Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

CASO CLINICO

ESAME FINALE II ANNODott.ssa Mara La Rocca

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CASO CLINICO

• FisiologicaM57 aa

• Patologica ProssimaFebbre da 2 giorni fino a 40.5°associata a rachialgia, dolenzia e tumefazione della caviglia sn.

• Patologica RemotaPregressa infezione da HCV trattata con IFN.Nega allergie note.

• Farmacologicanega

Anamnesi d’ingresso in Pronto Soccorso

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CASO CLINICO

« Paziente in condizioni generali discrete, lucido, orientato T/S, eupnoico in aria ambiente. Febbrile.ACR, toni netti, pause libere, polsi isosfigmici.MV fisiologico, non rumori aggiunti patologici.Addome trattabile, non dolente né dolorabile, non masse pulsanti, peristalsi presente.Non rigor nucalis, posizione cane di fucile.»

Parametri vitali d’ingresso:PA 120/80 mmHgFC 85 bpmSpO2 in aa 100%TC 39°

Esame Obiettivo d’ingresso in Pronto Soccorso

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CASO CLINICO

GR 5.100.000/uL; Hb 15.3 gr/dL; Hct 5%

GB 24.000/uL (N 92.5%, L 5.9%, M 1.5%)

PLT 290.00/uL

Glicemia 180 mg/dLCreatininemia 0.99 mg/dL; Azotemia 18 mg/dLNa 136 mml/l; K 3.8 mmol/LAST 30 U/L, ALT 23 U/L, bilirubina totale 0.4 mg/dL (diretta 0.2 mg/dL)Lipasi 24 U/LLDH 232 U/L

PCR 21.73 mg/dLPCT 12.3 ng/mL

PT 14.4 sec (INR 1.28); PTT 31 sec (ratio 1.08); D-dimero 557 ng/mL

EGA arterioso pH 7.4, pO2 90 mmHg, pCO2 34 mmHg, HCO3- 26 mmol/L, lattati 1.5 mmol/L

Esami ematochimici in urgenza

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CASO CLINICO

ECG ai limiti della norma

TC CEREBRALE sena MdC nella norma

RX TORACE «…Assenza di aree di consolidazione polmonare. Le cavità pleuriche sono libere da versamento. Obliterato il seno costo - frenico di sinistra per esiti di precedenti versamenti. Sollevamento dell''emidiaframma di destra. Non slargamenti mediastinici.»

TC ADDOME COMPLETO senza e con MdC «…si segnala inspessimento mammellonato pleurico postero-laterobasale sn. Contestuali nodularitàcentimetriche in prossimtà del diaframma e a livello dei tessuti molli perischeletrici(impianti). Omolatelamente esiti osteoconsolidati di pregresse fratture degli archi costali posteriori… Esiti di splenectomia…»

Esami strumentali in urgenza

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CASO CLINICO

Ceftriaxone 2 gr ev ogni 24 hImipenem 500 mg ev ogni 6 hLinesolid 600 mg ev ogni 12 h

Terapia antibiotica empirica in urgenza

Ulteriori approfondimenti in Pronto SoccorsoEmocolture in corso di febbre à positive per S. pneumoniae

Rachicentesi à Liquor lievemente ematico; esame chimico-fisico nella norma ad eccezione della presenza di alcune emazie; colturale positivo

per S. pneumoniaePositività del colturale della rachicentesi, alla luce dell’esame chimico-fisico, è stata interpretata come contaminazione da parte di sangue infetto durante la procedura

Esame chimico-fisico del liquor:- Colore: cristallino- Aspetto: limpido- Proteine totali: 30 mg/dl (12 - 60)- Glucosio: 75 mg/dl

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CASO CLINICO

A 2 giorni dall’ingresso in Pronto Soccorso il paziente veniva ricoverato presso la U.O.C. di Pneumologia con la seguente diagnosi:

«Lesione pleurica mammellonata di ndd. Epatopatia HCV relata. Sepsi da S. pneumoniae e monoartrite della caviglia sinistra»

Sospetto clinico di MESOTELIOMA

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CASO CLINICO

• FisiologicaEx fumatore da circa 20 aa di 80 sig/die per 20 anni (80 pack-years).

• Patologica RemotaPregresso politrauma della strada (circa 30 anni prima) cui conseguiva PNX sn drenato, multiple fratture costali sn, rottura del diaframma, resezione atipica del LIS, splenectomia.

Successivamente alla splenectomia avvenuta più di 10 anni prima non aveva mai fatto controlli nè vaccinazione per i batteri capsulati (H. influenzae, S.pneumoniae, N. meningitidis)

• FamiliareNega familiarità nota per patologia cardiovascolare, tumorale, endocrinologica e diabete.

Anamnesi…ad un successivo approfondimento…

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CASO CLINICO

• ObiettivitàVigile, orientato, collaborante, apiretico.Miglioramento della sintomatologia generale, obiettività toraco-addominale nella norma ad eccezione di cicatrici da pregresso trauma e successivi interventi.Permane calor rubor e dolor a carico della caviglia sinistra.

• Esami ematochimiciAb Anti HCV positiviGB 15.300/uL (N 81.7%, L 10.7%, M 7.6%)PCR 24.09 mg/dL

Viene mantenuta la terapia antibiotica e gastroprotettiva in corso e viene aggiunta terapia cortisonica con metilprednisonole 40 mg ev ogni 24 h.

Condizioni cliniche all’ingresso in reparto

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CASO CLINICO

Ricerca dell’Ag urinario di S. pneumoniae: negativo

Urinocoltura: sterile a 24 h.

Esame colturale dell’espettorato: positivo per S. aureus.

TC torace con MdC: «…si conferma la presenza di multiple formazioni nodulari con valori densitometrici di tipo solido e di tipo parenchimale, analoga al parenchima splenico, in esiti di splenectomia, delle dimensioni massime di 22 mm localizzate lungo la pleura parietale e la scissura di sn, nello spazio retrocrurale omolaterale, nella loggia splenica, lungo i muscoli intercostali a ridosso delle pregresse fratture costali ed il grande dorasale sn, da riferire in prima ipotesi ad aree di splenosi. Non evidenza di aree di consolidazione o di lesioni parenchimali in atto…esiti di riferita resezione atipica del LIS… Alcuni linfonodi subcentrimetici…bilateralemtne…Esiti di frattura scomposta costale…»

Accertamenti durante la degenza in reparto

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CASO CLINICOAlla luce del referto TC arrivato nel pomeriggio lo specializzando di turno in reparto (Io), non avendo mai sentito parlare di «splenosi» chiamava:

ü Radiologo refertatore: «…è una condizione che si può sviluppare in seguito a trauma splenico e trauma diaframmatico cui consegua seeding delle cellule spleniche che successivamente crescono. È una condizione assolutamente benigna.»

ü Pneumologo in servizio: «…quello è un mesotelioma fino a prova contraria!»

ü Ematologo in servizio: «…splenosi che?!»

ü Internista in servizio: «…interessante! Nuova parola da aggiungere al mio vocabolario medico, da studiare!»

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CASO CLINICOSi documentava on line…

...e tutto confermava l’ipotesi e le spiegazioni del radiologo.

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CASO CLINICO

Al giro visita il giorno successivo l’equipe pneumologica ritiene fondamentale escludere l’origine maligna delle mammellonature pleuriche per cui si decide di richiedere un PET-TC con 18F-FDG ev:

«…non si documentano anomalie della distribuzione del radiofarmaco nelle regioni corporee esaminate. In particolare le formazioni nodulari pleuriche, descritte alla TC non si caratterizzano per aumento del metabolismo glicidico (verosimile splenosi). Multiple aree di aumentata fissazione di FDG a livello dei corpi vertebrali del tratto cervicale, L1, L4 e D9 da riferire in prima ipotesi a pregresso trauma.»

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CASO CLINICO

Il paziente, alla normalizzazione del quadro biochimico e clinico, veniva dimesso con la diagnosi di:

«Sepsi da S. pneumoniae, sospetta splenosi pleurica da autotrapianto»

Si consigliava di effettuare a distanza di 2-3 mesi le vaccinazioni per N. menigitidis, S. pneumoniae e H. influenzae

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CASO CLINICO

Perché «..sospetta splenosi..» e non splenosi?

Respir Med Case Rep. 2017 Sep 18;22:251-253. doi: 10.1016/j.rmcr.2017.09.006. eCollection 2017.Thoracic splenosis: History is the key.

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SPLENOSI TORACICA- Reperto occasionale in assenza di sintomi (raramente sanguinamento con emoftoe o

emotorace, tosse stizzosa, dolore).

- In anamnesi patologica remota trauma toraco-addominale con lesione diaframmatica e splenica.

- Diagnosi differenziale con neoplasie maligne pleuro-polmonari e linfomatose a seconda della localizzazione, infezioni (es. coccidiomicosi).

- Terapia: rimozione chirurgica solo se i sintomi ne giustificano il rischio.

- Si verifica nel 18% di coloro che riportano un trauma combinato toracico e addominale.

Respir Med Case Rep. 2017 Sep 18;22:251-253. doi: 10.1016/j.rmcr.2017.09.006. eCollection 2017.Thoracic splenosis: History is the key,

Am J Med. 2017 Apr;130(4):420-422. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.11.010. Epub 2016 Nov 29.A Growth Opportunity: Thoracic Splenosis.

Ann Ital Chir. 2016 Jul 29;87. pii: S2239253X16025834.Thoracic splenosis. Report of a case and review of the diagnostic workup.

https://radiopaedia.org/articles/thoracic-splenosis

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CONCLUSIONI

Non tutte le lesioni occupanti spazio sono

tumori!

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CASO CLINICO

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