1

Asa Cristina Laurell febrero, 2013

2

¿Cuál cobertura universal de salud? Temas y problemas relevantes.

Problemas de los sistema de salud latinoamericanos

Análisis comparativo del SUS y el(los) seguro(s) en temas centrales

Resultados y problemas de los seguros de salud

Resultados y problemas de los SUS

Un camino hacia delante

3

Competencia, mercado, pluralismo Seguros de salud

Sistema único y público de salud desmercantilizado = SUS

Tema de todos, consenso sobre reforma

Dos concepciones

Temas relevantes

Derecho a la salud. Sujeto obligado a garantizarlo

Cobertura y acceso universal: cobertura poblacional vs médica

Financiamiento: fuente, fondos, administración/compra servicios

Prestadores

Suficiencia recursos humanos y físicos

Impacto condiciones de salud

Especificidad nacional: historia de constitución/construcción

4

Seguridad social segmento más fuerte. Pacto corporativo

Ministerio débil. Poca capacidad regulatoria o sólo salud pública

Desfinanciamiento de ambos a raíz de la crisis y el ajuste estructural

Sistemas segmentados y desfinanciados

Recursos físicos y humanos insuficientes

Mala distribución geográfica infraestructura

Desigual distribución social de servicios y personal

Dominio de intereses particulares sobre el interés general

Sector privado Crecimiento en los intersticios del sistema público

Subsidios cruzados regresivos: transferencia de fondos públicos a los privados; exención impuestos; etc

5

Garantía del derecho a la salud. Garantía individual y Derecho social

Relación público-privada. Responsabilidad social del Estado

Carácterísticas básicas

Cobertura, acceso y utilización Cobertura poblacional y cobertura de servicios

Acceso oportuno y utilización de los servicios requeridos

Acceso a insumos y medicamentos

Organización del sistema

Modelo de atención

Planeación

Actuación determinantes sociales (Intersectorialidad)

Financiamiento del sistema y su administración Fuente, recolección y administración del financiamiento

“Pooling” de riesgos y fondos

Equidad e igualdad

Transparencia

6

Concepción básica de los sistemas

Componente SUS Seguro de salud

Garantía Derecho a

la Salud

Premisa. Existen problemas

organizativos o de recursos para hacerla realidad

No necesariamente. Frecuentemente lo

restringe, ignora o niega

Relación público-privada

Por naturaleza

público. Puede haber relación contractual

con prestadores privados.

La lógica de un seguro

con separación de las funciones de financiamiento/compra

de servicios, prestación de servicios y regulación.

Administrador de fondos y financiador

o comprador de servicios.

Públicos. (Pagador único)

Públicos y privados en competencia (mercado

interno y/o externo)

Regulador Instancia interna. Instancia externa pública

7

Componente SUS Seguro de Salud

Cobertura poblacional

universal

Si, por definición

La universalidad se refiere a la cobertura poblacional. En AL no se ha logrado

Cobertura de servicios

En principio todos los existentes

Definición y costeo de Paquetes de Servicios en función del costo-beneficio. Restringidos o amplios según pago

Acceso a los servicios,

insumos y medicamentos

requeridos

En principio sí. Existen barreras geográficas, burocráticas y culturales necesarias de remover

Según el diseño de los Paquetes de servicios autorizados o contratados y los co-pagos. Existen barreras económicas, geográficas, burocráticas y culturales

Cobertura y acceso universales

8

Componente SUS Seguro de Salud

Modelo de atención

Integrado y escalonado sobre una base de educación, promoción y prevención

Centrado en la atención a la persona con incentivos al desempeño. Estructura paralela de seguridad sanitaria, salud pública y comunitaria

Tipo de planeación

posible

Planeación estratégica y nacional.

Prioridades a mediano y largo plazo.

Construir desde abajo según necesidades de salud

Pluralidad de prestadores dificulta planeación estratégica. Prioriza atención a la persona en áreas de alta demanda.

Planeación de corto plazo con criterios financieros

Actuación sobre determinantes sociales y económicos.

(Intersectorialidad)

Ministro parte del Gabinete con acceso directo a otros ministros. Política social común con objetivos transversales

Múltiples administradores y prestadores con prioridad de atención a la persona disminuye posibilidades

Política gubernamental externa al sistema

Organización del Sistema

9

Componente SUS Seguro de Salud

Fuente

Recursos públicos

(Fiscal, varios impuestos)

Tri o bipartita: asegurado, (patrón), estado nacional y/o local fiscales (subsidios)

Recolección y administración del financiamiento

Sistema hacendario con transferencia presupuestales al SUS.

Varios, sistemas complejos. Fondo o instancia concentradora y distribuidora a administradores prestadores (capitación o por servicio)

Grado de pooling de fondos y riesgos

Total

Depende del número de fondos y administradores. Requiere sistema de compensación. Puede significar “incentivo perverso”

Gasto de bolsillo

En principio bajo Variable según cobertura médica, primas y pagos obligatorios

Financiamiento y administración del Sistema

10

Componente SUS Seguro de Salud

Contención de costos y eficiencia.

Regulación tecnología, insumos y medicamentos

Regulación difícil por múltiples pagadores/prestadores

Transparencia Sujeta a las reglas de

los recursos públicos

Involucra transacciones

múltiples entre públicos y

privados difíciles de auditar

Regulación Interna Interna externa. Muchos

actores. Difícil

Financiamiento y administración del Sistema

11

12

No se ha logrado cobertura universal (-7 a -20%). Problemas de

selección adversa y riesgo moral.

Confusión entre cobertura poblacional y cobertura de servicios.

Paquetes de servicios diferenciados según tipo de seguro.

Acceso y utilización de servicios no garantizada e inequitativa.

Nueva estratificación de inclusión-exclusión.

Gasto de bolsillo por distintos copagos, servicios excluidos, seguros

complementarios.

Debilitamiento salud pública y seguridad sanitaria.

Política alineada con paradigma neoclásica-neoliberal

determinantes sociales y económicas negativos.

……..

13

Incremento presupuesto público pero…

Altos costos de transacción

Incremento recursos públicos privados ¿y la corrupción?

Inequidad de recursos financieros y físicos según condiciones

socio-económicas y territoriales

Crisis presupuestal reducción servicios

Expansión infraestructura criterios financieros y de lucro

Administración criterios empresariales y tercerización del empleo

Debilitamiento de los servicios públicos por competencia desleal

Destrucción de lo público

14

Falta inicial de infraestrucutura y personal.

La cuestión laboral heredada: transposición de valores institucionales, burocratismo, prestaciones ―compensatorias‖ etc.

Dependencia diversidad de prestadores.

Movilización social y decisión política cruciales

(Re)construcción del Estado Social y redistributivo

Aumento de acceso y de utilización importante

Ampliación y fortalecimiento servicios de baja y mediana

complejidad pero ….

Fortalecimiento acciones anticipatorias y de seguridad

sanitaria

Mayor capacidad de planeación estratégica y acciones

sobre determinantes socio-económicos

……

15

Herencias de las reformas neoliberales

Relación de fuerza público y privado

Papel de los seguros privados

Segmentación: MS, SS y sector privado (todos)

Financiamiento

Regulado legalmente pero sensible al ciclo económico

Cierta fragilidad en la disputa distributiva

Aún prioritario no alcanza con pobreza absoluta del estado

Dificultades de la descentralización; la existente (p.e. Ecuador

y Bolivia) o la nueva (p.e. Brasil)

Construcción de programa paralelo e integración SUS (p.e.

Venezuela, Barrio Adentro)

16

Pacto social por una política social amplia y redistributiva

Construcción de la participación popular plena

Gran acuerdo institucional donde el interés general –la salud de la población— prevalezca sobre los intereses particulares

Incremento programado y sostenido de recursos públicos

Inversión planificada en infraestructura de salud con máxima prioridad para los estados o regiones más rezagadas con recursos suficientes para operar

Construir desde ―abajo hacia arriba‖ con redes de servicios.

Eliminación del gasto superfluo y la corrupción

Innovación institucional sobre la base de su fortalecimiento, la transparencia, la alineación de los procesos de atención y administrativos

Creación de una nueva cultura institucional

17