Prescrire  un  lait  infan.le  (chez  une  mère  qui  n’allaite  pas)  

Dr  Hugues  Piloquet  Pôle  Mère  Enfant  -­‐  CHU  de  Nantes  

UMR  1280  Phan    

L’art  de  l’allaitement  se  transmet  !  

70% d’allaitement à la sortie de la clinique

Recommanda.ons  OMS  

•  Allaitement  maternel  exclusif  :    

     6 premiers mois            

•  Allaitement    +  Diversifica.on  :    

 Pendant 2 ans

Epifane  enquête  allaitement  France  

(INVS  2012)  •  136  maternités,  1700  femmes  •  Maternité:  69%  d’allaitement,  60%  exclusif  •  A  1  mois:  54%  d’allaitement,  35%  exclusif  •  3  Facteurs  favorisants:  (en  dehors  f.  sociaux)  

– Séances  de  prépara.on  à  l’accouchement  – Contact  peau  à  peau  – Percep.on  posi.ve  par  le  conjoint  

Première  enfance    0  –  3  ans  

 •  Croissance  post-­‐natale  la  plus  rapide  25cm  la  première  

année,  10cm  la  deuxième  •  Poids  du  cerveau  doublé  à  7  mois  (700g)  •  Croissance  étroitement  liée  à  l’apport  nutri.onnel  

(protéines  et  sels  minéraux)  •  Allaitement  prolongé  dans  les  sociétés  tradi.onnelles  (18  

mois  –  2  ans)  

LAIT

PROTEINES (en g pour 1L.)

Temps mis pour doubler de poids de naissance en jours

Femme

15

Anesse

17

60

Vache

35

47

Brebis

65

10

Lapine

110

6

Teneur en protides de laits

de différents mammifères

180

Laits  infan.les    teneur  en  protéines  

Protéines g pour 100 ml

Lait maternel 0,9 – 1,1

Lait pour prémas 2 --- 2,9

Lait relais (3 à 5kgs) 2

Lait pour nourrissons 1,2 – 2,15

Lait de suite 1,3 – 3,1

Croissance  et  allaitement  

•  U.lisa.on  d’un  lait  ar.ficiel  standard:  – Poids:  à  1  an,  600  à  650  g  de  +  – Taille  iden.que  dans  la  moi.é  des  études  –  Index  de  corpulence  différent  

Chopp:  étude  d’interven.on  nutri.onnelle  (taux  de  protéines  différents)  chez  1138  enfants  

(Koletzko,Am  J  Clin  Nutr  2009)  Groupe 1: LN 1,25g– LS 1,6g/100ml; Groupe 2: LN 2,05 – LS 3,2 g/100ml) Groupe contrôle: allaitement maternel n= 298

CHOPP  Study:  résultats  BMI  

Premières années:

Peu de protéines

Premières années

Trop de protéines

Les  laits  infan+les  

•  Modèle  existant  =  l’allaitement  maternel  •  Subs.tuts  imparfaits  du  lait  maternel  •  Tentent  de  remplacer  au  mieux  les  qualités  nutri.onnelles  

•  À  défaut  de  pouvoir  remplacer  les  qualités  biologiques  ou  psycho-­‐affec.ves:  –  Protec.on  contre  les  infec.ons  –  Protec.on  contre  certaines  maladies  

Laits  infan.les  

295 formules disponibles en France Données de Janvier 2011:

Quel  lait  choisir  Docteur?  

« Le moins cher…..

Ils sont tous pareils

celui que vous connaissez

celui de la TV »

Nouvelle  règlementa.on  européenne  

•  Prépara.on  pour  nourrisson  :  –  jusqu’à  4  -­‐6  mois  

•  Prépara.on  de  suite  :    – 5  mois  -­‐  1  an  

•  Prépara.on  pour  enfant  en  bas  âge:    – 1  à  3  ans  

Assurent  protéines,  AGE,  Fer,  vit  D  

Protéines  de  lait  de  chèvre  

•  Autorisées  pour  les  laits    Infan.les  depuis  Juillet  2013    

Choix  d’un  lait  

•  Désir  d’allaiter  •  Age  :    

– Prématuré,  retard  de  croissance  –  lait  pour  nourrisson  –  lait  de  suite  

•  ATCD  d’allergie  •  Signes  de  tolérance  diges.ve:  

– Régurgita.ons  – Transit  

 

Laits  infan.les    teneur  en  protéines  

Protéines g pour 100 ml

Lait maternel 0,9 – 1,1

Lait pour prémas 2 --- 2,9

Lait relais (3 à 5kgs) 2

Lait pour nourrissons 1,2 – 2,15

Lait de suite 1,3 – 3,1

Laits  pour  nourrisson  –  protéines  (source  www.laits.fr)  

g pour 100ml Taux de protéines (2009)

Taux de protéines (2013)

Enfamil Premium 1 1,80 1,41

Guigoz 1 1,50 1,2

Milumel 1 1,3 1,3

Nidal 1 1,2 1,2

Nutricia 1 1,5 -

Novalac 1 1,6 1,4

Modilac 1 1,2 1,35

Blédilait 1 1,36 1,3

Gallia 1 1,4 1,36

Nidal 1 1,2 1,2

Les  acides  gras  essen.els  Recommanda.ons  ANSES  

•  Nourrisson  de  moins  de  6  mois  –  Acide  linolénique:2,7%  des  AE  (apports  énergé.ques)  –  Acide  alpha  linolénique:  0,45%  des  AE  –  DHA  :  0,32%  des  AGT  (acides  gras  totaux)  –  ARA  :  0,5%  des  AGT  

•  Enfant  6  mois  à  3  ans  –  Acide  linolénique:2,7%  des  AE  (apports  énergé.ques)  –  Acide  alpha  linolénique:  0,45%  des  AE  –  DHA  :  70mg  par  jour  

•  ANSES:    –  excès  d’apport  en  Acide  linolénique  –  Insuffisance  en  DHA  et  EPA  

Laits  pour  nourrissons  ARA  0,5%/DHA  0,32%  Nom   lipides  

g/100  ml  ARA    mg/100  ml   %  ARA/AG   DHA    

mg/100  ml   %  DHA/AG   Rapport  ARA/DHA  

BABYBIO  Op.ma  1   3.24   8.50   0.26   8.50   0.26   1.00  

BABYNES-­‐1:  1  mois   3.80   8.10   0.21   8.10   0.21   1.00  

BABYNES-­‐2:  2  mois   3.40   7.00   0.21   7.00   0.21   1.00  

BABYNES-­‐3:  3-­‐6  mois   3.20   6.60   0.21   6.60   0.21   1.00  

BLEDILAIT  Dès  la  naissance  1   3.30   6.40   0.19   6.40   0.19   1.00  

BLEDILAIT  HA   3.40   11.20   0.33   6.40   0.19   1.75  ENFAMIL  Premium  1   3.70   23.00   0.62   11.40   0.31   2.02  

GALLIA  1   3.50   12.00   0.34   6.60   0.19   1.82  GALLIA  1  liquide   3.40   11.40   0.34   6.40   0.19   1.78  

GALLIA  Calisma  1   3.10   12.60   0.41   6.30   0.20   2.00  

GUIGOZ  Expert  1   3.60   7.90   0.22   7.90   0.22   1.00  HIPP  Bio  1   3.60   8.30   0.23   8.30   0.23   1.00  MODILAC  Doucéa  1   3.40   12.40   0.36   6.90   0.20   1.80  

NEBILIA  1   3.71   12.96   0.35   8.10   0.22   1.60  NIDAL  Dès  la  naissance  1   3.60   7.90   0.22   7.90   0.22   1.00  

NIDAL  Excel  HA  1   3.40   7.80   0.23   7.80   0.23   1.00  

NOVALAC  Relia  1   3.50   11.00   0.31   11.00   0.31   1.00  

NUTRIBEN  1   3.50   6.90   0.20   6.90   0.20   1.00  

RGO  

APLV  Pleurs  incessants  

Troubles  diges.fs  du  nourrisson  Fréquence  

20%

20% 3 %

constipation

3 à 5%

Fréquence  des  régurgita.ons    selon  l’âge  

Nelson S et al. A pediatric practice-based survey. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151:569-72.

Pic à 4 mois : 67%

Deux types de laits épaissis : Lait de type « confort » :

une partie de l’apport glucidique est assurée par de l’amidon ( pomme de terre/mais) Réglementation : amidon ≤ 2g/100ml (1er âge)

Laits de type « AR » : Aliment diététique destiné à des fins médicales spéciales (ADDFMS) Réglementation : amidon ≥ 2g/100ml

ou contient de la caroube

Laits épaissis

Laits  épaissis  avec  amidon  <2g/100ml  www.laits.fr  /  2013  

Nom   amidon  g/100  ml   amidon_mais   amidon  pomme_terre  

amidon_tapioca   amidon_riz  

BABYBIO  Lunea  1   1.35   O   n   n   n  BLEDILAIT  Premium  Nourrexe   1.90   O   O   n   n  GALLIAGEST  Premium  1   1.70   O   O   n   n  GUIGOZ  bAa  1   1.30   O   O   n   n  Milumel  LEMIEL  1   1.00   n   n   n   O  MILUMEL  Premium  Plus  1   1.30   O   n   n   n  

MODILAC  Oéba  1   1.60   O   n   n   n  NOVALAC  HA  1   1.44   O   n   n   n  NOVALAC  S1   1.63   O   n   n   n  PICOT  Gourmand  1   1.10   n   n   n   O  PREMILAIT  Confort  1   0.00   n   O   n   n  

ADDFMS,  lait  épaissis  >2g/100ml  www.laits.fr  /  2013  

Nom   amidon  g/100  ml  

ENFAMIL  AR  1   2.20   Amidon  de  riz  

ENFAMIL  AR  2   2.20   Amidon  de  riz  

GUIGOZ  Expert  AR   2.70  

Amidon  le  plus  élevé  du  marché  Lactobacillus  reuteri    

NIDAL  AR   2.70   Idem  Guigoz  

PHYSIOLAC  AR  1   2.11   +FOS/GOS  

PHYSIOLAC  AR  2   2.14   +FOS/GOS  PICOT  Epailis  2   2.30   Amidon  de  riz  

ADDFMS  Laits  épaissis  caroube  www.laits.fr  /  2013  

Nom   caroube  g/100  ml  

GALLIA  AR  1   0.42   20%  de  prot  acidifiées  

GALLIA  AR  2   0.42   20%  de  prot  acidifiées  

MILUMEL  AR  1   0.40   Farine  de  caroube  MILUMEL  AR  2   0.40   Farine  de  caroube  

MODILAC  Expert  AR  1   0.40   Caroube  et  amidon  maïs  

MODILAC  Expert  AR  2   0.40   Caroube  et  amidon  maïs  

MODILAC  Expert  Riz  AR  1   0.50   Caroube  et  amidon  maïs  

MODILAC  Expert  Riz  AR  2   0.50   Caroube  et  amidon  maïs  

NOVALAC  AR  Digest   0.40   Caroube  et  amidon  NUTRIBEN  AR  1   0.46   Caroube  

Cons.pa.on  nourrisson  Bien  dis.nguer  

•  Cons.pa.on  du  premier  mois:  –  Immaturité  rectale  du  nouveau-­‐né  – S.mula.on  basse  (suppo  glycérine)  – Eliminer  malforma.on  =  toucher  rectal  

•  Cons.pa.on  première  année:  – Peu  fréquente,  fonc.onnelle  – Bébé  bien  portant    

•  Facile  à  traiter  •  Pas  de  médicament  

Laits  pour  nourrisson  glucides  (www.laits.fr)  2013  

Lactose g/100ml Maltodextrines (%)

Lait maternel 5,7-5,8 1,2 (oligosacch.) Novalac transit 8,2 0 Nidal Excel HA 7,8 0 Guigoz 1 7,5 0 France bébé 1 7,38 0 Hipp Bio 1 7,3 0 Gallia 1 7,2 0,4 Transiben 1 7,2 0,1 Nebilia 1 7,09 0,39

Laits  sans  lactose  (Diargal,  AL  110,  O-­‐Lac…)  

•  Indica.ons  – Galactosémie  congénitale,  déficit  en  lactase  – Réalimenta.on  diarrhées  sévères  entre  3  et  6  mois  

(pas  de  bénéfice  démontré  dans  les  formes  habituelles  de  diarrhées  et  chez  l’enfant  diversifié)  

Réduc.on  du  taux  de  lactose  ajout  d’amidon,  probio.ques  

www.laits.fr  /2013  Nom   lactose  g/100  ml   amidon  g/100  ml   probio+que  

GUIGOZ  bAa  1   4.70   1.30  LACTOBACILLUS  REUTERI  DSM  17938*  (0,1%)  

GUIGOZ  bAa  2   4.10   1.30   LACTOBACILLUS  REUTERI  DSM  17938  

MODILAC  Oéba  1   4.40   1.60  lactobacillus  rhamnosus;  bifidobacterium  infan.s  

MODILAC  Oéba  2   4.20   1.60  lactobacillus  rhamnosus;  bifidobacterium  infan.s  

NIDAL  Pélargon  1   4.70   1.30   bifidobacterium  lac.s  

NIDAL  Pélargon  2   4.10   1.30   bifidobacterium  lac.s  

PICOT  Picoba  1   3.70   1.50   bifidobacterium  lac.s  

PICOT  Picoba  2   3.30   1.50   bifidobacterium  lac.s  

Iden.fier  les  enfants  à  risque  si  possible  avant  la  naissance  

*Approximate numbers in developed countries. Adapted from 1. Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol 1986;78: 1019-1022 2. Halken S et al. Allergy 2000;55: 793-802 3. Kjellman N. et al. Acta Paediatr Scan 1977;66: 565-71 4. Exl BM, Nutr Res 2001;21: 355-79

Un parent ou frère/soeur avec histoire de dermatite atopique, urticaire, rhinite allergique ou asthme = enfant à risque

Risque /antécédents faible Moyen élevé

Pourcentage de bébés

Risque de développer une allergiee

Indica.ons  des  laits  HA  

•  Hydrolyse  par.elle  des  protéines  •  Préven.on  des  allergies  

– À  par.r  de  la  naissance  – Sur  une  période  de  4  -­‐  6  mois  

•  En  cas  d’ATCD  familiaux  (parents  et  enfants)  •  2  Laits  validés  par  des  études  

– Enfamil  Premium  HA  (Mead  Johnson)  – Nidal  expert  HA,  Guigoz  HA  (Nestlé)  

Les  formules  pour  l’allergie  •  Hydrolysats  de  lactosérum  

–  Galliagène  (Danone)  –  Althéra  (Nestlé)  –  Pep.Junior  (Lactalis)  

•  Hydrolysats  de  caséine  –  Allernova  AR  (Menarini)  –  Preges.mil  ,  Nutramigen      (MJ)  –  Nutriben  APLV    

•  Acides  aminés  de  synthèse  –  Neocate          (Danone)  –  Nutramigen  AA        (MJ)  

   

Boîte  400g   Prix  limite     remboursement   Charge  du  pa+ent  

mutuelle  

Pep.  Junior     24,14   15,64   8,50   0  –  8,50  Galliagène   24,14   15,64   8,50   0  –  8,50  Alfaré   18,46   11,96   6,50   0  –  6,50  Preges.mil   21,30   13,80   7,50   0  –  7,50  Nutramigen  1GG   21,30   13,80   7,50   0  –  7,50  Nutramigen2GG   18,46   11,96   6,50   0  –  6,50  Nutriben  APLV   21,30   13,80   7,50   0  –  7,50  Novalac  allernova  

24,14   15,64   8,50   0  –  8,50  

Nutramigen  AA   55,18   46,47   8,71   0  –  8,71  Neocate   50,70   42,70   8,00   0  -­‐  8  Boite  de  800g   Prix    pour  400g   remboursement   Charge  du  

pa+ent  mutuelle  

Modilac  riz  1   8,5  -­‐    11   0   8,5  -­‐  11   0  

Modilac  riz  2   7  -­‐  10   0   7  -­‐  10   0  

Autres  laits  

•  Laits  de  soja  – Problème  des  phytoestrogènes  (x  200)  Comité  de  nutri.on  de  la  SFP  

•  Laits  de  riz  – MODILAC  Riz  1  et  2,  PICOT  Riz  (protéines  de  riz,  sans  lactose)  

•  Incidence  de  l’allergie  au  riz  non  connu  •  Posi.onnement  :  enfant  allergique  •  Alerte  ANSES  (Oct  2013):  peu  de  données  sur  la  croissance  des  nourrissons  sous  protéines  de  riz  

 

Laits  de  suite  

•  Diversifica.on  (4-­‐6  à  9-­‐12  mois)  •  Apports  en  protéines  modérés  •  Graisses  végétales  (polyinsaturés)  •  Acides  gras  essen.els  •  Calcium,  minéraux,  vitamines  •  FER  •  Important  de  donner  de  500  à  750ml  

Type  de  lait  consommés  le  plus  souvent  (TNS  Sofres  1997)  

1er Age

2ème âge

Lait de croissance

Lait de vache

Laits  de  croissance  

500ml  de  lait  de  vache    •  0,3mg  de  Fer  (3%  des  ajr)  

•  16g  de  protéines  •  AGE  3%  des  ajr  •  Souvent  ½  écrémé    

500  ml  de  lait  de  croissance  

•  6mg  de  Fer  (60%  des  ajr  •  11g  de  protéines  •  AGE  35%  des  ajr  •  =  lait  en.er  •  Vitamine  D  

Laits  de  croissance  –  le  coût  réel  

•  Lait  de  vache:  0,8  euro/L  •  Lait  de  croissance:  1,8  euro/L  •  Surcoût:  

– 250ml  par  jour:  7,5  euros/mois  – 500ml  par  jour:  15  euros/mois