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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BARIFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
U.O.C. UNIVERSITARIA MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE INMALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
La Gestione della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno, il
setting più appropriatotra Ospedale e Distretto
Giorgio Castellana
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Le Apnee Ostruttive nel Sonno (OSA) sono il più frequente e conosciuto tra i disturbi
respiratori durante il sonno. Consiste nella interruzione (apnea) o riduzione (ipopnea)
del flusso aereo conseguenti all’ostruzione delle vie aeree superiori rispettivamente
completa o parziale
Ipopnea ApneaNormale
DEFINIZIONE
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Si associano fenomeni di ipossiemia intermittente, ipercapnia, frammentazione del
sonno, notevoli oscillazioni della pressione intratoracica, della pressione arteriosa,
della Frequenza cardiaca ed aumento dell’attività simpatica.
La combinazione delle apnee ostruttive con i sintomi, come la sonnolenza, definisce la
Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS).
DEFINIZIONE
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EPIDEMIOLOGIA
Peppard et al, Am J Epidemiol 2013 HypnoLaus Study, Lancet Respir Med 2015
1520 partecipanti, età 30-70 aa, 47% BMI>30
2121 partecipanti, età media 57 aa, BMI 25,6 (+4,1)
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Regione Puglia
Circa 133.000 pazienti affetti da OSAS
la stragrande maggioranza di questi soggetti è ancora fuori da percorsi diagnostico-terapeutici!
EPIDEMIOLOGIA
Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Raccomandazioni per ladiagnosi e la cura dei disturbi respiratori nel sonno. Edizioni AIPO Ricerche 2011.
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Gestione ambulatoriale
Riduzione dei posti letto
Contenimento della spesa
pubblica
Impatto epidemiologico
crescente
Direttiva Europea
2014/85/UE
… ma non tutti i pazienti con DRS possono essere adeguatamente gestiti con il solo approccio ambulatoriale (ad es. pazienti con insufficienza respiratoria, patologie
respiratorie croniche o casi nei quali la titolazione domiciliare può risultare inefficace o non economica).
EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
Si stima che l’OSA sia presente
• nel 40% dei pazienti con Obesità• nel 50% dei pazienti con Diabete Mellito (80% dei casi con forma scompensata) • nel 50% dei pazienti con Ictus• nel 50% dei pazienti con Depressione • nel 50% dei pazienti con Scompenso cardiaco • nel 35% dei pazienti con Ipertensione Arteriosa (tale valore sale all’80% dei pazienti
con Ipertensione Arteriosa Resistente)
Il paziente OSA può essere complesso e necessitare
pertanto di una gestione in regime di ricovero
La presenza di OSA non trattato aumenta inoltre il rischio di ictus, sindrome coronarica acuta, aritmie, ipertensione arteriosa, danno renale cronico, reflusso gastro-esofageo, neoplasie maligne e disturbi della memoria.
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1) Centro Pneumologico di I livello:- PSG-Lab con letti tecnici e personale dedicato che
fornisce sorveglianza continua- registrazioni polisonnografiche notturne diagnostiche - titolazione dei dispositivi a pressione positiva - test multipli di vigilanza
2) Centro Pneumologico di II livello - PSG-Lab con letti tecnici, ma senza personale dedicato - registrazioni polisonnografiche notturne diagnostiche - titolazione dei dispositivi a pressione positiva
Raccomandazioni per la diagnosi e cura dei disturbi respiratori del sonno - AIPO - 2007
CENTRI DI RIFERIMENTO
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3)Centro Pneumologico di III livello - registrazioni polisonnografiche notturne diagnostiche- titolazione dei dispositivi a pressione positiva
4)Ambulatorio Pneumologico per la diagnosi e cura dei DRSStruttura che gestisce i pazienti realizzando almenoregistrazioni poligrafiche notturne con dispositivi portatili ed in assenza di personale di sorveglianza dedicato
2. Invio verso centri di riferimento per i DRS
Raccomandazioni per la diagnosi e cura dei disturbi respiratori del sonno - AIPO - 2007
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SETTING AMBULATORIALE VS RICOVERO
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COSTI
Costi totali per OSAS non trattato = 3,5 – 5 miliardi
Risparmi per OSAS trattato (¾ della popolazione) = 2,8 miliardi
GESTIONE AMBULATORIALE: QUALE VANTAGGIO?
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Obiettivo: riconoscimento precoce dei soggetti con sospetta OSA
Ad oggi il ritardo diagnostico è di 20 aa Chest. 2014;146(4_MeetingAbstracts)
1) Fase diagnostica• Selezione del pz con sospetta OSA• Prima visita c/o Centro di riferimento• Diagnostica strumentale
2) Fase terapeutica
3) Follow-up
GESTIONE DELL’OSA
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Obiettivo: riconoscimento precoce dei soggetti con sospetta OSA
Ad oggi il ritardo diagnostico è di 20 aa Chest. 2014;146(4_MeetingAbstracts)
1) Fase diagnostica• Selezione del pz con sospetta OSA• Prima visita c/o Centro di riferimento• Diagnostica strumentale
2) Fase terapeutica
3) Follow-up
GESTIONE DELL’OSA
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SELEZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA OSA
SETTING: Ambulatorio MMG e Pediatra
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Epstein LJ, Clinical Guideline for the evaluation, management and long termcare of Obstructive Sleep Apnea in Adults. J Clean Sleep Med 2009
Domande sull’OSA che dovrebbero essere incluse nella valutazione clinica routinaria
è il pz obeso?
ha il pz retrognazia?
il pz lamenta sonnolenza diurna?
il pz russa?
il pz ha ipertensione?
Pazienti ad alto rischio per OSA che dovrebbero essere valutati per i sintomi dell’OSA
SELEZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA OSA
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SINTOMI DIURNI1. Sonnolenza diurna2. Astenia diurna3. Cefalea mattutina4. Sonno non ristoratore5. Disturbi della memoria6. Disturbi della concentrazione7. Disturbi dell’umore (facile irascibilità,
depressione)8. Riduzione della libido, disfunzione erettile
SINTOMI NOTTURNI1. Russamento intenso intermittente2. Apnee riferite dal partner3. Risvegli con sensazione di
soffocamento4. Nicturia/Incontinenza Urinaria 5. Risvegli frequenti6. Insonnia7. Sudorazione notturna8. Bocca secca al mattino
SINTOMI DELL’OSAS
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QUESTIONARI
1. Selezione del paziente con sospetta OSA SELEZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA OSA
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VISITA PNEUMOLOGICA/NEUROLOGICA
SETTING: Centri di riferimento o Ambulatorio di Pneumologia/Neurologia adibito alla gestione dei DRS
Conferma del sospetto di OSAS
Valutazione delle prime ipotesi di diagnosi differenziale con altri disturbi nel
sonno
Valutazione della presenza di comorbilità
Scelta dell’esame strumentale
Definizione degli approfondimenti diagnostici necessari (consulenza
specialistiche)
Definizione della priorità
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1. Sintomatologia (ESS > 15 )
2. Anamnesi di incidenti stradali per sonnolenza alla guida nei 2 anni precedenti, o sonnolenza diurna in guidatori professionali; occupazioni e professioni a rischio di incidenti in caso di sonnolenza diurna e riduzione del livello di attenzione
3. Comorbilita’ cardio-/cerebro-vascolare
4. Insufficienza respiratoria
5. Obesità di I, II e III livello
6. Epilessia o altre malattie neurologiche
7. ODI (Indice di Desaturazione Ossiemoglobinica) >30
DEFINIZIONE DELLA PRIORITÀ
PDT_OSAS_REGIONE_EMILIA_ROMAGNA 2008PDT_OSAS_REGIONE_MARCHE 2015
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CONDIZIONI DI PRIORITÀ:
B. BREVE (priorità alta): tempo di attesa < 10 giorni
Alto rischio per OSAS grave
OSAS + scompenso cardiaco acuto o cronico riacutizzato
OSAS in Overlap (BPCO, patologie della gabbia toracica, polmonari, neuro-miopatie con IRA o IRA
su IRC)
D. DIFFERITA: tempo di attesa > 10 e < 30 giorni
Alto rischio per OSAS non severa
Presenza di malattie gravi di altri organi/apparati
OSAS associata ad altri disturbi del sonno
OSAS non corretta da trattamento con dispositivo CPAP
P. PROGRAMMATA: > 30 e <180 giorni
Tutte le altre condizioni
DELIBERA 921, ANNO 2014 – AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI CAGLIARIPACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI E COORDINATI
PER LO STUDIO DELLE MALATTIE DEL SONNO
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Polisonnografia in laboratorio
Polisonnografiaportatile
Monitoraggio cardio-respiratorio notturno
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
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La scelta del tipo di esame strumentale e quindi del setting di gestione dell’OSAS andrà effettuata secondo le linee guida internazionali e nazionali
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
La polisonnografia notturna in laboratorio per la diagnosi di OSAS è obbligatoria solo nei casi dubbi dopo monitoraggio cardiorespiratorio o la
polisonnografia portatile.
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE
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CONSULENZE SPECIALISTICHEVISITA OTORINOLARINGOIATRICA con rinofibrolaringoscopia
posteriore e manovra di Muller/Sleep EndoscopyVISITA ODONTOIATRICA con cefalometria ed OPT
VISITA DI CHIRUGIA BARIATRICA VISITA DI CHIRUGIA MAXILLO FACCIALE
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CONSULENZE SPECIALISTICHE
VISITA ENDOCRINOLOGICA/NUTRIZIONALE
VISITA NEUROLOGICA• disturbi del sonno associati all’OSAS• sospetto di altre patologie neurologiche• sonnolenza diurna residua
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Bariatric Surgery
Il paziente deve essere un partecipante attivo nella scelta della terapia
Chirurgia OTL e maxillo facciale
TERAPIA
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Decubito laterale
Night Balance - Sleep
Position TrainerNight shift
Palline da tennis
cuscino SONA: cuscino per il decubito laterale
Kushida CA et al., Sleep Res Online. 1999
OSA lieve o moderata
TERAPIA POSIZIONALE
Allarmi di posizione
Palline da tennis (TBT)
Zaini
Cuscini
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Materasso per decubito prono e/o laterale Estensione della testa
Cuscini per l’estezione della testa
Bidarian-Moniri, A.Acta Otariyngol. 2015
OSA lieve o moderata
Sleep and Breathing April 2001
Sleep Breath 2004Donne nel post-partum:Aumento diametro vie aeree superiori e riduzione AHICHEST 2015
TERAPIA POSIZIONALE
Decubito supino semiortopnoico
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Titolazione mediante AutoCPAP(Automated Continuous Positive Airway Pressure)
• Casi OSA ‘’puri’’
TERAPIA CON CPAP
Regime di ricovero
Titolazione manuale durante polisonnografia notturna
• casi dubbi• coesistenza di patologie -
scompenso cardiaco, patologie polmonari diffuse come BPCO, OHS
• pazienti OSA con sonnolenza persistente nonostante corretta esecuzione della terapia prescritta
Regime ambulatoriale o di ricovero
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TITOLAZIONE AMBULATORIALE CON AUTOCPAP (T-Dom)
PRO CONTRO
1. Equivalenza con la T-Lab basata su:a) sonnolenza diurna, b) qualità del sonno, c) qualità di vita, d) pressione arteriosa, e) aderenza alla CPAP.
2. Minori costi economici, risorse umane e tempo
3. Non operatore dipendente
4. Accesso alle cure per un numero maggiore di pazienti
1. Procedura attualmente non standardizzata.
2. Esclusione dei pazienti OSA complicati (BPCO, patologie cardiache significative, patologie cerebrovascolari pregresse, condizioni psico o neuro-cognitive non adeguate per sostenere un protocollo domiciliare, patologie psichiatriche, severa ipossia notturna, ipercapnia diurna, presenza di disturbi del sonno diversi dall’OSA).
3. Gestione adeguata solo del 40-50% dei pazienti totali che afferiscono ad un Centro
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Jiro Kato et al Chest. 2000;117:1065-1072
4. Terapia: d) Oral Appliance
Aumentano il diametro delle vie aeree superiori e ne riducono la collassabilità
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Russamento continuo
OSA lieve o moderata
Terapia sostitutiva (es, Intolleranza, insuccesso della CPAP o della chirurgia)
Terapia associata
Indicazioni
Kushida CA et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive Sleepapnea with oral appliances: un update for 2005. Sleep 2006; 29:240-43
Effetti collaterali
Secchezza delle fauci
Disturbi della deglutizione
Dolore alla ATM
4. Terapia: d) Oral Appliance
Controindicazioni
Problemi dentari
Alterazioni alla ATM
Ridotta mobilità mandibolare
Follow-up
Visita pneumologica e monitoraggio cardio-respiratorio notturno
Visita odontoiatrica
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CHIRURGIA OTORINOLARINGOIATRICA su più livelli• Settoplastica• Turbinoplastica• Polipectomia nasale• Uvulopalatofaringoplastica• Tonsillectomia chirurgia tradizionale• Riduzione con radiofrequenze delle tonsille
4. Terapia: e) Chirurgia ORL
TRACHEOSTOMIA:
da considerare se : 1)alternative sono state inefficaci, rifiutate, o non esistono, o 2)tale procedura è ritenuta necessaria dall’urgenza
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CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE
• Riduzione volumetrica della lingua• Avanzamento genioglosso• Sospensione osso ioide• Sospensione della lingua• Avanzamento maxillo-mandibolare
4. Terapia: f) Altre procedure
CHIRURGIA BARIATRICA
• Pz obesi con BMI>40• Pz obesi con BMI >35 con importanti comorbilità
o tentativi inefficaci di dieta
CORTICOSTEROIDI INTRANASALI
• Nei pz con OSA e rinite concomitante
STIMOLAZIONE NERVO IPOGLOSSO
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FOLLOW UP
Ai fini del Governo Clinico ed Economico, tutti i pazienti OSAS devono essere controllati in follow-up per verificare:- Efficacia della terapia adottata (paziente guarito, migliorato, invariato)- Aderenza al trattamento (contaore CPAP, diario del paziente)
L’esecuzione dopo terapia del PSG o il monitoraggio cardiorespiratorio notturno è indicato:- Nei pz in CPAP terapia peggioramento dei
sintomi, modifica del peso- Nei pz con OA (una volta raggiunto
avanzamento ottimale)- Nei pz sottoposti a Chirurgia ORL, Bariatrica,
Maxillo Facciale
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Dati relativi a 184 centri• 80% sono dimensioni medio-piccole (centri ambulatoriali all’interno di
strutture di pneumologia)• >50% valuta meno di 100 pazienti l’anno• 75% dei centri ricorre al ricovero in ospedale per la titolazione della CPAP
mentre solamente il 22% segue un approccio domiciliare • il 50% dei pazienti viene avviato alla terapia a pressione positiva entro un
mese dalla diagnosi
PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DELL’OSAS NELL’ADULTO IN ITALIA
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Il modello gestionale assistenziale attualmente di riferimento non è univoco:• solo in parte ambulatoriale per la fase diagnostica• prevalentemente ospedaliero per la titolazione della CPAP
PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DELL’OSAS NELL’ADULTO IN PUGLIA
Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Raccomandazioni per ladiagnosi e la cura dei disturbi respiratori nel sonno. Edizioni AIPO Ricerche 2011.
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http://www.sanita.puglia.it/ServiziCittadinoWeb
POLISONNOGRAFIA AMBULATORIALE (89.17) IN PUGLIA
POLICLINICOBARI
ASL BA ASL BATASL
FOGGIAASL BRINDISI
ASL TARANTO
ASL LECCE
AO POLICLINICOOSP. Bari San
PaoloPOL. Andria /
SERV. Pneumologico
Brindisi
PRESIDIO PNEUMOLOG
ICO
Servizio Pneumotisiologico -
Lecce
Giovanni XXIIIOSP. Terlizzi ‘’M.
Sarcone" OSP. Trani ‘’San.N. Pellegrino’’
SERV. Pneumologico
Mesagne
Fazzi Polo Riabilitativo S. Cesario di Lecce
POL. Ruvo di Puglia
PNEUMO TERR. Barletta
OSP. San P. Vernotico
POL. di Martano
OSP. Triggiano OSP. di Galatina
OSP. e POL di Gallipoli
OSP. e POL. di Casarano
POL. di Maglie
POL. di Gagliano
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http://www.sanita.puglia.it/ServiziCittadinoWeb
CPAP AMBULATORIALE (93.90) IN PUGLIA
POLICLINICOBARI
ASL BA ASL BATASL
FOGGIAASL BRINDISI
ASL TARANTO
ASL LECCE
/ OSP. Molfetta/
/SERV.
PneumologicoBrindisi
/Servizio
Pneumotisiologico -Lecce
POL. Ruvo di Puglia
OSP. San P. Vernotico
OSP Triggiano
PA-PN Medicina 2000 SRL
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Il modello gestionale assistenziale attualmente di riferimento non è univoco:• solo in parte ambulatoriale per la fase diagnostica• prevalentemente ospedaliero per la titolazione della CPAP
PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DELL’OSAS NELL’ADULTO IN PUGLIA
Una criticità dello sviluppo del modello assistenziale ambulatoriale potrebbe
essere nella mancanza di codici adeguati, per numero e peso, in riferimento
alle procedure diagnostiche e soprattutto terapeutiche disponibili nel nomenclatore regionale, per le prestazioni ambulatoriali
Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Raccomandazioni per ladiagnosi e la cura dei disturbi respiratori nel sonno. Edizioni AIPO Ricerche 2011.
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Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche (ICD-9-CM)
Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 23/04/2008 «Nuovi Livelli essenziali di Assistenza» (Allegato 4)
Polisonnografia con esami speciali incluso EEG 89.17
Monitoraggio cardio respiratorio notturno completo per lo studio delle apnee 89173
Pulsossimetria notturna 89612
Monitoraggio incruento della saturazione arteriosa/Pulsossimetria 89655
Addestramento ed adattamento alla protesi ventilatoria non invasiva e all’erogatore di pressione positiva CPAP (per seduta)
93992
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DELIBERA 921, ANNO 2014 – AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI CAGLIARIPACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI E COORDINATI
PER LO STUDIO DELLE MALATTIE DEL SONNO
OBIETTIVO: Facilitare il percorso fornendo tutte le prestazioni ad esso correlate in un “pacchetto” unico proposto dalla AOU evitando all'utenza dispersione in tempi e risorse nel tentativo di prenotare tutte le
prestazioni, riunire i referti e dare univoca interpretazione ai fini terapeutici.
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La Regione Lombardia con Decreto Legge Regionale n. 25701/2012 ha reso possibile l’esecuzione in modalità ambulatoriale di alcune prestazioni sanitarie complesse (M.A.C.) che richiedono più interventi consecutivi nel tempo sul paziente e l’azione di più operatori sanitari.
questa modalità organizzativa riguarda attività fino a ieri erogate in day hospital e/o in degenza ordinaria
gruppi interdisciplinari di lavoro formati da pneumologi, fisioterapisti respiratori ed infermieri
Il percorso ha come obiettivo l’avvio della CPAP in soggetti affetti da OSAS moderata e severa.Si sviluppa su una media di 6 accessi a distanza di almeno 2 giorni l’uno dall’altro e si articola su due settimane
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Inquadramento da parte dello specialista pneumologo
rivalutazione del paziente sottoposto ad autoCPAP a domicilio, al
fine di risolvere il più rapidamente possibile eventuali problemi o
difficoltà insorte nell’utilizzo del ventilatore
scarico dei dati registrati dall’autoCPAP e l’avvio del paziente a
ventilazione meccanica con CPAP fissa
monitoraggio cardiorespiratorio notturno in corso di ventilazione
meccanica
Lo pneumologo provvede a riportare il risultato del monitoraggio
notturno, a definire la pressione di titolazione più idonea e ad
impostarla correttamente sul ventilatore CPAP domiciliare
I giorno
II giorno
III giorno
IV giorno
V e VI giorno
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CONCLUSIONE
Pazienti OSA non complicato
Pazienti OSA complicato- Comorbilità respiratorie,
cardiologiche, cerebrovascolari significative
- Patologie psichiatriche- condizioni psico o neuro-cognitive non
adeguate per sostenere un protocollo domiciliare
Assenza di un caregiver a domicilioInsuccesso del percorso ambulatoriale
GESTIONE AMBULATORIALE
GESTIONE IN REGIME DI RICOVERO
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CONCLUSIONE
CHEST 2016
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Grazie per l’attenzione!