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Prevenzione della sepsi neonatale precoce da GBS

Tutor AIFProf. F. Raimondi Dott. S. Maddaluno

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIADirettore: Prof. A. Guarino

SEPSI NEONATALE

Late onset:Dopo le prime 72 ore di vita

Early onset:entro le prime 72 ore di vita

SEPSI NEONATALE PRECOCE

Streptococco beta emolitico gruppo B(GBS)

- Dal 10 al 30% delle gravide risulta colonizzato da Streptococcus Agalactiae (STRAGA)

Edwards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae Chapter 102. In: Mandell et al Principles & Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010.

Creti R. (Ed.). Infezioni neonatali precoci e tardive da streptococco di gruppo B in Italia. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2011. (Rapporti ISTISAN 11/7).

GBS colonized mother

Non-colonized newborn

50%

Colonized newborn

50%

Asymptomatic

98%Early-onset sepsis, pneumonia, meningitis

2%

Early-onset Group B Streptococcal Disease Prevention: For Clinicians. Overview of CDC Prevention Guidelines, 2010. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases. November 19, 2010.

GBS: TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

Streptococco beta emolitico gruppo B(GBS)

Edwards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae Chapter 102. In: Mandell et al Principles & Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010.

Creti R. (Ed.). Infezioni neonatali precoci e tardive da streptococco di gruppo B in Italia. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2011. (Rapporti ISTISAN 11/7).

Probabilità di partorire neonati con malattia da GBS ad esordio precoce 25 volte maggiore in gestanti con colture prenatali positive.

Responsabile fino 70% dei casi di sepsi neonatale precoce!

- Dal 10 al 30% delle gravide risulta colonizzato da Streptococcus Agalactiae (STRAGA)

SCREENING UNIVERSALE PER GBS (35-37 settimane)

PROFILASSI ANTIBIOTICA INTRAPARTUM (PAI)

STEP 1: Neonato con segni clinici di sepsi ?

Valutazione diagnostica completa - emocromo con formula - PCR e/o PCT- emocoltura, urinocoltura - puntura lombare- radiografia torace (se sintomi respiratori presenti)


La sepsi neonatale a esordio precoce SI MANIFESTA entro 6 h dalla nascita in > 50% dei casi

vomito/distensione addominale

diminuzione dell'attività spontanea suzione ipovalidaapnea

bradicardia/tachicardia

instabilità della temperatura corporea (ipo- o ipertermia)

distress respiratorio

convulsioni ittero

irritabilità

Terapia antibiotica empirica in attesa dei risultati delle colture

STEP 1 bis: Segni e sintomi di corioamnionite nella madre?

Tensione uterina

Liquido amniotico maleodorante

TC > 38° C al parto

Tachicardia fetale (FC > 160 pbm)Tachicardia materna (FC > 120 bpm)



Terapia antibiotica empirica in attesa dei risultati delle colture

PAI indicata

• Precedente figlio con malattia invasiva da GBS

• Positività tampone vagino-rettale per GBS nel corso dell’ attuale gravidanza

• Batteriuria da GBS nel corso dell’ attuale gravidanza

• Stato per GBS non noto e almeno una delle seguenti condizioni:- Parto pretermine (EG <37 settimane)- PROM prolungata (>18 ore)- Febbre intrapartum (> 38°C) sospetto di corioamnionite

PAI non indicata

• Precedente gravidanza con positività colturale per SBG senza malattia invasiva nel figlio

• Taglio cesareo elettivo in assenza di travaglio o rottura delle membrane

• Tampone vagino-rettale negativo nella gravidanza attuale

STEP 2 (Neonato asintomatico): Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?

PAI adeguata se:

1) Penicillina G sodica: 5.000.000 U x ev, quindi 2.500.000 U x ev ogni 4 ore fino al parto.

in alternativa

Ampicillina: 2 g x ev, quindi 1 g x ev ogni 4 ore fino al parto

2) Almeno una dose praticata prima del parto

3) Ultima dose è effettuata a meno di 4 ore dal parto

STEP 3 (Neonato asintomatico): Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) adeguata?

NB: Seppur raccomandati, regimi antibiotici alternativi (es. in donne con allergia ai beta lattamici) con Clindamicina, Vancomicina e Eritromicina

sono considerati non adeguati.

STEP 4 (Neonato asintomatico):Età gestazionale/PROM?

PAI adeguata

- Nessuna valutazione- Nessuna terapia- Osservazione per 72 ore

EG ≥ 35 wk ePROM < 18 ore

EG < 35 wk e/oPROM >18 ore

- Emocromo, PCR, Procalcitonina- Emocoltura, urinocoltura- Osservazione per 72 ore

STEP 4 (Neonato asintomatico):

EG ≥ 35 wk ePROM < 18 ore

EG < 35 wk e/oPROM >18 ore

PAI non adeguata

- Emocromo, PCR, Procalcitonina- Emocoltura, urinocoltura- Osservazione per 72 ore

- Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura- Terapia antibiotica empirica(sospendere dopo 72 ore se esami negativi)

EG (sett) Età postnatale (gg)

Dose (mg/kg)

Intervallo (ore)

< 290-7 5 48

8-28 4 36> 29 4 24

30-34 0-7 4,5 36> 8 4 24

> 35 Tutte le età 4 24

Gentamicina ev

Ampicillina ev

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

50-100 mg/kg/doseEG (sett) Età postnatale

(gg)Intervallo

(ore)

< 29 0-28 12> 28 8

30-36 0-14 12> 14 8

37-44 0-7 12>7 8

>45 Tutte le età 6

Durata della terapia antibiotica

• 3 giorni se colture negative

• 7 giorni se urinocoltura positiva

• 10 giorni se emocoltura positiva

• 14-21 giorni se liquorcoltura positiva

Neonato con segni clinici di sepsi

Neonato da madre con segni di corioamnionite

-Emocromo, PCR, PCT, emocoltura, urinocoltura, puntura lombare, Rx torace- Terapia antibiotica empirica

FLOW-CHART

Neonato asintomatico

PAI indicata PAI non indicata

PAI adeguata PAI non adeguata

Assistenza di routine

EG > 35 e PROM < 18

EG < 35 e/oPROM > 18

- Emocromo, PCR, Procalcitonina - Emocoltura, urinocoltura- Terapia antibiotica empirica

- Nessuna valutazione- Nessuna terapia- Osservazione per 72 ore - Emocromo, PCR, Procalcitonina

- Emocoltura, urinocoltura- Osservazione per 72 ore

EG > 35 ePROM < 18


FLOW-CHART

CASO CLINICO N° 1: ANDREA

• Nato a termine (38 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa• Parto spontaneo eutocico• TVR positivo per STRAGA (37 °settimana)• Rottura delle membrane 10 ore prima del parto (PROM < 18 ore)• Peso alla nascita 3.200 g (50° pct) • APGAR 8 a 1’ 9 a 5’• Esame obiettivo nella norma

PAI indicata





PAI non indicata




Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?



• PAI: Amplital 2 g ev poi 1 g ev ogni 4 ore (PAI adeguata)





EG > 35 e PROM < 18





EG > 35 ePROM < 18




• PAI: Amplital 2 g ev poi 1 g ev ogni 4 ore (PAI adeguata)

Nessuna valutazioneNessuna terapia

Osservazione per 72 ore

CASO CLINICO N° 2: LORENZO

• Nato a termine (40 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa• Taglio cesareo elettivo (assenza di travaglio, rottura membrane al taglio)• TVR positivo per STRAGA (36°settimana)• Peso alla nascita 3.600 g (75° pct) • APGAR 9 a 1’ 9 a 5’• Esame obiettivo nella norma

PAI indicata





PAI non indicata









EG > 35 e PROM < 18





EG > 35 ePROM < 18


FLOW-CHART

CASO CLINICO N° 2: LORENZO

• Nato a termine (40 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa• Taglio cesareo elettivo (assenza di travaglio, rottura membrane al taglio)• TVR positivo per STRAGA (36°settimana)• Peso alla nascita 3.600 g (75° pct) • APGAR 9 a 1’ 9 a 5’• Esame obiettivo nella norma


CASO CLINICO N° 3: LUIGI

• Neonato late preterm (36 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa• Parto spontaneo• TVR non effettuato• Rottura delle membrane 38 ore prima del parto (PROM > 18 ore)• Peso alla nascita 2.800 g (25-50° pct) • APGAR 8 a 1’ 9 a 5’• Esame obiettivo nella norma

PAI indicata





PAI non indicata







• PAI: Vancomicina x ev 4 ore prima del parto (PAI inadeguata)





EG > 35 e PROM < 18





EG > 35 ePROM < 18


FLOW-CHART



• PAI: Vancomicina x ev 4 ore prima del parto (PAI inadeguata)


…L'uomo colto non è colui che sa quando è nato Napoleone, ma quello che sa dove andare a cercare l'informazione nell'unico momento della sua vita in

cui gli serve, e in due minuti…

(U. Eco)

Pediatrics 1998: 102 e 41.

CRP # 1 CRP # 2 CRP # 2 & #3 CRP #3

Either proven or probable sepsis

Sensitivity 39,4%(29,5-49,2)

92,9%(87,5-98,4)

97,6%(95,8-98,8)

97,8%(96,2-98,9)

Specificity 92,5%(90,8-94,2)

83,9%(81,5-86,3)

79,3%(76,6-81,9)

76,3%(73,5-79,1)

Positive predictive value 35,2%(26,1-49,4)

35,4%(29,1-41,7)

30,6%(25,1-36,1)

29,5%(24,4-34,6)

Negative predictive value 93,6%(92,0-95,2)

99,2%(98,6-99,8)

99,7%(99,5-99,9)

99,7%(99,5-99,8)

Posterior:previous likelihood ratio for normal result

0.66(0,47-0.92)

0.10(0.05-0.21)

0.03 (0.008-0.11)

0.03(0.008-0.11)

Posterior:previous likelihood ratio for abnormal result

5,25(3,35-8,25)

5,72(4,03-8,13)

4,71(3,34-6,63)

4,13(2,98-5,72)

1002 Episodes of suspected early-onset sepsis sequentially tested with CRP

Pediatrics 1998: 102 e 41.

CRP # 1 CRP # 2 CRP # 2 & #3 CRP #3

Either proven or probable sepsis

Sensitivity 64.6%(53.0-76.2)

85.0%(73.9-96.1)

94.4%(90.3-97.1)

98.1%(95.0-99.5)

Specificity 73.9%(66.1-81.8)

79.1%(71.5-86.7)

76.1%(68.1-84.1)

66.7%(58.1-75.2)

Positive predictive value 57.5%(46.2-68.9)

59.6%(46.9-72.6)

56.7%(44.1-69.2)

56.7%(46.4-66.9)

Negative predictive value 79.3%(71.7-86.8)

93.5%(88.6-98.5)

97.6%(95.8-98.8)

98.7% (96.7-99.7)

Posterior:previous likelihood ratio for normal result

0.48(0.28-0.97)

0.19(0.08-0.54)

0.07(0.02-0.28)

0.03(0.005-0.24)

Posterior:previous likelihood ratio for abnormal result

2.48(1.43-4.30)

4.07(2.15-7.69)

3.96(2.11-7.44)

2.94(1.74-4.99)

184 Episodes of suspected late-onset sepsis sequentially tested with CRP

prevenzione della sepsi neonatale precoce da gbs tutoraif prof. f. raimondi dott. s. maddaluno...

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