PRESENTASI KASUSCOLITIS

Oleh:Suci Eria

Pembimbing :dr. Ita Rima Rahmawati, SpRad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGIRSUD SALATIGA

2015

Nama : Tn. S Umur : 66 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Tempuran

Tempuran Bringin Tanggal Masuk : 9 September

2015 Pemeriksaan radiologi : Colon in loop

Identitas Pasien

Keluhan Utama : sulit buang air besar (BAB) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien kiriman dokter spesialis bedah untuk pemeriksaan

colon in loop mengeluh sulit BAB sejak ± 2 bulan SMRS. BAB keluar sedikit-sedikit dengan konsistensi cair disertai ampas sedikit, kadang-kadang bercampur lendir dengan frekuensi ± 5 kali/ hari. Riwayat BAB disertai darah disangkal. Nyeri perut/ mules dan nyeri ketika BAB disangkal tetapi pasien mengeluh perut kiri bawah terasa panas. Sensasi terasa ada yang mengganjal pada anus, benjolan/ massa pada perut maupun anus, serta mual, muntah disangkal pasien. Riwayat sering demam, batuk lama/menderita TBC, konsumsi obat-obat anti nyeri atau antibiotik maupun makanan tertentu disangkal pasien. Pasien juga mengeluhkan badan sering terasa lemah, nafsu makan menurun dan penurunan berat badan ± 2 kg sejak sakit. BAK tidak ada keluhan.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa

sebelumnya. Riwayat maag kronis. Riwayat batuk lama/ menderita TBC disangkal. Riwayat diabetes melitus (DM) disangkal. Riwayat keganasan disangkal. Riwayat Operasi atau mondok di RS disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa

disangkal. Riwayat batuk lama/ menderita TBC, DM, maupun

keganasan dalam keluarga disangkal

Riwayat Personal Sosial Kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol disangkal

pasien. Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur. Pasien mengaku sering makan makanan berserat serta cukup minum air putih.

Kesan umum : tampak lemah Kesadaran : compos mentis. Vital sign : TD : 1300/80 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit T : 36.7 O C Kepala : mesochepal, persebaran rambut merata Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), ptosis (-/-), pupil

isokor, reflex pupil (+/+) Hidung : simetris, epistaksis (-/-), obstruksi (-/-), napas cuping

hidung (-/-) Telinga : deformitas (-/-), serumen (-), otorrhe (-) Mulut : simetris, mukosa bibir basah, sianosis (-), gusi berdarah

(-), karies (-), stomatitis (-), tonsil T2-T2, faring hiperemis (-) Leher : pembesaran limfonodi (-), peningkatan JVP (-)

Pemeriksaan Fisik

Sistem Kardiovaskular Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 5 linea

midklavicula kiri Perkusi : Suara redup, tidak ada

pembesaran jantung Auskultasi : S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-) Sistem Respirasi Inspeksi : Simetris (-), ketertinggalan gerak

(-) Palpasi : Ketertinggalan gerak (-), krepitasi

(-) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+/+),

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus normal Perkusi : Timpani, meteorismus (-),

perkusi batas hepar tidak dilakukan Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba, tidak teraba benjolan/ massa Ekstremitas : akral hangat, edema (-),

CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Hasil : Pada foto polos : persiapan kurang, udara

usus tampak prominent, distribusi udara usus tampak merata, tak tampak dilatasi sitema usus, tak tampak gambaran opasitas di proyeksi cavum pelvis dan cavum abdomen. Psoas line bilateral relative tegas. Sistema tulang intact.

Dimasukkan bahan kontras BaSO4 sebanyak ±600 cc per rectal. Tampak bahan kontras mengisi rectum, colon sigmoid dan colon descenden, colon transversum dan sebagian colon ascenden dengan dinding relative licin, caliber sigmoid dalam batas normal. Haustra dan incisura colon descenden relative menghilang/ sempit.

Ditambahkan bahan kontras sebanyak ±200 cc, dan dilakukan expose AP dan lateral view, tampak bahan kontras mengisi sistema colon sampai ceacum dengan gambaran dinding colon licin/ reguler. Haustra dan incisura colon descenden tampak minimal, tak tampak gambaran filling defect maupun additional effect, tak tampak indentasi maupun penyempitan lumen sistema colorectal. Presacral space tak tampak menyempit maupun lebar.

Kemudian dilakukan evakuasi bahan kontras. Post evakuasi, bahan kontras masih tampak sisa bahan kontras minimal di colon descenden sampai rectum dengan gambaran haustra dan incisura yang tetap minimal.

Kesan : Mengarah gambaran colitis pada colon

descenden. Tak tampak gambaran massa intralumen

maupun massa ekstralumen pada sistema colorectal.

Tak tampak penyempitan maupun indentasi sistema colon.

Tak tampak tanda-tanda obstruksi GI tract. 

AssesmentColitis

Definisi Kolitis adalah peradangan akut atau kronik

yang mengenai kolon. Kolitis berhubungan dengan enteritis (peradangan pada intestinal) dan proktitis (peradangan pada rektum).

Tinjauan Pustaka

Anatomi Colon

Klasifikasi

1. Kolitis infeksi Kolitis amebik Shigelosis kolitis tuberkulosa kolitis pseudomembran kolitis karena

virus/bakteri/parasit lain seperti Eschericia coli

2. Kolitis non-infeksi Inflamatory bowel

disease (IBD) Kolitis ulseratif penyakit Crohn’s

Indeterminate colitis kolitis radiasi kolitis iskemik

Nama lainnya: amebiasis kolon. Kolitis amebik merupakan infeksi pa da kolon yang

disebabkan oleh protozoa Entamoeba hystolytica (E. hystolytica).

Penularan E. hystolytica adalah ingesti kista dalam makanan dan minuman yang terkontaminasi, dengan perantara lalat, kecoak, kontak interpersonal, atau lewat hubungan seksual anal-oral.

Mekanisme: trofozoit menginvasi dinding usus dengan cara mengeluarkan enzim proteolitik yang menyebabkan reaksi inflamasi sehingga terjadi destruksi mukosa. Bila proses berlanjut maka akan timbul ulkus seperti botol labu. Invasi yang mencapai lapisan muskularis dinding kolon dapat menimbulkan jaringan granulasi dan terbentuk massa yang disebut ameboma yang sering terjadi di daerah sekum atau kolon asenden.

Kolitis amebik

Gejala klinis Kira-kira 90% infeksi amebiasis adalah

asimtomatik. Secara klinis, gejala amebiasis

dikelompokkan menja di 5 gejala, yaitu: Karier (cyst passer) Disentri amebik ringan Disentri amebik sedang Disentri amebik berat Disentri amebik kronik

Diagnosis

Berikut algoritme dalam mendiagnosis kolitis amebik:1

Tes tinja untuk darah tersamar Negatif

Positif Pemeriksaan bisa dihentikan

Pemeriksaan tinja segar (minimal 3 spesimen)

Pewarnaan trichome untuk kista

Pemeriksaan serologi anti amuba

Positif Negatif

kolonoskopi & biopsi

(utamakan tepi ulkus)

Positif

Lakukan pengobatan dengan amebisidal

Gambar 2. Algoritme diagnosis kolitis amebik1

Merupakan infeksi akut pada ileum terminalis dan kolon yang disebabkan oleh bakteri genus Shigella.

Mekanisme: Shigella menginvasi sel-sel epitel kolon dengan cara makropinositotik langsung kemudian bermultiplikasi dalam sel epitel tanpa merusaknya, selanjutnya kuman masuk ke dalam lamina propria.

Gejala klinis: perlu dicurigai adanya shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri pada abdomen bawah, rasa panas pada rektal, dan diare yang sering disertai lendir serta darah pada feses.

Infeksi Shigella sering menyebabkan iritasi pada susunan saraf pusat yang bermanifestasi sebagai kejang.

Untuk memastikan diagno sis, dilakukan kultur dari bahah tinja segar atau hapus rektal.

Shigelosis

Infeksi kolon oleh kuman Mycobacterium tuberculosis.

Mekanisme: secara primer (tertelannya mikroorganisme secara langsung ataupun penyebaran dari tuberkulosis milier) dan sekunder (tertelannya material yang telah terinfeksi kuman ini seperti sputum yang kemudian menginvasi mukosa intestin secara langsung, penyebaran hematogenik melalui darah menuju hepar yang kemudi an diekskresi melalui cairan empedu ke dalam saluran cerna ataupun melalui pembentukan tuberkuloma).

Paling sering mengenai daerah ileosekal dan ileum terminal.

Kolitis tuberkulosa

Gejala klinis: keluhan pada perut kronis yang tidak khas. Dapat terjadi diare ringan tercampur darah, konstipasi, anoreksia, demam ringan, penurunan berat badan dan terdapat massa abdomen kanan bawah.

Diagnosis pasti: ditemukannya kuman M. tuberculosis melalui pemeriksaan mikroskopik langsung ataupun kultur biopsi jaringan.

Pada pemeriksaan barium enema dapat ditemukan penebalan dinding, distorsi lekukan mukosa, ulserasi, stenosis, pseudopolip, atau massa mirip keganasan di sekum.

Peradangan kolon akibat toksin yang ditandai dengan terbentuknya lapisan eksudatif (pseudomem bran) yang lekat di permukaan mukosa.

Disebut pula koli tis terkait antibiotik. Kuman penyebab: Clostridium difficile dengan cara

toxin-mediated (toksin A/ enterotoksin dan toksin B/ sitotoksin) .

Gejala klinis: umumnya gejala tampak setelah 3 sampai 9 hari pemakaian antibiotika. Yang paling sering dikeluhkan adalah diare cair atau mukoid disertai kram perut. Diare yang terjadi dapat ringan tapi biasanya profus, berbau busuk dan dapat disertai sedikit darah, dengan frekuensi sering (10-20 kali/hari), demam dengan temperatur tidak lebih dari 38°C.

Kolitis pseudomembran

Menegakkan diag nosis kolitis pseudomem bran memerlukan kultur anaerob feses, pemeriksaan toksin kuman dan kolonoskopi.

Sebagai gold standard adalah ditemukannya toksin B (sitotoksin) pada tinja, mengingat spesifisitasnya 94-100% dan sensitivitasnya 99%.

Kolonoskopi kolitis pseudomembran

Penyakit peradangan kolon sebagai komplikasi abdominal dan pelvis akibat terapi radiasi terhadap kanker ginekologi (karsinoma serviks), urologi (karsinoma prostat, kandung kemih dan testis) serta rektum.

Patofisiologi: Whole body irradiation dan Localized irradiation.

Gejala klinis: Gejala akut berupa mual, muntah-muntah, diare dan tenesmus (6 minggu setelah radiasi) serta Gejala kronik berupa hematoskezia, diare, kolik dan tenesmus (2 tahun pasca radiasi, umumnya 6-9 bulan setelah terapi radiasi selesai).

Kolitis radiasi

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan endoskopi saluran cerna dan pemeriksaan histopatologi.

Pada pemeriksaan kolonoskopi ditemukan gambaran telengiektasis, edema, striktur, fistula, mukosa yang kaku serta mudah berdarah.

Inflamasi kolon yang disebabkan oleh inadekuat suplai darah ke kolon.

Dibedakan atas oklusif dan non oklusif. Gejala klinis

Fase hiperaktif, ditandai nyeri perut dan BAB berdarah

Fase paralitik, terjadi jika iskemia berlanjut. Pada fase ini nyeri perut meluas dan lebih nyeri jika disentuh, motilitas usus berkurang, kembung, bunyi bising usus berkurang sampai tidak ada.

Fase syok, akibat perforasi kolon.

Kolitis iskemik

Diagnosis melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Hasil laboratorium menunjukkan leukositosis (>15.000/mm3) dan penurunan kadar bikarbonat <24 mmol/L.

Endoskopi berupa kolonoskopi atau fleksibel sigmiodoskopi merupakan prosedur pilihan jika diagnosis masih belum jelas.

Penyakit inflamasi kronik pada usus (inflammatory bowel disease) yang menyebabkan inflamasi yang terus-menerus dan ulkus pada lapisan yang paling dlam pada kolon dan rektum.

EtiologiPenyebab genetikReaksi imunFaktor lingkunganPenggunaan obat-obatan anti inflamasi non-

steroid

Kolitis ulseratif

Klasifikasi Ringan Sedang Berat

Pergerakan

usus

<4 per

hari 4-6 per hari >6 per hari

Darah

pada feses Sedikit

Lumayan

banyak Banyak

Demam Tidak ada Rata-rata

<37,5oC

Rata-rata

>37,5oC

Takikardia Tidak ada Rata-rata

<90×/menit

Rata-rata

>90×/menit

Anemia Ringan >75% ≤75%

Laju

sedimentasi <30 mm >30 mm

Gambaran

endoskopi

Eritema,

penurunan

corak

vaskuler,

granula

yang

masih

baik

Eritema,

granula

kasar,

corak

vaskuler

tidak ada,

terjadi

perdarahan

kontak, dan

tidak ada

ulserasi

Terjadi

perdarahan

spontan

dan

terdapat

ulserasi

Patofisiologi

Gejala utama: diare, perdarahan pada rektum, tenesmus, adanya mukus, dan nyeri (kram) abdomen.

Pada kolitis ulseratif yang berat atau fulminan, gejala sistemik berupa keringat malam, demam, mual dan muntah, serta penurunan berat badan dapat menyertai diare.

Manifesasi ekstrakolon, antara lain: uveitis, gangrenosum pioderma, pleuritis, eritema nodosum, spondilitis ankilosing, dan spondiloarthropati.

Gejala Klinis

Pemeriksaan fisik seringkali normal pada pasien dengan gejala klinis yang ringan, kecuali terdapat nyeri perut pada kuadran kiri bawah.

Kolitis ulseratif yang berat dapat memiliki gejala defisit cairan dan gejala-gejala toksisitas, antara lain: demam, takikardia, nyeri perut yang signifikan, dan penurunan berat badan.2

Laboratorium: anemia, trombositosis, leukositosis, hipoalbuminemia, hipokalemia, hipomagnesemia, dan alkali fosfatase yang meningkat.

Pemeriksaan Fisik & Laboratorium

Pemeriksaan Radiologi

Striktur/spasme yang panjang pada kolon asendens/sekum. Perhatikan bahwa terdapat pseudopoliposis pada kolon desendens

Foto polos abdomen

Gambaran lainnya: Dilatasi kolon yang masif yang disertai

dengan kontur mukosa yang abnormal seringkali terdapat pada kolon transversal.

Gambaran perforasi kolon disertai pneumoperitoneum masif.

Residu feses biasanya tidak terlihat pada usus yang mengalami inflamasi.

Pada fase kronik, terjadi pemendekan usus akibat spasme muskulus longitudinal atau fibrosis yang ireversibel.

Haustra pada kolon desendens menghilang.

collar button ulcers

Colon in loop/ barium enema

Striktur yang panjang pada kolitis ulseratif, yang ditandai dengan penyempitan lumen kolon desendens yang ireguler

gambaran “lead-pipe”

Menunjukkan dilatasi, penebalan pada bagian mural, dan permukaan mukosa yang ireguler, serta terdapat target sign.

Dapat juga terlihat pseudopolip pada dinding kolon, dan pembuluh darah yang berdilatasi akibat adanya inflamasi dan hiperemia.12

Computed tomography (CT-Scan)

CT-Scan abdomen dan pelvis potongan coronal menunjukkan penebalan dinding mukosa dan iregularitas yang terjadi pada kolon asendens dan desendens, seperti yang diperlihatkan pada tanda panah

CT-Scan abdomen dan pelvis potongan aksial menunjukkan target sign, seperti yang diperlihatkan pada tanda panah

CT-Scan abdomen dan pelvis potongan aksial menunjukkan pelebaran pembuluh darah perisigmoid dan ascites, seperti yang diperlihatkan pada tanda panah

Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan penebalan dan hiperintensitas dari

lapisan mukosa dan submukosa.

Pemeriksaan endoskopi dan biopsi Sekali dicurigai kolitis ulseratif, pemeriksaan

endoskopi berupa kolonoskopi harus dilakukan.

Pemeriksaan histopatologi

Penatalaksanaan Medikamentosa Asam aminosalisilat Kortikosteroid Antibiotik Probiotik

Penatalaksanaan Bedah Panproktokolektomi (memotong kolon dan rektum).

Indikasi tindakan pembedahan segera pada pasien kolitis ulseratif adalah adanya toksik megakolon yang refrakter dengan terapi medikamentosa, adanya serangan fulminan yang refrakter dengan terapi medikamentosa, dan perdarahan pada kolon yang tidak terkontrol. Sedangkan, indikasi elektif adalah ketergantungan jangka panjang pada steroid, ditemukannya displasia dan adenokarsinoma pada biopsi skrining, dan durasi penyakit yang sudah mencapai 7-10 tahun.2,5,16

Penatalaksanaan

Penyakit inflamasi kronis transmural pada saluran cerna dengan etiologi yang tidak diketahui. Crohn’s disease dapat melibatkan setiap bagian dari saluran cerna mulai dari mulut hingga anus tetapi paling sering menyerang usus halus dan colon.

Crohn’s disease

Faktor infeksi Faktor imunologis Faktor genetik. Faktor lain: faktor lingkungan, diet, merokok,

penggunaan kontrasepsi oral, dan psikososial.

Etiologi dan Faktor – faktor Resiko

Anamnesis Gambaran klinis: demam, nyeri abdomen,

diare, dan penurunan berat badan. Perdarahan per rectal lebih jarang terjadi. Keterlibatan usus halus dapat berakibat nyeri yang menetap dan terlokalisasi pada kuadran kanan bawah abdomen.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis

x-foto Dua keunggulan utama x-foto polos adalah

(1) untuk memastikan adanya obstruksi usus dan (2) untuk mengevaluasi adanya pneumoperitoneum sebelum dilakukannya pemeriksaan radiologis lanjutan

Dapat pula diketahui adanya sacroiliitis atau batu ginjal oksalat yang mungkin terjadi.

Pemeriksaan barium enema kontras ganda bermanfaat untuk membedakan antara Crohn’s disease dengan colitis ulcerativa, khususnya pada tahap dini penyakit.

Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada Crohn’s disease menunjukkan sejumlah ulkus aptosa

Terlihat gambaran pola-pola “cobblestone” atau nodular, yaitu pengisian kontras pada lekukan ulkus yang terlihat radioopaque dikelilingi mukosa usus yang radiolusen .

Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan fokus pada ileum terminalis memperlihatkan beberapa penyempitan dan striktura, yang memberikan gambaran “string sign

Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan fokus pada ileum terminalis memperlihatkan ulserasi linear, longitudinal dan transversal yang membentuk “cobblestone appearance”.

Hasil pencitraan CT pada Crohn’s disease tahap dini adalah penebalan dinding usus, yang biasanya melibatkan usus halus bagian distal dan colon, meskipun setiap segmen pada saluran cerna dapat terlibat. Biasanya, penebalan dinding usus mencapai 5 – 15 mm.

CT-SCAN

Gambar 2. 12. CT scan pada Crohn’s disease fase kronis menunjukkan penebalan dinding colon kanan tanpa inflamasi pada jaringan lemak mesenterium yang berhubungan, dan sejumlah besar proliferasi lemak disekeliling colon kanan yang memisahkan colon dari keseluruhan usus, sehingga disebut “creeping fat”.

Gambar 2. 11. CT scan pada Crohn’s disease menunjukkan penebalan dinding colon kanan dengan inflamasi pada jaringan lemak mesenterium yang berhubungan.

Gambar 2. 12. Pencitraan MRI pada pasien dengan Crohn’s disease menunjukkan penebalan dinding colon kanan dengan peningkatan sinyal intramural pada pencitraan T1-weighted. Hal ini dipercaya sebagai gambaran adanya deposisi lemak intramural.

MRI

Terapi Medikamentosa antibiotika, aminosalisilat, kortikosteroid,

dan imunomodulator   Terapi Bedah

Penatalaksanaan