prevenzione delle complicanze da aritmie cardiache a.notte i.r.c.c.s. neuromed pozzilli (is)
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Prevenzione delle complicanze da aritmie cardiache
A. Notte
I.R.C.C.S. “Neuromed” Pozzilli (IS)I.R.C.C.S. “Neuromed” Pozzilli (IS)
Complicanze delle aritmie cardiache
Deficit di perfusione cerebrale (sincope,lipotimie)
Fenomeni embolici cerebrali (TIA, Ictus)
Alterazioni emodinamiche cardiache
Scompenso cardiaco
Morte improvvisa
Insufficienza cardiaca
aritmie
INSUFFICIENZA CARDIACA
Definizione: condizione fisiopatologica in cui il cuore non è in
grado di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste
metaboliche dell’organismo o può essere in grado di farlo solo a
discapito di pressioni di riempimento ventricolare elevate (Braunwald)
Heart Failure (HF) affects over 15 million patients around the world.
Approx. 2 million new cases are diagnosed each year worldwide.
HF is the leading cause of hospitalization among people over the age of 65
HEART FAILURE RESULTS FROM HEMODYNAMIC
OVERLOAD TRIGGERED BY SEVERAL
PATHOLOGICAL CONDITIONS SUCH AS:
- MYOCARDIAL INFARCTION
- MYOCARDITIS
- CHRONIC HYPERTENSION
- AORTIC STENOSIS
- PRIMARY DILATED CARDIOMYOPATHY
Remodeling Stimuli
Hypertrophy Fetal phenotype ApoptosisMatrix
Chamber dilation Contractile dysfunction
Myocardial remodeling
Molecular events involved in myocardial remodelingMolecular events involved in myocardial remodeling
Electrophysiological remodeling
Cellular hypertrophy
Heart failure is accompanied by an hypertrophic response:
1. quantitative effects on increasing efficiency and1. quantitative effects on increasing efficiency and
2. qualitative effects on the induction of an embryonic gene program2. qualitative effects on the induction of an embryonic gene program
iNaiNa
iCa,LiCa,L
ifif
iCa,TiCa,T
ito,1ito,1
ito,2ito,2
iKsiKs
iKriKr
iK1iK1
SCN5ASCN5A
DHPDHP
Kir2.xKir2.x
Kv4.xKv4.x
KvLQT1/minKKvLQT1/minK
HERGHERG
HAC-xHAC-x
NormalNormal FailingFailing
currentcurrent cloneclone
1G1G
CERBAI E, ZAZA A, MUGELLI A. Pharmacology of Membrane Ion Channels in Human Myocytes. In: Zipes D., Jalife J. (eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. W.B. Saunders Co., 1999
CERBAI E, ZAZA A, MUGELLI A. Pharmacology of Membrane Ion Channels in Human Myocytes. In: Zipes D., Jalife J. (eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. W.B. Saunders Co., 1999
Butler J, Am J Cardiol 1998120 ricoveri in UCC
CLASSIFICAZIONE DEI RICOVERI PER SCOMPENSOAmerican College of Cardiology/American Heart Association
Alto rischio:• pazienti con esordio di sintomi di scompenso moderato o severo• pazienti con successive instabilizzazioni complicate da aritmie pericolose o da gravi situazioni clinicheBasso rischio:• pazienti con esordio di sintomi di scompenso lieve• pazienti con sintomi di scompenso lieve-moderato
Alto rischio: 48%Basso rischio: 52%
Cause di aggravamento dello scompenso cardiaco
Cause cardiache intercorrenti:• Tachiaritmie sopraventricolari (fibrillazione
atriale, flutter atriale) o ventricolari
(tachicardia ventricolare)
• Bradicardia (disfunzione sinusale, blocchi
atrio-ventricolari di grado avanzato)
• Malfunzionamento di PM definitivi
• Comparsa o aggravamento di rigurgiti
valvolari (mitralico o tricuspidalico)
• Ischemia miocardica od infarto del miocardio
(frequentemente asintomatici)
1 JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4]
Vesnarinone Study Vesnarinone Study 11
(VEST study analysis)(VEST study analysis)
• Pazienti Classe NYHA II-IVPazienti Classe NYHA II-IV
• 3.654 ECGs digitalmente 3.654 ECGs digitalmente scansionatiscansionati
• La durata del QRS è risultata La durata del QRS è risultata predittore indipendente di predittore indipendente di mortalitàmortalità
• Il rischio relativo dei pazienti Il rischio relativo dei pazienti con QRS + largo è con QRS + largo è 5 volte 5 volte superioresuperiore al rischio dei pazienti al rischio dei pazienti con QRS + strettocon QRS + stretto
60%60%
70%70%
80%80%
90%90%
100%100%
00 6060 120120 180180 240240 300300 360360
Days in TrialDays in Trial
Cu
mu
lati
ve s
urv
iva
lC
um
ula
tive
su
rviv
al
QRS QRS (msec)(msec)
<90<90
90-12090-120
120-170120-170
170-220170-220
>220>220
4.1%
11.7%
13%
24.8%
36.7%
18.4%
6.4%2.8%
NYHA I
1
NYHA II
2.14
[1.33-3.44]
NYHA III
3.77
[2.32-6.12]
NYHA IV
5.54
[3.23-6.12]
Adjusted RR 95% CI
1-year total and sudden mortality in patients with 1-year total and sudden mortality in patients with congestive heart failurecongestive heart failure
Sudden death
Non sudden death
Potenziali meccanismi d’azione del blocco del sistema adrenergico nello scompenso cardiaco
A livello miocardico
- effetti protettivi diretti sulla tossicità miocardica da catecolamine
- effetto antianginoso/antischemico
- effetto cronotropo negativo (aumento del periodo diastolico e migliora il flusso ematico subendocardico)
- effetti antiaritmici
- up-regulation dei beta-recettori
- modificazione dell’espressione genica miocardica
- prevenzione dell’ipertrofia miocitaria
Potenziali meccanismi d’azione del blocco del sistema adrenergico nello scompenso cardiaco
A livello neuroendocrino
- ridotta stimolazione dei sistemi neurormonali vasocostrittori (renina-angiotensina-aldosterone, vasopressina, endotelina)
- migliorata capacità dei nervi simpatici adrenergici a sintetizzare norepinefrina
- recupero del normale controllo riflesso di cuore e circolazione
Potenziali meccanismi d’azione del blocco del sistema adrenergico nello scompenso cardiaco
A livello emodinamico
- Punto importante della terapia con betabloccante
- Effetti acuti e cronici
Miglioramento della funzione ventricolare
0
5
10
15
20
25
30
35
05
101520253035
05
10152025303540
Placebo Metoprololo
MDC trial Metoprololo vs placeboN 384 pz con cardiomiopatia primitiva
p<0.0001p<0.0001
Basale 6 mesi 12 mesi
Basale 6 mesi 12 mesi Basale 6 mesi 12 mesi
p=0.007p=0.008 p=0.001 p=0.002
Waagstein F et al. Lancet 1993;342:1441
Pz con FE<20% Pz con FE 20-40%
%
% %
Frazione di eiezione
-41%p<0.0002
-49%p<0.0023
-34%p<0.0001
Non
valutato
MetoprololoMERIT-HF1999
-35%p=0.0014
-10%ns
-34%p<0.0001
-65%p<0.001
-29%ns
-20%ns
-34%p=0.058
Decessi totali
Non valutato
Non valutato
-20%p=0.0017
Carvedilolo COPERNICUS 2001
-12%ns
-15%ns
-8%ns
BucindololoBEST2001
-20%, p=0.0006
-27%p=0.036
-23%p=0.05
-32% per SCp<0.001
-29%p=0.04
Ospedalizz
-29%ns
-79%
-8%ns
ns
ns
Decessi per SCC
-10%ns
CarvediloloANZ1997
-55%CarvediloloUS1996
-44%p=0.0011
ns
ns
Morte improvv
BisoprololoCIBIS II1999
BisoprololoCIBIS I1994
MetoprololoMDC1993
Beta-bloccante
TRIALS
Effetti Collaterali dei Beta Bloccanti nell’insufficienza cardiaca
• Cardiaci– Bradicardia– Blocchi seno-atriali ed atrio-ventricolari– Effetto inotropo negativo
Amiodarone• Antiaritmico tipo III + bloccante fase 0, alfa e beta
bloccante, calcioantagonista ed inibizione T3 T4• Effetti elettrofisiologici e miocardici
– = () Velocità depolarizzazione – durata PdA– durata periodo refrattario – velocità conduzione
• Effetti ECGrafici– Frequenza sinusale, () durata PR– durata QRS, durata QT
• Effetti emodinamici– Debole azione inotropa negativa– Lieve azione vasodilatatrice sistemica
Amiodarone: posologia e modalità di somministrazione
• Per via orale– 1a settimana: 400 mg x 3/die
– 2a settimana: 400 mg x 2/die
– 3-4a settimana: 200 mg x 2-3/die
– Successivamente: minima dose efficace: 200-400 mg/die / possibile intervallo di 1-2 giorni
– Controlli ogni 1-3 gg. dell’ECG nelle prime settimane /(ospedalizzazione)
– In assenza di carico: steady state in 256 gg!
• Per via e.v.– 2.5-10 mg/kg in 20-30 min + infusione continua
GESICA Trial• 516 pz. con IC
randomizzati ad amiodarone (300 mg/die) o terapia standard
• Pz in classe IV: 31%• IC non ischemica : 60%• Con amiodarone, riduzione:
– 28% Mortalità totale– 27% morte improvvisa– 23% morte per IC
progressiva– Effetto indipendente dalla
presenza di tachicardia ventricolari non sostenute all’ECG dinamico 40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
0 90 180 270 360 450 540 630 720
Amiodarone
Placebo
Log rank testp=0.024
Sop
ravv
iven
za (
%)
Giorni dalla randomizzazione
Survival trial of Antiarrhythmic Therapy in CHF
• 674 pazienti con IC , FE < 40% e > 10 BPV/ora randomizzati ad amiodarone (300 mg/die)
• Pz in classe III/IV: 42%• IC non ischemica: 30% • Non significativa
modificazione:– Mortalità totale – Incidenza di morte improvvisa
• Tendenza a miglioramento in cardiopatia non ischemica
• Con amiodarone:– miglioramento FE– Soppressione BPV– n.s. effetti collaterali
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Amiodarone
Placebo
Mesi
Sop
ravv
iven
za (
%)
Effetto proaritmico
• Aggravamento aritmia preesistente
• Induzione di nuova aritmia
• Modifica caratteristiche circuito di rientro
• Aumento della disomogeneità tra diverse aree di
miocardio
• Induzione di postdepolarizzazioni
Non esiste farmaco nella storia della terapia dello Scompenso Cardiaco che abbia suscitato, in più di 200 anni di utilizzo tanto dibattito e tante controversie per i suoi meccanisni d’azione, per il suo aumentato consumo miocardico di ossigeno, per la sua farmacodinamica, per la sua attività cronotropa e dromotropa negativa. Eppure data per morta e sepolta dalle sue ceneri, si è riproposta alla terapia convenzionale più per la sua azione modulante sul sistema neuro- ormonale che per le sue capacità inotrope.
DIGITALE
Meccanismi d’azione
Indicata nei pz sintomatici nonostante trattamento con ACE inibitori e bloccanti.
Inibizione Na/K ATPasi
Cuore: inotropismo
Fibre vagali afferenti: sensibilizzazione recettori e attività SNA
Rene: riassorbimento tubulare Na
Antagonismo sistemi neurormonali
Indipendentemente da ritmo cardiaco, causa scompenso cardiaco, tp concomitanti, migliora sintomi, qualità di vita. Scarso effetto sulla mortalità.
Non suff. come unico inotropo nello scompenso acuto severo.
Dose di inizio e mantenimento 0,125-0,25 mg/die. (0,125 mg preferibile negli anziani)Livello ematico utile per valutare tossicità, non efficacia.
DIGITALE
Controindicazioni
Effetti negativi
aritmie sintomi GI: anoressia, nausea, vomitosintomi neurologici: disorientamento, confusione
Malattia del nodo del senoBAV Attenzione per trattamento concomitante con farmaci che rallentano la conduzione SA o AV (amiodarone, bloccanti)
E’ consigliabile il controllo degli elettroliti serici ogni qual volta si controlla la funzionalità renale ed in più:
-ogni 3 gg finchè non si raggiungono i dosaggi stabili di diuretico e di eventuale ACE-inibitore o sartanico o spironolattone; - ogni 2-3 mesi nei pazienti stabili.
Esami ematochimici: ELETTROLITI (Na, K, Mg)
IPOPOTASSIEMIA:- effetto collaterale del diuretico (con l’ipomagnesemia) - rischio grave di aritmie ventricolari pericolose- può essere ridotta dall’ uso di ACE-inibitore/sartanico, spironolattone e diuretici risparmiatori di potassio
IPERPOTASSIEMIA:- può essere secondaria ad insufficienza renale o ad un eccesso di supplementazione potassica - effetto collaterale dell’antialdosteronico (spirnolattone), degli altri diuretici risparmiatori di potassio, dell’ACE-inibitore/sartanico.
La potassiemia dovrebbe essere 4.0 e 5.0 mEq/l
Esami ematochimici: ELETTROLITI (Na, K, Mg)
Va controllata:· ogni 3-6 mesi nell'anziano o nell'insufficienza renale· ogni 3-6 mesi durante trattamento con amiodarone· ogni 3 mesi durante trattamento con farmaci che interferiscono sulla digossinemia (chinidina, amiloride, triamterene, spironolattone, antibiotici che prevengono l’inattivazione batterica intestinale)· in occasione di variazioni terapeutiche che modificano il quadro elettrolitico e/o la funzionalità renale · quando vi è il sospetto di scarsa aderenza alle prescrizioni da parte del paziente · nel caso di sospetto sovradosaggio (nausea, bradicardia, disturbi visivi..)
Esami ematochimici: DIGOSSINEMIA
Il T4 e il TSH (ormone ipofisario stimolante la tiroide) vanno controllati nel caso di fibrillazione atriale de novo o parossistica, di sospetto clinico di distiroidismo o se il paziente ha più di 65 anni.
E’ necessario il periodico controllo della funzionalità tiroidea in pazienti in terapia con amiodarone
Il valore prognostico della sindrome da bassa T3 (abbastanza frequente nei pazienti più severamente compromessi) appare controverso, più probabilmente non indipendente.
Esami ematochimici: ORMONI TIROIDEI
Esami strumentali: HOLTER ECG
Non fornisce dati sulla diagnosi di SC, ma permette di raccogliere informazioni riguardo la presenza, al tipo, al numero e al grado di complessità di aritmie ventricolari o sopraventricolari.
Permette di individuare aritmie parossistiche che causano o esacerbano i sintomi di SC nel paziente ambulatoriale.
La presenza di aritmie ventricolari non sostenute è molto frequente nei pazienti con SC; la prevalenza di tali disturbi non sembra correlare con la severità della malattia e appare associato con la mortalità totale, ma non con la morte improvvisa
Esami strumentali: ECOCARDIOGRAMMA
La valutazione ecocardiografica consente:
- l’analisi del tipo di cardiopatia
- la determinazione di volumi e frazione di
eiezione
- una stima della rigidità di camera
- la stima semiquantitativa dei rigurgiti
valvolari
- la valutazione non invasiva del profilo
emodinamico
- dimensioni e funzione del ventricolo destro
- valutazioni dinamiche
RazionaleRazionale
Conseguenze cliniche delladesincronizzazione ventricolare
Ridotto tempo di riempimentoventricolareGrines, et al. (1989); Xiao, et al. (1991)
Incremento della durata del rigurgito mitralicoGrines, et al. (1989);Xiao, et al. (1991)
Ridotto dP/dtXiao H, et al. 1992
Movimento paradosso del setto interventricolareGrines C, et al. (1989)
Cardiopatia dilatativaStimolazione biventricolare
Resincronizzazione Cardiaca
Definizione:
L’uso della stimolazione elettrica per modificare la funzione meccanica del cuore
Stimolazione biventricolare
Scelta del pazienteScelta del paziente
Cardiopatia dilatativaCardiopatia dilatativaNYHA IIINYHA IIILVEF < 35 %LVEF < 35 %LVEDD > 60 mmLVEDD > 60 mmRefrattari alla terapia medicaRefrattari alla terapia medicaAsincronia intra o interventricolareAsincronia intra o interventricolare QRS > 150 msecQRS > 150 msec criteri ecocardiograficicriteri ecocardiografici
• Ottimizza la sequenza AV
• Riduce il rigurgito mitralico pre sistolico
• Aumenta il contributo atriale al riempimento diastolico
• Aumenta il tempo di riempimento diastolico
Meccanismo della CRTMeccanismo I:Meccanismo I:CRTCRT corregge la coordinazione Atrio-Ventricolare corregge la coordinazione Atrio-Ventricolare
• Stimolazione ottimizza l’attivazione ventricolare
• Riduce il tempo di attivazione ventricolare
• Aumenta la Frazione di eiezione
Meccanismo II:Meccanismo II:CRTCRT corregge la coordinazione ventricolare corregge la coordinazione ventricolare
Mechanisms of CRT
MeccanismiMeccanismi didi azioneazione delladella stimolazionestimolazionebiventricolarebiventricolare: : miglioramentomiglioramento delladella
contrattilitcontrattilitàà ventricolareventricolare
1 Silva et al. PACE July 1989. [abstract]2 Garrigue et al. AM J Cardio 1999; 83:6003 Curry et al. Circulation 1998 98:I-302 [abstract]4 Toussaint et l. PACE 1999; 22:840 [abstract]4. Kass et al. Circulation 1999;99:15675. Auricchio et al. Circulation 1999;99:2993
•• RiduzioneRiduzione delladella duratadurata del QRSdel QRS
•• RiduzioneRiduzione del del movimentomovimentoparadossoparadosso del del settosettointerventricolareinterventricolare 1, 21, 2
•• MiglioramentoMiglioramento del del movimentomovimentoparietaleparietale del del ventricoloventricolo sinistrosinistro 3, 43, 4
•• RiduzioneRiduzione del del diametrodiametrotelediastolicotelediastolico del del ventricoloventricolosinistrosinistro 44
•• MiglioramentoMiglioramento del del dP/dtdP/dt del VS del VS 4,54,5
Studi sulla stimolazione biventricolare
Path-CHF In-Sync MusticPath-CHF In-Sync Mustic 42 190 6742 190 67
NYHA + + +NYHA + + +QOL + + +QOL + + +6MW + + +6MW + + +VO2 + + +VO2 + + +
Migliora la capacità funzionaleMigliora la capacità funzionaleMigliora la tolleranza all’esercizioMigliora la tolleranza all’esercizioDiminuizione della ospedalizzazioneDiminuizione della ospedalizzazione
Mortalità ( ? )Mortalità ( ? )
Avrò in sorte di essere il più curatodei malati. Ma nessuno può superare ilimiti prescritti dalla natura; le gambe gonfie non mi sostengono più nelle lunghe cerimonie di Roma;mi sento soffocare; ed ho sessant’anni.
Memorie di Adriano