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Evaluación de la hemoglobina glicada como un posible

predictor de desenlaces intrahospitalarios adversos en

pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del

segmento ST sometidos a coronariografía en la Clínica Cardio

VID entre enero y diciembre del 2014

Diana Carolina Cobaleda García

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria cardiovascular es la causa más frecuente de muerte en el mundo

• 12,8% de todas las muertes • 7 millones de personas cada año • 12% fallece en los primeros 6 meses

Una asistencia médica temprana, un diagnostico precoz y un tratamiento adecuado, permitirían disminuir las complicaciones y la mortalidad; mejorando la expectativa de vida en 9,8 años (Senior y col 2013)

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En Colombia también se considera que son la primera causa de muerte

En 2011 representaron el 25,4% del total de causas

La incidencia se incrementa con la edad:

• 37% en pacientes en la tercera década • 71% en la cuarta • 85% en los mayores de 50 años

Factores de riesgo cardiovasculares reconocidos:

• Hipertensión arterial • Tabaquismo • Episodios previos de IAM o angina • Obesidad • Diabetes mellitus • Dislipidemia

INTRODUCCIÓN

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La enfermedad cardíaca coronaria en los diabéticos:

• Desarrollan EAC más temprano • Aterosclerosis más extensas • Factor de riesgo para padecer IAM • Tres veces mayor riesgo • Alta de mortalidad a corto plazo después de IAM • La causa mas común de mortalidad es la cardiopatía coronaria

La presencia concomitante de otros factores de riesgo como la HTA, hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol HDL aumenta 2 a 4 veces el riesgo de sufrir IAM y el de muerte

IMPACTO DE LA DM EN EL SCA

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OBJETIVO

En el presente estudio se pretende describir la relación

existente entre los niveles de HbA1c y las complicaciones

tempranas en IAMST

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Hemoglobina glicada (HbA1c)

Medicina & Laboratorio 2010 ;16 (5-6):211-41

El término de HbA1c se utiliza para describir una serie de componentes menores y estables de la hemoglobina formados, lenta y no enzimáticamente, por su interacción con la glucosa sanguínea

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Hemoglobina glicada (HbA1c)

El químico francés L. Maillard describió en 1912 la reacción entre aminoácidos y azucares reductores que al ser calentada produce una coloración marrón en la mezcla (reacción de Maillard)

Durante los siguientes 60 años esta reacción se usó en las industrias de

alimentos, bebidas, papelera, textil y biofarmacéutica

En 1975 Bunn y col describieron las reacciones bioquímicas necesarias para que se forme la HbA1c

Cerami y col en 1976 propusieron el uso de la HbA1c para el monitoreo del control del metabolismo de la glucosa en pacientes diabéticos

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Hemoglobina glicada (HbA1c)

En 2009 el Comité Internacional de Expertos conformado por

representantes de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y la International Diabetes Federation (IDF); aprobó el valor de HbA1c como criterio de diagnóstico de diabetes

ADA en 2010 en la revisión de los “Estándares de Cuidado Médico en Diabetes” la incorpora por primera vez como criterio de diagnóstico de la diabetes

La determinación por laboratorio del porcentaje de HbA1c, brinda además una buena estimación del promedio de glucemias de los últimos dos a tres meses y por lo tanto el control de la hiperglucemia en los pacientes con DM durante ese período

Hemoglobina glicada (HbA1c) uso diagnóstico

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Hemoglobina glicada (HbA1c) utilidad pronóstico

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AUTOR

(AÑO)

DESCRIPCIÓN (PACIENTES) CONCLUSIONES

Rasoul y

col (2007)

Glucemia y HbA1c en IAMST (504) Enfermedad de múltiples vasos y mortalidad a 30 días en grupos con glucemia o HbA1c elevada

Glucemia elevada al ingreso predijo mortalidad a 30 días.

HbA1c asociada a peor pronóstico pero no con mortalidad general.

Ninguna predijo mortalidad a largo plazo

Castaño y

col (2010)

DM e IAM (52) DM no controlada y 61 y 80 años tienen peor pronóstico

Mani y col

(2011)

DM en SCA manejado en UC (2006)

Factores de riesgo significativos son más frecuentes en DM

DM presentaron mayor frecuencia de reinfarto, angina inestable, IAMST y cardiopatía dilatada

Yao y col

(2011)

RSL 20 artículos EAC hospitalizados (13.224) HbA1c se asocia a todas las causas de muerte

HbA1c predictor de mortalidad a corto y largo plazo en no diabéticos

Chan y col

(2011)

Glucemia y HbA1c en diabéticos con IAMST (317) Nivel de glucosa predictor de complicaciones a corto plazo

HbA1c no predice mortalidad, rehospitalización ni revascularización

Daida y col

(2012)

Tamaño de la placa en diabéticos y no diabéticos

(126)

HbA1c <6,5% niveles bajos de LDL y niveles altos de HDL presentaban disminución de la placa.

HbA1c > 9,0% y aumento de su perfil lipídico no presentaron disminución de la placa. (ecografía intravascular)

Chamnan y

col (2013)

HbA1c y RCV en no diabéticos a 11 años (15028) Incremento de 0.5% en HbA1c se asocia 9% mas RCV

1% se asocia con 19% mas RCV

K Jennifer

y col

(2013)

HbA1c y RCV en no diabéticos sanos a 14 años

(922)

Hombres y mujeres con una HbA1c de 6,0% a <6,5% tenían un riesgo 85% mayor de enfermedad coronaria que aquellos con niveles de 5,0% a

<5,5%

DCCT

(1982)

Diabéticos tipo I con seguimiento 10 años (1441) Control estricto de glucemia reduce riesgo IAM en 57%

UKPDS

(1976)

Diabéticos tipo II con seguimiento 10 años (3867) Reducción significativa de todas las causas de mortalidad

Disminución del 16% en desenlaces fatales y no fatales de IAM

Disminución de la tasa de complicaciones microvasculares

ACCORD

(2008)

Diabéticos tipo II con seguimiento 3,4 años

(10.251)

Disminución de la tasa de aparición y progresión complicaciones microvasculares

ADVANCE

(2009)

Diabéticos tipo II con seguimiento 4,5 años

(11140)

Control estricto glucemia (HbA1c < 6.5%) reduce en un 10% complicaciones microvasculares combinadas

METODOLOGÍA

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METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, con toma de datos retrospectiva desde registros clínicos como fuente secundaria Los pacientes fueron seleccionados a partir de las pruebas realizadas de HbA1c Se revisaron las historias periodo comprendido entre el 1° de enero al 31 de diciembre del 2014 Se incluyó a todos aquellos pacientes :

• Hospitalizados • Evidencia de IAMST • Coronariografía diagnóstica y/o terapéutica

Fueron excluidos: Los pacientes que durante su manejo hayan requerido cirugía cardiovascular 13

Información demográfica Sexo Edad Peso Talla IMC

Presencia de factores de riesgo HTA DM Obesidad (>30kg/m2) Tabaquismo activo o pasivo Enfermedad cardiovascular o infarto agudo del miocardio previo

Otra información Resultado de la HbA1c No. de vasos comprometidos Tipo y número de stent Clasificación KILLIP Clasificación TIMI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo Número de días de estancia

INFORMACIÓN

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Complicaciones tempranas

Insuficiencia cardiaca

Edema pulmonar

Choque

Perforación del septo

Ruptura ventricular

Regurgitación mitral

Muerte durante la hospitalización

Rehospitalización en menos de un mes

Complicaciones a 1 y 6 meses

Nueva revascularización

Revascularización de la lesión culpable (TLR)

Revascularización del vaso culpable (TVR)

Muerte

COMPLICACIONES

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El grupo de pacientes se dividió según los valores de hemoglobina glicada tomando como punto de corte 6,5% La HbA1c se determinó en sangre total por la técnica de inmunoturbidimetría con mediciones cuantitativas utilizando el analizador Vitros 5600 Ortho – Clinical Diagnostics (Rochester, NY) Los datos se analizaron con el programa SPSS versión 20. Para todos los casos se consideraron estadísticamente significativos los resultados cuyo valor de p hubiese sido menor de 0.05 con un nivel de confianza del 95%

METODOLOGÍA

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RESULTADOS

17

RESULTADOS

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Valores de los datos generales y factores de riesgo

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Estancia hospitalaria y datos hemodinámicos

SERVICIO DÍAS

General 2,4

UCIC 2,6

UCI 0,29

CLASIFICACIÓN KILLIP (%)

I 34,8

II 47,5

III 2,5

IV 1

Sin dato 14,2

ESCALA TIMI POST PCI (%)

1 0,6

2 0

3 99,4

Distribución de frecuencias de las complicaciones en la población

estudiada

21

Asociación y atribución de riesgo entre los factores y el valor de HbA1c

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Asociación y atribución de riesgo entre las complicaciones y el valor de HbA1c

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RESULTADOS

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HbA1c <6,5% HbA1c > 6,5%

COMPLICACIONES

31/170

18,23%

6/34

17,64%

ESTANCIA UCIC (DÍAS) 2,6 2,3

HOSPITALIZACIÓN GENERAL 2,5 2,2

ESTANCIA UCI (DÍAS) 0,3 0,2

Asociación entre los hallazgos del intervencionismo percutáneo y los

valores de HbA1c

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Curva COR (ROC) del nivel de HbA1c como predictor de complicaciones tempranas en pacientes IAMST

RESULTADOS

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DISCUSIÓN

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La HTA fue el factor de riesgo de mayor frecuencia de presentación La frecuencia de presentación fue significativamente mayor en mujeres

En Cuba de 2.493 pacientes con IAMST la HTA fue el factor de riesgo de

mayor frecuencia (77,8%) (Rodríguez y col 2014)

El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) recomiendan disminuir la presión arterial a <140/90mmHg en pacientes hipertensos con edades entre 65 a 79 años para disminuir un 40 a 50% el riesgo de muerte por causa coronaria

28

DISCUSIÓN

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El 9.8% de los pacientes no presentaron factores de riesgo • Posiblemente pueda deberse a factores de riesgo no modificables (edad, sexo

y antecedentes familiares) • Aterosclerosis silente • Factores de riesgo no considerados en este estudio El mayor promedio de estancia hospitalaria fue UCIC Esto se debe a que en esta institución por protocolo, luego de una intervención hemodinámica los pacientes son trasladados inicialmente a este servicio para su observación; el cual es equivalente a las unidades coronarias o unidades de dolor torácico

DISCUSIÓN

El grupo con HbA1c elevada tuvo más frecuencia de antecedentes como HTA, enfermedad coronaria previa y dislipidemia (p<0.05)

Peterson y col 2012 los pacientes diabéticos tienen mayor frecuencia de otros

factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia, obesidad, tabaquismo y la HTA

Mani y col 2011 observaron mayor gravedad y más complicaciones en los diabéticos frente a los no diabéticos

30

DISCUSIÓN

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Después de la coronariografía el 99,4% presentaron una escala de riesgo TIMI 3, lo cual indica una reperfusión óptima Andersen y col 2003 las cifras internacionales señalan que la angioplastia

primaria permite restablecer el flujo coronario adecuado y sin estenosis residual (TIMI 3) en un 90% de los pacientes

Los excelentes resultados que se obtienen en los procedimientos por hemodinámica en nuestra institución frente a estándares internacionales

También podrían explicar la baja tasa de complicaciones observadas en el estudio a pesar de haber considerado como candidatos elegibles a todos los pacientes con HbA1c durante el 2014

DISCUSIÓN

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La complicación más frecuente fue la rehospitalización temprana (8,33%) Esta es más baja que la reportada en el estudio de Dharmarajan y col 2013

donde para pacientes mayores de 65 años el reingreso en menos de 30 días para IAM fue 19,8%

La menor incidencia puede ser debida, principalmente:

• Nuestro grupo incluye pacientes de todas las edades

• Sólo incluye pacientes con tratamiento por cateterismo

• Excelentes resultados reportados para este tipo de procedimientos en la

institución

DISCUSIÓN

DISCUSIÓN

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Complicaciones como el edema pulmonar, choque y muerte se presentaron con más frecuencia en pacientes con rango diabético Contrasta con la mayoría de la literatura consultada, lo cual podría deberse a:

• Bajo número de pacientes ingresados en el estudio

• La baja incidencia de complicaciones

• Se consideraron sólo complicaciones a corto plazo

Chan y col 2011: concluyen que la HbA1c no es un predictor de complicaciones

a corto plazo

CONCLUSIONES

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35

Este estudio no mostró asociación entre los niveles de HbA1c y la incidencia de complicaciones tempranas en los pacientes con IAMST llevados a revascularización percutánea

Estos resultados se pueden explicar en parte por el limitado número de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión

Los excelentes resultados del procedimiento hemodinámico en la Clínica Cardio VID disminuyen en forma importante la tasa de complicaciones

Para nuestra población de estudio el IAMST fue más frecuente en hombres

CONCLUSIONES

Las mujeres muestran una mayor edad promedio de presentación del IAM, así como mayor frecuencia de HTA

La HTA, enfermedad coronaria y dislipidemia fueron los únicos factores de riesgo que mostraron una asociación estadísticamente significativa con niveles de HbA1c elevados

No se pudo evidenciar que un valor determinado de HbA1c al momento de ingreso en pacientes con IAMST y sometido a una coronariografía; sea predictor de complicación o muerte a corto plazo

CONCLUSIONES

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MUCHAS GRACIAS

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