presus iufd (nadia alaydrus).docx
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
1/41
PRESENTASI KASUS
INTRA UTERINA FETAL DEATH
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Obstetri dan Gynecology RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun oleh:
Nadia Alaydrus
20110310085
Diajukan kepada:
dr. I Nyoman Tritia Widiantara S!."#
$a%ultas K&do%t&ran dan Ilmu K&s&'atan
Uni(&rsitas )u'ammadiya' *o+ya%arta
S)$ Ilmu K&,idanan dan Kandun+an
Ruma' Sa%it Pan&m,a'an S&no!ati -antul
2015
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
2/41
A/A)AN PEN#ESAAN
PRESENTASI KASUS
INTRA UTERINA $ETA/ EAT
Disusun oleh:
Nadia Alaydrus
20110310085
is&tuui dan disa'%an !ada tan++al anuari 2014
)&n+&ta'ui
os&n P&m,im,in+
dr. I Nyoman Tritia Widiantara S!."#
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
3/41
-A- I
PENAU/UAN
Kehamilan merupakan suatu peristiwa penting dalam kehidupan keluarga, khususnya calon ibu.
Selain merupakan anugerah, kehamilan juga merupakan hal yang mencemaskan. Dalam setiap keluarga,
kehamilan diharapkan sebagai sumber pengharapan terbesar dari keluarga pada calon anak yang akan
dilahirkan. Walau demikian, ada kalanya harapan ini tidak terwujud ketika bayi mengalami kematian sebelum
sempat dilahirkan.
ntra Uterine !etal Death "U!D#merupakan kematian janin yang berkaitan dengan ekspulsi
komplet atau ekstraksi hasil konsepsi dari Ibu, pada durasi yang tidak dapat diperkirakan di dalam masa
kehamilan, dan merupakan terminasi kehamilan yang tidak diinduksi (ousens, !"##$.
Di berbagai negara berkembang di dunia, angka kematian janin semakin bertambah seiring dengan
tingkat kesejahteraan rakyat dan kualitas pelayanan kesehatan di negara tersebut. %elaporan angka insidensi
kematian janin juga masih terbatas dan belum terdokumentasi dengan baik. %adahal laporan tersebut dapat
menjadi acuan ataurujukan yang berguna dalam memperbaiki kinerja tenaga kesehatan maternal yang ada
(&acDorman, !""'$.
ngka insidensi kematian janin di dunia diperkirakan mencapai rentang !,#) * +,! juta jiwa
(ousens, !"##$.
ngka ini ber-ariasi tergantung pada kualitas perawatan medis yang tersedia di negara bersangkutan
dan deinisi yang digunakan untuk mengelompokkan kematian janin. ngka insidensi ini pun belum
termasuk yang terdapat di negara/negara berkembang, dimana resiko kematian maternal dan janinnya lebih
tinggi dibandingkan dengan negara/negara yang kaya maupun sudah maju. 0al ini dipersulit dengan
kurangnya data pelaporan dan sur-ei penelitian yang memadai tentang kuantitas, kualitas dan karakteristik
angka insidensi I12D di negara/negara berkembang, khususnya di Indonesia.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
4/41
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
5/41
-A- II
PRESENTASI KASUS
A. IENTITAS PASIEN
3ama : 3y. &arjilah
1mur : +! tahun
%ekerjaan : Ibu 4umah 5angga
lamat : Sologedo, rgudadi, Sedayu, 6antul
&asuk 4S tanggal : ! Desember !"#7, pukul : "#.#"
Diagnosis masuk : %reeklampsia, primigra-ida, hamil preterm
-. ANA)NESIS
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien:
5anggal : ! Desember !"#7
Keluhan utama : %erdarahan (8$ 0ipertensi (8$ 9erajakan janin (/$
Keluhan tambahan : %using (/$ , &ual (/$, 3yeri 1lu hati (/$, %andangan kabur (/$
Riayat P&nya%it S&%aran+
%asien 9!%#" dengan umur kehamilan !' minggu # hari datang dengan keluhan
perdarahan dan tensi tinggi. %asien merasa sejak malam ini gerakan janin sudah tidak
dirasakan lagi. ir ketuban (/$ endir Darah (/$
Riayat P&nya%it a'ulu
0ipertensi (/$ sma bronchial (/$
Diabetes melitus (/$
%enyakit jantung (/$
lergi obat (/$
lergi makanan (/$
Riayat P&nya%it K&luar+a
0ipertensi disangkal
56 disangkal
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
6/41
%&S disangkal
sma bronchial disangkal
Diabetes &ellitus disangkal
%enyakit jantung disangkal
9angguan jiwa dsisangkal
Riayat P&rsonal Sosial
%endidikan terakhir pasien adalah S&%
Kegiatan pasien sehari/hari adalah sebagai ibu rumah tangga
%asien tidak merokok, tidak minum minuman keras, tidak minum jamu, atau
menggunakan obat/obatan tertentu
6. PE)ERIKSAAN $ISIK
#. Keadaan umum : 6aik, compos mentis
!. Kesadaran : ;)
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
7/41
/ DCC A tidak ada
/ %resentasi Kepala
/ 0IS (/$
. 9enitalis:
* 1 tenang, dinding -agina licin, portio tebal, pembukaan (/$ , air ketuban (/$,
S5D (/$
. PE)ERIKSAAN PENUNAN#
/a,oratorium
11 S&!t&m,&r 2015. 221703
E. U/TRAS"N
"#RA$I
0SI:
Canin tunggal,
preskep, DCC
(/$, plasenta di
S64
6elakang,
kesan tidak
menutupi
@1I.
56C: )= gr.
Kesimpulan :
I12D,
plasenta letak
rendah di
belakang.
Param&t&r asil Nilai Ruu%an
E)AT"/"#I
0emoglobin #!.! g>dl #!.""/#=.""
eukosit20.0 10
39ul
).""/##.""
5rombosit!"# #"
+>ul
#7"/)7"
0ematokrit +=.# -olB +=."/)=."
#"/"N#AN ARA A
E)"STATIS
%%5 #7.! detik #!."/#=."
%55 +=." detik !."/+."ontrol %%5 #)." detik ##."/#=."
ontrol %55 +#.= detik !."/+=.7
$UN#SI ATI
S9@5 #= 1> E+#
S9%5 1>I E+#
%rotein total 5.71 +9dl =.!"/.)"
lbumin 2.25 +9dl +.7"/7.7"
9lobulin +.#= g>dl !."/+.!"
$UN#SI #INA/
1reum != mg>dl #?/)+reatinin ".'' mg>dl ".="/#.#"
IA-ETES
9DS ') " * !""
E/EKTR"/IT
3atrium #)#.# mmol>l #+?."/#)7."
Kalium +.7# mmol>l +.7"/7.#"
Klorida 112.7 mmol9l '."/#"?."
SER":I)UNI/"#I
EPATITIS
06s/g 3egati 3egati URINA/ISA
Prot&in ;3 3egati
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
8/41
$. IA#N"SA K/INIS
I12D, %reeklampsia 6erat, %%4@&, Sekundigra-ida, umur kehamilan !'8#
minggu, %lasenta etak 4endah %osterior.
#. TERAPI
Inus 4 !" tpm
Injeksi &gS@) !"B ) gram loading dose lanjut # gr>jam
3iedipin #"mg +# tab
&etildopa ! ",7 gr
Induksi misoprostol 7" ug peroral setiap ) jam.
. $"//"W UP
Tan++al K&t&ran+an
")>#!>!"#
7
("#.)7$
S : %asien 9!%#" umur kehamilan !' minggu # hari datang dengan keluhan
perdarahan dan tensi tinggi. ir Ketuban (/$ , endir Darah (/$ , gerakan janin
mulai tidak dirasakan sejak malam ini.
4iwayat 3 ' : 5rimester I (#$, 5rimester II (=$, 5rimester III (!$
4iwayat %enyakit (/$
4iwayat lergi (/$
4iwayat @bstetri : I> ")/"7/!"")> ' bulan> !7"" gr> normal> bidan
II> hamil ini.
@: Keadan umum: baik
5: +=,="
4: !" kali>menit
3 : '!>menit
5D: #=">#"" mm0g
%roteinurin : 8+
: I12D, %%4@&, Sekundigra-ida 1K !'8# minggu, dengan plasenta letak
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
9/41
rendah posterior.
%: 3iedipin #"mg
Injeksi &gS@) !"B )gr loading dose lanjut # gr>jam
1sul 1S9 Sta
")>#!>!"#
7
(#+.+7$
1S9 : I12D, 56C : ""gr
Diagnosis : I12D, %;6, %%4@&, 9!%#" hamil !' minggu %lasenta etak
4endah %osterior
5erapi : Induksi &isoprostol 7" mcg> oral> ) jam
")>#!>!"#
7
#7.)7
#7.7"
S: %asien tampak ingin mengejan
@: menit
%emeriksaan dalam : pembukaan lengkap, preskep, kepala sudah masuk
hogde +, S5D (8$
: kala II
% : pimpin persalinan
6ayi lahir perempuan, ?7"gr, %6: ++cm, mas&rasi d&raat 3,
la,io!alatos'
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
10/41
&etronidaFole + 7""mg
Injeksi oksitosin #" I1>7""ml 4, !" tpm
7>#!>!"#7 S: %asien mengatakan lek/lek masih ada
@: Keadan umum: sedang
5: += "
4: !) kali>menit
3: " kali>menit
5D: #7">#"" mm0g
%roteinurin : 8+
: %ost %artum %er-aginam atas indikasi I12D dengan 4etensi sisa %lasenta
%: moicillin + 7""mg
&etronidaFole + 7""mg
ðyldopa + !7"mg
3iedipin + #"mg
S2 # # tab
"7>#!>!"#
7
Diagnosis : %ost kuretase atas indikasi retensi sisa plasenta, %;6, I12D, post
partum spontan preterm %!"
5erapi : moicillin + 7""mg
sam &eenamat + 7""mg
&etronidaFole + 7""mg
ðyldopa + !7"mg
3iedipin + #"mg
S2 # # tab
"=>#!>!"#
7
S : %asien mengatakan nyeri perut
@ : K1 6aik, 5D : #=">#"", 4: !)>menit, 3: >menit, S: +=,7
%roteinurin : 8!
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
11/41
: %ost kuretase atas indikasi retensi sisa plasenta, %;6, I12D, %ost partum
spontan preterm %!"
%: moicillin + 7""mg
sam &eenamat + 7""mg
&etronidaFole + 7""mg
ðyldopa + !7"mg
3iedipin + #"mg
S2 # # tab
"?>#!>!"#
7
S : %asien mengatakan sudah tidak ada keluhan
@ : K1 6aik, 5D : #7">#"", 4: !">menit, 3: )>menit, S: +?
%roteinurin : 8!
: %ost kuretase atas indikasi retensi sisa plasenta, %;6, I12D, %ost partum
spontan preterm %!"
%: moicillin + 7""mg
sam &eenamat + 7""mg
&etronidaFole + 7""mg
ðyldopa + !7"mg
3iedipin + #"mg
S2 # # tab
">#!>!"#
7
S : %asien mengatakan sudah tidak ada keluhan, darah keluar sedikit
@ : K1 6aik, 5D : #)">'", 4: !">menit, 3: ?!>menit, S: +7,
%roteinurin: 8!
: %ost kuretase atas indikasi retensi sisa plasenta, %;6, I12D, %ost partum
spontan preterm %!"
%: moicillin + 7""mg
sam &eenamat + 7""mg
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
12/41
&etronidaFole + 7""mg
ðyldopa + !7"mg
3iedipin + #"mg
S2 # # tab
"'>#!>!"#
7
S : %asien mengatakan sudah tidak ada keluhan
@ : K1 6aik, 5D : #)">#"", 4: !">menit, 3: >menit, S: +=
%roteinurin : 8!
: %ost kuretase atas indikasi retensi sisa plasenta, %;6, I12D, %ost partum
spontan preterm %!"
%: moicillin + 7""mg
sam &eenamat + 7""mg
&etronidaFole + 7""mg
ðyldopa + !7"mg
3iedipin + #"mg
S2 # # tab
#">#!>!"#
7
S : %asien mengatakan sudah tidak ada keluhan
@ : K1 6aik, 5D : #)">#"", 4: #>menit, 3: )>menit, S: +=,?
: %ost kuretase atas indikasi retensi sisa plasenta, %;6, I12D, %ost partum
spontan preterm %!"
%: moicillin + 7""mg
&etronidaFole + 7""mg
ðyldopa + !7"mg
3iedipin + #"mg
S2 # # tab
##>#!>!"#7 S : %asien mengatakan sudah tidak ada keluhan
@ : K1 6aik, 5D : #+">#"", 4: !!>menit, 3: ">menit, S: +=,7
%roteinurin : 8#
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
13/41
: %ost kuretase atas indikasi retensi sisa plasenta, %;6, I12D, %ost partum
spontan preterm %!"
%: moicillin + 7""mg
&etronidaFole + 7""mg
ðyldopa + !7"mg
3iedipin + #"mg
S2 # # tab
-A- III
TINAUAN PUSTAKA
A. E$INISI
Kematian janin dalam kandungan adalah kematian janin ketika masing/masing
berada dalam rahim yang beratnya 7"" gram dan usia kehamilan !" minggu atau lebih
(chadiat, !"")$.
Kematian janin dalam kandungan adalah kematian hasil konsepsi sebelum
dikeluarkan dengan sempurna dari ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan. Kematian
dinilai dengan akta bahwa sesudah dipisahkan dari ibunya janin tidak bernaas atau tidak
menunjukkan tanda/tanda kehidupan, seperti denyut jantung, pulsasi tali pusat, atau
kontraksi otot (&onintja, !""7$
Sedangkan menurut W0@, kematian janin adalah kematian janin pada waktu lahir
dengan berat badan E#""" gram.
&enurut Wiknjosastro (!""7$ dalam buku Ilmu Kebidanan, kematian janin dapat
dibagi dalam ) golongan yaitu :
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
14/41
#. 9olongan I : Kematian sebelum masa kehamilan mencapai !" minggu penuh.
!. 9olongan II : Kematian sesudah ibu hamil !" hingga ! minggu
+. 9olongan III : Kematian sesudah masa kehamilan lebih ! minggu "late &oetal death#
). 9olongan I
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
15/41
6. PAT"$ISI"/"#I
Canin bisa juga mati di dalam kandungan (I12D$ karena beberapa aktor
antara lain gangguan giFi dan anemia dalam kehamilan. 0al tersebut menjadi
berbahaya karena suplai makanan yang di konsumsi ibu tidak mencukupi kebutuhan
janin. Sehingga pertumbuhan janin terhambat dan dapat mengakibatkan kematian.
6egitu pula dengan anemia, karena anemia adalah kejadian kekurangan 2; maka jika
ibu kekurangan 2e dampak pada janin adalah ireersibel. Kerja organ * organ maupu
aliran darah janin tidak seimbang dengan pertumbuh janin ( I194$
. PAT"/"#I
Canin yang meninggal intra uterin biasanya lahir dalam kondisi maserasi.
Kulitnya mengelupas dan terdapat bintik/bintik merah kecoklatan oleh karena
absorbsi pigmen darah. Seluruh tubuhnya lemah atau lunak dan tidak bertekstur.
5ulang kranialnya sudah longgar dan dapat digerakkan dengan sangat mudah satu
dengan yang lainnya. airan amnion dan cairan yang ada dalam rongga mengandung
pigmen darah. &aserasi dapat terjadi cepat dan meningkat dalam waktu !) jam dari
kematian janin. Dengan kata lain, patologi yang terjadi pada I12D dapat terjadi
perubahan/perubahan sebagai berikut:
a. 4igor mortis (tegang mati$:
6erlangsung ! G jam setelah mati, kemudian janin menjadi lemas sekali.
b. Stadium maserasi I:
5imbul lepuh/lepuh pada kulit. epuh/lepuh ini mula/mula berisi cairan jernih
kemudian menjadi merah. 6erlangsung sampai ) jam setelah janin mati.
c. Stadium maserasi II:
epuh/lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat.5erjadi
setelah ) jam janin mati.
d. Stadium maserasi III:
5erjadi kira/kira + minggu setelah janin mati. 6adan janin sangat lemas dan
hubungan antar tulang sangat longgar. 5erdapat edema di bawah kulit.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
16/41
E. IA#N"SIS
namnesis
o Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan janin
sangat berkurang.
o Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau
kehamilan tidak seperti biasa.
o Ibu merasakan belakangan ini perutnya sering menjadi keras dan merasa sakit/
sakit seperti mau melahirkan.
Inspeksi
o 5idak kelihatan gerakan/gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama
pada ibu yang kurus
%alpasi
o 5inggi undus lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan, tidak teraba
gerakan/gerakan janin.
o Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang
kepala janin.
uskultasi
o 6aik memakai stetoskop, monoral maupun dengan doptone tidak terdengar
denyut jantung janin (DCC$.
4eaksi kehamilan
o 4eaksi kehamilan baru negati setelah beberapa minggu janin mati dalam
kandungan.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
17/41
$. $a%tor:>a%tor yan+ m&m!&n+aru'i K&matian anin dalam Kandun+an
a. $a%tor I,u
#. 1mur
6ertambahnya usia ibu, maka terjadi juga perubahan
perkembangan dari organ/organ tubuh terutama organ
reproduksi dan perubahan emosi atau kejiwaan seorang ibu.
0al ini dapat mempengaruhi kehamilan yang tidak secara
langsung dapat mempengaruhi kehidupan janin dalam rahim.
1sia reproduksi yang baik untuk seorang ibu hamil adalah usia
!"/+" tahun (Wiknjosastro, !""7$.
%ada umur ibu yang masih muda organ/organ
reproduksi dan emosi belum cukup matang, hal ini disebabkan
adanya kemunduran organ reproduksi secara umum
(Wiknjosastro, !""7$.
!. %aritas
%aritas yang baik adalah !/+ anak, merupakan paritas
yang aman terhadap ancaman mortalitas dan morbiditas baik
pada ibu maupun pada janin. Ibu hamil yang telah melahirkan
lebih dari 7 kali atau grandemultipara, mempunyai risiko tinggi
dalam kehamilan seperti hipertensi, plasenta pre-ia, dan lain/
lain yang akan dapat mengakibatkan kematian janin (Saiuddin,
!""!$.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
18/41
+. %emeriksaan ntenatal
Setiap wanita hamil menghadapi risiko komplikasi yang
mengancam jiwa, oleh karena itu, setiap wanita hamil
memerlukan sedikitnya ) kali kunjungan selama periode
antenatal.
o Satu kali kunjungan selama trimester pertama
(umur kehamilan #/+ bulan$
o Satu kali kunjungan selama trimester kedua
(umur kehamilan )/= bulan$.
o Dua kali kunjungan selama trimester ketiga
(umur kehamilan ?/' bulan$.
%emeriksaan antenatal yang teratur dan sedini mungkin
pada seorang wanita hamil penting sekali sehingga kelainan/
kelainan yang mungkin terdapat pada ibu hamil dapat diobati
dan ditangani dengan segera.
%emeriksaan antenatal yang baik minimal ) kali selama
kehamilan dapat mencegah terjadinya kematian janin dalam
kandungan berguna untuk mengetahui pertumbuhan dan
perkembangan dalam rahim, hal ini dapat dilihat melalui tinggi
undus uteri dan terdengar atau tidaknya denyut jantung janin
(Saiuddin, !""!$.
). %enyulit
a. nemia
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
19/41
0asil konsepsi seperti janin, plasenta dan darah
membutuhkan Fat besi dalam jumlah besar untuk
pembuatan butir/butir darah pertumbuhannya, yaitu
sebanyak berat Fat besi. Cumlah ini merupakan #>#" dari
seluruh Fat besi dalam tubuh. 5erjadinya anemia dalam
kehamilan bergantung dari jumlah persediaan Fat besi
dalam hati, limpa dan sumsum tulang. Selama masih
mempunyai cukup persediaan Fat besi, 0b tidak akan
turun dan bila persediaan ini habis, 0b akan turun. Ini
terjadi pada bulan kelima sampai bulan keenam
kehamilan, pada waktu janin membutuhkan banyak Fat
besi. 6ila terjadi anemia, pengaruhnya terhadap hasil
konsepsi salah satunya adalah kematian janin dalam
kandungan (&ochtar, !"")$. &enurut &anuaba (!""+$,
pemeriksaan dan pengawasan 0b dapat dilakukan
dengan menggunakan alat sahli, dapat digolongkan
sebagai berikut :
/ 3ormal : ## grB
/ nemia ringan : '/#" grB
/ nemia sedang : ?/ grB
/ nemia berat : E? grB
b. %reeklampsia dan ;klampsia
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
20/41
%ada preeklampsia terjadi spasme pembuluh
darah disertai dengan retensi garam dan air. Cika semua
arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan
darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi
kenaikan tekanan perier agar oksigen jaringan dapat
dicukupi. &aka aliran darah menurun ke plasenta dan
menyebabkan gangguan pertumbuhan janin dan karena
kekurangan oksigen terjadi gawat janin (&ochtar,
!"")$.
c. Solusio %lasenta
Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana
plasenta yang letaknya normal terlepas dari
perlekatannya sebelum janin lahir. Solusio plasenta
dapat terjadi akibat turunnya darah secara tiba/tiba oleh
spasme dari arteri yang menuju ke ruang inter-irale
maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian
distalnya. Sebelum ini terjadi nekrotis, spasme hilang
darah kembali mengalir ke dalam inter-illi, namun
pembuluh darah distal tadi sudah demikian rapuh,
mudah pecah terjadinya hematoma yang lambat laun
melepaskan plasenta dari rahim sehingga aliran darah
ke janin melalui plasenta tidak ada dan terjadilah
kematian janin (Wiknjosastro, !""7$.
d. Diabetes &ellitus
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
21/41
%enyakit diabetes melitus merupakan penyakit
keturunan dengan ciri/ciri kekurangan atau tidak
terbentuknya insulin, akibat kadar gula dalam darah
yang tinggi dan mempengaruhi metabolisme tubuh
secara menyeluruh dan mempengaruhi pertumbuhan
dan perkembangan janin. 1mumnya wanita penderita
diabetes melahirkan bayi yang besar (makrosomia$.
&akrosomia dapat terjadi karena glukosa dalam aliran
darahnya, pankreas yang menghasilkan lebih banyak
insulin untuk menanggulangi kadar gula yang tinggi.
9lukosa berubah menjadi lemak dan bayi menjadi
besar. 6ayi besar atau makrosomia menimbulkan
masalah sewaktu melahirkan dan kadang/kadang mati
sebelum lahir (Stridje, !"""$.
e. 4hesus Iso/ Imunisasi
Cika orang berdarah rhesus negati diberi darah
rhesus positi, maka antigen rhesus akan membuat
penerima darah membentuk antibodi antirhesus. Cika
transusi darah rhesus positi yang kedua diberikan,
maka antibodi mencari dan menempel pada sel darah
rhesus negati dan memecahnya sehingga terjadi anemia
ini disebut rhesus iso/imunisasi. 0al ini dapat terjadi
begitu saja di awal kehamilan, tetapi perlahan/lahan
sesuai perkembangan kehamilan. Dalam aliran darah,
antibodi antihresus bertemu dengan sel darah merah
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
22/41
rhesus positi normal dan menyelimuti sehingga pecah
melepaskan Fat bernama bilirubin, yang menumpuk
dalam darah, dan sebagian dikeluarkan ke kantong
ketuban bersama urine bayi. Cika banyak sel darah
merah yang hancur maka bayi menjadi anemia sampai
akhirnya mati (lewelyn, !""7$.
. Ineksi dalam Kehamilan
Kehamilan tidak mengubah daya tahan tubuh
seorang ibu terhadap ineksi, namun keparahan setiap
ineksi berhubungan dengan eeknya terhadap janin.
Ineksi mempunyai eek langsung dan tidak langsung
pada janin. ;ek tidak langsung timbul karena
mengurangi oksigen darah ke plasenta. ;ek langsung
tergantung pada kemampuan organisme penyebab
menembus plasenta dan mengineksi janin, sehingga
dapat mengakibatkan kematian janin in utero
(lewellyn, !""#$.
g. Ketuban %ecah Dini
Ketuban %ecah DiniKetuban pecah dini
merupakan penyebab terbesar persalinan prematur dan
kematian janin dalam kandungan. Ketuban pecah dini
adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan, dan ditunggu satu jam belum dimulainya
tanda persalinan. Kejadian ketuban pecah dini
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
23/41
mendekati #"B semua persalinan. %ada umur
kehamilan kurang dari +) mninggu, kejadiannya sekitar
)B.Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan
langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim,
sehingga memudahkan terjadinya ineksi. Salah satu
ungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi
pembatas dunia luar dan ruangan dalam rahim sehingga
mengurangi kemungkinan ineksi. &akin lama periode
laten, makin besar kemungkinan ineksi dalam rahim,
persalinan prematuritas dan selanjutnya meningkatkan
kejadian kesakitan dan kematian ibu dan kematian janin
dalam rahim (&anuaba, !""+$.
h. etak intang
etak lintang adalah suatu keadaan dimana janin
melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang
satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. %ada
letak lintang dengan ukuran panggul normal dan cukup
bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. 6ila
persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan
menyebabkan kematian janin. 6ahu masuk ke dalam
panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu
dan bagian/bagian tubuh lainnya. Canin tidak dapat
turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul.
Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen bawah
uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
24/41
bagian ini makin lama makin tinggi dan terjadi
lingkaran retraksi patologik sehingga dapat
mengakibatkan kematian janin (Wiknjosastro, !""7$.
,. $a%tor anin
i. Kelainan kongenital
Kelainan kongenital merupakan kelainan dalam pertumbuhan
struktur bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel telur.
Kelainan kongenital dapat merupakan sebab penting terjadinya
kematian janin dalam kandungan, atau lahir mati. 6ayi dengan
kelainan kongenital, umumnya akan dilahirkan sebagai bayi berat
lahir rendah bahkan sering pula sebagai bayi kecil untuk masa
kehamilannya.
Dilihat dari bentuk morologik, kelainan kongenital dapat
berbentuk suatu deormitas atau bentuk malormitas. Suatu
kelainan kongenital yang berbentuk deormitas secara anatomik
mungkin susunannya masih sama tetapi bentuknya yang akan tidak
normal. Kejadian ini umumnya erat hubungannya dengan aktor
penyebab mekanik atau pada kejadian oligohidramnion. Sedangkan
bentuk kelainan kongenital malormitas, susunan anatomik maupun
bentuknya akan berubah.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
25/41
Kelainan kongenital dapat dikenali melalui pemeriksaan
ultrasonograi, pemeriksaan air ketuban, dan darah janin (Kadri,
!""7$.
ii. Ineksi intranatal
Ineksi melalui cara ini lebih sering terjadi daripada cara yang
lain. Kuman dari -agina naik dan masuk ke dalam rongga amnion
setelah ketuban pecah. Ketuban pecah dini mempunyai peranan
penting dalam timbulnya plasentitis dan amnionitis. Ineksi dapat
pula terjadi walaupun ketuban masih utuh, misalnya pada partus
lama dan seringkali dilakukan pemeriksaan -aginal. Canin kena
ineksi karena menginhalasi likuor yang septik, sehingga terjadi
pneumonia kongenital atau karena kuman/kuman yang memasuki
peredaran darahnya dan menyebabkan septikemia. Ineksi
intranatal dapat juga terjadi dengan jalan kontak langsung dengan
kuman yang terdapat dalam -agina, misalnya blenorea dan oral
thrush (&onintja, !""=$.
,. K&lainan Tali Pusat
5ali pusat sangat penting artinya sehingga janin bebas bergerak dalam
cairan amnion, sehingga pertumbuhan dan perkembangannya berjalan
dengan baik. %ada umumnya tali pusat mempunyai panjang sekitar 77 cm.
5ali pusat yang terlalu panjang dapat menimbulkan lilitan pada leher,
sehingga mengganggu aliran darah ke janin dan menimbulkan asiksia
sampai kematian janin dalam kandungan.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
26/41
i. Kelainan insersi tali pusat
Insersi tali pusat pada umumnya parasentral atau sentral. Dalam
keadaan tertentu terjadi insersi tali pusat plasenta battledoredan
insersi -elamentosa. 6ahaya insersi -elamentosa bila terjadi -asa
pre-ia, yaitu pembuluh darahnya melintasi kanalis ser-ikalis,
sehingga saat ketuban pecah pembuluh darah yang berasal dari
janin ikut pecah. Kematian janin akibat pecahnya -ase pre-ia
mencapai ="B/?"B terutama bila pembukaan masih kecil karena
kesempatan seksio sesaria terbatas dengan waktu (Wiknjosastro,
!""7$.
ii. Simpul tali pusat
%ernah ditemui kasus kematian janin dalam rahim akibat terjadi
peluntiran pembuluh darah umblikalis, karena selei Whartonnya
sangat tipis. %eluntiran pembuluh darah tersebut menghentikan
aliran darah ke janin sehingga terjadi kematian janin dalam rahim.
9erakan janin yang begitu akti dapat menimbulkan simpul sejati
sering juga dijumpai (&anuaba, !""!$.
iii. ilitan tali pusat
9erakan janin dalam rahim yang akti pada tali pusat yang
panjang besar kemungkinan dapat terjadi lilitan tali pusat. ilitan
tali pusat pada leher sangat berbahaya, apalagi bila terjadi lilitan
beberapa kali. 5ali pusat yang panjang berbahaya karena dapat
menyebabkan tali pusat menumbung, atau tali pusat terkemuka.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
27/41
Dapat diperkirakan bahwa makin masuk kepala janin ke dasar
panggul, makin erat lilitan tali pusat dan makin terganggu aliran
darah menuju dan dari janin sehingga dapat menyebabkan
kematian janin dalam kandungan (Wiknjosastro, !""7$.
#. PE)ERIKSAAN PENUNAN#
a. 1ltrasonograi
5idak ditemukan DCC (Denyut Cantung Canin$ maupun gerakan janin,
seringkali tulang/tulang letaknya tidak teratur, khususnya tulang tengkorak
sering dijumpai o-erlapping cairan ketuban berkurang.
,. 4ontgen oto abdomen
i. 5anda Spalding
5anda Spalding menunjukkan adanya tulang tengkorak yang
saling tumpang tindih "o'erlapping# karena otak bayi yang sudah
mencair, hal ini terjadi setelah bayi meninggal beberapa hari dalam
kandungan.
ii. 5anda 3ojosk
5anda ini menunjukkan tulang belakang janin yang saling
melenting (hiperpleksi$.
iii. 5ampak gambaran gas pada jantung dan pembuluh darah.
i-. 5ampak udema di sekitar tulang kepala
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
28/41
c. %emeriksaan darah lengkap, jika dimungkinkan kadar ibrinogen (chadiat
!"")$.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
29/41
. PENAN#ANAN KE)ATIAN ANIN A/A) KANUN#AN
6ila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim, sebaiknya di obser-asi dahulu dalam
!/+ minggu untuk mencari kepastian diagnosis. Selama obser-asi, ?"/'" B akan terjadi persalinan
yang spontan (%@9I, !""=$.
Cika pemeriksaan 4adiologi tersedia, konirmasi kematian janin setelah 7 hari. 5anda/
tandanya berupa o-erlapping tulang tengkorak, hiperleksi kolumna -ertebralis, gelembung udara
di dalam jantung dan edemascalp. 1S9 merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk
memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak
ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang (%@9I,
!""=$.
Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu di
dampingi oleh orang terdekatnya.Hakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir per-aginam.
%ilihan cara persalinan dapat secara akti dengan induksi maupun ekspektati, perlu dibicarakan
dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil (%@9I, !""=$.
6ila pilihan penanganan adalah ekspektati maka tunggu persalinan spontan hingga !
minggu dan yakinkan bahwa '" B persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi (%@9I, !""=$.
Cika trombosit dalam ! minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan
akti. %enanganan akti dilakukan pada ser-iks matang, dengan melakukan induksi persalinan
menggunakan oksitosin atau prostaglandin. Cika ser-iks belum matang, lakukan pematangan ser-iks
dengan prostaglandin atau kateter oley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko
ineksi (%@9I, !""=$.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
30/41
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
31/41
6ila setelah + minggu kematian janin dalam kandungan atau # minggu setelah diagnosis,
pasien belum ada tanda untuk partus, maka pasien harus dirawat agar dapat dilakukan induksi
persalinan. Induksi persalinan dapat dimulai dengan pemberian esterogen untuk mengurangi eek
progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa amniotomi
(9omes,!""+$.
%rotokol untuk %emeriksaan 6ayi ahir &ati
#A)-ARAN U)U) TA/I PUSAT
&alormasi %rolaps
3oda Kulit ilitan eher
Derajat &aserasi 0ematoma atau striktur
Warna * pucat, pletorik Cumlah pembuluh darah
SE/APUT KETU-AN %anjang
5ernoda airan mnion
&enebal Warna : &ekonium, Darah
Konsistensi
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
32/41
+. Cika kehamilan ! minggu dapat dilakukan induksi dengan oksitosin. Selama periode menunggu
diusahakan agar menjaga mental>psikis pasien yang sedang berduka karena kematian janin dalam
kandungannya.
I. PEN6E#AAN
6eberapa pencegahan yang dianjurkan dari beberapa pustaka yang adaa ntara lain sebagai
berikut (Sil-er, !""?$ :
&emberikan nasehat pada waktu 3 mengenai nutrisi dan keseimbangan diet makanan
0indari merokok, tidak meminum minuman beralkohol, jamu, obat/obatan dan hati/hati
terhadap ineksi yang berbahaya,
&endeteksi secara dini aktor/aktor predisposisi I12D dan pemberian pengobatan
&endeteksi gejala awal I12D atau tanda etal distress,
Diberlakukannya tindakan )ut o&& untuk terminasi kehamilan.
. KERAN#KA TE"RI
INTRA UTERINA FETAL
DEATH
FAKTOR
RESIKO
FAKTOR
PLASENTA
FAKTOR IBUFAKTOR
JANIN
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
33/41
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
34/41
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
35/41
-A- I?
PE)-AASAN
%ada kasus ini, pasien merupakan 9!%#" yang datang karena perdarahan dan
hipertensi. 0ipertensi pertama kali di alami pasien pada saat umur kehamilan !# minggu, dan
pasien di rawat di 4umah Sakit %anembahan Senopati pada # @ktober !"#7 hingga 7 @ktober
!"#7. Sehingga pasien di diagnosis sebagai %reeklampsia 6erat.
%reeklampsia 6erat merupakan aktor resiko terjadinya kematian janin dalam
kandungan. Karena, pada pre/eklampsi terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi
garam dan air. Cika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah
akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perier agar oksigen jaringan
dapat dicukupi. liran darah yang menurun ke plasenta akan menyebabkan gangguan
pertumbuhan janin karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin (&ochtar, !"")$.
%ada pemeriksaan laboratorium, kita temukan leukositosis. 0al ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh 6enard C dkk., pada penelitian mereka didapatkan
peningkatan jumlah leukosit pada pre eklamsia ringan dan adanya peningkatan jumlah
leukosit yang signiikan pada preeklampsia berat di bandingkan kehamilan normal. nalisis
lebih lanjut menyebutkan terjadi peningkatan netroil pada total keseluruhan dari peningkatan
leukosit pada pre eklamsia. 5erjadinya leukositosis disebabkan karena adanya respon
inlamasi pada pre eklamsia berat. poptosis neutrophil yang terlambat menyebabkan
terjadinya respon inlamasi diketahui mempunyai peran penting menyebabkan leukositosis
pada preeklamsia berat. (6enard et al(*!""'$
%ada hasil laboratorium juga ditemukan adanya proteinuria dan hipoalbuminemia. 0al
ini disebabkan karena pada preeklamsia dan eklamsia, penurunan laju iltrasi glomerulus
pada ginjal terjadi akibat spasme arteri renalis yang menyebabkan penyerapan terhadap
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
36/41
protein berkurang sehingga terjadi proteinuria, selanjutnya terjadi penurunan albumin serum
(hipoalbuminemia$ sehingga tekanan hipo-olemik intra-ascular akan berkurang.
%ada hasil 1S9 di dapatkan gambaran plasenta letak rendah posterior. Dikutip dari
%ro. Sulaiman Sastrowinata. @bstetri 2isiologi. #'+. 6andung. 6erdasarkan pendapat beliau
plasenta letak rendah (ow ying %lacenta$ adalah tepi plasenta berada + * ) cm diatas
pinggir pembukaan. %ada pemeriksaan dalam tidak teraba. Dan plasenta yang implantasinya
rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri internum.
%ada terapi, dilakukan pemberian cairan kristaloid 4inger aktat. airan kristaloid
merupakan larutan dengan air (aueous$ yang terdiri dari molekul/molekul kecil yang dapat
menembus membran kapiler dengan mudah. 6iasanya -olume pemberian lebih besar, onset
lebih cepat, durasinya singkat, eek samping lebih sedikit dan harga lebih murah. Keunggulan
terpenting dari larutan 4inger aktat adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang
sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. 3atrium merupakan kation utama
dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di
plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berungsi untuk
konduksi sara dan otot. ;lektrolit/elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan
cairan pada dehidrasi dan syok hipo-olemik termasuk syok perdarahan.
%emberian obat antikejang pada preeklampsia bertujuan untuk mencegah terjadinya
kejang (eklampsia$. @bat yang digunakan sebagai antikejang antara lain diaFepam, enitoin,
&gS@). 6erdasarkan buku %edoman Diagnosis dan 5erapi 4S1% Dr. Soeradji 5irtonegoro
Klaten 5ahun !""?, antikejang yang digunakan adalah &gS@) yaitu dengan pemberian dosis
awal gram I& () gram bokong kanan dan ) gram bokong kiri$ dengan dosis lanjutan setiap
= jam diberikan ) gram (nonim, !""?$.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
37/41
Saat ini magnesium sulat tetap menjadi pilihan pertama untuk antikejang pada
preeklampsia atau eklampsia. %emberian magnesium sulat dapat menurunkan risiko
kematian ibu dan didapatkan 7"B dari pemberiannya menimbulkan eek 2lusher (rasa panas$.
Syarat pemberian &gS@) yaitu relek patella normal, rekuensi pernapasan #= kali per
menit, harus tersedia antidotum yaitu Kalsium 9lukonat #"B (# gram dalam #" cc$ diberikan
intra-ena + menit. %emberian &gS@) harus dihentikan jika terjadi intoksikasi maka
diberikan injeksi Kalsium 9lukonat #"B (# gram dalam #" cc$ dan setelah !) jam pasca
persalinan (nonim, !""?$. 6ila terjadi rerakter terhadap pemberian &gS@) maka bisa
diberikan tiopental sodium, sodium amobarbital, diaFepam atau enitoin (%rawirohardjo,
!""$.
1ntuk mengobati hipertensi, diberikan methyldopa sebagai obat anestesi yang bekerja
sentral dan dipertimbangkan sebagai agen utama untuk penanganan hipertensi dalam
kehamilan. Dosis yang digunakan yaitu !7" mg, sebanyak ! atau + kali, dan dapat
ditingkatkan sampai ! kali, dosis tidak boleh lebih dari + gram>hari. Dan 3iedipin sebagai
penyekat saluran kalsium (a antagonis$ biasanya digunakan untuk keperluan tokolisis dan
penanganan hipertensi. 3iedipin bekerja dalam waktu +"/=" menit apabila diberikan per oral
dalam bentuk tablet atau kapsul. %ada umumnya dosis yang digunakan yaitu #" mg oral
dalam +" menit ! dosis: kemudian #"/!" mg peroral per )/= jam.
%ada pasien ini dilakukan induksi misoprostol yang bertujuan untuk mengeluarkan
konsepsi karena terjadi kematian janin dalam kandungan. misoprostol adalah obat yang
digunakan untuk pencegahan ulkus gaster akibat obat antiinlamasi non steroid, Secara ar
makologis misoprostol adalah prostaglandin ;# sintetis analog (%9;# analog$. &isoprostol
tersedia hampir di semua 3egara dalam sediaan tablet #"" atau !"" Lg.
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
38/41
Sebagai obat pematangan ser-iks dan induksi, dosis misoprostol yang digunakan
adalah dimulai dari dosis rendah sebesar !7 Lg setiap empat sampai enam jam, dimana dosis
lebih tinggi dihubungkan dengan hiperstimulasi. %ada kasus ini, yang wajib kita obser-asi
hanyalah kontraksi uterus, dan ser-iks juga dinilai bishop skornya secara regular. Cika
terdapat kontraksi uterus yang berlebihan, obat tokolitik dapat digunakan. @bat tokolitik yang
dapat digunakan antara lain nitrogliserin 7"*!"" Lg intra-ena atau penggunaan dosis terukur
)"" * "" Lg sprey sublingual. %ada kasus ini, kehamilan sudah berumur !' minggu, yaitu
sudah masuk trimester ke/+, sehingga dosis yang digunakan yaitu !7/7" Lg yang diberikal
secara peroral dan di ulang setiap ) jam dengan maksimal pemberian sebanyak = kali.
Setelah bayi lahir, di dapatkan derajat maserasi +, yaitu terjadi kira/kira + minggu
setelah anak mati. 6adan janin sangat lemas, hubungan antara tulang/tulang sangat longgar
dan terdapat oedem dibawah kulit. Dan di dapatkan labiopalatoshci%isyang bisa di sebabkan
karena preeklamsia berat karena preeklamsia dapat menyebabkan kelahiran premature,
kelahiran bayi cacat atau perkembangan janin tidak sempurna.
Setelah persalinan pada kasus ini pasien mengalami retensio sisa plasenta. 4etensio
sisa plasenta dapat disebabkan karena beberapa hal, yaitu kontraksi uterus kurang kuat untuk
melepaskan plasenta (plasenta adhesi-a$, plasenta melekat erat pada dinding uterus dan sebab
-illi korialis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta
akreta/perkreta$, atau plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III.
(&uchtar, !""!$. Sehingga pada pasien ini, dilakukan kuretase untuk penanganan retensio
sisa plasenta.
%ada pasien ini dilakukan terapi manajemen pada hipertensi hingga tekanan darah
pasien mencapai batas normal, dan proteinuria minimal 8#. 5erapi yang dilakukan yaitu
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
39/41
pemberian moicillin + 7""mg, sam &eenamat + 7""mg, &etronidaFole + 7""mg,
ðyldopa + !7"mg, 3iedipin + #"mg dan S2 # # tab.
-A- ?
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
40/41
KESI)PU/AN
%asien datang dengan perdarahan, hipertensi, dan merasa gerakan janin sudah tidak
ada.
%asien didiagnosa mengalami pre eklamsia berat dengan tekanan darah #=">#"" dan
proteinurin 8+.
0asil 1S9 menunjukkan I12D dan plasenta letak rendah posterior.
6ayi lahir perempuan, ?7"gr, %6: ++cm, mas&rasi d&raat 3, la,io!alatos'
-
7/24/2019 presus iufd (nadia alaydrus).docx
41/41
A$TAR PUSTAKA
#. &octar,rustam. Sinopsis @bstetri ,;9, Cakarta, #''
!. %rawirobihardjo,sarwono,#''', Ilmu Kebidanan, edisi kedua,yayasan bina pustaka,
Cakarta
+. 5aber 6en/Mion, Kedaruratan @bstetric dan 9inekologi, ;9,Cakarta,#'')
). http:>>cpddokter.com>home>inde!.phpNoptionAcomOcontentPdoOpdA#PidA'+
7. http:>>obstetriginekologi.com>penyakit/penyakit/yang/dapat/mempengaruhi/
kehamilan
=. http:>>obstetriginekologi.com>perkembangan/janin/dalam/kandungan
?. http:>>www.anak/ibu.com>panduan>tanda/tanda/dan/dampak/kematian/janin/di/
kandungan
. http:>>www.google.co.id>imgresN
imgurlAhttp:>>www.pathguy.com>lectures>hydrops.jp gPimgreurlAhttp:>>dokterrosant
y.blogspot.com>!""'>"?>kematian/janin/dalam/ kandungan/iud.html
'. http:>>www.medical/journal.co.cc>!"#">"!>kematian/janin/dalam/kandungan.html
http://cpddokter.com/home/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=938http://obstetriginekologi.com/penyakit-penyakit-yang-dapat-mempengaruhi-kehamilanhttp://obstetriginekologi.com/penyakit-penyakit-yang-dapat-mempengaruhi-kehamilanhttp://obstetriginekologi.com/perkembangan-janin-dalam-kandunganhttp://www.anak-ibu.com/panduan/tanda-tanda-dan-dampak-kematian-janin-di-kandunganhttp://www.anak-ibu.com/panduan/tanda-tanda-dan-dampak-kematian-janin-di-kandunganhttp://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.pathguy.com/lectures/hydrops.jpg&imgrefurl=http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/kematian-janin-dalam-kandungan-iufd.htmlhttp://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.pathguy.com/lectures/hydrops.jpg&imgrefurl=http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/kematian-janin-dalam-kandungan-iufd.htmlhttp://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.pathguy.com/lectures/hydrops.jpg&imgrefurl=http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/kematian-janin-dalam-kandungan-iufd.htmlhttp://www.medical-journal.co.cc/2010/02/kematian-janin-dalam-kandungan.htmlhttp://obstetriginekologi.com/penyakit-penyakit-yang-dapat-mempengaruhi-kehamilanhttp://obstetriginekologi.com/penyakit-penyakit-yang-dapat-mempengaruhi-kehamilanhttp://obstetriginekologi.com/penyakit-penyakit-yang-dapat-mempengaruhi-kehamilanhttp://obstetriginekologi.com/penyakit-penyakit-yang-dapat-mempengaruhi-kehamilanhttp://obstetriginekologi.com/perkembangan-janin-dalam-kandunganhttp://www.anak-ibu.com/panduan/tanda-tanda-dan-dampak-kematian-janin-di-kandunganhttp://www.anak-ibu.com/panduan/tanda-tanda-dan-dampak-kematian-janin-di-kandunganhttp://www.anak-ibu.com/panduan/tanda-tanda-dan-dampak-kematian-janin-di-kandunganhttp://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.pathguy.com/lectures/hydrops.jpg&imgrefurl=http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/kematian-janin-dalam-kandungan-iufd.htmlhttp://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.pathguy.com/lectures/hydrops.jpg&imgrefurl=http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/kematian-janin-dalam-kandungan-iufd.htmlhttp://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.pathguy.com/lectures/hydrops.jpg&imgrefurl=http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/kematian-janin-dalam-kandungan-iufd.htmlhttp://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.pathguy.com/lectures/hydrops.jpg&imgrefurl=http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/kematian-janin-dalam-kandungan-iufd.htmlhttp://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.pathguy.com/lectures/hydrops.jpg&imgrefurl=http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/kematian-janin-dalam-kandungan-iufd.htmlhttp://www.medical-journal.co.cc/2010/02/kematian-janin-dalam-kandungan.htmlhttp://www.medical-journal.co.cc/2010/02/kematian-janin-dalam-kandungan.htmlhttp://cpddokter.com/home/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=938