presentación de powerpoint - consultorsalud · reporte al congreso de usa por la medicare payment...
TRANSCRIPT
Modelos de Negocios Alternativos y Diferenciales en Salud – La Contratación de la
Teoría a la Práctica
Octubre 26 de 2017
Jorge Alberto Tamayo Saldarriaga MD - PDG
Vicepresidente Técnico y de Salud
Seguimiento a la ejecución del PGP
GESTIÓN DEL RIESGO EMPRESARIAL
GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD
Empresa
Toda empresa del sector salud debe cumplir
con ambas
Protegido y su
Familia
Riesgo Individual – Riesgo Poblacional
79,5%
20%
0,35%
0,15%
33%
19%
24%
18%
42%0.5%
GESTIÓN DEL RIESGO
INDIVIDUAL
GESTIÓN DEL RIESGO
POBLACIONAL
Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Año 2016.
Características por Tipo de Riesgo
RIESGO EN SALUD POBLACIONAL
RIESGO EN SALUD INDIVIDUAL
Poblaciones
Grandes Pequeñas
Prestaciones
MuchasPocas
Nivel de
atención
Atención Primaria
en Salud
Atención Altamente
Especializada
Fuente: Miller; H.D Creating Payment Systems to Accelerate Value-Driven Healt Care, September 2.007
POR SERVICIOS POR DIA EPISODIO DE ATENCION
PAQUETE EPISODIO DE
ATENCION MULTIRESTADOR
CAPITACION DE CONDICIONES
ESPECILAESCAPITACION
TOTAL
Modalidades de Pagos de Servicios de Salud
RIESGOPaciente Sobretratado
RIESGOPaciente Subtratado
EAPB IPS
NÚMERO CONDICIONES
MEDICASPOR PERSONA
NÚMERO Y TIPO DE SERVICIOS
UTILIZADOS EN EL EPISODIO
NÚMERO DE PROCESOS, INSUMOS O
FACTORES DE PRODUCCIÓN POR SERVICIO
NÚMERO DEEPISODIOS DENTRO DE
UNA CONDICION
MEDICA
COSTO POR PROCESO, INSUMO O FACTOR DE
PRODUCCIÓN
PAGO POR CAPITACION TRADICIONAL
X X X X
RIESGO TECNICO
RIESGO PRIMARIO
Ramón Abel Castaño, Mecanismos de Pago en Salud, Anatomía, Fisiología y Fisiopatología.
Elementos que se incluyen en la capitación tradicional
Características:
• Entrega de una suma fija por persona al mes del Pagador al Prestador.
• En la Capitación Global el prestador es responsable de todas las atenciones querequieran los individuos
• Se transfiere el riesgo al prestador, tanto el riesgo primario como el técnico.
• Esto hace necesario que se implemente acciones para intervenir los dos riesgos.
• Se debe gestionar la pertinencia de las decisiones clínicas e implementarestrategias para prevenir la ocurrencia de eventos evitables.
Pago por Capitación Tradicional
NÚMERO CONDICIONES
MEDICASPOR PERSONA
NÚMERO Y TIPO DE SERVICIOS
UTILIZADOS EN EL EPISODIO
NÚMERO DE PROCESOS, INSUMOS O
FACTORES DE PRODUCCIÓN POR
SERVICIO
NÚMERO DEEPISODIOS
DENTRO DE UNA CONDICION
MEDICA
COSTO POR PROCESO, INSUMO O FACTOR DE
PRODUCCIÓN
PAGO POR SERVICIO
X X X X
RIESGO TECNICO
RIESGO PRIMARIO
Ramón Abel Castaño, Mecanismos de Pago en Salud, Anatomía, Fisiología y Fisiopatología.
Elementos que se incluyen en el pago por servicios
Características:
• Suma fija por cada servicio prestados, cada insumo o factor de producción deacuerdo a tarifa o lista de precios definida.
• No hay trasferencia del Riesgo del Pagador al Prestador.
• Se acostumbra llamar “ Pago por Evento”
• Se puede obtener información del proceso de prestación por la elaboración deuna factura muy detallada de todos los servicios.
• Esta información es muy útil a la hora de hacer pagos prospectivos
• Es muy útil cuando se está conformando una Red de Servicios.
Pago por Servicios (Fee for Service)
Incentivos del Pago por Servicio
• Incentivos para incrementos en el volumen
• Incentivos para ofrecer servicios más costosos
• Poco o ningún incentivo para alcanzar resultados positivos o para la coordinaciónde la atención
• Poco o ningún incentivo para ofrecer servicios preventivos u otros servicios conbajos márgenes financieros
Dr. Carlos Estrada Sarmiento, Modelos de contratación en servicios de salud, ACEMI 2014
Medicare y el Pago por Paquete
“Idealmente, los mecanismos de pago o sistemas de reembolso deben motivar financieramente a los
hospitales y a los prestadores a colaborar en identificar e implementar oportunidades para limitar el uso de servicios de bajo valor, coordinar la atención de los
pacientes y trabajar juntos para mejorar la eficiencia, particularmente de episodios alrededor de la
hospitalización. Los pagos por paquetes a través de un episodio pueden ser la mejor forma de alcanzar estos
objetivos”
Reporte al Congreso de USA por la Medicare Payment Advisory Commission
Iniciativa Bundled Payments for Care Improvement (BPCI)
• Modelo 1. Pago Retrospectivo sólo de Estancia Hospitalaria Aguda.
• Se toma la atención prestada y la convierte en paquete• Medicare le sigue pagando honorarios a los médicos por evento
• Modelo 2. Pago Retrospectivo de Estancia Aguda más Atención Post- Aguda.
• Incluye atención Intrahospitalaria y todos los servicios hasta 30, 60 o 90 días después del Egreso.
• Modelo 3. Pago Retrospectivo de la Atención Post-Aguda Solamente.
• Incluye la atención luego del Egreso incluye enfermería, rehabilitación, cuidados de larga duración y atención Domiciliaria por 30, 60 o 90 días.
• Modelo 4. Atención Intrahospitalaria Aguda.
• Medicare pagará un valor único al hospital por los servicios prestados. Todas las readmisiones dentro de 30 días después del egreso están incluidas.
Definición de PGP
PRESUPUESTO GLOBAL PROSPECTIVO(PGP): Suma global que se establece poranticipado para cubrir el gasto corriente dela IPS durante un período determinado(generalmente un año), para proveer unconjunto de servicios acordados ente la IPSy la EPS
Modelos en Contratación de Servicios de Salud, Acemi 2.014; Langenbrunner et, 2.009; Gutierrez et ál, 1.995
Construcción de PGP Hospitalario
FECHA ACTIVIDAD
Diciembre 2 Extracción de Información y Definición de Premisas
Enero 19 Entrega de Nota Técnica PGP Versión 1
Enero 23 Reunión con área técnica Grupo Ospedale
Febrero 8 Entrega de Nota Técnica 2ª Versión con Ajuste de Cuidado Crítico y Hospitalización
Febrero 24 Ajuste Nota Técnica hasta nivel de CUPS por solicitud de la IPS
Marzo 12 Reunión con el grupo Ospedale para definir Modelo y Exclusiones
Marzo 18 Entrega 3ª Versión de Nota Técnica Inclusión de Municipios y Exclusiones de la reunión anterior
Abril 1 IPS envía Nota Técnica con nuevas Exclusiones
Abril 4 Reunión en Medellín y presentación de Nota Técnica donde se evidencia ajustes conceptuales a las anteriores exclusiones
Abril 11 y 12 Visita área Técnica del grupo Ospedale para ajustes finales
Abril 23 Revisión y Aval de Metodología por Actuaria Contratada
FECHA ACTIVIDAD
Abril 28 Ajuste de algunos valores promedio de acuerdo a referentes del mercado
Abril 29 Reunión de Grupo Multidisciplinarios de Salud Total para socialización y definiciones ( Jurídica, Contabilidad, Red, Tecnología, Modelos, Nota Técnica, Auditoria)
Mayo 2 Entrega de 1ª versión del Anexo Técnico a la IPS para su revisión
Mayo 3 Reunión entre áreas de Tecnología y definición de estructura y mecanismo de envío de información de las actividades realizadas
Mayo 3 Inicio de evaluación de Nota Técnica por área de Control Interno
Mayo 10 Entrega de 2º versión de Anexo Técnico
Mayo 12 Entrega de 1ª versión del contrato
Mayo 12 Presentación de avances del PGP al Fr. Eduardo Wilches, Miguel Angel Rojas, Dra. Ana Cristina Londoño, Dra. Vanessa Pinilla y Dr. Jean Pierr Albarragan
Mayo 13 Entrega del resultado de Auditoria de Control Interno, Ing. Edgar Ricardo Linares, Dr. Oscar Chacón, Jorge Andrés Santander E, Luis Fernando Mora.
Mayo 13 Socialización y entrega de responsabilidades equipo de Vicepresidencia Técnica y de Salud
Mayo 16 Respuestas a Auditoría de Control Interno
Construcción de PGP Hospitalario
FECHA ACTIVIDAD
Mayo 16 Entrega de 3a versión de Anexo Técnico
Mayo 19 Recepción de Comentarios a los Versiones de Anexo Técnico enviadas por Ospedale
Mayo 20 Entrega de Validación por parte de Oscar Chacon de la eficiencia del valor de Nota Técnica en UCI al igual que de los medicamentos en la UCI solicitado por área de Control Interno
Mayo 24 Nuevo envía de Anexo Técnico con los ajustes solicitados el 19 de Mayo
Mayo 26 Definición final de envío de información entre áreas de tecnología de Salud Total EPS S S.A y Ospedale
Mayo 26 Recepción de Comentarios Finales de Anexo Técnico enviadas por Ospedale
Mayo 26 Reunión representante jurídico de Salud Total EPS S S.A y Ospedale y aclaración de clausulado del contrato de PGP
Mayo 27 Capacitación Línea de Referencia y Contrarreferencia de Salud Total EPS S S.A
Mayo 27 Videoconferencia de socialización final del modelo de PGP con Gerente, Director Médico, Coordinador de Cirugía, Coordinador de Servicio al Cliente y Jefe de Red de Salud Total EPS S S.A
Construcción de PGP Hospitalario
Claves de éxito de un PGP
• Generación de confianza
• Calidad de la información
• Integralidad de los servicios convenidos
• Seguimiento y Acompañamiento
• Definición de puerta de entrada al modelo
• Definición de resultados del proceso y clínicos
• Asegurar que aplique para los servicios contratados
Categoría Sub AgrupaciónEventos
Mes Frecuencia de Uso
por AñoCosto Promedio por
EventoValor Total Mes
CIRUGIAS CIRUGIA AMBULATORIA 857 0.03884 651,579 558,649,363
CIRUGIAS CIRUGIA HOSPITALARIA 371 0.01680 1,498,525 555,763,583
CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO 26 0.00118 17,546,217 458,550,564
CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO 24 0.00110 6,447,429 156,129,570
HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION NO QUIRURGICA EN PISO 507 0.02297 1,788,033 906,582,248
SALUD PUBLICA CIRUGIA DE PLANIFICACION 415 0.01878 237,928 98,655,901
DIAGNÓSTICO BIOPSIAS 131 0.00594 194,456 25,513,568
DIAGNÓSTICO CONSULTA ESPECIALIZADA 2,838 0.12857 27,194 77,179,716
DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA 101 0.00457 273,264 27,543,456
DIAGNÓSTICO PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS VARIAS ESP 635 0.02876 157,445 99,952,525
DIAGNÓSTICO TOMOGRAFIA 475 0.02154 121,103 57,582,431
SEVERIDAD NEUROCIRUGIA 36 0.00165 7,624,303 277,585,952
SEVERIDAD REEMPLAZO ARTICULAR 18 0.00082 5,393,146 98,176,954
Total General 6,435 0.29153 $ 3,397,865,830
Construcción y Estructura de la Nota Técnica
Ruta de Atención y Registro en PGP
URGENCIAS (UUBC) VIRREY SOLIS IPS
REFERENCIA VIRREY SOLIS IPS
REFERENCIA CLÍNICAS PGP URGENCIAS CLÍNICA TRASLADO AL SERVICIO
- Consolida HC- Anuncia el Servicio de
Hospitalización , UCI o Cirugía
- Anuncia el caso aReferencia de la Clínica
SE GENERA REGISTRO AL ALTA
- Se Autoriza recepcióndel Paciente
- Se informa a referenciade IPS UUBC para su remisión
- Traslado del Pacienteal servicio requerido
Remisión del Paciente de Urgencias UUBC a Clínica
- Realización de Triage- Atención
- Requiere Hospitalización- Presenta Caso a Línea
De Referencia
Riesgo compartido en el PGP
Valor del PGP
$ 3.398 Millones
$ 3.058 Millones
$ 3.737 Millones
$ 3.937 Millones
$ 100 Millones
$ 2.858 Millones$ 100 Millones
EPS Asume el 50% de la Desviación
IPS Asume el 50% de la Desviación
+10%
100%
-10%
Riesgo Asumido por la EPS
Riesgo Asumido por la IPS
Seguimiento a la ejecución del PGP
Grupo 0 Grupo 1EJECUCION NEGOCIACION DIFERENCIAS
Cantidad Costo Cantidad Costo CANTIDAD COSTO % EJECUCION
CIRUGIAS CIRUGIA AMBULATORIA 683 $445,020,178 856 $570,119,529 (173) (125,099,351) 78.1%
CIRUGIA HOSPITALARIA 316 $554,047,254 385 $529,510,106 (69) 24,537,148 104.6%
CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO 25 $465,760,500 26 $486,884,993 (1) (21,124,493) 95.7%
UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO 15 $96,711,435 18 $116,053,716 (3) (19,342,281) 83.3%
HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION EN PISO 453 $696,090,000 411 $743,910,000 42 (47,820,000) 93.6%
SALUD PUBLICA CIRUGIA DE PLANIFICACION 77 $18,610,718 415 $98,655,901 (338) (80,045,183) 18.9%
SERVICIOS DERIVADOS
COLPOSCOPIA 97 $12,553,160 4 $478,511 93 12,074,649 2623.4%
BIOPSIAS 124 $25,141,666 102 $22,549,880 22 2,591,786 111.5%
CONSULTA ESPECIALIZADA 3,955 $107,835,410 2,369 $61,564,007 1,586 46,271,403 175.2%
ECOGRAFIA 15 $1,962,705 0 $10,904 15 1,951,801 18000.1%
ENDOSCOPIA 168 $62,871,925 101 $27,985,285 67 34,886,640 224.7%
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 543 $173,637,934 269 $83,543,113 274 90,094,821 207.8%
TOMOGRAFIA 1,003 $143,429,448 480 $66,458,495 523 76,970,953 215.8%
SEVERIDAD NEUROCIRUGIA 8 $69,726,162 36 $298,420,162 (28) (228,694,000) 23.4%
REEMPLAZO ARTICULAR 5 $28,559,577 18 $121,522,283 (13) (92,962,706) 23.5%
URGENCIAS URGENCIAS 1,592 $143,280,000 1,650 $148,500,000 (58) (5,220,000) 96.5%
RECOBRO RECOBRO $200,000,000
Total general 9,079 $3,245,238,071 7,141 3,376,166,883 1,938 (130,928,812) 96.1%
Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Ejecución PGP Hospitalario Sucursal Medellín, Septiembre de 2.017.
Ajuste al valor del PGP
AgostoJulioJunio NoviembOctubreSeptiem
$ 3.398 Millones
• Análisis de Ejecución• Validación de las Frecuencias de Uso• Impacto de la Población Activa al Servicio
DEFINICIÓN DEL NUEVO VALOR DEL PGP
Nota: Cuando haya asignación de Usuarios de Otra EPS, se revisa el Valor del PGP
Carga Inicial – Carga Final de servicios
EJECUCION PGPCARGA INICIAL MarzoFebreroEnero
Junio 2.016
Mayo 2.016
SERVICIOS AUTORIZADOS
Marzo 2.019
$ 3.400 Millones/Mes
INICIO PGP
FIN PGP
• Los procedimientos que se encuentran el proceso de atención en las Clínicas a partir del 1 de Junio autorizados previamente hacen parte de la cargainicial del presente contrato.
• EL 1 de Junio se entrega relación de los servicios del PGP ordenados en el mes de Mayo y se cambia el convenio de evento a PGP• Se realiza censo hospitalario y los pacientes que se encuentren el 1 de Junio a las 00:00 horas, continúan su atención por evento• Los pacientes que se encuentren hospitalizados al terminar el PGP, continuarán en su manejo bajo esta modalidad de contrato• El Pago del último mes se deja como garantía
• Se hace seguimiento a la ejecución mensual de los últimos tres meses por el líder del modelo• Se cuantifica lo autorizado pendiente por realizar• La diferencia del valor entre lo que está pendiente por realizar y el promedio ejecutado en los tres últimos meses, se descontará del valor
pendiente de pago como carga final.
Ajustes al PGP
1 de Junio 2.016 1 de Sep 2.016 1 de Feb 2.017
• Inicio PGP• Valor $ 3.398 Millones• Población 264.886
• 1er Ajuste • Valor $ 3.226 Millones• Valor Ajuste -$ 77.8Millones• Se pasa de 507 a 485
Hospitalizaciones Piso• Se excluyen procedimientos
para pacientes Quemados• Se Excluye Consulta de
Reumatología.
• 2o Ajuste • Valor $ 3.380 Millones• Valor Ajuste $ 54.2Millones• Se pasa de 485 a 411
Hospitalizaciones Piso• Se incluye 1.650 Urgencias a
$ 90.000, por $ 148.5 Millones/ Mes• Se disminuye valor de Apendicetomía de
$ 1.480.841 a $ 903.154• Se disminuye de 23 a 18 UCE• Se ajusta valor promedio UCI de $ 17.546.217 a
$ 18.630.420• Se incluyeron procedimientos prestados no
incluidos en la Nota Técnica.
Seguimiento a la ejecución de un PGP Hospitalario
87,8%
100,9%
81,2%
92,5%87,9%
80,8%
88,7% 90,2% 92,4%
108,7%
81,8%
118,8%
101,7% 100,6% 101,4%96,1%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
140,0%
0
500.000.000
1.000.000.000
1.500.000.000
2.000.000.000
2.500.000.000
3.000.000.000
3.500.000.000
4.000.000.000
4.500.000.000
2016-6 2016-7 2016-8 2016-9 2016-10 2016-11 2016-12 2017-1 2017-2 2017-3 2017-4 2017-5 2017-6 2017-7 2017-8 2017-9
Costo MES Contratado Ejecución % Ejecución
Costo Contratado Ejecución % Ejecución
Total General $ 53,836,255,890 $ 50,865,798,496 94.5%
Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Ejecución PGP Hospitalario Sucursal Medellín, Junio 2016 a Septiembre de 2.017.
Riesgo compartido en el PGP
Valor del PGP
$ 3.398 Millones
$ 3.058 Millones
$ 3.737 Millones
$ 3.937 Millones
$ 100 Millones
$ 2.858 Millones$ 100 Millones
EPS Asume el 50% de la Desviación
IPS Asume el 50% de la Desviación
+10%
100%
-10%
94.5%
Riesgo Asumido por la EPS
Definición de PGP
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
UNIDAD AMBULATORIAEJECUCION JULIO 2016- JUNIO 2017
PGP CARDIOVASCULAR
Ejecutado Meta Exponencial (Ejecutado)
Definición de PGP
Definición de PGP
Prevalencia de Cáncer
Prevalencia Cáncer *100.000
Sexo Mundial AméricaAmérica
Latina y el Caribe
Colombia EPS Salud Total
Masculino 592 1090.2 541.2 454.1 272.5
Femenino 661.4 1115.4 657.4 545.5 411.3
General 626.7 1103.1 600.7 501.3 341.9
Fuente: GLOBOCAN 5-year estimated prevalence for adult population only excl non melanoma skin cáncer (2012)- EPS ST: Información Cohorte Alto Costo Cáncer corte julio 2017, exclusión cáncer de piel no melanoma
Prevalencia de Cáncer por Sucursal
SUCURSAL/TIPO DE CÁNCER
COLON Y RECTO GASTRICO TIROIDES PROSTATA CERVIX MAMA LEUCEMIA < 18 AÑOSn P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000
BARRANQUILLA 38 1.52 5 0.20 2 0.08 130 10.22 25 2.03 221 17.92 9 1.19BOGOTA 204 2.70 95 1.26 139 1.84 361 9.61 138 3.62 611 16.03 56 2.55BUCARAMANGA 27 1.77 12 0.78 9 0.59 76 10.12 8 1.03 146 18.75 12 2.96CALI 21 2.13 10 1.01 3 0.30 80 15.85 14 2.90 117 24.25 7 3.05CARTAGENA 24 1.21 4 0.20 4 0.20 106 10.62 25 2.55 147 14.98 6 1.01GIRARDOT 7 1.83 1 0.26 4 1.05 8 4.21 3 1.57 16 8.35 0 0.00IBAGUE 30 2.58 8 0.69 5 0.43 76 13.82 19 3.11 112 18.30 3 0.97MANIZALES 54 5.40 16 1.60 16 1.60 88 17.90 32 6.29 151 29.67 6 2.54MEDELLIN 72 2.44 40 1.36 52 1.76 102 6.68 47 3.31 288 20.28 14 1.85MONTERIA 3 0.38 0 0.00 0 0.00 23 5.90 2 0.49 24 5.86 1 0.42PEREIRA 43 4.06 16 1.51 29 2.74 43 8.02 21 4.02 130 24.89 2 0.81SANTA MARTA 12 1.26 2 0.21 2 0.21 30 6.23 7 1.48 47 9.94 2 0.58SINCELEJO 6 1.57 2 0.52 1 0.26 10 5.41 6 3.04 18 9.13 0 0.00VALLEDUPAR 10 1.09 2 0.22 2 0.22 33 7.27 7 1.50 54 11.60 2 0.64
VILLAVICENCIO 10 2.06 2 0.41 1 0.21 13 5.27 6 2.52 21 8.83 1 0.71Total general 561 2.28 215 0.87 269 1.09 1179 9.56 360 2.92 2103 17.06 121 1.73
Fuente: Base de la cohorte de Cáncer - Población afiliada según BDUA. Salud Total EPS. Junio 30 de 2017
Capitación Nivel Básico
17% 4% 25%
Capitación Medicamentos
PGP Hospitalización yCirugía
PGPCardiovascular
7%
PGPCáncer
94%6%
UPC
Es el PGP la solución al manejo del costo médico?
Maduración de los Modelos de Contratación
TRANSACCIÓNManejo del
Evento Agudo
INTERACCIÓNCoordinación y
Seguimiento
INTEGRACIÓNModelos Integrales
VALOR AGREGADO
Resultados en Salud, Cuidado Coordinado,
Triple Meta
Crecimiento en Espiral
Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Año 2016.
PGP en los diferentes niveles de atención
203 PGP ContratadosEn 15 Ciudades
Evaluaciones Económicas de PGP
Recipient of the 2017 ISPOR ‘Value in Health Regional Issues Excellent
Article Award.’ This award promotes quality research, originality, and
utility in health care decisions for articles published in ViHRI.
GRACIAS