preoperative screening: even plaatsen: belang van kennen van preop toestand anesthesiefarmaca...

Preoperative screening:

Even plaatsen: belang van kennen van preop toestand

Anesthesiefarmaca onderdrukken myocard en tonus van vaatwand:

gevolg: vasodilatatie veneuze pooling daling veneuze retour daling van het hartdebiet hypotensie doorbloeding van

orgaangebieden infarctzones

positieve drukbeademing versterkt dat effect nog


• Onbehandelde hypertensie gevaarlijk = relatieve hypovolemie:

bloeddrukdaling bij inductie kan zeer uitgesproken zijn

• Patient op antihypertensiva:relatieve hypovolemie van hypertensie is door antihypertensie behandeling

opgehevenmaar

- vasodilaterend effect wordt versterkt door

anesthetika- er is onderscheid tussen antihypertensiva- remediërende catecholamines minder

effectief


• Waarom :– Status opmaak : fysisch en psychisch– Opstarten therapie :

• Nieuwe ontdekte aandoening• Onbehandelde gekende aandoening

– Aanpassen therapie :• Resultaatsoptimalisatie• Aanpassen aan de perioperatieve noodwendigheden

– Stopzetten medicatie : ACE inhibitoren– Andere toedieningswijze : intraveneus – Ander produkt : kortwerkend hypoglycemiërend middel

Maar: enkel 8% der pat. kan preop. med. status verbeteren !!!– Info en discussie over de anesthesiestrategie en het doel– Vermijden van organisatorische problemen :

• Gevaar voor last minute uitstel: dus liefst op afstand van de ingreepdag


• Anesthesie induced overlijden : 1/185.000Voor in-ziekenhuis patienten : Lunn – Devlin, 1987Laatste ASA nieuwsbrief: 1/200 000

• Lagere mortaliteit in daghospitaalpatienten• Flexibele situatiegeriche aanpak door Anesthesie• Begeleidende orgaanziekte is 20 x frequenter

oorzaak van postop. mortaliteit dan anesthesie of zelfs chirurgie

• Ongeveer 40% der chirurgische patienten hebben een belangrijk bijkomend medisch probleem


• Hoe :– Indicatiesteller tot chirurgie– Huisarts – Vragenlijst, website,telefonisch contact– Anesthesieconsultatie: aansluitend, afspraak– Bezoek op de kamer: te laat ! – Specialistisch advies

• Wie : verpleegkundigen, geneesheer, andere getrainden

-> toegang tot anesthesist mandatory !laatste controle !


• Uitpluizen van bestaande gegevens : opstellen van basisdossier

• Aanvullen door interview en bijkomende onderzoeken

• Gestructureerd formulier, PC• =/= epidemiologie : enkel wat relevant is voor

de perioperatieve zorgen

Multimodaal !

Preoperative screening:basisgegevens :

• Leeftijd: kalenderleeftijd =/= fysische leeftijd– Aanpassingsvermogen in stress-situatie– Geleidelijke achteruitgang der systemen

• Grootte/lengte versus gewicht : – Recente veranderingen– Overgewicht :

• Medicatiedosissen• Cardio-circulatoire belasting : vasculair,

hypertensie• Respiratoire belasting : slaapapnee, pulmonale

hypertensie, gedaalde FRC = zuurstofvoorraad versus verbruik, intubatieprobleem

• Aspiratiegevaar

• Bloedgroep

Preoperative screening:basisgegevens :

• Addictie :– Roken : tabak, marihuana (grotere weerslag op de

longen)– Alcohol – Andere : verre van eenvoudig : vermoeden, inspectie

• Allergie :– Voedsel : avocado, kiwi, banaan als suggestie voor

latexallergie– Huishoudhandschoenen, binnenkomen in ziekenhuis– Medicatie :

• ‘echte’ tekens : neusloop, tranen, asthma, papels, jeuk, uitslag, anaphylactische reactie, hooikoorts

• Niet : diarree• Ook : bloedverwanten


• Problemen met technische onderzoeken : – Kost– Wat is normaal : Gauss-kurve– Hoe meer, hoe meer kans op iets abnormaal– Relevantie voor de perioperatieve zorg ?– Delay’s– Gevaar– Upsetting voor de patient– Aanleiding voor verdere investigatie: gevaar en kost– Inductie van ‘therapie’– Foutieve resultaten : afname, labo zelf

Differentiëren nlg. de patient

Preoperative screening:• Medische geschiedenis: algemeen

– ‘Doorvragen’ !!– Eigen perioperatieve ervaringen : PONV, pijn, verwardheid– Aandacht voor hints: overlijden van familielid tgv.

operatie ..– Eventueel andere bronnen: huisarts, ziekenhuis,

specialist, familie– Mogelijkheid tot zwangerschap ?– Bloedtransfusies ?– Medische geschiedenis van bloedverwanten: familiale

aandoeningen: asthma, diabetes, hypertensie, spierziektes,

• Medicatie in de meest brede zin :– Medicatie– Banale analgetica– Voedingssupplementen– Paramedische middelen: kruiden, thee’s, ginseng e.a.


• Gesprek met de patient:– Fysionomie: obesitas, acromegalie, cushing– Houding, beweeglijkheid– Kledij, uiterlijke vestimentaire tekens– Beroep, sociaal niveau– Uitzicht : cyanose, geel, grauw– Sterkte van stem– Ademhaling, vorm van thorax– Begripsvermogen, taal– Stress, nervositas– Psychisme, mental status, juwelen– Bril, hoorapparaat– Familie– Voedingsgewoontes: koffie, thee, cola, chocolade– Inspanningstolerantie: opgepast voor oorzaak van

beperking


• Intubatieparameters :– Fysionomie :

• Terugwijkende kin, obesitas• Syndromen: Down, Treacher-Collins,….• Ziekte: Bechterew, rheuma

– Beweeglijkheid : 30°• Hals: Bechterew, rheuma, tumor, bestraling

– Mondopening: 5 cm (3 vingers)– Tanden en tandvlees, kunstgebit– Tong – Hals: trama, infectie, bestraling– Mallampati: – Thyro-mentale afstand: 6 – 7 cm– Neusdoorgankelijkheid: tussenschotdeviatie– Stolling


• Veneus access:– Voorgeschiedenis – Operatieplaats– Links- of rechtshandig, patientvoorkeur– Inspectie van armen, hals en subclaviastreek– Bepaalt bij kinderen aanbrengen van

• Arteriëel access:– Voorgeschiedenis – Bilateraal arteria radialis voelen (coarctatio)– Allen test ?– Voetrug, elleboog, lies ?


• Regionale anesthesie:– Rugstreek :

• Anamnese: sciatiforme pijn, rugpijn, uitval, stolling …

• Inspectie:infectie, vorm, littekens, voelen van merktekens (obesitas)

• Aannemen van prikhouding mogelijk ? welke (zitten, zijligging) ?

– Axillaire streek– Halsstreek– Andere : lies, knie, arm (intraveneuze), enkel

Systeemscreening:

• Cardio – vasculair :– Anamnese:

• Voorgeschiedenis, ziektes (diabetes, vasculaire problematiek), tabak, hypercholesterolemie, wanneer laatste infarct, operaties

• Normale tensie gekend ? hypertensie• Myocardischemie: wanneer, postprandiale last,

pijn uitstralend naar arm-kaak (diabetes: silent ischemia), evolutie

• Medicatiegeschiedenis en trouw• Bewustzijnsverlies• Indruk van slag overslaan, onregelmatigheid• Varices, flebitis, embolen, thromboses• CVA• Longoedeem• Dikke benen,voeten s’avonds

Systeemscreening:

• Cardio – vasculair :– Anamnese:

• Inspanningscapaciteit (anesthesie reduceert tot basaal metabolisme maar perioperatieve stresssituaties leggen een burden op de patient)

– 1 tot 4 Met’s : voor zichzelf zorgen: eten klaarmaken, afwassen,stof afnemen, zich aankleden, naar toilet gaan, in huis rondlopen, op effen terrein rustig ongeveer een kilometer wandelen

– 4 tot 10 Met’s : trappen doen, heuvel opstappen, doorstappen, boodschappen doen, wat licht tuinwerk

• Pacemaker : wie volgt op • Interne defibrillator : wie volgt op

Met’s :

• Auto besturen : 2• Koken : 2.5• Stappen: 3km/h : 1.8

5km/h : 3.27km/h : 5.3

• Golf: clubs dragen: 5.1• Dansen : 3 – 5• Vensters wassen : 4.9• Trappen doen : 4.7

• Fietsen : 10km/h : 4.820km/h : 7.130km/h : 9.8

• Joggen : 9km/h : 8.811km/h :

11.2• Lopen : 13km/h :

12.915km/h :

14.6

Systeemscreening:

• Cardio – vasculair :– Klinisch onderzoek :

• Bloeddruk bilateraal• Halsvenen• Grootte van de lever• Arteriële pulsaties : detectie, regelmaat • Oedeem onderste ledematen, toestand huid• Auscultatie van longen en hart• Inspectie van lichaam op operatielittekens• Cyanose, clubbing van vingers

Systeemscreening:

• Cardio – vasculair :– Technische onderzoeken :

• Ekg : vanaf 50 jarige leeftijd zowel voor man als vrouwrelevantie ?, eerste teken van klinisch onopgemerkt probleem, baseline, resting ?Indicatie :

– Voorgeschiedenis van cardiale problematiek– Diabetes– Obesitas, sleepapnea– Soort chirurgie

Systeemscreening:

• Respiratoir :– Anamnese :

• Asthma• COPD

– Technisch : RX thorax : enkel op indicatie:• Vermoeden van infectie• Longstanding COPD• Zware rokers

Systeemscreening:

• Centraal – nerveus :– CVA– Motorische en sensiebele beperkingen

Systeemscreening:

• Labotests :– Hb. : verwacht belangrijk bloedverlies (?), >65 j,

Vrouw <40j, nierziekte, tumorpatienten, chemotherapie, rokers, anticoagulantia

– Stolling : anamnese, neuraxiale block, anticoagulantia, nierziekte,

– Ionen : anamnese : diuretica, laxativa, digitalis, diabetes, steroïden, nierziekte, centraal-neurologische aandoening

– Bloedglucose : diabetes, centraal-neurologische aandoening, steroïden

– Levertests : alcoholverbruik


• Er is een tendens om de opmaak van het totaal preoperatief beeld van de patient te laten opmaken door Anesthesie

• De chirurgische disciplines beperken zich soms tot veelal tot het onderwerp van het snijdend specialisme waarbij het lokaal technisch behandelbaar zijn van een letsel de indicatie vormt

• Daarbij wordt dan het totaalbeeld niet meer verrekend door het snijdend specialisme


• Richtlijnen federaal kenniscentrum= KCE

KCE reports 5A

• Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non-cardiac surgery= AHA/ACC (Circulation 2007; 116: e418 - e499)

preoperative screening: even plaatsen: belang van kennen van preop toestand anesthesiefarmaca...

Documents