pres-kas ujian jiwa aku.docx

8/15/2019 Pres-Kas Ujian Jiwa AKU.docx

1/9

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Marwan Syah

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 25 tahun

Alamat : Palok !lan" Ke#eren $ayo Lues

Status Pernikahan : !elum Menikah

Peker#aan : !ertani

Pen%i%ikanTerakhir : S&

A"ama : 'slam

Suku : A(eh

Nomor )atatan Me%ik : *++,*5

Tan""al Masuk umah Sakit : Juli 2*+/

Tan""al Pemeriksaan : 2+ #uli 2*+/ %an 2 #uli 2*+/

II. RIWAYAT PSIKIATRI

&ata %i0eroleh %ari

Autoanamnesis : 2+ Juli 1 2 Juli 2*+/

Alloanamnesis :2 Juni 2*+/

+.Keluhan Utama

Men"amuk seelum %iawa ke rumah sakit #iwa !an%a A(eh

2.iwayat Penyakit Sekaran"

Pasien %atan" %en"an %iantar a" %an keluar"anya ke '$& SJ !AN&A A)34

menurut keluar"a 0asien %atan" %en"an keluhan utama men"amuk menurut keluar"anya

1


2/9

yaitu aan" nya tn. Ali6 men"aku 0asien su%ah serin" men"amuk 7 5 tahun. Pasien

men"amuk %en"an memawa 0aran". Menurut keluar"a 0asien #u"a sulit untuk ti%ur %en"an

alasan ila ti%ur 0asien men"aku 0a%a keluar"a a%a yan" men""an""unya 6 0asien #u"a

se0erti kesuru0an. Menurut 0en"akuan a" 0asien karna 0asien #u"a men%en"ar isikan 8

isikan 0asien #u"a serin" "elisah saat %irumah yaitu serin" keluar masuk rumah. Pasien #u"a

serin" men"urun" %iri %an hanya mau %irumah sa#a. Pasien #u"a 0ernah ilan" 0a%a

keluar"anya kalau 0ohon 0isan" %ielakan" rumah %iaat %ia ti%ak akan %i "an""u la"i.

Setelah melakukan anamnesis 0a%a 0asien lan"sun" menurut 0asien 0asien ti%ak 0ernah

men%a0atkan "an""uan a0a0un aik eru0a suara 9isual au atau0un %iraa6. Pasien

men"aku %atan" kemari %en"an alasan marah 8 marah %en"an oran" tua karna ti%ak

memiliki uan". Pasien #u"a ti%ak merasa %iken%alikan ter"an""u atau "an""uan lain.

Menurut 0en"akuan 0asien 0asien memiliki huun"an yan" aik %en"an oran" tua atau0un

keluar"anya. Pasien men"aku eker#a sea"ai 0etani %an senan" %en"an 0erke#aan terseut.

.iwayat Penyakit Seelumnya

Pasien seelumnya ti%ak 0ernah %irawat karena "an""uan ke#iwaan.

/.iwayat Penyakit Keluar"a

Pasien meru0akan anak ke %ari ; ersau%ara. Meru0akan anak kan%un" %ari

0asan"an a0ak M. &au% %an 'u 4usna.

5.iwayat Pen"oatan

Menurut 0en"akuan 0asien 0asien men"konsumsi oat 8 oatan untuk "an""uan #iwa

saat era%a %i SJ !an%a A(eh.

,.iwayat Pen""unaan


3/9

kelur"a men"aku 0asien 0ernah men"konsumsi $an#a6 se#ak tahun 2**? %an #u"a

men"konsumsi minuman keras.

?.iwayat Kehi%u0an Pria%i Pasien

a.iwayat kehi%u0an 0renatal.

!aik@ ti%ak a%a "an""uan yan" 0asien alami selama kehi%u0an 0renatal

. iwayat masa kanak-kanak awal

Perkeman"an motorik ahasa %an 0erilaku serta 0ertumuhan 0asien 0a%a masa

ayi hin""a usia tahun er#alan normal %an ti%ak a%a riwayat (e%era atau trauma yan"

%ialami 0asien.

(. iwayat masa kanak-kanak 0erten"ahan

Pasien men#alani 0en%i%ikan sekolah %asar %alam kea%aan yan" normal. 4am0ir sama

%en"an anak-anak seusianya 0a%a saat itu. Ti%ak terlihat a%a 0enyim0an"an 0erilaku atau0un

0erkeman"an yan" aneh 0a%a 0asien. Namun 0asien erhenti sekolah saat kelas 5 S&

%en"an alasan kekuran"an iaya %an ti%ak melan#utkannya la"i. Kemu%ian setelah itu 0asien

eker#a sea"ai 0etani untuk memantu oran" tuanya.

%. Masa kanak-kanak akhir %ari 0uertas hin""a rema#aB

Semasa eker#a huun"an sosial 0asien %iakui aik %an ti%ak 0ernah a%a masalah

yan" serius %en"an oran"-oran" %ilin"kun"annya. !e"itu #u"a %en"an 0erkeman"an ko"nitiC

%an motorik 0asien keteram0ilan intelektualnya #u"a erkeman" aik sesuai %en"an anak-

anak seusianya.

e. Masa %ewasa

Menurut 0en"akuan 0asien masa %ewasa er#alan aik 0asien eker#a sea"ai 0etani

%an memiliki huun"an so(ial yan" aik. Pasien erkum0ul %en"an teman 8 temannya untuk

merokok n"o0i %an melakukan akti9itas so(ial lainnya. Se%an"kan menurut 0en"akuan

keluar"a 0asien 0asien su%ah lama men"urun" %iri %an ti%ak mau keluar rumah.

3


4/9

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

+. Status 'nternus

a. Status Present

Penam0akan umum : Pasien tam0ak sehat

Kesa%aran : )om0os mentis

Tekanan &arah : +2*D* mm4"

Erekwensi NaCas : 2+ FDi

Erekwensi Na%i : FDi

Tem0eratur : ACeris

Tin""i a%an : +,/ (m

!erat a%an : 5* k"

Status "i=i : $i=i (uku0

. Pemeriksaan Eisik

Ke0ala : &alam !atas Normal

MataDTelin"aD4i%un"DMulut : Mata anemis -D-B

Leher : &alam !atas Normal

ThoraF : &alam !atas Normal

Paru : &alam !atas Normal

Jantun" : &alam !atas Normal

A%omen

4e0ar S0len enal : Ti%ak &ilakukan

Tur"or : Ti%ak &ilakukan

Nyeri tekan : Ti%ak &ilakukan

4


5/9

3Ftremitas

Su0erior-'nCerior : 3%ema -B sianosis -B

$enetalia : Ti%ak %ilakukan 0emeriksaan

(. Status Neurolo"is

$)S : 3/M,G5 H +5

%. Eun"si Ge"etatiC

Miksi %an %eCekasi : &alam atas normal

I. Pemeriksaan Status !enta" #a$a %&' (u"i %)*+

+. &eskri0si Umum

Penam0ilan : Laki-laki sesuai usia tam0ak lemas namun kurus

ersih %an ra0i

Kesa%aran : Jernih

Perilaku 0sikomotor : NormoaktiC %an 0asien tam0ak tenan"

Sika0 terha%a0 0emeriksa :Koo0eratiC namun ti%ak teruka men(eritakan

keluhannya

2. Kea%aan ACektiC

a. ACek : Teratas

. Moo% : &isCorik

(. 3mosi

Arus : Normal

&alamD&an"kal : &an"kal

5


6/9

Pen"en%alian : !aik

Stailitas : Stail

3(hDUne(h : 3(h

3m0ati : !aik

. Eun"si 'ntelektual ko"nitiCB

a. 'ntelektual : !aik

. &aya konsentrasi : !aik

(. Irientasi

&iri : !aik

aktu : kuran"

Tem0at : !aik

%. &aya 'n"at

Seketika : !aik

Jan"ka Pen%ek : !aik

Jan"ka Pan#an" : !aik

e. Pikiran Astrak : Ti%ak ter"an""u

C. !akat KreatiC : !aik

/. Proses Pikir

a. Arus Pikir

Pro%ukti9itas : !aik

Kontinuitas : ele9an

6


7/9

4en%aya ahasa : Ti%ak %i#um0ai

. 'si 0ikir

Preoku0asi : -B

ahamD&elusi

• aham keesaran : -B

• aham nihilisti( : -B

• aham bizarre : -B

• aham keti%aksetiaan : -B

• aham reCerensi : -B

• aham 0ersekutorik : -B

• Delusion of control : -B• Delusion of influence : -B

• Delusion of passivity : -B

• Thought echo : -B

• Thought insertion : -B

• Thought broadcasting : -B

• Thought withdrawal : -B

(. $an""uan Perse0si

• 4alusinasi Au%itorik : B

Pasien men%a0atkan isikan 8 isikan yan" men""an""u sehin""a ti%ak

%a0at ti%ur menurut aan"nyaB

• 4alusinasi Gisual : -B

• 4alusinasi IlCaktori : -B

• 4alusinasi Taktil : -B

• 'lusi : -B

• &e0ersonalisasi : B

Pasien se0erti %imasuki atau kesuru0an menurut aan"nyaB

• &erealisasi : -B

5. &aya Nilai

Norma sosial : !aik

U#i %aya nilai : !aik

Penilaian realitas : &isCun"si Se%an"

7


8/9

,. 'nsi"ht : T+

?. Ju%"ment : !aik

. Resume

Pasien %atan" %en"an %iantar a" %an keluar"anya ke '$& SJ !AN&A A)34

menurut keluar"a 0asien %atan" %en"an keluhan utama men"amuk menurut keluar"anya

yaitu aan" nya tn. Ali6 men"aku 0asien su%ah serin" men"amuk 7 5 tahun. Pasien

men"amuk %en"an memawa 0aran". Menurut keluar"a 0asien #u"a sulit untuk ti%ur %en"an

alasan ila ti%ur 0asien men"aku 0a%a kelur"a a%a yan" men""an""unya6 0asien #u"a

se0erti kesuru0an. Pasien #u"a serin" "elisah saat %irumah yaitu serin" keluar masuk rumah.

Pasien #u"a serin" men"urun" %iri %an hanya mau %irumah sa#a. Pasien #u"a 0ernah ilan"

0a%a keluar"anya kalau 0ohon 0isan" %ielakan" rumah %iaat %ia ti%ak akan %i "an""u

la"i. Setelah melakukan anamnesis 0a%a 0asien lan"sun" menurut 0asien 0asien ti%ak

0ernah men%a0atkan "an""uan a0a0un aik eru0a suara 9isual au atau0un %iraa6. Pasien

men"aku %atan" kemari %en"an alasan marah 8 marah %en"an oran" tua karna ti%ak

memiliki uan". Pasien #u"a ti%ak merasa %iken%alikan ter"an""u atau "an""uan lain.

Menurut 0en"akuan 0asien 0asien memiliki huun"an yan" aik %en"an oran" tua atau0un

keluar"anya. Pasien men"aku eker#a sea"ai 0etani %an senan" %en"an 0erke#aan terseut.

aham atau0un halusinasi %isan"kal 0asien.

I. Diagnosis ,an$ing

E2. $an""uan Psikotik Akut %an Sementara

E+2 $an""uan Mental %an Prilaku Akiat Pen""unaan Kanainoi%a

E2*.* Ski=oCrenia Paranoi%

II. Diagnosa Sementara

E+* $an""uan Mental %an Prilaku e.(


9/9

AFis 'G : Ti%ak a%a %ia"nosis

AFis G : $AE ?*-,+ eera0a "e#ala rin"an 1 meneta0 %isailitas rin"an %alam

Cun"si se(ara umum masih aik.

I. Tata"aksana

a. Tera0i PsikoCarmaka :

)lo=a0in +F25 m"

is0eri%on 2 F 2 m"

. Tera0i Psikososial.

Psikoe%ukasi terha%a0 keluar"a:

Memerikan 0en#elasan 0a%a keluar"a untuk memerikan su00ort ke0a%a 0asien.

Men#elaskan 0a%a keluar"a 0entin"nya konsumsi oat a"ar ti%ak ter0utus.

Psikoe%ukasi terha%a0 0asien :

Memerikan 0en"etahuan %an 0en#elasan 0a%a 0asien ahwa a0a yan" %ilakukannya

men"amuk marah-marahB ti%ak aik. Menekankan 0a%a 0asien untuk melawan semua suara

halusinasi yan" %i%en"arnya. Men#elaskan 0entin"nya minum oat 0a%a 0asien.

. Prognosis

uo a% 9itam : &uia a% onam

uo a% Eun(tionam : &uia a% onam

uo a% sana(tionam : &uia a% malam

9

pres-kas ujian jiwa aku.docx

Documents