presentacion investigación de accidentes ii.ppt

ANALISIS E INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES

Contenido1. Fundamentos

Mecanismo de Producción de AccidentesImpacto de las Consecuencias de Accidentes

1

4 horas

TEMADIA DURACIÓN

2. Respuesta InicialTomar el control del lugarAtención médicaControl de accidentes potencialesIdentificación de fuentes de evidenciasInalterabilidad de las evidenciasDeterminación del potencial de pérdidaNotificación a la dirección

3 horas

3. Planeación de la Investigación, Recopilación y Mantenimiento de Datos.

Integración del grupo investigadorEquipos y herramientas para efectuar la investigaciónPrecauciones de seguridad durante la atención de un

accidente.

3 horas2

Contenido

Planificación de las entrevistasFuentes de InformaciónPreservación de la Información

4. Técnica de Análisis de Accidentes.Tipos de contactoDeterminación de las causas inmediatasDeterminación de las causas básicasDeterminación de fallas en el Sistema Administrativo

3

TEMADIA DURACIÓN

Ejemplos Prácticos

5. Elaboración del Reporte Final de la InvestigaciónPropósito del InformeEstructura del reporte de incidentesEvaluación

3 horas

4 horas

4 horas

Objetivo El personal de ASEC valorará y aplicará el

procedimiento de la investigación de accidentes en las áreas de trabajo mediante la metodología establecida, para evitar su repetición.

“Si no se conoce la causa de los fenomenos, las cosas se manifiestan secretas, oscuras y discutibles, pero todo se clarifica cuando las causas se hacen evidentes.”

- Luis Pasteur

1.-Fundamentos y Respuesta Inicial

La investigación de accidentes debe ser una práctica fundamental en las operaciones de la SPMP. Para llevarse a cabo se requiere de un plan o

procedimiento.

Esta actividad requiere conocimiento, habilidad, participación y cooperación de personal que labora en SPMP.

Para comprender la secuencia de eventos que pueden llegar a producir una pérdida en un equipo, pozo o instalación de la SPMP, es esencial tener claro, lo que uno esta tratando de prevenir o controlar.

Conceptos Básicos

Accidente

“Un acontecimiento no deseado que puede resultar en daño a las personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso.”

Accidente Personal

Accidente que ocasiona lesión orgánica o funcional, inmediata o posterior e incluso la muerte, producida repentinamente en ejercicio o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar o el tiempo en el que se presente.

Un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber dado como resultado lesiones a las personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso.

Incidente

EL EVENTO NO DESEADO

NORMALIDAD ANORMALIDAD

Medidas

Preventivas

Medidas de

Mitigación

Combate

y Control

Recuperación y

Reestablecimiento

IMPACTO

IMPACTO

t

PRECONTACTO CONTACTO POSCONTACTO

Experiencias obtenidas a través de la ocurrencia de eventos no deseados o de alguna otra actividad evaluada, documentada y comunicada dentro de la SPMP, con objeto de una mejora continua.

Lecciones Aprendidas

Grupo de personal calificado que realiza la investigación de las causas raíz de un accidente/incidente.

Grupo de Investigación de Accidentes

Accidente en Operación

Investigación y Medidas

Correctivas

Servicio Medico

Calificación

ASEC y Area

Involucrada de

SPMPRecursos Humanos

Sumario del Equipo Investigador Grupo de especialistas que ofrezcan un

trabajo especializado para: Colectar evidencias y hechos de los accidentes Determinar los eventos del accidente Determinar todas las causas de falla Obtener conclusiones y recomendaciones para la

gerencia Comunicar los hallazgos a todo el personal de la

SPMP

Proceso Administrativo por el cual un grupo de personas debidamente calificado examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un accidente o incidente.

Investigación del Accidente / Incidente.

El éxito de la investigación del incidente está en prevenir la reincidencia del mismo, con lo cual se mejorará el sistema operativo y la productividad.

La investigación de un incidente es un proceso de determinación de causas reales y no un proceso para determinar las faltas en alguien.


La investigación de incidentes requiere de mucha habilidad y conocimiento, lo cual incluye conocimiento del sistema de operación, conocimiento en las disciplinas de la seguridad, y habilidad para entrevistar.

Por lo cual, es necesario definir al personal que cuenta con estas aptitudes en el área operativa y de la seguridad para realizar la investigación de incidentes.

Otro criterio importante para la investigación de incidentes es el desempeñar la investigación tan pronto como sea posible después haber ocurrido.


Es un evento que interfiere con el curso normal del trabajo, actividad, operación, etc. Es el resultado de un accidente.

Pérdida

Actos Subestándar

Casi - Accidente

Lesión Menor

Lesión Severa

Fatalidad

PIRÁMIDE DE LOS ACCIDENTES

MANEJO DE LOS ACTOS Y CONDICIONES SUBESTÁNDAR

Las 4 T’s

Tolerarlos

Tratarlos

Terminarlos

Transferirlos

MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDA

Mecanismo de Producción de incidentes

1. FALTA DE

CONTROL

Programas inadecuados

Procedimientos inadecuados del programa

Cumplimiento inadecuado de los procedimientos

2. CAUSAS

BÁSICAS

Factores personales

Factores del trabajo

3. CAUSAS

INMEDIATAS

Actos

y

condiciones subestándares

4. IMPACTO

Contacto con

energía o

substancia

5. PERDIDA

Personas

Propiedad

proceso

Gerencia del Organismo

Fallas de

la Fuente

Gerencia de la Operación

Condiciones al

Acto de Riesgo

(Precursor)

Acto de Riesgo

Accidente

Administración Cuadrilla

Interfase entre el organismo y

el individuo

Rompe a través de la defensa


PÉRDIDA

55


LESIÓN PERSONAL

Lesión o enfermedad grave

Lesión o enfermedad seria

Lesión o enfermedad leve

DAÑO A LA PROPIEDAD

Catastrófico

Mayor

Serio

Menor

PÉRDIDA PARA EL PROCESO

Catastrófico

Mayor

Serio

Menor


INCIDENTE

44MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDA

CONTACTOS

Golpeado contra (tropezando o chocando con)

Golpeado por (un objeto en movimiento)

Caída a un nivel inferior

Caída a un mismo nivel (resbalón caída, volcarse)

Atrapado (puntos de compresión y de aprieto)

Atrapado en (agarrado, colgado)

Atrapado entre (aplastado o amputado)

Contacto con electricidad, calor, frío, radiación, productos cáusticos, productos tóxicos, ruido)

Sobretensión - sobreesfuerzo - sobrecarga


CAUSAS

INMEDIATAS

33

Actos Subestándares

Operar los equipos sin autorización

Desobedecer las advertencias

Olvidarse de Colocar los seguros

Conducir a velocidades inadecuadas

Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad

Emplear equipo defectuoso

No usar adecuadamente el equipo de protección personal

Cargar de manera incorrecta

Levantar de manera incorrecta

Adoptar una posición Inadecuada para hacer la tarea

Realizar mantenimiento a equipos en operación

Hacer bromas

Trabajar la influencia del alcohol y/u otras drogas

Protecciones y resguardos inadecuados

Equipos de protección inadecuados o insuficientes

Herramientas-Equipos o Materiales defectuosos

Espacios limitados para desenvolverse

Sistema de advertencia insuficiente

Riesgo de incendio y explosión

Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo

Exposición al ruido

Exposición a las radiaciones

Exposición a altas o bajas temperaturas

Iluminación deficiente o excesiva

Ventilación Insuficiente

Condiciones Subestándares



CAUSAS

BÁSICAS

22MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDA

Factores Factores PersonalesPersonales

Capacidad Inadecuada

Física/Fisiológica

Mental/Psicológica

Falta de Conocimientos

Falta de Habilidad

Tensión

Física/Fisiológica

Mental/Psicológica

Motivación Inadecuada

Liderazgo o Supervisión Inadecuada

Ingeniería Inadecuada

Adquisiciones Inadecuadas

Mantenimiento Inadecuado

Herramientas-Equipos-Materiales Inadecuadas

Procedimientos de Trabajo Inadecuados

Abuso o Mal Uso

Uso y desgaste

Factores de Factores de TrabajoTrabajo


FALTA DE CONTROL

11MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAFalta de cumplimiento en los procedimientos adecuados como:

Liderazgo y Administración Entrenamiento de la

Administración Inspecciones Planeadas Análisis y Procedimientos de

Trabajo/Tareas Investigaciones de

Accidentes/Incidentes Observaciones Planeadas del

Trabajo/Tareas Preparación para Emergencias Reglamentos de la SPMP Análisis de

Accidentes/Incidentes

Entrenamiento de los Trabajadores

Equipo de Protección Personal Controles y Servicios de Salud Sistema de Evaluación del

Programa Controles de Ingeniería Comunicaciones Personales Comunicaciones con Grupos Promoción General Contratación y Colocación Controles de Adquisición Seguridad Fuera del Trabajo


FALTA DE CONTROL

11ELEMENTOS DEL SIASPA

Política Liderazgo y Compromiso. Organización. Capacitación. Salud Ocupacional. Análisis y Difusión de Incidentes

y Buenas Prácticas. Control de Contratistas. Relaciones Públicas y con las

Comunidades. Planeación y Presupuesto. Normatividad.

Administración de la Información.

Tecnología del Proceso. Análisis de Riesgos. Administración del Cambio. Indicadores del Desempeño. Auditorias. Planes y Respuesta a

Emergencias. Integridad Mecánica. Control y Restauración.


El control es una de las cuatro funciones esenciales de la administración: planificación - organización - dirección y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempeñar cualquier técnico o supervisor de pozo.

Falta de Control

El técnico o supervisor del pozo, conoce el programa de seguridad; conoce los procedimientos; planifica y organiza el trabajo para satisfacer los procedimientos; guía a su grupo para cumplir con los procedimientos; mide su propio desempeño y el de los demás; evalúa los resultados y las necesidades; felicita y corrige, en forma constructiva, el desempeño.

Falta de Control

Esto es control administrativo. Sin el, se inicia la secuencia de los accidentes y se desatan los factores causales progresivos que originarán la pérdida. Se da origen a la secuencia de causa - efecto y, a menos que se la pueda corregir a tiempo, va a conducir a perdidas.

Falta de Control

Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de:

1)Programas inadecuados, 2)Procedimientos inadecuados del programa, y 3)Cumplimiento inadecuado de los procedimientos.

Falta de Control

Programas Inadecuados - Un programa de seguridad/control de pérdidas puede ser inadecuado, debido a una insuficiente cantidad de actividades del programa.

Falta de Control

MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAElementos del Programa:

Falta de Control

Política Liderazgo y Compromiso. Organización. Capacitación. Salud Ocupacional. Análisis y Difusión de Incidentes

y Buenas Prácticas. Control de Contratistas. Relaciones Públicas y con las

Comunidades. Planeación y Presupuesto. Normatividad.

Administración de la Información.

Tecnología del Proceso. Análisis de Riesgos. Administración del Cambio. Indicadores del Desempeño. Auditorias. Planes y Respuesta a

Emergencias. Integridad Mecánica. Control y Restauración.

Procedimientos Inadecuados del Programa - Los procedimientos formulados de manera poco específica, poco clara y que no planteen un nivel de excelencia lo suficiente exigente permiten que la gente no se informe claramente de lo que se espera de ellas, a la vez que no facilita una medición válida del grado de cumplimiento de los procedimientos que se han establecido.

Falta de Control

Cumplimiento Inadecuado de las Normas - Una razón común para que se origine una falta de control, lo constituye el incumplimiento de los procedimientos establecidos.

Falta de Control

Los acontecimientos no deseados son resultado de una combinación de causas que se producen bajo circunstancias precisas.

1. Los incidentes que afectan a la SPMP, son causados; no son producto del azar.2. Las causas de las pérdidas se pueden identificar y controlar.

Existen cuatro elementos que conforman el Sistema de Trabajo, Estos cuatro elementos incluyen: la gente, los equipos, los materiales, y el ambiente.

Elementos de un Sistema de Trabajo

GENTE - Este elemento incluye a la administración, a los trabajadores, a los contratistas, a los clientes, a los visitantes, a los proveedores, al público, es decir al elemento humano en general.


EQUIPO - Este elemento incluye todas las herramientas y máquinas con las que trabaja la gente, en forma directa o que se encuentran a su alrededor: máquinas fijas, vehículos, aparatos para el manejo de materiales, herramientas manuales, equipos de protección, utensilios personales, etc.


MATERIALES - Este elemento incluye las materias primas, los productos químicos y otras substancias que usa la gente, y con las cuales trabaja y procesa.


AMBIENTE - Este elemento incluye todos los aspectos del entorno: los edificios, los equipos y materiales, los fluidos, los riesgos químicos, los fenómenos climáticos y atmosféricos, los riesgos biológicos, las condiciones físicas y las radiaciones.


Es prácticamente imposible pensar que algún accidente sea originado por una sola causa, en realidad cuando se hace un análisis sistemático de un suceso de este tipo, siempre se encuentran varias causas.

El Concepto de las Causas Múltiples

Los accidentes independientemente del tipo de daño que produzcan cuestan mucho para la SPMP. Típicamente los costos más altos son los menos visibles y están relacionados con los daños ocurridos a la propiedad (costos no asegurados). Los costos relacionados con las lesiones, ubicados en la cima del iceberg, se ven empeñados al compararlos con los costos que se grafican bajo la superficie y que se ven aumentados, por lo menos, de seis a cincuenta y tres veces más.

El Costo de los Accidentes

Impacto de las consecuencias de los Accidentes

Iceberg de los costos producidos por los accidentes

$1.00

Costos de lesión y enfermedad

$5 a $50 gastos por daños a la propiedad

• Daño a los edificios• Daño a equipo y a

herramientas• Daño a los materiales• Interrupción y retraso en la

producción• Gastos legales• Gasto de Equipo de

emergencia

$1 a 2 costos misceláneos

• Tiempo de investigación• Tiempo Extra• Retraso• Tiempo de trámites

administrativos• Pérdida de Prestigio

Axiomas“La seguridad, la higiene y la protección al

ambiente tienen la misma importancia que las demás áreas”

“La seguridad, la higiene y la protección al ambiente son una responsabilidad de línea”

Axiomas“Los accidentes son el resultado de fallas en

la administración de una empresa”

“Todas las lesiones, enfermedades y daños al ambiente se pueden prevenir”

Axiomas“La seguridad, la higiene y la protección al

ambiente son condiciones de existencia para cualquier negocio”.

“La seguridad, la higiene y el control ambiental están presentes en cualquier actividad humana”.

Axiomas“Todas las actividades humanas se pueden

proteger”

“Todas las construcciones pueden ser razonablemente protegidas”

Axiomas

“Los trabajadores y mandos medios sólo pueden resolver el 15% de los problemas, el 85% restante tiene su solución en la alta dirección”.

“Cada vez que le ocurra un accidente, no olvide reflexionar sobre las posibilidades que tiene de poder sacarle provecho a esta circunstancia.”

- Epictetus, 120 - 60 A.C.

Respuesta Inicial2.

Cuando ocurre un accidente se debe estar preparado para responder de una manera prudente y minuciosa. El éxito de una investigación radica en gran medida en la cantidad y calidad de la información que se recabe tan pronto como el accidente haya ocurrido. La siguiente figura es una guía de las acciones que debemos de seguir ante la ocurrencia de un accidente:

Respuesta Inicial

Respuesta Inicial

1. Tomar el control del

lugar

2. Procurar la atención de primeros auxilios y

solicitar ayuda de emergencia 3. Controlar la

posibilidad de accidentes

secundarios

7. Notificar a los altos mandos

4. Identificar las fuentes de

evidencia en el lugar de los hechos

5. Evitar que las evidencias sean alteradas

6.Investigar para

determinar el potencial de

pérdida

Respuesta Inicial

2.1 TOMAR EL CONTROL DEL LUGAR. Es muy importante que cuando ocurra un accidente en el equipo o alguna otra instalación perteneciente a la SPMP (talleres por ejemplo), alguien tome la autoridad para evitar el descontrol del personal que se encuentra en el área. En las instalaciones de perforación y reparación de pozos, esta tarea normalmente debe desempeñarse a través del supervisor de seguridad en coordinación con la máxima autoridad de la instalación.

Respuesta Inicial

¿Cómo se debe actuar como supervisor para tomar el control del lugar?

Respuesta Inicial

2.2 ATENCIÓN DE LESIONADOS Y APLICACIÓN DE LOS PRIMEROS AUXILIOS. La prioridad será siempre la vida de las personas. Poner atención en los lesionados y proporcionarles los primeros auxilios será lo que habrá que hacer antes de cualquier otra cosa. En caso de no existir nadie competente, no mueva a la víctima, delegue en alguien solicitar ayuda de emergencia.

Respuesta Inicial

2.3 CONTROLAR LOS POSIBLES ACCIDENTES SECUNDARIOS. Cuando ocurre un accidente dentro de la instalación, las barreras o controles de seguridad se debilitan y muchos de los riesgos que normalmente se encuentran bajo control dejan de estarlo. Por lo tanto, es indispensable asegurarse que los riesgos de accidentes adicionales estén totalmente controlados.

Respuesta Inicial

¿Cómo se logra esto? A. Es necesario hacer una evaluación rápida de los peligros antes de hacer cualquier movimiento para atender la emergencia. B. Cuando sea clara la existencia de algún riesgo sin control, debe advertirse de inmediato a los trabajadores y evitar su acceso al área mediante el uso de cinta precautoria.

Respuesta Inicial

2.4 IDENTIFICAR LAS FUENTES DE EVIDENCIAS. Debe siempre tenerse en mente que cuando ocurre un accidente también deberá hacerse una investigación en el futuro para determinar sus causas. Debido a esto, se deben observar, identificar y valorar todas las posibles fuentes de evidencias que sirvan como elementos para la investigación del accidente. Los testigos presénciales, los materiales o piezas sueltas de equipos involucrados son parte de las fuentes de obtención de evidencias.

Respuesta Inicial

2.5 EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN. Es necesario cuando ocurre un accidente que el supervisor de seguridad responsable de la instalación se asegure de que nadie va a mover las evidencias que pueden resultar fundamentales para realizar la investigación del accidente y determinar las causas que lo originaron.

Respuesta Inicial

2.6 EVALUAR PARA DETERMINAR EL POTENCIAL DE PÉRDIDA. El encargado de la instalación a través del supervisor, debe hacer una evaluación rápida de la gravedad del accidente y su potencial de pérdida, determinando que tan factible es que este accidente se vuelva a presentar, esto servirá para determinar el nivel de investigación que se requiere y enviarlo a la rama operativa que le corresponda.

Respuesta Inicial

2.7 NOTIFICAR A LOS ALTOS MANDOS. La importancia de notificar a la dirección respecto a los hechos ocurridos, se debe a que a través de ellos pueden canalizarse recursos o establecerse líneas de comunicación importantes que faciliten la atención o respuesta ante la emergencia.

Respuesta Inicial

3. PLANEACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN, RECOPILACIÓN Y MANTENIMIENTO DE DATOS

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN

RECOPILACIÓN Y PRESERVACIÓN DE

EVIDENCIAS

SESIONES Y TIEMPO ASIGNADO

RECURSOS ECONÓMICOS

Organización de la Investigación

LIDER: Persona involucrada con el nivel organizacional más alto. Asegura la efectividad de la investigación.

SECRETARIO: Asegura el registro completo de información.

ASESOR: Asegura se siga la técnica de investigación.

EQUIPO: Estructurados según política interna.

Equipo de Investigación

Equipo Investigador

Características y Habilidades del Equipo Investigador. Ingeniero especialista en reparación de pozos

Ingeniero especialista en seguridad de campo

Ingeniero en administración de seguridad

Experiencia en respuestas a emergencias en pozos

Experiencia en utilización de metodologías de investigación de accidentes industriales.

Capacidad de observación y análisis

Reconocer la importancia de la investigación y análisis de incidentes como un mecanismo primario de la prevención de situaciones de riesgo.

Verificar que se completen todas las investigaciones sobre incidentes que se requieran, notificaciones y reportes, asegurando que sea proporcionada la asistencia médica como técnica requerida.

Hacer que los esfuerzos de la investigación se enfoquen a encontrar la causa raíz y no únicamente a culpables.

Proporcionar y mantener todo el apoyo necesario para llevar acabo la investigación y la resolución de las recomendaciones.

Dar énfasis en el valor y la necesidad de comunicar y compartir las lecciones aprendidas de la investigación de una manera adecuada, para todos aquellos que puedan beneficiarse de dichas lecciones.

Asegurarse que todos los miembros del grupo investigador de incidentes participen activamente y que no sean distraídos de su actividad de investigación, con otros trabajos, presiones u otras prioridades.

la causa raíz, recomendando medidas preventivas y efectuando seguimiento de las acciones correctivas.

Responsabilidades

Máxima Autoridad del Centro de Trabajo:

Jefe de Departamento del Área Involucrada: Revisar las causas de los incidentes y las

recomendaciones relacionadas con las medidas correctivas y de control en el reporte de investigación de incidentes.

Aprobar los hallazgos encontrados en el reporte de investigación de los incidentes.

Desarrollar el programa y calendario de Acciones Correctivas.

Comprometerse en la aplicación de recursos y apoyo para implementar las medidas correctivas y de control.

Esta acción es esencial para prevenir la reincidencia de incidentes y para mejorar la operación tanto en el aspecto de seguridad como en la productividad.

Responsabilidades

Coordinador del Área Involucrada. Reportar los incidentes de manera inmediata. Esto es

esencial para realizar una investigación precisa de lo ocurrido.

Proporcionar apoyo y recursos para la investigación de los incidentes.

Revisar el reporte de la investigación de incidentes y acordar cuales son los factores causantes de los mismos y las medidas correctivas.

Implementar junto con el personal de ASEC las medidas de control y medidas correctivas. Asimismo es responsable supervisar el calendario de implementación.

Revisar el reporte estadístico mensual de incidentes proporcionado por ASEC. Comprometer recursos y apoyo para combatir la tendencia de los accidentes.

Responsabilidades

Dar una respuesta inmediata ante la lesión de algún trabajador. La respuesta pude incluir la aplicación de primeros auxilios y la inmediata transportación del trabajador al servicio médico.

Proteger a los trabajadores o a la operación de pérdidas adicionales.

Llenar y completar de manera inmediata el formato conocido como Aviso de Trabajador Lesionado (ATL) cuando ocurra un accidente.

Supervisores o Jefes Inmediatos:

Responsabilidades

Reportar de manera inmediata cualquier incidente al Coordinador de Operación y Encargado de ASEC. Esto es esencial para realizar una investigación precisa de lo ocurrido.

Participar en la investigación del incidente. Debe proporcionar información veraz acerca de lo ocurrido y asistir en la determinación de los factores causantes del mismo y en el desarrollo de las medidas correctivas.

Implementar las medidas correctivas y las medidas de control. Así como de hacer cumplir el tiempo calendarizado para la implementación de las medidas correctivas.

Supervisores o Jefes Inmediatos:

Responsabilidades

Determinar el nivel de incidente e integrar un equipo investigador de acuerdo a las especialidad del evento.

Emitir el reporte de investigación de incidentes. Así como de revisar la investigación para constatar que se este aplicando una ingeniería de seguridad competente y correcta. Firmar el reporte de incidentes, y someterlo al departamento de operación para su aceptación.

Proporcionar asistencia en la implementación calendarizada de medidas correctivas y medidas de control. Asegurar que la implementación calendarizada se este llevando a cabo. Esta asistencia puede incluir entrenamiento en una disciplina de seguridad (por ejemplo protección contra caídas para trabajos en alturas como respuesta a los accidentes de este tipo).

Difundir la información de los incidentes, mencionando los riesgos, las medidas y las acciones correctivas. A fin de aprovechar las experiencias que los accidentes nos dejan y evitar al máximo posible la ocurrencia de sucesos similares en los equipos y instalaciones de UPMP. La información debe ser difundida a través de ASEC sede a todas las áreas que conforman la unidad de perforación y mantenimiento de pozos por medio de ASEC división.

Dar seguimiento al progreso en la implementación de medidas y acciones correctivas.

Realizar el análisis de datos de incidentes mensualmente, identificar la tendencia y hacer recomendaciones para combatirla. Comentar los hallazgos encontrados al jefe del área involucrada.

Encargado de Seguridad (ASEC)

Responsabilidades

Equipo investigador. Desarrollar en plan específico para investigar cada incidente,

cuidando que esto cumpla con los requerimientos del procedimiento en la materia.

Identificar, controlar y si es necesario modificar la zona de acceso restringida donde ocurrió el incidentes.

Solicitar formalmente toda la información técnica, entrevistas con testigos, pruebas de laboratorio y soporte administrativo requerido para llevar a cabo la investigación.

Analizar toda la evidencia para identificar las causas raíz.

Preparar reportes de estado y cualquier otro reporte interno en donde se documenten hallazgos, preocupaciones y actividades significativas del grupo.

Elaborar reporte gerencial donde se establezcan recomendaciones para evitar la recurrencia del incidente.

Elaborar el reporte final donde se identifiquen claramente la o las causas raíz que originaron el evento, las acciones correctivas así como las fechas de implementación de éstas, incluyendo la asignación de responsabilidades y responsables.

Responsabilidades

Líder del Grupo Investigador.

Coordinar el grupo de la investigación de los incidentes, desde su integración hasta la elaboración del reporte final y su difusión.

Coordinar las reuniones de especialistas en la investigación de incidentes de otros centros de trabajo (2 personas como mínimo), para difundir, revisar e intercambiar experiencias que mejoren las técnicas de investigación.

Participar en reuniones con los representantes de las áreas involucradas en la reducción de los incidentes (capacitación, Procedimientos, Diseño, Cambios, Tecnología etc. ) para dar a conocer las experiencias y medidas recomendadas en la investigación de los incidentes.

Empleados de Contratistas:

Reportar inmediatamente todos los incidentes a la Subgerencia de ASEC o Jefes inmediatos de la Unidad Operativa.

Participar en los equipos de investigación conforme sean requeridos.

• Cooperar con los miembros del equipo de investigación durante el tiempo que dure esta, en caso de que estén involucrados.

Responsabilidades

Representante de recursos Humanos. Participar en la investigación de los

incidentes para sustentar la calificación de los mismos.

Calificar los incidentes dentro de las 72 horas a partir de tener conocimiento de los mismo.

Participar en la actualización y preparación de los integrantes de los grupos de investigación de incidentes.

• Durante el tiempo que dure esta, en caso de que estén involucrados.

Responsabilidades

• Radio o teléfono de comunicación• Detector de gas: oxigeno, gas sulfhidrico, dióxido de azufre, monóxido de

carbono y un equipo remoto de muestreo, así como el equipo de calibración• Explosímetro y equipo de calibración• Lamparas para uso en atmósferas peligrosas Clase I, grupos C y D• Baterías• Monitor personal de gas sulfhidrico y alarma• Cámara - rollo - baterías• Tabla para escribir, libreta, marcadores indeleble, papel cuadricula• Cinta métrica y regla• Equipo de protección personal y equipo de primeros auxilios• Cinta de alta visibilidad para formar barricadas• Binoculares• Guía de respuesta a emergencias de Norte América• Libro de referencia químicas, libro de referencia para respiradores• Maletín de equipo sobre: Tyvek, contenedores de muestra, etiquetas de

identificación.• Ropa de algodón

Kit de Investigación

Cuando este entrando al sitio Evalúe los peligros:

– Peligro de caídas y materiales inseguros– Peligros eléctricos y de la maquinaria - bloqueo de energía– Daños en la estructura– En áreas confinadas, contenido de oxigeno (19% - 23 %),

monóxido de carbono (ácidos, cáusticos, flamables)– Atmósferas explosivas

Evalúe su protección:– Fuego o zonas de riego de explosión, use overoles a

prueba de fuego.– En escenas en donde existan químicos, use Tyvek, guantes

de nitrilo o neopreno, botas de PVC / neopreno– Protección respiratoria

Respiradores purificadores vs Respiradores que suministran aire

Al llegar al Sitio del Incidente

OBJETIVO:

Aseguramiento del Lugar del Incidente

. . REACONDICIONAMIENTO O RETORNO A OPERACIÓN POR AUTORIZACIÓN DE UNAAUTORIDAD CON JURISDICCIÓN (Departamento)de Seguridad, Asegurador, Autoridad Judicial, etc.)

• Acordonamiento• Etiquetado• Señalización

Preservar las evidencias

MEDIOS:

A la línea de organización involucrada para dar conocimiento del hecho y de los pasos a seguir

NotificaciónINICIAL

POSTERIOR

A los niveles organizacionales indicados para evaluar el incidente

RESPUESTA:

Hasta que el evento se considere bajo control

CAUSAS:

Hasta la causa raíz

COBERTURA FÍSICA:

Todas las personas y áreas relacionadas con el incidente

TEMPORALIDAD:

Todos los eventos preliminares relacionados con el incidente

Límites de la Investigación

POSICIÓN.

PERSONAS.

PARTES.

PAPEL.

Tipos de evidencias

DOCUMENTOS:

CAMPO:

ENTREVISTAS:

Fuentes de evidenciasFUENTES

OBJETIVIDAD: Conclusiones

basadas en un análisis

sistemático y metódico de la

información VERACIDAD: Información

basada en hechos

comprobables SUFICIENCIA: Información en

capacidad y de calidad para

fundamentar completamente

las conclusiones

Fragilidad de las Evidencias

Las evidencias serán más fuertes y contundentes si cumplen con:

Fuentes de Documentos

•Histórico de proceso•Histórico de fallas•Registros de cambios•Reportes de análisis•Análisis de riesgos, etc

Comparación ES vs. DEBE

Reconstrucción de hechos

Condiciones físicas del área después del incidente

Fuentes de Campo

BUSCAR HECHOS, NO CULPABLES PREGUNTAS DIRIGIDAS PREPARADAS DE

ANTEMANO ANOTAR LO RELEVANTE USO LIMITADO DE GRABADORAS LUGAR TRANQUILO CONCENTRARSE Y PREPARARSE MENTALMENTE ENTREVISTAR AL PERSONAL ADECUADO BUSCAR LLENAR LAS LAGUNAS Y ACLARAR LAS

INCONGRUENCIAS

SI

Fuentes de Entrevistas

BUSCAR CULPABLES

SALTAR A CONCLUSIONES

FORZAR UNA RESPUESTA ESTABLECIDA

PREVIAMENTE

AMENAZAR

ASEGURAR INMUNIDAD O IMPUNIDAD

APRESURAR LA ENTREVISTA AGREDIR AL

ENTREVISTADO

NO

Fuentes de Entrevistas

Capacidad para colectar datos, evidencias, y hechos

ASEC debe tener un sistema de comunicación rápido con el área Operativa.

ASEC necesita gente entrenada y equipo listo para colectar los datos de un accidente.

CONGRUENCIA SUFICIENTE OBJETIVA

Validación de la Información

DISCREPANCIAS:No carearUtilizar varias fuentes de información

Lagunas:Utilizar varias fuentes de informaciónPreguntas dirigidasFormular y probar hipótesisCruzar las evidencias obtenidas de varias fuentes

4. Técnica de Análisis de Accidentes

Ley federal del trabajo. Contrato colectivo de trabajo de petróleos mexicanos. Reglamento de seguridad e higiene de petróleos mexicanos. Norma oficial mexicana NOM-021-STPS-1994. Método del instituto nacional americano de normas, para

registrar y medir las experiencias de las lesiones de trabajo. Norma ANSI Z16,1, 1967 (R 1969) (american national standard institute).

Manual del sistema integral de administración de seguridad y protección ambiental de PEMEX, (SIASPA).

Procedimiento para la recopilación de datos relativos a las lesiones sufridas por accidentes de trabajo en PEMEX- exploración y producción (agosto 1994).

Procedimiento para la investigación y análisis de incidentes en PEMEX- exploración y producción (noviembre 1995).

Método para la clasificación de incidentes de la asociación de contratistas de perforación (IADC), reglas y guías oficiales.

Marco Normativo

La técnica de análisis de accidentes es una herramienta que permite ordenar y clasificar la información siguiendo una metodología específica para poder definir líneas de investigación y determinar las causas del accidente.

Técnica de Análisis de Accidentes

Técnica de Análisis Sistemático de Causas

Esta es una de las técnicas más actuales de análisis de accidentes, se basa en principio en considerar que un accidente da como resultado una pérdida para la SPMP ligada con daño a las personas, al proceso o a la instalación. Esta técnica también establece que detrás de un accidente existen diversas causas.


1. Analice la información recopilada y clasifique los eventos.

El primer paso que se debe dar para comenzar cualquier análisis consiste en estudiar todas las evidencias recopiladas mediante entrevistas, fotografías, documentos, etc. y comenzar a DETERMINAR EVENTOS APOYADOS POR HECHOS. Esta etapa de análisis es muy importante ya que le permitirá a usted saber todas las pérdidas generadas por el accidente.


2. Determine los tipos de contacto o transferencia de energía.

Una vez identificadas las pérdidas, haga un listado de cada una de ellas colocándolas una en cada columna. Identifique como ocurrió el accidente con base en sus evidencias recolectadas hasta ese momento y enseguida diríjase al diagrama de análisis de causas ubicándose en el bloque denominado “Tipos de contacto”. Una vez ahí, elija la opción que le corresponda según el siguiente listado:


TIPOS DE CONTACTO

•Golpeado contra (tropezando o chocando con)•Golpeado por (un objeto en movimiento)•Caída a un nivel inferior•Caída a un mismo nivel (resbalón caída, volcarse)•Atrapado (puntos de compresión y de aprieto)•Atrapado en (agarrado, colgado)•Atrapado entre (aplastado o amputado)•Contacto con electricidad, calor, frío, radiación, productos cáusticos, productos tóxicos, ruido)

•Sobre tensión- sobreesfuerzo- sobrecarga


3. Determine las Causas inmediatas.

Comience a determinar las causas inmediatas o directas del accidente. Las causas inmediatas se refieren a los actos y condiciones subestándares que hayan provocado el accidente. Por lo tanto, ubíquese en el bloque denominado “Causas Inmediatas” y a cada tipo de contacto determinado en el punto anterior asóciele las causas inmediatas que lo originaron. Para guiarse utilice el listado siguiente:



ACTOS SUBESTANDARESACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARESCONDICIONES SUBESTANDARES

Operar los equipos sin autorización Desobedecer las advertencias Olvidarse de colocar los seguros Conducir a velocidades inadecuadas Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad Emplear equipo defectuoso No usar adecuadamente el equipo de protección personal Cargar de manera incorrecta Levantar de manera incorrecta Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea Realizar mantenimiento a equipos en operación Hacer bromas Trabajar la influencia del alcohol y/u otras drogas

Protecciones y resguardos inadecuados Equipos de protección inadecuados o insuficientes Herramientas-equipos o materiales defectuosos Espacios limitados para desenvolverse Sistema de advertencia insuficiente Riesgo de incendio y explosión Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo Exposición al ruido Exposición a las radiaciones Exposición a altas o bajas temperaturas Iluminación deficiente o excesiva Ventilación insuficiente

Las causas inmediatas son las más evidentes y una investigación hasta este nivel de causas no es suficiente y por el contrario puede concluir señalando culpables. Por lo tanto es necesario seguir adelante.


4. Determine las Causas Básicas.

Con las causas inmediatas determinadas, el siguiente paso consistirá en profundizar al siguiente nivel de causas. Usted deberá preguntarse ¿Porqué ocurrieron cada una de estas?. En otras palabras usted deberá preguntarse tres cosas:

•¿Porqué se cometieron los actos subestándares que originaron el accidente?

•¿Porqué existían esas condiciones subestándares al momento del accidente?

• ¿Qué falló en el sistema de supervisión y/o administración que permitió ese acto o condición subestándar?


Asocie a cada causa inmediata las causas básicas que le correspondan. De la misma manera que en el caso anterior, básese en el listado que a continuación se presenta.



FACTORES PERSONALESFACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJOFACTORES DE TRABAJO

Capacidad inadecuada física/fisiológica mental/psicológica falta de conocimientos falta de habilidad tensión física/fisiológica mental/psicológica motivación inadecuada

Liderazgo o supervisión inadecuada

ingeniería inadecuada

adquisiciones inadecuadas

mantenimiento inadecuado

herramientas-equipos-materiales inadecuadas

procedimientos de trabajo inadecuados

abuso o mal uso uso y desgaste

Capacidad Inadecuada

1.- Se le practicó a la persona un examen médico de preempleo?2.- Se basó el examen en un estudio de requisitos de seguridad, salud ocupacional y capacidad física para el trabajo?3.- Se sometió a la persona a una prueba de aptitud de preempleo? O de no ser así, se verificó su calificación para el trabajo, con los empleadores anteriores, o por observación?4.- Incluyó la entrevista y orientación de preempleo un análisis de las condiciones y exigencias del trabajo, tales como: el manejo de materiales peligrosos, el trabajo en lugares elevados o confinados, etc.?5.- Se basó la orientación de preempleo en un inventario de exposiciones a pérdidas?6.- Si la persona tenía una deficiencia de capacidad física o mental, se consideró la modificación del lugar de trabajo para compensar esta condición.7.- Se supervisó de cerca de la persona durante un período de prueba, a fin de detectar cualquiera falta de aptitud o cualquier incapacidad física o mental, para ejecutar el trabajo con seguridad?

8.- Recibió la persona un examen médico de seguimiento, relacionado con aspectos críticos

de capacidad física, dentro de un período adecuado, que no fuese superior a 2 años?

Factores Personales

Falta de conocimiento 1.- Se le brindó a la persona una orientación general acerca del programa de seguridad de la organización?2.- Se le dio a la persona una orientación de seguridad en el mismo lugar de trabajo?3.- Se basó la orientación del lugar de trabajo, en un inventario de las exposiciones a pérdida?4.- Recibió la persona entrenamiento formal en su trabajo, a fin de incluir métodos, procedimientos, prácticas y normas seguras de trabajo?5.- Recibió la persona instrucción en el trabajo sobre la tarea específica relacionada con el incidente?6.- Se otorgó o revisó esta instrucción dentro:

- del último año?- de los últimos dos años?- de los últimos tres años?

7.- Recibió la persona entrenamiento formal de repaso acerca de las partes criticas del trabajo dentro de los últimos tres años?8.- Recibió la persona educación actualizada en relación con la tarea involucrada, a través de contactos de seguridad, instrucción en el trabajo o reuniones de seguridad, dentro del último año?

Factores Personales

Falta de conocimiento

9.- Se le asigno a la persona su tarea en forma clara estableciendo lo que se debía hacer, los riesgos involucrados y las prácticas seguras que se debían seguir?

10.- Se encontraba la persona desempeñando un trabajo incluido en la lista del inventario de tareas críticas? Si no es así, Debería agregarse al inventario?

11.- La persona que supervisaba la actividad, había recibido entrenamiento en administración de la seguridad?

Factores Personales

Falta de Habilidad

1.- Enseñó la tarea alguien que había sido preparado en técnicas de cómo dar una adecuada instrucción de trabajo?2.- Se usó el método instruccional de “Motivar-Decir y Mostrar-Probar-Verificar?3.- Se le otorgó a la persona una adecuada práctica supervisada, a fin de desarrollar la destreza que se necesitaba para desempeñar la tarea con seguridad?4.- Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tarea las veces suficientes, a partir del entrenamiento inicial, a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad?5.- Si no se desempeñaba la tarea con regularidad, se le concedió a la persona una práctica o repaso supervisado, antes de asignarle la tarea?6.- Se podría simplificar o mecanizar la tarea a fin de eliminar la necesidad de contar con un operador de alta especialización, dentro de un costo y plazo razonables?

Factores Personales

Estrés

1.- Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad pasajera que le hubiese producido un estrés personal o que disminuyese sus capacidades sensoriales?2.- Se encontraba la persona usando algún medicamento o se encontraba bajo la influencia de alguna droga, incluyendo el alcohol?3.- Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en el trabajo? (considere herramientas, equipos, materiales, ritmo, ambiente, etc.)4.- Fue la carga de trabajo, su ritmo o el tiempo de duración de la tarea tan extremos como para tensionar física o mentalmente a la persona?5.- Estuvo la persona expuesta a límites umbrales de:

- vibración?- ruido?- calor o frío?- productos químicos o contaminantes?- cambios de presión atmosférica?

Factores Personales

Estrés

6.- Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados, se requería que el cuerpo adoptará posiciones incomodas, o había que someterse a otros esfuerzos ergonómicos?7.- Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea, la que causó un condicionamiento mental sobre el peligro?8.- Hubo alguna preocupación mental originada por situaciones personales o familiares?9.- Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difíciles, durante el desempeño de su tarea?10.-Existían actividades o condiciones en el lugar, que pudieran haber causado distracciones?11.- Las señales de advertencia, el uso de código de colores y los controles de los sistemas cumplían con los estándares del factor humano, como para estimular una percepción y una respuesta normal?

Factores Personales


1.- Se le felicitó a la persona en forma regular y frecuente cuando desempeño un trabajo satisfactorio o lo hizo mejor?

2.- Recibió la persona mayor atención de parte del supervisor a causa de algún trabajo deficiente o debido a acciones inseguras, más que por un desempeño correcto?

3.- Se le explicó a la persona la importancia de la tarea que asumía, y la necesidad de terminarla en forma segura?

4.- El desempeño seguro y correcto en el trabajo, incitó el ridículo, el desprecio u otras reacciones negativas de parte de otros trabajadores?

5.- Podía la persona obtener cualquier provecho personal como, el ahorrar tiempo y esfuerzo o bien, la oportunidad de hacer vida social con sus compañeros, al evitar cumplir con las técnicas, los procedimientos, las prácticas a las normas de seguridad, que se habían establecido?

Factores Personales


6.- Existían obstáculos o impedimentos físicos o psicológicos, para el desempeño seguro de la tarea comprometida en el incidente?

Factores Personales

Liderazgo y Supervisión

1.- Existía una política de seguridad escrita que fuese bien conocida por los administradores y trabajadores del área afectada?2.- Se encontraban contempladas en los objetivos del programa vigente las actividades que pudieran haber evitado el accidente, o reducido la pérdida?3.- Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de persona, equipos, materiales, u otro tipo de apoyo financiero?4.- Se asignó la responsabilidad por el control de la exposición a pérdida, relacionada con el accidente a una persona o a un cargo específico y se le dio la suficiente autoridad como para permitirle un control efectivo?5.- Recibió la persona responsable un entrenamiento en administración de la seguridad, relacionado con este tipo de exposición a pérdida?6.- Se encontraba identificada la exposición, en un inventario de exposición a pérdidas y se había evaluado su potencial correctamente?

Factores de Trabajo

Liderazgo y Supervisión

7.-Se analizó la exposición y sus medidas de control en alguna reunión de gerencia, dentro de los últimos doce meses?8.- Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad una guía adecuada acerca de las medidas controlen este tipo de accidente?9.- Incluye la biblioteca de consulta del programa suficiente información básica sobre el control de este tipo de exposición a pérdida e información acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de seguridad?10.- Se practicó una auditoria y se evaluó la administración del programa en relación con las medidas que podrían controlar la exposición a pérdida dentro de los últimos doce meses?11.- Se evaluó a la administración en cada nivel desde el supervisor de línea del área donde ocurrió el incidente hasta el ejecutivo superior en su desempeño en cuanto a seguridad dentro de los últimos doce meses?

Factores de Trabajo


1.- Se hizo una evaluación de los riesgos durante la etapa de planificación de las instalaciones afectadas?

2.- Se detectaron los riesgos revelados por este accidente en el análisis preliminar de los riesgos?

3.- Se consideraron en el análisis de los riesgos los efectos de las operaciones que se interconectan con el proceso?

4.- Se investigaron todos los estándares y normas necesarias y los informes de los accidentes ocurridos a fin de establecer los criterios para el diseño de las instalaciones?

5.- Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos en el diseño de la instalación?

6.- Se incorporó al personal de seguridad en la coordinación del diseño?

Factores de Trabajo


7.- Se le especificaron al contratista los criterios de seguridad?

8.- Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas, antes de la construcción y se incluyeron en las agendas de estas sesiones las especificaciones que debía reunir la seguridad durante la construcción?

9.- Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se habían seguido los criterios necesarios de seguridad antes de aceptarlas?

10.- Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del sistema en busca de los riesgos no considerados?

11.- Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posibles riesgos, durante el diseño de ellas?

Factores de Trabajo


1.- Se hizo un estudio sobre los estándares y dispositivos de seguridad, comunicándoselos tanto a los proveedores de herramientas y equipos, como a los contratistas, que construyeron las instalaciones comprometidas en el incidente?2.- Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los materiales que se vieron comprometidos en el accidente y se obtuvo la información de seguridad antes de la compra?3.- Eran los materiales seleccionados, los más seguros que se pudieron obtener?4.- Hubo coordinación del personal de seguridad en relación con las solicitudes de compra de herramientas, equipos y materiales comprometidos en el accidente?5.- Se comunico al supervisor del área, la información de seguridad y las instrucciones acerca de los equipos y materiales?6.- Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia sobre los materiales peligrosos y la información de seguridad?

Factores de Trabajo


7.- Se emplearon los métodos correctos de manipulación de materiales y de uso de E.P.P. Al descargar, trasladar, almacenar y despachar los materiales que se vieron involucrados en el accidente?8.- Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada, antes de usarlos a fin de prevenir su deterioro e inestabilidad?9.- Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de desecho y de los equipos inservibles u obsoletos de manera que se pudieran seguir los métodos correctos de eliminación?

Factores de Trabajo

Mantenimiento Inadecuado (Preventivo)

1.- Se han revisado los manuales de servicio, los programas de operación y las normas a fin de determinar las necesidades de un mantenimiento preventivo?2.- Se programó por escrito el trabajo de mantenimiento preventivo?3.- Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al mantenimiento preventivo?4.- Se realizó todo el mantenimiento preventivo, de acuerdo al programa?5.- Se entregaba a los mecánicos, instrucciones escritas de mantenimiento o instrucciones verbales correctas?6.- Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento preventivo con el propósito de que fuese correctamente terminado?7.- Se encuentran fácilmente accesibles los puntos de lubricación y de servicio?8.- Se usan los lubricantes técnicamente especificados o bien los sustitutos aprobados?9.- Se ensamblaron las piezas en forma correcta?10.- Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a especificaciones correctas?11.- Se hace el montaje y ajuste de piezas respectivas de acuerdo a las exigencias?

Factores de Trabajo

Mantenimiento Inadecuado (Correctivo)

1.- Se encontraban claramente descritos los defectos o las deficiencias, en una orden de trabajo escrita?2.- Se le dio al mecánico una instrucción verbal o escrita adecuada sobre el trabajo a realizar?3.- Se programó adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para el trabajo a realizar?4.- Se revisó el equipo al término de la reparación para ver si operaba correctamente?5.- Se revisó la reparación a través de un técnico calificado o por medio de un inspector mecánico?6.- Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos aprobados?

Factores de Trabajo

Herramientas y Equipos Inadecuados

1.- Eran las herramientas correctas para las tareas de acuerdo a las actividades relacionadas con el accidente y según lo especificado en los manuales de instrucción y en los procedimientos de seguridad?

2.- Se usaron las herramientas o equipos más allá de los límites aceptados para un uso correcto y seguro?

3.- Se encontraban disponibles para la tarea, el número adecuado de herramientas y de piezas en estado correcto y en buenas condiciones?

4.- Se encontraban adecuadas y bien organizadas tanto el área de almacenamiento como el despacho de herramientas de manera que se pudieran obtener rápidamente las herramientas necesarias?

5.- Existía un procedimiento para la oportuna reparación, el ajuste, afilado u otro mantenimiento de herramientas y equipo a fin de mantenerlos en condiciones segura?

Factores de Trabajo

Herramientas y Equipos Inadecuados

6.- Las herramientas defectuosas comprometidas en el accidente, se habían eliminado y reemplazado por otras, o bien se retiraron y fueron marcadas a fin de evitar su uso involuntario hasta que fueran reparadas?

7.- Si se vio comprometido un equipo defectuoso, se había procedido a detenerlo y clausurarlo o bien señalarlo o marcarlo, a fin de evitar su uso hasta que se hubiera reparado o reemplazado?

8.- Se había informado a la supervisión de los defectos del equipo?

Factores de Trabajo


1.- Se desarrollaron métodos seguros para el proceso y equipos comprometidos y fueron comunicados estos métodos a los supervisores del área y a los encargados del entrenamiento?2.- La tarea comprometida en el incidente o accidente, estaba registrada en el inventario de tareas críticas? Si no es así, debiera ser agregada al inventario?3.- Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la tarea?4.- Estaba correcto y vigente este procedimiento?5.- Se había revisado y actualizado el procedimiento dentro del último año?6.- Se basó el procedimiento en un análisis correcto de la tarea?7.- Las prácticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo involucrado en el incidente, fueron publicadas y puestas a disposición de los supervisores y trabajadores?

Factores de Trabajo


8.- Si no existía un procedimiento o práctica, había una regla de seguridad para identificar o controlar el riesgo?9.- Fue publicada o distribuida a los trabajadores afectados esta regla de seguridad?10.- Se enfatizó esta regla mediante un letrero o un aviso en el área de trabajo?11.- Eran el método, el procedimiento, la práctica o la regla de seguridad compatibles con otras instrucciones?

Factores de Trabajo

Uso y Desgaste

1.- Se usó la herramienta, equipo o instalación de manera diferente a como fue previsto cuando se compró o construyó?2.- Se usó el equipo o instalación más allá de su vida útil normal? Si es así, se reacondicionó o reparó integralmente para compensar el uso?3.- Se sobrecargó el equipo, operó a velocidad excesiva, temperatura o presión anormal o se operó de cualquier otra manera anormal?4.- Se usaron lubricantes, fluidos de operación o combustibles sustitutos en el equipo?5.- Se les permitió a contratistas externos u otros que no habían sido entrenados y supervisados por la organización, usar herramientas, equipos o instalaciones?6.- Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento cuando el equipo se hizo más viejo o cuando se aumentó el índice de su uso?

Factores de Trabajo

Abuso o Mal Uso

1.- Se usaron las herramientas, equipos o instalaciones que no correspondían ya sea por conveniencia o debido a una mala interpretación del elemento correcto que se debía usar?2.- Se usó intencionalmente la herramienta, equipo o la instalación que no correspondía debido a preferencias personales basadas en métodos anteriores de trabajo?3.- Se sobrecargó u operó a velocidad, temperatura o presión excesivas u otro trato abusivo como cumplimiento de una orden directiva tendiente a aumentar el rendimiento sin un estudio completo de los efectos posibles?4.- Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones al resultado de acciones de los trabajadores durante algún conflicto debido a extraños, en alguna demostración de protesta o por algún acto de desobediencia civil?

Factores de Trabajo

Abuso o Mal Uso

5.- Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones a las consecuencias derivadas de tormentas y otros actos de la naturaleza?Si es así, Se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger a las personas y a la propiedad lo mejor posible?6.- Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para prevenir el abuso y mal uso de las herramientas, los equipos y las instalaciones?7.- Proporcionaba el programa de protección de la planta una adecuada vigilancia de la propiedad durante los períodos en las que las áreas se encontraban sin supervisión?

Factores de Trabajo

5. Identifique las fallas en el Control Administrativo Determine las fallas del Sistema en base a los siguientes criterios: • Programas inadecuados• Procedimientos inadecuados del programa• Cumplimiento inadecuado de los procedimientos.


5. Elaboración del Reporte Final de la

Investigación

Establecer información para la investigación de incidentes con la finalidad de obtener indicadores.

Implantar medidas de control y correctivas.

Su aplicación y la instrumentación de acciones permitirá prevenir la reincidencia de accidentes o casi accidentes y por consecuencia un aumento en la productividad.

Objetivo

Propósitos

Estimula y guía actividades adicionales de recopilación de datos mediante la identificación de lagunas en la información conocida.

Asegura que se recopile la información necesaria y suficiente para identificar los factores causales del evento.

Distingue entre suposiciones no confirmadas y eventos verificados (hechos).

Propósitos

Establece las relaciones cronológicas relativas del evento y fija el marco de tiempo de interés para el incidente.

Proporciona una visión panorámica del proceso del incidente.

Descubre las causas raíces sin necesidad de otros modelos lógicos.

Portada.- Deberá contener nombre o área del incidente, fecha y adscripción del centro de trabajo y división correspondiente de SPMP.

Antecedentes.- Mencionar cronológicamente las actividades del equipo o instalación que apoyen a la descripción del incidente.

Relato del incidente.- Con base a hechos describir como ocurrió el incidente, anotando las actividades, hora, sitio y lesiones o daños ocurridos.

Reporte de Incidentes

Daños personales, materiales y ambientales.- Describir hasta donde sea posible los daños que ocasionó el incidente.

Evidencias.- Son observaciones consideradas por el equipo investigador como verdaderas las cuales se deben apoyar en hechos.

Aplicación de la metodología . elaborar la metodología a seguir de acuerdo al equipo investigador.

Hipótesis.- De acuerdo a la causa raíz determinada en la investigación elaborar la o las hipótesis de una manera lógica de las evidencias encontradas.


Conclusiones.- Determinar las causas que originaron el incidente.

Acciones correctivas.- Se deberán dividir entre administrativas y operativas, indicando el responsable de su cumplimiento, de ser posible el responsable directo o encargado del departamento, así como el plazo en días para llevar a cabo las acciones.


Nombre y firmas.- De los integrantes del equipo investigador.

Anexos. Fotografías. Normas y procedimientos aplicables. Registros y pruebas. Croquis de localización ETC.


La implementación de medidas de control y acciones correctivas son necesarias para alcanzar el éxito en la prevención de los incidentes.

La mayoría de los incidentes tienen múltiples causas, y requieren la implementación de múltiples medidas correctivas.

Estas frecuentemente requieren ser mejoradas en dos áreas:

1) habilidad, capacidad o comportamiento de los trabajadores (factores humanos), y.

2) mejoramiento de los sistemas de operación (factor de trabajo).

Cada medida correctiva tendrá un tiempo diferente en calendario para ser implementada, variando desde soluciones inmediatas hasta de largo tiempo.

Medidas de Control y Acciones Correctivas

INCIDENTE

RECOPILACIÓN DEINFORMACIÓN Y

REPORTE PRELIMINAR

ANÁLISIS

RESPUESTA INICIAL

FUEEFECTIVA?

ACCIONESCORRECCIONES

OK

CONSECUENCIASREALES O POTENCIALES

GRAVES?

RECOMENDACIONES

REGISTRO YDIFUSIÓN

PLANEACIÓN DELA INVESTIGACIÓN

VALIDACIÓN DEINFORMACIÓN Y

EVIDENCIAS

ESQUEMACRONOLÓGICO

CAUSASINMEDIATAS

CAUSASBÁSICAS

FALLASDE

CONTROL

MEDIDAS YACCIONES

CORRIGEN LAS CAUSAS RAÍZ Y

LAS DELINCIDENTE?

NONO

SISI

NONO

SISI

NONO

REPORTE FINAL

DIFUSIÓN PROGRAMA DECUMPLIMIENTO

SISI

DIAGRAMA DE FLUJODIAGRAMA DE FLUJO

presentacion investigación de accidentes ii.ppt

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