prevenção de infecção cirúrgica (edmundo ferraz)
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SCG-HC-UFPE
Edmundo M. FerrazProf. TitularChefe Serviço Cirurgia GeralPres. CCIHHC - UFPE
Infecção Sítio CirúrgicoPrevenção
SCG-HC-UFPE
Prevenção
Infecção Sítio Cirúrgico
Medidas estabelecidasGuidelines – Evidência estabelecida
Mudança aprendizado e treinamento
Auditoria – Cirúrgica
HC - UFPE
OMS -Harvard – PQC (CBC)
SCG-HC-UFPE
Guideline for prevention of
surgical site infection
Mangram, A. J. et al (CDC) Infection Control Hosp. Epidem. 20(4):247-278, 1999
SCG-HC-UFPE
IA - Fortemente recomendado
IB - Recomendado para implementação
II - Sugerido para implementação
III - Sem consenso
Guideline for Prevention
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
SCG-HC-UFPE
1. Tratar infecção comunitária. 1A
2. Limitar tricotomia ao sitio cirúrgico, quando necessário. 1A
3. Usar barbeador elétrico imediatamente antes da cirurgia. 1A
4. Controle da glicemia no diabético. 1B
Prevenção
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Recomendações Pre-op
SCG-HC-UFPE
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICOSERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
HC - UFPE
No ISC
No %
Operações 7.327 808 11,0
Com infecção comunitária 1.079 203 18,8*Sem 6.248 605 9,7
Ferraz, EM - 1990* p < 0,01
SCG-HC-UFPE
5. Parar de fumar (pelo menos 30 dias antes). 1B
6. Antibiótico profilático com indicação correta. 1A
7. Não usar vancomicina de rotina em profilaxia. 1B
Prevenção
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Recomendações Preop.
SCG-HC-UFPE
8. Encurtar hospitalização. II
9. Não suspender corticóide. III
10. Melhorar nutrição antes da cirurgia. III
Prevenção
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Recomendações Preop.
SCG-HC-UFPE
Dias No Op. ISCNo %
1 - 2 4.516 359 7,9
3 - 5 504 94 18,6*
> 6 1.698 292 17,2
Total 6.718 745 11,0
Ferraz, EM - 1990
* p < 0,01
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICOSERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
HC - UFPEInternamento Preop
SCG-HC-UFPE
1. Manuseio delicado dos tecidos, hemostasia efetiva, evitar tecido desvitalizado e corpo estranho, erradicar espaço morto. 1B
2. Usar fechamento primário retardado ou deixar aberto sítio altamente contaminado. 1B
3. Se drenagem é imprescindível use aspiração fechada ou por contra incisão e remova o mais cedo possível . 1B
Prevenção
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Recomendações intra-operatórias
SCG-HC-UFPE
ISC aumenta significativamente
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICOSERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
HC - UFPE
Ferraz, EM - 1990
Paciente admitido com infecção comunitária
Internamento preop. > 2 dias (limpa-cont., cont., suja)
Duração da operação > 2 horas (limpa-cont., cont., suja)
Uso prolongado de antibióticos
SCG-HC-UFPE
Vigilância pós-alta
Taxa de infecção por cirurgião (limpa). 1B
Prevenção
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
FERRAZ, EM et alAJIC 23 : 290 - 4, 1995
– Cirurgia geral 4.451
– Procedimentos limpos 1.374
– Taxa retorno 78,62%
– Op. cesariana 3.153
– Taxa retorno 78,04%
6.604 PACIENTES CIRÚRGICOS EM CINCO ANOS
VIGILÂNCIA PÓS-ALTA
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
SCG-HC-UFPE
FERRAZ, EM et alAJIC 23 : 290 - 4, 1995
– 87,6% das ISC ocorreram até o 14o dia posop.
– Pacientes Cirurgia geral 38,7%
– 48,54% diagnósticada em ambulatório
– Procedimentos limpos 70,6%– Cesáreas 69,9%
6.604 PACIENTES CIRÚRGICOS EM CINCO ANOS
VIGILÂNCIA PÓS-ALTA
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
SCG-HC-UFPE
Vigilância de 5.572 procedimentos não obstétricos
SURGICAL SITE INFECTIONS (SSIs) OCCURRING POST-DISCHARGE
SURGICAL SITE INFECTIONS AND PROPHYLAXIS
Sands et al, JID 1996 173:963-970
84% das ISC ocorreram após alta (< 14 dias)
63% diagnosticados em ambulatório
Paciente / cirurgião questionários - baixa sensibilidade
SCG-HC-UFPE
EDUCAÇÃO DE
EQUIPES CIRÚRGICAS
SCG-HC-UFPE
Sabão para limpeza e descontaminação
Curativos por 12 - 24 horas
Vigilância pós-alta em Ambulatório (21 dias)
Taxa infecção por cirurgião em cirurgias limpas
Prevenção
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Adaptação a realidade brasileira
SCG-HC-UFPE
*Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 19(3):116-119, 1992
Grupo A - 96 pacientes - 24h
Grupo B - 93 pacientes até remoção dos pontos
Total - 189 pacientes (sem drenos, pele fechada, seguimento até
300 dia)
Sem diferença significativa
Curativo pós-operatório
Estudo prospectivo e randomizado em cirurgia geral*
SERVIÇO DE CIRURGIA GERALHC - UFPE
SCG-HC-UFPE
GRUPO A12 horas
GRUPO B24 horas
Pacientes 124 136Cir. limpas 71 77Limpa - contaminadas 22 20Contaminadas 31 39ISC 8 (6,45%) 9 (6,61%)
*Ferraz, EM et alAnais Paul. Med. Cirurgia 128(1):20-27, 2001
Sem diferença significativa
ESTUDO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO DE CURATIVOOCLUSIVO REMOVIDO COM 12 E 24 HORAS*
INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA EM CIRURGIA GERAL (Superficial e profunda)
SCG-HC-UFPE
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Comissão de Controlede Infecção Hospitalar
Prevenção
OBJETIVOS
Educação da comunidade
Profilaxia
SCG-HC-UFPE
CONTROLE DE INFECÇÃO EM CIRURGIA GERALRESULTADOS DE UM ESTUDO PROPECTIVO DE 42.274
CIRURGIAS DURANTE 23 ANOSDE JANEIRO/1977 ATÉ DEZEMBRO/1999
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001 Prêmio Oscar Freire – CBC - 2001
Programa educacional: residentes, enfermeiras, corpo clínico, profissionais
de saúde, pacientes.
Controle de doenças associadas
Protocolo para procedimentos invasivos
Controle de prescrição de antibióticos (principalmente novas drogas)
Preparação adequada da pele
Hospitalização preop. mínima
Aumentar operações em regime ambulatorial (± 70%)Vigilância pós-alta
SCG-HC-UFPE
Mudança no treinamento do cirurgião produzindo o risco através de um processo integrado
SCG-HC-UFPE
Simuladores– Cirurgia laparoscopica– Robótica– Notes
Treinamento virtual
Aviação Civil
Fórmula Um - Lewis Hamilton(Uso do simulador)
Século XXIA mudança de processo de aprendizado
Infecção Sítio CirúrgicoImpacto Clínico
SCG-HC-UFPE
Treinamento do CirurgiãoResidência de 5 anos
(William Halsted – Osler – John Hopkins – Sec XX)
HC – UFPE – 20 anos de Residência de 5 anos20 – R.4, R.5
100 Residentes(Cirurgia geral + Cirurgia Ap. Digestivo)
Cirurgia torácicaAnestesiaCirurgia vascularAnatomia PatológicaGineco obstetríciaUrologiaClínica médica
Rodízios ultrapassados
Terapia IntensivaSimuladores e caixas / habilidadesEndocospia avançadoCirurgia experimentalVídeolaparoscopiaRobóticaRadiologia invasivaUSG intraoperatória
Em detrimento de
SCG-HC-UFPE
Hospital das Clínicas - UFPE
Serviço de Cirurgia Geral - HC
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
1o Tempo: 6o mês de gestação. Vólvulo +
necrose do sigmóide + sigmoidectomia +
Hartmann + peritoniostomia.
2o Tempo: parto normal à termo.
3o Tempo: Fechamento da colostomia
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
Cirurgia das rugas faciais. Choque septico (UTI)
Desbridamento cirúrgico. Recuperação.
3 cirurgias reparadoras da face.
SCG-HC-UFPE
Caso clínico:• S.B.F., 20 anos, ♀, gesta 3 para 3
• 14-03-07 – Cesárea – Vitória de Santo Antão
• 15-03-07 – Alta
• 17-03-07 – Admissão HC-UFPE → Obstetrícia → Cirurgia geral
Choque septico. ISC, fasciite necrotizante, peritonite
Desbridamento parede (40%) + Histerectomia +
anexectomia esq + peritoniostomia com bolsa de
Bogotá
SCG-HC-UFPE
Caso clínico:
• 20-03-07 – Retirada bolsa de Bogotá + desbridamento + VAC (1o curativo)
• 22-03 a 03.04.07 – 6 curativos com VAC
4o curativo – Tela polipropileno
6o curativo - extubada, sem cateter ou sondas
na enfermaria, sem antibióticos
SCG-HC-UFPE
20-03-07 - Bolsa de Bogotá (colocada em 17-03-07)
SCG-HC-UFPE
20-03-07 - Retirada da bolsa de Bogotá + desbridamento (Colocada em 17-03-07)
SCG-HC-UFPE
20-03-07
SCG-HC-UFPE
20-03-07
SCG-HC-UFPE
20-03-07 - Colocação esponja com plástico fenestradosubstituindo bolsa de Bogotá
SCG-HC-UFPE
26-03-07 - Tela de polipropileno
SCG-HC-UFPE
26-03-07 - 4o curativo. Tela de polipropileno
SCG-HC-UFPE
30-03-07 - 5o curativo. Abertura parcial da Tela + desbridamento + colheita cultura + reposição da Tela
SCG-HC-UFPE
Esponjas do sistema VAC em aspiração
SCG-HC-UFPE
- Na enfermaria após banho de chuveiro10.04.0724o dia internação
SCG-HC-UFPE
09.05.07
Abdominoplastia
SCG-HC-UFPE
Curativo posoperatório na enfermaria(7o DPO da abdominoplastia)
SCG-HC-UFPE
Parede abdominal 7o DPO - Abdominoplastia
SCG-HC-UFPE
7o DPO abdominoplastia
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
SCG – HC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
Duração – 23 anos - 01/01/1977 - 31/12/2001
Cirurgias – 42.274 (ap. digestivo)
Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28 (1) : 1 – 15, 2001
(Prêmio Oscar Alves , 2001)
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Programa Educacional: residentes de cirurgia, enfermeiras, equipes cirúrgicas, profissionais de saúde, pacientes.
Controle de doenças associados
Protocolo de procedimentos invasivos
Contrôle de prescrição de antibióticos (especialmente novas drogas)
Preparo adequado da pele
Permanência hospitalar mínima preop.
Vigilância pós-alta (300 DPO)
Incrementar cirurgias em regime ambulatorial
SCG – HC - UFPE
Características do Programa
Auditoria Cirúrgica
SCG-HC-UFPE
1 – Observação direta da ferida cirúrgica
2 – Observador independente pós-alta (enfermeira CCIH) até 30o DPO
3 – Avaliação Tx ISC por cirurgião (cirurgia limpa)
4 – Captação dados pela CCIH
5 – Ambulatório único centralizado para curativo e avaliação
independente (para todos as clínicas cirúrgicas do HC – exceto
ORL, oftalmo e ortopedia)
6 – Curativos complexos do HC equipe enfermagem CCIH
SCG – HC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
Características do Programa
SCG-HC-UFPESCG – HC - UFPE
Características do Programa
Auditoria Cirúrgica
Quem levanta os números não analisa
Princípios
Quem analisa não levanta os números
SCG-HC-UFPE
1 – ISC
2 – ISC em cirurgia limpa
3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião
4 – Infecção urinaria
5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário
6 – Infecção respiratória
7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI
8 – Morbidade
9 – Letalidade
10 - Mortalidade
Auditoria Cirúrgica
Parâmetros avaliados
SCG – HC - UFPE
SCG-HC-UFPE
Profilático – Cirurgias eletivasNo. doses - 1 a 3 dosesInício – indução anestésicaPreferencial – kefazolina
1 a 2g c/ ou s/ metronidazolCurativo
Curta duração - 1 a 3 diasLonga duração - 5 a 7 diasEstendida - mais 7 dias(necessita autorização independente)
SCG – HC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
Uso de Antibiótico
SCG-HC-UFPE
Prescrição antibióticas
Padronizada
Folha especial verde
Supervisão infectologista / Chefia do Serviço
Autorização novas drogas ou fora
padronização
SCG – HC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
Uso de Antibiótico
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
Total operations 14,694SWI 11.0%
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Respiratory Inf. 4.0%
Urinary Inf. 2.8%
Lethality 1.1%
SCG-HC-UFPE
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
WOUND INFECTION (Superficial and deep)
7,7
10,311,5
7,2
10,4
12,710,611,2
10
9,2
9,810,2
10,9
4,37
7,57,7
12
18,918,520,1
15,116,2
0
5
10
15
20
25
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99YearsFerraz, EM et al
Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
%
SCG-HC-UFPE
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
WOUND INFECTION - CLEAN SURGERY
10,5
12,7
5,4
3,1
9,2
6,7
2,5
5,3
3
7,7
3,43,44,25,5
2,4
8,58,4
2,13,4
3
16,4
12,8 12,5
02468
1012141618
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99YearsFerraz, EM et al
Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
%
SCG-HC-UFPE
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
RESPIRATORY INFECTION22,9
7,2
15,9
6,9
0,72,6
6,8
1,3
2,71,42
4,24,7
4,11,5
1,332,1
1,8
2,61,3
4,9
4,2
0
5
10
15
20
25
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
YearsFerraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
%
SCG-HC-UFPE
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
URINARY INFECTION
31,2 0,411,11,5
3,5
1,92,32,52,92,42,62,93
1,722
3,7
18,2
4,44,5
5,2
02468
101214161820
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99Years
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
%
SCG-HC-UFPE
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
URINARY INFECTION CATHETER RELATED
1.0
7.9
5.1
6.8
5.8
4.1
1.92.3
3.4
5.2
0
2
4
6
8
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Years
%
SCG-HC-UFPE
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
LETHALITY2,8
1,5
0,6 0,6 0,60,8
1,1 1,1 0,9
0,7
1,1
1,51,8
1,31,2
1,7
1,51
0,6
1,21,1
0,9
1,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99Years
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
%
SCG-HC-UFPE
INFECTION CONTROL PROGRAM DECREASE
Robert Haley, 1995
Wound infection 35%
Urinary infection 38%
Respiratory infection 27%
Nosocomial infection 32%
SCG-HC-UFPE
RESULTS IN 23 YEARS
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
The Infection Control Program Decreased Significantly
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
SWI 287%
SWI-clean Surgery 482%
Respiratory infection 848%
Urinary infection 455%
Lethality 301%
SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS
Surgical Wound Infection
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Year %
1979 20.1
1999 7.9 p < 0.01
287%
SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS
Surgical Wound InfectionClean Surgery
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Year %
1979 16.4
1999 3.4 p < 0.01
482%
SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS
Respiratory Infection
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Year %
1977 22.9
1999 2.7 p < 0.01
848%
SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS
Urinary Infection
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Year %
1977 18.2
1999 0.4 p < 0.01
455%
SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS
Lethality
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Year %
1977 2.8
1999 0.9 p < 0.01
301%
SCG-HC-UFPE
RESULTS IN 17 YEARS
GENERAL SURGERY DIVISIONUNIVERSITY HOSPITAL
Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Out patient surgeries 27,580
SSI clean op 1%
Mortality 0.007% (2 patients)
SCG-HC-UFPESurgical audit
↑ quality control
↑ surgical skill
↓ complications rate
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
Obrigado