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IL PUNTO UNICO DI ACCESSOIL PUNTO UNICO DI ACCESSOAI SERVIZI SOCIOAI SERVIZI SOCIO--SANITARISANITARI
COME STRUMENTO CARDINECOME STRUMENTO CARDINEDELLA CONTINUITADELLA CONTINUITA’’ ASSITENZIALEASSITENZIALE
DEL PAZIENTE FRAGILE.DEL PAZIENTE FRAGILE.LL’’ESPERIENZAESPERIENZA
DEL DISTRETTO VAL VIBRATADEL DISTRETTO VAL VIBRATA
Dott. G. PintoDott. G. Pinto
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IL P.U.A. NELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
• Sperimentazione gestionale sul Governo Clinico del paziente fragile.
• Ampliamento e prosecuzione della precedente esperienza conclusasi nel 2002:”Individuazione di un modello tipo di Distretto ai fini dell’integrazione socio-sanitaria in due ASL della Regione Abruzzo”.
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IL PROGETTO SPERIMENTALE
– I risultati raggiunti da quella sperimentazione hanno spinto la Regione Abruzzo a finanziare un ulteriore progetto che potesse elaborare e sperimentare percorsi appropriati sul governo clinico del paziente ai fini di un approccio integrato della continuità assistenziale:
– Distretto Val Vibrata Ambito Vibrata– Distretto Atri Ambito Fino-Vomano– Distretto San Salvo Ambito Costa Sud
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IL PROGETTO SPERIMENTALE
Costituzione di un gruppo di Regia Regionale
Costituzione di un gruppo operativo per ogni Ambito-Distretto
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IL PROGETTO SPERIMENTALE
• Sperimentazione Punto Unico di Accesso alla rete dei servizi socio-sanitari- L.I.V.E.A.S.;
• Assessorato Servizi Sociali-Ambito Sociale n. 2 Vibrata;
• Periodo novembre 2005-Aprile 2006.• Protocollo d’intesa Distretto-Ambito;• Sportello aperto nel Distretto Val Vibrata.
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IL PROGETTO SPERIMENTALE
• Occasionale contemporaneità delle due sperimentazioni;
• Fusione dei due progetti;
• Creazione di un unico progetto (senza variarne la sostanza, le finalità e i contenuti);
• Fusione dei due gruppi operativi di progetto.
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IL PROGETTO SPERIMENTALE
• Migliore approccio organizzativo-gestionale delle problematiche;
• Facilitazione dei protocolli operativi;• Maggior chiarezza nella distribuzione delle
competenze;• Miglioramento delle fasi di monitoraggio e verifica
della nuova sperimentazione;• Esperienza sul campo dell’integrazione professionale.
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IL P.U.A. NELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
L’attesa di vita alla nascita: 76,2 anni per gli uomini 82,2 anni per la donna
Gli anni gravati da disabilità:7 anni per gli uomini9,2 per le donne
W.H.O., World Health Report 2002
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• USA: proiezioni della popolazione ultrasessantacinquenne con grave disabilità (in milioni) dal 1986 al 2040
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
(milioni)
popolazione
anno di proiezione Kunkel SR et al., 1992
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Evoluzione della popolazione italiana per classi d’età
700
600
500
400
300
200
100
0
80 anni e oltre
60-79 anni
20-59 anni
0-19 anni
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
numeri indici (1950 = 100)
OMS, 1993
Analisi della situazione
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Popolazione anziana residente in Italia -2001
Anziani >65 10.555.935
Disabili 19%
Soli20%
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Persone sole e sole non autonome in Italia, 1990 (per 100 persone coetanee)
valori %
50
43.540
32.430
20 20.316.4
107.53 5.6
0.90
0 / 59 60 / 69 70 / 79 80 +
soli
soli non autonomi
(Golini A. 1995, modificata)
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LA SITUAZIONE ABRUZZESE
• L’Abruzzo è una delle Regioni italiane in cui il numero delle persone anziane è in costante aumento.
INDICE DI VECCHIAIA:• EUROPA = 93,7;• ITALIA = 133,8;• ABRUZZO = 153,0(>65% media europea);
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• In Abruzzo vivono circa 268.500 ultra65 (media doppia all’Europa), di cui il 58% femmine e il 42% maschi.
• La maggior parte gode di discreta salute (risorsa per famiglie e comunità);
• L’indice di dipendenza strutturale (pop.attiva/pop.non att.) =52,7%;
• Circa 40.000 anziani di età compresa tra 65–84 anni presentano problematiche connesse con la non autosufficienza.
• Anziani che vivono soli in Abruzzo = 53.000;• Circa 4.000 anziani con problemi di non-
autosufficienza grave che presentano la compromissione di più di 1 ADL.
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• Anziani disabili per provincia (65-84 anni)
2.696856598592650Anziani non autosufficienti
1.445458320317348Anziani con severa disabilità
2.311734513508558Anziani con mo-derata disabilità
22.4387.1214.9764.9275.413Anziani con lieve disabilità
TotaleChietiPescaraTeramoL’Aquila
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Confronto fra Modelli Biomedici
Modello Biomedico Modello Biomedico Tradizionale Gerontologico
Medico/paziente
Accertamenti-diagnosi
Terapia
Guarigione
Team multidisciplinare
ANZIANO
Intervento
Autonomia Valutazione globale
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Mappa dei percorsi integrati di curada: Fondazione Zancan, modificata
Cure domiciliari
Cure residenzialiOspedale Persona
Cure intermedie
Cure domiciliari/
ospedale Cure
domiciliari/ residenziali
Cure residenziali/ intermedie
Cure residenziali/
ospedale
Cure domiciliari/ intermedie
Ospedale/ cure intermedie
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Gli anziani hanno bisogno di una risposta flessibile e differenziata che tenga conto della loro diversità, integrata dove il comparto sociale e quello sanitario interagiscono fra loro, continuativa, tale da assicurare un tragitto assistenziale programmato.
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Un follow up a due anni ha rilevato che:
A parità di compromissione la mortalità è del 6 % nei pazienti che rimangono a domicilio, sale al 25 % negli istituzionalizzati.
Knopman DS et Al., JAGS, 1988
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Anziano Famiglia Medico M.G. Ass.Soc.
DistrettoPunto Unico di Accesso
Bisogno Bisogno Bisognosanitario complesso sociale
Medico M.G. Servizio sociale
Erogazione di prestazioni erogazione di prestazioni
o servizi sanitari U.M. o servizi sociali
ADI Struttura diurna Residenza assistenziale RSA
Accesso ai servizi e percorsi assistenziali nel distretto
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LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
• La domanda di continuità assistenziale nasce dalla constatazione che possono essere evitati:
• accessi impropri al pronto soccorso;• ricoveri inutili o inappropriati;• dimissioni non programmate che possano
configurare interruzione non motivata di assistenza
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IL PROGETTO SPERIMENTALE1ª FASE
• Descrizione dei percorsi attivati evidenziando le fasi di accesso, valutazione del bisogno, diagnosi, l’intervento, la verifica e valutazione, i centri di responsabilità (ospedale, territorio, sociali, privati, ecc).
• Condivisione dei linguaggi (uso di terminologie diverse per gli stessi servizi).
• FOTOGRAFIA DELL’ESISTENTE.
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• La sperimentazione prevede l’attivazione di n. 60 pazienti per ogni Ambito-Distretto.
• Sono state selezionate 5 classi di patologie da sperimentare:
1) Le Demenze:2) Le Neoplasie;3) Gli Ictus;4) Le Cardiopatie (ischemica, dilatativa);5) Le Fratture di Femore.
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IL PROGETTO SPERIMENTALE2ª FASE
Messa a punto di un modello di continuità assistenziale, con particolare riferimento a:Requisiti di continuità assistenziale;Strumenti di valutazione dei bisogni;Modalità di predisposizione dei progetti personalizzati di assistenza;Strumenti di valutazione di efficacia.
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IL PROGETTO SPERIMENTALE3ª FASE
• Sperimentazione delle soluzioni predisposte con:Coinvolgimento dei MMG;Formazione del personale sanitario e sociale coinvolto nella sperimentazione (seminari);Messa a disposizione di strumenti tecnici (es.: schema polare) per le valutazioni preliminari e successive di efficacia.
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IL PROGETTO SPERIMENTALE4ª FASE
• Valutazione di impatto del modello di continuità assistenziale con i soggetti sanitari e sociali coinvolti nei processi di sperimentazione relativamente a:Soluzioni professionali integrate favorenti risposte appropriate;Soluzioni organizzative favorenti un utilizzo efficiente delle risorse;Indici di spesa per l’assistenza prima e dopo la sperimentazione.
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IL PROGETTO SPERIMENTALE5ª FASE
• Produzione di linee guida a contenuto misto clinico/organizzative per la trasferibilità del modello su tutto il territorio regionale, anche attraverso un piano di formazione al fine di dare risposte efficaci ed efficienti alle famiglie con gravi carichi assistenziali.
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SOLUZIONI DA SPERIMENTARE E DISSEMINARE
• Nella sperimentazioni saranno introdotte alcune soluzioni per facilitare il conseguimento dei risultati attesi:
Consolidamento del modello di accesso unitario ai servizi così come previsto dai LEA;Utilizzo di percorsi integrati di cura condivisi;Introduzione dello schema polare quale strumento di valutazione multiprofessionale del bisogno e di efficacia.
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OSPEDALE Dimissione Protetta MMG AMBITO NO PROFIT UTENTE
RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO SOCIO-SANITARIOCARDIOLOGIA
GERIATRIA ORTOPEDIA
MEDICINA (DH oncologico) CHIRURGIA
ASSISTENTE SOCIALE OSPEDALIERA
LA DIMISSIONE PROTETTA
L'OSPEDALE, IN STRETTA COLLABORAZIONE CON
L'ASS.SOC.OSP., COMUNICA LA DIMISSIONE PROTETTA AL
P.U.A. 48/72 ORE PRIMA PER VIA TELEFONICA,
CONTEMPORANEAMENTE INVIA LA SCHEDA DI DIMISSIONE
FIGURE
STRUMENTI
AZIONI
FASE
1
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PUNTO UNICO DI ACCESSO
COORDINATORE DEGLI INFERMIERI DI DISTRETTO E ASSISTENTE SOCIALE
SCHEDA DI SEGNALAZIONE DIMISSIONE PROTETTA O APPOSITA MODULISTICA
EFFETTUA UNA VALUTAZIONE PRIMARIA DEL BISOGNO
FIGURE
STRUMENTI
AZIONI
FASE
2
BISOGNO SEMPLICEBISOGNO COMPLESSO
ATTIVAZIONE DELL'UVM EVASIONE DEL BISOGNO SEMPLICE
MMG SERV. SOC. (ASS. DOM.)
INF. PROF. SPECIALISTA (AL BISOGNO)
GERIATRA
FASE
3
SCALE DI VALUTAZIONE (SCHEMA POLARE)
L'UVM ENTRO 72 ORE EFFETTUA UNA VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE DEL BISOGNO
IL P.U.A.
PERCORSI PRESTABILITI PER TIPO DI BISOGNO
IL P.U.A. SMALTISCE IL BISOGNO SEMPLICE SANITARIO O SOCIALE
INVIANDO DIRETTAMENTE LA RICHIESTA AI SERVIZI
COMPETENTI
FIGURE
STRUMENTI
AZIONI
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PREDISPOSIZIONE DEL PIANO ASSISTENZIALE
L'UVM
COMPETENZE CONDIVISE
L'UVM STABILISCE UN PIANO DI ASSISTENZA
FIGURE
STRUMENTI
AZIONI
FASE
4
FASE
5
ELABO RAZIO NE DEL PIANO ASSIST ENZIALE
C O O R D IN A T O R E D E G L I IN F . D I D IS T R E T T O C O O R D IN A T O R E
D E I S E R V . S O C .
PIANO DI LAVORO SETTIMANALE
I SERVIZI, SOCIALE E SANITARIO, ELABORANO IL
PIANO ASSISTENZIALE DELL'UVM IN RELAZIONE
ALLE RISORSE DISPONIBILI, MATERIALI ED UMANE
FIGURE
STRUMENTI
AZIONI
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ATTIVAZIONE DEGLI INTERVENTI
MMG OP. DOMICILIARE
INF. PROF. SPECIALISTA (AL BISOGNO)
GERIATRA FISIATRA
COMPETENZE PROFESSIONALI
EFFETTUANO LE PRESTAZIONI A DOMICILIO A STRETTA
COLLABORAZIONE
MONITORAGGIO
INF. PROF. E ASS. SOC.
DIARIO GIORNALIERO
VENGONO REGISTRATE LE PRESTAZIONI GIORNALIERE E LA SITUAZIONE DEL PAZIENTE
FAVORENDO UNO SVOLGIMENTO LINEARE
DELL'ASSISTENZA
FIGURE
FIGURE
STRUMENTI
STRUMENTI
AZIONI
AZIONI
FASE
6
FASE
7
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VALUTAZIONE DI EFFICACIA
U.V.M.
SCALE DI VALUTAZIONE (SCHEMA POLARE) ED INDICATORI DI
EFFICACIA
L'UVM EFFETTUA UNA VALUTAZIONE DI EFFICACIA DEL
PIANO ASSISTENZIALE ATTRAVERSO LA COMPARAZIONE
DEI TEST DI VALUTAZIONE DI INIZIO E FINE TRATTAMENTO
FIGURE
STRUMENTI
AZIONI
FASE
8
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STRUMENTI OPERATIVISettore cognitivo comportamentale:MMS (Mini Mental State Examination)GDS (Geriatrric Depression Scale)NPI (Ucla Neuropsychiatric Inventory)Cornell ScaleSettore funzionale organico:BADL (Attività di base della vita quotidiana)IADL (attività strumentali della vita quotidiana)CIRS (Cumulative Illness Rating Scale)Scala di TINETTI per la valutazione dell’equilibrioSettore socioambientale e relazionale:CBI (Caregiver Burder Inventory)Scala di ResponsabilizzazioneLivello di Protezione nello Spazio di VitaICA (Indice di copertura assistenziale)
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STRUMENTI OPERATIVI
• SOFTWEAR DI GESTIONE S-P(Fondazione Zancan Padova copyright 2005)
• SCHEMA POLARE(Valutazione Multidimensionale dell’anziano)
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STRUMENTI OPERATIVI
• Inserire schema polare
Vecchiato e Al., 2002
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Schema Polare – Esempio 1
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Schema Polare – Esempio 2
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Schema Polare – Esempio 3