présentation powerpoint - net.odq.qc.ca · défense et de cicatrisation du tissu osseux...
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2017-05-29
1
Interdiction :
• d’être debout dans les allées ou devant les
portes.
• d'enregistrer la conférence (audio ou vidéo).
• de fumer ou de consommer nourriture ou
breuvages.
N’oubliez pas :
• de faire scanner votre porte-nom pour vos
crédits de formation continue.
• de mettre vos appareils en mode silencieux.
• de remplir les formulaires d'évaluation.
Do not :
• Stand in the hallways or doorways.
• Record the lecture (audio or video).
• Smoke, eat or drink in the room.
Don’t forget :
• To have your badge scanned to obtain
Continuing Education Credits.
• Put your device in silent mode.
• To complete the lecture evaluation online.
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SAVOIR PREVENIR
ET PRENDRE EN CHARGE
LES OSTEONECROSES ASSOCIEES
AUX TRAITEMENTS ONCOLOGIQUES
Ahmed Féki
Matthieu Schmittbuhl
Montréal, mai 2017
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
30 mai 2017
Ahmed Féki Matthieu Schmittbuhl
Savoir prévenir et prendre en charge
les ostéonécroses associées aux
traitements oncologiques
Ostéoradionécrose (ORN)
des maxillaires
Radiothérapie
Techniques Modalités
RTH externe
téléthérapie
délivrée sous forme de « champs »
RTH interstitielle ou
curiethérapie
implantation sources radioactives
« vecteurs » au sein de la tumeur
RTH conformationnelle
avec ou sans modulation
d'intensité (IMRT)
réduction des volumes
de tissus sains irradiés
réduction des complications ?
RTH stéréotaxique tumeurs du cerveau
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Techniques récentes :
Radiothérapie
conformationnelle 3D
(RTC3D)
Radiothérapie
conformationnelle par
modulation d’intensité
(RCMI - IMRT )
Tomothérapie : RCMI +
IGRT (image guided
radiotherapy)
Évolution de la RTH
Évolution de la RTH
Réduction des risques II :
GS principales
partiellement épargnées
réduction des volumes
osseux mandibulaires
exposés
diminution des zones gingivales exposées à des
doses critiques
diminution des doses
administrées au niveau des dents
Limites :
grande disparités des plateformes
IMRT
Évolution de la RTH
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Type Indications
exclusive
curatrice
lésions les plus radio-
sensibles, en particulier
les tumeurs végétantes
adjuvante en complément de la
chirurgie des tumeurs
infiltrantes, avec
irradiation des aires gg
palliative
pour freiner l’évolution
d’un cancer trop évolué
localement.
Prescription Protocole
Doses
Dose habituellement prescrite pour traitement des cancers ORL : 45 à 70 Grays, au-delà en cas de radiothérapie exclusive. Dose délivrée par séances quotidiennes : 2 Gy irradiation dure environ six semaines.
Objectif :
« stériliser » définitivement toutes les cellules cancéreuses contenues dans le volume irradié ? Les Hôpitaux
Universitairesde STRASBOURG
Siège Complications (1)
Tissus de
revêtement
de la face
dépilation dans les zones
irradiées, érythème,
épidermite,
Parfois nécrose cutanée,
Télangiectasies.
Muscles de
l’appareil
manduc.
Fibrose / sclérose musculaire
limitation d’ouverture buccale
par un trismus
cancer du cavum++ :
traitement essentiellement
radiothérapique
doses d’irradiation souvent >
70 Gy
Chez
l’enfant
Asymétrie des maxillaires,
endoalvéolie, latéro-mandibulie
arrêt de la formation de la dent,
brièveté radiculaire
retard d’éruption, agénésie...
Siège Complications (2)
Muqueuse
buccale
Radiomucite : apparait à partir
de 25 à 30 Gy
muqueuse fragilisée et fibrosée
devenant plus sensible aux
traumatismes.
Glandes
salivaires
principales et accessoires
sécrétion diminuée ou abolie
hyposialie ou asialie avec
xérostomie
Dysphagie, diminution
nettoyage CB
Dents odontoradionécrose, dent
couleur ébène
sclérose pulpaire et carie du
collet, majoré par la xérostomie
Bases
osseuses
Ostéoradionécrose (ORN)
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Score
OMS
Intensité de la mucite
Grade 0 Absence de mucite
Grade 1 Érythème muqueux (énanthème)
alimentation non perturbée
Grade 2 Ulcérations en patch
Douleurs n’empechant pas
l’alimentation
Grade 3 Ulcerations
saignement au contact,
douleur rendant l’ingestion des
solides impossibles,
Grade 4 Necrose de la muqueuse,
saignements spontanes.
Douleur entrainant une
impossibilite de manger et de
boire
alimentation entérale ou
parentérale obligatoire
Bases osseuses
Dents
Sclérose vasculaire
Diminution des capacités de défense à l’infection
et de réparation osseuse
Ouverture fourreau muqueux
Nécrose osseuse
Glandes salivaires
Diminution sécrétion salivaire
Diminution du pH
Prolifération bactérienne
Caries dentaires Avulsions dentaires
Ostéoradionécrose
Radiothérapie tête et cou
odontoradionécrose
MB
radiomucites
« nécrose osseuse secondaire aux
radiations ionisantes utilisées à des fins
thérapeutiques.
Il s'ensuit une altération des capacités de
défense et de cicatrisation du tissu osseux
mandibulaire ou maxillaire. »
Définition
de l’ORN
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âge de survenue : aux alentours de 55 ans
correspond à l'âge de survenue des cancers VADS.
nette prédominance masculine
incidence :
décroît significativement depuis la généralisation
des photons de haute énergie
incidence actuelle = 5 à 9 %.
délai d’apparition :
quelques semaines à > 30 ans
peut se déclarer durant toute la vie du patient
Epidémiologie
de l’ORN (1)
dose totale délivrée :
influe sur l'extension de l’ORN, mais pas sur son
délai d'apparition
facteurs déclenchants :
ORN suite à un traumatisme 65 % des cas
ORN d’apparition spontanée 35 % des cas
localisation :
mandibule ++, très forte prédominance
20 à 30 fois plus fréquente qu’au maxillaire
architecture osseuse et vascularisation
centromédullaire
Epidémiologie
de l’ORN (2)
Théorie physiopathologie
Théorie des 2 I
Dambrain
ischémie et infection
l‘ORN n'est pas une ostéite, son évolution n'est pas médiée
par l'extension d'une infection.
il peut y avoir une surinfection de tout ou partie du foyer
d’ORN.
Théorie des 3 H
Marx
hypocellularité, hypoxémie, hypovascularisation
défaillance des capacités métaboliques du tissu irradié
baisse significative de ses capacités de cicatrisation
sert de fondement au traitement par OHB
Théorie de la
fibrose radio-induite
Delanian et Lefaix*
perturbation de l’activite normale des fibroblastes avec
prolifération des myofibroblastes se traduit par la réduction de
la structure osseuse
Conduit à la formation de tissu atrophique fibreux dans zone
irradiée (protocole PENT-E)
Delanian S, Lefaix JL. The radiation-induced fibroatrophic process : thérapeutic perspective via
antioxydant pathway. Radioth Oncol. 2004; 73 (2) :119-131
Physiopathologie
de l’ORN
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Séméiologie clinique
de l’ORN
douleur ++
dénutrition, patients finissent par refuser de
s'alimenter.
exposition osseuse endobuccale
fistules, orostomes, expositions cutanées,
fracture pathologique avec exposition muqueuse
ou cutanée
effets secondaires aigus de la RTH :
radiomucite, radiodermite,
limitation de l'ouverture buccale,
asialie, troubles de la gustation, halitose.
Description clinique
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Didier B.
65 ans
K. ORL
2010
2011
Alice E, 79 ans
ADC parotide G
ORN
Imagerie de l’ORN
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Radiologie conventionnelle
PAN = examen conventionnel de référence
signes : ostéolyse mal limitée.
séquestres osseux ou fractures pathologiques ?
CBCT, CT-Scan :
examen de référence ++
limites d'atteinte corticale et spongieuse
fractures, fistules et orostomes,
atteintes des tissus mous.
juger des limites d'exérèse interruptrice ou non.
IRM et Scintigraphie :
moins indiquées ?
Bilan d’imagerie
70 Gy 70 Gy
DD, 63 ans
Neo base de langue
MY, 60 ans
Carcinome amygdale D
T3N1M0
Post-RTH 1 an
54 Gy 70 Gy 60 Gy
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MY, 60 ans
Carcinome amygdale D
T3N1M0
Post-RTH 2 ans
MY, 60 ans
Carcinome amygdale D
T3N1M0
Post-RTH 3 ans
2005
2009
2010
Wolfgang S.
60 ans
K. ORL Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
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Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
SC, 68 ans
Neo amygdale G Post-RTH 1 an
70 Gy 70 Gy
Post-RTH 3 ans
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Post-RTH 4 ans
Post-RTH 4 ans
Post-RTH 31 ans JN, 60 ans
Rabdomyosarcome
1983. 60 Gy
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2015
2016 2017
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Stade Classification de Store
Stade 0 ulcération muqueuse
seule
Stade I lyse osseuse
radiologique sans
atteinte muqueuse
Stade II lyse osseuse
radiologique associée à
une dénudation
muqueuse buccale
Stade III lyse osseuse
radiologique associée à
une dénudation
muqueuse buccale accompagnée d'une fistule
cutanée et d'une infection.
Stade Classification de
Marx et Myers
Stade I exposition osseuse de < 2
mm dans région irradiée
depuis > 6 mois signes
radiologiques de
déminéralisation, avec ou
sans séquestres
Stade II patients ne répondant pas
au traitement du stade I
ou ayant une dénudation
osseuse > 2 mm
Stade III patients ne répondant pas
au traitement du stade II
ou présentant une fracture
pathologique,
une fistule, un orostome
ou une atteinte du bord
basilaire de la mandibule. Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
Prévention de l’ORN
facteurs déclenchant :
traumatismes ou infection dentaire++
• motivation pour hygiène est déterminante
bilan bucco-dentaire initial :
• clinique, évaluation hygiène, état des dents, de la
muqueuse, du parodonte, des prothèses éventuelles
• radiographique : PAN + rétro-alvéolaires
supprimer :
• foyers infectieux latents ou patents
• kystes, granulomes, poches parodontales (> 5 mm)
• dents mobiles, dents fortement cariées
• dents sous-muqueuses ou enclavées
Avant le début
de la RTH (1)
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E Benard
Carcinome amygdale G T3N2
RTH + Chimio
Bilan pré-RTH
50 Gy 70 Gy
50 Gy 70 Gy
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Nicole B 72 ans
Troubles de la sensibilité mentonnière à droite
Carcinome épidermoïde gencive + extension mandibule
Bilan pré-RTH Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
conserver :
dents strictement incluses asymptomatiques
traitements canalaires bien conduits
dents saines
implants ostéointégrés
pratiquer :
nettoyage
soins des lésions carieuses superficielles
prise d’empreintes pour gouttière de fluoration
respecter :
délais de cicatrisation alvéolaire avant début de
l’irradiation (3 semaines)
Avant le début
de la RTH (2)
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Bernard V. 68 ans
Adénocarcinome de l’amygdale
Avant RTH
Prise de décision dépend :
du site de la lésion cancéreuse initiale
de la thérapeutique oncologique associée :
chirurgie, chimiothérapie…,
du pronostic,
de la psychologie du patient, sa compliance
de l’hygiène de vie du patient,
Planification :
extractions programmées, si possible, en même
temps que l’endoscopie ORL,
ou dans le même temps que la chirurgie d’exérèse
de la tumeur.
Avant le début
de la RTH (3)
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CE T4N1a
Avulsions lors du bilan
d’extension
R. Michel , 50 ans
CE vestibule et joue gauche
édentation lors de la chirurgie
R. Michel 04/03/1963 30/07/2013
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avulsions vivement déconseillées
durant et 6 mois après la fin de la RT
prothèses amovibles :
port déconseillé en raison de la mucite radique.
réévaluation et adaptation après fin des
manifestations muqueuses.
prise en charge de la radio-mucite :
soins locaux : Rince-bouche alcalins (eau-sel)
anesthésique local, corticoïdes…
ajustement doses RTH
surinfection : antibiotiques, antifongiques
Pendant la RTH
fluoroprophylaxie :
condition inflexible de prévention et conservation
des organes dentaires
modalités :
commence dès la fin de la radiothérapie et des
phénomènes de mucite radique
gel fluoré concentré : Fluodontyl* / Fluocaril gel
bifluoré*, gel X-PUR
disposé dans gouttières silicone thermoformées
appliqué directement sur l'ensemble des dents
près brossage minutieux et rinçage
durée : 5 minutes / jour durant restant de la vie
Suivi bucco-dentaire
post-RTH (1)
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soins conservateurs :
peuvent être réalisés de façon classique
sous Al si nécessaire
éviter intra-septale et intra-ligamentaire,
risque de nécroses muqueuse et/ou osseuse.
avulsions hors champs d’irradiation :
réalisées sous antibioprophylaxie
AL possible
technique opératoire conventionnelle
sutures des berges alvéolaires.
Suivi bucco-dentaire
post-RTH (2)
avulsions dans champs de traitement :
milieu hospitalier préférable
asepsie rigoureuse
si possible / nécessaire : AG,
plus sécurisante pour cicatrisation
en particulier secteur molaire mandibulaire
réalisées sous antibioprophylaxie
suture sans tension et parfaitement étanche
fraisages avec irrigation abondante pour éviter
l'échauffement du tissu osseux
Suivi bucco-dentaire
post-RTH (3)
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avulsions dans champs de traitement (suite) :
colle de fibrine :
utilisation recommandée
moyen d'optimiser l'étanchéité de la fermeture
meilleure cicatrisation ?
oxygénothérapie hyperbare (OHB) :
conseillée à titre préventif,
mais pas systématiquement utilisée
raisons logistiques et financières.
Suivi bucco-dentaire
post-RTH (4)
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
Méd bucc Chir bucc;
2012;18:251-314
WWW.mbcb-journal.org
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risque élevé :
chirurgie osseuse : résection tumorale segmentaire...
site de la tumeur (mandibule++)
doses d’irradiation élevées
Pas d’influence vérifiable :
sexe, chimiothérapie concomitante...
traitements dentaires ???
Traitement
de ORN
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
dans les stades précoces :
les petites nécroses qui semblent stables :
antibiothérapie prolongée, faible diffusion des AB
dans tissus ischémiés ?
soins locaux, bains de bouche antiseptiques
anti-inflammatoires et antalgiques;
oxygénothérapie hyperbare (OHB) :
principe :
augmentation des pressions tissulaires d’O2 par
hyperoxygénation sanguine :
favorise angiogenèse, prolifération fibroblastique
stimule épithélialisation et réparation osseuse
Traitement médical (1)
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OHB protocole :
exposition de 90 minutes à 100 % d'O2 et à une pression
de 2,5 atmosphère absolue.
séances réalisées au rythme de 1 à 2 par jour et de 5
jours par semaine.
efficacité discutable, variable selon auteurs ?
OHB facteurs limitant :
nécessite coopération étroite entre deux équipes aux
moyens techniques différents et situées souvent sur deux
plateaux techniques séparés géographiquement
coût élevé par patient ?
Traitement médical (2)
Nouvelle approche :
théorie pathogénique de la fibrose radio-induite de
Delanian et Lefaix
nouvelle compréhension de la pathogénie de l’ORN ?
tissu atrophique fibreux dans zone irradiée
Protocole PENT-E :
Pentoxifilline (vasodilatateur)
Tocophérol = Vitamine E
action synergique sur la cicatrisation (comparable aux
plaies chroniques ?)
uniquement testé sur les ORN au stade précoce ???
Traitement médical (3)
curetage, séquestrectomie :
stades II et III classification de Marx et Myers
retirer tissus totalement nécrosés
fermeture sans tension
lambeaux de recouvrement :
nasogénien, temporal ou grand dorsal
recouvrir dénudation osseuse après curetage
résection interruptrice / reconstruction :
inévitable lorsque ORN évolutive
atteinte de la totalité de la hauteur osseuse
lambeaux de reconstruction osseuse
lambeaux micro-anastomosé de fibula…
Traitement chirurgical
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VL, 46 ans
Adénocarcinome parotide G
RTH, 2000, 70 Gy
2016
ORN et implants dentaires
(Tanaka et al, 2012) Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
peut-on implanter dans un os irradié ? :
pas de CI systématique
intérêt : réhabilitation, esthétique, qualité de vie...
échec = 5-20% selon auteurs > maxillaire, os greffé
survie implantaire compromise > 50-60 Gy
Apport de l’OHB ? :
impact positif de l’OHB sur survie des implants chez
patients irradiés selon plusieurs auteurs
20 séances avant et 10 séances après (Marx)
efficacité/inefficacité non prouvées scientifiquement,
malgré différentes publications ?
ORN et implants dentaires
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ORN et implants dentaires
60 Gy
Ostéonécroses associées
aux traitements médicamenteux
à risque
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I. Traitements
médicamenteux à risque : Antirésorptifs (Bsp et Dénosumab)
Anti-angiogéniques
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Les Bisphosphonates (Bsp)
• Deux classes :
- (f) présence/absence d’un groupement amine
• Mode d’action :
- fixation forte à la matrice osseuse, accumulation
- Inhibition puissante du remodelage osseux
- cellule cible : l’ostéoclaste
- au long cours : ostéopétrose (os gelé, momifié ?)
• Indications :
- L. bénignes : ostéoporose, maladie de Paget...
- L. malignes : onco-hématologie
- Antirésorptif de première intention
ONM
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os
os
os
os
Phase d’activation
Phase de résorption Phase de synthèse
Phase de minéralisation
os
os
os os
os
os os
Phase de repos
Phase de transition
Apoptose
os
os
os
Schéma synthétique
du remodelage osseux
Cellule bordante Ostéoblaste
Cellule mononuclée
Ostéoclaste Ostéocyte
os
Semann AN et al. Osteonecrose des maxillaires dues aux
bisphosphonates : mise au point. Mbcb 2008;14:5-18
os
Ostéoclaste
Bsp
ingestion par l’ostéoclaste
des Bsp (pinocytose)
Modifications du métabolisme
intra-cellulaire de l’ostéoclaste :
Perte de l’activité de résorption
Amino-Bsp :
Induction de l’apoptose
par blocage de la voie
du mévalonate
Apoptose
Non amino-Bsp
Apoptose :
substitution gpts
phosphates de
l’ATP et
formation de
composés non
hydrolysable
Mécanisme d’action des Bsp
Breuil v. (Nice, 2015)
DCI Groupement
Amine
Princeps Voie d’administration Indications
Bisphosphonates de première génération
Etidronate Non Didronel® orale ostéoporose
Clodronate Non Clastoban®
Lytos®
orale/IV onco-hématologie
Tiludronate Non Skelid® orale maladie de Paget
Listes de bisphosphonates utilisés
Bisphosphonates de deuxième génération
Pamidronate Oui Aredia® IV onco-hématologie
maladie de Paget
Alendronate Oui Fosamax®
Fosavance®
orale ostéoporose
Bisphosphonates de troisième génération
Risédronate Oui Actonel® orale Ostéoporose
maladie de Paget
Ibandronate Oui Bonviva®
Bondronat®
Orale/IV
IV
ostéoporose
onco-hématologie
Zolédronate Oui Zometa®
Aclasta®
IV 1inj/mois
IV 1inj/an
onco-hématologie
ostéoporose, m. Paget
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• Anticorps monoclonal humain
- spécifique du récepteur RANK-L
- se fixe sur le ligand
- empêche activation des ostéoclastes et leurs
précurseurs
• Inhibe différenciation, fonction et survie des
ostéoclastes :
- diminue la résorption osseuse
Dénosumab
thérapies ciblées
• Activité inhibitrice + importante ?
• Effets secondaires + faibles que Bsp ?
- non incorporation osseuse
- demi-vie sérique plus courte (3/4 semaines)
- effets plus rapides, parfois réversibles ?
• Indications :
- ostéoporose : Prolia® ( 60mg/6mois, s/c)
- métastases osseuses (K. colorectal) :
Xgeva® (120mg/mois, s/c)
Dénosumab
thérapies ciblées
Traitements anti-résorptifs
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Anti-angiogéniques
thérapies ciblées
• Bévacizumab (Avastin®)
• Aflibercept (Zaltrap®)
– Anticorps anti-VEGF :
– Vascular Endothelial Growth Factor
• Mode d’action :
– agit comme un récepteur leurre « piège à ligand »
– bloque prolifération des c. endothéliales
– inhibant la croissance des nouveaux vx qui
alimentent les tumeurs en oxygène et nutriments
• Inhibe la croissance tumorale.
– anticancéreux, associé aux chimiothérapies
RTEmagicC_10209_Fig_25_Angiogenese_tumorale_txdam28024_9dd4e4
Angiogenèse
tumorale
Anti-angiogéniques
thérapie ciblée
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II. L’ostéonécrose ONM
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
Quelques chiffres
ONM
• Incidence en oncologie
– Bsp IV : 0,8 à 12% ?
– Dénosumab : 2% en moyenne ?
– Bévacizumab : 0,2% ?
– Bsp + Bévasizumab : 10% ?
• Incidence pour l’ostéoporose :
– Bsp voie orale :
• 0,1% avant 4 ans ?
• 0,21% après 4 ans ?
– Bsp IV/1 inj/an : 0,01% ?
– Dénosumab : 0,04% ?
(Poxleitner et al., 2017)
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Ruggiero S et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on
Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014
Critères diagnostiques
ONM
1. Traitement en cours ou antécédents de
traitement par médicaments antirésorptifs
et/ou antiangiogéniques.
2. Exposition osseuse maxillaire et/ou
mandibulaire, évoluant depuis plus de 8 sem.
3. Absence d’antécédents de radiothérapie dans le
région cervico-faciale
4. Examen histopathologique qui exclut une
métastase et confirme l’ONM
• Douleurs
• œdème / infection des tissus mous
– fistule cutanée ou muqueuse
– Cellulite
• suppuration, halitose
• mobilité dentaire, chute spontanée
– retard de cicatrisation
• exposition osseuse / séquestre
• sinusite maxillaire
• fracture spontanée…
Manifestations cliniques
Complications
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Pourquoi les maxillaires ?
• Remodelage rapide de l’os alvéolaire
• contrainte mécanique – x 10 / tibia
– x 5 / région du canal
– x 3,5 / bord basilaire
• Scintigraphie : activité importante
• Reliefs :
– Torus, exostoses, ligne mylo-hyoidienne…
• Vascularisation abondante
• Barrière muqueuse fragile
Marx R E. Oral and intravenous bisphosphonate-induced
osteonecrosis of the jaws. Quintessence Publishing Co, 2007
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• Absence/mauvaise cicatrisation alvéolaire
• Sclérose osseuse diffuse
– Sclérose autour du canal mandibulaire
• Ostéolyse
– Séquestres
– Fracture mandibulaire
– Effraction sinusienne
• Formation osseuse périphérique…
Séméiologie radiologique
Absence/mauvaise cicatrisation alvéolaire
Sclérose diffuse
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Sclérose osseuse autour du canal mandibulaire
Ostéolyse
Séquestres osseux à la mandibule
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Séquestres osseux au maxillaire
Petits séquestres
CT/CBCT > panoramique
Réactions périostées
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Facteurs de risque
Facteurs de risque (1)
Antirésorptifs
antiangiogéniques
Type de molécule :
Bsp (Zolédronate+++, Pamidronate++), Dénosumab,
Bévacizumab
Protocoles d’association ++
Duree d’exposition (dose cumulee)
Facteurs patients
Âge : > 65 ans
Population pediatrique : pas d’etudes suffisantes
Sexe : femme > homme
Origine caucasienne ++
Génétique : rares études en cours
Pathologie primaire
(indication)
Myélome multiple
Métastases osseuses des tumeurs solides (prostate, sein,
poumons...)
Hypercalcémie maligne
Affections bénignes (ostéoporose, Paget...)
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
R Edward, 68 ans
Cancer pulmonaire
Métastases osseuses
Xgeva pdt 2 années
Exposition osseuses 38L et fistule 44 B
Roger W, 68 ans
Carcinome prostatique
Métastases hépatiques, ganglionnaires, osseuses
Zometa 19 séances
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
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07/11
01/12
Roger W, 68 ans
Carcinome prostatique
Métastases hépatiques, ganglionnaires, osseuses…
Zometa 19 séances
CBCT 0312 CT 0112 PET 070512
Roger W, 68 ans
Carcinome prostatique
Métastases hépatiques, ganglionnaires, osseuses…
Zometa 19 séances
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
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39
Facteurs de risque
Facteurs de risque (2)
Facteurs locaux soins invasifs récents/en cours (avulsions, implants, procédures
parodontales, endodontiques...)
foyers infectieux bucco-dentaires
mauvaise hygiène
prothèses amovibles inadaptées
Facteurs
anatomiques
mandibule : 73%, maxillaire : 22,5%,
mandibule + maxillaire : 4,5%
reliefs osseux : torus, exostoses, ligne mylo-hyoïdienne
Traitements
médicaux
concomitants
chimiothérapies cytotoxiques
corticoïdes, hormonothérapie, immunosuppresseurs...
comorbidités diabète type 2 ? hypertension artérielle ?...
anémie, obésité...
tabagisme : études contradictoires ?
III. Stratégie
thérapeutique
2017-05-29
40
Stratégie thérapeutique
Stratégies thérapeutiques
classification
Ruggiero S et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on
Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014
Classification ONM (1) Stratégies thérapeutiques
Patients
à risque
Absence de lésions
patient asymptomatique sous
traitements à risque,
oral/IV
pas d’indication thérapeutique :
information du risque, et des signes et
symptomes,
motivation HBD
Classe 0 pas d’exposition osseuse évidente.
S. cliniques non spécifiques :
D. osseuses irradiantes, douleurs
sinusiennes, odontalgies,
altérations neuro-sensorielles...
Perte dentaire spontanée, fistule
péridentaire sans cause dentaire...
S. radiologiques :
Résorption os alvéolaire
Altérations trabéculaires
Ostéosclérose, épaississement de la
limina dura, sclerose de l’espace
ligamentaire...
Traitement symptomatique :
Analgésiques si douleurs chroniques
Prise en charge conservatrice des facteurs
locaux (carie, paro)
Contrôle de l’infection dentaire (AB)
Diagnostic différentiel (RX)
dg différentiel avec dysplasie fibreuse,
ostéomyélite...
But : empêcher évolution classe 1,2,3
Classe 0 : peut egalement s’appliquer
aux patients ayant des antécédents de
classes 1, 2 ou 3 traités et guéris ?
Stratégies thérapeutiques
classification
Ruggiero S et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on
Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014
Classification ONM (2) Stratégies thérapeutiques
Classe 1 Exposition/nécrose
asymptomatique, ou fistule :
sans signes d’infection
évidente.
Signes radiologiques :
les mêmes que classe 0, limités
à l’os alveolaire
Antiseptiques locaux (chlohéxidine à 0,12%)
Motivation hygiène
Pas de traitement chirurgical requis
Réévaluer indication/poursuite des traitements
(ostéoporose) ?
Classe 2 Exposition/nécrose
symptomatique, associée à
signes évidents d’infection :
douleur, érythème +/- pus
Signes radiologiques :
les mêmes que classe 0, limités
à l’os alveolaire
Traitement de l’infection : antiseptiques locaux,
antibiothérapie, contrôle de la douleur
débridement superficiel (réduction de la colonisation
microbienne de l’exposition osseuse)
2017-05-29
41
Jean-Claude B, 71 ans
Carcinome prostatique
Protocole Avastin versus placebo (2 ans)
Jean-Claude B, 71 ans
Carcinome prostatique
Protocole Avastin versus placebo (2 ans)
2017-05-29
42
Marie Thérèse M, 78 ans
Adénocarcinome mammaire
Métastases osseuses
Aredia 3ans, Zometa 5 ans
Anna DG, 79 ans
Adénocarcinome mammaire
Métastases vertébrales
Aredia puis Zometa (6 ans)
Anna DG, 79 ans
Adénocarcinome mammaire
Métastases vertébrales
Aredia puis Zometa (6 ans)
2017-05-29
43
Fatma S, 48 ans
Carcinome canalaire sein gauche
Métastases osseuses
Clastoban, puis Zometa (6 ans)
Fatma S, 48 ans
Carcinome canalaire sein gauche
Métastases osseuses
Clastoban, puis Zometa (6 ans)
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
Eugène H, 71 ans
Carcinome prostatique
Métastases osseuses
Zometa puis Clastoban (6 ans)
2017-05-29
44
WILHELM Fernand
74 ans
Fernand W, 74 ans
Carcinome prostatique
en échappement hormonal
Avastin 5 ans, zometa 2 séances
09/11 08/11
WILHELM Fernand
74 ans
08/11 02/12
Fernand W, 74 ans
Carcinome prostatique
en échappement hormonal
Avastin 5 ans, zometa 2 séances
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
2017-05-29
45
Stratégies thérapeutiques
classification
Ruggiero S et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on
Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014
Classification ONM (3) Stratégies thérapeutiques
Classe 3 Exposition d’os necrotique et
signes evidents d’infection.
Associée à l’une des
complications suivantes :
- extension de la nécrose aux
sites environnants,
- fracture pathologique, fistule
extra-orale,
- communication bucco-
sinusienne / nasale
- ostéolyse du rebord basilaire
ou du plancher sinusien...
- Antiseptiques locaux, contrôle de la douleur
- Antibiothérapie :
Pénicilline, Métronidazole, Clindamycine,
Doxycycline, quinolones...
- Débridement superficiel
- Traitement chirurgical :
ablation des séquestres mobiles,
avulsion des dents dans le foyer de nécrose
résection osseuse/reconstruction ?
traitement des complications
Antoinette K, 78 ans
Carcinome canalaire de sein
Métastases osseuses multiples
Zometa (8 ans)
Annelyse K. 74 ans
Adénocarcinome mammaire
Métastases osseuses
Zometa 6 ans
2017-05-29
46
Anneliese K. 74 ans
Adénocarcinome mammaire
Métastases osseuses
Zometa 6 ans
IV. CAT en implantologie
Recommandations spécifiques
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
1
Société Française de Stomatologie et
Chirurgie Maxillo-Faciale
DD
Implantologie et Bisphosphonates Recommandations de Bonne Pratique
Mai 2012
2017-05-29
47
25
Grade C
Afin de mieux appréhender le risque et avant de poser l’indication d’un
implant, il est recommandé de prendre en compte plusieurs facteurs de
risque:
! Facteurs déterminants : type de molécule, dose et durée du
traitement par BPs;
! Facteurs aggravants : maladie parodontale, mauvaise hygiène bucco-
dentaire ;
! Facteurs « potentiellement » aggravants : sexe (féminin), âge (au-
delà de 65 ans), comorbidités (diabète, obésité), tabac, traitement
médicamenteux concomitant (corticothérapie, chimiothérapie,
traitements immunosuppresseurs), localisation (mandibule),
particularités osseuses (exostoses, tori).
Grade C
Bien que le risque semble faible dans les cas de pathologies bénignes
traitées par BPs depuis moins de deux ans, il est recommandé de garder à
l’esprit que ce risque ne peut être totalement écarté.
Du fait de la variabilité dans le délai d’apparition d’une ONM suite à la
pose d’implant, et étant donné que la survenue d’une ONM peut être
spontanée, non liée à l’acte proprement dit et tardive, un suivi régulier est
indispensable.
Dans cette évaluation du risque, le groupe de travail insiste sur la
nécessaire collaboration entre prescripteurs de BPs et professionnels de la
cavité orale.
Grade C
Aucune méthode ne permet de prédire le risque de survenue d’une ONM.
A ce jour, la fiabilité et la valeur prédictive du dosage sérique du
Télopeptide C Terminal ne sont pas validées et ce test n’est recommandé ni
pour évaluer le risque d’ONM ni pour orienter les décisions thérapeutiques.
I I . INDICATIONS ET RESTRICTIONS D’INDICATIONS
Les données de la littérature ne permettent pas d’apporter des conclusions fondées sur un fort
niveau de preuve (absence d’études randomisées à ce jour et absence de suivi à long terme).
Toutefois, les études analysées apportent quelques informations préliminaires sur l’incidence
de l’ONM et sur le pronostic implantaire. Ces premières données permettent de formuler des
« restrictions d’indications » et des recommandations.
Grade C
La pose d’implants n’est pas recommandée chez les patients traités par
BPs IV dans le cadre de pathologies malignes.
26
Grade C
La pose d’implants est possible chez les patients ayant une ostéoporose
traitée par BPs oraux, après une évaluation rigoureuse du risque.
AE
La pose d’implants est possible chez les patients ayant une ostéoporose traitée par BPs IV, après une évaluation rigoureuse du risque.
Il est important d’informer le patient de l’absence actuelle de données
concernant les risques associés à la pose d’implants dentaires chez les
patients traités par BPs IV pour pathologie osseuse bénigne.
AE
En l’absence de données, il est difficile de connaître le risque associé aux techniques chirurgicales pré-implantaires d’augmentation osseuse (greffes
osseuses d’apposition, sinus lift…) et d’augmentation des tissus mous. Il est recommandé d’évaluer le rapport bénéfices / risques de cette
chirurgie pré-implantaire, et de considérer les alternatives.
I I I . CONDUITE A TENIR ET MODALITES DE SUIVI
Peu de données sont spécifiques à l’implantologie cependant des recommandations
professionnelles précisant les exigences de suivi, les mesures préventives et la prise en charge bucco-dentaire de patients sous BPs, peuvent être extrapolées aux situations propres à
l’implantologie.
I I I .1. Patient porteur d’implant dentaire et candidat à un traitement par BPs (quels que soient la pathologie et le mode d’administration)
Des études ont montré que des mesures préventives, basées sur un examen complet suivi des
soins nécessaires avant le début du traitement par BPs, réduisaient de manière significative le risque de survenue d’ONM.
AE
Lorsque l’indication du traitement BPs est posée, il est recommandé que le
médecin prescripteur informe son patient des risques et des bénéfices
associés à la molécule choisie et de la nécessité de consulter un
professionnel de la cavité orale pour faire un bilan bucco-dentaire et
recevoir les soins appropriés avant l’initiation du traitement par BPs.
Il est également recommandé que le médecin prescripteur informe le
professionnel de la cavité orale du type de traitement prescrit, de sa durée
potentielle, des facteurs de risque d’ONM et de l’évolution prévisible de la
pathologie du patient.
Indications
et restriction d’indications
Conduite à tenir
et modalités de
suivi
Patient porteur d’implants dentaires
et candidat à un traitement par Bsp
Quels que soient la pathologie et le mode
d’administration
Conduite à tenir
et modalités de
suivi
27
Grade C
Afin de réduire le risque de survenue d’ONM, il est recommandé que le
professionnel de la cavité orale réalise un bilan bucco-dentaire complet
(clinique et radiographique) et tous les soins nécessaires pour obtenir une
situation dentaire saine, avant de démarrer le traitement BPs, si l’état de
santé du patient le permet.
Le groupe de travail souligne que la dépose du ou des implants
ostéointégrés n’a aucune justification, et n’est pas recommandée au seul
motif que le patient doit recevoir un traitement par BPs.
AE
Il est recommandé que le professionnel de la cavité orale informe son
patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiène rigoureuses sont indispensables afin de détecter
précocement et de traiter toute pathologie péri-implantaire.
Le patient doit aussi être informé qu’il doit signaler toute inflammation,
douleur, œdème de la muqueuse péri-implantaire à son professionnel de la cavité orale ou à son (ses) médecin(s).
I I I .2. Patients sous BPs pour pathologie osseuse bénigne (ou ayant eu un traitement antérieur par BPs pour pathologie osseuse bénigne) et candidats à la pose d’implant dentaire
Pour rappel, la pose d’implant dentaire n’est pas recommandée chez les patients avec une
affection maligne et traités par des BPs IV.
I I I .2.1. Information du patient
AE
Il est recommandé d’informer le patient des risques associés à la pose
d’implants, des restrictions d’indications et des solutions alternatives
possibles.
L’information éclairée donnée au patient (ou son représentant légal) doit
être tracée dans le dossier médical ou dentaire du patient.
I I I .2.2. Interruption temporaire du traitement par BPs
En l’absence de données basées sur des niveaux de preuve suffisants et du fait que la demi-vie
des BPs peut atteindre plusieurs années, il n’est pas possible d’affirmer, d’une part que l’arrêt
du traitement élimine ou réduit le risque de survenue d’une ONM et d’autre part, que l’arrêt
du traitement a des effets négatifs sur l’état osseux du patient.
27
Grade C
Afin de réduire le risque de survenue d’ONM, il est recommandé que le
professionnel de la cavité orale réalise un bilan bucco-dentaire complet
(clinique et radiographique) et tous les soins nécessaires pour obtenir une
situation dentaire saine, avant de démarrer le traitement BPs, si l’état de
santé du patient le permet.
Le groupe de travail souligne que la dépose du ou des implants
ostéointégrés n’a aucune justification, et n’est pas recommandée au seul
motif que le patient doit recevoir un traitement par BPs.
AE
Il est recommandé que le professionnel de la cavité orale informe son
patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiène rigoureuses sont indispensables afin de détecter
précocement et de traiter toute pathologie péri-implantaire.
Le patient doit aussi être informé qu’il doit signaler toute inflammation,
douleur, œdème de la muqueuse péri-implantaire à son professionnel de la cavité orale ou à son (ses) médecin(s).
I I I .2. Patients sous BPs pour pathologie osseuse bénigne (ou ayant eu un traitement antérieur par BPs pour pathologie osseuse bénigne) et candidats à la pose d’implant dentaire
Pour rappel, la pose d’implant dentaire n’est pas recommandée chez les patients avec une
affection maligne et traités par des BPs IV.
I I I .2.1. Information du patient
AE
Il est recommandé d’informer le patient des risques associés à la pose
d’implants, des restrictions d’indications et des solutions alternatives
possibles.
L’information éclairée donnée au patient (ou son représentant légal) doit
être tracée dans le dossier médical ou dentaire du patient.
I I I .2.2. Interruption temporaire du traitement par BPs
En l’absence de données basées sur des niveaux de preuve suffisants et du fait que la demi-vie
des BPs peut atteindre plusieurs années, il n’est pas possible d’affirmer, d’une part que l’arrêt
du traitement élimine ou réduit le risque de survenue d’une ONM et d’autre part, que l’arrêt
du traitement a des effets négatifs sur l’état osseux du patient.
2017-05-29
48
Conduite à tenir et
modalités de suivi
27
Grade C
Afin de réduire le risque de survenue d’ONM, il est recommandé que le
professionnel de la cavité orale réalise un bilan bucco-dentaire complet
(clinique et radiographique) et tous les soins nécessaires pour obtenir une
situation dentaire saine, avant de démarrer le traitement BPs, si l’état de
santé du patient le permet.
Le groupe de travail souligne que la dépose du ou des implants
ostéointégrés n’a aucune justification, et n’est pas recommandée au seul
motif que le patient doit recevoir un traitement par BPs.
AE
Il est recommandé que le professionnel de la cavité orale informe son
patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et
des mesures d’hygiène rigoureuses sont indispensables afin de détecter
précocement et de traiter toute pathologie péri-implantaire. Le patient doit aussi être informé qu’il doit signaler toute inflammation,
douleur, œdème de la muqueuse péri-implantaire à son professionnel de la
cavité orale ou à son (ses) médecin(s).
I I I .2. Patients sous BPs pour pathologie osseuse bénigne (ou ayant eu un traitement antérieur par BPs pour pathologie osseuse bénigne) et candidats à la pose d’implant dentaire
Pour rappel, la pose d’implant dentaire n’est pas recommandée chez les patients avec une
affection maligne et traités par des BPs IV.
I I I .2.1. Information du patient
AE
Il est recommandé d’informer le patient des risques associés à la pose d’implants, des restrictions d’indications et des solutions alternatives
possibles.
L’information éclairée donnée au patient (ou son représentant légal) doit
être tracée dans le dossier médical ou dentaire du patient.
I I I .2.2. Interruption temporaire du traitement par BPs
En l’absence de données basées sur des niveaux de preuve suffisants et du fait que la demi-vie
des BPs peut atteindre plusieurs années, il n’est pas possible d’affirmer, d’une part que l’arrêt
du traitement élimine ou réduit le risque de survenue d’une ONM et d’autre part, que l’arrêt
du traitement a des effets négatifs sur l’état osseux du patient.
28
AE
Il n’est pas recommandé d’interrompre temporairement le traitement par
BPs, avant et/ou après la pose d’un implant. Dans tous les cas, aucune
modification de traitement ne doit être envisagée sans une concertation
préalable avec le médecin prescripteur.
I I I .2.3. Précautions chirurgicales et modalités de suivi
Aucune donnée dans la littérature ne précise les indications préférentielles des différents
protocoles chirurgicaux requis pour la pose d’un implant chez un patient traité par BPs.
Toutefois, des lignes directrices concernant les précautions chirurgicales et les mesures de
suivi des patients traités par BPs, sont recommandées par les organisations professionnelles.
AE
Afin de minimiser le risque d’ONM, il est recommandé de recourir à une
technique chirurgicale orale la moins traumatisante possible.
Considérant que toutes les mesures visant à réduire le risque de survenue
d’une ONM doivent être mises en œuvre, le groupe de travail estime qu’en
cas de pose d’implant dentaire chez un patient sous BPs, la prescription
d’antibiotiques (amoxicilline 2g/j (ou clindamycine 600 mg/j) et de bains
de bouche à la chlorhexidine, est recommandée la veille de l’intervention et
jusqu’à la cicatrisation muqueuse complète.
Une surveillance prolongée de la cicatrisation osseuse est alors
recommandée.
AE
Si la pose de plusieurs implants est envisagée, il est recommandé de
débuter par un secteur localisé afin de ne pas exposer le patient d’emblée à
une ONM étendue, et afin de connaître les réponses tissulaires avant
d’envisager une pose plus extensive.
AE
Un suivi régulier avec maintenance est recommandé (deux fois par an) afin
de détecter précocement et traiter, si nécessaire, toute pathologie péri-
implantaire.
Il est recommandé d’adapter les contrôles si le traitement par BPs et le
risque associé sont modifiés.
I I I .3. Mesures thérapeutiques chez le patient porteur d’implant
I I I .3.1. Péri-implantite
Patient sous Bsp (ou ayant eu un traitement
antérieur par Bsp) pour pathologie osseuse
bénigne, et candidat à la pose d’ implant
1. Information du patient
2. Interruption temporaire du traitement par Bsp
29
La péri-implantite est susceptible d’augmenter le risque d’ONM et doit donc être traitée
rapidement.
AE
En présence d’une péri-implantite, il est recommandé de privilégier des
mesures non chirurgicales basées sur une approche mécanique (par désinfection de surface, curetage) et pharmacologique avec un suivi
régulier mensuel. Si ces mesures conservatrices échouent, des mesures chirurgicales de
révision des tissus autour de l’implant seront envisagées en évitant au
maximum l’exposition de l’os et en privilégiant, si possible, la fermeture
primaire sans tension des plaies.
AE
En cas d’échec des mesures chirurgicales de révision, l’implant sera déposé
avec une exposition osseuse minimale, un curetage doux, une
régularisation de la crête alvéolaire et une fermeture primaire si possible
sans tension.
La prescription d’antibiotiques (amoxicilline 2g/j ou clindamycine 600
mg/j) et de bains de bouche à la chlorhexidine la veille de l’intervention
puis jusqu’à cicatrisation complète est recommandée.
I I I .3.2. ONM péri-implantaire
En se basant sur les protocoles recommandés en présence d’une ONM localisée (concernant l’os alvéolaire et non l’os basal) ou pour une ONM de stade 2, et sur les protocoles utilisés
dans les études où l’ONM est associée à des implants, plusieurs mesures thérapeutiques peuvent être préconisées.
Grade C
Afin de traiter la douleur, l’infection tissulaire, et afin de minimiser la
progression de l’ONM, les mesures suivantes sont recommandées : - Prescription d’antalgiques, d’AB et de bains de bouche
antiseptiques jusqu’à la disparition des signes cliniques; - Suivi rapproché du patient et concertation avec le médecin prescripteur
quant à la poursuite du traitement BPs ; - Débridement superficiel pour supprimer les irritations des tissus mous.
En l’absence d’évolution favorable, le retrait de l’implant est recommandé.
Il est recommandé de retirer tout séquestre osseux mobile ainsi que les
épines osseuses irritatives sans exposer davantage l’os sain.
Comme dans l’approche conservatrice, bains de bouche et antibioprophylaxie sont recommandés.
Dès lors que toutes les mesures précédentes ont échoué, des mesures
chirurgicales plus radicales peuvent être envisagées en milieu chirurgical
spécialisé.
Mesures thérapeutiques chez les patients
porteurs d’implants
1. Péri-implantite
29
La péri-implantite est susceptible d’augmenter le risque d’ONM et doit donc être traitée
rapidement.
AE
En présence d’une péri-implantite, il est recommandé de privilégier des
mesures non chirurgicales basées sur une approche mécanique (par désinfection de surface, curetage) et pharmacologique avec un suivi
régulier mensuel. Si ces mesures conservatrices échouent, des mesures chirurgicales de
révision des tissus autour de l’implant seront envisagées en évitant au
maximum l’exposition de l’os et en privilégiant, si possible, la fermeture
primaire sans tension des plaies.
AE
En cas d’échec des mesures chirurgicales de révision, l’implant sera déposé
avec une exposition osseuse minimale, un curetage doux, une
régularisation de la crête alvéolaire et une fermeture primaire si possible
sans tension.
La prescription d’antibiotiques (amoxicilline 2g/j ou clindamycine 600
mg/j) et de bains de bouche à la chlorhexidine la veille de l’intervention
puis jusqu’à cicatrisation complète est recommandée.
I I I .3.2. ONM péri-implantaire
En se basant sur les protocoles recommandés en présence d’une ONM localisée (concernant l’os alvéolaire et non l’os basal) ou pour une ONM de stade 2, et sur les protocoles utilisés
dans les études où l’ONM est associée à des implants, plusieurs mesures thérapeutiques peuvent être préconisées.
Grade C
Afin de traiter la douleur, l’infection tissulaire, et afin de minimiser la
progression de l’ONM, les mesures suivantes sont recommandées : - Prescription d’antalgiques, d’AB et de bains de bouche
antiseptiques jusqu’à la disparition des signes cliniques; - Suivi rapproché du patient et concertation avec le médecin prescripteur
quant à la poursuite du traitement BPs ; - Débridement superficiel pour supprimer les irritations des tissus mous.
En l’absence d’évolution favorable, le retrait de l’implant est recommandé.
Il est recommandé de retirer tout séquestre osseux mobile ainsi que les
épines osseuses irritatives sans exposer davantage l’os sain.
Comme dans l’approche conservatrice, bains de bouche et antibioprophylaxie sont recommandés.
Dès lors que toutes les mesures précédentes ont échoué, des mesures
chirurgicales plus radicales peuvent être envisagées en milieu chirurgical
spécialisé.
Conduite à tenir
et modalités de
suivi
29
La péri-implantite est susceptible d’augmenter le risque d’ONM et doit donc être traitée
rapidement.
AE
En présence d’une péri-implantite, il est recommandé de privilégier des
mesures non chirurgicales basées sur une approche mécanique (par
désinfection de surface, curetage) et pharmacologique avec un suivi
régulier mensuel.
Si ces mesures conservatrices échouent, des mesures chirurgicales de
révision des tissus autour de l’implant seront envisagées en évitant au
maximum l’exposition de l’os et en privilégiant, si possible, la fermeture
primaire sans tension des plaies.
AE
En cas d’échec des mesures chirurgicales de révision, l’implant sera déposé
avec une exposition osseuse minimale, un curetage doux, une
régularisation de la crête alvéolaire et une fermeture primaire si possible
sans tension.
La prescription d’antibiotiques (amoxicilline 2g/j ou clindamycine 600
mg/j) et de bains de bouche à la chlorhexidine la veille de l’intervention puis jusqu’à cicatrisation complète est recommandée.
I I I .3.2. ONM péri-implantaire
En se basant sur les protocoles recommandés en présence d’une ONM localisée (concernant
l’os alvéolaire et non l’os basal) ou pour une ONM de stade 2, et sur les protocoles utilisés
dans les études où l’ONM est associée à des implants, plusieurs mesures thérapeutiques peuvent être préconisées.
Grade C
Afin de traiter la douleur, l’infection tissulaire, et afin de minimiser la
progression de l’ONM, les mesures suivantes sont recommandées :
- Prescription d’antalgiques, d’AB et de bains de bouche
antiseptiques jusqu’à la disparition des signes cliniques;
- Suivi rapproché du patient et concertation avec le médecin prescripteur
quant à la poursuite du traitement BPs ;
- Débridement superficiel pour supprimer les irritations des tissus mous.
En l’absence d’évolution favorable, le retrait de l’implant est recommandé.
Il est recommandé de retirer tout séquestre osseux mobile ainsi que les
épines osseuses irritatives sans exposer davantage l’os sain.
Comme dans l’approche conservatrice, bains de bouche et
antibioprophylaxie sont recommandés.
Dès lors que toutes les mesures précédentes ont échoué, des mesures
chirurgicales plus radicales peuvent être envisagées en milieu chirurgical
spécialisé.
2. ONM péri-implantaire
Mesures thérapeutiques chez les patients
porteurs d’implants
2017-05-29
49
Mme B, 74 ans
Cancer pulmonaire
Bevacizumab + Denosumab durant 1 an
Perte spontanée de deux ponts sur implants faits depuis 10 ans
(avec la courtoisie
des Drs F Bornert et CI Gros)
Mme B, 74 ans
Post-op 6 mois
Infection du secteur mandibulaire G
Mme B, 74 ans Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
2017-05-29
50
Mme B, 74 ans
Post-op 8 mois
Infection du secteur maxillaire droit (16) Mme B, 74 ans
OP + 1 an
Mme B, 74 ans
2017-05-29
51
stabilité à 2 ans après début de prise en charge et arrêt
concomitant du BVZ et DNB,
stabilité sur le plan oncologique
Prothèse amovible
Mme B, 74 ans
Similitudes :
• Imagerie
• Facteurs de risques
• Mesures préventives et prise en charge
Différences :
• Prévalence de la douleur : ORN > ONM
• Localisation des lésions
• Fracture pathologique et fistule cutanée plus
fréquentes dans les ORN
• Traitement conservateur ONM > ORN
ORN/ONM Similitudes et différences
Grisar K et al. Osteoradionecrosis and medication-related osteonecrosis of the jaw : similarities and
diffrences. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016, 45(12) : 1592-1599
2017-05-29
52
Conclusions
ONM
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
25/02/2013
M. B. Jacqui,
Cancer du rein métastatique osseux
Arédia (Pamidronate IV) + Sutent (Sunitinib)
09/10/2013
M. B. Jacqui,
Cancer du rein métastatique osseux
Arédia (Pamidronate IV) + Sutent (Sunitinib)
2017-05-29
53
M. B. Jacqui,
Cancer du rein métastatique osseux
Arédia (Pamidronate IV) + Sutent (Sunitinib)
M. B. Jacqui,
Cancer du rein métastatique osseux
Arédia (Pamidronate IV) + Sutent (Sunitinib)
M. B. Jacqui,
Cancer du rein métastatique osseux
Arédia (Pamidronate IV) + Sutent (Sunitinib)
11/06/2014
2017-05-29
54
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
M. B. Jacqui,
Cancer du rein métastatique osseux
Arédia (Pamidronate IV) + Sutent (Sunitinib)
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
M. B. Jacqui,
Cancer du rein métastatique osseux
Arédia (Pamidronate IV) + Sutent (Sunitinib)
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M. B. Jacqui,
Cancer du rein métastatique osseux
Arédia (Pamidronate IV) + Sutent (Sunitinib)
27/08/2014
2017-05-29
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ORN/ONM
• bilan bucco-dentaire
systématique clinique et
radio.
• Avant tout protocole
radiothérapique ou toute
prescription
d’antirésorptifs et/ou
antiangiogéniques
• mise en état de la cavité
buccale : élimination des
foyers infectieux
• information du risque
ORN :
• Avènement de modalités
optimisées de
radiothérapie
• Pas de CI formelle pour la
pose d’implants
• Protocole Pent-E
prometteur ?
• OHB avant implants ?
OMN :
• Pose d’implants possible
pour ostéoporose sous
BP oraux ou IV
• CI pour le reste...
Ce qu’il faut retenir
www.adf.asso.fr
Féki A, Abi Najim S, Descroix V, Gauzeran D, Kleinfinger S,
Lescaille G, Lombardi T, Samson s.
« Le chirurgien dentiste face au cancer ».
Dossier, Commission des dispositifs médicaux de l’ADF. Paris, Novembre 2008
• Merci de votre attention
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