Anggota:

Vivian

Angga Harahap

Molly Chengdinata

Mencegah Kesalahan Pengobatan pada

Kemoterapi Kanker

Pengobatan yang digunakan sendiri atau dalam kombinasi yang ditujukan untuk sel-sel kanker di dalam tubuh

Tujuan kemoterapi:Meningkatkan kualitas hidupMenurunkan beban tumorMenyediakan periode penyembuhan

Pengobatan dapat diberikan dalam banyak bentuk sediaan: oral, IV, IM, subkutan, intratekal, dll.

Kemoterapi

Kemoterapi merupakan biohazard bagi yang menyiapkan dan memberikan obat-obat tersebut.Dapat menyebabkan efek merugikan

bagi individu yang berkontak dengan obat-obat tersebut.

Protokol khusus diperlukan untuk menyiapkan, administrasi dan membuang kemoterapi

Kesalahan pengobatan mungkin menyebabkan bahaya bagi pasien atau praktisi

Tingkat kesalahan pengobatan: diperkirakan 500 kematian terjadi setiap tahunnya di Amerika Serikat dari kesalahan pengobatan kemoterapi

Sekitar 3% dari kesalahan melibatkan kemoterapi telah dilaporkan

63% perawat onkologi dilaporkan melakukan kesalahan kemoterapi pada tempat kerja mereka.

Tingkat Permasalahan

Suatu kejadian pada pusat kanker di Inggris pada tahun 1994 mungkin merupakan titik balik oleh karena publisitas yang belum pernah terjadi sebelumnya.

Betsy Lehman, seorang reporter pelayanan kesehatan untuk Boston Globe yang berusia 39 tahun, meninggal karena overdosis obat selama pengobatan kanker payudara metastatik.

Berdasarkan penyelidikan protokol, dosis siklofosfamid seharusnya “4 g/m2 untuk 4 hari berturut-turut”.

Pesan ambigu ini telah disalah-artikan oleh sejumlah tenaga kesehatan profesional. Yang harus dipesan seharusnya adalah dosis harian 1 g/m2 untuk 4 hari berturut-turut

Pasien kemudian menerima siklofosfamid 6,52 g per hari untuk 4 hari berturut-turut, dengan total 26,08 g bukannya total 6,52 g.

Kesalahan ini tidak dideteksi oleh satupun tenaga pelayanan kesehatan.

Kematian disebabkan oleh kardiotoksisitas

Regimen kemoterapeutik yang kompleksObat kemoterapeutik yang dikombinasi

dengan terapi pendukungAntiemetik, colony-stimulating factors, dll.Setiap regimen memerlukan tiga hingga empat

“pre-medikasi” untuk pencegahan mual atau efek merugikan lainnya

Beberapa pre-medikasi mungkin diberikan kepada pasien di rumah

Alasan Meningkatnya Risiko

Pre-medikasi sebelum kemoterapi untuk kanker biasanya merujuk ke regimen obat khusus (biasanya 2 atau lebih obat, misalnya deksametason, difenhidramin, dan omeprazole) yang diberikan kepada pasien beberapa menit atau jam sebelum kemoterapi untuk mencegah efek samping atau hipersensitivitas

Kalkulasi dosis yang kompleksDosis dihitung menggunakan luas

permukaan tubuhMis: 1 g/m2 per hari

Regimen multiple-day1 g/m2 per hari pada hari 1,3,51 g/m2 per hari setiap 2 minggu untuk

empat siklusKeragaman cara pemberian

Alasan Meningkatnya Risiko

Nomenklatur yang tidak standarPenggunaan singkatan

AC = (A)driamycin dan (C)yclophosphamideCHOP =

(C)yclophosphamideAdriamycin (H)ydroxydoxorubicinVincristine (O)ncovin(P)rednisone

Protokol yang tidak standarProtokol perhitungan dosis mungkin tidak

tersedia pada textbook untuk verifikasi

Alasan Meningkatnya Risiko

Seperti pengobatan lainnya, tujuan pemberian obat pada kemoterapi kanker adalah untuk meyakinkan pemberian obat yang tepat pada pasien yang tepat pada dosis dan bentuk sediaan yang tepat pada waktu yang tepat.

Banyak langkah-langkah yang diperlukan untuk mencegah kesalahan pengobatan, yaitu: Memberikan edukasi kepada tenaga pelayanan

kesehatan Memverifikasi dosis Menetapkan dosis maksimum dan minimum Menstandarisasi kosa kata dalam peresepan Bekerja sama dengan pabrik pembuat obat Mengedukasi pasien Meningkatkan komunikasi

Garis Besar untuk Pencegahan Kesalahan

Edukasi spesifik yang intensif untuk setiap fungsi pelayanan kesehatan utama harus diwajibkanPrescribing, dispensing, preparing,

administration, monitoringMemasukkan contoh-contoh kesalahan

pengobatan serius dalam pelatihan kompetensi

Jika kemoterapi dibolehkan untuk didispensing dan diberikan pada semua shift, maka semua pelayan kesehatan, tidak melihat shift mereka, harus dilatih

1. Memberikan Edukasi kepada Tenaga Pelayanan Kesehatan

Jadwal pelatihan yang direkomendasiPada saat awal memperkerjakan

staff tersebutSetahun sekali, seperti yang

didukung oleh standar kompetensi The Joint Commission

Ketika obat baru ditambahkan ke dalam formularium

Ketika protokol investigasi dilakukan

Beberapa metode edukasiKuliah langsungVideo simulasi dari compounding

Program tertulisNewsletters

Harus selalu tersedia ketika dibutuhkanHarus selalu up to dateBahan referensi harus meliputi:

Penggunaan obat yang tepatPerhatian tentang obatEfek merugikanEfek pembatasan obat dan pembatasan infusMetode penyiapan larutan dan infusDosis lazim dewasa dan anak-anakDosis untuk terapi tunggal dan berganda

Bahan Referensi

Meliputi beberapa pemeriksaan gandaDua individual memeriksa langkah-

langkah tanpa bias satu sama lainKebijakan harus menetapkan:

Kapan dan siapa yang melakukan pemeriksaan ganda

Bagaimana dokumentasi pemeriksaan ganda

2. Memverifikasi Dosis

Contoh kapan pemeriksaan ganda harus dilakukan:Setelah obat dipesan

Diperiksa oleh penulis resep kedua yang berwenangDiperiksa oleh farmasis dengan merujuk ke protokol

pengobatan dan data spesifik pasien (mis: berat badan, serum kreatinin, level enzim hati)Jika protokol pengobatan tidak tersedia, cek literatur yang

mendukung untuk regimen atau dokumen pendukungKalkulasi yang digunakan untuk dosis

Diperiksa oleh dua Setelah obat disiapkan

Produk akhir diperiksa oleh farmasis kedua merujuk ke order asli dan vial obat yang digunakan selama penyiapan

Sebelum pemberian obatLabel dosis diperiksa oleh dua perawat terhadap order asli

Fokus pada:Kalkulasi

Berdasarkan dosis yang benarDosis individualDosis harianDosis mingguanDosis “course”Dosis “siklus”

Berdasarkan pengukuran ukuran tubuh yang benarLuas permukaan tubuhBerat badan totalBerat badan ideal

Fokus pada:Parameter protokol

Apakah hasil pemeriksaan lab telah diperiksa?

Apakah pasien telah dihidrasi dengan tepat?

Apakah obat antineoplastik yang dipesan benar?

Apakah obat yang dipesan dosis dan frekuensinya telah benar?

Menetapkan dosis maksimum dan minimumMenggunakan literatur yang telah

dipublikasiDosis maksimum untuk suatu regimen

mungkin tidak sama dengan dosis maksimum untuk regimen lainnya.

Masukkan dosis-dosis ini ke dalam program pemasukan order secara komputerisasi atau perangkat lunak penetapan dosis.

Masukkan dosis-dosis ini dalam form resep yang diprint atau protokol-protokol

Buat dosis untuk laju infus dan durasinya.

3. Menetapkan Dosis Maksimum dan Minimum

Risiko kesalahan tinggi karena kemungkinan jadwal dosis berganda

Kedua obat tersebut sering diberikan sendiri di rumah

Metroteksat mungkin digunakan secara oral untuk indikasi non-kanker (osteo-arthritis)Biasanya dosis mingguan

Lomustine harus hanya diberikan setiap 6 minngu

Metroteksat dan Lomustine

Buat peringatan pada peresepan elektronik dan sistem komputer farmasi

Tanyakan indikasi penggunaanSediakan instruksi pasien yang tertulis dan

jelas sebagai tambahan pada label instruksiLomustin

Tulis kata “HANYA DOSIS TUNGGAL” pada label atau rekam administrasi obat

Dispense jumlah obat untuk satu dosisKonseling, konseling, konseling

Metroteksat dan Lomustine

Wajibkan penulisan resep ditulis hanya dengan nama generik yang disetujui.

Tidak diperbolehkan menulis singkatan nama obat atau protokol untuk digunakan

Dosis harus menjelaskan dosis harian obat, diikuti dengan jumlah hari pemberian

4. Menstandarisasi Kosa Kata dalam Peresepan

Perhatikan penggunaan desimalSalah Benar,1 mg 0,1 mg1,0 mg 1 mg

Standarisasi metode untuk menghitung luas permukaan tubuh

Tulis dosis menurut BSA dan dosis hasil hitungan dalam dosis.Contoh: 1 g/m2 IV daily (1,63 g)

Tulis tanggal (H/B/T) dan waktu pada semua resep

Tulis berat badan pasien dan BSA pada resepTidak boleh melakukan peresepan verbalGunakan haya nama generik untuk obatTidak boleh menggunakan singkatan untuk

obat atau protokolGunakan desimal dengan tepatTulis dosis dalam unit dosis/m2 atau unit/kg

Tulis dosis harian kali jumlah hari – bukan total dosis untuk satu siklus

Tulis rute dan durasi infusTidak boleh re-order atau resume orderBerat badan pasien mungkin berubah antar siklus yang satu dengan berikutnya

Masalah dengan pelabelanLook-alike, sound-alike (LASA) →

vial atau kemasanKata-kata pada kemasan yang

membingungkanAmbiguitas pelabelanInstruksi rekonstitusi yang

membingungkan

5. Bekerjasama dengan Pabrik Pembuat Obat

Nama obat yang look-alike, sound-alike

CisplatiCytoxan

DactinomycinXeloda

NeupogenIsotretinoin

TaxotereMitoxantrone

Folic acid

CarboplatinCytosar

DaptomycinXenical

NeumegaTretinoin

TaxolMitomycinFolinic acid

Strategi PencegahanGunakan penulisan TALL-man

Contoh:Vinblastine vinBLAStineVincristine vinCRIStine

Ketika menyimpan, pisahkan obat-obat yang look-alike, sound-alike

Gunakan nama generik ketika berdiskusi tentang obat-obat antineoplastik

Kemasan siklofosfamida yang membingungkan:

Kardiotoksisitas diamati dengan dosis 120-270 mg/kg diberikan selama beberapa hari120-270 mg per hari selama beberapa

hari?120-270 mg dalam dosis terbagi selama

beberapa hari?Apakah 120-270 mg merupakan dosis

yang direkomendasi?

Pelabelan yang Membingungkan

Vial obat dengan volume lebih besar dari 1 mL dilabel dengan konsentrasi mg/mL Contoh:

Camptosar (irinotecan) dilabel 20 mg/mL (dalam vial 5 mL) Total kandungan dalam vial (100 mg) disalahartikan

menjadi 20 mg Vinorelbine dilabel 10 mg/mL (dalam vial 5 mL)

Total kandungan dalam vial (50 mg) disalahartikan menjadi 10 mg

Perbaikan: Label semua vial dengan kedua hal berikut:

Total obat per total volume (mis: 50 mg/5 mL) Jumlah obat per mL (mis: 10 mg/mL)

Ambiguitas Pelabelan

Pelabelan Terbaru

Dose warnings

Label with total vial amount and concentration per mL

Name warnings

Note: These improvedlabeling strategies should also be used on the vial itself.

Konsentrasi pada label: tidak jelas apakah merujuk ke konsentrasi sebelum atau setelah rekonstitusiTaxotere (docetaxel) 20 mg

Dikemas dalam dua vial: vial obat + vial pelarut

Vial obat dilabel dengan “20 mg/0,5 mL”Disalahartikan sebagai konsentrasi setelah diencerkan

Mylotarg (gemtuzumab ozogamicin)Dilabel dengan “tiap vial 20 ml mengandung 5

mg Mylotarg”Disalahartikan sebagai konsentrasi setelah diencerkan

Instruksi Rekonstitusi yang Membingungkan

Seharusnya dicantumkan konsentrasi sebelum dan sesudah direkonstitusi.

Obat dikemas dengan volume pelarut yang salahNeumega (oprelvekin)

Hanya 1 mL pelarut yang harus digunakan tetapi dikemas dengan 5 mL pelarut

Konsel pasien tentang obat kemoterapiInformasi kepada pasien:

Nama generik dan merek dagang obatIndikasiDosis lazim dan dosis yang diberikanEfek samping yang mungkin terjadiMetode mencegeh dan mengobati efek samping

Dokter harus mendiskusikan regimen terapi dengan pasienFarmasis kemudian melakukan pemeriksaan

ulang dengan pasien ketika konseling

6. Mengedukasi Pasien

Libatkan anggota keluarga atau perawat dalam proses edukasiPerawat memeriksa ulang pada saat di

rumahRekomendasi pasien untuk menulis

semuanyaInstruksi dari dokterTulis semua obat “pre-meds”, terapi

pendukung dan kemoterapi yang diminumTulis semua efek samping dan waktu efek-

efek ini terjadi

Dengarkan semua hal yang dikatakan oleh:Praktisi lainPasien dan anggota keluarga

Komunikasi yang baik meningkatkan hasilEvaluasi apakah ada kesalahan pengobatan

yang terjadiTentukan penyebabnyaBuat strategi pencegahan untuk ke depannya

7. Meningkatkan Komunikasi

Libatkan diri di mana antineoplastik diberikanLakukan pemeriksaan gandaBerikan edukasi kepada praktisi dan pasien

Kebutuhan Keterlibatan Farmasis dalam Kemoterapi

American Pharmacists Association and Institute for Safe Medication Practices. (2008). Preventing Medication Errors in Cancer Chemotherapy dalam Medication Errors. 2nd Edition.

Cohen, M.R. , Anderson, R.W., Attilio, R.M., Green, K., Muller, R.J., dan Pruemer, J.M. (2007). Preventing Medication Errors in Cancer Chemotherapy dalam Medication Errors. Editor: Cohen, M. R. American Pharmacist Associa. Halaman 15.1-15.22.

Knox, R.A. Response is slow to deadly mixups. Too little done to avert cancer drug errors. Boston Globe. June 26: 1995:29,33.

Northfelt, D.W., Allbritton, D.W., Parra, L.S., et.al. (2003). Medication Errors in Cancer Therapy: Review and Proposal for Systematic Study. Proc Am Soc Clin Oncol. 22:542. Abstract 2181.

Schulmeister, L. (1999). Chemotherapy Medication Errors: Descriptions, Severity, and Contributing Factors. Oncol Nurs Forum. 23:1033-42.

DAFTAR PUSTAKA

TERIMA KASIH