Infecciones intraabdominalesInfecciones intraabdominales

Relativa falta de progreso en disminución de índices de infección post-operatoria

mejores ATB profilácticos pero > Resistencia

mejor técnica Qx pero procedimientos más complejos pacientes de > edad

Aún el 5-12% de todas las cirugías se infectan

H.I.B.A

Rol de Infectología en Cirugía

Prevención de infecciones quirúrgicas y no quirúrgicas:

Medidas de Control de Infecciones: vigilancia de quirófano, de antisépticos, rasurado, baño previo, estudios de prevalencia.

Vigilancia bacteriológica. Aislamiento de pacientes con gérmenes resistentes.

Vacunación. Profilaxis ATB. Medidas generales

Tratamiento de infecciones Uso racional de antibióticos

H.I.B.A

Medidas para reducir las infecciones POPMedidas para reducir las infecciones POP

Pre-Qx Qx Post-Qx

Hospitalización breve Profilaxis ATB Control herida Baño pre Qx con Lavado de manos Lavado de antisépticos Equipo correcto manos Rasurado inmediata- Preparación de Remoción de mente antes de la Cx la piel catéteres Tratar infecciones Campos Uso racional Corregir factores del Técnica Qx de ATB huésped Quirófano

H.I.B.A

FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE HERIDA Qx

Contaminación Exógena Endógena

Exógena Manos del cirujano, piel del paciente, Campos Qx Contaminación ambiental

Endógena Preparación intestinal: para reducir el inóculo de gérmenes en el sitio operatorio

* Mecánica* ATB orales

Profilaxis ATB: según tipo de Cx.

Huésped– Factores generales: Edad, DBT, obesidad, HIC– Factores locales: técnica Qx, cuerpos extraños, irrigación, hematomas,

drenajes con herida cerrada, cierre de la herida, etc.

H.I.B.A

FLORA ENDOGENA

Boca: Estreptococo, E. Coli, Bacteroides no fragilis, Fusobacterium,

Peptoestreptococo, Actinomyces Esófago: no flora residente (flora de la boca). Obstrucción:

aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales.

Estómago: Con deficit de secreción ácida: aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales (E.Coli).

Intestino delgado: distal: flora fecal.

Colon: Enterobacterias, Bacilos Gram – anaeróbicos (B.fragilis).

Vía biliar: estéril. Con enfermedad: enterobacterias ( E.Coli, Klebsiella), Enterococo. Anaerobios: Clostridium.

H.I.B.A

PROFILAXIS ATB QUIRURGICAIndicaciones

Heridas limpias-contaminadas, contaminadas y sucias.

Cx limpia, con colocación de prótesis u otro cuerpo extraño, o en la cual la infección sería una catástrofe.

Cx limpia en pacientes inmunocomprometidos (?)

H.I.B.A

PROFILAXIS ATB QUIRURGICAPrincipios de profilaxis efectiva

Indicación apropiada (tipo de Cx). Considerar flora probable de causar infección. Elección de droga efectiva. Droga menos tóxica y menos cara. Evitar uso de drogas potencialmente útiles en el

tratamiento de sepsis severa. Reducen 50% la incidencia de infección de herida

quirúrgica. Nunca son sustitutos de una buena práctica Qx.

H.I.B.A

PROFILAXIS ATB QUIRURGICA

Los ATB deben ser administrados previamente a la contaminación tisular para ser efectivos (inducción anestésica).

Período corto (dosis pre-Qx o máximo 24 hs.) Administración IV (excepto Cx colorrectal) Pacientes con valvulopatía , considerar además

profilaxis de endocarditis. Pacientes con internación prolongada, uso previo de

ATB ó HIC: Consulta con Infectología. Uso de cefazolina: si la cirugía dura más de 3 hs.o se

recambia > 50% de la volemia, dar refuerzo (1 g) .

H.I.B.A

FLORA ENDOGENAFactores de riesgo para bacterbilia: Aceptados:

Edad > 60 años Obstrucción parcial de colédoco Colecistitis aguda ( < 30 d) Empiema vesicular Colangitis ( < 2 semanas) Procedimiento concomitante potencialmente contaminado

Controvertidos: Ictericia obstructiva Cirugía de emergencia Coledocotomía Cx previa vía biliar DBT

H.I.B.A

VACUNAS EN ADULTOSVacuna Doble (Antitetánica-Antidiftérica)

Vacuna doble Td: 5 U toxoide antitetánico 2 U de toxoide antidiftérico.

Completamente efectiva.

Esquema primario completo: 3 dosis.dosis subsecuentes aumentan los niveles de Ac. hasta 35 años después.

Recomendación clásica en adultos: 1 dosis de Vacuna Doble cada 10 años.

H.I.B.A

Vacunación antitetánica pre-quirúrgica

Paciente con esquema primario completo, y una dosis en los últimos 10 años: no hace falta revacunar

Paciente con esquema primario completo, sin refuerzo en los últimos 10 años: Aplicar una dosis de vacuna.

Paciente sin esquema primario completo: completar esquema primario.

Paciente que nunca recibió la vacuna: aplicar 1 dosis de vacuna y una de suero antitetánico. 2° dosis de vacuna al mes y 3° dosis al año.

H.I.B.A

FIEBRE POST-OPERATORIAFIEBRE POST-OPERATORIA

No es sinónimo de infección

50%

80%65%

55%50%

90%

20%

1 2 3 5 > 5 díasCausa no infecciosaCausa infecciosa H.I.B.A

CAUSAS DE INFECCION PRECOZ CAUSAS DE INFECCION PRECOZ ( 48 hs)( 48 hs)

Infección de herida Streptococcus β hemolítico Clostridium

Siembra peritoneal inadvertida Toxic shock syndrome CPM

La prolongación de la profilaxis ATB no disminuye la incidencia de infección de herida

H.I.B.A

GERMENES ESPERADOS EN INFECCION ABDOMINAL

EXTRAHOSPITALARIA E. Coli (Enterobacterias)

Bacteroides fragilis( Bacilos Gram negativos anaerobios)

INTRAHOSPITALARIA Staphylococcus Enterococcus Enterobacterias resistentes Pseudomonas aeruginosa Cándida H.I.B.A

SELECCIÓN ADECUADA DEL ATB

INFECCION Germen Susceptibilidad Sitio de origen Adquisición

HUÉSPED

Función órganos Estado inmunológico

DROGA

Farmacocinética Farmacodinamia H.I.B.A

Susceptibilidad del grupo Bacteroides fragilis en Buenos Aires (C.E.M.I.C)

ATB Cepas resistentes Período 1986-87 1993-95

No.cepas 69 51 AMS 0 0Cefoxitin 8 (11%) 22 (43%)Clindamicina 0 5 (10%)

Cloranfenicol 0 0Imidazoles 0 0Carbapenems 0 0

CID sept 1997;supl 268-9

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL Peritonitis secundaria

Gérmenes probables según foco de origen:

Gástrico o I.delgado: Lactobacillus, Estreptococos, enterobacterias si hay obstrucción

Biliar: Enterococo, enterobacterias, Bacteroides fragilis en colangitis o derivación biliodigestiva

Colónico: polimicrobiana. Anaerobios: > 90%. E.Coli, Bacteroides fragilis, Enterococo, Klebsiella, Clostridium perfringens.

Intrahospitalaria: Enterococo, Acinetobacter, Enterobacterias resistentes, Cándida

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALTRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALPeritonitis secundariaTratamiento empírico

Gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis única + ornidazol 1 g IV /dAlternativas: Amoxicilina-Sulbactam 1.5 g c/6 hs IV + Gentamicina 3-5

mg/kg/d en dosis única Piperacilina-Tazobactam 4.5 g c/ 8 hs IV Ampicilina 2 g c/ 6 hs IV + Gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis

única (foco biliar)Intrahospitalaria: Imipenem / Meropenem: 500 mg c/ 6 hs IV

En pac. con insuficiencia renal se puede reemplazar AG por ciprofloxacina

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL

Infección abdominal: Abscesos o peritonitis Optimo manejo:

Diagnóstico y tratamiento precoz Control mecánico de la fuente de contaminación ATB apropiados (ADYUVANTES)

Propósito del ATB:

Limitar infección residual Prevenir infección de herida Limitar efectos sistémicos de la infección

H.I.B.A

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALPeritonitis terciaria

Pacientes que no pueden controlar peritonitis secundaria, o que presentan sobreinfección de la cavidad peritoneal.Bacteriología: Gérmenes muy virulentos , multirresistentes (Pseudomonas,

Acinetobacter). Gérmenes usualmente de baja patogenicidad: Estafilococo

coagulasa negativo, enterococo, Cándida.Mecanismo: persistencia de causa de origen o de otra perforación traslocación

Fundamental el cultivo y el control del origen de la infección

Tratamiento ATB empírico:Vancomicina- Imipenem (+ / - fluconazol )

Peritonitis terciariaPeritonitis terciaria

• Peritonitis secundaria no resuelta• “ Sepsis crónica ”• Microorganismos muy resistentes ( Ps. aeruginosa,

Acinetobacter) o poco virulentos, generalmente no tratados con el esquema inicial ( Cándida, S. Epidermidis, Enterococo ).

• Infecciones generalmente mixtas• Mecanismo: persistencia de causa de origen o de

otra perforación traslocación

• Fundamental el control de la fuente de infección y el cultivo para ajustar ATB.

H.I.B.A

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALTRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL

FALLA DE TRATAMIENTOFALLA DE TRATAMIENTO

– ATB inadecuado: poco probable– Drenaje inadecuado: más probable

SIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTESIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTE

– Rotar ATB no– Imágenes y drenaje si

H.I.B.A

Criterios diagnósticos para infección Criterios diagnósticos para infección diseminada por Cándidadiseminada por Cándida

◆ Definitiva◆ Cultivo positivo de un tejido.◆ Endoftalmitis.◆ Invasión de quemadura.◆ Cultivo positivo de líquido peritoneal.

◆ Posible◆ 2 hemocultivos positivos (≥ 24 hs.), sin catéter

central, o 2° muestra positiva obtenida luego de ≥ 24 hs. de haberse retirado un catéter central.

◆ 3 ó más sitios colonizados.

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALATB POR VIA ORAL

USOS:

Completar tratamiento (IV oral, al resolver íleo) Tratamiento ambulatorio de infecciones I.A. leves

DROGAS: Quinolonas TMS Rifampicina Metronidazol

H.I.B.A

Infecciones abdominalesInfecciones abdominales

ContaminaciónContaminación

InfecciónInfección

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBDURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBRecomendaciones del Foro de Expertos 1996Recomendaciones del Foro de Expertos 1996

• Contaminación: 1 dosisPerforación UGD, perforaciones intestinalestraumáticas operadas dentro de las 12 hs. ,contaminación peritoneal con contenido intestinal durante Cx, apendicitis o colecistitis flemonosa

• Infección resecable: 24 hs. ATBApendicectomía o colecistectomía (gangrenosa) POPresección intestinal por isquemia sin perforación franca

H.I.B.A

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBDURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBRecomendaciones del Foro de Expertos 1996Recomendaciones del Foro de Expertos 1996

• Infección establecida: 2-5 díasPeritonitis difusa

• Infección intraabdominal severa cursos máscon fuente no controlable prolongadosfácilmenteNecrosis pancreática infectada

H.I.B.A

PATRON DE USO DE ANTIBIOTICOSPATRON DE USO DE ANTIBIOTICOS

PROBLEMASPROBLEMAS• del uso de aminoglucósidos• del uso de cefalosporinas de tercera• de la resistencia bacteriana.• del consumo de carbapenem• del costo de antibióticos

COSTOSRanking por costo de medicamentos (7 meses 11-01 a 5-02)Primer lugar : meropenem (325.920 pesos)

H.I.B.A

Uso racional de ATBUso racional de ATB

Uso indiscriminado de cefalosporinas de 3°

Inducción de beta-lactamasas

Aparición de bacilos Gram negativos multi-resistentes E.V.R.

H.I.B.A

PROGRAMA DE VIGILANCIAPROGRAMA DE VIGILANCIAUSO RACIONAL DE ATB

• PROFILAXIS QUIRURGICA – Normas– Feed back de información personalizada al cirujano y anestesista

• FARMACIA: AUTO-STOP Planilla de Cirugía

profilaxis

Terapéutica

H.I.B.A

UTIASENSIBILIDAD DE BACILOS NEGATIVOS

FERMENTADORES(Hemocultivos,muestras varias y urocultivos)

020406080

100

Am ik gen piper cro caz tm s cip im ip

kleb P m ir E clo E coli Serr

H.I.B.A

UTIASENSIBILIDAD DE BACILOS NEGATIVOS

NO FERMENTADORES- 2001-(Hemocultivos, muestras varias y urocultivos)

0

20

40

60

80

100

Amik piper caz tm s am s cip im ip col

A bauP aer

H.I.B.A