . . . . 18, 42, 61NEPHROCAPS . . . . . . . . . . . . 56NEPTAZANE . . . . . . . . . . . . . . 41

NESINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25NESTABSCBF/FA/RX . . . . . . 56NEULASTA . . . . . . . . . . . . . . . . 7NEUMEGA . . . . . . . . . . . . . . . . . 7NEURONTIN . . . . . . . . . . . . . . 17NEUTROGENA OIL FREE

ACNE WASH . . . . . . . . . . . 18nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . 34nevirapine ER . . . . . . . . . . . . . 34NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 5NEXIUM 24HR OTC . . . . . . . . 28NEXIUM DELAYED RELEASE

PACKET . . . . . . . . . . . . . . . 28niacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11niacin extended-release . . . . . 11NIACINOL . . . . . . . . . . . . . . . . 11NIACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 11nicardipine . . . . . . . . . . . . . . . . 10NICODERM CQ . . . . . . . .48, 63NICORETTE OTC . . . . . . . . . . 48nicotine . . . . . . . . . . . . . . . .48, 63NICOTINE GUM . . . . . . . . . . . 63nicotine inhaler system . . . . . 48nicotine nasal spray . . . . . . . . 48nicotine polacrilex gum . . . . . 48nicotine polacrilex lozenge . . 48NICOTROL INHALER. . . . . . . 48NICOTROL NASAL SPRAY . . 48nifedipine . . . . . . . . . . . . . . . . . 10nifedipine extended-release . 10NIFEREX . . . . . . . . . . 54, 55, 63NIFEREX-PN FORTE . . . . . . . 56nilotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5nimodipine . . . . . . . . . . . . . . . . 10nimodipine oral soln . . . . . . . . 10NIMOTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . 10NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5nintedanib . . . . . . . . . . . . . . . . 57niraparib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7nitazoxanide suspension . . . . 32nitisinone . . . . . . . . . . . . . . . . . 26NITREK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12NITRO-BID . . . . . . . . . . . . . . . . 12NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . 12

77



nitrofurantoin extended-release . . . . . . . 35

nitrofurantoin macrocrystals . 35nitrofurantoin susp . . . . . . . . . 35nitroglycerin . . . . . . . . . . . .12, 21NITROLINGUAL . . . . . . . . . . . 12NITROSTAT . . . . . . . . . . . . . . . 12NITYR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26NIX 20, 62NIX CREME RINSE . . . . . . . . . 20NIZORAL . . . . . . . . . . 20, 21, 32NIZORAL SHAMPOO. . . . . . . 21NOCDURNA . . . . . . . . . . . . . . 26NOLVADEX . . . . . . . . . . . . . . . . 5NORCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14NORDETTE . . . . . . . . . . . . . . . 38norelgestromin/EE . . . . . . . . . 38norethindrone . . . . . . . . . . 37-39norethindrone acetate . . . 37-39norethindrone acetate/

EE . . . . . . . . . . . . . . . . .37, 38norethindrone acetate/

EE/iron . . . . . . . . . . . . . . . . 38norethindrone/EE . . . . . . .37, 38norethindrone/ME . . . . . . . . . 38NORFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . 37norgestimate/EE . . . . . . . . . . . 38norgestrel/EE . . . . . . . . . . . . . 38NORPACE . . . . . . . . . . . . . . . . . 9NORPACE CR . . . . . . . . . . . . . . 9NORPRAMIN . . . . . . . . . . . . . . 44nortriptyline . . . . . . . . . . . . . . . 44NORVASC . . . . . . . . . . . . . . . . 10NORVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34NOVAREL . . . . . . . . . . . . . . . . 39NOVOLIN . . . . . . . . . . 24, 25, 61NOVOLIN 70/30 . . . . . . . . . . . 25NOVOLIN N . . . . . . . . . . . . . . . 24NOVOLIN R . . . . . . . . . . . . . . . 24NOVOLOG MIX 70/30 . . . . . . 24NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . 47NULYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . 27NUPLAZID . . . . . . . . . . . . . . . . 46NUVARING . . . . . . . . . . . . . . . 37NUVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13NYMALIZE . . . . . . . . . . . . . . . . 10

nystatin . . . . . . . . . . . . . . . .20, 32NYTOL QUICK CAPS . . . . . . . 45

OOCEAN NASAL SPRAY . . . . . 23octreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7OCUFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 40OCUFLOX . . . . . . . . . . . . . . . . 42ODEFSEY. . . . . . . . . . . . . . . . . 33ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ofloxacin . . . . . . . . . . . 22, 31, 42OGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39olanzapine . . . . . . . . . . . . .46, 47olanzapine for IM inj . . . . . . . . 46olanzapine ODT . . . . . . . . . . . 46olanzapine pamoate for

extended rel IM sus . . . . . 46olanzapine-fluoxetine . . . . . . . 46olaparib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7olodaterol . . . . . . . . . . . . . . . . . 52olsalazine sodium . . . . . . . . . . 29omalizumab . . . . . . . . . . . . . . . 52omega 3 acid ethyl esters . . . 11omeprazole delayed-release . 28OMNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ondansetron . . . . . . . . . . . . . . 27One Touch Systems . . . . . . . . 25One Touch Test Strips . . . . . . 25ONFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16oprelvekin . . . . . . . . . . . . . . . . . 7OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . 12OPTIPRANOLOL . . . . . . . . . . 41OPTIVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ORAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ORAPRED . . . . . . . . . . . . . . . . 24ORKAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . 57orphenadrine

extended-release . . . . . . . 37ORTHO COIL . . . . . . . . . . . . . 37ortho diaphragm . . . . . . . . . . . 37ORTHO EVRA . . . . . . . . . . . . . 38ORTHO FLAT . . . . . . . . . . . . . 37ORTHO FLEX . . . . . . . . . . . . . 37ORTHO MICRONOR . . . . . . . 38ORTHO TRI-CYCLEN . . . . . . . 38

ORTHO-CEPT . . . . . . . . . . . . . 38ORTHO-CYCLEN . . . . . . . . . . 38ORTHO-NOVUM 1/35 . . . . . . 38ORTHO-NOVUM 1/50 . . . . . . 38ORTHO-NOVUM 10/11 . . . . 37ORTHO-NOVUM 7/7/7 . . . . . 38ORUDIS . . . . . . . . . . . . . . .14, 36OS-CAL . . . . . . . . . . . . . . .54, 63oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . . . 33OSENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25OTEZLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35OVCON 50 . . . . . . . . . . . . . . . . 38OVIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20OVIDREL . . . . . . . . . . . . . . . . . 39OVRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38oxaprozin . . . . . . . . . . . . . .14, 36oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . 43oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . 17oxybutynin chloride . . . . . . . . 53oxybutynin IR . . . . . . . . . . . . . . 53oxybutynin patch. . . . . . . .54, 63oxycodone . . . . . . . . . . . . .14, 15oxycodone/acetaminophen . 15oxycodone/aspirin . . . . . . . . . 15OXYFAST . . . . . . . . . . . . . . . . . 14oxymetazoline . . . . . . . . . . . . . 23oxymorphone ER . . . . . . . . . . 15OXYTROL FOR WOMEN OTC

PATCH . . . . . . . . . . . . .54, 63

Ppalbociclib . . . . . . . . . . . . . . . . . 5paliperidone . . . . . . . . . . . .46, 47paliperidone tab SR 24HR . . 46palivizumab . . . . . . . . . . . . . . . 35PAMELOR . . . . . . . . . . . . . . . . 44pancrelipase . . . . . . . . . . . . . . 29panobinostat . . . . . . . . . . . . . . . 4PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 6pantoprazole . . . . . . . . . . . . . . 28PARAFON FORTE DSC . . . . . 37PARNATE . . . . . . . . . . . . . . . . . 44paromomycin . . . . . . . . . . . . . 35paroxetine . . . . . . . . . . . . .44, 46paroxetine HCL tab SR

24HR . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

78


Index of Covered Drugsparoxetine mesylate tab . . . . . 46PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30pasireotide . . . . . . . . . . . . . . . . . 7patiromer . . . . . . . . . . . . . . . . . 12PAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . .44, 46PAXIL CR . . . . . . . . . . . . . . . . . 46pazopanib . . . . . . . . . . . . . . . . . 5PEDIACARE LIQ MULTI-SY . . 51PEDIALYTE . . . . . . . . . . . .54, 62PEDIAPRED . . . . . . . . . . . . . . . 24PEDIAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . 31peg 3350/electrolytes . . . . . . 27peg 3350/sodium bicarbonate/

sodium chloride . . . . . . . . 27peg 3350/sodium bicarbonate/

sodium chloride/potassium chloride . . . . . . . . . . . . . . . 27

PEGASYS . . . . . . . . . . . . . . . . . 32PEGASYS PROCLICK . . . . . . 32pegfilgrastim . . . . . . . . . . . . . . . 7peginterferon alfa-2a . . . . . . . 32peginterferon alfa-2b . . . . . . . . 6peginterferon beta-1a . . . . . . . 16pegvisomant . . . . . . . . . . . . . . 26penicillamine . . . . . . . . . . . . . . 35penicillin VK . . . . . . . . . . . . . . . 31PENLAC SOLUTION 8% . . . . 20pentamidine isethionate for

nebulization . . . . . . . . . . . . 32pentazocine/naloxone . . . . . . 15pentosan polysulfate sodium 54pentoxifylline

extended-release . . . . . . . . 8PEPCID . . . . . . . . . . . . . . .28, 62PEPCID AC . . . . . . . . . . . .28, 62PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . . 15PERCODAN . . . . . . . . . . . . . . . 15PERIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 23perindopril erbumine . . . . . . . . 8permethrin . . . . . . . . . . . . .20, 62perphenazine . . . . . . . . . .44, 48PERSANTINE . . . . . . . . . . . . . . 8PEXEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46phenazopyridine . . . . . . . . . . . 54phenelzine . . . . . . . . . . . . . . . . 46PHENERGAN . . . . . . . . . .27, 50

PHENERGAN DM . . . . . . . . . . 50phenobarbital . . . . . . . . . . . . . 17phenyl salicylate . . . . . . . . . . . 53phenylephrine . . . . . . . 23, 48-51phenylephrine/

brompheniramine/dextromethorphan . . . . . . 50

phenylephrine/chlorpheniramine/ dextromethorphan . . .50, 51

phenylephrine/chlorpheniramine/dihydrocodeine . . . . . . . . . 51

phenylephrine/dextromethorphan . . . . . . 51

phenylephrine/dextromethorphan/guaifenesin . . . . . . . . . . . . 51

phenylephrine/ephed/CPM w/carbetapentane . . . . . . . . 51

phenylephrine/guaifenesin . . 51phenylephrine/pyrilamine w/

hydrocodone . . . . . . . . . . . 51PHENYLHIST LIQ DH . . . . . . 49PHENYTEK . . . . . . . . . . . . . . . 17phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . 17phenytoin sodium extended . 17PHILLIPS COLON

HEALTH . . . . . . . . . . . .29, 62PHOS-FLUR . . . . . . . . . . .54, 63PHOSPHOLINE IODINE . . . . 41phosphorus . . . . . . . . . . . . . . . 56phytonadione. . . . . . . . . . . . . . 55pilocarpine . . . . . . . . . . . . .23, 41PILOPINE HS GEL . . . . . . . . . 41pimavanserin . . . . . . . . . . . . . . 46pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . 21pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . 48PIN-X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30pioglitazone . . . . . . . . . . . . . . . 25pirfenidone capsule . . . . . . . . 57piroxicam . . . . . . . . . . . . . .14, 36PLAN B ONE STEP . . . . . . . . 37PLAQUENIL . . . . . . . . . . . . . . . 35PLAVIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8plecanatide . . . . . . . . . . . . . . . 27

PLEGRIDY . . . . . . . . . . . . . . . . 16PLENDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 10plerixafor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7PLETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8pneumococcal 13-valent

conjugate . . . . . . . . . . . . . . 59pneumococcal vaccine

polyvalent. . . . . . . . . . . . . . 59PNEUMOVAX . . . . . . . . . . . . . 59PNEUMOVAX 23 . . . . . . . . . . 59podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . 20POLY-VI-FLOR . . . . . . . . . . . . . 55POLY-VI-SOL . . . . . . . . . . . . . . 63polyethylene glycol 3350 . . . . 27polymyxin B/bacitracin . .18, 42polymyxin B/trimethoprim . . . 42polysaccharide iron caps . . . . 63polysaccharide iron complex 55POLYSPORIN . . . . . . . . . . . . . 42POLYTRIM . . . . . . . . . . . . . . . . 42pomalidomide . . . . . . . . . . . . . . 6POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . 6ponatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5potassium acid phosphate . . 56potassium bicarbonate/

potassium citrate effervescent . . . . . . . . . . . . 56

potassium chloride . . . . . .27, 56potassium chloride extended-

release . . . . . . . . . . . . . . . . 56potassium citrate . . . . . . . .54, 56potassium iodide . . . . . . . . . . 51POTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16povidone-iodine . . . . . . . . . . . 35PRALUENT . . . . . . . . . . . . . . . 11pramipexole . . . . . . . . . . . . . . . 16pramlintide . . . . . . . . . . . . . . . . 26PRAMLYTE . . . . . . . . . . . . . . . 46PRANDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 25prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . 30prazosin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9PRECOSE . . . . . . . . . . . . . . . . 25PRED FORTE . . . . . . . . . . . . . 41PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . 41PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

79



prednicarbate . . . . . . . . . . . . . 19prednisolone . . . . . . . 24, 40, 41prednisolone acetate . . . .40, 41prednisolone phosphate . . . . 41prednisolone sodium

phosphate . . . . . . . . . . . . . 24prednisone . . . . . . . . . . . . . . . . 24pregabalin . . . . . . . . . . . . . . . . 17PRELONE . . . . . . . . . . . . . . . . 24PREMARIN . . . . . . . . . . . . . . . 39PREMPHASE . . . . . . . . . . . . . 39PREMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . 39prenat w/o A w/fecbn-fegl-DSS-

FA & DHA . . . . . . . . . . . . . . 55prenat-FE Bis-FE prot succ-FA-

CA & omega 3 . . . . . . . . . 55prenat-FE bis-FE prot succ-FA-

CA & omega DR . . . . . . . . 55prenatal vit w/FE bisglycinate

chelate-FA . . . . . . . . . . . . . 55prenatal vit w/FE polysac cmplx-

FA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55prenatal vit w/iron carbonyl-

FA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PRENATAL VITAMINS W/

FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 56prenatal vitamins w/folic acid 56prenatal w/o A w/FE carbonyl-

FE gluc-DSS-FA . . . . . . . . 56PREPARATION H . . . . . . . . . . 62PREVACID . . . . . . . . . . . . . . . . 28PREVACID SOLUTAB . . . . . . 28PREVIDENT . . . . . . . . . . . . . . . 54PREVNAR 13 . . . . . . . . . . . . . 59PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . 34PREZISTA . . . . . . . . . . . . . . . . 34PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30PRILOSEC . . . . . . . . . . . . . . . . 28primaquine. . . . . . . . . . . . . . . . 35primidone . . . . . . . . . . . . . . . . . 17PRINCIPEN . . . . . . . . . . . . . . . 31PRISTIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PROAMATINE . . . . . . . . . . . . . 12probenecid . . . . . . . . . . . . . . . 37probiotics . . . . . . . . . . . . . .29, 62procarbazine . . . . . . . . . . . . . . . 7

PROCARDIA . . . . . . . . . . . . . . 10PROCARDIA XL . . . . . . . . . . . 10prochlorperazine . . . . . . . . . . . 27PROCRIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7PROCTOSOL HC CREAM

2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21PROCTOZONE CREAM-HC

2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21progesterone

micronized . . . . . . . . . .38, 39progesterone micronized

cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . 6PROLIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 48PROLIXIN DECANOATE . . . . 48PROMACTA . . . . . . . . . . . . . . . 57PROMETH VC SYP

6.25-5/5 . . . . . . . . . . . . . . . 51promethazine . . . . . . . 27, 49-51promethazine &

phenylephrine . . . . . . .49, 51PROMETHAZINE SYP DM . . 50PROMETHAZINE VC

W/CODEINE . . . . . . . . . . . 49PROMETHAZINE

W/CODEINE . . . . . . . . . . . 49PROMETRIUM . . . . . . . . .38, 39propafenone . . . . . . . . . . . . . . . 9propantheline . . . . . . . . . . . . . 54propranolol . . . . . . . . . . . .10, 15propranolol ER 24hr . . . . . . . . 10propranolol/HCTZ . . . . . . . . . 10propylthiouracil . . . . . . . . . . . . 26PROSCAR . . . . . . . . . . . . . . . . 53PROSOM . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PROTONIX . . . . . . . . . . . . . . . . 28PROTOPIC 0.03% . . . . . . . . . 21PROTOPIC 0.1% . . . . . . . . . . . 21protriptyline . . . . . . . . . . . . . . . 46PROVENTIL . . . . . . . . . . . . . . . 52PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . 39PROZAC . . . . . . . . . . . . . .44, 46PROZAC WEEKLY . . . . . . . . . 46PRUET DHA PAK SETONET

PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PRUET DHAEC PAK . . . . . . . 55

PSE/GG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50pseudoephedrine tan/

dexchlorphen tan/DM tan 52pseudoephedrine/

acetaminophen/dextromethorphan . . . . . . 51

pseudoephedrine/chlorpheniramine/dextromethorphan . . . . . . 51

pseudoephedrine/dextromethorphan/guaifenesin . . . . . . . . . . . . 51

pseudoephedrine/iburprofen 51psyllium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62PULMICORT RESPULES . . . 52PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . 57PURINETHOL . . . . . . . . . . . . . . 4pyrantel pamoate . . . . . . . . . . 30pyrazinamide . . . . . . . . . . . . . . 30pyrethrins/piperonyl butoxide

shampoo . . . . . . . . . . .20, 62PYRIDIUM . . . . . . . . . . . . . . . . 54pyridostigmine . . . . . . . . . . . . . 16pyridostigmine

extended-release . . . . . . . 16pyrilamine tan/phenyleph

tan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52pyrimethamine . . . . . . . . . . . . 35

QQUESTRAN . . . . . . . . . . . . . . . 11QUESTRAN-LIGHT . . . . . . . . . 11quetiapine . . . . . . . . . . . . .46, 47quetiapine fumarate tab SR

24HR . . . . . . . . . . . . . . . . . 46quinapril . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 9quinapril/hydrochlorothiazide . 9QUINIDINE GLUCONATE

EXT-REL . . . . . . . . . . . . . . . 9quinidine gluconate

extended-release . . . . . . . . 9quinidine sulfate . . . . . . . . . . . . 9QUINIDINE SULFATE

EXT-REL . . . . . . . . . . . . . . . 9quinidine sulfate extended-

release . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

80


Index of Covered DrugsQVAR REDIHALER . . . . . . . . . 52

RR-TANNAMINE . . . . . . . . . . . . 48raloxifene . . . . . . . . . . . . . . . . . 26raltegravir . . . . . . . . . . . . . . . . . 33raltegravir susp . . . . . . . . . . . . 33ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8RANEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ranitidine . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ranitidine syrup . . . . . . . . . . . . 28ranolazine . . . . . . . . . . . . . . . . 12RAPAMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . 6RAVICTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58RAZADYNE . . . . . . . . . . . . . . . 13REBETOL . . . . . . . . . . . . . . . . 32RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . 58rectal crm, suppositories . . . . 62RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21REESE’S PINWORM

MEDICINE . . . . . . . . . . . . . 30REGLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 27regorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . 5REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . 21RELAFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 36RELENZA. . . . . . . . . . . . . . . . . 33RELION 70/30 . . . . . . . . . . . . 25RELION N . . . . . . . . . . . . . . . . 24RELION R . . . . . . . . . . . . . . . . 24REMERON . . . . . . . . . . . . .44, 46REMERON SOLTAB . . . . . . . . 46RENVELA . . . . . . . . . . . . . . . . 57repaglinide . . . . . . . . . . . . . . . . 25REQUIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16RESCRIPTOR . . . . . . . . . . . . . 34RESTORIL . . . . . . . . . . . . . . . . 45RETIN-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18RETROVIR . . . . . . . . . . . . . . . . 33REVATIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 12REVATIO SUSPENSION . . . . 12REVIA . . . . . . . . . . . . . . . . .42, 47REVLIMID . . . . . . . . . . . . . . . . . 6REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45REYATAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 34REYATAZ POWDER

PACKET . . . . . . . . . . . . . . . 34

ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32RID SHAMPOO . . . . . . . . .20, 62RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . 35rifabutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30RIFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30rifapentine . . . . . . . . . . . . . . . . 30rifapin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30rilpivirine . . . . . . . . . . . . . . .33, 34RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . 13riluzole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13rimantadine . . . . . . . . . . . . . . . 33rimexolone . . . . . . . . . . . . . . . . 41riociguat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12RISA-BID . . . . . . . . . . . . . .29, 62RISAQUAD . . . . . . . . . . . . .29, 62RISPERDAL . . . . . . . . . . . .46, 48RISPERDAL CONSTA . . .46, 48RISPERDAL M-TAB . . . . . . . . 46RISPERDAL SOLUTION . . . . 48risperidone . . . . . . . . . . . . .46, 48risperidone microspheres

for inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone ODT . . . . . . . . . . . 46risperidone oral soln . . . . . . . . 48RITALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43RITALIN LA . . . . . . . . . . . . . . . 43ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34rivastigmine . . . . . . . . . . . . . . . 13rizatriptan . . . . . . . . . . . . . . . . . 15RMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ROBAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ROBINUL . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ROBITUSSIN . . . . . . . . 49-51, 61ROBITUSSIN CF . . . . . . . .50, 61ROBITUSSIN DM . . . . . . .49, 61ROBITUSSIN LIQ

CGH/ALRG . . . . . . . . . . . . 51ROBITUSSIN LIQ

CGH/CLD . . . . . . . . . .49, 51ROBITUSSIN LIQ

CGH/CONG . . . . . . . . . . . 50ROBITUSSIN LIQ

HD/CHST . . . . . . . . . . . . . 51ROBITUSSIN LIQ

PED NGHT . . . . . . . . . . . . 51ROBITUSSIN PE . . . . . . . .50, 61

ROBITUSSIN PED LIQ CGH/COLD . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

ROBITUSSIN PED SYP . . . . . 50ROBITUSSIN SYP

CHST CNG . . . . . . . . . . . . 50ROBITUSSIN SYP MAX-ST . . 50ROCALTROL . . . . . . . . . . . . . . 54ROCALTROL SOLUTION . . . 54rolapitant . . . . . . . . . . . . . . . . . 28RONDEC DM . . . . . . . . . .50, 51RONDEC DM DROPS . . . . . . 51RONDEC DROPS . . . . . . . . . . 49RONDEC SYRUP . . . . . . . . . . 49ropinirole . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ROWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ROXICODONE . . . . . . . . . . . . 15RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . . 7rucaparib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7rufinamide . . . . . . . . . . . . . . . . 17ruxolitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5RYNA-12 S . . . . . . . . . . . . . . . 52RYNATAN PEDIATRIC SUSP 49RYNATUSS PEDIATRIC

SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . 51RYTHMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

SSABRIL SOLUTION . . . . . . . . 17sacubitril/valsartan . . . . . . . . . . 9SAL-TROPINE . . . . . . . . . . . . . 30SALAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60SALAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . 23salicylic acid . . . . 18, 20, 60, 63salicylic acid 17%/

collodion . . . . . . . . . . .20, 63salicylic acid lotion 2% . . . . . . 60saline nasal spray 0.65% . . . . 23salsalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36SANCTURA . . . . . . . . . . . . . . . 54SANDIMMUNE . . . . . . . . . . . . . 6SANDOSTATIN . . . . . . . . . . . . . 7SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 45sapropterin . . . . . . . . . . . . . . . . 26sapropterin powder . . . . . . . . 26

81



saquinavir mesylate . . . . . . . . 34sargramostim. . . . . . . . . . . . . . . 7sarilumab . . . . . . . . . . . . . . . . . 35SAVAYSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7SCALPICIN . . . . . . . . . . . . . . . 20scopolamine . . . . . . . . . . . . . . 41SEASONALE . . . . . . . . . . . . . . 37SECTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9secukinumab . . . . . . . . . . . . . . 36SEGLUROMET . . . . . . . . . . . . 25selegiline . . . . . . . . . . . . . .16, 47selegiline td patch . . . . . . . . . . 47selenium sulfide . . . . . . . . . . . 21SELSUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21SELZENTRY . . . . . . . . . . . . . . 34sennosides . . . . . . . . . . . . . . . 27SENOKOT . . . . . . . . . . . . . . . . 27SENSIPAR . . . . . . . . . . . . . . . . 57SERAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43SEROMYCIN . . . . . . . . . . . . . . 30SEROQUEL . . . . . . . . . . . .46, 47SEROQUEL XR . . . . . . . . . . . . 46sertraline . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SERZONE . . . . . . . . . . . . . . . . 44sevelamer . . . . . . . . . . . . . . . . . 57SHINGRIX . . . . . . . . . . . . . . . . 59SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 7sildenafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SILVADENE . . . . . . . . . . . . . . . 18silver sulfadiazine . . . . . . . . . . 18simethicone . . . . . . . . . . . .28, 62simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . . 11SINEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . 16SINEMET CR . . . . . . . . . . . . . . 16SINEQUAN . . . . . . . . . . . . . . . 44SINGULAIR . . . . . . . . . . . . . . . 53sirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . 35sodium chloride for

nebulizer . . . . . . . . . . . . . . 57sodium chloride hypertonic . 42sodium chloride hypertonic

ophth soln . . . . . . . . . . . . . 42sodium chloride irrigation soln

0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59sodium citrate/citric acid . . . . 54

sodium phenylbutyrate . . . . . 58sodium phosphate

monobasic . . . . . . . . . . . . . 53sodium polystyrene sulfonate 12SOLIQUA . . . . . . . . . . . . . . . . . 24somatropin . . . . . . . . . . . . . . . . 26SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . 26SONATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45sonidegib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7sorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5SORIATANE . . . . . . . . . . . . . . . 20sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10sotalol AF . . . . . . . . . . . . . . . . . 10spacers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57spinosad . . . . . . . . . . . . . . . . . 20spironolactone. . . . . . . . . . . . . 11spironolactone/

hydrochlorothiazide . . . . . 11SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . 32SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4SSKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51STADOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14STARLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25STATUSS DM SYP . . . . . . . . . 50stavudine . . . . . . . . . . . . . . . . . 33STEGLATRO . . . . . . . . . . . . . . 25STELARA . . . . . . . . . . . . . . . . 36STELAZINE . . . . . . . . . . . . . . . 48STIOLTO RESPIMAT . . . . . . . 52STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . 5stool softeners . . . . . . . . . . . . . 62STRATTERA . . . . . . . . . . . . . . 43STRENSIQ . . . . . . . . . . . . . . . . 26STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . 34STRIVERDI RESPIMAT . . . . . 52STROMECTOL . . . . . . . . . . . . 30STUART PRENATAL . . . . . . . 63SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . 47SUBUTEX . . . . . . . . . . . . . . . . 47succimer . . . . . . . . . . . . . . . . . 57sucralfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sugar+orthophosphoric acid 62sulcralfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 28SULFACET-R . . . . . . . . . . . . . . 18sulfacetamide . . . . . . 18, 40, 42sulfacetamide sodium lotion . 18

sulfacetamide/pred phos . . . 40sulfacetamide/sulfur . . . . . . . . 18sulfamethoxazole/

trimethoprim, DS . . . . . . . 31sulfasalazine . . . . . . . . . . .29, 36sulfasalazine

delayed-release . . . . . .29, 36sulindac . . . . . . . . . . . . . . .14, 36SUMADAN WASH . . . . . . . . . 18sumatriptan . . . . . . . . . . . . . . . 15sumatriptan-naproxen . . . . . . 15SUMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 31sunitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5SUPRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31SURMONTIL . . . . . . . . . . . . . . 47SUSTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5SYLATRON . . . . . . . . . . . . . . . . 6SYMBYAX . . . . . . . . . . . . . . . . 46SYMDEKO . . . . . . . . . . . . . . . 57SYMFI, SYMFI LO . . . . . . . . . 33SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . 26SYMMETREL . . . . . . . . . .16, 33SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 35SYNALAR . . . . . . . . . . . . . . . . 19SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . 26

TT-STAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18tabloid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . 6, 21TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 4TAGAMET . . . . . . . . . . . . . . . . 28TALWIN NX . . . . . . . . . . . . . . . 15TAMBOCOR . . . . . . . . . . . . . . . 9TAMIFLU . . . . . . . . . . . . . . . . . 33tamoxifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5tamsulosin . . . . . . . . . . . . . . . . 53TANAFED DMX

SUSPENSION . . . . . . . . . . 52TAPAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . 26TARCEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4TARGRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . 6TASIGNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5tasimelteon . . . . . . . . . . . . . . . 47TASMAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

82



TECFIDERA . . . . . . . . . . . . . . . 15teduglutide . . . . . . . . . . . . . . . . 30TEGRETOL . . . . . . . . . . . . . . . 16TEGRETOL-XR . . . . . . . . . . . . 16temazepam . . . . . . . . . . . . . . . 45TEMODAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 4TEMOVATE . . . . . . . . . . . . . . . 19temozolomide . . . . . . . . . . . . . . 4TENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . 59tenofovir . . . . . . . . . . . . . . .33, 34TENORETIC . . . . . . . . . . . . . . . 9TENORMIN . . . . . . . . . . . . . . . . 9TERAZOL 3/7 . . . . . . . . . . . . . 39terazosin . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 53terbinafine . . . . . . . . . . . . .20, 32terbutaline . . . . . . . . . . . . . . . . 53terconazole . . . . . . . . . . . . . . . 39teriflunomide . . . . . . . . . . . . . . 16tesamorelin . . . . . . . . . . . . . . . 26TESSALON . . . . . . . . . . . . . . . 48TESTOSTERONE 1% TOPICAL

GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24testosterone cypionate . . . . . . 24testosterone enanthate . . . . . . 24testosterone gel topical tube,

packet, and pump bottle . 24tet tox-diph-acell pertuss ad . 59TET/DIP TOX INJ . . . . . . . . . . 59tetanus immune globulin

(human) . . . . . . . . . . . . . . . 59tetanus-diphtheria toxoids

(td) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59tetrabenazine . . . . . . . . . . . . . . 18tetracaine hcl ophth soln . . . . 42tetracycline . . . . . . . . . . . . . . . . 31tetrahydrozoline/zinc sulfate . 40tezacaftor/ivcaftor . . . . . . . . . 57thalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . 7THALOMID . . . . . . . . . . . . . . . . 7THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . 53THEOCHRON . . . . . . . . . . . . . 53theophylline . . . . . . . . . . . . . . . 53theophylline extended-release 53THERA-PLUS . . . . . . . . . . . . . 54thioguanine . . . . . . . . . . . . . . . . 4

thioridazine . . . . . . . . . . . . . . . 48thiothixene . . . . . . . . . . . . . . . . 48THORAZINE . . . . . . . . . . .45, 48THORAZINE INJ . . . . . . . . . . . 45THYROLAR . . . . . . . . . . . . . . . 26tiagabine . . . . . . . . . . . . . . . . . 17TIAZAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10ticagrelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28TIKOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41timolol maleate . . . . . . . . . . . . 41TIMOPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . 41TIMOPTIC XE . . . . . . . . . . . . . 41TINACTIN . . . . . . . . . . . . . .20, 60tiotropium/olodaterol . . . . . . . 52tipranavir . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TIVICAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33tizanidine . . . . . . . . . . . . . . . . . 37TOBRADEX . . . . . . . . . . . . . . . 40tobramycin . . . . . . . . . 40, 42, 57tobramycin neb soln . . . . . . . . 57tobramycin/dexamethasone . 40TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42TOFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . 44TOFRANIL-PM . . . . . . . . . . . . . 46tolazamide . . . . . . . . . . . . . . . . 25tolbutamide . . . . . . . . . . . . . . . 25tolcapone . . . . . . . . . . . . . . . . . 16TOLINASE . . . . . . . . . . . . . . . . 25tolnaftate . . . . . . . . . . . . . .20, 60tolterodine . . . . . . . . . . . . . . . . 54TOPAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . 17TOPAMAX SPRINKLE . . . . . . 17topical antibacterials . . . . . . . . 61topiramate . . . . . . . . . . . . . . . . 17topiramate sprinkle caps . . . . 17topotecan . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7TOPROL XL . . . . . . . . . . . . . . . 10TORADOL . . . . . . . . . . . . . . . . 14toremifene . . . . . . . . . . . . . . . . . 5torsemide . . . . . . . . . . . . . . . . . 11TOUJEO SOLOSTAR . . . . . . . 24TRACLEER . . . . . . . . . . . . . . . 12tramadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13trametinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

TRANDATE . . . . . . . . . . . . . . . 10trandolapril . . . . . . . . . . . . . . . . . 8tranexamic acid . . . . . . . . . . . . 40TRANXENE . . . . . . . . . . . . . . . 43tranylcypromine . . . . . . . . . . . . 44trazodone . . . . . . . . . . . . . .44, 47TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . 30TRENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8tretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 18TREXIMET . . . . . . . . . . . . . . . . 15TRI RX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56TRI-FED X. . . . . . . . . . . . . . . . . 52TRI-NORINYL . . . . . . . . . . . . . 38TRI-VI-FLOR . . . . . . . . . . . . . . . 56TRI-VI-SOL . . . . . . . . . . . . .56, 63triamcinolone . . . . . . . . . . .19, 23triamcinolone acetonide . . . . 19triamcinolone nasal spray . . . 23triamterene/

hydrochlorothiazide . . . . . 11TRIAVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44triazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45trifluoperazine . . . . . . . . . . . . . 48trifluridine . . . . . . . . . . . . . . . 4, 42trifluridine/tipiracil . . . . . . . . . . . 4trihexyphenidyl . . . . . . . . . . . . 16TRILAFON . . . . . . . . . . . . . . . . 48TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . 17TRILYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27trimethobenzamide . . . . . . . . 28trimethoprim . . . . . . . 31, 35, 42trimipramine . . . . . . . . . . . . . . 47TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . 47TRIOTANN . . . . . . . . . . . . .23, 48TRIOTANN PEDIATRIC

SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . 48tripolidine/pseudoephedrine 52TRIPROL/PSE SYP . . . . . . . . 52TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TRIVORA . . . . . . . . . . . . . . . . . 38TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33TROJAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61trospium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . 27

83



TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . 26TRUSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . 41TRUST NATALCARE

PAK DHA . . . . . . . . . . . . . . 55TRUSTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 61TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . 33TUMS . . . . . . . . . . . . . . . . .62, 63TUSSI-12 S . . . . . . . . . . . . . . . 48TUSSIN DM . . . . . . . . . . . . . . . 49tybost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5TYLENOL . . . . . . . 13, 14, 36, 63TYLENOL W/CODEINE . . . . . 14TYMLOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 26typhoid vaccine . . . . . . . . . . . . 59

UULORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ULTRA . . . . . . . . . . . . . . . .25, 56ULTRA 2, ULTRAMINI . . . . . . 25ULTRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ULTRAVATE . . . . . . . . . . . . . . . 19umeclidinium inhalation . . . . . 52UNI-HIST DROPS . . . . . . . . . . 48UNIPHYL . . . . . . . . . . . . . . . . . 53UNIRETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . 9UNISOM . . . . . . . . . . . . . . .45, 62UNIVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UREA 10% CREAM . . . . . . . . 21UREA 10% LOTION . . . . . . . . 21urea 10%, urea 20% . . . . . . . . 21UREA 20% CREAM . . . . . . . . 21urea 40% . . . . . . . . . . . . . . . . . 21UREA 40% LOTION . . . . . . . . 21URECHOLINE . . . . . . . . . . . . . 53UREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53uridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26UROCIT-K . . . . . . . . . . . . . . . . 54UROXATRAL . . . . . . . . . . . . . . 53URSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30URSO FORTE . . . . . . . . . . . . . 30ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ustekinumab prefilled syring

90mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 36UTIRA C . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

VVAGIFEM . . . . . . . . . . . . . . . . . 39vaginal products . . . . . . . . . . . 60valacyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . 33valbenazine . . . . . . . . . . . . . . . 18VALCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . 32valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . 32VALIUM . . . . . . . . . . . . . . .37, 43valproic acid . . . . . . . . . . . . . . 17VALTREX . . . . . . . . . . . . . . . . . 33vancomycin powder for oral

solution . . . . . . . . . . . . . . . 32vandetanib . . . . . . . . . . . . . . . . . 5VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58varenicline . . . . . . . . . . . . . . . . 48varicella virus vac live for

subcutaneous . . . . . . . . . . 59VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . 59VARUBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28VASERETIC . . . . . . . . . . . . . . . . 8VASOCIDIN . . . . . . . . . . . . . . . 40VASOCLEAR . . . . . . . . . . . . . . 40VASOCLEAR A . . . . . . . . . . . . 40VASOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8VECTICAL . . . . . . . . . . . . . . . . 20VEETIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . 31VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . . 12vemurafenib . . . . . . . . . . . . . . . . 5VENCLEXTA . . . . . . . . . . . . . . . 5venetoclax . . . . . . . . . . . . . . . . . 5venlafaxine . . . . . . . . . . . . .44, 47venlafaxine HCL tab

SR 24HR . . . . . . . . . . . . . . 47venlafaxine XR . . . . . . . . . . . . . 44VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . 52VEPESID . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6verapamil . . . . . . . . . . . . . .10, 15verapamil extended-release . . 10VERIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25VERIO, VERIO FLEX, VERIO IQ,

VERIO SYNC . . . . . . . . . . . 25VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . 45VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 4VESANOID . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VEXOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

VI-DAYLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VI-STRESS . . . . . . . . . . . . . . . . 54VICODIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14VICODIN ES . . . . . . . . . . . . . . . 14VIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33VIDEX EC . . . . . . . . . . . . . . . . . 33vigabatrin oral solution . . . . . . 17VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47vilazodone . . . . . . . . . . . . . . . . 47VIMPAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VINATE AZ EX . . . . . . . . . . . . . 55VINATE II . . . . . . . . . . . . . . . . . 55VIRACEPT . . . . . . . . . . . . . . . . 34VIRAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . 34VIRAMUNE XR . . . . . . . . . . . . 34VIREAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34VIROPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . 42VISINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VISINE-AC . . . . . . . . . . . . . . . . 40vismodegib . . . . . . . . . . . . . . . . 7VISTARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 22VISTOGARD . . . . . . . . . . . . . . 26vitamin A . . . . . . . . . . . . . . . . . 56vitamin ADC/fluoride/±iron

drops . . . . . . . . . . . . . . . . . 56vitamin B complex/vitamin C/

folic acid . . . . . . . . . . . . . . . 56vitamin B-1 . . . . . . . . . . . . . . . . 56VITAMIN B-12 . . . . . . . . . . . . . 54vitamin B-6 . . . . . . . . . . . . . . . . 56vitamin C . . . . . . . . . . . . . . . . . 56vitamin D . . . . . . . . . . . . . .56, 63vitamin D 400 IU . . . . . . . . . . . 63vitamin E. . . . . . . . . . . . . . . . . . 56vitamins pediatric . . . . . . .56, 63vitamins pediatric members

<3 years old . . . . . . . . . . . . 63vitamins prenatal . . . . . . . . . . . 63VIVACTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 46VIVELLE-DOT . . . . . . . . . . . . . 39VIVOTIF BERNA . . . . . . . . . . . 59VOLTAREN . . . . . 13, 14, 36, 40VOLTAREN 1% TOPICAL

GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36VOLTAREN XR . . . . . . . . .14, 36voriconazole . . . . . . . . . . . . . . 32

84


Index of Covered Drugsvorinostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4vortioxetine. . . . . . . . . . . . . . . . 47VOSOL HC OTIC . . . . . . . . . . 22VOSOL OTIC . . . . . . . . . . . . . . 22VOSPIRE ER . . . . . . . . . . . . . . 53VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . 5VYVANSE . . . . . . . . . . . . . . . . 43VYVANSE CHEWABLE . . . . . 43

Wwarfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7WELLBUTRIN . . . . . . . . . . . . . 44WELLBUTRIN SR . . . . . . . . . . 44WELLBUTRIN XL . . . . . . . . . . 44WELLCOVORIN . . . . . . . . . . . . 7WESTCORT . . . . . . . . . . . . . . . 19WYTENSIN . . . . . . . . . . . . . . . 12

XXALATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 41XALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4XANAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42XELODA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4XENAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . 18XIIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42XOLAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52XOPENEX RESPULES . . . . . . 53XULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38XYLOCAINE . . . . . . . . . . . .21, 23XYZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

YYUVAFEM . . . . . . . . . . . . . . . . 39

ZZADITOR . . . . . . . . . . . . .40, 63zaleplon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ZANAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . 37zanamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZANTAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ZARONTIN . . . . . . . . . . . . . . . 16ZAROXOLYN . . . . . . . . . . . . . . 11ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ZEBETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ZENTANE . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZESTORETIC . . . . . . . . . . . . . . 8ZESTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8zetia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ZIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9ZIAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33zidovudine . . . . . . . . . . . . . . . . 33zinc . . . . . . . . . . . . . . . 40, 54, 56zinc sulfate . . . . . . . . . . . . .40, 56ZINCATE . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . 48ZITHROMAX . . . . . . . . . . . . . . 31ZOCOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ZOFRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ZOFRAN ODT . . . . . . . . . . . . . 27ZOHYDRO ER . . . . . . . . . . . . . 14ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4ZOLOFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44zolpidem . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ZOMACTON . . . . . . . . . . . . . . 26ZONEGRAN . . . . . . . . . . . . . . 17zonisamide . . . . . . . . . . . . . . . 17ZORTRESS . . . . . . . . . . . . . . . . 6ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . 59zoster vaccine live . . . . . . . . . . 59zoster vaccine recombinant

adjuvanted . . . . . . . . . . . . 59ZOVIA 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . 38ZOVIA 1/50 . . . . . . . . . . . . . . . 38ZOVIRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZUBSOLV . . . . . . . . . . . . . . . . 47ZYBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4ZYLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . 37ZYPREXA . . . . . . . . . . . . .46, 47ZYPREXA RELPREVV . . . . . . 46ZYPREXA ZYDIS . . . . . . . . . . 46ZYRTEC . . . . . . . . . . . . . . .22, 60ZYRTEC CHEWABLE

TABLET . . . . . . . . . . . . . . . 22ZYRTEC D . . . . . . . . . . . . . . . . 60ZYRTEC-D . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZYTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ZYVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

85

“My Medications” worksheetTake this worksheet with you each time you visit a doctor. Each of your doctors should be aware of every drug you take and you should have a list as well.

Name of Medicineand Strength

DrugTier

I Take ThisMedicine For Directions Doctor

Example: Lisinopril, 20mg Tier 1 High blood pressure One tablet daily Dr. Johnson

preferred drug list (pdl) - uhccommunityplan.com · unitedhealthcare community plan of ohio, inc....

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