PREVENCIÓN DE LA PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA POSTPARTO

II Congreso Regional de PerinatologíaII Congreso Regional de Perinatología Primeras Jornadas Conjuntas de Ginecología Primeras Jornadas Conjuntas de Ginecología

20 al 22 de mayo de 2010 20 al 22 de mayo de 2010 Hotel PlazaHotel Plaza

CorrientesCorrientes, Argentina, Argentina

La Biblioteca de La Biblioteca de Salud Reproductiva Salud Reproductiva

de la OMSde la OMS

BSRBSR

Prevención de la HPPPrevención de la HPPClínicaManejo activo– Uterotónicos

Fármaco/dosis/vía

Momento adecuado

– Clampeo del cordón: cuándo?– Tracción controlada del cordón– Masaje uterino: duración,

frecuencia, límite

Manejo pasivo

Sistema / entorno– Destrezas manuales– Seguridad en la inyección– Condiciones de almacenamiento– Manejo de las drogas

Costos– Costo de compra– Costos indirectos

Administración de un uterotónico luego del nacimiento, clampeo y ligadura temprana del cordón, y tracción controlada del cordón

Revisión Cochrane, Guías de la ICM/FIGO y de la WHO MCPC son levemente diferentes

Las pautas de la ICM/FIGO y de la OMS no mencionan la ligadura “inmediata” del cordón

Manejo activo del alumbramientoManejo activo del alumbramiento

1. Elección de las preguntas y clasificación de la importancia de los resultados para la toma de decisiones (antes de considerar la evidencia)

2. Evaluación de la calidad de la evidencia, preparación de los perfiles de evidencia

3. Evaluación del coeficiente global entre el riesgo y el beneficio, según costo, acceso y factibilidad

Proceso de referencia de la OMS Proceso de referencia de la OMS para la prevención de la HPPpara la prevención de la HPP

Preguntas preparadas por el personal de la OMS (MPS, RH, Medicamentos, Políticas y Normas) sobre las diferentes intervenciones descritas para la prevención de la HPP por atonía uterina (Manejo activo y sus componentes)

Se subdividió cada pregunta para referirse al prestador con o sin “destrezas”

Estas preguntas y los resultados propuestos fueron enviados a un panel internacional de expertos (58 expertos en 6 regiones de la OMS. Se recibieron 37 respuestas)

Resultados prioritarios (I)Resultados prioritarios (I)

Muerte materna

Pérdida ≥ 1000 ml de sangre

Transfusión sangre

– Durante la reunión, el panel consideró el uso adicional de agentes uterotónicos como un “resultado prioritario”

Menos muertes maternas 8.5

Menos admisiones a UTI 6.4

Menos HPP > 500 ml 6.3

Menos HPP > 1000 ml 7.7

Menos transfusión de sangre 7.8

Menos uterotónicos adicionales 5.9

Disminución en la pérdida de sangre promedio 5.6

Menos anemia postparto 6.1

Comienzo más temprano de la lactancia materna 5.1

Menos anemia niño 4.8

Resultados prioritarios (II)Resultados prioritarios (II)

La calidad de la evidencia es una opinión sobre el alcance hasta el cual podemos tener la certeza de que las estimaciones del efecto sean correctas.

Emitidas utilizando el sistema GRADE para cada resultado.

Basadas en el tipo de diseño del estudio (estudios clínicos aleatorizados vs. estudios observacionales), el riesgo de sesgo, la coherencia de los resultados dentro de los estudios y la precisión de la estimación total en los estudios.

Evaluación de la calidad (I)Evaluación de la calidad (I)

GGrados derados de RRecomendaciónecomendación sobre vsobre vAAloración, loración, DDesarrollo yesarrollo y EEvaluaciónvaluación

Alta: Es muy poco probable que una investigación adicional cambie la confiabilidad en el resultado del efecto.

Moderada: Es probable que una investigación adicional produzca un impacto importante en la confiabilidad del resultado del efecto y puede cambiar dicho resultado.

Baja: Es muy probable que una investigación adicional produzca un impacto importante en la confiabilidad del resultado del efecto y es probable que cambie el resultado

Muy baja: Cualquier resultado del efecto es muy incierto

Evaluación de la calidad (II)Evaluación de la calidad (II)

Evaluación de la calidad (III)Evaluación de la calidad (III)

Opiniones sobre el equilibrio Opiniones sobre el equilibrio entre los beneficios y los dañosentre los beneficios y los daños

Recomendación fuerte: el panel está seguro de que los efectos deseables acompañados por una recomendación superan los efectos indeseables.

Recomendación débil: el panel concluye que los efectos deseables acompañados por una recomendación, probablemente superen los efectos indeseables, pero no está seguro.

1. ¿Se debe ofrecer el manejo activo del 1. ¿Se debe ofrecer el manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos alumbramiento realizado por profesionales expertos

a todas las mujeres?a todas las mujeres?

Se debe ofrecer el manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos a todas las mujeres en trabajo de parto

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: MODERADA– No se recomienda que lo realicen profesionales legos o inexpertos

El grupo enfatizó el riesgo potencial de inversión uterina, debido probablemente a la tracción del cordón, aunque no existe evidencia a favor o en contra del uso del manejo activo del alumbramiento por prestadores inexpertos

Se debe ofrecer el manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos a todas las mujeres en trabajo de parto

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: MODERADA– No se recomienda que lo realicen profesionales legos o inexpertos

El grupo enfatizó el riesgo potencial de inversión uterina, debido probablemente a la tracción del cordón, aunque no existe evidencia a favor o en contra del uso del manejo activo del alumbramiento por prestadores inexpertos

1 Revisión Sistemática5 estudios clínicosRU, Irlanda, Emiratos Árabes UnidosDiferentes combinaciones de los componentes

1 Revisión Sistemática5 estudios clínicosRU, Irlanda, Emiratos Árabes UnidosDiferentes combinaciones de los componentes

HPP > 500 mlHPP > 500 ml

HPP > 1000 mlHPP > 1000 ml

2. ¿Se debe ofrecer ocitocina (10 UI im/iv) o 2. ¿Se debe ofrecer ocitocina (10 UI im/iv) o ergometrina (0,25 mg im) en el manejo activo del ergometrina (0,25 mg im) en el manejo activo del

alumbramiento?alumbramiento?

Se debe ofrecer 10 UI im/iv de ocitocina a todas las mujeres, en lugar de ergometrinaSi no se dispone de ocitocina ofrecer ergo/metilergonovina o sintometrina a mujeres sin hipertensión, ni cardiopatías

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: BAJA

La recomendación remarca cautela ante los efectos adversos de la ergometrina y asume un beneficio similar entre ocitocina y ergometrina

Se debe ofrecer 10 UI im/iv de ocitocina a todas las mujeres, en lugar de ergometrinaSi no se dispone de ocitocina ofrecer ergo/metilergonovina o sintometrina a mujeres sin hipertensión, ni cardiopatías

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: BAJA

La recomendación remarca cautela ante los efectos adversos de la ergometrina y asume un beneficio similar entre ocitocina y ergometrina

2 Revisiones Sistemáticas> 9.000 mujeresOcitocina vs ergometrina vs sintometrina. Dosis de ocitocina (2-10 UI), IM/IVSólo un estudio clínico con una comparación directa (1049 mujeres)

2 Revisiones Sistemáticas> 9.000 mujeresOcitocina vs ergometrina vs sintometrina. Dosis de ocitocina (2-10 UI), IM/IVSólo un estudio clínico con una comparación directa (1049 mujeres)

3. ¿En el manejo activo del alumbramiento se debe 3. ¿En el manejo activo del alumbramiento se debe ofrecer misoprostol oral (600 µg) en lugar de ofrecer misoprostol oral (600 µg) en lugar de

ocitocina (10 UI im)?ocitocina (10 UI im)?

En el contexto del manejo activo del alumbramiento, los médicos expertos deben ofrecer ocitocina en lugar de misoprostol

– Recomendación: FUERTE– Calidad de evidencia: ALTA

La recomendación destaca los beneficios relativos de la ocitocina para prevenir la pérdida de sangre y los efectos secundarios del misoprostol

En el contexto del manejo activo del alumbramiento, los médicos expertos deben ofrecer ocitocina en lugar de misoprostol

– Recomendación: FUERTE– Calidad de evidencia: ALTA

La recomendación destaca los beneficios relativos de la ocitocina para prevenir la pérdida de sangre y los efectos secundarios del misoprostol

1 revisión sistemática7 estudios clínicos con comparación directaEstudio más grande > 18.000 mujeres

1 revisión sistemática7 estudios clínicos con comparación directaEstudio más grande > 18.000 mujeres

4. ¿Se debe ofrecer misoprostol sublingual (600 4. ¿Se debe ofrecer misoprostol sublingual (600 mcg) en lugar de ocitocina (10 UI im)?mcg) en lugar de ocitocina (10 UI im)?

En el contexto del manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos no se debe ofrecer misoprostol sublingual

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: MUY BAJA

Se recomiendan investigaciones adicionales con el fin de investigar el papel del misoprostol sublingual para prevenir la HPP

En el contexto del manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos no se debe ofrecer misoprostol sublingual

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: MUY BAJA

Se recomiendan investigaciones adicionales con el fin de investigar el papel del misoprostol sublingual para prevenir la HPP

1 Revisión Sistemática2 estudios clínicos, < 200 mujeres1 estudio clínico, comparación con la sintometrina

1 Revisión Sistemática2 estudios clínicos, < 200 mujeres1 estudio clínico, comparación con la sintometrina

5.¿Se debe ofrecer carbetocina (100 mg im) en lugar 5.¿Se debe ofrecer carbetocina (100 mg im) en lugar de ocitocina (10 UI im)?de ocitocina (10 UI im)?

En el contexto del manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos no se debe ofrecer carbetocina intramuscular

– Calidad de la evidencia: BAJA– Recomendación: FUERTE

La recomendación le da mucho valor a que siendo igualmente efectivos la carbetocina es más cara que la ocitocina

En el contexto del manejo activo del alumbramiento realizado por profesionales expertos no se debe ofrecer carbetocina intramuscular

– Calidad de la evidencia: BAJA– Recomendación: FUERTE

La recomendación le da mucho valor a que siendo igualmente efectivos la carbetocina es más cara que la ocitocina

1 Revisión Sistemática (3 RCT)

4 ICAs adicionales

La ICA más grande: 659 mujeres

1 Revisión Sistemática (3 RCT)

4 ICAs adicionales

La ICA más grande: 659 mujeres

6. Cuando no se usa el manejo activo del 6. Cuando no se usa el manejo activo del alumbramiento, ¿deberían administrarse alumbramiento, ¿deberían administrarse

uterotónicos como únicos agentes para prevenir la uterotónicos como únicos agentes para prevenir la HPP?HPP?

Cuando no se usa el manejo activo del alumbramiento, se debe ofrecer un agente uterotónico (ocitocina o misoprostol) para prevenir la HPP, siempre que se esté capacitado en su uso

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: MODERADA

Esta recomendación destaca los beneficios potenciales del misoprostol para evitar la HPP. La administración oral del fármaco es fácil, aunque conviene recordar que hay un solo estudio

El único estudio clínico relevante para esta recomendación usó 600 mcg. Hay incertidumbre sobre la dosis mínima efectiva y la vía de administración y el balance eficacia/efectos indeseables

Cuando no se usa el manejo activo del alumbramiento, se debe ofrecer un agente uterotónico (ocitocina o misoprostol) para prevenir la HPP, siempre que se esté capacitado en su uso

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: MODERADA

Esta recomendación destaca los beneficios potenciales del misoprostol para evitar la HPP. La administración oral del fármaco es fácil, aunque conviene recordar que hay un solo estudio

El único estudio clínico relevante para esta recomendación usó 600 mcg. Hay incertidumbre sobre la dosis mínima efectiva y la vía de administración y el balance eficacia/efectos indeseables

2 Revisiones SistemáticasDos estudios sobre ocitocina ( 5 UI y 10 UI, 1221 mujeres en total)Un estudio sobre misoprostol (1620 mujeres, parteras y enfermeras auxiliares)

2 Revisiones SistemáticasDos estudios sobre ocitocina ( 5 UI y 10 UI, 1221 mujeres en total)Un estudio sobre misoprostol (1620 mujeres, parteras y enfermeras auxiliares)

7. ¿Cuándo se debe clampear el cordón para 7. ¿Cuándo se debe clampear el cordón para maximizar los beneficios para la madre y el recién maximizar los beneficios para la madre y el recién

nacido?nacido?

Debido a los beneficios al corto término para el recién nacido, no se debe clampear el cordón antes de lo “necesario”, para aplicar tracción en el cordón en el manejo activo del alumbramiento

– Recomendación: DEBIL– Calidad de la evidencia: BAJA

Se calcula que se debe esperar aproximadamente 3 minutosSi el recién nacido debe ser reanimado inmediatamente, quizás sea necesario el clampeo temprano

Debido a los beneficios al corto término para el recién nacido, no se debe clampear el cordón antes de lo “necesario”, para aplicar tracción en el cordón en el manejo activo del alumbramiento

– Recomendación: DEBIL– Calidad de la evidencia: BAJA

Se calcula que se debe esperar aproximadamente 3 minutosSi el recién nacido debe ser reanimado inmediatamente, quizás sea necesario el clampeo temprano

1 Revisión Sistemática3 estudios clínicos adicionalesdiferentes definiciones de clampeo temprano (10 seg – 1 min) y diferida (2 min – no latidos)

1 Revisión Sistemática3 estudios clínicos adicionalesdiferentes definiciones de clampeo temprano (10 seg – 1 min) y diferida (2 min – no latidos)

8. ¿Se debe usar la tracción controlada para el 8. ¿Se debe usar la tracción controlada para el alumbramiento de la placenta en todas las mujeres?alumbramiento de la placenta en todas las mujeres?

Dado que la evidencia actual para el manejo activo del alumbramiento incluye la tracción del cordón, no se recomienda un cambio en la práctica actual

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: MUY BAJA

Se deben realizar investigaciones adicionales sobre los efectos de los componentes individuales del manejo activo del alumbramiento

Dado que la evidencia actual para el manejo activo del alumbramiento incluye la tracción del cordón, no se recomienda un cambio en la práctica actual

– Recomendación: FUERTE– Calidad de la evidencia: MUY BAJA

Se deben realizar investigaciones adicionales sobre los efectos de los componentes individuales del manejo activo del alumbramiento

No se encontró evidencia directalos estudios sobre el drenaje del cordón no hicieron comparaciones; tracción y drenaje del cordón con uterotónicos (administrados de diferentes maneras)

No se encontró evidencia directalos estudios sobre el drenaje del cordón no hicieron comparaciones; tracción y drenaje del cordón con uterotónicos (administrados de diferentes maneras)

ConclusionesConclusiones

Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con 10 UI de ocitocina IM/IV como patrón de referencia

El clampeo del cordón se debería diferir a menos que se demuestre un efecto negativo sobre el resultado materno

El uso del misoprostol puede ser una alternativa cuando no se dispone de ocitocina– En caso de usar misoprostol es preferible usar 400

µg oral/sublingual

Estudios programados o en curso Estudios programados o en curso para la prevención de la HPPpara la prevención de la HPP

Tema Intervención Control Resultado Lugar País

Medicación parenteral no disponible

Misoprostol Placebo HPP ≥ 500ml Parto en el hogar/

Matronas

Pakistán

Medicación parenteral no disponible

Misoprostol Placebo Pérdida de sangre promedio

Hospital Bangladesh

Nueva combinación Misoprostol + ocitocina

Ocitocina HPP ≥ 500 ml Hospital Sud África, Nigeria, Uganda

Componente del

manejo activo

Masaje uterino +

Ocitocina

Ocitocina HPP >= 300 ml en 30 min.

Hospital Sud África

Componente del

manejo activo

Ligadura tardía del cordón

Ligadura temprana

del cordón

HPP ≥ 1000 ml

Anemia neonatal

e infantil

Hospital Argentina (CREP)

Componente del

manejo activo

No tracción del cordón

Tracción del cordón

HPP ≥ 1000 ml Hospital Multicéntrico

(OMS)

Nuevos uterotónicos

Carbetocina Ocitocina HPP ≥ 1000 ml Hospital Argentina (CREP)

Guía para la prevención de la Guía para la prevención de la hemorragia posparto (I)hemorragia posparto (I)

Guía para la prevención de la Guía para la prevención de la hemorragia posparto (II)hemorragia posparto (II)

www.crep.org.arwww.crep.org.ar