VIA SUBCUTÁNEA

¿SÓLO EN PACIENTES TERMINALES?

Gema Flox Benítez M Pilar Ruiz Bueno

Es la forma de aplicación de los fármacos

directamente al espacio subcutáneo.

VÍA SUBCUTÁNEA

VÍA SUBCUTÁNEA DE ELECCIÓN AL FRACASAR LA VÍA ORAL, para administrar tratamiento sintomático a los pacientes en situación terminal.

SENCILLA, SEGURA, FÁCIL DE MANEJAR, CÓMODA y Efectos secundarios escasos.

LA FAMILIA LA ACEPTA FÁCILMENTE, asumiendo su manejo en muchas ocasiones lo que le hace sentirse más útil.

PERMITE LA ESTANCIA EN EL DOMICILIO.

VENTAJAS PROBLEMAS

Poco agresiva

No precisa hospitalización

Económica

Menos efectos secundarios que iv

Disminuye el impacto emocional

Mas segura y cómoda que la iv.

Infección punto de inoculación

Irritación local

Salida accidental palomilla

Alergia material empleado

Intolerancia psicológica

Claudicación familiar

No se apliquen dosis prescritas

Esad Zaragoza 3

• Palomilla teflón / metálica 23 – 25 G/

• Antiséptico

• Gasas

• Guantes

• Apósitos transparentes

• Tapón de goma para punción

• Suero fisiológico

MATERIAL

TÉCNICAS

A.PALOMILLA VÍA S.C.:

Purgar con 0.5 –1 cc s.f. (metálicas)

Zonas de punción: Pectoral mayor Miembros superiores (brazos) Miembros inferiores (muslos) Abdomen (no si ascitis)

Fijar con apósito transparente ( deseable)

Cambio de zona cada 7 días ( metálicas sobre todo)

PROCEDIMIENTO

ORGANIZACIÓN EN EL DOMICILIO

1. Pautas de medicación por escrito claras y sencillas 2. Comprobar con el familiar el manejo de la vía

subcutánea. 3. Dejar claro inocuidad de la técnica ( evitar sensación

de culpabilidad en los cuidadores). 4. Dejar medicación necesaria 5. Dejar palomilla repuesto

Precisa colaboración familiar Volumen a inyectar± inferior a 2cc/h No más de 2-3 fármacos diferentes

Nombre : XXXXXXXX XXXX fecha: 2/3/18 12h 1 ampolla morfina + 1ampolla de buscapina

16h 1 ampolla de morfina

20h 1 ampolla de morfina+ 1 ampolla de buscapina

24h 1ampolla de morfina

4h 1 ampolla de morfina+ 1 ampolla de buscapina

8h 1 ampolla de morfina+1 ampolla de buscapina Si ansiedad /agitación añadir 1cc de midazolam / 4h Después de aplicación de los fármacos poner 1cc de SF para “empujar”

Dejar información en domicilio, sobre la situación del paciente

Dispositivo desechable con depósito elastomérico, que funciona, con presión interna constante, proporcionando flujo continuo, a una velocidad, prefijada por el fabricante, durante un periodo de tiempo establecido.

B. INFUSOR:

Cargar el infusor con los fármacos necesarios

Colocación de la palomilla

Conectar el infusor, ya cargado con los fármacos, a la palomilla

PROCEDIMIENTO

Capacidad Ritmo Duración

250 ml 1.5 ml / h 7 días 60 ml 2 ml / h 1 día

100 ml 2 ml / h 2 días

1.TIPOS DE INFUSOR

Se calcula el volumen de cada fármaco que se necesita para los días que vamos a poner el infusor.

El volumen que falta hasta la capacidad del infusor se pone de suero fisiológico.

2. LLENADO

MEDICACION QUE PUEDE MEZCLARSE INDICACIONES • Haloperidol • M-B bromuro de hioscina (Buscapina) • Hioscina (Escopolamina) • Metaclopramda (Primperan) • Midazolán (Dormicum) • Cloruro mórfico (¡Fotosensible)! • Tramadol

•Agitación y vómitos •Acúmulo de secreciones bronquiales •Acúmulo de secreciones bronquiales •Nauseas y vómitos •Sedación/crisis ansiedad/ anticonvulsivo •Dolor y disnea. No mezclar con Tramadol •Dolor. No mezclar con morfina.

NO MEZCLAR CON OTROS FARMACOS NO RECOMENDADOS • Dexametasona ( Fortecortín) • Ketorolaco • Diclofenaco • Levomepromacina (Sinogán) • Flunitracepán ( Rohipnol)

• Diazepán (produce mucha irritación vía subcutánea). Liposoluble. • Fenobarbital • Metamizol • Cloropromacina (inflamación de vía s.c.). • Cloracepato di potásico

FÁRMACOS VÍA SUBCUTÁNEA

Esad Zaragoza 3

TRATAMIENTO PROPUESTO: 10 mg de morfina /4h +10 mg de buscapina / 8h+5mg de midazolam /4h Vamos a colocar un infusor para 7 dias

• Calcular mg/dia: • 10 mg morfina/4h= 60 mg/dia • 10 mg buscapina /8h= 30 mg/dia • 5 mg midazolam / 4h= 30 mg/dia

• Calcular mg en 7 días:

• 60 mg morfina /dia = 420 mg en 7 días • 30 mg de buscapina /dia = 210 mg en 7 días • 30 mg de midazolam /dia = 210 mg en 7 dias

EJEMPLO

Pasaremos a volumen los mg 420 mg morfina : morfina al 1% = 42 cc 210 mg buscapina : (1cc = 10mg) = 21cc 210 mg midazolam: ( 1cc = 5mg) = 42 cc

250-105 = 145 cc de Suero Fisiológico

VOLUMEN FÁRMACOS 105 cc

VOLUMEN INFUSOR 7 DIAS 250 cc

SUERO FISIOLÓGICO 145 cc

C. ELECCIÓN DE MÉTODO:

Cuando la medicación sea a demanda o bien a ritmo fijo pero con un volumen de inyección inferior a 2 cc, colocaremos palomilla. Precisa colaboración familiar.

Si queremos mantener niveles continuos de fármacos en sangre o no es posible la colaboración familiar, se coloca el infusor, que no precisa de ninguna manipulación posterior.

HIPODERMOCLISIS Hidratación por vía subcutánea

• Técnica utilizada en atención domiciliaria.

• Eficacia demostrada frente a vía IV en casos de deshidratación leve-moderada.

• Indicación: hidratación en casos de imposibilidad de ingesta adecuada de fluidos

• Controversia en cuidados paliativos

1. Indicaciones

• Deterioro cognitivo • Vómitos, nauseas • Infecciones • Oclusión intestinal • ACV • Ancianos • Toxicidad opioides por deshidratación

2. Técnica

• Palomilla • Sistema de gotero. • Punto de punción: abdomen, anteromedial • Cambio sitio punción a las 48 horas. • Cantidad fluidos: 1000-1500 cc en 24 h. • No es preciso añadir hialuronidasa • Suero fisiológico o glucosalino

3. Formas de administración

• Continua • Discontinua respetando el descanso

nocturno • Bolus de 500 cc cada 8-12 h

4. Volumen de administración

• No administrar más de 1500cc / día, por vía.

Quedan bolsas de liquido en espacio subcutáneo, que se van reabsorbiendo

Los deseos del enfermo Informarle del procedimiento Presencia de cuidador Conformidad y capacidad del cuidador

En caso de incapacidad o pérdida de conciencia, decidir el profesional con la familia

SIEMPRE tener en cuenta:

Mujer de 93 años. No deterioro cognitivo. Buen apoyo familiar. Parcialmente dependiente para ABVD. Antecedentes médicos: ACxFA, HTA. Antecedentes quirúrgicos: prótesis cadera derecha.

En junio de 2017 se le diagnostica de una masa paracecal derecha con adenopatías loco regionales y fijación de asas intestinales, que podría depender de quistes en riñón derecho gigantes

En el estudio se le realizó Tac, ecografía y gastroscopia. Se descartó origen ginecológico.El colonoscopio y endoscopio no pudo pasar más allá de 30 cm ( sigma) por la fijación de las asas intestinales.

CASO CLÍNICO

Tuvo un ingreso hospitalario tormentoso: fiebre secundaria a ITU por Pseudomona aeruginosa. Subluxación de hombro izdo, que precisó vendaje. S Confusional agudo con agitación, alucinaciones visuales y agresividad.

Se desestimó intervención quirúrgica. La paciente manifestó querer ir a casa, que pasase lo que tuviese que pasar y que si se podía , que le aliviaran algo.

A los 6 meses llaman a ESAD: Desde hace 48-72h presenta dolor abdominal intenso, náuseas constantes con grandes arcadas, vomita cualquier cantidad de líquido que ingiera. No deposición. Muchos eruptos. Mal estado general. Desde hace 8 h está con morfina por vía subcutánea ( 061)

Nos encontramos con una persona que presenta intenso dolor abdominal, náuseas importantes con mucho esfuerzo. Vómito oscuro escaso. En la exploración abdominal: masa que ocupa fosa iliaca derecha y vacío derecho. Abdomen duro. Silencio abdominal. Tacto rectal ampolla vacía. Gran sufrimiento. Nos pide que le aliviemos, que ese dolor es insoportable. Quiere permanecer en domicilio, y sabe que va a fallecer.

Señora de 93 años, consciente y orientada, conocedora de su pronóstico, que presenta una OMI ( Obstrucción maligna intestinal), no susceptible de tratamiento quirúrgico. La evolución va a ser al fallecimiento.

OBJETIVO QUE QUEREMOS CONSEGUIR:

QUE FALLEZCA SIN DOLOR, EN SU DOMICILIO, CON EL GRADO DE SEDACIÓN QUE NECESITE y QUIERA, PARA ESTAR CONFORTABLE

DOLOR. NÁUSEAS Y VÓMITOS. ANSIEDAD.

SINTOMAS A CONTROLAR

DOLOR: Se estaba poniendo 0.5 cc de morfina al1% sc cada 4h ( 5mg) Ahora estaba con dolor de 10/10 . Se prescribió 10 mg de morfina sc/4h. (1cc) NÁUSEAS Y VÓMITOS: 10 mg de buscapina /6h. (1cc) añadir Haloperidol si no se controlan náuseas NO DAR METOCLOPRAMIDA ANSIEDAD/ SEDACIÓN: 7,5 mg de midazolam le dejaban relajada ( titular) 7.5 mg de midazolam/ 4h. (1.5 cc) DEXAMETASONA: antiemético, antiinflamatorio 4mg/ 8h ( 1cc)

TRATAMIENTO PROPUESTO

INFUSOR PARA 5 DIAS:

DOSIS cc DÍA cc 5 DIAS

1cc morfina / 4h 6 cc x 5 días 30 cc

1cc de buscapina / 6h 4 cc x 5 días 20 cc

1.5 cc midazolam/4h 9 cc x 5 días 45 cc

Infusor lleva velocidad de 1,5 cc /hora= 36cc /día 180 cc 5 días.

volumen fármacos= 95 cc

Volumen suero fisiológico= 85 cc.

Se colocó otra palomilla para la dexametasona. Esta palomilla puede aprovecharse para rescates si precisa, separando por lo menos 1h la dosis de dexametasona. Se dejó pautada hidratación subcutánea por si la paciente tenía mucha sed, a pesar de cuidados de la boca, para que se la pusiese 061 . ( palomilla en abdomen, el abdomen estaba duro, ya llevaba 2 palomillas colocadas y no tenía sed en este momento) La paciente falleció tranquila 12 h más tarde, no precisó rescates ni hidratación subcutánea

• FARMACOS IDEALES POR VIA SUBCUTANEA – Fármacos hidrosolubles. – PH neutro. – No sean irritantes ni necrosantes – No soluciones oleosas.

• FARMACOS DE PH ACIDO – Se puede emplear usando un ritmo de infusión mas lento

para que no aparezca irritación.

ANTIBIOTICOS

• Ceftriaxona • Cefepime • Tobramicina • Ampicilina • Teicoplanina • Ertapenem

• Estudios farmacocinéticos comparan la administración iv frente a subcutánea muestran que la concentración plasmática máxima es más tardía en la vía sc con niveles AUC similares.

• Únicamente aprobado en ficha técnica en Francia Ceftriaxona.

• No mezclar. Usar vía exclusiva. • Bolo: diluir 1 g en 3.5 ml SSF. • Disolver vial IM (con lidocaina) en

50-100 ml de SSF y pasar en 10- 20min.

• Vigilar irritación o dolor primeros minutos.

• Reacciones más frecuentes enrojecimiento, hemorragia o irritación. INFUSION BOLO

DOSIS : 1-2 g/dia Dosis máxima: 4 gr/dia

• 1 g de cefepime diluido en 50

mL de SG 5% en 30 minutos administrado en bomba de infusión subcutánea y con una palomilla de 23 G

INFUSION BOLO DOSIS : 1-2 g/8-12H

Dosis máxima: 6 gr/dia

ANALGESICOS OPIOIDES

MORFINA Bioequivalente a iv. Aprobada ficha técnica sc Usos: agonía, dolor, disnea y sedación Preferible la infusión continua. Es fotosensible. Relación sc o iv respecto a vo=1:2 o 1:3. Cuidado en shock o altas concentraciones. Complicaciones tipo placa concentraciones>130mg

FENTANILO La vía sc efecto más rápido que transdérmica. No aprobado el uso en Ficha Técnica. Usos: alternativa control del dolor Dosis igual a la empleada a vía transdérmica. Recomendable infusión continua.

Produce menos estreñimiento que Morfina

OXICODONA Aprobado vía subcutánea en Ficha Técnica. Usos: Dolor o disnea como alternativa Se puede diluir en SF 0,9%, SG 5%, API.

METADONA No aprobado uso sc en Ficha Técnica. Usos: Dolor, dolor neuropático. Bolus: 25 mg/8-12h o 5 mg/6h Infusión continua: 100-280 mg.

Bolus de >40 mg producen irritación. Se aconseja rotar el punto de inserción o

aumentar la diliución.

TRAMADOL Aprobado el uso vía sc en Ficha Técnica. Uso: Dolor moderado a severo. Dosis: Infusión continua 2mg/kg/24 h Infusión intermitente: 100 mg inicial Dosis máxima: 400 mg/dia . Dilución: SF 0.9% en

20 ml

KETAMINA No aprobado el uso vía sc en Ficha técnica. Uso: Dolor somático, neuropático. Dosis: Bolus:10 mg/0.2 ml infusión continua: 0.01-

0.15 mg/kg/h. Ajuste 1-2 mg/48 h 1-2 mg/Kg/h como adyuvante de morfina. Efecto psicomimético

>290mg/24h o 25mg/Kg/min

• PETIDINA Aprobado el uso por vía sc. Usos: Dolor severo y postquirúrgico. Dosis: 25-100 mg/2- 4h máximo 400 mg/24 h.

Ancianos: iniciar dosis máxima 25 mg mas

sensibles a efectos SNC

AINES

• KETOROLACO: Admistrarlo individual. En infusión continua no mas de 3 semanas. Es el AINE mejor tolerado por via sc. • DICLOFENACO: No mezclarlo con otros

fármacos.

BENZODIACEPINAS

• MIDAZOLAM Hidrosoluble y de elección por vía sc. No produce hipotensión ni depresión respiratoria Uso: sedativo y ansiolítico a baja dosis junto con morfina para disnea anticonvulsivante Puede desarrollar

tolerancia por lo que hay que ajustar dosis

• CLONAZEPAM (Rivotril): Se puede mezclar con otros fármacos por vía sc.

• FLUNITRAZEPAM: (Rohypnol) Uso por vía subcutánea para la agitación, insomnio, distonía en adultos y niños en situación terminal.

NEUROLEPTICOS

• HALOPERIDOL: USOS – De elección para sedación, delirio, confusión – Actúa como antiemético a nivel central

Se puede usar en

forma de bolo subcutáneo único

diaria por tener larga vida media como

antiemético

• LEVOMEPROMAZINA (Sinogan): USOS – Para nauseas y vómitos – Para sedación (segunda elección tras midazolam,

pérfil mas sedante que haloperidol)

Se puede usar en bolos o en

infusión continua.

ANTIEPILEPTICOS

• LEVETIRACETAM: – No esta aprobado su uso por vía sc ya que no hay

estudios sobre la farmacocinética y farmacodinámica.

– Usado para prevenir crisis convulsivas en pacientes paliativos p.ej Glioblastoma multiforme.

1 1 Gramo /12h diluido en 100 ml de SF 0.9% a pasar en

30 minutos

ANTIEMÉTICOS

METOCLOPRAMIDA No aprobado uso en Ficha Técnica. Bolus: 10-20 mg/6-8h. Máximo 120 mg/d

Para evitar irritación administrar diluida con

SF 0,9%.

GRANISETRON No aprobado uso en Ficha Técnica. Bolus: 3 mg previo a Quinioterapia. Diluir SSF 0,9% Descrito un caso de

administración de Ondansetron a dosis

lenta 1mg/h

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

• No aprobadas en Ficha Técnica en uso sc. • OMEPRAZOL: 40 mg/3-4 h. Diluir en SF 0.9%

100 ml y administrar lentamente.

• ESOMEPRAZOL: 40 mg 50 ml de SSF 0,9% administrado en 1h.

OTROS FARMACOS

• BUTILESCOPOLAMINA Aprobado el uso vía sc en Ficha Técnica. Uso: Antiemético, secreciones respiratorias,

estertores premortem, obstrucción gastrointestinal, antiespasmódico, sedante.

Ficha técnica dosis máxima:100 mg/24 h,

bolos <40 mg diluidos en SF 0,9%, SG 5% o API

FUROSEMIDA Aprobado el uso vía sc en Ficha Técnica. Uso. Diurético en ICC ó I Renal. Dosis: 20-140 mgr/dia Bolus: 20 mg= 2 ml. Infusión : 2-10 ml/h Produce quemazón e

irritación en el punto de inserción . Fotosensible

OCTEOTRIDE Aprobado vía sc Ficha Técnica en otra indicación Uso. Vómitos por obstrucción intestinal. Dosis: 0,3-0,6 mgr/dia. Max: 1 mg/d. En bolo o infusión continua Irritante. Diluir previamente

. Requiere refrigeración. Calentar con las manos

previamente. Fotosensible

METILNALTREXONA Aprobado uso vía sc Ficha Técnica. Uso. Laxante para estreñimiento asociado opioides Dosis: 8-12 mg (0,4-0,6 mL)

Puede producir nauseas, diarrea, dolor abdominal,

mareo. No mezclar con otros fármacos. Fotosensible

•

USARLO SOLO CRISTALIZA USADA CON OTROS

FARMACOS

FARMACOS NO RECOMENDADOS VIA SC

• DIACEPAM…..Excipiente oleoso • ANTIBIOTICOS…No uso documentado • METAMIZOL….Poder irritante local • CLORPROMACINA(Largactil)…Necrosis grasa .

Solo usar en infusión continua entre 10-20 mgr/24h para control del hipo.

• FENOBARBITAL

ESTABILIDAD DE LAS MEZCLAS

• Fármacos PH similar suelen ser compatibles. • Más garantía los hidrosolubles y Ph neutro. • Usar solución salina como diluyente. • Especialmente recomendado por laboratorio:

– Granisetron, Ketamina, Ketorolaco; Octeotride,Ondansetron

• No mezclar más de 5 fármacos. • Si dudas preguntar Servicio de Farmacia

acerca de su estabilidad y el tiempo. • La incompatibilidad puede suponer

inactivación de los fármacos o toxicidad para el paciente.

• Se puede detectar porque la mezcla sea turbia o precipiten cristales.

CASOS CLINICOS

• AP: Mujer, 83 años. HTA. Miocardiopatia dilatada. Diagnosticada hace un año de Cáncer de esófago estenosante con disfagia para sólidos y líquidos Se colocó prótesis esofágica para asegurar ingesta.

• Estable clinicamente 9 meses. Desde hace 3 meses progresión de la disfagia a sólidos. Tres ingresos desde entonces por ICC. En ultimo TAC de hace 3 semanas: metastasis hepáticas, pulmonares y óseas.

• Basal: No deterioro cognitivo. Dependiente

para todas ABVD. Vida cama-sillón. Conoce diagnóstico. Ha manifestado en varias ocasiones su deseo de ser atendida en su domicilio.

• Tratamiento: Paracetamol y Valsartan bucodispersable.

1º ESCENARIO. Desde hace unos días presenta aumento de su

disnea habitual, ortopnea e hinchazón de tobillos así como fiebre y orina maloliente. La exploración revela crepitantes basales bilaterales y edema maleolar. Imposibilidad para la ingesta de sólidos. Dolor en hipocondrio derecho EVA 5/10 y Dolor en UPP sacra grado IV.

D

En relación con el manejo general de la paciente :

A. Derivar para ingreso hospitalario B. Mantener en domicilio con Furosemida 20

mg/8h iv. C. Mantener en domicilio: Furosemida 60mg sc

en 24 h + Ketorolaco 90 mg 24 mg sc D. Mantener en domicilio: Furosemida 20 mg

/8h en bolos sc.

D

En relación con el manejo del dolor: A. Pautar Metamizol sc para dolor y la fiebre B. El dolor se puede manejar con parche de

Fentanilo tts. C. Mantener en domicilio y poner Morfina 10

mg + Dexametasona 4 mg en infusor sc 5d. D. Morfina 10 mg+Metoclopramida 30 mg en

infusor 3d.

En relación con el manejo de la infección de esta paciente:

A. Amoxiclina Clavulanico 875 mg/125 mg cada 8h vía oral.

B. No tratar la infección ya que no se va a beneficiar de ello.

C. Amoxicilina Clavulánico 1 gramo cada 8h sc. D. Ceftriaxona 1 gr/ 24 h sc disuelto en SSF

0.9% 50 ml a pasar en 20 min.

2º ESCENARIO Con las medidas instauradas se logra revertir

la situación aguda pero su estado general se deteriora cada vez más, apenas come y permanece gran parte del día sentada o acostada. En poco tiempo aparece una úlcera de decúbito en sacro muy dolorosa que no se controla con la analgesia pautada.

• En relación con el manejo del dolor. A. Doblamos la dosis de Morfina a 20mg/sc 24h B. Rotamos a Petidina sc C. Rotamos a Fentanilo TTS a dosis

equianalgésicas. D. Mantenemos Morfina 10mg/sc 24h infusion

continua y añadimos rescates de 2 mg sc por otra palomilla sc.

3º ESCENARIO La paciente está disneica, dolorida y muy

angustiada. Aparecen vómitos hemáticos de escaso contenido. Comentamos con ella la situación, manifiesta estar cansada, quiere descansar y no sufrir más.

A. Infusor de 7 dias cargado con solo Morfina 20 mg+Midazolam 15 mg+Haloperidol 10mg sc cada 24 horas

B. Infusor de 3 dias con Morfina 20 mg+Midazolam 15 mg+Haloperidol 10mg sc cada 24 horas. Se multiplica estas cantidades x3 dias

C. Bolos de Morfina 4 mg, Midazolam 2.5 mg, Haloperidol 2.5 mg sc según necesidades.

D. Opcion B+C

4º ESCENARIO La paciente permanece en coma superficial, la

movilización durante el aseo le desencadena dolor, ha aparecido respiración ruidosa, flemas y hematuria. Mulltiples rescates por agitación psicomotriz

A. Cambiar Haloperidol a Levoclorpromazina con un pérfil más sedante.

B. Añadir al infusor Butilescopolamina 80 mg/dia para control de los estertores.

C. Ajustar la Morfina y el Midazolam subiendo la dosis total sumando lo que haya precisado por rescates.

D. Todas podrían ser correctas