Joan Córdoba

Encefalopatía hepática

Manifestaciones clínicas

ESTADIOS

0

I

II

III IV

Alteraciones psicométricas

Desorientación, inatención, confusión

MINIMA (SUBCLINICA)

Agitación Coma

LEVE

GRAVE

GR

AVE

DA

D

ENCEFALOPATIA

TOXINAS

Sangre portal

Colaterales portosistémicas

Insuficiencia hepatocelular

AMONIACOManganeso

BZD endógenas

ENCEFALOPATIA

TOXINAS

Sangre portal

Colaterales portosistémicas

Insuficiencia hepatocelular

AMONIACOManganeso

BZD endógenas

COFACTORESanemia, insuf respiratoria, sepsis, diselectrolitemia...

Encefalopatia hepática: lesión astrocito

NEURONA

ASTROCITO

CAPILAR

OLIGODENDROCITO

Encefalopatia hepática: lesión astrocito

Interacción neurona-astrocitoAstrocito

Glutamato

Glu

Glu

Gln

Gln

NH3

EAAT-1

EAAT-2

AMPA-KA METABNMDA

Glutaminasa

Glutamina sintetasa

Ca2+

Terminal presináptica

Terminal postsináptica

NH3

Amoníaco (NH3)

NH3

BHE

capilar

GlnGlutamato

AMONIACO

EDEMA CEREBRAL(si no se compensa)

Haussinger, J Hepatol 2000;32:1035

ALTERACION COMUNICACIÓN INTERCELULAR

HINCHAZON ASTROCITO

- BZD- CITOQUINAS

ENCEFALOPATIA HEPATICA: LA MANIFESTACION CLINICA DE UNA GLIOPATIA

HIPONATREMIA

Cirrosis sin EH EH grado 2

Cuantificación agua por RM

Shah NJ, Neuroimage 2008

FISIOPATOLOGIA

Volumen ventrículosN=22

Vol

umen

(mm

3 )10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

Basal Pos-trasplante

P=0,008

+8%

Transplantation 2010

Edema cerebral en la cirrosis hepática

Pre-Tx Post-Tx

Small vessel disease and encephalopathy

Actitud ante síndrome confusional en cirrosis hepática

1. Reconocimiento de la encefalopatía hepática

2. Exclusión de otros problemas neurológicos3. Diagnóstico de factores precipitantes4. Valoración de la enfermedad hepática

Valoración enfermedad hepática Rapidez del deterioro y la calidad de vida previa

Presencia de ictericia

Existencia de colaterales porto-sistémicas de gran diámetro

• Cirrosis hepática descompensada• Insuficiencia hepática por enfermedad hepática crónica agudizada (“acute on chronic”)• Enfermedad hepática terminal

Enfermedad hepática terminalMala calidad de vida previa

Encefalopatía lentamente progresiva

Ausencia factor precipitante

Lesión parenquima: hepatocarcinoma, cirrosis avanzada con hígado pequeño

Alteración bioquímica hepática

Irreversible

Objetivo: paliar

Insuficiencia hepática por enfermedad hepática crónica agudizadaPreviamente estable

Factor precipitante: causa lesión hepática + inflamación

Ictericia +++

Ejemplo: hepatitis alcohólica aguda, sepsis

Potencialmente reversible

Mejoría lenta con mortalidad elevada

Insuficiencia hepática por enfermedad hepática crónica agudizada

Criterios diagnósticos APASL(2) Jalan & Williams(3)

1. Insuficiencia Hepática Ascitis ó

Encefalopatía hepática

Ictericia progresivaó

Encefalopatía hepáticaó

Síndrome hepatorrenal +

Fracaso multiorgánico

2. Por Enfermedad Hepática Crónica

Enfermedad hepática crónica (puede no haberse diagnosticado previamente)

Cirrosis hepática

3. Agudizada Insulto hepático que causa ictericia y coagulopatía

En un periodo inferior a 4 semanas

Deterioro de la función hepática

Entre 2 y 4 semanas

- Mejorar función hepáticaantiinflamatorios?

- Prevenir y tratar infección- Tratar disfunción circulatoria

terlipresina + albumina- Soporte intensivo

insuficiencia órganos (hepático?)

Tratamiento de la insuficiencia hepática por enfermedad hepática crónica agudizada

Mortalidad (%)

Número de órganos con fracaso (SOFA>2)

Wehler M et al, Hepatology 2001;34:255-61.

Cordoba J, Sem Liv Dis 2008

Tratamiento de la encefalopatía hepática en cirrosis hepática descompensada

Probióticos, prebióticos, antibióticos, catárticos

NUTRICION

• Malnutrición: muy frecuente

• Afecta pronóstico

• ¿Cómo alimentar pacientes con encefalopatía?

Restricción de proteínas: empeora pronóstico

Kondrup J, J Hepatol 1997

Protein intake control group (g.d)

40 50 60 70 80 90 100

Surv

ival

diff

eren

ce (%

)

0

10

20

30

40

Clinical trials (n= 8)

Cirrhosis or Acute Alcoholic Hepatitis

Diet for 3-4 weeks

Enteral/oral route

Control groups < 50 g : excess mortality 25%

NUTRICIÓN

2- Treatment HE: enema + neomycine + precipitating fact

0 g 12 g 24 g48 g 1,2 g.kg

1.2 g.kg.d1- DietNG tube30 Kcal.kg.d14 days

NORMAL PROTEIN

LOW PROTEIN

Cordoba, J Hepatology 2004

Proteins during an episode of HE

DAY0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HE

PAT

IC E

NC

EPH

ALO

PAT

HY

STA

GE

0

1

2

3

4HYPOPROTEIC DIETNORMOPROTEIC DIET 30 patients randomized

10 patients finished before day 14 (died, GI bleeding, withdraw consent..)

No differences in the outcome

Metabolismo proteíco

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

NORMO-PROTEICAHIPOPROTEICA

P< 0.05

SINTESIS DEGRADACION

NUTRICIÓN

Músculo: tejido “tampón”

Flujo de amoniaco entre órganos

Olde-Dammick, Hepatology 2003

NUTRICIÓN

Randomized (n = 116)

Normal-protein diet (n = 58) Low-protein diet (n = 58)

Censored before week 56 (n = 37)

37% reach week 56 (n = 21)Follo

w-u

p an

d A

naly

sis Censored before week 56 (n = 31)

46% reach week 56 (n = 27)

Proteins after an episode of HE

• Liver cirrhosis and episode of HE within 2 months • MELD < 25 and no severe comorbidity • No neurological diseases • Compliance with the standard diet during 2 weeks

Episodic hepatic encephalopathy

Weeks

HE

-fre

e su

rviv

al

47%34%

NP group

LP group

p = 0.29

• Nutritional intervention alone does not appear to have a major impact onthe outcome of patients with cirrhosis and prior HE.

• Thus, there is no reason to recommend a low-protein diet in these patients.

Amoníaco: probióticos, catárticos, antibióticos..Nutrición-sueroterapiaFactores precipitantes-cofactores: hemorragia digestiva, infección, hiponatremia, BZD…

Tratamiento del paciente con cirrosis + EH

Encefalopatía prolongada (> 4 días)

• Insuficiencia hepática grave

• Factor precipitante “oculto”

• No es EH

Porto-systemic shunts may be occludedCardiovasc Intervent Radiol 2009

CT-scan

Clinical case of prolonged HE

Esophageal and paraesophageal varices

Lack of large portosytemic shunts

Additional information given by the CT

Hidden prostatic abscess

Drainage + culture: E Coli resistant to quinolones & sensitive to cotrimoxazol

Disappearance of HE

CONCLUSION• Encefalopatía hepática:

lesión astrocito + edema cerebral

• Proceso diagnóstico: incluir valoración hepatopatíaterminal, IHEHCA, CH descompensada

• Tratamiento: Terminal: paliaciónIHEHCA: soporte intensivoCH descompensada: disminuir amoniaco+ tratar precipitantes (búsqueda activa)

• Nutrición: normoproteíca