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VIH/SIDA
En el paciente pediátrico
Resumen mundial sobre la epidemia de sida 2011
34,0 millones [31,4 millones–35,9 millones]
30,7 millones [28,2 millones–32,3 millones]
16,7 millones [15,4 millones–17,6 millones]
3,3 millones [3,1 millones–3,8 millones]
2,5 millones [2,2 millones–2,8 millones]
2,2 millones [1,9 millones–2,4 millones]
330 000 [280 000–390 000]
1,7 millones [1,5 millones–1,9 millones]
1,5 millones [1,3 millones–1,7 millones]
230 000 [200 000-270 000]
Número de personas
que viven con el VIH
Nuevas infecciones
por el VIH en 2011
Muertes a causa del
sida en 2011
Total
Adultos
Mujeres
Niños (<15 años)
Total
Adultos
Niños (<15 años)
Total
Adultos
Niños (<15 años)
Estimaciones mundiales sobre adultos y niños 2011
Personas que viven con el VIH 34,0 millones [31,4 millones – 35,9 millones]
Nuevas infecciones por el VIH en 2011 2,5 millones [2,2 millones – 2,8 millones]
Muertes a causa del sida en 2011 1,7 millones [1,5 millones – 1,9 millones]
Los esfuerzos deben dirigirse a:
• Programas adecuados de prevención de
transmisión perinatal
• Diagnóstico temprano
• Monitoreo adecuado de tratamiento
Cerca de 7 000 nuevas infecciones por el VIH al día en 2011
Cerca del 97% se dan en países de ingresos bajos y medios
Alrededor de 900 se dan en niños de menos de 15 años
Aproximadamente 6 000 se dan en adultos de más de 15 años,
de los cuales: - casi un 47% son mujeres
- alrededor de un 39% son jóvenes (15-24 años)
Formas de transmisión del VIH-1
• Vía sexual. – Heterosexual
– Homosexual
• Contacto con líquidos corporales – Sangre y derivados
– Semen
– Órganos donantes
• Madre-Hijo – Antes del parto
– Durante o posterior al mismo
TRANSMISIÓN
• Perinatal 90%
• Hemoderivados 0% (último caso en 2004)
• Transmisión sexual 5%
• Otras vías 5%
Europa central y occidental
1 600 [1 300 – 2 000]
Oriente Medio y África septentrional
15 000 [12 000 – 19 000]
África subsahariana 3,1 millones
[2,8 millones – 3,4 millones]
Europa oriental y Asia central
11 000 [9 600 – 14 000]
Asia meridional y sudoriental 150 000
[140 000 – 180 000]
Oceanía 3 600
[2 800 – 4 600]
América del Norte 4 500
[4 000 – 5 800]
América Latina 42 000
[30 000 – 56 000]
Asia oriental 16 000
[11 000 – 22 000]
Caribe 18 000
[15 000 – 21 000]
Número estimado de niños (<15 años) que viven con el VIH 2011
Total: 3,3 millones [3,1 millones – 3,8 millones]
Europa central y occidental
<200 [<200]
Oriente Medio y África septentrional
2 600 [2 000 – 3 300]
África subsahariana 300 000
[260 000 – 350 000]
Europa oriental y Asia central
<1 000 [<500 – <1 000]
Asia meridional y sudoriental 19 000
[11 000 – 32 000]
Oceanía <500
[<200 – <500]
América del Norte <100
[<100-<200]
América Latina 2 200
[1 000 – 4 000]
Asia oriental 2 000
[<1 000 – 4 100]
Caribe 1 100
[<1 000 – 1 400]
Número estimado de niños (<15 años) que contrajeron la infección por el VIH 2011
Total: 330 000 [280 000 – 390 000]
Europa central y occidental
<100 [<100 - <200]
Oriente Medio y África septentrional
1 500 [1 100 – 1 900]
África subsahariana 210 000
[180 000 – 240 000]
Europa oriental y Asia central
<500 [<500 – <1 000]
Asia meridional y sudoriental 13 000
[11 000 – 14 000]
Oceanía <500
[<200 – <500]
América del Norte <100 [<200]
América Latina 2 400
[1 200 – 3 800]
Asia oriental 1 100
[<1 000 – 1 700]
Caribe 1 100
[<1 000 – 1 400]
Número estimado de muertes a causa del sida
en niños (<15 años) 2011
Total: 230 000 [200 000 – 270 000]
Historia del VIH/SIDA en nuestro País
• 1985.
– Descripción del primer caso de SIDA en niños en el H. Infantil de México.
• Actualmente el 2% de los casos de SIDA tienen un origen perinatal y forman el 90% de los casos en los menores de 15 años.
Actualmente existen alrededor de 1500 casos acumulados de niños con SIDA.
Vigilancia epidemiológica Registro nacional de casos de SIDA a 30 junio 2012
Casos de SIDA 1983-2012 160,864
Casos nuevos 2012 4598
Estados de mayor número de casos DF, Edo. Mex, Ver., Jal., Puebla
Proporción de casos en hombres 82.1%
Casos de SIDA de acuerdo a evolución Vivos 58mil, muertos 90 mil, desconocidos 11 mil
Vigilancia epidemiológica Registro nacional de casos de SIDA a 30 junio 2012
Defunciones por SIDA 2010 4860
Tasa de mortalidad por 100 habitantes 4.5
Defunciones 2011 5043
Defunciones 2012 Preliminar 3578
Número de personas que viven con VIH 179 478
Prevalencia en México
• 3 de cada 1000 mexicanos
– 15-49 años
• Epidemia concentrada en grupos de
riesgo
– HSH 13.9%, TS 15%, DIV 3.9%
• El grupo etario más afectado es el de 15-
44 años (78.9%)
Prevalencia de infección por VIH-1 en mujeres jóvenes en México y el
mundo.
• Prevalencia mujeres en edad reproductiva en Mex.
0.001 y el 0.01%.
• El 33.3% de los casos nuevos de SIDA reportados en
el año en el grupo de 15 a 44 años son mujeres.
• La OMS estima que diariamente nacen
en el mundo alrededor de 1600 niños
infectados con HIV-1
SIDA – TRANSMISION VERTICAL
• Madre a hijo 13-39 % sin tratamiento ARV
– In útero (25%), canal de parto o durante el trabajo de parto
(50%) y leche materna(25%)
• Con tratamiento y profilaxis con Zidovudina
– Disminución de la transmisión del 2 – 8%
SIDA – TRANSMISIÓN VERTICAL
– Lo ideal:
– madre con tratamiento antirretroviral
– cuenta de CD4 normal,
– carga viral menos de 1000 copias
– profilaxis durante el trabajo de parto
– ¿cesárea?
Escrutinio durante el
embarazo
• Asesoramiento universal y prueba de VIH
en etapas tempranas del embarazo (AII)
• Repetir prueba en el 3er trimestre si hay
factores de alto riesgo (AII)
– Conductas
– Lugares de alta prevalencia
Escrutinio durante el
trabajo de parto y parto
• Prueba rápida durante el trabajo de
parto en mujeres sin pruebas previas
y si es positiva iniciar profilaxis (AII)
• Sospecha de infección aguda
– Prueba virológica (AII)
Escrutinio en el
periodo posnatal
• Si no hay resultados previos disponibles
– Ofrecer pruebas maternas postparto o al
producto
– Si son positivas iniciar profilaxis ARV neonatal y
recomendar a la madre evitar leche materna hasta
contar con pruebas confirmatorias (AII)
Diagnóstico
• Idealmente todas las mujeres embarazadas deberían
tener determinación de anticuerpos contra el VIH-1.
• En caso de no existir este antecedente el diagnóstico
se dificulta y debe ser sospechado clínicamente y
comprobado mediante laboratorio.
Pruebas diagnósticas
en lactantes
• Diagnóstico virológico en < 18 meses
(AII).
– Pacientes expuestos
• 14–21 días
• 1–2 meses, y
• 4–6 meses (AII)
Anticuerpos para VIH no establecen infección
Pruebas diagnósticas
en lactantes
• Pruebas virológicas al nacimiento
– RN con alto riesgo
• (BIII).
• PCR DNA y RNA
¿Cuáles pruebas
diagnósticas?
• PCR para DNA y RNA (AII)
– PCR DNA VIH • Sensibilidad <40% a <48 horas de vida
• Sensibilidad incrementa a >90% a las 2-4 semanas
– PCR RNA • Tan sensible/especifico que DNA PCR para diagnóstico
temprano (resultados de <5,000 copias/mL pueden ser falsos positivos y deben repetirse)
• ¿sensibilidad? – Madre con TARAA
– RN Profilaxis
• RNA cualitativo • Alternativa diagnóstica
• Cultivo de virus: no de uso rutinario
– Sensibilidad similar a PCR DNA
– Complejo, caro, resultados en 2-4 semanas
¿Cuáles pruebas
diagnósticas?
Confirmación
• <18 meses
– Dos pruebas virológicas positivas de diferentes
muestras (AI)
• Ausencia
– A 12–18 meses con resultados virológicos
negativos y anticuerpos negativos (BIII).
• >18 meses,
– Anticuerpos negativos – (AII).
Exclusión de
infección por VIH
• En ausencia de seno materno
– Por lo menos dos pruebas virológicas
positivas
• una >1 mes y otra
• >4 meses de edad
– (AII).
Monitoreo de la
infección pediátrica
• Edad pediátrica para interpretar riesgo de
progresión
– Basado en el % de CD4 ó en la cuenta
– Carga viral (RNA)
• (AII)
– Cualquier cuenta de CD4 y %
• <12 meses
– Mayor riesgo de progresión
30 30
Monitoreo de la
infección pediátrica
• Usar CD4% para niños <5 años(AII)
– CD4% menos variable con la edad que CD4
absolutos
– Se interpreta de acuerdo a la edad pediátrica
• CD4% o carga viral
– Al diagnóstico
– Cada 3-4 meses por lo menos (AIII)
– Monitoreo más frecuente en <6-12 meses;
• Niños con deterioro clínico
• Confirmar un valor anormal
• Al inicio o cambio de tratamiento
– (AIII)
Monitoreo de la
infección pediátrica
• Carga viral ultrasensible para confirmar que los
ARV están produciendo supresión viral máxima.
33
Monitoreo de la
infección pediátrica
Parámetros
inmunológicos en niños
• En general las cuentas absolutas de CD4 de
los niños sin VIH son mucho mayores que en
los adultos
– Las cuentas absolutas de CD4 y el CD4%
disminuye lentamente a los niveles del adulto a la
edad de 5 años
Parámetros
inmunológicos en niños
• Si se utiliza cuenta de CD4 para inicio de
ARV se deben usar los valores para la
edad del paciente
• Considerar la edad para interpretar el
riesgo de progresión
• Niveles de RNA
– Generalmente bajos al nacimiento
• <10,000 copias/mL,
• Incremento >100,000 copias/mL a los 2 meses de vida
• Sin tratamiento existe disminución lenta hasta llegar
a una meseta “set point”
Parámetros virológicos
en niños
• Cargas virales altas
– Mayor riesgo de progresión
• Lactantes <12 meses: HIV RNA >299,000
copias/mL,
• Niños mayores: HIV RNA >100,000 copias/mL,
especialmente si CD4% es <15%
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Parámetros virológicos
en niños (2)
Riesgo de progresión o muerte
Probabilidad de SIDA a los 12 meses en función del % CD4 basales
Progresión
• A los 12 meses de edad
– 50% tienen inmunosupresión moderada
– 20% inmunosupresión grave
Progresión
• La supresión viral toma más tiempo en lactantes
– Mayores cargas virales
– Niveles sanguíneos de ARV inadecuados
– Mala adherencia
• Dificultades en la administración
• Esquemas complejos
CD4 y carga viral
• Son predictores independientes de progresión
CD4 y carga viral
• Son predictores independientes de progresión
• Juntos predicen mejor el pronóstico
CD4 y carga viral
• Son predictores independientes de progresión
• Juntos predicen mejor el pronóstico
• Ambos ayudan a establecer cuando empezar y cuando
cambiar los ARV
CD4 y carga viral
• Son predictores independientes de progresión
• Juntos predicen mejor el pronóstico
• Ambos ayudan a establecer cuando empezar y cuando
cambiar los ARV
• La cuenta de CD4 y el % son mas útiles que la carga para
evaluar el riesgo en <12 meses
• El cambio de 5 veces (.7 log10) en las
copias/mL en <2 años y 3 veces (.5 log10) en
≥2 años
– Es biológica y clínicamente significativo
• Obtener dos cargas basales cuando el niño está estable
CD4 y carga viral (2)
• Confirmar cambios de carga viral antes de
cambiar el tratamiento
• Preguntar al especialista en VIH pediátrico
antes de hacer decisiones clínicas basadas
en la carga viral
CD4 y carga viral (3)
ARV en adultos
y niños
• Patogenia similar
• Se aplican los mismos principios virológicos
e inmunológicos
• Consideraciones únicas para lactantes,
niños y adolescentes
ARV en niños
• La mayoría de las infecciones son por
transmisión perinatal
• Tienen exposición perinatal a AZT y otros ARV
– NVP
• Resistencia ITRNN
ARV en pediatría (2)
• Diferentes Cuentas de CD4 T-edad dependientes
• Cambios de parámetros farmacocinéticas asociados
con la edad
• Diferentes manifestaciones clínicas y virológicas
• Problemas de adherencia
ARV en niños
• Formulaciones pediátrica
• Pocos ensayos clínicos
– Los datos de los adultos no son extrapolables
• Diferencias en tolerancia y toxicidad
• Problemas en la adolescencia
Consideraciones
• Estarán en tratamiento por mayor tiempo que los
adultos
• Costo
• Facilidad de adquisición y administración
– Nivel educativo del cuidador
– Circunstancias sociales
• Adherencia
Limitación de ARV
• No todos los ARV están aprobados para su uso en pediatría
NRTI Abacavir (ABC)
Didanosine (ddI)
Emtricitabine (FTC)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Tenofovir (TDF)
Zidovudine (AZT,
ZDV)
NNRTI Efavirenz (EFV)
Etravirine (ETR)
Nevirapine (NVP)
Rilpivirine (RPV)
PI Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir (LPV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV, /r)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
Inhibidores de fusión Enfuvirtide (ENF, T-20)
Antagonistas de CCR5 Maraviroc (MVC)
Inhibidores de integras Raltegravir (RAL)
= aprovados por la FDA para su uso en
niños
Categoría inmunológica
Definición inmunológica
< 12 meses 1-5 años 6-12 años
Definición inmunológica
Cel % Cel % Cel %
1. Sin supresión >1500 >25 >1000 >25 >500 >25
2. Supresión moderada
750-1499 15-25 500-999 15-24 200-499 15-24
3. Supresión grave
<750 <15 <500 <15 <200 <15
Inicio de ARV: Factores a
considerar
• Riesgo de progresión:
– Edad
– Enfermedades definitorias de SIDA
– Cuenta y % de CD4
– Carga viral
• Disponibilidad de fármacos
Inicio de ARV: Factores a
considerar
• Potencia, complejidad y efectos
adversos potenciales
• Historia de ARV y presencia de
virus resistentes
• Efectos de la primera elección en las siguientes
opciones
• Presencia de comorbilidades (ej., TB, hepatitis
B o C, enfermedad renal o hepática)
• Interacciones potenciales con otros
medicamentos
• Capacidad para la adherencia
– Niño
– Cuidador
Inicio de ARV: Factores a
considerar (2)
Metas del TARV
• Reducir la mortalidad y morbilidad asociada a
VIH
• Restaurar y preservar la función inmune
• Suprimir la replicación viral
• Prevenir la emergencia de resistencias
Metas del TARV
• Minimizar la toxicidad relacionada a fármacos
• Mantener el desarrollo pondoestatural y
neurocognitivo
• Mejorar la calidad de vida
Estrategias para un
tratamiento exitoso
• Use y seleccione una combinación apropiada de
ARV
• Secuencia adecuada y preservar opciones
futuras
• Maximizar la adherencia
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Tratamiento • 1990
– Zidovudina (AZT) como monoterapia.
• 1992-1996 – Terapias combinadas con AZT + didanosina o
salcitavina.
• 1996 – IP
– Combinación de ambos tipos de fármacos =Terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART).
Tratamiento
• Actuales – Enfuvirtide
– Maraviroc
– Raltegravir
– Etravirina
– Dolutegravir
¿Cuando empezar ARV en un niño asintomático?
• El momento óptimo para empezar ARV en niños y
adolescentes aún es controvertida
• Las recomendaciones actuales consideran
– Edad
– Estado clínico
– Cuenta de CD4
– Carga viral
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Recomendaciones
• En todos los los niños con SIDA o síntomas significativos (AI)
– Categoría C
– La mayoría de Categoría B
• En todos los < 12 meses
– <12 semanas (AI)
– > 12 semanas-12 meses (AII)
Recomendaciones
• INICIAR:
En ≥ 1 año asintomáticos o síntomas leves y
– Edad 1 a < 3 años • CD4 < 1000 o < 25% (AII)
– 3-<5 años • CD4 < 750 o <25% (AII)
– ≥ 5 años • Cd4 <350 (AI)
• CD4 350-500 (BII)
Recomendaciones
• CONSIDERAR:
En ≥ 1 año asintomáticos o síntomas leves y
– Edad 1 a < 3 años
• CD4 ≥ 1000 o ≥ 25% (BII)
– 3-<5 años
• CD4 ≥ 750 o ≥ 25% (BIII)
– ≥ 5 años
• Cd4 > 500 (BIII)
• En los pacientes con recomendaciones de inicio B
– Iniciar si:
• Carga viral > 100,000 copias/mL (BII)
Recomendaciones
Conflictos de adherencia deben ser buscados y discutidos antes del
inicio del tratamiento AIII
¿Cuándo empezar en
niños asintomáticos? (2)
• En niños pequeños las recomendaciones son
más agresivas
• La progresión de la enfermedad es más rápida
• En niños <12 meses, los parámetros de laboratorio son
predictores débiles de progresión
• En niños <12 semanas con CD4% normales, RCT muestran
disminución en la morbi-mortalidad al iniciar ARV
Ventajas del inicio
temprano
– Disminuye a destrucción del sistema inmune,
mantiene la función inmune, previene la
progresión clínica
– Previene el desarrollo de cepas mutantes
– Reduce riesgo de enfermedad cardiovascular,
renal y maligna
70
Ventajas de retrasar
el tratamiento ARV
• Se disminuyen o retrasan los efectos adversos
de los ARV
• Se retrasa el desarrollo de resistencias
71
Esquemas ARV pediátricos
Combinación inicial
en niños Naïve
• Combinación de ARV
– NNRTI o PI más
• 2-NRTI backbone (AI)
• Suspender profilaxis al corroborar infección (AI)
• Prueba genotípica antes del inicio de ARV en
niños naïve (AII lactantes; AIII niños)
Criterios usados para
recomendar esquemas
específicos
• Datos que demuestran supresión viral, mejoría
inmunológica y clínica
• Experiencia en pediatría
• Incidencia y tipos de toxicidad
Criterios usados para
recomendar esquemas
específicos
• Disponibilidad/sabor de las formulaciones
pediátricas
• Frecuencia de la dosis y requerimiento de
alimento o liquido
• Interacciones farmacológicas
¿CON QUE FÁRMACOS INICIAR TERAPIA ARV?
FARMACO PENTA EE.UU OMS
ITRN
2 ITRN + 1IP Ó
2 ITRN + 1 ITRNN ABC+LMV
FTC+ABC (>3meses) TDF+FTC (ADOLESCENTES ó >40kg)
ZDV+LMV o FTC
2 ITRN + 1 ITRNN SALVO EXPOSICIÓN A NVP
ZDV+LMV ABC+LMV d4T+LMV
ITRNN > 3 a EFV < 3 a NVP
NVP Ó EFV > 3 AÑOS
IP LPV/r (NO EN < 2 SEMANAS)
ATV/r > 6 AÑOS SEGUNDA ELECCIÓN
(SALVO EXPOSICIÓN A NVP)
• DEBE incluir por lo menos 3 ARV
• De dos familias diferentes
– Que incluya:
– NNRTI o PI (booster o sin booster), más
– 2-NRTI backbone (AI)
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Combinación inicial
en niños Naïve
Factores a considerar para
seleccionar el esquema
Individualizar
• Características del esquema
– Barreras para la adherencia
• Sabor, presentación
– Limitaciones subsecuentes para
tratamientos posteriores
• Desarrollo de resistencias
– Características del paciente
• Resultados del genotipo
Esquemas basados
en NNRTI
Ventajas
• Riesgo menor de
– Dislipidemia
– Distribución inadecuada de
grasa
• Ahorro de IP
• Mejor sabor
• Menor cantidad de píldoras
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Esquemas basados
en NNRTI
Desventajas
• Riesgo de falla virológica si
hubo exposición a dosis
única de NVP
• Una mutación confiere
resistencia a todos los NNRTI
• Riesgo de exantemas y hepatitis
grave
• Interacciones farmacológicas
múltiples
Esquemas
basados en IP
Ventajas
• Ahorra NNRTI
• Eficacia bien documentada
• Se requieren múltiples mutaciones para generar resistencia
• Dirigido a dos pasos de la replicación viral
Esquemas
basados en IP
Desventajas
• Complicaciones metabólicas
• Interacciones farmacológicas
• Mayor cantidad de píldoras
• Sabor desagradable
Componentes Razón Excepción
NVP en mujeres adolescente con CD4 >250 u hombres adolescentes con CD4 >400
Incrementa la incidencia de alteraciones hepáticas
Solo si es mayor el riesgo que el beneficio
SQV, DRV o TPV sin booster
Biodisponibilidad pobre
Actividad virológica inferior
Solo si es mayor el riesgo que el beneficio
ARV que no se recomiendan
como parte del esquema en
niños
ARV que no se recomiendan
como parte del esquema en
niños (2)
Componentes Motivo Excepción
ATV más IDV Riesgo aditivo para hiperbilirrubinemia
No excepciones
Combinaciones Dual-NNRTI
Incrementa toxicidad No excepciones
Combinaciones Dual NRTI: d4T plus ZDV
Efecto antagonista en VIH
No excepciones
Combinaciones Dual NRTI : 3TC plus FTC
Mismo perfil de resistencia, no beneficio adicional
No excepciones
Esquema Razón Excepciones
Monoterapia Desarrollo rápido de resistencias
Actividad viral inferior
Profilaxis para lactantes expuestos
3TC o FTC “contención”
2 NRTIs Desarrollo rápido de resistencias
Actividad viral inferior
No recomendado para terapia inicial
Niño con respuesta virológica adecuada
TDF más ABC más (3TC o FTC)
Frecuencia elevada de falla viral temprana
Sin excepciones
TDF más ddI más (3TC o FTC)
Frecuencia elevada de falla viral temprana
Sin excepciones
ARV que no se recomiendan
como parte del esquema en
niños (3)
Monitoreo del
niño con TARV
• En las primeras 1-2 semanas de inicio
– Buscar efectos adversos, corroborar adherencia (AIII)
• Dentro de las semanas 4-8 (AIII)
– Buscar efectos adversos, evaluar respuesta virológica
(AIII)
– CD4/%, carga viral, BHC, QS (incl. PFH y PFR)
86
* Niños con nevirapina, transaminasas cada 2 semanas en las primeras 4 semanas de tratamiento, después mensualmente por tres meses, seguidas por cada 3-4 meses
Monitoreo del
niño con TARV
• Pacientes estables
– Seguimiento cada 3-4 meses (AII*)
• adherencia, toxicidad, eficacia(AII*)
• Evaluación mas frecuente después del inicio o
cambio de tratamiento (AIII)
Estrategias para
mejorar la adherencia
– Esquemas simples
• Menos píldoras, menor volumen de líquido
• Menor frecuencia de dosis
– Anticipar efectos adversos comunes que se auto limitan
– Manejar efectos adversos oportunamente
– Si la no adherencia es por problemas de sabor:
• Usar jarabes
• Dar el medicamento con comida
88
Manejo de la toxicidad
• Si la toxicidad es grave: suspender todos los
ARV inmediatamente (AIII)
• Una vez resuelta, reiniciar TARV con otro
agente diferente al causante de la toxicidad
(AII*)
Manejo de la toxicidad
• Documentar la toxicidad y el medicamento
responsable (AIII)
• Disminuir las dosis no esta recomendado a
menos que se corrobore que tenia dosis supra
terapéuticas (AII*)