PAPEL DE LA ENFERMERA DE ATENCIÓN

PRIMARIA

Mariona Cabré Marti

Enfermera “ ABS Encants”

Cap Maragall.

Profesora asociada UAB

Miembro Grupo Comunicación y Salud

PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA COMUNIDAD

El trabajo de la enfermera comunitaria se basa en

la identificación de problemas y en la planificación

de actividades de promoción de la salud,

prevención de enfermedades y desarrollo de

actividades educativas , priorizando los grupos

vulnerables

La gestión de la demanda asistencial, constituye uno de

los puntos álgidos de la calidad de en la Atención

Primaria donde confluyen intereses de los ciudadanos y

de los profesionales.

Hasta ahora el control de patologías crónicas ha

consumido mucho tiempo en la consulta de la enfermera

de primaria, basándose en el cumplimiento de

protocolos específicos de cada patología.

LA CONSULTA ENFERMERA

En la forma de pensar: deja de centrarse en la curación

para cuidar de la salud del individuo y el entorno.

En la forma de actuar: No solo función asistencial,

desarrolla sus funciones en otros ámbitos desprendiéndose

del carácter subordinado y dependiente

En la forma de hablar: Normaliza los diagnostico

enfermeros y el empleo de una metodología científica

mediante la aplicación de los Planes de cuidados

CAMBIOS EN EL ROL DE ENFERMERO

GESTIÓN DE LA DEMANDA AGUDA

Para la distribución de las visitas espontaneas de

los procesos agudos se precisa una participación

y coordinación multidisciplinaria entre los

profesionales administrativos, médicos y

enfermeras.

DEMANDA AGUDA O ESPONTANEA

Heridas.

Quemaduras.

Infección del tracto urinario

Diarrea

Odinofagia

Síntomas respiratorios de vías altas

Lumbalgia mecánica

Crisis de ansiedad

Elevación de la Presión arterial

Picaduras de insecto

CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA MARAGALL:

Atención a la demanda aguda

- 11 médicos de familia

- 11 enfermeras de familia

- 1 Trabajador social

- 7 Administrativos

- 1 gestora de casos

-1

DIRECTORA DE

EQUIPO.

ADJUNTA DE

ENFERMERÍA.

REFERENTE

ADMINISTRATIVOS.

Gestión y Servicios

DERIVA A

ENFERMERÍA

DERIVA A

MEDICINA

- Fiebre > 39

- Cólico nefrítico

-Sospecha de enfermedad

grave

Enfermería derivará a Medicina

si se producen criterios de

exclusión del protocolo.

-Heridas

-Quemaduras

-Infección del tracto urinario

-Diarrea

-Odinofagia

-Mucosidad sin fiebre

-Picada insecto

-Síntomas respiratorios v. altas

-Lumbalgia mecánica

-Crisis de ansiedad

-Elevación Tensión arterial

RESOLUCION PROPIA ENFERMERÍA

EJEMPLO PROTOCOLO DIARREA AGUDA

CONCLUSIONES DE LA DEMANDA AGUDA

El protocolo del circuito de actuación

consensuado por los miembros del equipo

mejora la resolución propia de la enfermera y la

resolución compartida entre profesionales.

.

CARTERA DE SERVICIOS ATENCIÓN A LA INFANCIA

Promover la salud de los niño/as en la infancia,

comunidad y escuela

Valoración sistematizada. Programa “Niño sano”

Cuidados en los problemas de salud de tipo agudo

Promover el desarrollo de los adolescentes en sus

aspectos bio-psico social.

CARTERA DE SERVICIOS. INTERVENCIONES DIAGNOSTICAS Y

TERAPÉUTICAS

Control de constantes vitales

Toma y recogida de muestras

Detección de embarazo

Seguimiento INR, coagulación

Detección infección urinaria

Estado función respiratoria, cardiaca , vascular

Detección contacto con TBC

Administración de medicamentos

CARTERA DE SERVICIOS.

INTERVENCIONES DIAGNOSTICAS Y

TERAPÉUTICAS

Cuidado y tratamiento de heridas , quemadoras, ulceras

Cuidado de las ostomias

Sondajes

Extracción cerumen

Resolución epistaxis

Reanimación cardio-pulmonar básica y avanzada

Modelo centrado en la experiencia del consultante

1. Explora estado de salud y la experiencia de estar enfermo

2. Desarrolla una comprensión de la persona en su globalidad

3. Trata de hacer acuerdos mutuos

4. Incorpora la prevención y promoción de la salud

5. Trabaja la relación profesional- paciente

6. Evalua

Hay evidencia científica que mejora el estado de salud

HABILIDADES EN COMUNICACIÓN

ASISTENCIAL

Colaboración con el paciente

Respeto a la autonomia del

paciente

(Evocar) creer en el paciente

como fuente de soluciones

PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO ("ADHERENCE“)

Desde hace algún tiempo, el cumplimiento terapéutico es una

preocupación entre los profesionales de la salud, ya que los

estudios demuestran que el grado de cumplimiento entre la

población no se puede considerar suficientemente bueno. En

general, está demostrado que cerca de la mitad de los

pacientes no siguen las recomendaciones de los

profesionales de la salud, lo que acostumbra a traducirse en

un mal control de la enfermedad.

Conseguir una buena relación prof-paciente

Estar de acuerdo con el paciente

Que puedan hablar abiertamente

Preguntarle dudas, preocupaciones...

Relación de confianza, no necesariamente de amistad

QUE PODEMOS HACER PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO?

PACIENTE PROACTIVO,

QUE SIGNIFICA SER PROACTIVO CON LA

ENFERMEDAD?

Trabaja y hace listas de alternativas

Hace cambios si es necesario

Se premia a si mismo por los éxitos logrados

PACIENTE PROACTIVO

Proactividad:La libertad de elegir nuestra actitud frente

las circunstancias de nuestra propia vida .. Viktor Frankl

Es el que :

Se informa sobre su estado de salud-enfermedad

Es responsable y practica las habilidades ( comida,

ejercicio, tratamiento...)

El que tiene emociones

Colabora con la enfermera

Se adapta a las nuevas situaciones

Se pone metas , propósitos,(semanales , mensuales,…a

corto plazo ,y los lleva a cabo

Y evalúa el proceso

SER PROACTIVO CON LA ENFERMEDAD

Informar, escuchar, clarificar los

autocuidados

Hacer propósitos

Resolver problemas

Pensar en positivo

TÉCNICAS PARA AUMENTAR EL

AUTOCUIDADO

COMO ESCUCHA

Con silencios funcionales

Con facilitadores

Con clarificadores

Haciendo señalamientos

Repeticiones: parafrasis

Siendo empáticos y asertivos

Haciendo sumarios

COMO INFORMA?

Con bidireccionalidad.

Centrándose en la experiencia del

consultante

Explorando las creencias

Reconvirtiendo ideas

Hacer pactos

Elegir algo que el paciente quiere hacer que sea

razonable y realista. Que lo pueda lograr a corto plazo.

Sea concreto y responda a las siguientes preguntas:

1. Que puedo hacer…

2. Es razonable hacerlo

3. Cuando puedo hacerlo

4. Con que frecuencia puedo hacerlo

5. Grado de seguridad.

HACERSE UN PROPÓSITO

Cambios sociales,

demogràficos, augmento

de las patologias crònicas.

Cambios en la relació

medico/enfermera –

paciente.

Nueva realidad social:

mayor accèso a la

información.

PACIENTE EXPERTO

Nuevo rol del paciente en el

sistema sanitario.

Mayor información.

Capacidad para decidir

Colaboración/compromíso

Satisfacción

A través del intercambio

de conocimientos del

paciente experto con el

resto de pacientes:

Promover cambios de hàbitos

que mejoren su calidad de

vida y la convivència con la

enfermedad

PARTICIPANTES

OBSERVADORES OBSERVADORES

PACIENTE EXPERTO PACIENTE EXPERTO

9 Sessiones grupales

conducidas por el PE de 1h

30’.Sesión semanal durante 2

meses i medio.

Al final de la sesiones se pasa

una enquesta, a los 6 meses u

a los 12 meses para una

posterior evaluación.

Sesión informativa al E.AP.

Selección de posibles

participantes.

Citación a una primera reunión

informativa.

Selección del Paciente Experto.

Selección del grupo.

Formación del Paciente Experto.

EVALUACIÓN QUALITATIVA:

• A partir de l’opinión y comentarios de los participantes.

EVALUACIÓN QUANTITATIVA:

• A través de las encuestas de conocimientos, de hàbitos y estilos de vida, de autocuidados y de qualidad de vida al principio y a la finalitzación del programa.

• Enquestas de satisfacción.

1. Gran satisfacción de todos los actores implicados.

2. La realitzación del programa supone una dedicación muy

importante de tiempo en la seleción de los participantes,

en la formación del paciente experto y en el tratamiento de

las enquestas de evaluación.

3. És imprescindible la implicación del grupo, y és clave la

elección del paciente experto.

4. Después de las 9 sesiones hay una mejoria en

conocimientos, en hàbitos y estilos de vida y en nivel de

autocuidados.

5. Pasados 6 y12 meses, y sin haber hecho ninguna

intervención, se mantienen incluso mejoran los buenos

resultados.

Hemos realizado un importante paso,

Potenciando el papel activo del paciente,

Facilitando a los pacientes las herramientas para fomentar su autonomia,

Y...

Ajudándoles a gestionar el impacto físico, emocional y social que supone la enfermedad

Salud y escuela

La enfermera referente atiende a los adolescentes en el mismo Instituto.

La consulta joven ofrece todo tipo de información.

Se garantiza la confidencialidad.

La mayoría de consultas se resuelven

haciendo prevención, promoción

y educación para la salud

GUIA INTERVENCIÓN GRUPAL PARA EL ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN ATENCIÓN PRIMÀRIA

Se requiere formación en el manejo de grupos y

técnicas de educación grupal

Abordaje del tabaquismo en la consulta

Se requiere conocimientos del abordaje del

tabaquismo, Técnicas de entrevista clínica y

estrategias motivacionales.

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO:

IDENTIFICACIÓN

El Departamento de salud a puesto en marcha un Programa de

Atención a la cronicidad. 2012-2015

Programa Paciente Crónico Complejo : PCC

Es un paciente frágil con multicomorbilidad i polimedicación.

Con 3-4 o mas ingresos hospitalarios en el ultimo año.

La valoración es clínica ( Medico-enfermera).

Se han puesto en marcha las rutas asistenciales

en cada territorio ( Hospital, Residencia, Cuaps…)

El paciente estará catalogado y tendrá preferencia

SEGUIMIENTO ESTRUCTURADO A PERSONAS CON IC I/O MPOC

IOCA:

IC, MPOC

5

Las enfermedades crónicas representan un 50% de la población asignada atendida

Comorbilidad y multimorbilidad

Más deterioro funcional Más riesgo de ingresos Peor cualidad de vida Más mortalidad

Más ingresos no- programados

Educación sanitaria

Suporte y vigilancia

Seguimiento estructurado

52

Intervención por niveles de morbilidad/complejidad

Intervención por niveles de morbilidad – complejidad Intervención presencial + telefónica

1. Soporte a la autocuidado

2. Vigilancia y soporte

NIVEL 1: EDUCATIVO Y PREVENTIVO

IC, EPOC que no presenten ingréso previo (ultimoss 6 meses)

Mejorar autocuidado i automanejo Modular la demanda: reducir presencial, más accesibilidad

NIC: Educación sanitaria + seguimiento telefònico

A quien:

Objetivo:

Intervención:

54

FASES EVOLUTIVES A CONSIDERAR

54

Pacient estable

Derivació urgent

Dificultat de maneig

Planificació alta

Complexitat

Nou diagnòstic

Font: PPAC 2012. Departament de Salut

Prenent junts les millor decisions

INDICADORES A MEDIR

5

Indicadores de seguimento clinico :

Valoración Clase Funcional

Valoración Escala de Disnea BMRC

Consejo antitabaco

Cobertura vacunal

Cobertura espirometria

Conocimento y cumplimiento Autocuidado i adherencia

Morbilidad-Cualidad de vida:

Cualidad de vida

Ingresos por descompesación

Urgéncias por descompensación

Visitas CUAP

Mortalidad

La Enfermera virtual es un portal de promoción y educación

para la salud y interrelación con el usuario a la vez es un

instrumento de trabajo para las enfermeras. El Colegio

Oficial de Enfermeras de Barcelona trabaja desde el 2005

en la s concepción y desarrollo

QUÈ ÉS LA INFERMERA VIRTUAL?

AIFFIC.

Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria

QUIEN SOMOS?

AIFICC es una asociación científica competente,

accesible i cercana a los socios y a los órganos de

gestión.

Nace a finales de 1996, siendo presentada

públicamente en 1998.

PUBLICACIONES:

o Guias de actuación:

Incontinéncia urinária

Alimentación equilibrada

Escucha activa

Salud mental

Trastornos de conducta alimentária

QUE HACEMOS?

FORMACIÓ CONTINUADA:

Cursos Y talleres ofertados a instituciones

sanitàrias

o Immobilitzaciones y vendajes para AP.

o Aplicación de la fisioteràpia respiratòria a AP.

o Actualitzación en Salut Mental para enfermeras

AP.

Curso introductorio para la implantación de un

programa de actividad física dirigido a la comunidad.

QUÈ HACEMOS?

Moito obrigada !!!!

Mariona Cabré Marti

marionacabre@gmail.com