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MÁS ALLÁ DEL DESCENSO DE LA PA ¿DISPONEMOS DE EVIDENCIAS EN…?
Protección renal
Dr. Julián Segura.Unidad de Hipertensión Arterial. Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
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Severidad de HTA
Riesgo Renal y Cardiovascular
PREVENCION REGRESIONRecuperación de lesión renal y CV
Estadio 1Hiperfiltración
o filtrado normal
Estadio 2IRC ligera
Estadio 3IRC moderada
Estadio 4IRC severa
Estadio 5IR terminal
Estadios deLesión renal
Filtrado glomerular 150 120 90 60 30 15 0ml/min/1.73m2
↑ creatinina
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
HVI
Eventos CVSegura J et al. Kidney Int 2004; 66: S45-S49.
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Riesgo ajustado de mortalidad de cualquier causa, complicaciones cardiovasculares y hospitalizaciones
según el filtrado glomerular estimado1,120,295 Sujetos
0
1
2
3
4
5
6
>60ml/min 45-59ml/min
30-44ml/min
15-29ml/min
<15 ml/min
Mortalidad de cualquier causa Complicaciones CV Hospitalización
Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
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Kidney function and cardiovascular disease in the hypertensive population: the ERIC-HTA studyJosep Redon, Luis Cea-Calvo, Jose V. Lozano, Cristina Fernandez-Perez, Jorge Navarro, Alvaro Bonet and Jorge Gonzalez-Esteban on behalf of the investigators of the ERIC-HTA 2003 Study
Journal of Hypertension 2006;24:663.
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Creatinina plasmática normal-alta como predictor de riesgo cardiovascular en hipertensión
Cuartiles de Creat (mg/dl)
Varones Mujeres1 <0.94 <0.792 0.94-1.04 0.79-0.863 1.04-1.17 0.86-0.954 >1.17 >0.95
Seguimiento, años
Supe
rviv
enci
a lib
re d
e ev
ento
s
1er cuartil2º cuartil3er cuartil4º cuartil
Schillaci G, et al. PIUMA study. Arch Intern Med 2001.
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Proteinuria y riesgo de accidente cerebro-vasculary eventos coronarios en la diabetes tipo 2
A: µalb <150 mg/L B: µalb 150–300 mg/L C: µalb >300 mg/L
40
Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.
Accidentecerebro-vascular
Eventoscoronarios
P<0.001
Inci
denc
ia (%
)
AB
C
0
10
20
30
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Sup
ervi
venc
iaM
orta
lidad
CV
Meses
Estudio completo: P<0.001
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MICROALBUMINURIA COMO FACTOR DE MICROALBUMINURIA COMO FACTOR DE RIESGO DE MUERTE EN LA DM TIPO 2RIESGO DE MUERTE EN LA DM TIPO 2
Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.
Albuminuria (µg/mL)
1.0≤ 1516-4041-200
Supe
rviv
enci
a
0.5
0.05 10
Años tras el diagnóstico
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La albuminuria se relaciona con el riesgo cardiovascular
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Joint National Committee - 7 FACTORES DE RIESGO CV
Hipertensión*TabacoObesidad* Vida sedentariaDislipemia*Diabetes mellitus*Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/minEdad (varones > 55 años, mujeres > 65 años)Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55 años o mujeres < 65)
The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2*Componentes del síndrome metabólico.
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Lesión de órganos diana
• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)
• Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular
• Ligero incremento de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl)
• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H ≥ 22, M ≥ 31 mg/g)
2003. ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
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Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido elevado
Condiciones clínicas asociadas
Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido moderado
3 ó más factores de riesgo, o daño orgánico, o diabetes
Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido moderado
Riesgo añadido moderadoRiesgo añadido bajoRiesgo añadido bajo1-2 factores de
riesgo
Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido moderadoRiesgo añadido bajoRiesgo normalRiesgo normalSin otros factores
de riesgo
Grado 3PAS ≥180PAD ≥ 110
Grado 2PAS 160-179, oPAD 100-109
Grado 1PAS 140-159, oPAD 90-99
Normal elevadaPAS 130-130, oPAD 85-89
NormalPAS 120-129, oPAD 80-84
Otros factores de riesgo e historia de enfermedad
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)
2003. ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
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Albuminuria in Hypertension Units
• CLUE STUDY • n= 4049 hypertensive patients• ALBUMINURIA:
30-300 mg/d 29.4%300-1000 mg/d 8.3%> 1000 mg/d 5.7%
Banegas JR, Segura J, et al, Hypertension 2004
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Estudio HOPE: La microalbuminuria se asoció con un
mayor riesgo de variable principal.
1,03
1,2
1,4
1,42
1,51
1,59
0 0,5 1 1,5 2
Edad
Sexo varón
Creatinina > 1,4
Diabetes
Enf. Coronaria
Microalbuminuria• En diabéticos y no diabéticos.
• El riesgo de evento cardiovascular se incrementó conforme aumentaban los niveles de microalbuminuria.
N: 9297 NEJM 2000; 342: 145-153.
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Cociente A/C 30 mg/gEUA 30 mg/24h
JAMA 2001; 286: 421-427.
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Time to abandon microalbuminuria? Ruggenenti P, Remuzzi G.
Kidney Int 2006; Oct 70: 1214.
•The relationship between albuminuria and risk is not restricted to the microalbuminuric range and extends to as low as 2-5 microg/min.
•Albuminuria is a component of the metabolic syndrome and may represent a marker of the increased risk of renal and cardiovascular disease associated with insulin resistance and endothelial dysfunction.
•Albuminuria reflects functional and potentially reversible abnormalities initiated by glomerular hyperfiltration, proteinuria, a size-selective dysfunction of the glomerular barrier.
•Among subjects with albuminuria, there is a continuous relationship between albumin excretion and risk and no lower bound between normal albuminuria and microalbuminuria can be identified that segregates subjects at different risk.
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Reduction in Albuminuria Translates to Reduction in Cardiovascular Events in Hypertensive Patients Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study Hans Ibsen; Michael H. Olsen; Kristian Wachtell; Knut Borch-Johnsen; Lars H. Lindholm; Carl Erik Mogensen; BjörnDahlöf; Richard B. Devereux; Ulf de Faire; Frej Fyhrquist; Stevo Julius; Sverre E. Kjeldsen; Ole Lederballe-Pedersen; Markku S. Nieminen; Per Omvik; Suzanne Oparil; Ying Wan
Hypertension. 2005;45:198.
•Measurement of albuminuria should be an integrated part of themanagement of arterial hypertension.
•It should be assessed before treatment and measured at yearly intervals.
•If the level remains high or not influenced by antihypertensive treatment, the clinician should carefully consider whether blood pressure is adequatelycontrolled or whether other modifiable risk factors, such as smoking, lipidabnormalities, and glucose metabolism, need further intervention todecrease patient risk.
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NefroprotecciónDiferentes estrategias
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IECAs
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EFECTO DEL CAPTOPRIL EN LA PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA A DIÁLISIS,
TRASPLANTE RENAL O MUERTE
0 1 2 3 4
0
10
20
30
40 Placebo (PA 129-136 / 80-84 mmHg)
Captopril (PA 128-134 / 77-82 mmHg; - 2 / 4 mmHg)
Lewis EJ, et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462.
42/202 20,8%
23/207 11,1%
RR 50%
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EL TRATAMIENTO IECA... ¿ FRENA LA PROGRESIÓN DE LA
NEFROPATÍA ASOCIADA A LA DIABETES TIPO 2 ?
-10-8-6-4-20
DISMINUCIÓN FGML / MIN / AÑO
-10-8-6-4-20
-10-8-6-4-20
-10-8-6-4-20
-10-8-6-4-20
IECA
NO IECA
Walker et alJASN 92
Lebovitz et alKidney Int 94
Bakris et alKidney Int 96
Nielsen et alDiabetes 97
Fogari et alJ Hum Hypertens 99
ESTUDIO N DURACIÓNAÑOS
86
46
52
36
36
3
3
5
3
2
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EL TRATAMIENTO IECA... ¿ FRENA LA PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD RENAL NO DIABÉTICA ?
ESTUDIO
Zucchelli et al (1992)Kamper et al (1992)Brenner et al (1993)Toto et al (1993)Hannedouche et al (1994)Bannister et al (1995)Ihle et al (1996)Maschio et al AIPRI (1996)Van Essen et al (1997)GISEN REIN (1997)Segura et al (2001)Marín et al ESPIRAL (2001)
N
12170
1121241005170
583103352295241
IECA vs NO IECA
IgualMejorIgualIgualMejorIgualMejorMejorIgualMejorMejorMejor
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ACE Inhibition in Progressive Renal Disease Study Group
METAANÁLISIS
Supervivencia sin duplicación de creatinina ni IRCT
Meses
RR ajustado (IC 95%) 0,70 (0,55-0,88)
IECA
NO IECA
Jafar TH, et al. Ann Intern Med 2001;135:73-87.
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ARAs
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EFECTO DE LOS ARA2 EN LA PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA ESTABLECIDA ASOCIADA A
DIABETES TIPO 2
Porcentaje de pacientes que sufren una duplicación de la creatinina, IRCT o muerte
IDNT RENAAL
IrbesartánAmlodipinoPlacebo
Placebo
Losartán
Reducción del riesgo, 16%P = 0,002
Reducción del riesgo, 23%P = 0,002
Meses de seguimiento
Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861-869.
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Estudio GLOMERULAAREficacia de losartán versus amlodipino en pacientes
con nefropatía crónica proteinúrica no diabética
130
134
138
142
146
150
0 5 10 15 20
LosartánAmlodipino
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
Cam
bio
desd
e ba
sal (
mm
Hg)
P=NS
808284868890929496
0 4 8 12 16 20
Semana
P=NS
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
-60
-50
-40
-30
-20
-1 0
0
los a r t a na mlodipino
-50,9%
-10,11%
P<0,0001
CAMBIOS % EN PROTEINURIA EN LA SEMANA 20
Praga, et al. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1806-1813.
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EFECTO DE IRBASARTÁN EN EL DESARROLLO DE NEFROPATÍA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
IRMA 2
14
18
16
12
10
8
6
4
2
0
Pacientesque desarrollan
proteinuria(%)
Control (n=201)
150 mg(n=195)
300 mg(n=194)
Irbesartán
9,7
5,2
14,9
RRR=39%P=0,085
RRR=70%P=0,0004
Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
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INCIDENCIA DE MICROALBUMINURIA A LO LARGO DEL TIEMPO: IECA VERSUS NO IECA
601 503 469 441 417 399 380 311 220
603 463 424 405 376 357 338 270 188
No. al riesgoACE inhibitor
No ACE inhibitor
Ruggenenti P et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
Tiempo (meses)
0
10
20
0 6 12 18 24 30 36 42 48
5
IECA35 eventos
No IECA66 eventos15
Factor de aceleraciónestimado 0.44; P <0.001
Inci
denc
ia a
cum
ulad
a de
M
icro
albu
min
uria
(%
)
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DM2 + malb (n= 250)Seguimiento 5 años
IECA VS ARA2: Estudio DETAIL
Barnett et al. NEJM 2004: 351: 1952-61
Cam
bio
en la
tas
a de
filt
raci
ón g
lom
erul
ar(m
l/m
in/1
.73
m2 )
AñoTa
sa d
e fi
ltra
ción
glo
mer
ular
(ml/
min
/1.7
3 m
2 )
Año
Nº con riesgo – Nº total (nº realizado)
Enalapril 103(0) 110(22) 113(23) 113(40) 113(39)
Telmisartán 86(0) 99(23) 102(21) 102(31) 103(41)
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IECAs + ARAs
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ESTUDIO
Russo et alAm J Kidney Dis 1999
Mogensen et alBMJ 2000
Ruilope et alJ Hypertens 2000
AgarwalKidney Int 2001
Ferrari et alJ Hypertens 2002
Laverman et alKidney Int 2002
Kincaid-Smith et alNDT 2002
Jacobsen et alNDT 2002
Luño et alKidney Int 2002
Campbell et alKidney Int 2003
N
16
199
108
16
10
9
60
21
45
24
PACIENTES
Nefropatía IgA
DM 2 + µ Alb
IRC
IRC
GN no DM
Proteinuria no DM
IRC
DM 1 + Proteinuria
Nefropatíaprimaria
Nefropatía no DM
FÁRMACOS
ENA 10-20 mgLOS 50-100 mg
LIS 20 mgCAN 16 mg
BEN 5 ó 10 mgVAL 80 ó 160 mg
LIS 40 mgLOS 50 mg
FOS 20 mgIRB 150 mg
LIS 10-20-40 mgLOS 50-100-150
Varios IECACAN 8 mg
Varios IECA IRB 300 mg
LIS 40-20 mgCAN 32-16 mg
BEN 20-10 mgVAL 160-80 mg
EFECTOPROTEINURIA
EFECTOPA
≈
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Estudio COOPERATE
Trandolapril (20, 23%)Losartán (20, 23%)
Combinación (10, 11%)
Meses tras la aleatorización
Porcentaje de pacientes que sufren un evento principalDuplicación de creatinina o IRCT (diálisis o Ccr < 7 ml/min/1,73 m2)
HR 0,40 IC 95% 0,17-0,69Combinación vs. LosartánHR 0,38 IC 95% 0,18-0,63Combinación vs. Trandolapril
Nakao N, et al. Lancet 2003;361:117-124.
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Estudio COOPERATE
CombinaciónTrandolaprilLosartán
Diastólica
Sistólica
Meses tras la aleatorización
Presión arterial (mmHg)
-5,3 -5,2
-2,9
-5,1
-2,9-3,0
-10
-5
0
REDUCCIÓNPA SISTÓLICA
(mmHg)
REDUCCIÓNPA DIASTÓLICA
(mmHg)
COMBINACIÓN
TRANDOLAPRIL
LOSARTÁN
Reducción de la presión arterial respecto a la basal (130/75 mmHg)
Presión arterial por grupo de tratamiento
Nakao N, et al. Lancet 2003;361:117-124.
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MacKinnon M et al. Am J Kidney Dis 2006; 48: 8-20.
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ARAs
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Bloqueo de aldosterona
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Efectos antiproteinúricos del bloqueo de aldosterona
Epstein M. Am J Med 2006; 119: 912-919.
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Efectos antiproteinúricos del bloqueo de aldosterona
Epstein M. Am J Med 2006; 119: 912-919.
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Inhibición de renina
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Staessen JA, et al. Lancet 2006; 368; 1449-1456.
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Efecto de las estatinas sobre la excreción urinaria de albúmina
Douglas K, et al. Ann Intern Med 2006; 145: 117-124.
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Lo que es bueno para el vaso, no debe ser malo para el riñón…