PREVENTINGPREVENTING

SAFETY SAFETY

CULTURE ?

PENDAHULUAN

• The goal of drug therapy

improve

a patient’s quality of lifea patient’s quality of life

while minimizing patient risk.

• Risks in the therapeutic use of drugs

� Adverse drug reactions (ADRs)

� Medication errors

Ilustrasi Kasus

Px D, Pasien dirawat inap dan menempati bed 2303E, setelah minum obat mengeluh pusing, keringat dingin dan pusing, Cek Tekanan Darah = 110/80, setelah ditelusuri Tekanan Darah = 110/80, setelah ditelusuri ternyata Px D salah minum obat Px S (bed 2303 D)

� Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien yang salah

Ilustrasi Kasus

Px M (anak umur 3thn), mendapat resep dari dr.A (dr jaga UGD) �

R/ Tuzalos No 10

S 3x1, S 3x1,

Petugas farmasi curiga kemudian konfirmasi kpd dokter penulis resep.

� Dokter memberikan resep kepada pasien yan salah

DEFINISI• Medication error

– suatu kesalahan dalam proses pengobatan yang

masih berada dalam pengawasan dan tanggung

jawab profesi kesehatan, pasien atau konsumen, dan

seharusnya dapat dicegah (Cohen, 1991, Basse &

Myers, 1998).Myers, 1998).

• SK MenKes RI No 1027/MENKES/SK/IX/2004

– kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian

obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan,

yang sebetulnya dapat dicegah

• A potential error is a mistake -inprescribing, dispensing, or plannedmedication administration- that is detectedand corrected through intervention beforeactual medication administration.

• Adverse Drug Reactions (WHO), • Adverse Drug Reactions (WHO),

a response to a drug which is noxious and

unintended and which occurs in man at doses

normally used for prophylaxis, diagnosis or

therapy of disease, or for modification of

physiological function.

Fase Medication

• fase prescribing,

• fase transcribing,

• fase dispensing dan

• fase administration oleh pasien.• fase administration oleh pasien.

DIMANA MEDICATION ERROR TERJADI ?

Type of Medication Errors

Faktor yang berkonstribusi pada medication error

• Komunikasi (mis-komunikasi, kegagalan dalam berkomunikasi )

• Kondisi lingkungan

• Gangguan/interupsi pada saat bekerja• Gangguan/interupsi pada saat bekerja

• Stres dan beban kerja (Rasio antara beban kerja dan SDM)

• Poor Staf Education

Faktor yang berkonstribusi pada medication error

Look a like Sound a like - LASA

• Mefinter (asam mefenamat) VS Metifer (mecobalamin),

• Leschol (fluvastatin) VS Lesichol (lesitin, vitamin),

• Proza (ekstrak echinacea, vit C, Zn) VS Prozac (fluoxetine).

FASE AIRCRAFT SAFETY DRUG PRODUCT SAFETY

I Safety of the product Effective and Ssafe drugs

PRODUCT PERSPECTIVE

EVOLUSI SISTEM SAFETY

II Pilot error The “pilot error” ���� dokter, tenaga

kesehatan lain, dll

III Air travel control system UU Kesehatan, UU Keselamatan

pasien, drug marketing laws

IV The whole air transportation

system including passenger

behavior

Standards safety and effectiveness of

drug products ���� new standards for

how doctors, pharmacists, patients,

and family members use medications.

SYSTEM PERSPECTIVE

Manajemen risiko

• Koreksi bila ada kesalahan sesegera mungkin

• Pelaporan medication error

• Dokumentasi medication error

• Pelaporan medication error yang berdampak cedera

• Supervisi setelah terjadinya laporan medication error• Supervisi setelah terjadinya laporan medication error

• Sistem pencegahan

• Pemantauan kesalahan secara periodik

• Tindakan preventif

• Pelaporan ke tim keselamatan pasien

Posisi strategis Apoteker

• Meningkatkan pelaporan, pemberian informasi obat kepada pasien dan tenaga kesehatan lain,

• Memastikan bahwa semua pasien • Memastikan bahwa semua pasien mendapatkan pengobatan yang optimal.

• Meningkatkan keberlangsungan rejimen pengobatan pasien,

• Peningkatan kualitas dan keselamatan pengobatan pasien di rumah

Peran apoteker

Terdapat 2 peran yaitu :

• Aspek manajemen, meliputi : pemilihan

perbekalan farmasi, pengadaan, penerimaan,

penyimpanan dan distribusi, alur pelayanan, penyimpanan dan distribusi, alur pelayanan,

sistem pengendalian

• Aspek klinik, meliputi skrining permintaan obat

(resep atau bebas), penyiapan obat dan obat

khusus, penyerahan dan pemberian informasi

obat, konseling, monitoring danevaluasi.

1. Pemilihan

– Pada tahap pemilihan perbekalan farmasi, risiko

insiden/error dapat diturunkan dengan

pengendalian jumlah item obat dan penggunaan

obat-obat sesuai formularium.

2. Pengadaan2. Pengadaan

– Pengadaan harus menjamin ketersediaan obat

yang aman efektif dan sesuai peraturan yang

berlaku (legalitas) dan diperoleh dari distributor

resmi

3. Penyimpanan

– Simpan obat dengan nama, tampilan dan ucapan mirip

(look-alike, sound-alike medication names) secara

terpisah.

– High alert drugs di simpan di tempat khusus. Misalnya :

KCl inj, heparin, warfarin, insulin, kemoterapi, narkotik

opiat, neuromuscular blocking agents, thrombolitik, dan opiat, neuromuscular blocking agents, thrombolitik, dan

agonis adrenergik.

– kelompok obat antidiabet jangan disimpan tercampur

dengan obat lain secara alfabetis, tetapi tempatkan

secara terpisah

– Simpan obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan.

4. Skrining Resep

• Identifikasi pasien minimal dengan dua identitas, misalnya nama dan nomor rekam medik/ nomor resep,

• Apoteker tidak boleh membuat asumsi � hubungi dokter penulis resep.

• Dapatkan informasi mengenai pasien �keputusan pemberian obat, keputusan pemberian obat,

• Riwayat/catatan pengobatan pasien.

• Automatic stop order

• Sistem komputerisasi (e-prescribing)

• Permintaan obat secara lisan hanya dapat dilayani dalam keadaan emergensi

5. Dispensing

– Peracikan obat dilakukan dengan tepat sesuai dengan

SOP.

– Pemberian etiket yang tepat.

– Etiket harus dibaca minimum tiga kali :

• pada saat pengambilan obat dari rak,

• pada saat mengambil obat dari wadah,

• pada saat mengembalikan obat ke rak.• pada saat mengembalikan obat ke rak.

– Dilakukan pemeriksaan ulang oleh orang berbeda.

– Pemeriksaan meliputi kelengkapan permintaan,

ketepatan etiket, aturan pakai, pemeriksaan kesesuaian

resep terhadap obat, kesesuaian resep terhadap isi

etiket

6. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)• Edukasi dan konseling kepada pasien harus diberikan mengenai hal-

hal yang penting tentang obat dan pengobatannya :– Pemahaman yang jelas mengenai indikasi penggunaan dan bagaimana

– menggunakan obat dengan benar, harapan setelah menggunakan obat,

– lama pengobatan, kapan harus kembali ke dokter

– Peringatan yang berkaitan dengan proses pengobatan

– Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang potensial, interaksi obat dengan

– obat lain dan makanan harus dijelaskan kepada pasien

– Reaksi obat yang tidak diinginkan (Adverse Drug Reaction – ADR) yang – Reaksi obat yang tidak diinginkan (Adverse Drug Reaction – ADR) yang mengakibatkan cedera pasien, pasien harus mendapat edukasi mengenai bagaimana cara mengatasi kemungkinan terjadinya ADR tersebut

– Penyimpanan dan penanganan obat di rumah termastermasuk mengenali obat yang sudah rusak atau kadaluarsa.

– Ketika melakukan konseling kepada pasien, apoteker mempunyai kesempatan untuk menemukan potensi kesalahan yang mungkin terlewatkan pada proses sebelumnya.

7. Penggunaan Obat

– Apoteker harus berperan dalam proses penggunaan

obat oleh pasien rawat inap di rumah sakit dan

sarana pelayanaan kesehatan lainnya, bekerja sama

dengan petugas kesehatan lain.

– Hal yang perlu diperhatikan adalah :

8. Monitoring dan Evaluasi

– Apoteker harus melakukan monitoring dan

evaluasi untuk mengetahui efek terapi,

mewaspadai efek samping obat, memastikan mewaspadai efek samping obat, memastikan

kepatuhan pasien.

– Hasil monitoring dan evaluasi

didokumentasikan dan ditindaklanjuti dengan

melakukan perbaikan dan mencegah

pengulangan kesalahan.

Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan

pasien

2. Pimpin dan Dukung Staf Anda

3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

5. Libatkan dan Komunikasi Dengan Pasien

6. Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang

Keselamatan Pasien

7. Cegah KTD, KNC dan Kejadian Sentinel

TUGAS APOTEKER1. Mengelola laporan medication error

–Membuat kajian terhadap laporan insiden yang masuk

–Mencari akar permasalahan dari error yang terjadi

2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk menjamin medication safety

–Menganalisis pelaksanaan praktek yang menyebabkan medication error

–Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan

–Memfasilitasi perubahan proses dan sistem untuk menurunkan insiden yang sering terjadi atau berulangnya insiden sejenisterjadi atau berulangnya insiden sejenis

3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya terkait praktek pengobatan yang aman

–Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan medication safety dan kepatuhan terhadap aturan/SOP yang ada

4. Berpartisipasi dalam Komite/tim yang berhubungan dengan medication safety

5. Terlibat didalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat

6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan Keselamatan Pasien yang ada

Prosedur Pelaporan Insiden

1. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang

sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang

nyaris terjadi.

2. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja 2. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja

atau staf farmasi yang pertama kali

menemukan kejadian atau terlibat dalam

kejadian.

3. Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir

Laporan Insiden” yang bersifat rahasia

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

PROBABILITAS/FREKUENSI

MATRIKS GRADING RESIKO

TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO