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Prevenzione della carie dentaria e dellamalattia parodontale durante la terapiaortodontica fissa

Prevention of caries and periodontal disease during fixedorthodontic treatment

E. Bazzini*, F. Ventrini, P. Armienti, S. Porcari, G. GarattiniDisponibile online su

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Ricevuto:12 ottobre 2009Accettato:10 dicembre 2009Disponibile online:31 marzo 2010

Igiene orale in ortodonzia

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Insegnamento di Ortognatodonzia (Titolare: Prof. G. Garattini), Universita degli Studidi Milano, Libero professionista, Milanowww.sciencedirect.com�

RiassuntoObiettivi: Questo lavoro evidenzia i rischi piu frequenti a cui puo

andare incontro il paziente durante la terapia ortodontica fissa (ossia,

carie dentale e gengivite/parodontite) e come sia possibile prevenirli.

Materiali e metodi: Sono stati raccolti i dati piu recenti della

letteratura internazionale riguardo ai rapporti tra terapia ortodontica

fissa e patologia cariosa e/o parodontale; inoltre sono stati analizzati i

metodi piu efficaci per prevenire tali patologie.

Risultati e conclusioni: Nel paziente in terapia ortodontica fissa vi

e un maggior rischio di carie e/o malattia parodontale. Per prevenirle

risultano utili la fluoro-profilassi, l’impiego di presidi che contengano

clorexidina e il mantenimento di una scrupolosa igiene orale, il

periodico controllo della quale e demandato all’igienista dentale e

all’ortodontista che seguono stabilmente il paziente.

� 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Apparecchiatura ortodontica fissa, Carie, Clorexidina,Fluoro, Malattia parodontale

* Autore di riferimento:corso Garibaldi 62 – 20100 Milano.e-mail: elenabazzini@fastwebnet.it

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0393-9960/$ - see front matter � 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.10.1016/j.pad.2010.02.001 Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:108-112

AbstractObjectives: This work describes the most frequent risks related to

fixed orthodontic treatment (i.e., caries and periodontal disease) and

how to prevent them.

Materials and methods: The authors reviewed the most recent

literature regarding the relationship between fixed appliances, dental

caries, and periodontal diseases in orthodontic patients. The most

useful preventive systems were analyzed as well.

Results and conclusions: The risk of caries and periodontal

disease is higher in orthodontic patients with fixed appliances.

The prevention of these pathologies relies on a thorough oral hygiene,

periodic applications of fluoride and/or chlorexidine (varnishes,

mouthwashes, sprays, etc.), and regular supervisions by the oral

hygienist and the orthodontist.

� 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.

Keywords: Fixed orthodontic appliance, Dental caries, Chlorexidine,Fluoride, Periodontal disease

Introduzione

La carie e la malattia parodontale, nonostante negli ultimidecenni nei Paesi industrializzati si siano notevolmenteridotte, presentano un’elevata prevalenza nella popolazione.La loro terapia rappresenta, sia per il singolo sia per lacollettivita, un’importante spesa sanitaria e prevenirle pro-duce di conseguenza vantaggi sia biologici sia economici [1].

Un ruolo fondamentale e costituito dalla figura dell’igienistadentale, il quale ha il compito di istruire e motivare il pazienteall’igiene orale e controllarne periodicamente il manteni-mento attraverso la profilassi professionale.Il paziente ortodontico e un paziente a rischio dal punto divista sia parodontale sia dell’insorgenza di carie e deminera-lizzazioni.Le apparecchiature fisse, in particolare, ostacolano l’igieneorale e favoriscono l’accumulo di placca attorno alle bande e aibracket, con una conseguente reazione infiammatoria deitessuti parodontali. Sono stati dimostrati un cambiamentoqualitativo della microflora sottogengivale e quantitativo

Prevenzione della carie dentaria e della malattia parodontale durante la terapia ortodontica fissa

della placca batterica e una variazione nel rapporto tra specieaerobie e anaerobie in favore di queste ultime, che sonomaggiormente responsabili di gengiviti e problemi del paro-donto. In particolare, nella placca sottogengivale e statoevidenziato un aumento del numero di microrganismi nei3-6 mesi successivi al bandaggio e un incremento di Prevotellaintermedia con picco massimo a 3 mesi dal bandaggio esuccessivo decremento dopo i 6 mesi. Conseguenza di questicambiamenti microbiologici e l’aumento della profondita disondaggio, riferibile all’edema gengivale e a una maggiorepenetrazione della sonda nell’epitelio giunzionale indebolito[2,3].

Figura 1. (a, b) Spazzolino ortodontico e suo utilizzo.

Figura 2. Utilizzo del superfloss.

Terapia ortodontica fissa e prevenzione

Numerose misure preventive possono essere impiegate nelpaziente ortodontico.

Igiene orale

Il paziente deve essere istruito e motivato sulle modalita dirimozione della placca e sull’uso di strumenti adeguati. Ipresidi fondamentali per mantenere una buona igiene oralesono rappresentati da:� Spazzolini: esistono spazzolini ortodontici dotati, a livellodelle setole, di una scanalatura centrale che agevola larimozione della placca presente sul terzo coronale del denteattraverso un movimento orizzontale (figg. 1a,b).� Filo interdentale: l’uso del tradizionale filo interdentale eostacolato dalla presenza dell’apparecchio e di conseguenza enecessario che il filo utilizzato abbia un’adeguata rigidita peragevolarne l’inserimento negli spazi interdentali al di sottodell’ arco (fig. 2).� Scovolini: possono essere di ausilio nella pulizia dellesuperfici dentali tra un attacco e l’altro (fig. 3).� Pastiglie rivelatrici di placca: consentono il controllo visivo eimmediato dell’igiene orale permettendo di insistere sui puntidove ancora persistono residui di placca fino alla lorocompleta rimozione.

Ausili chimico-farmacologici

Sigillature

I solchi e le fessure degli elementi cuspidati (molari e pre-molari) per la loro conformazione anatomica sono l’habitatideale per l’annidamento e la proliferazione batterica: di fatto,i molari sono gli elementi piu colpiti dalle lesioni cariose (il50% si sviluppa nei solchi dei molari) [4].Lo spessore dello smalto alla base dei solchi e estremamenteridotto rispetto alle cuspidi e di conseguenza risulta piuvulnerabile agli insulti cariogeni. La zona e meno accessibilee meno detersa dalla saliva e dalla lingua, oltre che dall’azionemeccanica dello spazzolino. La funzione dei sigillanti e diisolare i solchi, creare una barriera contro la colonizzazione

batterica e bloccare la progressione delle lesioni carioseancora in fase iniziale [4] (fig. 4). Pur modificando la morfo-logia dei solchi, rendendola facilmente detergibile con lospazzolino, la superficie occlusale dei molari non deve esserealterata dal sigillante stesso, per non interferire con la fun-zione masticatoria.Attualmente, esistono diversi tipi di sigillanti: a base di resine,a base di compositi o cementi vetroionomerici e i compomeri(combinazione di composito e vetroionomerico) [5].

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Figura 3. Utilizzo dello scovolino.

Figura 4. Sigillatura dei solchi dei primi molari permanenti e dei premolarisuperiori.

Figura 5. (a) White spot in paziente in terapia con apparecchiaturaortodontica fissa. (b) White spot: particolare dal paziente precedente,dopo rimozione dell’apparecchiatura. (c) Brown spot in paziente interapia con apparecchiatura ortodontica fissa.

L’efficacia dei sigillanti dipende dalla loro ritenzione a lungotermine ed e strettamente correlata al corretto isolamentodelle superfici trattate dai fluidi organici. Pertanto, e utilesottoporre i piccoli pazienti a controlli periodici per verificarnel’integrita.Le sigillature devono essere effettuate immediatamente dopol’eruzione dei molari permanenti per proteggere lo smaltonon ancora completamente maturo. Puo essere consigliabilela sigillatura dei molaretti decidui per evitarne la perditaprecoce, con i conseguenti problemi di ritardo della permutae gestione degli spazi in arcata [1].

Fluoro

E di importanza fondamentale nel prevenire la demineraliz-zazione dello smalto sia nei bambini durante la fase didentizione decidua sia in quelli sottoposti a trattamentoortodontico fisso. L’incidenza di white spot, che sono visibiligia quattro settimane dopo il posizionamento dei bracket[6,7], nei pazienti con apparecchiature ortodontiche fisse e del50%. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanita (OMS), ilfluoro e un utile presidio nella prevenzione della carie e si e

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visto che la sua efficacia e tanto maggiore quanto piu precocee duratura nel tempo e la sua assunzione (figg. 5a-c).Il fluoro agisce attraverso vari meccanismi:� Nei denti in formazione si sostituisce al calcio dello smaltorinforzandone la struttura microcristallina con conseguenteformazione di fluoro fluoroapatite;� Favorisce la remineralizzazione dello smalto demineraliz-zato;

Prevenzione della carie dentaria e della malattia parodontale durante la terapia ortodontica fissa

� Ha un effetto antimicrobico perche determina unadiminuzione della capacita dei microrganismi di aderire aitessuti orali.E consigliabile che l’assunzione di fluoro inizi, da parte dellamadre, fin dal terzo mese di gravidanza, sotto forma dicompresse da far sciogliere in bocca, che avranno effettoterapeutico sui denti del nascituro. Dopo la nascita, poi, il fluorodeve essere somministrato attraverso gocce o compresse a dosidifferenti in base all’eta del bambino.Il fluoro esiste in diverse formulazioni:� Fluoro topico: contenuto in collutori, gel, vernici e dentifrici.Sono stati condotti studi sull’applicazione di vernici al fluoroattorno ai bracket ed e stata documentata la loro efficacia; laprofondita delle aree di demineralizzazione risulta inferioredel 40% rispetto ai denti non trattati. Le vernici al fluoropossono essere applicate ogni 3-6 mesi nei soggetti a rischio dicarie durante la terapia ortodontica, ma ne e sconsigliato l’usoprima dell’applicazione dell’apparecchio fisso in quanto ilfluoro rende inefficace la mordenzatura [8,9]. Si e inoltre vistoche l’uso di cementi vetroionomerici, che non richiedono lamordenzatura dello smalto per fissare i bracket e rilascianofluoro, determina una modificazione della microflora cario-gena e, se associato ad applicazioni topiche di fluoro, previenelo sviluppo di white spot [9,10].� Fluoro per via sistemica: attraverso gocce o compresse dafar sciogliere in bocca. La somministrazione del fluoro per viasistemica e raccomandata per tutti i soggetti da 6 mesi a 3anni e deve costituire l’unica via di somministrazione. Fino ai 3anni di vita e sconsigliabile l’uso di paste dentifrice a base difluoro per la possibilita di ingestione indesiderata di quantitaeccessive. Dopo questa eta e consigliabile l’uso di dentifricicontenenti fluoro a basse concentrazioni (500 ppm); superati i6 anni di vita si raccomanda di aumentarne la concentrazione(fino a 1000 ppm) [11].

Clorexidina

La clorexidina e un antisettico ad azione antimicrobica adampio spettro e la sua azione si esplica contro gram-negativi,gram-positivi, microrganismi aerobi e anaerobi, funghi elieviti [12]. E una potente sostanza antibatterica la cui azionebatteriostatica persiste fino a 12 ore dalla somministrazione[9]. La sua efficacia e correlata a una diminuzione della placcasulle superfici dentarie [10].E stata dimostrata l’efficacia della clorexidina in forma di gel evernici anche nella prevenzione della carie e nella riduzionedell’infiammazione dei tessuti gengivali nei pazienti ortodon-tici, poiche puo essere posizionata in siti specifici. General-mente, si applica all’inizio del trattamento ortodontico e sialterna a cicli di tre mesi con le vernici al fluoro nei soggettipiu cariorecettivi.I prodotti a base di clorexidina deve essere impiegati dietroconsiglio del clinico in quanto sono responsabili, a lungo

termine, di numerosi effetti collaterali, quali pigmentazionemarrone dei denti, disgeusia ed erosione delle mucose orali.

Gli autori dichiarano che lo studio presentato e stato realiz-zato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiara-zione di Helsinki e che il consenso informato e stato ottenutoda tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Conclusioni

La prevenzione e fondamentale per tutti i pazienti e inparticolare per quelli in terapia ortodontica fissa perche piuesposti al rischio di patologie dento-parodontali. A tale scopo,il ruolo dell’igienista affiancato a quello dell’odontoiatra/ortodontista e cruciale nell’innalzare la qualita della terapiaortodontica, individuando i pazienti ad alto rischio di carie esottoponendoli a controlli periodici e a terapie preventiveprima, durante e dopo il trattamento ortodontico.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di interessi.

Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti isti-tuzionali per il presente studio.

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