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ECON: ARMINDA NAVARRO VEGA

ASOCIADO A LA FEDERACIÒN PERUANA DE

ADMINISTRADORES DE SALUD - FEPAS

MECANISMOS DE PAGO

EN SALUD

Y HOSPITALES EN EL MARCO DE

ASEGURAMIENTO :

LECCIONES APRENDIDAS

2

INTRODUCCION

PRINCIPALES MECANISMOS DE PAGO

MECANISMOS DE PAGO EN EL SISTEMA PUBLICO Y PRIVADO.

LECCIONES APRENDIDAS

PRESENTACIÓN

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AUTORIDAD SANITARIA

DEFINICIÓN DE POLITICAS

HOSPITALARIAS

IMPLEMENTACIÓN DE ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL

PRESENTACIÓN

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FORMA EN QUE LOS RECURSOS

FINACIEROS SE DISTRIBUYEN DESDE

UN AGENTE COMPRADOR A UNA

INSTITUCION DE SALUD O UN

PROVEEDOR INDIVIDUAL.

MECANISMOS DE PAGO

COMPRADORMECANISMO

DEPAGO

PROVEEDOR

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MECANISMOS DE PAGO

ESTABLEC.

SALUD

PUBL. Y PRIV.

INSTRUMENTO

EXPEDIENTE

H. C.

FINANCIADORES

SIS, SOAT, EPS.

OTROS

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SIST. INTEGRAL DE SALUD (SIS)

SIST. PRIVADO DE SALUD (EPS)

SEGUROS PRIVADOS (SOAT Y OTROS)

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

PRINCIPALES MECANISMOS DE

PAGO EN EL PERU

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D.S. Nº 004 -2007 – SA (PRIORIZACIÒN

DE INTERVENCIONES SANITARIAS

( ASEGURAMIENTO SUBSIDIADO Y

SEMISUBSIDIADO)

APLICACIÒN OBLIGATORIA EN

ESTABLECIMIENTOS CON

FINANCIAMIENTO SIS.

SISTEMA INTEGRAL DE SALUD

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SERVICIOS PRESTACIONALES DEL

SIS PLAN DE BENEFICIOS

ANTES :

PLAN DE BENEFICIOS

PLAN A ( 0 – 4.11.29

niños menores )

PLAN B ( 5 – 17.11.29

niños, adolescentes)

PLAN C (gestantes)

PLAN E (Mayores de edad

De 18 a mas).

ACTUAL :

INTERVENCIONES SANITARIAS

POR ETAPAS

DE VIDA ( uno, dos,

tres, Años, etc. todas

las edades )

SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÒN

PREVENTIVAS Y

RECUPERATIVAS

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REEMBOLSO POR PRESTACIONES DE

ATENCION DIRECTAMENTE POR EL

AFILIADO ( PAGO EN EFECTIVO)

REEMBOLSO CON CARTA DE GARANTIA QUE

CUBRE EL TOTAL DE LAS PRESTACIONES

(SERV. SALUD BAJO TARIFARIO

DIFERENCIADO, SOAT, EPS)

SISTEMA PRIVADO DE

SALUD (EPS, SOAT, OTROS)

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PLANES DE ASEGURAMIENTO:

- PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN

SALUD (PEAS)

- PLANES COMPLEMENTARIOS

- PLANES ESPECIFICOS

SISTEMA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

EN SALUD

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FINANCIAMIENTO:

- PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD( PEAS) CONDICION DE AFILIADOS A

(REGIMEN CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO, SEMICONTRIBUTIVO)

FUENTES DE FINANCIAMIENTO:

RECURSOS ASIGNADOS POR EL ESTADO, AFILIADOS AL SEGURO INTEGRAL, FONDOS QUE LOS GOBIERNOS REGIONALES ASIGNEN , OTROS FONDOS QUE LA LEY ASIGNE.

SISTEMA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

EN SALUD

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INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

INSTANCIAS SUPERVISORAS

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

AGENTES VINCULADOS AL PROCESO

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LECCIONES APRENDIDAS

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A. PROBLEMAS EN LA ORGANIZACIÒN

EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

- DIAGNOSTICOS NO

CORRESPONDIENTES A

CODIFICACIÒN CIE 10.

- EPICRISIS INCOMPLETOS

- HISTORIAS CLINICAS DE POCA

CALIDAD

PANORAMA ACTUAL - DESVENTAJAS

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- EXPEDIENTES CONSOLIDADOS DE

PACIENTES INCOMPLETOS.

- FALTA DE EVALUACION Y AUDITORIA

MEDICA PREVENTIVA - EXPEDIENTE O

H.C. CON ATENCIONES A PACIENTE.

PANORAMA ACTUAL – DESVENTAJAS

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- ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON REGISTROS INADECUADOS E INSUFICIENTES.

- ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SIN DESARROLLO EN COSTOS –SUSTENTO Y NEGOCIACION CON LOS AGENTES COMPRADORES DE SERVICIO.

PANORAMA ACTUAL – DESVENTAJAS

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- EQUIPOS DE LA UNIDAD DE SEGUROS POCO FORTALECIDOS.

REGLAS DE JUEGO

- CONTRAPRESTACION DEL SERVICIO NO SON MUY CLARAS – SOBRE REMBOLSOS (ESTADO - SIS) EXPED. NO TARIFADOS NO AUDITAN NO PAGAN.

PANORAMA ACTUAL – DESVENTAJAS

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- LAS ATENCIONES POR SEGUROS

PUBLICOS DISMINUYE EL ALTO

INDICE SE EXONERACIONES EN LOS

ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS.

PANORAMA ACTUAL VENTAJAS

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PARA EL PACIENTE (PRIVADO)

LA CALIDAD SE INCETIVA DE ACUERDO A

LA FORMA DE PAGO DE TRATAMIENTOS A

ESCOGER.

LA ETICA DEL PROVEEDOR Y CAPACIDAD

DE ELECCION DEL PACIENTE ENTRE

VARIOS PROVEEDORES PUEDE SER

CONTRAPESO ADECUADO A LOS

INCENTIVOS POR EFICIENCIA.

PANORAMA ACTUAL VENTAJAS

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EFICIENCIA DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERV. ESTAN EN RELACIÓN DIRECTA CON:

- INCREMENTO DE RIESGO FINANCIERO

- INDICADORES DE DESEMPEÑO

- CUBREN SERVICIOS GLOBALES

- PACIENTES ELIGEN PROVEEDORES.

PANORAMA ACTUAL - VENTAJAS

21

MECANISMOS DE PAGO INCENTIVA

A LOS PROVEEDORES PARA LA

ENTREGA DE UN MEJOR SERVICIO

- TARIFAS ALTAS.

- EL USO DE MECANISMOS DE

AJUSTE.

PANORAMA ACTUAL - VENTAJAS

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CUANTO MAS EFICIENTES SEAMOS

EN LA INFORMACION DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

MAYORES BENEFICIOS

OBTENDREMOS EN LA APLICACIÓN

DE LOS MECANISMOS DE PAGO DE

LA PRESTACION DE SERVICIOS.

CONCLUSIONES

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MUCHAS GRACIAS