Declaracin de conflictos de inters

Dr. Pedro Santos-Moreno ha recibido grants educativos y de

investigacin, honorarios por asesoras, como conferencista y

otros rubros de:

Abbvie lab.

Pfizer Inc.

Janssen pharma

Roche pharma

Bristol-Myers Squibb

Lafrancol

Biopas Labs

Otros laboratorios

Enfermedad crnica incapacitante de alta prevalencia > Espaa studio

EPISER mostr una prevalencia del 0.5%, Latinoamerica hasta 1%

Manejo multidisciplinario y complejo (Reumatologa, fisiatra, terapia

fsica y ocupacional, psicologa, nutricin, etc.).

Colombia 50 millones de habitantes 0.5% > 250.000 pacientes

CAC-70.000 (reporte a diciembre 2016)

Carga de enfermedad - 210.000

Estudio Asoreuma (Londoo y cols)- 1.48% > 700.000

Altos costos x terapia biolgica > 20-28 millones promedio ao

Predominio 30-60 aos etapa productiva > ms costos ?

Epidemiologa

Pago x evento y/o salario > cumplir horario y tarifa,

Asegurador > varios prestadores muchos criterios,

Pago para que un especialista frene el alto costo,

Tercerizacin > poca auditoria procesos > pobre calidad.

No hay data > no hay planificacin a largo plazo,

No hay indicadores de gestin evaluables,

EPS concentradas en la auditoria de cuentas,

IPS concentradas en la facturacin,

Muy difcil hacer minera de datos.

Modelos previos de atencin y de pago

obsoletos en Colombia y Latinoamrica

No hay continuidad de la atencin,

No hay una atencin integral,

Concentracin del sistema de informacin en el proceso de

auditoria de cuentas y no en los resultados en salud,

Dificultad para el seguimiento y mantenimiento de metas

teraputicas en los afiliados.

Estrategias de corto plazo por parte del pagador/asegurador

(carruseleo, negar medicamentos, barreras administrativas etc.)

Estamos frente a un problema de Modelo de Atencin,

de Poltica Farmacutica y de Mecanismos de Pago obsoletos

Y el resultado es:

Integrantes del sistema de salud: no consenso

USUARIOIndustria farmaceticaAsegurador /

Pagador

Estatal o privado

Centros mdicos:

Diagnstico

Protocolos

Prescripcin

Suministro

Operadores

logsticos:

Negociacin

Compra

Almacenamiento

Distribucin

Dispensacin

PATOLOGAS DE ALTA COMPLEJIDAD: RIESGO / COSTO

RIESGO PRIORIZADO FRECUENCIA PORCENTAJE

Poblacin con riesgo Cardiovascular 16/20 80%

Grupo gestante/Alto riesgo obstetrico/Morbimortalidad perinatal 16/20 80%

Poblacin con VIH/Sida 16/20 80%

Poblacin con enfermedad Renal Crnica 15/20 75%

Atencin integral de las enfermedades prevalentes de la infancia - AIEPI/Infeccin

respiratoria aguda/Enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos15/20 75%

Poblacin enfermedades articulares degenerativas/ARTRITIS REUMATOIDE 11/20 55%

Poblacin con diagnostico Hipertensin Arterial HTA 10/20 50%

Poblacin con diagnostico Diabetes Mellitus 9/20 45%

Poblacin con diagnostico Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica EPOC 9/20 45%

Poblacin con diagnostico Cancer de mama y cervix 9/20 45%

Poblacin con otros tipos de cancer 7/20 35%

Caries y enfermedad periodontal 6/20 30%

Poblacin con hemofilia 6/20 30%

Poblacin con Tuberculosis TBC 5/20 25%

Poblacin con sifilis gestacional 5/20 25%

Poblacin con dengue/Malaria/Parasitosis 4/20 20%

Enfermedades de transmisin sexual 2/20 10%

Hipo - Hipertiroidismo 2/20 10%

Fuente: Modelos SAR Y EA para fase III. Superintendencia delegada para la atencin en salud 2011

PREVALENCIA AR EN CIFRAS Y COSTOS

La relacin Costo TC vs TB es 1 : 7,8

COMPONENTE DEL GASTO

ASOCIADO

COSTO AO

TRATAMIENTO

CONVENCIONAL

% COSTO TERAPIA

CONVENCIONAL

COSTO AO

TRATAMIENTO

BIOLGICO

% COSTO

TERAPIA

BIOLGICA

Consulta Reumatologa 60.000$ 1,64% 120.000$ 0,42%

Paraclnicos 110.000$ 3,00% 110.000$ 0,38%

Otros eventos mdicos 120.000$ 3,28% 120.000$ 0,42%

Medicamentos DMARDs (1) 3.372.000$ 92,08% 1.686.000$ 5,90%

Medicamentos Biolgicos 26.555.014$ 92,88%

3.662.000$ 100% 28.591.014$ 100%

(1) Leflunomida ($160.000) + Metotrexate Oral ($40.000) + Cloroquina ($35.000) + Sulfasalazina x2 ($46.000)

Santos-Moreno P., et al. Real-world costs of rheumatoid arthritis in a specialized

center in bogot colombia: results of a registry during five years. ISPOR 22nd

Annual International Meeting - Presentations Database 2017.

PREVALENCIA AR EN CIFRAS Y COSTOS: Sensibilidad al aumento uso biolgicos (modelado)

- Un incremento de uso de Biolgicos en AR del 10%, genera un aumento del

29% en Costo Total AR

- Un incremento de uso Biolgicos en AR del 20%, genera un aumento de 58%

en Costo Total AR

PROPORCIN USO

TERAPIAS

COSTO TERAPIA

CONVENCIONAL COL $

COSTO TERAPIA BIOLGICA

COL $COSTO TOTAL AR COL $

TASA CRECIMIENTO

% BASE TC:80%;

TB:20%

% PESO AR EN

GASTO EN SALUD

TC 80% - TB 20% 320.236.490.318,00$ 625.060.482.583,00$ 945.296.972.901,00$ 1,59%

TC 70% - TB 30% 280.206.929.028,00$ 937.590.723.874,00$ 1.217.797.652.903,00$ 29% 2,04%

TC 60% - TB 40% 240.177.367.738,00$ 1.250.120.965.166,00$ 1.490.298.332.904,00$ 58% 2,50%

TC 50% - TB 50% 200.147.806.449,00$ 1.562.651.206.457,00$ 1.762.799.012.906,00$ 86% 2,96%

TC 40% - TB 60% 160.118.245.159,00$ 1.875.181.447.749,00$ 2.035.299.692.908,00$ 115% 3,42%

TC 30% - TB 70% 120.088.683.869,00$ 2.187.711.689.040,00$ 2.307.800.372.910,00$ 144% 3,87%

TC 20% - TB 80% 80.059.122.579,00$ 2.500.241.930.332,00$ 2.580.301.052.911,00$ 173% 4,33%

TC 10% - TB 90% 40.029.561.290,00$ 2.812.772.171.623,00$ 2.852.801.732.913,00$ 202% 4,79%

*Supuesto: Se mantienen constantes los precios de medicamentos y costos de tratamientos

1. Organizacin en Unidades de

Prctica Integrada

2. Medir Resultados clnicos y Costos

por cada paciente

3. Pago por desempeo y otros

modelos de contratacin - pago

4. Sistemas o Redes Integradas de

Atencin

5. Expansin de su alcance geogrfico

6. Plataforma tecnolgica que

posibilita la gerencia de la

informacin

La competencia en los mercados

de salud se debe hacer por

diagnsticos, no con base en el

prestigio de los hospitales o

aseguradores.

Michael Porter y Elizabeth

Teisberg (Redefining competition

in health care. Harv Bus Rev.

2004. Jun:65-76).

La AR es una enfermedad inflamatoria crnica , comorbilidad

Produce importante deterioro articular > discapacidad laboral y funcional y disminuye la calidad y esperanza de vida(2-10 aos)

Altos costos (directos,indirectos)

Propuesta:

Centro de excelencia en AR

Dx y Remisin tempranos

Ruta integral de atencin (RIAS-AR)

Modelo de Atencion (MIAS-AR)

Control y seguimiento con Indicadores

HUESO

CAPSULA

MEMBRANA

SINOVIAL

LIQUIDO

SINOVIAL

CARTILAGO

Cmo organizar un centro de excelencia en AR?

From the model of integral

attention to the creation

of centers of excellence

in rheumatoid arthritis

Pedro Santos-Moreno, Oswaldo Castaeda, et al.

Clin Rheumatol. 2015 Jul 26. PMID: 26208443.

Modelo

Gestin

del

Riesgo

1 5

4

3

Identificacin de riesgos

Identificacin de necesidades

Indicadores de Gestin

Elaboracin del modelo

Resultados

2

1. Modelo Asistencial2. Modelo Administrativo3. Modelo Financiero.

CENTRO DE EXCELENCIA EN AR

Indicador Nombre del indicador Frmula Unidad de medicinMayor es

mejor?

Frecuencia de

actualizacin

Fallas teraputicas

Evaluar el uso racional del

biolgico en cuanto a inicio o

cambio de tratamiento

Pendiente definir criterio clnico mensual

Frecuencia de uso

biolgico

Evaluar la tasa de crecimiento

del uso de biolgicos

n. pacientes inician (nuevos) /

total poblacin AR en un mes

nmero absoluto /

poblacin susceptiblemensual

Suministro

Evaluar si la poblacin

candidata recibe el

tratamiento

n. pacientes suministrados /

n. pacientes formulados% si

AdherenciaEvaluar el cumplimiento del

paciente a la terapia

n. pacientes que se aplican el

medicamento / n. pacientes

suministrados

% si mensual

PersistenciaEvaluar el tiempo promedio

del paciente en la terapia

fecha final del tratamiento -

fecha inicial del tratamientomeses si mensual

Remisin Evaluar el xito teraputicoproporcin de pacientes que

alcanzan puntaje DAS28 < 2,6% si semestral

FuncionalidadEvaluar la progresin de la

disfuncionalidad

proporcin de pacientes que

alcanzan DMCI: 0,22 en HAQ % si semestral

Progresin de RX

Evaluar el xito teraputico

como no progresin del dao

estructural

proporcin de pacientes que

progresan + 1 punto sharp

modificado

% no anual

Creacin de Indicadores:clnicos, administrativos, del usuario y farmacoeconmicos

Convencer al pagador del modelo Pagador enfocado solo en precio y

resultados a corto plazo (6-12 meses)

Inversin en infraestructura (200.000-250.000 dlares)

Elaboracin: guas de manejo, modelo de atencin y procesos.

Generacin de indicadores de gestin: clnicos, administrativos,

farmacoeconmicos y de servicio al cliente.

Crear, entrenar y motivar un equipo multidisciplinario.

Voluntad poltica de reumatlogos de trabajar con un check list.

Dificultades pre-operativas

Programa de Atencin Integral (modelo MIAS) From the model of integral attention to the creation of centers of excellence in rheumatoid arthritis. P

Santos-Moreno, et al. Clin Rheumatol. 2015 Jul 26. PMID: 26208443.

Es un Programa especializado de atencin en una patologa especfica

Objetivo Primario: Resultados en Salud

Objetivo Secundario: Optimizacin de los recursos

Programa integral de atencin fundamenta > la gestin de la enfermedad:

Tamizaje de la poblacin > eliminar los falsos positivos,

Clnica de DX temprano proceso de bsqueda proactiva de pacientes,

Protocolo clnico consensuado basada MBE pero ajustada a las

realidades locales y nacionales > confianza y autorregulacin,

Farmacovigilancia seguimiento EA, Hx , adherencia, persistencia,

Modelo de atencin > genera estndares > mejoramiento de la calidad,

Indicadores de gestin > generar medir evaluar - customizar,

Modelo multidisciplinario y transdisciplinario,

Ciclo de mejoramiento continuo (PHVA),

Eliminacin de tramites administrativos (autorizaciones, etc.),

Mineria de datos > planificacin e investigacin.

2 clnicas: AR tamizajeHerramienta Uso Implementa

Clnica AR tamizaje Filtro del primer nivel atencin.

Depuracin poblacin, Diagn. Diferenciales,

Contraremisin al 1rio

InternistaOrtopedista

Medico generalRehabilitacin

Clinica AR establecida

Proceso T2T

Evolucin, seguimiento TTO por objetivos,

control enfermedad

Reumatlogo

DAS28 , CDAI Seguimiento de la actividad.

Reumatlogo

HAQ , EQ5D Seguimiento a la funcionalidad y

adherencia

ReumatlogoRehabilitador

Descartar falsos posit

Correcto Tamizaje

Ecografa Articular

Resonancia Magntica de manos

Rx de Manos

Anticcp

Factor Reumatoide

45 % FALSOS POSITIVOS ACUMULADO A DIC/2015

(uso clnica de Tamizaje n-6000)

45% falsos positivosN: 2700

55% verdaderas AR(N: 3300)

Total contraremitidos 45%

Total pacientes enrolados 55%

N. Palacio, P. Santos-Moreno, et al. A look to the wrong diagnosis of rheumatoid arthritis

SAT0131 (2016). Annals of Rheum Diseases, volume 75, supplement 2, year 2016, page 712

DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-eular.5147

Total pacientes

falsos positivos

Gasto mdico

bsico# Eventos ao Costo promedio

45%

Reumatologa 1 $ 30.000

Paraclnicos 3 $ 55.000

Medicamentos

DMARDs12 $ 1.500.000

Otros eventos

mdicos1 $ 20.000

Total $ 1.605.000

Costo total asociado pacientes mal diagnosticados

$ 2.309.595.000

Gestin del riesgo Clnica de Artritis Temprana y

de Diagnstico Correcto de la AR (descartando los falsos positivos de la AR)

Santos-Moreno, Pedro; et al. Economic impact for the health system of misdiagnosing

osteoarthritis as rheumatoid arthritis. JCR: Journal of clinical rheumatology Volume 22,

Number 3, April 2016. p150.

The importance of adequate screening to avoid false positives

in the diagnosis of rheumatoid arthritis

P Santos-Moreno et al. Ann Rheum Dis 2017, v76 (Suppl 2) p1441

Between 2015 and 2016 6813 patients were evaluated, in 76% of cases RA was confirmed, the

remaining 1593 patients (24%) had a wrong diagnosis of RA

Multi y transdisciplinario

(todos saben y actuan)

Plan de tratamiento

adaptado c/paciente

(aplicacin de T2T)

Protocolo clnico

Modelo de atencin

Centro de Excelencia en AR

2 clnicas: AR establecida

Herramienta Uso Implementa

Clnica AR tamizaje Filtro del primer nivel atencin.

Depuracin poblacin, Diagn. Diferenciales,

contraemisin al centro

InternistaOrtopedista

Medico generalRehabilitacin

Clinica AR establecida

Proceso T2T

Evolucin, seguimiento TTO por objetivos,

control enfermedad

Reumatlogo

DAS28 , CDAI Seguimiento de la actividad.

Reumatlogo

HAQ , EQ5D Seguimiento a la funcionalidad.

ReumatlogoRehabilitador

Descartar falsos posit

Gestin del riesgo en AR

(disease management)

12

3

45

6

7

8

REUMATOLOGA

FISIATRIA

MDICO EXPERTO

PSICOLOGA

NUTRICIN

GESTOR DE JUNTA MEDICA

JEFE ENFERMERA

JUNTA MEDICA > definir uso de biologico

QUIMICO FARMACEUTICO

Se evit el rpido paso a un biolgico en 40% de pacientes76% de pacientes en tratamiento convencional entraron en baja actividad/remisin

Resultados de efectividad clnica(Hasta diciembre 2015)

P. santos-moreno, et al. Conventional dmard therapy and improvement of disease activity in a cohort of

rheumatoid arthritis patients treated under treat to target recommendations THU0197 (2016). Annals of the

Rheumatic Diseases, volume 75, supplement 2, year 2016, page 257 DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-

eular.5544

Costo-eficiencia y Contencin del costo previniendo el paso tan temprano a Terapia Biolgica

PERIOD CONVENTIONAL

TREATMENT PATIENTS

REMISSION /

LOW

MODERATE /

HIGH

JAN 11 100% 35,6% 64,4%

DIC 15 100% 75,6% 24,4%

Clinical Improvement / No Biological

Treatment Risk

40%

Biological cost per

year per patient

26,400,000 COP 33,316,470,534 COP

Total cost-savings for five years 11,105,490 US$

P. santos-moreno, et al. Effectiveness of conventional dmard therapy in patients with rheumatoid

arthritis and succeeding cost-savings for a health system by diminishing use of biological therapy

AB1037 (2016). Annals of the Rheumatic Diseases, volume 75, supplement 2, year 2016, page

1256. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-eular.5075

Educacin de pacientes

F. Rodriguez, L, P. Santos-Moreno, et al. The patients university - an innovative concept in the education

of patients with rheumatoid arthritis. (THU0585). Annals of the Rheumatic Diseases, 76 (Suppl 2) 2017.

p427, DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-eular.6170

Universidad de Pacientes

Tiempo de permanencia en remisin/leve actividad

con uso de tratamiento convencional

Tasas de adherencia 90% y persistencia en tratamiento convencional

Santos-Moreno, Pedro, et al.. Pharmacological adherence to conventional or biological therapy in patients

with rheumatoid arthritis using Morisky GreenLevine test in a Colombian specialized rheumatologycenter. JCR: Journal of clinical rheumatology Volume 22, Number 3, April 2016. p156.

INCIDENCIA EN TERAPIA BIOLOGICA

2998

205245

365

106

18

290

377

491

815

1327

786

57

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Incidencia

Pacientes con T.Biolgica iniciada en BIOMAB Pacientes con T.Biolgica iniciada PRE-BIOMAB

P. Santos-Moreno, et al. Improvement of disease activity in a 5-year cohort of rheumatoid arthritis

patients treated under treat to target recommendations receiving biological therapy (SAT0210 ).

Annals of the Rheumatic Diseases, 76 (Suppl 2) 2017. p852, DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-

eular.5579

ACR Noviembre 2011 > 2 trabajos

PANLAR abril 2012 > 14 trabajos

EULAR junio 2012 > 11 trabajos

EULAR junio 2013 > 9 trabajos (presentacin en plenaria)

PANLAR Marzo 2014 > 29 trabajos

EULAR Junio 2014 > 10 trabajos (presentacin plenaria)

EULAR junio 2015 > 9 trabajos

PANLAR 2016 > 14 trabajos

EULAR 2016 > 15 trabajos (2 presentaciones plenarias)

EULAR 2017 > 15 trabajos (presentacin plenaria)

Ultimos 12 meses: 6 publicaciones en revistas indexadas

En Colombia SI es posible generar data propia para toma de decisiones por parte del estado o de un asegurador y para

generar investigacin local

Publicaciones del centro de excelencia en AR(128 trabajos en ACR, EULAR y PANLAR ltimos 5 aos)

Una cohorte > 6202 pacientes con AR con datos completos,

Edad promedio: 59,5 aos, 82% mujeres

Evolucin promedio de la enfermedad: 11,7 aos,

60% sin cambios en el tratamiento en los ltimos 36 meses,

En baja actividad o remisin entre 78 y 80% de los pacientes

Retos

Dificultad para el mantenimiento de las metas teraputicas

obtenidas en los afiliados,

Entre 18-20% refractarios al modelo y al tratamiento,

Acreditacin nacional e internacional,

Difusin global del modelo.

Entonces, qu tenemos (sept 2017)?

Dificultad en el flujo de recursos Gobierno Pagador - Centro de

excelencia

Visin a corto plazo del pagador (focalizado en presupuesto anual o

semestral o sencillamente tapando huecos)

Mejoramiento continuo de la calidad (Implementar procesos).

Dificultad en la aplicacion de la gua de atencin, el modelo y del mapa

de procesos.

Crear, mejorar y mantener una cultura organizacional.

Software amigable / que genere datos (sistemas de informacin)

Dificultades Intraoperativas

REAL PANLAR Red de centros de excelencia en artritis para Latinoamrica

1.Creacin de Centros Excelencia en LATAM

2.Guas de manejo unificadas

3.Red Integrada de Prestacin

4.Investigacin Clnica Conjunta

5.Modelo de prestacin estandarizado

6.Empoderamiento en la decisin de uso de Biolgicos y Biosimilares

7.Costo Eficiencia Clnica

La fotografa...de la AR SITUACIN DE LA A.R. EN COLOMBIA 2016 CUENTA DE ALTO COSTO

Prevalencia 0.5%, incidencia 10.4 casos x 100.000

23.8% no tiene estudios de lab. de confirmacin diagnstica

De los que tiene FR y antiCCP neg > 89% no tiene estudios Rx

70.000 casos reportados cuando debe haber 210.000

Solo 56% de los pacientes es atendido por reumatlogo con

una media de una vez por ao, internista 6.3%, resto MG

Solo 39.8% se les estima el DAS28 y el HAQ a solo 21.3%

65% estn en tratamiento convencional, 15.5% biolgicos, 20%

no tienen nada o corticoides ocasionales.

1. Caracterizacin poblacional

2. Rutas Integrales de Atencin en

Salud (RIAS)

3. Implementacin de la Gestin Integral

del Riesgo en Salud (GIRS)

4. Modelo integral de Atencin en Salud

(MIAS)

5. Redes integrales de prestadores de

servicios de salud (RIPSS)

6. Redefinicin del rol del asegurador

7. Redefinicin del sistema de incentivos

8. Requerimientos y procesos del

sistema de informacin

9. Fortalecimiento del talento humano en

salud (THS)

10. Fortalecimiento de la investigacin,

innovacin y apropiacin del

conocimiento.

POLTICA DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD (PAIS)

MARCO ESTRATGICO MARCO OPERATIVO

Cmo visualizamos el nuevo Modelo Integral

de Atencin en salud que se viene?

EPS (gestor) > contrata una RIPSS (red integral) para

la atencin de una patologa especfica

RIPSS: IPS primaria > IPS especializada < hospital

RIAS: una patologa - una sola ruta - una sola

autorizacin

MIAS: modelo de atencin integral en salud de una patologa

Modelo de atencin - protocolo clnico - indicadores

ADRES: paga a EPS y RIPSS (varias IPS) por

resultado en salud

Gracias

Centro de Atencin

Integral para

pacientes con

Artritis Reumatoide

VII Simposio Internacional de Artritis Reumatoide

Bogota, 26, 27 y 28 de Julio 2017

inf: pedrosantosmoreno@hotmail.com

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRNICO

EN UN CENTRO DE EXCELENCIA

EL CASO DE XITO DE BIOMAB EN ARTRITIS

Dificultades, resultados y retos

Pedro Santos Moreno, MD, MSc

Internista - Reumatlogo

Master en Investigacin Clnica

Master en Farmacoeconomia (c)

Epidemiologa - Farmacoeconoma

BIOMAB IPS

Centro de Artritis Reumatoide