prevención de cuasi eventos eventos adversos y eventos centinela

Click here to load reader

Post on 03-Jan-2017

233 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS,

    EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    CUENCA ECUADOR

    2015

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 2 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

    PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Dra. Norma Llerena Cortez

    MDICA TRATANTE DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

    CUENCA ECUADOR

    2015

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 3 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    INDICE

    1. INTRODUCCIN .................................................................................................... 4

    2. DEFINICIONES ....................................................................................................... 4

    3. POBLACIN ......................................................................................................... 6

    4. OBJETIVOS .......................................................................................................... 6

    5. FUNCIONES DEL PERSONAL ............................................................................ 6

    6. EJECUCIN DEL PROTOCOLO ......................................................................... 7

    7. CRONOGRAMA ................................................................................................. 14

    8. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 15

    ANEXO N.- 1 Marco Conceptual de la Clasificacion Internacional para Seguridad del Paciente .................................................................................................................... 16

    ANEXO N.- 2 Protocolo de Londres .......................................................................... 28

    ANEXO N 3 Formulario de Notificacin de Eventos Adversos ................................. 38

    ANEXO N 4 Formulario Reporte de Eventos Adversos............................................ 39

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 4 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    1. INTRODUCCIN La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atencin de salud, constituye una

    actividad compleja ya que en ella se conjugan aspectos propios del sistema sanitario y acciones

    humanas. La seguridad del paciente es una disciplina dentro del sector salud que aplica mtodos

    cientficos de seguridad con el objetivo de lograr un sistema confiable de salud; es decir, reducir la

    probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al proceso de atencin.

    Debido a la complejidad de la atencin a la salud, algunos errores son inevitables; por lo tanto, la

    disciplina de la seguridad del paciente debe aspirar primero a reducir la cantidad de errores; pero

    sobre todo, los sistemas mdicos debern contar redes de seguridad para evitar que los errores

    causen dao al paciente, para ello es indispensable crear un protocolo de seguridad para la atencin

    de los pacientes.

    Los principales factores de riesgo para tener un evento adverso asociado a la atencin, son las

    condiciones propias de la salud de los pacientes, en particular la gravedad de la enfermedad de base,

    aquellos sometidos a procedimientos quirrgicos y que permanecen en reas de cuidados intensivos.

    2. DEFINICIONES Seguridad del paciente.- Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin sanitaria

    hasta un mnimo aceptable.

    Reaccin adversa.- Dao imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicacin

    del procedimiento correcto en el contexto en que se produjo el evento.

    Efecto adverso.- Efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado con las

    propiedades farmacolgicas de un medicamento.

    Factor contribuyente.- Un factor contribuyente se define como una circunstancia, accin o influencia

    (por ejemplo, una mala asignacin de tareas) que se considera que ha desempeado un papel en el

    origen o la evolucin de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 5 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    Los factores contribuyentes pueden ser externos (es decir, fuera del control de un servicio u

    organizacin), de la organizacin (por ejemplo, la inexistencia de protocolos aceptados), relacionados

    con un factor del personal (un mal trabajo en equipo o una comunicacin insuficiente) o relacionados

    con un factor del paciente (por ejemplo, el incumplimiento).

    Evento Adverso.- Es un incidente inesperado e indeseable relacionado directamente con la atencin

    o los servicios prestados al cliente; es decir, el dao causado es resultante del manejo del personal de

    salud y no de una enfermedad subyacente.

    Evento Centinela.- Es un evento adverso que conduce a la muerte o a la prdida importante y

    perdurable de la funcin motora, fisiolgica, sensorial o psicolgica del receptor de servicios de

    salud; que no estuvo presente en el momento en que solicit o comenzaron los servicios; es decir, el

    cliente muere o es afectado gravemente por un error en la atencin.

    Cuasi Evento.- Es un evento o situacin que podra haber causado un accidente, lesin o

    enfermedad en el cliente, pero que no ocurri, bien sea por azar o por una intervencin oportuna.

    Existen factores en la atencin de la salud que contribuyen a que sucedan eventos adversos

    evitables: falibilidad humana, complejidad, deficiencias en los sistemas, vulnerabilidad de las barreras

    defensivas.

    Falibilidad Humana: En general, los profesionales de la salud estn entre los individuos ms

    altamente capacitados y dedicados de la sociedad; ellos ponen lo mejor de su parte todos los das con

    cada paciente, pero trabajan en un sistema con imperfecciones. La solucin a este problema debe ser

    redisear el sistema, hacer que sea fcil hacer lo correcto y difcil hacer lo incorrecto y no exigir

    perfeccin en el desempeo humano.

    Complejidad: La actual atencin a la salud es una de las actividades ms complejas emprendidas

    por los seres humanos; mientras ms complejo es el proceso es menos probable que pueda

    ejecutarse sin errores. Simplemente, reduciendo la cantidad de pasos y la complejidad en cualquier

    proceso dado podemos reducir significativamente el error y mejorar la seguridad.

    Deficiencias del sistema: existen condiciones inseguras dentro de nuestro complejo sistema de

    atencin a la salud, conocidas como errores latentes, que tienen el potencial de causar dao al

    paciente. Estas condiciones, por lo general, fuera del control del mdico individual, permanecen a

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 6 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    menudo latentes sin producir dao a los pacientes. Sin embargo, cuando se rene un conjunto

    equivocado de circunstancias, pueden contribuir a resultados desastrosos. Ejemplos de tales

    deficiencias son la falta de personal de enfermera y la fatiga por laborar largos turnos de trabajo.

    Vulnerabilidad de las barreras defensivas

    Incluso las medidas preventivas ms slidas tienen vulnerabilidades inherentes. Mientras ms

    prevalentes son las deficiencias, mayor es la probabilidad de que los errores produzcan dao.

    3. POBLACIN El protocolo ser aplicado en todos los pacientes que acudan a recibir atencin en el departamento de

    Ginecologa y Obstetricia y podr ser generalizado al resto de departamentos, por lo tanto todos los

    usuarios internos deben ser capacitados en su uso y aplicacin y estar a disposicin de los usuarios

    externos que se constituyen potenciales notificadores.

    4. OBJETIVOS

    4.1. OBJETIVO GENERAL

    Contribuir a una cultura de seguridad mediante el trabajo en equipos transdisciplinarios, centrados en

    el cuidado de la salud del paciente, a travs de la prctica clnica basada en evidencias.

    4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

    4.2.1. Identificar, prevenir y manejar eventos adversos, eventos centinelas y cuasi evento.

    4.2.2. Aplicar conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad en el trabajo

    cotidiano.

    4.2.3. Establecer un procedimiento local que conduzca a analizar y revisar la implementacin de

    prcticas preventivas en las pacientes.

    4.2.4. Crear un cultura de notificacin de eventos adversos, eventos centinela y cuasi eventos en

    el personal de salud.

    5. FUNCIONES DEL PERSONAL 5.1. Responsable del Servicio de Ginecologa y Obstetricia

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 7 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    5.1.1. Conformar el comit de calidad.

    5.1.2. Realizar las convocatorias al comit.

    5.1.3. Presidir el comit.

    5.1.4. Dar cumplimiento a las recomendaciones y planes de accin del comit de calidad.

    5.2. Comit de calidad:

    5.2.1. Recepcin y archivo de los formularios de notificacin.

    5.2.2. Elaboracin de un informe cronolgico del evento.

    5.2.3 Solicitud de historia clnica escaneada y foliada por el responsable del departamento.

    5.2.4 Analizar el cuasi evento, evento adverso o centinela.

    5.2.5 Presentacin de recomendaciones y planes de accin.

    5.3. Comit de calidad: Deber ser conformado por:

    - Responsable el departamento (preside el comit).

    - Responsable de calidad.

    - Responsable de Enfermera.

    - Mdico tratante de Ginecologa y Obstetricia (secretario del comit).

    5.4. Responsable de calidad:

    5.4.1. Formar parte del comit de calidad.

    5.4.2. Monitorizacin del cumplimiento de las recomendaciones y planes de accin emitidas

    por el comit de calidad.

    5.5. Notificador: Puede ser cualquier usuario interno o externo que detecte el evento adverso, cuasi

    evento o evento centinela, debe llenar el formulario de notificacin y entregarlo en la oficina de

    secretaria del departamento.

    6. EJECUCIN DEL PROTOCOLO

    6.1. NOTIFICACIN DEL EVENTO: La notificacin del evento se realizar mediante el formulario de

    reporte de eventos adverso (ver anexo), el mismo que deber ser entregado en la secretaria del

    Departamento de ginecologa y Obstetricia inmediatamente de sucedido el evento. Durante el

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 8 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    horario nocturno y fines de semana se deber entregar al mdico tratante de guardia para

    tomarse las medidas correctivas emergentes en los casos que amerite. Todo evento adverso

    deber ser registrado en la historia clnica nica.

    6.1.2. Persona que notifica: profesional sanitario, paciente, familiar, amigo u otro paciente

    (nombre completo, cdula de identidad, determinar su funcin dentro de la institucin si

    corresponde, fecha, firma de responsabilidad).

    6.1.3. Perodo de notificacin: fecha, hora, fase de atencin.

    Fase de atencin: antes del ingreso, momento del ingreso, durante el procedimiento

    quirrgico, posoperatorio, atencin en planta, traspaso asistencial, alta, despus del alta,

    farmacia, etc.

    6.1.4. Lugar donde se notifica el evento: entorno asistencial.

    6.2. CONVOCATORIA AL COMIT DE CALIDAD: El jefe departamental debe citar al comit dentro

    de las 24 horas de suscitado el evento, para ello entregar una copia de la historia clnica foliada.

    6.3 ANLISIS DEL EVENTO: Para el anlisis del evento adverso se usar el Protocolo de Londres

    (ver anexo N.- 2). A continuacin se detallan los aspectos que deben ser analizados.

    6.3.1 Determinacin del tipo de evento.- Para determinar el tipo de incidente se utilizara la

    clasificacin existente en el Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la

    Seguridad del Paciente Versin 1.1 del Informe tcnico Definitivo Enero 2009. Word Health

    Organization (Anexo N.- 1).

    6.3.2. Resultados para el Paciente

    6.3.2.1. Tipo de dao: Para determinar el tipo de dao se utilizar la Clasificacin

    Internacional de Enfermedades - CIE 10 (Base digital Servicio de Gineco-

    obstetricia).

    6.3.2.2. Grado de dao:

    - Ninguno

    - Leve

    - Moderado

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 9 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    - Grave

    - Muerte

    6.3.2.3. Impacto social y/o econmico: Se utilizar la clasificacin Internacional del

    Funcionamiento de la Discapacidad y de la salud- CIF.OMS (Base digital- Servicio

    Gineco-Obstetricia).

    6.3.3 Caractersticas del paciente

    6.3.3.1. Datos demogrficos del Paciente: Edad, sexo, procedencia, residencia,

    ocupacin.

    6.3.3.2. Motivo de consulta: Diagnstico clnico (Clasificacin Internacional de

    Enfermedades), se colocar en los casos que amerite el Procedimiento realizado en

    base a las Clasificacin de Intervenciones y procedimientos de la OPCS (Base digital

    Servicio Gineco-Obstetricia).

    6.3.4 Caractersticas del Evento.

    6.3.4.1 Origen del Evento:

    6.3.4.1.1. Personas implicadas en el evento: (determinar su funcin dentro

    de la institucin (rea de trabajo, especialidad), relacin con el paciente

    (familiar, otro paciente).

    6.3.4.1.2. Perodo en que aparece el evento: fecha, hora, fase de la

    atencin.

    Fase de atencin: antes del ingreso, momento del ingreso, durante el

    procedimiento quirrgico, posoperatorio, atencin en planta, traspaso

    asistencial, alta, despus del alta, farmacia, etc.

    6.3.4.1.3. Lugar donde se presenta el evento: entorno asistencial.

    6.3.5 Descubrimiento del Evento:

    6.3.5.1. Antes del ingreso

    6.3.5.2. Atencin en el momento del ingreso

    6.3.5.3. Durante la evaluacin

    6.3.5.4. Durante el tratamiento

    6.3.5.5. Durante el alta

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 10 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    6.3.5.6. Despus del alta

    6.3.5.7. Traspaso Asistencial

    6.3.5 Factores Contribuyentes

    6.3.6.1 Factores del personal

    6.3.6.1.1. Factores Cognitivos: Percepcin-Comprensin, resolucin de

    problemas.

    6.3.6.1.2. Factores del Desempeo: Error tcnico en la ejecucin, aplicacin

    de protocolos, normas, procesos.

    6.3.6.1.3. Comportamiento: Problemas de atencin, cansancio, agotamiento,

    exceso de confianza, incumplimiento, infracciones sistemticas,

    comportamiento de riesgo. Sabotaje, accin delictiva.

    6.3.6.1.4. Factores de comunicacin: Mtodos de comunicacin (verbal,

    electrnico, papel), problemas de lenguaje, conocimientos bsicos en materia

    de salud.

    6.3.6.1.5. Factores Fisiopatolgicos relacionados con la enfermedad:

    Clasificacin Internacional de enfermedades, Problemas de abuso de

    sustancias.

    6.3.6.1.6. Factores Emocionales.

    6.3.6.1.7. Factores sociales.

    6.3.6. Factores del Paciente:

    6.3.6.1. Factores Cognitivos: Percepcin- Comprensin, resolucin de problemas.

    6.3.6.2. Factores del Desempeo: Error tcnico en la ejecucin, aplicacin de

    protocolos, normas, procesos.

    6.3.6.3. Comportamiento: Problemas de atencin, cansancio, agotamiento, exceso

    de confianza, incumplimiento, infracciones sistemticas, comportamiento de riesgo.

    Sabotaje, accin delictiva.

    6.3.6.4. Factores de comunicacin: Mtodos de comunicacin (verbal, electrnico,

    papel), problemas de lenguaje, conocimientos bsicos en materia de salud.

    6.3.6.5. Factores Fisiopatolgicos relacionados con la enfermedad: Clasificacin

    Internacional de enfermedades, Problemas de abuso de sustancias.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 11 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    6.3.6.6. Factores Emocionales.

    6.3.6.7. Factores sociales.

    6.3.7. Factores Laborales / ambientales:

    6.3.7.1. Entorno fsico / infraestructura.

    6.3.7.2. Evaluacin el riesgo ambiental.

    6.3.7.3. Cdigos, especificaciones, reglamentos vigentes.

    6.3.8. Factores de la Organizacin / del servicio

    6.3.8.1. Protocolos, polticas, procedimientos, procesos.

    6.3.8.2. Organizacin de los equipos.

    6.3.8.3. Recursos, carga de trabajo.

    6.3.9. Factores externos

    6.3.9.1. Entorno natural

    6.3.9.2. Productos, Tecnologa e Infraestructura

    6.3.9.3. Servicios, sistemas y polticas

    6.3.10. Otro

    6.4 CONSECUENCIAS EN EL DEPARTAMENTO COMO RESULTADO DEL EVENTO

    6.4.1. Daos a bienes

    6.4.2. Aumento de los recursos asignados al paciente:

    6.4.2.1. Prolongacin de la estancia.

    6.4.2.2. Ingreso a zona de atencin especial.

    6.4.2.3. Tratamientos, pruebas suplementarias

    6.4.2.4. Alteracin del flujo de trabajo, demoras para otras pacientes

    6.4.2.5. Necesidad de ms personal

    6.4.2.6. Necesidad de ms equipo

    6.4.3. Atencin a los medios de comunicacin.

    6.4.4. Reclamacin formal.

    6.4.5. Perjuicio para la reputacin.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 12 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    6.4.6. Consecuencias Jurdicas.

    6.4.7. Otros.

    6.5. MEDIDAS DE MEJORA

    6.5.1. Relacionadas con el paciente.

    6.5.2. Tratamiento de la enfermedad /trastorno.

    6.5.3. Tratamiento de la lesin.

    6.5.4. Tratamiento de la discapacidad.

    6.5.5. Indemnizacin.

    6.5.6. Informacin Franca /disculpas.

    6.6. RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIN

    6.6.1. Gestin de medios de comunicacin / relaciones pblicas.

    6.6.2. Gestin de reclamos/riesgos (ver protocolo de reclamos).

    6.6.3. Indagacin Psicolgica del estrs (medicina ocupacional).

    6.6.4. Notificacin local (direccin mdica, direccin de calidad).

    6.6.5. Conciliacin de medicamentos (ver protocolo).

    6.6.6. Cambio de cultura.

    6.6.7. Educacin.

    6.7. MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO

    6.7.1 Factores relacionados con el paciente

    6.7.1.1. Educacin al paciente.

    6.7.1.2. Apoyo adecuado.

    6.7.1.3. Equipos de monitorizacin.

    6.8.1.4. Sistemas de apoyo para dispensacin de medicamentos.

    6.7.2 Factores relacionados con el personal

    6.7.2.1. Formacin, orientacin.

    6.7.2.2. Supervisin /ayuda.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 13 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    6.7.2.3. Estrategias para afrontar la fatiga (ver protocolo seguridad usuario

    interno).

    6.7.2.4. Disponibilidad de listas de comprobacin, protocolos, polticas.

    6.7.2.5. Personal suficiente en nmero y calidad.

    6.7.3. Factores relacionados con la organizacin

    6.7.3.1. Adaptar el entorno fsico a las necesidades.

    6.7.3.2. Organizar el acceso a los servicios.

    6.7.3.3. Evaluacin de riesgos/ causas profundas.

    6.7.3.4. Acceso a protocolos, polticas, material de apoyo.

    6.7.3.5. Mejora de liderazgo y orientacin.

    6.7.3.6. Mejora de cultura de seguridad.

    6.7.3.7. Adaptacin del personal a las tareas segn sus habilidades.

    6.7.4 Factores relacionados con los agentes / equipos

    6.7.4.1. Se proporcionan equipos.

    6.7.4.2. Auditorias peridicas.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 14 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    7. CRONOGRAMA

    IDENTIFICACIN Y NOTIFICACION DEL EVENTO

    (USUARIO INTERNO EXTERNO)

    RECEPCIN DE LA NOTIFICACIN Y

    CONVOCATORIA DEL COMIT DE CALIDAD

    (JEFE DE SERVICIO)

    COMIT DE CALIDAD

    ESTABLECER CRONOLOGIA DEL EVENTO

    ANLISIS DEL EVENTO

    (PROTOCOLO LONDRES)

    IDENTIFICAR ACCIONES

    INSEGURAS

    CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

    CUMPLIMIENTOS DE

    RECOMENDACIONES Y PLANES DE

    ACCIN

    (JEFE DE SERVICIO)

    IDENTIFICAR ACCIONES

    CONTRIBUYENTES

    MONITORIZACIN DE

    CUMPLIMIENTO

    (RESPONSABLE DE CALIDAD)

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 15 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    8. BIBLIOGRAFIA

    1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health

    system. Washington, DC: National Academies Press; 2000.

    2. Propuesta de Indicadores Globales Crticos para la seguridad de la atencin en salud.

    Departamento de calidad y seguridad de la atencin en salud.

    3. Organizacin Mundial de la salud. Manual para ciruga segura 2009. Checklist OMS.pdf

    4. Gawande A, Thomas E, Zinner M, Brennan T. The incidence and nature of surgical adverse

    events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999;126:6675.

    5. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of

    adverse events and negligence in hospitalized patients: results from the Harvard Medical

    Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:3706.

    6. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of

    adverse events in hospitalized patients: results from the Harvard Medical practice Study II. N

    Engl J Med 1991;324:37784.

    7. Thomas EJ, Lipsitz SR, Studdert DM, Brennan TA. The reliability of medical record review for

    estimating adverse event rates. Ann Intern Med 2002;136:8126.

    8. Emanuel L, Berwick D, Conway J, Combes J, Hatlie M, Leape L, et al. What exactly is patient

    safety? In: Advances in patient safety: new directions and alternative approaches. AHRQ;

    2008. Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK43629/. Retrieved January 25, 2012.

    9. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practice, evidence

    report/technology assessment, No. 43, July 2001. AHRQ Publication No. 01E057. Rockville

    (MD): Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: www.ahrq.gov/

    clinic/ptsafety/summary.htm. Retrieved January 25, 2012.

    10. World Alliance for Patient Safety, launch October 27, 2004, Washington, DC. Available at:

    www.who.int/patientsafety/ about/en/index.html. Retrieved January 25, 2012.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 16 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    ANEXO N.- 1

    MARCO CONCEPTUAL DE LA CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA

    SEGURIDAD DEL PACIENTE. WORLD HEALTH ORGANIZATION. ENERO 2009

    1. Administracin Clnica

    Relevo de equipo asistencial

    Cita

    Lista de espera

    Derivacin / interconsulta

    Proceso Ingreso

    alta

    traspaso asistencial

    identificacin del paciente

    consentimiento

    asignacin de tareas

    respuesta a una urgencia

    No se hizo cuando estaba indicado

    Incompleto / inadecuado

    Problema No disponible

    Paciente errneo

    Proceso / servicio errneo

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 17 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    2. Proceso / Procedimiento clnico

    Cribado / Reconocimiento sistemtico

    Diagnstico / Evaluacin

    Procedimiento /tratamiento / Intervencin

    Atencin /tratamiento general

    Proceso Anlisis / Pruebas

    Muestras / Resultados

    Confinamiento / Restriccin fsica

    No se hizo cuando estaba indicado

    Incompleto / inadecuado

    Problema No disponible

    Paciente errneo

    Proceso / tratamiento / procedimiento errneo

    Parte / lado 7 lugar el cuerpo errneo

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 18 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    3. Documentacin

    Pedidos / Solicitudes

    Hojas de evolucin /historias clnicas /Interconsultas

    Listas de comprobacin

    Formularios 7 certificados

    Documento en

    cuestin

    Instrucciones / informacin / polticas / procedimientos /

    directrices

    Etiquetas / adhesivos/ Pulseras de identificacin /

    tarjetas

    Cartas / correos electrnicos / registros de comunicacin

    Informes / resultados / imgenes

    Documentos ausente o no disponible

    Demora en el acceso al documento

    Problema

    Documento para un paciente errneo o documento

    errneo

    Informacin del Documento

    Informacin del documento poco clara / ambigua /

    ilegible / incompleta

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 19 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    4. Infeccin asociada a la atencin sanitaria

    Bacteria

    Virus

    Hongo

    Parsito

    Tipo de microorganismo Protozoo

    Rickettsia

    Prion

    Microorganismo causal no Identificable

    Torrente sanguneo

    Sitio quirrgico

    Tipo / lugar de la Infeccin Absceso

    Neumona

    Cnulas Intravenosas

    Prtesis / sitio infectado

    Sonda 7 drenaje urinario

    Tejidos blandos

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 20 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    5. Medicacin / Lquidos para administracin intravenosa

    Lista de Medicacin

    Medicacin / Lquido Lista de lquidos para administracin intravenosa

    Prescripcin

    Preparacin / Dispensacin

    Presentacin / Envasado

    Distribucin

    Proceso de uso de medicacin para administracin i.v. Administracin

    Suministro / Pedido

    Conservacin

    Paciente errneo

    Medicamento errneo

    Dosis o Frecuencia errnea

    Forma galnica o presentacin errnea

    Va errnea

    Problema Cantidad Errnea

    Informacin / Instrucciones de dispensacin errneas

    Contraindicaciones

    Condiciones de conservacin inadecuadas

    Omisin de medicamentos o dosis

    Medicamento caducado

    Reaccin Adversa al medicamento

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 21 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    6. Sangre / productos sanguneos

    Productos celulares

    Factores de coagulacin

    Sangre / Producto sanguneo en cuestin Albmina / protenas plasmticas

    Inmunoglobulinas

    Pruebas pretransfusionales

    Prescripcin

    Preparacin / dispensacin

    Distribucin

    Proceso de uso de la sangre / el producto sanguneo Administracin

    Conservacin

    Supervisin

    Presentacin / envasado

    Suministro / pedido

    Paciente Errneo

    Sangre / producto sanguneo errneo

    Dosis o frecuencia errnea

    Cantidad errnea

    Problema Informacin / Instrucciones de dispensacin errnea

    Contraindicaciones

    Condiciones de conservacin inadecuadas

    Omisin de medicamento o dosis

    Sangre / producto sanguneo caducado

    Efecto adverso

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 22 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    7. Nutricin

    Dieta general

    Nutricin en cuestin Dieta especial

    Prescripcin

    Solicitud

    Preparacin / fabricacin / Cocinado

    Suministro / pedido

    Proceso de uso de la nutricin Presentacin

    Dispensacin / Asignacin

    Distribucin

    Administracin

    Conservacin

    Paciente errneo

    Dieta errnea

    Cantidad errnea

    Problema Frecuencia errnea

    Consistencia errnea

    Condiciones de conservacin inadecuadas

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 23 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    8. Oxgeno / gases/ vapores

    Oxgeno / gases / vapores Lista de oxgeno / gases / vapores

    Etiquetado de la botella /cdigo de colores /estribo de

    seguridad

    Prescripcin

    Administracin

    Proceso de uso Oxgeno / gases / vapores Distribucin

    Suministro / pedido

    Conservacin

    Paciente errneo

    Gas / vapor errneo

    Velocidad / concentracin / caudal errneo

    Problema Modo de administracin errneo

    Contraindicacin

    Condiciones de conservacin inadecuadas

    Ausencia de administracin

    Contaminacin

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 24 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    9. Dispositivos /equipos mdicos

    Tipo de dispositivo /equipo / Bien Lista de dispositivos mdicos /equipos / bienes

    Presentacin / envasado deficiente

    Falta de disponibilidad

    Inadecuacin a la tarea

    Problema Sucio / no estril

    Avera /mal funcionamiento

    Desplazamiento / conexin incorrecta / retirada

    Error del usuario

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 25 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    10. Comportamiento

    Incumplidor / no colaborador / obstructivo

    Desconsiderado / grosero / hostil / Inapropiado

    Arriesgado / imprudente / peligrosos

    Problema de uso / abuso de sustancias

    Acoso

    Discriminacin / prejuicio

    Del Personal Vagabundeo / fugas

    Autolesin deliberada / suicidio

    Agresin verbal

    Agresin fsica

    Agresin sexual

    Agresin objeto inanimado

    Amenaza de muerte

    Incumplidor / no colaborador / obstructivo

    Desconsiderado / grosero / hostil / Inapropiado

    Arriesgado / imprudente / peligrosos

    Problema de uso / abuso de sustancias

    Acoso

    Discriminacin / prejuicio

    Del Paciente Vagabundeo / fugas

    Autolesin deliberada / suicidio

    Agresin verbal

    Agresin fsica

    Agresin sexual

    Agresin objeto inanimado

    Amenaza de muerte

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 26 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    11. Accidentes de pacientes

    12. Infraestructura /locales / instalaciones

    Tropezn/traspi

    Resbaln

    Tipo de cada Desmayo

    Prdida de equilibrio

    Cuna

    Cama

    Silla

    Elemento implicado en la cada Camilla

    Inodoro

    Equipo teraputico

    Escaleras / Escalones

    Transporte / Sujecin por otra persona

    Lista de estructuras

    Estructuras /Locales / Instalacin en cuestin Lista de Locales

    Lista de instalaciones

    Inexistente / Inadecuado

    Problema Daado / defectuoso /Desgastado

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 27 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    13. Recursos / Gestin de la organizacin

    Adaptacin de la gestin de la carga de trabajo

    Disponibilidad /idoneidad de camas /servicios

    Disponibilidad /idoneidad de recursos humanos /personal

    Organizacin de equipos / personas

    Disponibilidad /Idoneidad de Protocolos /polticas /procedimientos /

    directrices

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 28 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    ANEXO N.- 2

    PROTOCOLO DE LONDRES

    INTRODUCCIN

    El protocolo de Londres es una versin revisada y actualizada de un documento previo conocido

    como Protocolo para Investigacin y Anlisis de Incidentes Clnicos2. Constituye una gua

    prctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema.

    La nueva versin se desarroll teniendo en cuenta la experiencia en investigacin de accidentes,

    tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su

    prevencin. Su propsito es facilitar la investigacin clara y objetiva de los incidentes clnicos, lo cual

    implica ir mucho ms all de simplemente identificar la falla o de establecer quin tuvo la culpa.

    Por tratarse de un proceso de reflexin sistemtico y bien estructurado tiene mucha ms probabilidad

    de xito que aquellos mtodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en

    valoraciones rpidas de expertos. No reemplaza la experiencia clnica, ni desconoce la importancia de

    las reflexiones individuales de los clnicos. Por el contrario, las utiliza al mximo, en el momento y de

    la forma adecuada.

    El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:

    Aunque muchas veces es fcil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un

    incidente, un anlisis ms cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos

    concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificacin de una desviacin obvia

    con respecto a una buena prctica es apenas el primer paso de una investigacin profunda.

    Enfoque estructurado y sistemtico significa que el campo y alcance de una investigacin es

    planeado y hasta cierto punto predecible.

    Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemtica el personal entrevistado se

    siente menos amenazado.

    Los mtodos utilizados fueron diseados pensando en promover un ambiente de apertura que

    contrastan con los tradicionales basados en sealamientos personales y asignacin de culpa.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 29 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    Este protocolo cubre el proceso de investigacin, anlisis y recomendaciones. No sobra insistir en que

    la metodologa propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos

    disciplinarios y de aquellos diseados para enfrentar el mal desempeo individual permanente. En

    salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes tienden a sobre dimensionar la

    contribucin de uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido.

    Esto no quiere decir que la inculpacin no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el

    punto de partida, entre otras cosas porque la asignacin inmediata de culpa distorsiona y dificulta una

    posterior investigacin seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta

    todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por accin u omisin de las personas.

    Esto jams es posible en una organizacin cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias.

    Para que la investigacin de incidentes sea fructfera es necesario que se realice en un ambiente

    abierto y justo.

    MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLNICOS

    La teora que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera

    del campo de la salud. En aviacin y en las industrias del petrleo y nuclear, la investigacin de

    accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran

    variedad de mtodos de anlisis, algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos

    clnico - asistenciales.

    De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la

    organizacin se transmiten hacia abajo, a travs de los canales departamentales, y finalmente afectan

    los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras de diversa

    ndole. Las barreras se disean para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas.

    Estas pueden ser de tipo fsico, como las barandas; natural, como la distancia; accin humana, como

    las listas de verificacin; tecnolgico, como los cdigos de barras; y control administrativo, como el

    entrenamiento y la supervisin.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 30 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    Durante el anlisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por

    separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura

    y procesos organizaciones. La primera actividad del proceso de anlisis es siempre la identificacin

    de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea

    (piloto, controlador de trfico areo cirujano, anestesilogo, enfermera, etc.). Las acciones inseguras

    son acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso.

    El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se

    cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos. Estos son condiciones

    que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga;

    conocimiento, pericia o experiencia inadecuados supervisin o instruccin insuficientes; entorno

    estresante; cambios rpidos al interior de la organizacin; sistemas de comunicacin deficientes; mala

    o equivocada planeacin o programacin de turnos; mantenimiento insuficiente de equipos e

    instalaciones. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeo de las

    personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente.

    A la cabeza de los factores contributivos estn los del paciente. En cualquier situacin clnica las

    condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de atencin y sus

    resultados. Otros factores del paciente son su personalidad, lenguaje, creencias religiosas y

    problemas psicolgicos, todos los cuales pueden interferir la comunicacin adecuada con los

    prestadores. La forma en que una determinada funcin se planea y la disponibilidad de guas y

    pruebas de laboratorio pueden, igualmente, afectar la calidad de atencin. Los factores del individuo

    (prestador) tales como conocimiento, experiencia, pericia, cansancio, sueo y salud, tanto fsica como

    mental, son condiciones que, dado el escenario propicio, pueden contribuir a que se cometan errores.

    La atencin en salud es cada da ms compleja y sofisticada, lo que hace necesaria la participacin

    de ms de un individuo en el cuidado de cada paciente e imprescindible la adecuada coordinacin y

    comunicacin entre ellos; en otras palabras, la atencin de un paciente en la actualidad depende ms

    de un equipo que de un individuo.

    Por este motivo todo el personal de salud debe entender que sus acciones dependen de otros y

    condicionan las de alguien. Los ambientes fsico (ruido, luz, espacio) y social (clima laboral, relaciones

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 31 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    interpersonales) de trabajo son elementos que pueden afectar el desempeo de los individuos. Las

    decisiones y directrices organizacionales, originadas en los niveles gerencial y directivo de la

    institucin, afectan directamente a los equipos de trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, polticas

    relacionadas con uso de personal temporal o flotante, educacin continua, entrenamiento y

    supervisin, y disponibilidad de equipo y suministros. La organizacin, a su vez, se desempea en un

    entorno del que no puede sustraerse. Tal es el caso del contexto econmico y normativo y de sus

    relaciones con instituciones externas.

    Cada uno de estos niveles de anlisis puede ampliarse con el fin de profundizar en la identificacin de

    los factores contributivos mayores. Por ejemplo, cuando se identifica un problema de comunicacin

    debe precisarse si esta es de naturaleza vertical (profesional senior con profesional junior, mdico con

    enfermera, etc) u horizontal (mdico con mdico, enfermera con enfermera, etc), si es por la calidad

    de la informacin escrita (legibilidad y suficiencia de las notas), o si se trata de disponibilidad de

    supervisin o soporte adecuados.

    Este marco conceptual facilita el anlisis de los incidentes en la medida que incluye desde elementos

    clnicos relacionados con el paciente, hasta factores del ms alto nivel organizacional y de su entorno,

    que pueden haber jugado algn papel causal. Por este motivo es til como gua para investigar y

    analizar incidentes clnicos.

    En la prctica diaria las fallas activas acciones u omisiones- que ocurren durante la atencin de

    pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que debe realizarse un procedimiento), descuidos

    (tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas

    de prcticas seguras, procedimientos y estndares explcitos. Cualquiera de estas fallas constituye

    una accin insegura. El protocolo de Londres, por motivos culturales y de implicaciones legales,

    prefiere referirse a las acciones inseguras como Care Delivery Problems (CDP). Nosotros preferimos

    seguirlas llamando acciones inseguras.

    Tal como se dijo antes, el primer paso en la investigacin de un incidente clnico es la identificacin de

    la accin o acciones inseguras, para luego analizar las circunstancias en que ocurri u ocurrieron, es

    decir, identificar los factores que contribuyeron o predispusieron a dicha conducta.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 32 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    INVESTIGACIN Y ANLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

    El proceso bsico de investigacin y anlisis est bastante estandarizado. Fue diseado pensando en

    que sea til y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventos adversos graves. No

    cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos. De igual manera, el investigador

    (persona o equipo) puede decidir que tan rpido lo recorre, desde una sesin corta hasta una

    investigacin completa que puede tomar varias semanas, que incluya examen profundo de la

    cronologa de los hechos, de las acciones inseguras y de los factores contributivos. La decisin

    acerca de lo extenso y profundo de la investigacin depende de la gravedad del incidente, de los

    recursos disponibles y del potencial aprendizaje institucional.

    Identificacin y decisin de investigar. Es obvio que el proceso de investigacin y anlisis de un

    incidente supone un paso previo: haberlo identificado. Detrs de la identificacin est el inmenso

    campo del reporte de los errores y eventos adversos, el cual, como se ha discutido en otros

    documentos, solo ocurre en instituciones que promueven activamente una cultura en la que se puede

    hablar libremente de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero si el

    ocultamiento. Una vez identificado el incidente la institucin debe decidir si inicia o no el proceso. En

    trminos generales, esta determinacin se toma teniendo en cuenta la gravedad del incidente y el

    potencial aprendizaje organizacional. Independientemente de los criterios que se utilicen, toda

    organizacin debe hacer explcito los motivos y las circunstancias por las que se inicia una

    investigacin.

    Seleccin del equipo investigador. Hay que reconocer que un proceso complejo como este

    requiere, adems de conocimiento y experiencia en investigacin de incidentes, conocimiento y

    experiencia clnica especfica. Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4

    personas lideradas por un investigador.

    Las personas con competencias mltiples son muy tiles en estos equipos, siempre y cuando cuenten

    con el tiempo necesario. Un equipo debe contar con un experto en investigacin y anlisis de

    incidentes clnicos.

    - Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento mdico especfico).

    - Autoridad administrativa (Director Mdico, Jefe de Enfermera, etc.).

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 33 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    - Autoridad clnica (Director Mdico, Jefe de Departamento, Jefe de Seccin, especialista

    reconocido, etc.).

    - Miembro de la unidad asistencial donde ocurri el incidente, no involucrado directamente.

    Es posible que para investigar un incidente menor una persona con competencias mltiples

    (investigador, autoridad administrativa y clnica) sea suficiente.

    Obtencin y organizacin de informacin. Todos los hechos, conocimientos y elementos fsicos

    involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible.

    Estos incluyen como mnimo:

    - Historia clnica completa.

    - Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.

    - Declaraciones y observaciones inmediatas.

    - Entrevistas con los involucrados.

    - Evidencia fsica (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados,

    etc.)

    - Otros aspectos relevantes tales como ndice de rotacin del personal y disponibilidad de

    personal bien adiestrado.

    Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se orienten a

    obtener el tipo de informacin que se desea tener, para evitar que sean resmenes incompletos de la

    historia clnica. Las declaraciones deben ser narraciones espontneas de la percepcin individual

    acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que antecedieron el incidente, de la interpretacin

    acerca de cmo esos eventos participaron en el incidente y de aquellas circunstancias y dificultades

    que los involucrados enfrentaron por ejemplo, equipo defectuoso- y no estn descritas en la historia

    clnica. Las observaciones referentes a supervisin o soporte insuficiente o inadecuado es mejor

    reservarlas para las entrevistas. Esta informacin debe recolectarse lo ms pronto posible despus de

    ocurrido el incidente.

    Una de las mejores formas de obtener informacin de las personas involucradas en incidentes

    clnicos son las entrevistas personales. El equipo investigador decide a quin entrevistar y es

    responsable de llevarlas a cabo lo ms pronto posible. La entrevista debe ajustarse a un protocolo

    cuyo propsito es tranquilizar al entrevistado y obtener de l un anlisis y unas conclusiones lo ms

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 34 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    cercanas a la realidad de los acontecimientos. La tabla 2 ilustra de manera esquemtica el protocolo

    que debe seguirse en toda entrevista que se conduzca durante un proceso de investigacin.

    Precise la cronologa del incidente. Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de

    quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clnica, deben ser suficientes

    para establecer qu y cundo ocurri. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar

    cualquier discrepancia entre las fuentes. Es til familiarizarse con alguna de las siguientes

    metodologas para precisar la cronologa:

    - Narracin. Tanto las entrevistas como la historia clnica proporcionan una cronologa narrativa

    de lo ocurrido que permite entender cmo se sucedieron los hechos y cul fue el papel y las

    dificultades enfrentadas por los involucrados.

    - Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e informacin pueden

    representarse mediante un dibujo esquemtico.

    Puede ser til ilustrar la secuencia de hechos como deberan haber ocurrido de acuerdo con las

    polticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurri cuando se

    present el incidente.

    Identifique las acciones inseguras. Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al

    incidente clnico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es probable que

    algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la revisin de la historia

    clnica. Sin embargo, es til organizar una reunin con todo el personal involucrado en el incidente

    para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente que de alguna

    manera particip en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurri. El

    facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas especficas por accin o

    por omisin- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atencin. Es fcil

    encontrarse con afirmaciones tales como mala comunicacin o trabajo en equipo deficiente, las

    cuales pueden ser caractersticas reales del equipo, pero que corresponden a factores contributivos

    ms que a acciones inseguras. Aunque en la prctica las acciones inseguras y los factores

    contributivos se mezclan, es aconsejable no explorar estos ltimos hasta que la lista de las primeras

    este completa.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 35 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    Identifique los factores contributivos. El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con

    cada accin insegura. Cuando se ha identificado un gran nmero de acciones inseguras es bueno

    seleccionar las ms importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su

    propio conjunto de factores contributivos.

    Es posible que cada accin insegura est asociada a varios factores. Por ejemplo: desmotivacin

    (individuo), falta de supervisin (equipo de trabajo) y poltica de entrenamiento inadecuada

    (organizacin y gerencia).

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 36 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    Recomendaciones y plan de accin. La etapa de investigacin y anlisis termina con la

    identificacin de los factores contributivos de cada accin insegura. El paso siguiente es hacer una

    serie de recomendaciones cuyo propsito es mejorar las debilidades identificadas. El plan de accin

    debe incluir la siguiente informacin:

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 37 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    - Priorizacin de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura

    de los pacientes.

    - Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo

    investigador.

    - Asignar un responsable de implementar las acciones.

    - Definir tiempo de implementacin de las acciones.

    - Identificar y asignar los recursos necesarios.-

    - Hacer seguimiento a la ejecucin del plan.

    - Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado.

    - Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de accin.

    El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de

    que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organizacin. Cuando se plantean es

    aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos que requieren y el nivel de control del que

    dependen. En ese orden de ideas se debe categorizar cada recomendacin de acuerdo con el nivel

    de control del que depende: individual / grupal, local (equipo), departamento / direccin / organizacin

    / autoridad gubernamental y asignar personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado para

    garantizar su ejecucin. De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver

    que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de l.

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 38 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    ANEXO N 3

    FORMULARIO DE NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA

    INFORMACIN DEL PACIENTE

    NOMBRE COMPLETO

    HISTORIA CLINICA

    EDAD

    SEXO MASCULINO FEMENINO FECHA HORA

    TIPO DE EVENTO

    EVENTO ADVERSO EVENTO CENTINELA

    CUASI EVENTO

    DESCRIPCIN DEL EVENTO

    FECHA

    HORA

    INFORMACIN DEL NOTIFICADOR INTERNO

    NOMBRE COMPLETO

    CDULA IDENTIDAD AREA DE TRABAJO FECHA

    FIRMA

    INFORMACIN DEL NOTIFICADOR EXTERNO

    NOMBRE COMPLETO

    CDULA IDENTIDAD RELACION CON EL PACIENTE

    FECHA

    FIRMA

  • PREVENCIN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

    CENTINELA

    Cdigo: 01-08-01-HVCM

    Versin: 1.0

    Fecha: 10 Febrero 2015

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

    Unidad / rea: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRRGICAS Pgina: 39 de 39

    Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

    Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

    Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

    Fecha de elaboracin: Enero 2015 Fecha de validacin: 13/03/2015 Fecha de aprobacin: 13/03/2015

    Fecha de Versin original: 10/02/2015 Fecha de Actualizacin:

    COPIA CONTROLADA

    ANEXO N 4

    FORMULARIO REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

    HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA

    INFORMACIN DEL PACIENTE

    NOMBRE COMPLETO

    HISTORIA CLINICA

    EDAD

    SEXO MASCULINO FEMENINO

    FECHA HORA

    TIPO DE EVENTO

    EVENTO ADVERSO

    EVENTO CENTINELA

    CUASI EVENTO

    MEDIDAS DE ACCION

    FECHA

    HORA

    INFORMACIN DEL LDER DEL SERVICIO

    NOMBRE COMPLETO

    CULA IDENTIDAD FECHA DE EJECUCIN DE LA MEDIDAS DE ACCIN

    FIRMA