presenta: dr. luis fernando cortazar benítez revisora: dra. pamela vázquez profesor titular: dr....

El Caso Viñeta

Mujer de 35 años que acude a tu consulta privada de tu consultorio en la Torre Angeles. Ella dice que tiene molestias “neurológicas” que consisten en intolerancia al calor, marcha insegura y se cae con mayor frecuencia. Relata que su agudeza visual ha disminuido

notablemente. Desde la última caída aparatosa, tiene artralgias, pero el dolor es aun mayor en todo el hemicuerpo izquierdo

Acude porque desde hace 3 horas, dejó de sentir el lado izquierdo de su cuerpo

El Caso Viñeta

Pregunta 1: ¿En que estudio esperas encontrar lesiones en encéfalo?

a) AngioTAC, veo lesiones hipodensas en corteza prefrontalb) PET, veo lesiones hipercaptantes en zonas periventriculares

c) RMN, veo lesiones hiperintensas dentro de los ventrículos lateralesd) RMN secuencia stroke, veo lesiones hiperagudas de isquemia

e) RMN en T2, veo lesiones hiperintensas en sustancia blanca

El Caso Viñeta

Pregunta 2: ¿Por qué sería buena idea hacer una PL?

a) Podría saber si tiene Esclerosis Lateral Amiotróficab) Puedo buscar coaglutinación porque creo que tiene meningitis

c) Le hago electroforesis de proteínas, igual y tiene bandas oligoclonales

d) Buscaría anticuerpos anti neuronales y anti microgliae) Solo así puedo saber si se está herniando el tallo

ESCLEROSIS MULTIPLE

PRESENTA: Dr. Luis Fernando Cortazar Benítez • REVISORA: Dra. Pamela Vázquez • PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene • PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber

Prevalencia e incidencia En EUA:

Entre 58-95 casos por 100k habitantes Aproximadamente 400k pacientes viven con EM

Cambio poblacional, en 1955, la relación M:H era de 1.4; en 2000 de 2.3

El grupo etario va de 15-45 años, siendo de 29 años en promedio en mujeres y 31 años en hombres

En el mundo se calculan 2.1 millones de afectados

Una sugerencia de riesgo racial o regional

Demographic, genetic and enviromental factors that modify disease course. Marrie A; Neurol Clin 29 (2011) 323–341

GenéticaEvidencia epidemiológica de los efectos genéticos sobre la EM

►La prevalencia de EM difiere por grupo etnico

►La EM tiene agregación familiar

►Adoptados que viven con un paciente con EM no presentan aumento en el riesgo de desarrollo de EM

►No se aprecia diferencia entre hermanos criados en sitios diferentes

►Los gemelos monocigotos tienen mayor concordancia (25-30%) que los gemelos dicigotos (2-5%)

Multiple Sclerosis Genetics 2010, McElroy JP; Neurol Clin 29 (2011) 219–231

Genética

Multiple Sclerosis. Compston A. Lancet 2008; 372: 1502–17

Demographic, genetic and enviromental factors that modify disease course. Marrie A; Neurol Clin 29 (2011) 323–341

Genética

Risk Alleles for Multiple Sclerosis Identified by a Genomewide Study; N Engl J Med 2007;357:851-62


Genética

Gray-Matter Injury in Multiple Sclerosis. Rudick RA. N Engl J Med; 2009: 361;15

Patogénesis

Patron I: Lesiones en sustancia blanca y gris

Patrón II: Perivasculares con desmielinización cortical

Patrón III: Bandas de desmielinización cortical

Th17 Th1

Multiple Sclerosis — The Plaque and Its Pathogenesis. Frohman. N Engl J Med 2006;354:942-55

Patogénesis

1

•Adhesión celular al endotelio

•Metaloproteinasas: colágena IV y fibronectina

2

•Células B: anticuerpos

•Células T: IL12, IL17, IFN-g

•Macrófagos: niternodos de mielina

3

•Calcio: lesión axonal

•Microglia + oligodendrocito: reparación

4

•NOGO: Neurite Outgrowth Inhibitor

•Astrocitos con ligandos de citocinas

A: capas de mielina (anillos azul oscuro) en una fibra desmielinizada. Oligodendrocito al centro

B: Capas en espiral de mielina

Patología


A. lesiones hemisféricas en frontal y parieto-occipital, RMN. Imagen de la derecha, muestra áreas de mielina con Luxol

B. Placa periventricular. Las áreas azul claro, remielinización

D. Vaso sanguíneo adyacente a lesión, linfocitosis, probable T

F. Corte de con una placa aguda completamente desmielinizada. Los axones forman esferoides (flecha)

H. Macrófagos con vacuolas de mielina


Patología

Clínica Síntomas Signos Tratamiento

Encéfalo Deterioro cognitivo Déficit de atención, razonamiento y funciones ejecutivas. Demencia

Hemisensorio y motor Signos de neurona motora superior

Afectivo (depresión) Antidepresivos

Epilepsia (rara) Anticonvulsivantes

Déficit focal cortical (raro)

Nervio óptico Pérdida de la visión unilateral y dolorosa

Escotoma, agudeza visual disminuida, defectos pupilares aferentes

Apoyo visual

Cerebelo y vias cerebelares

Temblor Temblor postural y de acción. Disartria

Torpeza y pérdida del balance

Descoordinación en extremidades y ataxia de la marcha


Clínica Síntomas Signos Tratamiento

Tallo Cerebral Diplopia Nistagmo, oftalmoplejias

Vértigo

Trastorno en deglución Disartria Anticolinérgicos

Labilidad emocional Parálisis bulbar Antidepresivos triciclicos

Síntomas paroxísticos Carbamazepina, gabapentina

Médula espinal Debilidad Signos de neurona motora superior Apoyo visual

Rigidez y espasmos dolorosos Espasticidad Tizanidina, baclofen, dantrolene, BZP

Disfunción vesical Anticolinérgicos, cateterización

Disfunción eréctil Sildenafil

Constipación Laxantes, enemas

Otros Fatiga Amantadina

Dolor Carbamazepina, gabapentiina


Multiple Sclerosis. Lars E. Semin Neurol 2003; 14: 312-315

Patrón clínico

Diagnosis of Multiple Sclerosis. Giesser BS. Neurol Clin 29: 2011; 381–388

Criterios diagnósticos de EM de Schumacher y cols. (Ann N Y Acad Sci 1965; 122:552)

1. Edad de inicio de síntomas entre 10 y 50 años

2. Anormalidades objetivas en la exploración neurológica

3. Signos y síntomas localizados en sustancia blanca de SNC (encéfalo, médula espinal y nervio óptico)

4. Lesiones diseminadas en espacio (2 o mas lesiones separadas)

5. Lesiones diseminadas en tiempo (2 ataques que duran al menos 24 horas al menos con 1 mes de diferencia) o progresión insidiosa de las lesiones en 6 meses

6. Otros diagnósticos descartados

Criterios diagnósticos

Criterios diagnósticosCriterios de McDonald (2005)

Episodio Clínico Hallazgo Objetivo Información adicional para confirmar el diagnóstico

2 2 Nada más

2 1 Diseminación en espació en RMN o 2 lesiones en RMN tipicas de EM + presencia de BOC en LCR o concentraciones elevadas de IgG en LCR o un segundo episodio clínico

1 2 Diseminación en tiempo en la RMN o un segundo episodio clínico

1 1 Diseminación en espacio en RMN o hallazgos positivos en LCR con 2 lesiones en RMN típicas de EM y diseminación en tiempo en la RMN o un segundo episodio clínico

Progresivo 1 LCR positivo y diseminación en espacio en la RMN y diseminación en tiempo en la RMN o progresión continua por el ultimo año

La diseminación en tiempo en RMN requiere la aparición de una nueva lesión en T2 o con gadolinio en una imagen al menos 3 meses después de la RMN inicial

Criterio de RMN; al menos 9 lesiones cerebrales en T2 y al menos 2 lesiones en médula espinal O Potenciales Evocados Visuales (PEV) anormales con 4-8 lesiones cerebrales en RMN O PEV’s anormales con menos de 4 lesiones cerebrales pero con 1 lesión espinal

Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann. Neurol. 2001: 50 (1): 121–7Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"". Ann. Neurol 2005: 58 (6): 840–6

Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria. Polman C. Ann Neurol 2011;69:292–302

Actualización Criterios McDonald

DIAGNÓSTICO POR TC

GENERALMENTE AL INICIO DE ESTA PATOLOGÍA, EL ESTUDIO ES NORMAL, PERO PUEDEN VERSE LESIONES HIPODENSAS QUE SE REFUERZAN O NO, CON PATRÓN NODULAR O ANULAR O LAS PLACAS SE REFUERZAN HASTA LOS CORTES TARDÍOS (MAS DE UNA HORA).

CORTE TARDÍOCORTE SIMPLE

IMÁGENES CONVENCIONALES RM: (T1, T2, FLAIR, T1+GAD)

PLACAS MÚLTIPLES REDONDAS U OVALADAS LOCALIZADAS EN LA PORCION SUBCORTICAL O LA SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR.

SON CONFLUENTES NO MAYORES DE 6MM.

T1 HIPOINTENSAS. T2 Y FLAIR HIPERINTENSAS. T1 + GADOLINIO: REFORZAMIENTO ANULAR O NODULAR

ASPECTO EN LA SECUENCIA DE T2.

Pueden tener efecto de masa y realzarse con el contraste. Localización central, adyacente a los bordes ventriculares, muchas

se localizan en el cuerpo calloso donde suelen sen ovoides o alargadas con su eje mayor paralelo a las fibras de sustancia blanca y perpendiculares a las paredes de los ventrículos

PATRON DE REFORZAMIENTO

ANULAR

NODULAR

LESIONES AGUDAS

T1(30 días)T1-GadolT2

T2

T1-Gadol

Las imágenes ponderadas en T1 son útiles para distinguir las placas agudas de las crónicas

EM Crónica

T1-GadolDP

Las lesiones crónicas representan desmielinización y gliosis

Criterio por RMNBarkhof y colls/ Tintore y collsSe requieren al menos 3 de los siguientes criterios:

1. Nueve lesiones cerebrales hiperintensas en T2 o 1 lesión con reforzamiento con gadolinio

2. Al menos 1 lesión infratentorial3. Al menos una lesión juxtacortical4. Al menos 3 lesiones periventriculares

• Una lesión en médula espinal puede sustituir una lesión cerebral con las características descritas previamente

• Además de la localización, que incluye las areas descritas y aquellas alrededor del cuerpo calloso, las lesiones en sustancia blanca por EM pueden ser tipicamente ovoides o de forma

irregular. Cuando las lesiones están orientadas perpendicularmente a los ventrículos laterales, se llaman Dedos de Dawson

Criterios diagnósticos


Síndrome Aislado Radiológicamente: Lesiones cerebrales halladas en

RMN con forma característica de EM en individuos asintomáticos.

Cerca de 1/3 de ellos, progresarán a EM

Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Okuda DT. Neurology 2011;76:686–692Síndrome Radiológico Aislado. Sempere AR. Rev Neurol 2009;49;11:599-600

Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Okuda DT. Neurology 2011;76:686–692Síndrome Radiológico Aislado. Sempere AR. Rev Neurol 2009;49;11:599-600

Bandas oligoclonales

Inflamatorias

Lupus eritematoso generalizado

Síndrome de Behcet

Sarcoidosis

SAF

Síndrome de Sjögren

Infecciosas

Neuroborreliosis

NeuroTB

VIH

Infección por HVS

Neurosífilis

Neoplasias

Linfoma SNC

Síndrome Paraneoplásico

Tumor primario en encéfalo

Aparición de BOC en LCR


Curva de supervivencia ajustada a la propensión de alcanzar Estado de Incapacidad score 6. Comparación entre un grupo tratado con IFN-b y uno

sin tratamiento

Natural History of Multiple Sclerosis: Have Available Therapies Impacted Long-Term Prognosis? Trojano M. Neurol Clin 29: 2011;309–321

Historia Natural

Curvas de supervivencia a 7 años

Historia Natural

Natural History of Multiple Sclerosis: Have Available Therapies Impacted Long-Term Prognosis? Trojano M. Neurol Clin 29: 2011;309–321

Tratamiento

Multiple sclerosis: current treatment algorithms. Rio J. Curr Opin Neurology 2011, 24:000–000

Inhiben Th1

Mielina 4 a.a.

Th1 a Th2 ¿?

Esfingosina: secuestra

linfos

QxTx

Anti-Integrinas

TratamientoPaciente con FME

RMN negativa RMN activa

Evaluaciones periódicasRecidivas y/o

progresion

Considerar cambio de Tx

Sin recidivas ni progresion

Monitoreo cercano

Evaluaciones cada 6-12 meses

El Tratamiento actual reduce la frecuencia de las recidivas, el incremento en la discapacidad y frena la velocidad de progresión por RMN

El inicio temprano del Tx con un síndrome aislado se asocia a un decremento en el riesgo de desarrollar EM

Si hay una respuesta subóptima con los fármacos de primera línea, siempre se deben valorar las opciones siguientes

Tratamiento

Interferon 1b: 15 viales, 1,000-2,000 dolares

Glatiramer: 30 jeringas: 1,000-2,000 dolares

Fingolimod: capsulas: 48,000 dolares anuales

Mitoxantrone: ampolletas: 3,000 dolares anuales

Natalizumab: ampolletas: 28,000 dolares anuales

Tratamiento

presenta: dr. luis fernando cortazar benítez revisora: dra. pamela vázquez profesor titular: dr....

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