C L U B D E R E V I S T A S

M A N U E L A C O R R E A R O D A S

R E S I D E N T E D E P E D I A T R Í A

O L G A L U C Í A M O R A L E S

P E D I A T R A N E U M Ó L O G A

U D E A

INTRODUCCIÓN

• Tos crónica: Tos que dura más de 4 semanas en menores de 15

años y más de 8 semanas para ≥ 15 años.

• Prevalencia de 1 a 3%. Pero llegar al 10–25%.

• Etiologías más frecuentes: <14 años son bronquitis bacteriana

prolongada (PBB) y asma.

• Adolescentes: Causas (ERGE), asma y síndrome de tos en vías

respiratorias superiores se encuentran predominantemente.

INTRODUCCIÓN

SAHOS es un trastorno sobre todo relacionado con la hipertrofia

adenotonsilar en niños. Es una causa bien definida de tos crónica en

adultos.

Si no se trata puede causar deterioro de la cognición, atención y bajo

rendimiento escolar.

Riesgo de aspiración durante el sueño por obstrucción de la vía aérea y

/ o estimulación de los receptores de la tos debido a las vibraciones que

ocurren durante el colapso de la vía aérea.

Hasta la fecha los estudios no han incorporado SAHOS en niños con

tos crónica.

OBJETIVO

• Evaluar niños con tos crónica siguiendo un algoritmo de tos

estandarizado y evaluar la SAHOS por primera vez en casos que

presenten signos y síntomas sugestivos.

• El objetivo secundario fue la comparación de las tasas de resolución

de la tos de dos protocolos de tratamiento diferentes (brazos precoz

y tardío) en niños con tos crónica inespecífica.

MÉTODOS

• Prospectivo de cohorte

• Se realizó en un hospital terciario entre enero de 2016 y enero de

2017.

• Aprobado por la Ética Institucional local Comité

• INCLUSIÓN: 1 mes – 14 años, con enfermedad crónica y tos.

• EXCLUSIÓN: Enfermedad respiratoria crónica (por ejemplo,

bronquectasias, fibrosis quística, asma), enfermedad cardíaca congénita

/ adquirida, enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencia

prematuridad, bajo peso al nacer y falta de consentimiento informado.

PROTOCOLO DE ESTUDIO

• Todos los pacientes fueron evaluados por el mismo pediatra de

atención primaria y neumológo, utilizando un algoritmo de tos

estandarizado.

• Los enfoques se basaron principalmente en las preocupaciones de los

padres (ansiedad y la demanda de tratamiento) y menos

predominantemente las puntuaciones del diario de tos.

• Los médicos no estaban cegados el uno al otro, la comparación de los

abordajes clínicos no estuvo entre los objetivos.

EVALUACIÓN INICIAL • Evaluación de la duración y características de la tos, sibilancias,

antecedentes de alergia, síntomas acompañantes, signos de ERGE,

sinusitis, antecedentes familiares de asma, tos crónica o tuberculosis, y

exposición pasiva / activa del tabaco.

• Diario de tos cada familia llenó un diario de la tos, una escala validada

El cual puntúa la intensidad del día y la noche (0–5)

• Cuestionario de sueño pediátrico Familias de niños (≥ 2 años) llenó la

versión turca validada del cuestionario de sueño pediátrico (PSQ), una

herramienta confiable para la evaluación.

• (PSG) si se sospechaba SAHOS.

• Se realizó radiografía de tórax en. todos los pacientes

• Espirometría (se realizó en niños> 6 años que pudieron cooperar

EVALUACIÓN INICIAL

• Iontoforesis, broncoscopia, análisis microbiológico de muestras de

lavado broncoalveolar.

• Tomografía computarizada, biopsia de cilios.

• Inmunoglobulina (Ig) total y subgrupos, Recuento absoluto de

linfocitos y neutrófilos, pruebas cutáneas alérgicas, niveles específicos

de IgE, monitorización del pH esofágico, esofagogastroduodenoscopia,

(PPD), ecocardiografía, análisis de PCR agentes virales y bacterianos.

•

POLISOMNOGRAFÍA

Polisomnografía Se implementó un PSG

nocturno en pacientes con altas puntuaciones de

PSQ.

(SAHOS) se define como AHI ≥ 2 o AHI ≥ 1 en el contexto de los síntomas de la respiración alterada

del sueño.

La gravedad de la apnea obstructiva del sueño se

basa en el IAH (leve [1-5], moderado [6-9] y grave

[≥10])

COMPARACIÓN DE ENFOQUES DE TRATAMIENTO

“No específicos” tos crónica: los niños diagnosticados inicialmente como tos no

específica se clasificaron en el grupo 1 (brazo precoz) y grupo

2 (brazo retrasado) en 1 a 2 semanas.

Grupo 2: Atención habitual

Grupo-1 recibido amoxicilina-clavulánico (50 mg / kg / día, 14

días) si tiene tos húmeda, mientras que budesonida

inhalada (200–400 mcg) fue en tos seca.

Los pacientes fueron reevaluados en 2 semanas, y se

compararon las tasas de resolución de la tos.

SEGUIMIENTO

Los pacientes fueron examinados repetidamente cada 2 semanas

hasta que se hizo un diagnóstico final, y se logró la resolución de la

tos.

Después de la resolución de la tos, los pacientes fueron seguidos mensualmente para la evaluación

de ataques repetidos de tos y alteración del diagnóstico inicial.

El período total de seguimiento varió entre 4 y 12 meses.

DEFINICIONES Resolución de la tos: mejoría de ≥ 75% o total resolución de la tos según las puntuaciones del diario de tos para ≥ 3 días consecutivos.

Resolución natural: Sin tratamiento.

Asma: episodios recurrentes de sibilancias ± disnea, que responden a agonistas ß2 inhalados o anormalidades de espirometría

Bronquitis bacteriana prolongada: la presencia de tos crónica no relacionada con ninguna enfermedad subyacente. y sin indicadores específicos para la tos, que se resuelven después de 2 semanas de tratamiento con amoxicilina – clavulanato.

ERGE: Gastroped realizó diagnóstico en manifestaciones clínicas sugestivas mediante la monitorización del pH esofágico y / o la gastroduodenoscopia, que respondió a un tratamiento de 4 semanas (lansoprazol para pacientes ≥ 1 año, ranitidina para pacientes <1 año).

Tos psicógena: Tos que persiste por períodos prolongados que tiene un impacto negativo en la calidad de vida y tiende a cesar durante el sueño

ANÁLISIS ESTADISTICO

Se realizaron análisis descriptivos utilizando SPSS.

Los conteos y porcentajes fueron utilizado para variables categóricas. La

prueba de chi cuadrado / prueba exacta de Fisher se utilizó para la comparación

de variables categóricas, donde corresponda.

La comparación de la resolución de la tos entre los brazos precoz y tardío en niños diagnosticados inicialmente como

tos no específica se demostró con “Reducción de riesgo” (rr) que incluye

un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

RESULTADOS

313 niños con tos crónica ingresaron durante el período de estudio. Entre estos, 34 se negaron a participar, 14 l criterios de exclusión y 28 se perdieron durante el seguimiento.

Finalmente, se incluyeron 237 niños (122 mujeres, 115 [48.5%] hombres) con una edad promedio de 5 (0.28–13.95) años.

Tiempo medio transcurrido desde el inicio de la tos hasta la admisión fue de 9 (4–52) semanas. La tos húmeda / productiva fue más frecuente (n = 142, 59.9%).

Presencia de indicadores específicos para la tos se detectó en 135 pacientes (57%). La exposición al tabaco (pasiva / activa) se reportó como 41.8% y 0.8%, respectivamente.

Historia previa de tos crónica en 59 (24.9%) niños.

ETIOLOGÍA

Asma (n = 82) y el PBB (n = 73) se reconocieron como las etiologías más frecuentes

PBB fue más en ≤ 2 años, mientras que el asma fue más alto> 2 años.

Se detectó más de una etiología en 16 pacientes (6,7%).

Asma De 82 pacientes diagnosticados con asma, 61 fueron diagnosticados después de la evaluación inicial.

Diagnóstico inicial de tos inespecífica en 11, neumonía en 5 y PBB en 5 niños con asma más tarde debido a tos crónica no resuelta o repetida.

Bronquitis bacteriana prolongada se realizó un diagnóstico preliminar en 66 niños. De estos, cinco fueron diagnosticados con asma posteriormente.

Los 61 pacientes restantes con tos húmeda crónica sin indicadores específicos para la tos y cuya tos se resolvió después del tratamiento con amoxicilina / clavulanato fueron diagnosticados con PBB.

Un adicional de 12 pacientes que inicialmente se pensaron como tos crónica no específica fueron diagnosticados con PBB en el seguimiento.

PBB fue diagnosticado en 73 niños.

ETIOLOGÍA

Neumonía: 25 niños tuvieron neumonía. 5 fueron posteriormente diagnosticados con asma.

2 niños cuya tos no respondió al tratamiento fueron diagnosticados con tuberculosis y enfermedad pulmonar intersticial (relacionada con la esclerodermia).

Apnea obstructiva del sueño: Polisomnografía en 28 niños con puntuaciones PSQ altas y se pudo realizar en 23 de aquellos cuyos padres estuvieron de acuerdo.

La SAHOS se detectó en 18 niños (leve [n = 6], moderada [n = 7] o grave [n = 5]), con la hipertrofia adenoidea

12 niños con hipertrofia adenoidea fueron operados con mayor resolución de la tos, mientras que los esteroides nasales o el tratamiento del asma controlaron la tos crónica en tres pacientes con asma acompañante.

El tratamiento de la rinitis alérgica en 2 pacientes y la pérdida de peso en un niño obeso resultó en la resolución de la tos.

ETIOLOGÍA

Rinosinusitis Se diagnosticó a 13 niños con rinosinusitis y la tos se

resolvió en todos los tratamientos posteriores.

Reflujo gastroesofágico 12 pacientes fueron diagnosticados con ERGE. La recuperación de la tos se observó en

todos las siguientes 4 semanas de tratamiento.

ETIOLOGÍA

Tos crónica no específica 36 niños, diagnosticados inicialmente como tos crónica no específica, se clasificaron en el grupo 1 (n = 13) y el grupo 2 (n = 23) en 1 a 2 semanas.

La proporción de niños cuya tos se resolvió fue significativamente mayor en el grupo 1

Hipertrofia adenoidea 10 niños diagnosticados como hipertrofia adenoidea no tenían SAHOS acompañante.

7 de ellos tenían comorbilidades (asma, rinitis alérgica o neumonía).

La resolución de la tos se logró después de la adenotonsilectomía en dos pacientes y con tratamiento médico (corticosteide nasal ± antihistamínico sistémico) en seis pacientes.

2 pacientes cuya tos persistió a pesar del tratamiento médico se negaron a ser operados.

Rinitis alérgica 8 fueron diagnosticados con rinitis alérgica con respuesta a antihistamínicos sistémicos ± corticosteroides nasales en todos.

Tos psicógena 3 niños que exhibieron un patrón de tos típico fueron diagnosticados con tos psicógena.

Enfermedad pulmonar intersticial 1 paciente fue diagnosticado con enfermedad pulmonar intersticial relacionada con la esclerodermia.

Discinesia ciliar primaria 1 paciente se le diagnosticó discinesia ciliar primaria.

ETIOLOGÍA

• Hipogammaglobulinemia coexistente Se detectó hipogammaglobulinemia (IgG, IgA

y / o IgM) en 16 niños que presentaban infecciones frecuentes del tracto

respiratorio.

• Resultados del seguimiento El período medio de seguimiento total fue de 6

(mínimo – máximo 4–12) meses.

• La resolución de la tos, ya sea en la semana 6 o más tarde en el período de

seguimiento, se observó en 220 pacientes (95,4%).

• Después de la resolución de la tos, 20 pacientes (8,4%) se perdieron durante el

seguimiento.

• De los pacientes que continuaron con el seguimiento, se encontró tos crónica

repetida en 42 (17.7%. El diagnóstico final difirió del diagnóstico preliminar en 34

casos (14,3%) debido a la recurrencia o la persistencia de la tos.

DISCUSIÓN

• La tos crónica en los niños puede deberse a una amplia gama de

etiologías, que incluyen trastornos respiratorios graves.

• El objetivo de este artículo era llamar la atención sobre la tos crónica

en niños con un énfasis particular en SAHOS.

• Este es el primer estudio clínico que la evalúa como una posible causa

de tos crónica en niños.

• Encontramos que el PBB y el asma son las razones más frecuentes de

la tos crónica.

DISCUSIÓN

• El primer estudio sobre la tos crónica en niños reportó el asma como la causa

más común (66.7%)

• Una revisión sistemática actual que incluye 14 estudios reveló que la mayoría

informaba sobre el asma y el PBB como etiologías comunes.

• Pocos estudios con limitaciones importantes delinearon la ERGE como una

etiología común

• Solo dos estudios, ambos realizados en Turquía, encontraron UACS como común

• Dado que UACS es considerada como una causa controvertida de tos crónica en

niños, muchos estudios clínicos no mencionan el UACS entre las etiologías

• De manera similar, no lo consideramos entre las causas y definimos pacientes

como rinosinusitis y / o rinitis alérgica.

DISCUSIÓN

• PBB era más común en los primeros 2 años de vida, mientras que el

asma era predominante en los niños mayores.

• PBB se diagnostican erróneamente como asma, lo que provoca un

examen y tratamiento innecesarios

• Seguimos la pauta CHEST, que también aconseja repetir el curso de

antibióticos para la tos persistente y realizar investigaciones

adicionales como el FFB solo en casos persistentes después de 4

semanas de tratamiento.

DISCUSIÓN

• Una revisión Cochrane que evaluó la asociación entre la SAHOS y la

tos crónica en niños no pudo establecer ningún ensayo clínico.

• Al mismo tiempo, la mayoría de nuestros pacientes tenían hipertrofia

adenotonsilar, una condición clínica que causa tos crónica como

resultado de una inflamación crónica.

3 pacientes con AOS tenían asma con resolución de tos crónica con

tratamiento para el asma.

• Aunque es difícil afirmar que la AOS es una causa única de tos crónica

en los niños, creemos que debe considerarse como un factor

contribuyente.

LIMITACIONES

• En primer lugar, creemos que la implementación de una herramienta

validada para la tos, como el cuestionario de calidad de vida específica

para la tos pediátrica (PC-QoL), además de las puntuaciones del diario

de la tos, habría permitido una mejor evaluación

• En segundo lugar, la mayoría de nuestro pequeño subgrupo de

pacientes con SAHOS tenía enfermedades acompañantes, lo que hace

imposible evaluarla como una única etiología de la tos crónica.

• Un período más largo de seguimiento habría proporcionado una

mejor comprensión del curso natural, las tasas de recurrencia y los

cambios en el diagnóstico.

CONCLUSIONES

• Como compatible con investigaciones anteriores, reconocimos que el

asma y el PBB son las causas más frecuentes de tos crónica en nuestra

cohorte pediátrica.

• Sugerimos a los médicos que tengan en cuenta la influencia de la edad

en las etiologías.

• El tratamiento temprano de pacientes con alta ansiedad de los padres

podría ser beneficioso.