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Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Avenida General Perón 40
28020 Madrid
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOSPonente:
Héctor María Pedroche Alarcón
Dirección: Dirección de Evaluación de la Seguridad y Auditoría Técnica
Interna (DESATI)
Cargo:
Jefe del Servicio de Reportes de Seguridad
Madrid, 20 de Marzo de 2013
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ÍNDICE
CARACTERÍSTICAS DEL SNS ESPAÑOL
TRABAJOS AÉREOS EN EL SNS
NOTIFICACIÓN
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
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OBJETIVO
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
INCREMENTO DE LA
SEGURIDAD
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BASES
Orientado hacia la captura de información para detectar:
Peligros emergentes y eventos de seguridad
Tendencias adversas y fallos activos/latentes
Su
eficiencia
depende
de
la
gestión
de
un
enorme
volumen
de datos
(notificaciones)
y
de
su
capacidad
para
utilizarlos
para
llevar a cabo análisis de seguridad.
Metodologías de trabajo:
Sucesos individuales (corto plazo)
Análisis estadístico (medio y largo plazo)
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CUALIDADES DEL SNS
CONFIDENCIAL
OBLIGATORIO Y VOLUNTARIO
NO
PUNITIVO
(CON
LA
EXCEPCIÓN
DE
DOLO
O
NEGLIGENCIA GRAVE)
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SUJETOS OBLIGADOS A NOTIFICAR
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GARANTÍAS DE LOS NOTIFICANTES
CONFIDENCIALIDAD: no divulgación de datos y desidentificación.
PROTECCIÓN
DEL
NOTIFICANTE
FRENTE
A
ACCIONES
PUNITIVAS (SALVO NEGLIGENCIA GRAVE O DOLO).
NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR.
DESTRUCCIÓN NOTIFICACIONES.
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EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES
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EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES POR TIPO DE OPERACIÓN
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CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN “TRABAJOS AÉREOS”
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CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN “TRABAJOS AÉREOS”
En
2012
se
produjo
el
máximo
histórico
del
número
de notificaciones para Trabajos Aéreos
Sin
embargo,
la
media
de
reporte
en
trabajos
aéreos
para
el año 2012 fue de aproximadamente 7 reportes/mes.
La
narrativa
de
las
notificaciones
es
clave
para
poder
obtener información de calidad.
En
concreto,
es
necesario
que
se
puede
identificar correctamente el tipo de operación.
Es necesario reforzar la cultura de reporte en el sector para lograr el objetivo de mejora de los niveles de seguridad a través
de
la
detección
de
tendencias
adversas
y
peligros
latentes.
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EVENTOS TÉCNICOS MÁS FRECUENTES EN 2012 EN TTAA
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OTROS EVENTOS MÁS FRECUENTES EN 2012 EN TTAA
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Ejemplo de notificación en extinción de incendiosDurante una operación de extinción de incendios, se procede a cargar el
Bambi (Bucket) en la balsa cercana al incendio, situada en la parte de cola del incendio, dirigiéndose posteriormente al punto de descarga en
flanco derecho cola. Este punto está
situado en una zona donde hay un barranco. Al llegar a este punto, se procede a descargar el agua del
bambi pero no ocurre la descarga. El helicóptero no podía ascender por falta de potencia
debido a la alta carga de combustible, las altas
temperaturas
en el ambiente (40ºC) y las condiciones del terreno
(era una ladera con un desnivel alto). Aeronave se aproxima de frente
a un
árbol y se procede a realizar un viraje a la derecha para evitar la colisión frontal. Al realizar el viraje se ha colisionado con el árbol produciendo rotura del cristal de la puerta
del comandante y se dobla
el peldaño de subida del pasajero de ese mismo lado.Posteriormente se comprueba el resto de los sistemas con indicación a
bordo de la aeronave y vibraciones del aparato y no se detectan anormalidades. Se aterriza la aeronave para valorar los daños en el
aparato. Una vez valorado los daños hemos despegado y se regresa a la base, para la comprobación por parte del personal de mantenimiento.
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Ejemplo de notificación en extinción de incendiosDurante la extinción del incendio en el segundo lanzamiento de agua, al
iniciar la maniobra de descarga de agua se nota una perdida de sustentación provocada por la orografía. Las altas temperaturas del día
unidas a las provocadas por las llamas y una altitud del helicóptero inferior a la del anterior lanzamiento provocaron la imposibilidad de
recuperar la altitud necesaria después del lanzamiento para librar unos arboles situados en la cabeza del fuego provocando que la
bomba que succiona el agua del deposito golpeara en los árboles y al salir rebotada impactara en el fuselaje de cola del helicóptero
provocando daños menores.
Debido al tirón generado por la bomba de succión se han generado grietas en la zona de unión del codo de
entrada de agua al depósito Simplex. Ninguna parte más del helicóptero se encuentra afectada.
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Ejemplo de notificación en extinción de incendiosDurante la extinción del incendio de un camión con afectación de masa forestal en la
carretera C‐25 a la altura de Sant Miquel de Cladells se produjo un incidente en el
que la bomba de succión del deposito ventral impacto contra el fuselaje de cola
del helicóptero provocando varias marcas en el mismo.Las condiciones meteorológicas eran buenas, sin viento pero con unas temperaturas
superiores a los 30 grados. Ocurrió
durante el segundo lanzamiento junto a la
carretera en la que había un pequeño llano y al terminar ese llano la montaña
iniciaba un ascenso bastante pronunciado lo que formaba una pequeña olla. Al
entrar en la zona del incendio muy próxima a donde aún ardía el camión con fuerza
y las llamas del masa forestal era importantes, se nota una pérdida de sustentación
de helicóptero quizás provocada por las altas temperaturas del día, las llamas del
camión, las del propio incendio y un altitud de vuelo por debajo de la pasada
anterior. Esto provoco que después del lanzamiento del agua no tuviese ni distancia
ni potencia suficiente para librar los arboles que se encontraban frente a nosotros,
impactando la bomba contra dichos arboles lo que provoco que la bomba se
desplazara hacia atrás en un movimiento ascendente hasta impactar contra el
fuselaje de cola del helicóptero. Tras lo sucedido se abandono el servicio y se dirige
a la base para la inspección de la maquina, hallando varios golpes en el fuselaje de
cola producidos por la bomba a una de distancia de entre 15 y 50
centímetros por
delante del estabilizador horizontal y también se encuentran desperfectos en la
fibra de vidrio en el deposito, con una grieta de unos 15 centímetros en la zona de
encastre de la boca giratoria del mismo.
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CÓMO NOTIFICAR
Existen
unos
formularios
estandarizados,
aunque
se
puede
usar cualquier formato.
No se admiten notificaciones anónimas.
Los canales de notificación establecidos son:
Correo electrónico (recomendado): [email protected]
Fax: 91 301 98 12
Apartado de correos: 59181. Madrid. 28080
Existe un número de teléfono para información y consultas.91 301 95 79 / 91 301 95 81
La información se encuentra disponible en la web de AESA:www.seguridadaerea.es
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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN