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Prise en charge d'urgence
Partie 1 : Gestion de l'acidocétose diabétique (ACD)
Slide No 2Diapositive n° 2
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Gestion de l'ACD
Chirurgie chez les enfants atteints de diabète
Traitement et prévention de l'hypoglycémie
Programme
Slide No 3
Acidocétose diabétique
• Survient lorsque l'action de l'insuline est insuffisante• Se manifeste le plus souvent lors du diagnostic• Est potentiellement mortelle• L'enfant doit être transféré dès que possible vers le
centre de soins le plus compétent pour prendre en charge le diabète - Démarrer les soins au moment du diagnostic
Diapositive n° 3
Slide No 4
Diabète de type 1
• Augmentation du volume urinaire
• Déshydratation• Soif
Slide No 5
ACD
• Perte de poids• Corps cétoniques
NauséesVomissementsDouleurs abdominalesAltération du niveau de
conscience
• Choc• Déshydratation
Foie
Muscle
Graisse
Perte de poidsCorps cétoniques
Slide No 6
Signes cliniques
Diapositive n° 6
Physiopathologie (Ce qui ne va pas)
Signes cliniques (Ce que vous voyez)
•Élévation de la glycémie
•Glycémie en laboratoire élevée, valeur du glucomètre élevée ou glycosurie, polyurie, polydipsie
• Déshydratation •Enfoncement des yeux dans les orbites, sécheresse de la bouche, persistance du pli cutané, baisse de la perfusion (choc rare)
•Désordres électrolytiques
•Irritabilité, altération du niveau de conscience
•Acidose métabolique (cétose)
•Acidose respiratoire, nausées, vomissements, douleur abdominale, altération du niveau de conscience
Slide No 7
Gestion de l'ACD
• S'adresser au centre de soins le plus compétent dès que possible
• Besoins :• Un personnel infirmier possédant les compétences
nécessaires (soins de haut niveau de préférence)
• L'accès à des installations de laboratoire
• Les compétences cliniques requises pour prendre en charge l'ACD
• Des directives écrites doivent être disponibles
• Documenter et utiliser le formulaire
Diapositive n° 7
Slide No 8
Formulaire de surveillance de l'ACD
Slide No 9
Surveillance de l'ACD
• Protocole de gestion de l'ACD disponible au centre de soin
Slide No 10
Principes de gestion de l'ACD (1)
1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications
Diapositive n° 10
Slide No 11
Principes de gestion de l'ACD (2)
1. Correction du choc ou baisse de la circulation périphérique – phase rapide
2. Correction de la déshydratation - phase lente
Ne commencer l'insulinothérapie qu'une fois que l'enfant a été ranimé de façon satisfaisante, c'est-à-dire avec une bonne perfusion et une
bonne circulation
Diapositive n° 11
Slide No 12
Principes
1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications
Diapositive n° 12
Slide No 13
Évaluation
• Recherche d'antécédents et examen du patient, incluant :• La gravité de la déshydratation. En cas de doute, prenez
l'hypothèse d'une déshydratation de 10 % si l'ACD est significative
• Le niveau de conscience
• Déterminez le poids du patient• Déterminez la glycémie et recherchez les corps
cétoniques
• Analyses en laboratoire : glycémie, urée et électrolytes,
hémoglobine, numération leucocytaire, HbA1c
Diapositive n° 13
Slide No 14
Réanimation (1)
• Prenez les mesures nécessaires au maintien des fonctions vitales (Voies aériennes, Respiration, Circulation, etc.)
• Mettez sous oxygène les enfants en insuffisance circulatoire et/ou en état de choc
• Mettez en place un gros cathéter IV/un accès intra-osseux.
• Administrez un apport liquidien (solution saline ou Ringer lactate) sur la base de 10 ml/kg pendant 30 minutes si le patient est en état de choc, sinon pendant 60 min. Administrez des bolus de 10 ml/kg jusqu'à ce que la perfusion s'améliore
Diapositive n° 14
Slide No 15
Réanimation (2)
• Si aucun traitement intraveineux n'est possible, insérez une sonde nasogastrique ou installez une perfusion intra-osseuse, ou encore une hypodermoclyse
• Administrez un apport liquidien sur la base de 10 ml/kg/heure jusqu'à amélioration de la perfusion, puis sur la base de 5 ml/kg/heure
• Utilisez une solution saline normale, une solution de Darrow diluée à 50 % contenant du dextrose ou un soluté de réhydratation orale
• Réduisez la vitesse d'administration si l'enfant a des vomissements répétés
• Transférez vers l'unité de soins appropriée
Diapositive n° 15
Slide No 16
Principes
1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications
Diapositive n° 16
Slide No 17
Réhydratation (1)
• Réhydratez avec une solution saline normale • Maintenez un état stable et compensez un déficit de 10 %
en 48 heures • N'ajoutez pas le volume urinaire au volume de
remplacement• Réévaluez régulièrement les signes cliniques
d'hydratation.• Une fois que la glycémie est < 15 mmol/l, ajoutez du
dextrose à la solution saline (100 ml de dextrose à 50 % par litre de solution saline ou utilisez une solution saline dextrosée à 5 %)
Diapositive n° 17
Slide No 18
Réhydratation (2)Si l'accès par voie intraveineuse ou l'accès intra-osseux ne sont pas
possibles : • Réhydratez oralement avec un soluté de réhydratation orale
(SRO) • Utilisez une sonde nasogastrique à débit constant sur 48 heures • En l'absence de sonde nasogastrique, administrez un SRO par
petites gorgées ou à un débit de 1 ml/kg toutes les 5 minutes en cas de baisse de la circulation périphérique, ou toutes les 10 minutes.
• Dès que possible, organisez le transfert de l'enfant vers un établissement disposant des ressources nécessaires pour mettre en place un accès intraveineux.
Diapositive n° 18
Slide No 19
Principes
1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications
Diapositive n° 19
Slide No 20
Insulinothérapie (1)
• Démarrez l'insulinothérapie une fois que la stabilité s'est améliorée (traitement du choc, administration d'apports liquidiens)
• Injection d'insuline d'action rapide à 0,1 U/kg/heure (0,05 U/kg/heure si l'enfant a moins de 5 ans)
• La vitesse doit être contrôlée à l'aide de la meilleure technologie disponible (pompe à perfusion)
• Ne corrigez pas la glycémie trop rapidement. Ciblez une baisse de 5 mmol/l par heure
Diapositive n° 20
Slide No 21
Insulinothérapie (2)
• Exemple :
• Un enfant de 24 kg a besoin de 2,4 U/heure
• Mettez 24 U d'insuline d'action rapide dans 100 ml de solution saline et administrez à une vitesse de 10 ml/heure
• Équivalent à 0,1 U/kg/heure
• Jeunes enfants : vitesse plus basse, par ex. 0,05 U/kg/heure
Diapositive n° 21
Slide No 22
Insulinothérapie (3)
• Si vous ne disposez pas du matériel nécessaire pour contrôler la vitesse de perfusion de l'insuline de façon satisfaisante
OU• Si vous n'avez pas d'accès intraveineux, utilisez de l'insuline
sous-cutanée ou intramusculaire. • Administrez 0,1 U/kg d’insuline d'action rapide ou insuline
ordinaire par voie sous-cutanée ou intramusculaire dans le haut du bras
• Dès que possible, organisez le transfert de l'enfant vers un établissement disposant des ressources nécessaires pour mettre en place un accès intraveineux.
Diapositive n° 22
Slide No 23
Principes
1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications
Diapositive n° 23
Slide No 24
Déficit en électrolytes
• Le plus important est le potassium
• Tout enfant en état d'ACD a besoin de compenser la perte de potassium
• Les autres électrolytes doivent être contrôlés par des analyses en laboratoire
• Prélevez un échantillon sanguin pour déterminer le dosage des électrolytes lors du diagnostic de l'ACD
Diapositive n° 24
Slide No 25
ECG et taux de potassium
Slide No 26
Potassium (1)
• Les taux sont déterminés par des analyses en laboratoire
• Si celles-ci ne sont pas possibles, il est conseillé d'utiliser un ECG (ondes T)
• Mettez en place un apport en potassium dès que vous connaissez la kaliémie ou le volume urinaire du patient
• Si aucune analyse ni volume urinaire n'est disponible dans les quatre heures qui suivent le début de l'insulinothérapie, mettez en place un apport en potassium
Diapositive n° 26
Slide No 27
Potassium (2)
• Ajoutez du KCl aux solutés intraveineux à une concentration de 40 mmol/l (20 ml de KCl dosé à 15 % contiennent 40 mmol/l de potassium)
• Si vous ne disposez pas de potassium par voie intraveineuse, remplacez-le en donnant à l'enfant du jus de fruit ou de la banane.
• En cas de réhydratation à l'aide d'un soluté de réhydratation orale (SRO), il n'est pas nécessaire d'ajouter du potassium
Diapositive n° 27
Slide No 28
Potassium (3)
• Contrôlez la kaliémie sérique toutes les 6 heures ou aussi souvent que possible
• Si le site n'est pas équipé pour mesurer la kaliémie, envisagez de transférer l'enfant vers un établissement possédant les ressources nécessaires pour surveiller le potassium et les électrolytes
Diapositive n° 28
Slide No 29
Principes
1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l’infection7. Traitement des complications
Diapositive n° 29
Slide No 30
Acidose
• Généralement due aux corps cétoniques
• Une mauvaise circulation aggrave l'état du patient
• Il est déconseillé de procéder à une correction, à moins que l'acidose ne soit très sévère
• Si vous jugez que la prise de bicarbonate est nécessaire, administrez-le avec précaution à raison de 1 à 2 mmol/kg sur 60 minutes. Cela n'est pas nécessaire dans la plupart des cas
Diapositive n° 30
Slide No 31
Principes
1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l’infection7. Traitement des complications
Diapositive n° 31
Slide No 32
Infection
• Une infection peut précipiter l'apparition d’une ACD.
• Il est souvent difficile d'exclure l'infection en cas d’ACD car la numération lymphocytaire est généralement élevée à cause du stress
• Si vous soupçonnez une infection, traitez-la avec des antibiotiques à large spectre
Diapositive n° 32
Slide No 33
Principes
1. Correction du choc2. Correction de la déshydratation3. Correction de l'hyperglycémie4. Correction du déficit en électrolytes5. Correction de l'acidose6. Traitement de l'infection7. Traitement des complications
Diapositive n° 33
Slide No 34
Complications
• Anomalies électrolytiques• Œdème cérébral
• Rare mais souvent mortel• Souvent imprévisible• Lié à la gravité de l'acidose, à la vitesse et à l'importance
de la réhydratation, à la gravité des désordres électrolytiques, au degré d'augmentation de la glycémie et à la vitesse de diminution de celle-ci
• Induit une augmentation de la pression intracrânienne
• Peut aboutir à la mort
Diapositive n° 34
Slide No 35
Œdème cérébral (1)
•Se manifeste avec• Un changement d'état neurologique (agitation, irritabilité,
somnolence renforcée ou crises d’épilepsie) • Des maux de tête • Une augmentation de la tension artérielle et un
ralentissement du rythme cardiaque• Une diminution de l'effort respiratoire• Des signes neurologiques focalisés• Un diabète insipide : besoin d'uriner inattendu/accru
Diapositive n° 35
Slide No 36
Œdème cérébral (2)
• Contrôlez la glycémie• Réduisez d'un tiers la vitesse d'administration des liquides. • Administrez une solution saline hypertonique (3%),
à 5 ml/kg sur 30 minutes - recommencez si nécessaire
• Possibilité d'administrer 0,5-1 g/kg de mannitol IV sur 20 minutes
• Relevez la tête du lit • Oxygène par voie nasale• Une intubation pourra être nécessaire en cas
d'insuffisance respiratoire imminente
Diapositive n° 36
Slide No 37
Surveillance
• Utilisez les formulaires : • Relevez toutes les heures : rythme cardiaque, tension
artérielle, rythme respiratoire, niveau de conscience, glycémie.
• Surveillez la cénoturie• Notez le volume de la prise liquidienne, l'insulinothérapie
et le volume urinaire• Mesurez l'urée et les électrolytes toutes les 4 à 6 heures
• Lorsque la glycémie est inférieure à 15 mmol/l, ajoutez du dextrose aux solutés intraveineux.
• Passage à l'insuline sous-cutanée
Diapositive n° 37
Slide No 38
L'ACD - en résumé
• Affection potentiellement mortelle
• Demande une prise en charge dans un centre aussi bien équipé que possible
• Réduction de la morbidité et de la mortalité en instaurant un traitement précoce
• Une réhydratation adaptée et un traitement du choc sont essentiels
• Des directives écrites doivent être disponibles à tous les niveaux du système de soins
Diapositive n° 38
Slide No 39
Questions
Slide No 40C
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