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Radiocirugía CyberKnife Indicaciones Polivalentes

Dr. Cuauhtémoc de la Peña H.

Monterrey, México

CK INDICACIONES POLIVALENTES

• INTRODUCCION SBRT

• SBRT Y ENF. OLIGOMETASTASICA

• CONCEPTOS GENERALES DE CK

• CK INDICACIONES POLIVALENTES

SBRT

• También conocida como Radioterapia Estereotactica Extracraneal

Radioterapia Estereotactica Ablativa

• Inicio su uso clínico en el Instituto Karolinska en 1991.

• Basada en la experiencia previa de RCX Craneal.

• ESCALAMIENTO DE DOSIS

SBRT Radioterapia Estereotactica Corporal

• Es un concepto de Radioterapia Externa usado para depositar Altas dosis de radiación, a un Blanco Craneal o Extra craneal, en una o en un numero pequeño de fracciones. • Utiliza sofisticados Sistemas de Planeación que permiten

dar una Alta dosis de radiación en el Blanco, creando un gradiente de dosis en el tejido circundante.



• SBRT Y ENF. OLIGOMETASTASICA


• CK INDICACIONES POLIVALENTES

SBRT Y ENF. OLIGOMETASTASICA

• Control del tumor: elimina con altas dosis de radiación el tejido blanco

• Calidad de vida: Control de síntomas.

• Prolonga la sobrevida? Enfermedad Oligometastasica

ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA

• En 1995 Hellman y Weichselbaum acuñan el termino

OLIGOMETASTASIS. • Un estado tumoral intermedio entre una enfermedad

localizada y una enfermedad ampliamente metastasica. • Las metástasis son limitadas en número y lugar. Hellman S, Weichselbaum R

Editorial:Oligometastases JCO 13, 8-10, 1995.

Clinically

localized disease

Local therapy = Curative

Oligometastatic

disease

Local therapy ≈ “Curative”

Wide-spread

metastatic disease

Local therapy ≠ Curative

ENF. OLIGOMETASTASICA

• Varios estudios han mostrado que cuando la enfermedad metastasica es limitada en numero y sitios, la ABLACION o CONTROL LOCAL de las metástasis puede mejorar la SOREVIDA LIBRE DE PROGRESION Y SOBREVIDA GLOBAL.

1,-De Pas TM, Oligometastasic non-small cell lung cancer: multidisciplinary approach in PET-SCAN era. Ann Thorac Surg 2007;83:231-234.

2,-Bonnette P, Surgical management oj non small cell lung cancer with Synchronous brain metastases. Chest 2001; 119: 1469-1475

3,-Flannery TW, Long term survival in patients with synchronous, solitary brain Metastases fron NSCLC treated with radiosurgery. IJROBP 2008,72: 19-23.

4,- LoSS, The rol of Local Therapy in the management of lung and liver metastases

5.-MilanoM, Oligometastases Treated With SBRT: Long term follow-up of Prospective Study, IJROBP 2012; 83:3, 877-866.



• SBRT E INMUNIDAD TUMORAL


• EXPERIENCIA CON RCX Y CK EN HCMAE, MONTERREY.

Radiocirugia CyberKnife

• Precisión submilimétrica, equipado con un sistema de seguimiento integrado para lesiones intra y extracraneales.

• Tratamientos hipofraccionados altamentente conformados.

• Ventajas en tumores radioresistentes, re-irradiaciones, lesiones que se mueven con la respiración.

• Precisión del manipulador robótico: 0.12 mm.

• Precisión del rastreo de targets fijos: ≤ 0.95 mm.

• Precisión del rastreo del target con movimiento respiratorio: ≤ 1.5 mm.

• Primera generación, 1994.

Acelerador Lineal

Manipulador

Fuentes de Rayos X

Detectores de imagen

• Método de rastreo del target: – Mediante estructuras óseas del cráneo (6DSkull): correcciones 6D de traslación y de

rotación.

– Mediante estructuras óseas de la columna vertebral (Xsight Spine): correcciones 6D.

– Mediante trazadores (marcadores fiduciarios): correcciones 6D.

– Mediante el tumor de pulmón (Xsight lung): correcciones 3D mediante imágenes radiográficas con contraste para pulmón.

• Sincronización del tratamiento con el movimiento respiratorio en tiempo real (Synchrony).

• El sistema Synchrony utiliza una combinación de marcadores ópticos y una estéreo-cámara.

TUMOR

Enfermedad sub-clínica

TUMOR

Enfermedad sub-clínica

Radioterapia “convencional” Radiocirugía con CyberKnife®

Experiencia Global

• Más de 100,000 pacientes tratados a nivel mundial

• Mas 10,000 reportes de la experiencia de Radiocirugía Robótica CyberKnife.

• Más de 200 equipos instalados a nivel mundial, principalmente en Europa, Asía y Estados Unidos.

• Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad, Monterrey, México fue el primer equipo operativo en Latinoamerica.



• SBRT E INMUNIDAD TUMORAL


• INDICACIONES POLIVALENTES

Radiocirugía CyberKnife: Indicaciones Polivalentes

CRANEALES

Metastasis

Meningiomas

Neurinomas

MAVS

Funcional

Entre otras

EXTRACRANEALES

Cabeza y Cuello Mama

Pulmón Próstata

Corazón Hueso

Hígado

Retroperitoneo/Adenopatías

Columna/Espinal

Radiocirugía CyberKnife: Metástasis Cerebrales

• Tratamiento de lesiones nuevas o recurrentes.

• Tratamiento a lecho quirúrgico.

• Número de lesiones que se pueden tratar no esta definido (1-5-8-10)

• DOSIS:

Lesión única: 20-24 Gy

Lesiones múltiples: 20-24 Gy** (Dependiendo del volumen total radiado).

Recurrencia post WBRT: 16-21 Gy

Radiocirugía CyberKnife: Metástasis Cerebrales

Radiocirugía CyberKnife: Meningioma

• Tratamiento a tumor residual, tumores malignos, base de cráneo o estructuras elocuentes (vía óptica, tallo cerebral, etc).

• DOSIS: 14-25 Gy

• 1-5 fracciones

Radiocirugía CyberKnife: Glioblastoma Multiforme

• Recurrencia tumoral

• DOSIS: 18-25 Gy

• 1-5 fracciones

• En investigación uso de SRS como tratamiento primario

Radiocirugía CyberKnife: Tumores Cerebrales Benignos

• Schwannoma

• Paraganglioma,

• Neurofibromas

• Hemangiopericitomas,

• Entre otros.

Tratamiento de lesiones nuevas o recurrentes post cirugía.

Reirradiación

DOSIS: 10-30 Gy

1-5 fracciones

Radiocirugía CyberKnife: Malformaciones arteriovenosas

• Spetzer-Martin Grado I-II

• Menores de 3 cm

• Lesiones en zonas elocuentes

• Malformaciones Gigantes

• DOSIS: 14-20 Gy

• 1-5 fracciones

Radiocirugía CyberKnife: Funcional Cerebral

• Neuralgia del Trigémino

• Dosis: 60-75 Gy

• 1 fracción

Radiocirugía CyberKnife: Cabeza y Cuello

• RE-IRRADIACION

Paliación de lesiones primarias o metástasis

• DOSIS:

En promedio 30 Gys en 3 fxs.

Radiocirugía CyberKnife: Pulmón

• Tumor T1-2N0M0 medicamente inoperable.

• Metástasis pulmonares con primario controlado.

• Paliación (hemoptisis, disnea por compresión , etc.)

• DOSIS: 60 Gys en 3 fxs, lesiones periféricas

• DOSIS: 45-50 Gys en 3-5 fxs, lesiones centrales.

Radiocirugía CyberKnife: Pulmón

Radiocirugía CyberKnife: Hígado

• Tratamiento primario o paliativo

• Hepatocarcinoma

• Metástasis

DOSIS 45-54 Gys en 3 fxs.

Radiocirugía CyberKnife: Páncreas

• Lesiones Primarias medicamente inoperables

• Recurrencias post RT convencional

• DOSIS 20-25 Gys (1 fx)

25-30 Gys (3 fxs)

30-45 Gys (5 fxs)

Radiocirugía CyberKnife: Próstata

• Pacientes con enf. localizada de riesgo bajo o intermedio bajo.

• Volúmenes promedio de 70-90cc.

• Colocación de 4 fiduciales de oro, 2 en c/lóbulo prostático.

• Dosis 35-37 Gys en 5 fxs.

Radiocirugía CyberKnife: Columna Vertebral/Espinal

• Tumores primarios

– MAVS

– Shwannoma

– Neurofibroma

– Meningioma

– Otros

• Tratamiento radical

• Tratamiento paliativo

• DOSIS: 10 – 25 Gy

• 1-5 fracciones

Radiocirugía CyberKnife: Columna Vertebral/Espinal

• Metástasis

• Tratamiento paliativo

• DOSIS

Metástasis, 14-16 Gys en 1 fx.

21-24 Gys en 3 fxs

Radiocirugía CyberKnife: Corazón

• Angiosarcoma/metastasis

• Dosis: 24 Gy en 3 fx

30 Gy en 5 fx

Radiocirugía CyberKnife:

Corazón

• Fibrilacion auricular

• Dosis: 25 Gy en 1 fracción

• Taquicardia ventricular

• Dosis: 25Gy en 1 fraccion

RADIOABLACION DE FIBRILACION AURICULAR CON RCX

• Protocolo aprobado por el Comité de Ética e Investigación del HCMAE

• Protocolo aprobado por Cofepris • Ablación de tejido cardiaco en la entrada de las venas pulmonares

a la aurícula izquierda • Múltiples estudios in vitro e in vivo con animales en USA • Estudio Fase I • Febrero 2016 • 25 Gys en 1 fracción. • Presentación en poster oral, ASTRO 2016.

RADIOABLACION DE FIBRILACION AURICULAR

RADIOABLACION DE FIBRILACION AURICULAR Y VENTRICULAR

• No efectos adversos, en los pacientes tratados por arritmia auricular.

• El primer paciente regreso a ritmo sinusal durante seis meses y ha requerido menor medicación para el control de su arritmia, Marzo de 2016.

• Segundo paciente en ritmo sinusal, Febrero 2017.

• Se encuentran bajo control y seguimiento cardiólogo.

• Paciente de Taquicardia Ventricular realizado en octubre de 2017.

Radiocirugía CyberKnife: Retroperitoneo/Adenopatías

• Metástasis retroperitoneales

• Paliativo control dolor

• Dosis: 21-40 Gy

• 1-5 fracciones

Radiocirugía CyberKnife : Nuestra Experiencia

• CHRISTUS MUGUERZA Hospital Alta Especialidad, Monterrey, México.

• Primer equipo operativo en Latinoamerica , Octubre 2011.

• 807 lesiones tratadas

• 431 pacientes tratados

• 57% Masculino 43% Femenino

• Edad promedio: 55 años (4-85 años)


• Total lesiones: 807

• Craneales: 61%

• Extracraneal: 39%

61%

11%

10%

5%

4%

3%

3%

2%

1%

1%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Craneal

Tórax (Pulmón, corazón, adenopatías)

Columna (ósea,intramedular)

Hígado

Próstata

Cabeza y Cuello

Abdomen

Pelvis (Adenopatías, óseas)

Páncreas

Extremidades

Lesiones tratadas con CyberKnife por localización


Lesiones en Cráneo: 490

Funcional:

Neuralgía del Trígemino

Total: 4 pacientes

Dosis: 60-75 Gy

1 Fracción

Primarias 32%

Metástasis 67%

Funcional 1%

LESIONES EN CRANEO TRATADAS CON CYBERKNIFE


• Lesiones Primarias de SNC

• Total: 159 lesiones

• Dosis: 12-40 Gy

• Promedio 21 Gy

• 1-5 fracciones

35% 9% 9% 9% 9%

4% 4%

3% 3% 3%

2% 2% 2%

6%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Meningioma

Neurinoma Acustico

Glioblastoma

Glioma

Adenoma Hipofisis

Astrocitoma

MAVS

Ependimoma

Angioma Cavernoso

Shwannoma

Hemangioblastoma

Glomus

Meduloblastoma

Otros

Lesiones primarias de SNC tratadas con CyberKnife


• Metástasis cerebrales

• Total: 327 lesiones

• Dosis: 12-30 Gy

• Promedio 24 Gy

• 1-5 fracciones

31% 19%

11% 10%

9% 6%

3% 3%

2% 2%

1% 1% 1%

2%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Pulmón

Mama

Riñon

Melanoma

Cabeza y Cuello

Vejiga

Colon

Gastro-Esofágico

Ovario

Próstata

Rabdomiosarcoma

T. Cel. Germinales

Sarcoma

Otros

Lesiones metastásicas cerebro tratadas con CyberKnife


• Lesiones en cabeza y cuello: 27

• Adenopatías

• Dosis: 21-30 Gy

• Promedio: 25 Gy

• 3-5 fracciónes

19%

15%

15%

11%

11%

7%

7%

4%

4%

4%

4%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%

Lengua

Mama

Pulmón

G. Salival

Esófago

Primario Desconocido

Tiroides

Neurinoma

Melanoma

Paraganglioma

Sarcoma

Lesiones de cabeza y cuello tratadas con CyberKnife


• Lesiones Pulmón: 72

• Metastasis: 62%

• Primario: 38%

• Dosis: 45-60 Gy

• Promedio 50 Gy

• 3-5 fracciones

38%

25%

15%

7%

7%

4%

3%

1%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Primario

Colon

Mama

Melanoma

Riñon

Recto

Ovario

Cervico-Uterino

Lesiones en pulmón tratadas con CyberKnife


• Corazón: 3

• Fibrilación Auricular 2

• Taquicardia Ventricular: 1

• Dosis: 25 Gy

• 1 fracción


• Lesiones Hepáticas: 37

• Dosis: 21-45 Gy

• Promedio: 36 Gy

• Fracciones: 3-5

30%

19%

16%

16%

11%

8%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Colón

Recto

Mama

Gastrointestinal

Primario

Otros

Lesiones hepáticas tratadas con CyberKnife


• Lesiones Páncreas: 8

• Lesiones primarias

• Dosis: 24-30 Gy

• Promedio 24 Gy

• 3 - 5 fracciones


• Lesiones Pelvis

• Adenopatías / lesiones óseas

• Dosis: 18-30 Gy

• Promedio: 27 Gy

• 3 y 5 fracciones

29%

18%

18%

12%

12%

6%

6%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Cervico-Uterino

Mama

Ovario

Pulmón

Prostata

Colon

Riñon

Lesiones metastásicas en pelvis tratadas con CyberKnife


• Lesiones Próstata: 33

• Dosis: 35-37 Gy

• Promedio: 36 Gy

• 5 fracciones


• Lesiones Columna: 77

• Primarias: 16%

• Dosis: 15-37.5 Gy

• Promedio 24 Gy

• 1-5 fracciones

17%

17%

17%

8%

8%

8%

8%

8%

8%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%

MAV

Condrosarcoma

Meduloblastoma

Chordoma

Ewing Sarcoma

Meningioma

Plasmocitoma

PNET

Shwannoma

Lesiones primarias de columna tratadas con CyberKnife


• Lesiones Columna: 77

• Metástasis: 84%

• Dosis: 11- 30 Gy

• Promedio: 24 Gy

• 1-5 fracciones

26%

15%

15%

8%

6%

6%

6%

5%

5%

3%

3%

2%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Riñón

Pulmón

Prostata

Adenocarcino…

Mama

Melanoma

Ovario

Cervico-Uterino

Linfoepitelioma

Ovario

Tiroides

Pancreas

Lesiones metastásicas en columna tratadas con CyberKnife

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