TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Clasificacion y Definiciones

A) Hipertension Cronica

B) Preeclampsia y Eclampsia

C) Hipertension Cronica complicada con Preeclampsia

D) Hipertension Transitoria

A) HIPERTENSION CRONICA Se define tanto como una PA Sistolica de

140 mmHg o >, o una PA Diastolica de 90 mmHg o >.

Se define como HTA Dx antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestacion o TA ^ que se Dx por 1era vez en el embarazo y persiste > 42 d post-parto.

B) Preeclampsia y Eclampsia

Preeclampsia se define como TA ^ junto con Proteinuria, Edema, o ambas > 20 SG

(Excepto en Gestacion Multiple o E.T.G).

Eclampsia es la Preeclampsia acompañada de convulsiones.

Sd de HELLP: Hemolisis, ^ de enzimas hepaticas y

disminucion de plaquetas ( Preeclampsia Grave).

C) HTA Cronica c/Preeclampsia

Se define como la Preeclampsia observada en una Px con HTA Cronica PREEXISTENTE.

Con frecuencia dificil diferenciarla de una exacerbacion de la HTA Cronica

D) Hipertension Transitoria

Tambien conocida como HTA inducida por el embarazo.

Se define como TA ^ durante el embarazo o en primeras 24h post-parto, sin otros signos de Preeclampsia o HTA Cronica.

Se asocia con un riesgo ^ de HTA Cronica mientras que la PE o E no.

Preeclampsia Leve1) TA de 140/90 mmHg o > tras la 20

Sg, en 2 tomas separadas por 6h.2) Proteinuria > de 300mg en orina de

24h o indice de 1+ .3) Edema; debe ser generalizada (solo

en partes declives no es suficiente). Retencion de liquidos que se

evidencia por rapido aumento de peso ( + 2 kg en 7d).

Preeclampsia Grave1. TA de 160 mmHg de Sistolica en

110mmHg de Diastolica, en 2 ocasiones separadas x 6h.

2. Proteinuria, > de 5g en orina de 24h o 3 + a 4 + en tira de orina.

3. Oliguria, vol. de orina < de 400ml en 24h o Creatinina > de 1.2mg/dl.

4. Alteraciones VISUALES O CEREBRALES: alteracion de conciencia , cefalea,

escotoma y vision borrosa ( o combinaciones ).

5. Edema Pulmonar o Cianosis.6. Dolor epigastrico o en CSD.7. Funcion hepatica alterada sin causa

conocida ( ^ de AST de 70 U/I ).8. Trombocitopenia, plaquetas < de 100,

000 mm³ o evidencia de AHM en FSP, bilirrubina ^ ( 1.2mg /dl o > ) o LDH de 600 U/I o >.

Sd de HELLP Definicion: 1. Trombocitopenia. Plaquetas < de 100,000 mm³.2. Hemolisis, esquistocitos en FSP,

bilirrubinemia en 1.2 mg/dl o >, o un nivel de LDH mayor de 600 U/I.

3. Alteracion de las pruebas hepaticas Elevacion de AST, > de 70 U/I.

Presentacion De forma caracteristica, en mujer

multipara blanca > de 25a, antes o despues del parto (antes del parto).

Con frecuencia lejos del termino y con dolor epigastrico o en CSD (90%), nauseas y vomitos (50%).

Puede haber hematuria o SGI. Hipertension ausente (20%) leve (30%) o grave (50%).

Examen Fisico Hipersensibilidad en CSD (80%) y ganancia

ponderal significativa con edema (60%).

Dx. Diferencial Con Trombocitopenia benigna con PTI, con

PTT, con Sd Hemolitico Uremico, Enf. Biliar litiacica. Hepatitis Biliar, Pielonefritis, Higado Graso agudo del embarazo, Nefrolitiasis, Glomerulonefritis y Gastroenteritis.

Hipertension Cronica Complicada con Preeclampsia

Se define como la preeclampsia que se observa en una paciente con HTA Cronica preexistente.

Es dificil diferenciarla de una exabcervacion de la HTA Cronica

Hipertension Transitoria

Conocida como HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO.

Se define como TA ^ durante el embarazo o en las 1eras 24h post-parto, sin otros signos de Preeclampsia o HTA Cronica.

Debe diferenciarse de la Preeclampsia porque esta tiene un riesgo ^ de HTA Cronica y la Preeclampsia o Eclampsia NO.

Preeclampsia

Tiene una incidencia del 7-10% de todas las gestaciones pasadas las 20 semanas.

Es la 3era causa de mortalidad materna, responsible del 17% de las muertes maternas.

Tambien es causa importante de morbimortalidad neonatal, directamente por provocar RCIU o indirectamente por ser causa de ABRUPTIO O PARTO PREMATURO.

Factores de Riesgo Edad < de 20a o > de 40a Nuliparidad HTA Cronica Lupus Diabetes Enfermedad Renal Eclampsia previa en primigravida Preeclampsia previa en multipara

Historia familiar de Preeclampsia o Eclampsia

Gestacion Multiple Molahidatiforma

Fisisopatologia El desarrollo de una Preeclampsia requiere

la presencia de TEJIDO TROFOBLASTICO pero no necesariamente del FETO.

Existen caracteristicas anatomopatologicas tipicas: Alteraciones en la reactividad vascular o neostasis del vol. hidrico y trombogenesis.

La secuencia temporal de estos sucesos y sus reacciones causales SE DESCONOCEN POR EL MOMENTO.

Diagnostico Los valores de TA deben registrase con la

mujer sentada o semireclinada. El brazo derecho debe estar sujeto

firmemente, horizontal respecto al nivel del corazon.

La TA al principio del embarazo es importante porque la TA DISMINUYE en el 2do TRIMESTRE.

Sintomas de Preeclampsia y Eclampsia

A) Cefalea B) Sintomas visuales: escotomas y ceguera. C) Dolor epigastrico o en CSD. D) Nauseas y vomitos E) Dislea (edema pulmonar) F) Volumen urinario dismunuido, hematuria o

aumento rapido de peso

G) Dolor abdominal constante ( Abruptio Placentae ).

H) Ausencia de movimiento fetal I) Parto Prematuro

Hallazgos Fisicos TA ^ Proteinuria Espasmo vascular retiniano Linea vasal en exploracion cardiaca Inflamaciond el CSD derecho (edema

hepatico, distencion de la capsula hepatica) Hipersensibilidad uterina, o tetania uterina

secundaria a abruptio placentae Edema en zonas no declives (cara y manos)

Hallazgos de Laboratorio

^ en el hematocrito ( disminucion de vol. intravascular )

Proteinuria > de 300mg/dl en 24h ( 1 + o mas en tira de orina)

Acido urico > de 5mg/dl Creatinina > o = de .9mg/dl Enzimas hepaticas ^, AST > 70 U/I Plaquetas < de 100,000mm³

TP y TPT prolongados ( resulatado de coagulopatia primaria o abruptio placentae)

Disminucion de fibrinogeno y ^ de productos de degradacion de fibrina (coagulopatia o abruptio placentae)

Prevencion Suplementos de calcio La digestion de 2g de calcio elemental por dia

no muestra beneficio en poblacion general. En poblacion de alto riesgo con baja injesta de

calcio la suplementacion puede disminuir el riesgo de Preeclampsia

Aspirina Ensayos clinicos han reclutado + de 27,000

pacientes y demostrado un NULO O MINIMO BENEFICIO de la terapia en dosis baja de aspirina para prevenir la Preeclampsia.

Los DIURETICOS Y LA RESTRICCION DE SAL no tienen papel alguno en la prevension de la Preeclampsia.

Tratamiento El Tx. Definitivo para la Preeclampsia o la

Eclampsia y para la HTA Transitoria es el parto.

Preeclampsia Leve

Si gestacion esta lejos del termino puede ser tratada de forma EXPECTANTE. La disminucion de sal, sedantes o Tx. antipertensivo NO MEJORAN la evolucion fetal.

Tratamiento Ambulante Puede tratarse mediante monitorizacion de la TA en

su domicilio y pruebas de bienestar fetal 2/semana.

Tratamiento Hospitalario1. Reposo en cama2. Dieta normal3. Medida de TA cada 4h4. Revision diaria de peso, diuresis y sintomas, con

exploracion en busca de edema, ROT y recuento de movimiento fetal.

5. Proteinuria de 24h dias alternos

6. Hematocrito, plaquetas, AST y pruebas no estresantes 2 veces por semana

7. Ecografia de crecimiento fetal con frecuencia max. de 1 cada 2 semanas.

Preeclampsia Grave Por encima de todo se debe considerar la

seguridad de la madre. La prioridad es verificar y estabilizar la

situacion de la madre ( trastornos de la coagulacion).

A las 34 SG o mas el parto es el tratamiento optimo, la cesarea no esta indicada en todos los casos.

Las pacientes de parto con cuello favorable para la iniciacion del parto con oxitocina pueden parir via vaginal.

Gestaciones de menos de 24 SG

Si tension arterial puede controlarse adecuadamente sin antipertensivos y si el reposo en cama reduce sus sintomas y ^ la diuresis puede tratarse de forma expectante.

Entre 24 y 34 SG Tx. Expectante debe incluir un ciclo de esteroides antes del nacimiento (inducir madurez fetal pulmonar).

Antes de las 24 SG supervivencia perinatal es negativa.

Entre la 25 y 27 SG puede emplearse el Tx. antipertensivo agresivo para mantener TA diastolica por debajo de 105 hasta que HTA no se controle de otra forma o las pruebas fetales muestren un compromiso fetal.

Tx. Hospitalario de Preeclampsia Grave

1. Reposo en cama

2. Profilaxis anticonvulsibante durante las 1eras 24h de hospitalizacion

3. Medidas de la TA cada 4h

4. Evaluar diario el peso buscar edemas y explorar ROTP, muestra de orina de 24h para medir vol. y nivel de preoteinas, medicion de AST, LDH y Bilirrubina

5. Vigilancia fetal diaria( movimientos fetales NST)

Sd de HELLP Tratamiento es el mismo que para Preeclampsia

Grave:

El Parto Tiempo medio de resolucion de sintomas es de 4d. Si hay TROMBOCITOPENIA sin ^ de enzimas

hepaticas se puede administrar a paciente de < de 28 SG Tx. con corticoesteroide (10mg de dexametasona I.M/I.V c/12h hasta que plaquetas ^ por encima de 100,000).

Si no existe respuesta en 24-48h o si la paciente empeora se debe FINALIZAR LA GESTACION.

La Profilaxis de la Crisis Es necesaria en todas las pacientes con

Preeclampsia durante el parto y 24h post-parto.

1. SULFATO DE MAGNESIO

2. Dosis de ataque es de 6g administrada entre 15-20min

3. Dosis de mantenimiento 2g/h

4. El nivel terapeutico de magnesio se situa entre 4 y 6mEq/l

Puede ser administrado via I.M en los cuadrantes de gluteo superior (5g en cada lado ; y luego 3g cada 4h).

Fenitoina La dosis de carga segun peso materno Los primeros 750mg de la dosis de carga

deben administrarse a 25mg/min y el resto a 12.5mg/min

La fenitoina no tiene efecto tocolitico

Eficacia Comparativa En un estudio resiente el MgSO4 mostro mayor

eficacia para prevenir convulciones que la fenitoina.

Condiciones que presisan parto independiente de la edad gestacional

1. Eclampsia

2. Trombocitopenia < de 100,000/mm³

3. Hemolisis (FSP)

4. Enzimas hepaticas elevadas

5. Oliguria

6. Necesidad persistente de meditacion antihipertensivo

Tratamiento Antihipertensivo Indicado en pacientes antes del parto, intra

parto, y post-parto con una TA diastolica de 105 mm HG o > .

Implica reducir la TA de forma controlada sin reducir la perfusion uteroplacentaria (90-100 mm HG).

1. HIDRALAZINA I.V Es el farmaco de eleccion para el control

severo de la TA. Inicio de accion de 10-20 min con un pico en

el efecto a los 60 min y una duracion de 4-6h.

La infusion intermitente en bolos deberia utilizarse mas que la infusion continua.

Disminuye la TA sin alterar el flujo sanguineo uteroplacentario.

LABETALOL Tratamiento alternativo para la hidralaciana

I.V Tiene un comienzo mas rapido que la

hidralacina y mantiene la perfusion uteroplacentaria.

Contraindicado si existe bloqueo cardiaco materno de 1er grado.

Administrado en bolos crecientes o como infusion continua( bolos cada 10 min de 20,40,60mg hasta un max. de dosis de 300mg).

Trimetrafan Intravenoso1. Se utiliza en hipertension extrema de

comienzo brusco.

2. Es un bloqueante gangleonar y un agente potente que se utiliza mejor para las urgencias hipertensivas, intraoperatorias en el momento del parto. Suele ser administrado por el anestesista.

Fluidoterapia Paciente con Preeclampsia con frecuencia

estan hipovolemicas por perdida de liquido al espacio intersticial debido a baja PRESION ONCOTICA y ^ de la PERMIABILIDAD CAPILAR. Los liquidos I.V deben restringirse a 84ml -125ml/h.

Complicaciones de la Preeclampsia Grave

1. Fracaso renal (NTA)

2. Insuficiencia cardiaca

3. Edema pulmonar

4. Trombocitopenia

5. CID

6. ACV

Eclampsia Se define como el desarrollo de

convulsiones, coma, o ambos en una paciente con Preeclampsia (1%).

La eteologia de la crisis eclampsicas se desconoce. Se cree que la Eclampsia aparece cuando la PAM excede el limite superior de la autoregulacion cerebral.

La Eclampsia es una urgencia obstetrica que requiere tratamiento inmediato.

Los objetivos del tratamiento incluyen:

1. Control de las crisis.

2. (MgSO4 y fenitoina)3. Correccion de la hipoxia y acidosis (oxigeno

en mascarilla o tubo endotraquial)

4. Control de la HTA Grave

5. Parto Las secuelas neurologicas a largo plazo

son raras.

Los signos y sintomas se resuelven en 1 o 2 semanas post-parto generalmente.

Alrededor de el 25% de las pacientes con Eclampsia desarrollan Preeclampsia en embarazos sucesivos.

HTA Cronica

Se define y gradua por la TA diastolica y conlleva riesgos ^ de PARTO PRETERMINO , PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA, ABRUPTIO PLACENTAE Y CIR.

Grado PA Diastolica

Leve 90-104

Moderado 105-114

Grave > o = 115

La HTA idiopatica es la eteologia en el 90% de los casos de HTA Cronica, sin embargo deben descartarse otras alteraciones, como enfermedad renal, alteraciones endocrinas, diabetes mellitus e hipertiroidismo, lupus eritematoso sintemico y abuso de cocaina.

La HTA Cronica que empeora es dificil de distinguir de la Preeclampsia Sobreimpuesta

Si se desarrollan crisis , trombocitopenia, edema pulmonar, hemolisis o ^ inexplicable de enzimas hepaticas, se deberia sospechar una Preeclampsia sobreimpuesta y extraer al feto.

Tratamiento Pacientes con HTA leve y algunas con HTA

moderada pueden tratarse inicialmente sin farmacos, utilizando las siguientes medidas:

1. Restriccion de sodio a 4g

2. Suspension de consumo de alcohol y tabaco

3. Disminucion en actividad fisica

4. Ecografias a las 18 SG y cada 4-6 semanas para seguir crecimiento fetal.

5. NST o perfil biofisico semanal o bisemanal.

Los IECA y los DIURETICOS deberian evitarse en el embarazo.

Tratamiento con farmacos iniciado durante el embarazo.

Para una TA diastolica > de 105mm HG:

1. METILDOPA. 250mg 3 veces al dia hasta 2g/dia en 4 dosis (inhibidora de energico de accion central que disminuye la RVS y es seguro en el embarazo; puede producir daño hepatico.

2. HIDRALAZINA. Se utiliza como 2do agente cuando se alcanzan dosis maximas de Aldomet ( vaso dilatador directo periferico; puede conducir a retencion de liquidos y puede producir un sindrome parecido a Lupus).

3.LABETALOL.Puede usarse de forma segura en el embarazo y en pacientes que no pueden tomar metildopa o que esta resulta ineficaz ( bloqueante alfa y beta no especifica contra indicado en bloqueo cardiaco de 2do grado o > .

Puede ser utilizado como monoterapia o en combinacion con hidralazina o un diuretico.