presentasi kasus
DESCRIPTION
pptTRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS OTITIS MEDIA MEDIA AKUT STADIUM PERFORASI
Pembimbing :Dr. YuswandiAffandi Sp.THTDr. TantriKurniawati Sp.THT KL,M.Kes
SUMINDAH 112014191
Kepaniteraan klinikIlmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan leherKoas THT RS Bayukarta periode 27 Juli -29 Agustus 2015
IDENTITAS Nama : An. I Umur : 10 tahun JenisKelamin : Perempuan Alamat : Jl. Tuparev , Karawang Pekerjaan : Pelajar Status perkawinan : belum menikah Pendidikan : SD Suku Bangsa : Sunda Agama : Islam
ANAMNESIS Keluhan utama
Keluar cairan
Keluhan tambahan Nyeri dan pendengaran berkurang
ANAMNESIS Pasien datang ke poliklinik THT RS Bayukarta
Karawang ditemani ibunya dengan keluhan keluar cairan pada telinga kiri sejak 2 minggu SMRS. Cairan tersebut berwarna putih kekuningan, kental dan berbau. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluh adanya nyeri telinga bagian dalam dan adanya penurunan fungsi pendengaran. Keluhan berupa telinga berdenging, ataupun rasa penuh di telinga disangkal. Riwayat demam disertai batuk pilek dirasakan sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Nyeri telinga dan demam dirasakan berkurang setelah keluar cairan dari telinga. Tidak ada keluhan pada telinga kanan pasien. Keluhan sakit tenggorokan,nyeri menelan, suara sengau, benjolan di leher disangkal
ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnya. Pasien sering menderita batuk & pilek.
ANAMNESISRiwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini. Riwayat alergi dan asma pada keluarga disangkal
ANAMNESIS Riwayat pengobatan
Pasien berobat demam disertai batuk pilek Riwayat alergi
Riwayat alergi seperti bersin-bersin dan gatal-gatal ketika terkena debu,atau setelah memakan makanan tertentu disangkal. Riwayat alergi obat dan asma juga disangkal
ANAMNESIS Riwayat kebiasaan
Riwayat suka mengorek telinga, dan sering berenang disangkal.
STATUS GENERALIS TANDA VITAL
KeadaanUmum : tampak sakit ringanKesadaran : Compos MentisTekanandarah :Nadi :Respirasi :Suhu : afebris
MATA Konjungtiva :Tidak tampak anemis ODS Sklera :Tidak tampak ikterik ODS Pupil :Isokor 3mm/3mm Refleks Pupil : Reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+
PEMERIKSAAN FISIK• Telinga :• Hidung :• RonggaMulut/Tenggorokan :• Maxillo-facial :• Leher :
Status THT
THORAKSParu-paru Inspeksi : Bentuk normal, simetris, tidak
tampak retraksi sela iga
Palpasi :Tidak teraba massa, pergerakkan dada simetris kanan dan kiri saat statis maupun dinamis
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi :Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki
-/-
THORAKS
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada
linea midklavikularis kiri, selaiga ke-4, pergerakkan dada simetris kanan dan kiri saat statis maupun dinamis
Perkusi : Batas kanan jantung disela iga ke-4, linea sternalis kanan ,batas kiri jantung
diselaiga ke-4, linea midklavikularis kiri Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi Abdomen mendatar, tidak tampak ada benjolan, tidak ada
bekas luka operasi, peristaltik usus tidak terlihat Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan Asites : undulasi (-), shifting dullness (-) Hepar : hepar tidak membesar, Murphy sign (-) Lien : lien tidak membesar
Perkusi Timpani pada seluruh lapang perut
Auskultasi Bising usus (+)
EKTREMITAS
Refleksfisiologis
Reflekspatologis
Oedem
Motorik
Parese
+ ++ +
- -- -
- -- -
5 55 5
- -- -
STATUS THT
TELINGA-AURIKULAR
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Normotia Normotia
Besar Normal Normal
Fistel (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
Palpasi
benjolan (-) (-)
TELINGA- PREAURIKULARDekstra Sinistra
Inspeksi
Fistel (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
Palpasi
Nyeritekan tragus (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Perkusi
Nyeriketok (-) (-)
TELINGA-RETROAURIKULARDekstra Sinistra
InspeksiKulit Normal, tidak
hiperemisNormal, tidak
hiperemisfistel (-) (-)Sikatriks (-) (-)Abses (-) (-)Massa (-) (-)
PalpasiNyeri tekan (-) (-)Benjolan (-) (-)
PerkusiNyeriketokMastoid
(-) (-)
CANALISACUSTICUSEXTERNADekstra Sinistra
InspeksiCAE Tampak lapang Tampak lapangKulit Normal, tidak hiperemis Normal, tidak hiperemisSerumen (+)
sedikit,lunak,coklat,tidak berbau
(-)
Sekret (-) (+) berwarna putih kekuningan, kental dan
berbau.Granulasi (-) (-)Mukosa Tenang (+) tidak
hiperemisTenang (+) tidak
hiperemisOedem (-) (-)Jar.granulasi (-) (-)Benda asing (-) (-)
MEMBRAN TIMPANI
Dekstra Sinistra Reflex cahaya (+)
Kuadran anterior-inferior di arah pukul
5
(-)
Perforasi (-) (+) sentralKolesteatom (-) (-)Granulasi (-) (-)Hiperemis (-) (+)
Membran timpani dextra Membran timpani sinistra
TES PENDENGARAN Tes berbisik : - Telinga kanan jarak 6/6m - Telinga kiri jarak 4/6m Tes penala : Penala 512 Hz
AD ASTes rinne : + -Tes weber : Lateralisasi ke telinga kiriTes swabach : Memanjang sesuai dengan
pemeriksa
Kesan terdapat tuli konduktif pada telingan sebelah kiri
HIDUNG LUARDekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Simetris
Deformitas (-) (-)
Oedem (-) (-)
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
RHINOSKOPI ANTERIORDekstra Sinistra
Mukosa hiperemis (+) hiperemis (+)
Konka inferior hipertropi hipertropi
Secret (+) jernih, encer, tidak berbau (+) jernih, encer, tidak berbau
Passase udara (+) Sama kuat pada kedua sisi hidung
(+) Sama kuat kedua sisi hidung
Massa (-) (-)
Perdarahan (-) (-)
Krusta (-) (-)
Septum Nasi Deviasi (-)
RHINOSKOPIPOSTERIORDekstra Sinistra
Koana Terbuka Terbuka
Orificium Tuba Terbuka (+)/(+), tenang (+)/(+), massa
(-)/(-)
Terbuka (+)/(+), tenang (+)/(+), massa
(-)/(-)Torus tubarius tenang (+)/(+), massa
(-)/(-)tenang (+)/(+), massa
(-)/(-)Fossa rosenmuller tenang (+)/(+), massa
(-)/(-)tenang (+)/(+), massa
(-)/(-)
Adenoid (-)
PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
Tidak dilakukan
RONGGA MULUT
Oral hygiene : baik, terawat
Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)
Gigi
Karanggigi : (-)
Kariesgigi : (-)
Fraktur : (-)
Palatum : tidak hiperemis, edema (-)
TENGGOROKAN
Dekstra Sinistra
Ukuran T1 T1
Hiperemis (-) (-)
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
LIDAH
Bentuk normal
Warna tidak hiperemis
Gerakan (+) normal
Parese (-)
Massa (-)
OROFARING
Dinding faring Tidak hiperemis
Granula (-)
Post nasal drip (-)
Uvula Deviasi (-), Tidak hiperemis
Arcus faring Simetris
Reflex muntah (+)
LARINGOSKOPI INDIREKTonsila lingualis Hipertrofi (-)Valekula Tenang (+)/(+), massa (-)/(-)plikaariepiglotis Tenang (+)/(+)
Epiglotis Tenang (+), massa (-)
True vocal cord Tenang (+)/(+), parese (-)/(-), nodul(-)/(-), simetris kanan dan kiri
False vocal cord Tenang (+)/(+)
Aritenoid Tenang (+)/(+)
Trakea Berada ditengah
MAKSILO FASIAL Dekstra Sinistra
InspeksiBentuk Normal NormalParese N.VII (-) (-)Raccoon eyes (-) (-)Massa (-) (-)
PalpasiKrepitasi (-) (-)Nyeri tekan (-) (-)Parestesi (-) (-)Benjolan (-) (-)Maloklusi (-) (-)
LEHER Inspeksi
KGB Oedema Hematom Luka Submental -/- -/- -/- -/-Submandibula -/- -/- -/- -/-Upper jugulare
-/- -/- -/- -/-
Mid jugulare -/- -/- -/- -/-Lower jugulare
-/- -/- -/- -/-
Supra clavicula
-/- -/- -/- -/-
Trigonum -/- -/- -/- -/-Superior -/- -/- -/- -/-
Palpasi
Massa KGB
Submental -/- -/-
Submandibula -/- -/-
Upper jugulare -/- -/-
Mid jugularre -/- -/-
Lower jugulare -/- -/-
Supra clavicula -/- -/-
Trigonum -/- -/-
Superior -/- -/-
RESUME
Pasien anak perempuan berusia 10 tahun dengan keluhan keluar cairan pada telinga kiri sejak 2 minggu SMRS. Cairan tersebut berwarna putih kekuningan, kental dan berbau. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluh adanya nyeri telinga bagian dalam dan adanya penurunan fungsi pendengaran. Riwayat demam disertai batuk pilek dirasakan sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Nyeri telinga dan demam dirasakan berkurang setelah keluar cairan dari telinga
RESUME Pemeriksaan fisik Canalis acusticus externa
inspeksi sinistra : Serumen (+) sedikit,lunak,coklat,tidak berbau dextra : Sekret (+) berwarna putih kekuningan, kental dan
berbau. Membran timpani sinistra: Reflex cahaya (-), Perforasi :(+) sentral , Hiperemis (+) Tes berbisik terdapat penurunan pendengaran pada telinga kiri. Pemeriksaan garpu tala memberikan kesan tuli konduktif telinga kiri.
Rinoskopi anterior : Mukosa sinistra dan dextra : hiperemis (+)
Konka inferior sinistra dan dextra : hipertropiSecret di sinistra dan dextra : (+) jernih, encer, tidak berbau
DIAGNOSIS KERJA Otitis Media Akut Stadium Perforasi
Aurikula Sinistra Cerumen aurikula dektra
DIAGNOSA BANDING Otitis Eksterna difus Auris Sinistra Otitis Media serosa akut Auris Sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin Audiometri nada murni
TATALAKSANAKonservatif
Irigasi telinga dengan cairan H2O2 3% selama 3-5 hari.
Ofloxacin ED 3mg/ml 5 ml Fl No. I S2 gtt 5 AS Amoxicillin tab 500mg, asam klavulanat
tab 125mg No. XV S3 dd tab 1 PC
PROGNOSIS Quo Ad vitam : ad bonam Quo Ad fungsionam : dubia ad malam Quo Ad sanationam : dubia ad bonam
SARAN DAN USULAN Pasien diminta meminum obat dengan
teratur. Pasien diedukasi agar telinga jangan
kemasukan air. Pasien dilarang untuk berenang. Kontrol kembali 1 minggu kemudian
untuk mengetahui perkembangan penyakit dan tatalaksana selanjutnya.