prevenzione delle infezioni da streptococco β emolitico di gruppo b dott.ssa costanza fommei...

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA STREPTOCOCCO β EMOLITICO DI GRUPPO B

Dott.ssa Costanza FommeiDott.ssa Giulia Boddi

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIADirettore: Prof. Giuseppe Buonocore

INFEZIONI PERINATALI DA SGB

Lo Streptococco β emolitico di gruppo B, o Streptococcus agalactiae, è un batterio gram positivo, che colonizza il tratto gastrointestinale e genitourinario del 15-40% di donne gravide

•asintomatico•amniositi•endometriti•infezioni delle vie urinarie

Circa il 40-70% di nati da madre GBS positiva acquisiscono una colonizzazione di superficie al momento del parto

senza profilassi antibiotica intrapartum (PAI) circa l’1% di neonati colonizzati svilupperà una sepsi ad esordio precoce.

neonatology



Forma precoce (EARLY ONSET) si manifesta

nelle prime 24 ore di vita (range 0-6 giorni).

Forma precoce (EARLY ONSET) si manifesta

nelle prime 24 ore di vita (range 0-6 giorni).

Forma tardiva (LATE ONSET) si verifica ≥ 7 giorni di vita come meningite o sepsi e

può comportare esiti permanenti gravi.

Forma tardiva (LATE ONSET) si verifica ≥ 7 giorni di vita come meningite o sepsi e

può comportare esiti permanenti gravi.

INFEZIONI PERINATALI DA SGBPATOGENESI – EARLY ONSET

Un tampone vaginale positivo per GBS generalmente precede una sepsi ad esordio precoce. Altri fattori di rischio per lo sviluppo di una sepsi early onset sono: febbre (>38°C) materna la momento del parto, PROM >18h, nascita pretermine, IVU da GBS gravidanza/parto

Il microrganismo presente nel tratto genitale della madre risale attraverso il canale del parto e infetta il liquido amniotico sia attraverso membrane intatte, sia, più frequentemente, dopo la rottura delle membrane.Pertanto, i microrganismi verticalmente acquisiti possono essere aspiratio ingeriti dal feto, penetrare attraverso le mucose nel flusso sanguigno e determinare l’insorgenza della sepsi.

Neonatology

La forma ad esordio tardivo, invece, è generalmente acquisita con modalità di trasmissione “orizzontale”: mani di operatoi sanitari/genitori, circuiti di ventilazione e acqua, incubatrice, strumenti del medico come il fonendoscopio.Meno frequentemente un batterio trasmesso per via “verticale” può colonizzare il neonato e successivamente detreminare la sespi.La prematurità è l’unico fattore di rischio identificato per la forma invasiva late onset .

INFEZIONI PERINATALI DA SGBPATOGENESI – LATE ONSET

L’approccio ostetrico più validato per identificare le donne che necessitano di profilassi antibiotica intrapartum (PAI) e per la gestione del neonato appare quello statunitense.

•L’incidenza della malattia ad insorgenza precoce si è ridotta dell’80% dal 1990 ad oggi (CDC 2010) passando da 1,7 casi 1,7 casi ogni 1000 nati vivi nei primi anni ‘90 a 0,34-0,37 casi per 1000 ogni 1000 nati vivi nei primi anni ‘90 a 0,34-0,37 casi per 1000 nati vivi negli ultimi anninati vivi negli ultimi anni..•La mortalità della malattia ad esordio precoce è scesa dal 50% negli anni ‘70 (5) al 4% - 6% negli ultimi anni, soprattutto a causa dei progressi delle cure in neonatologia

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA SGB

Linee guida CDC


APPROCCIO OSTETRICO

APPROCCIO NEONATOLOGICO

Il comportamento varia in base a

Storia pregressa di un figlio con malattia da SGBBatteriuria significativa da SBG in gravidanza (>100.000 UFC/ml)TVRPresenza di fattori di rischio:

Eg <37 sett. (parto pretermine)PROM da oltre 18 oreFebbre ≥38° C (sospetta corionamnionite)

Tipo di parto

COMPORTAMENTO OSTETRICO

• Screening prenatale mediante tampone vaginale/rettale tampone vaginale/rettale (TVR) in donne gravide tra 35-37 sett/eg 35-37 sett/eg per identificare le portatrici da sottoporre a profilassi intrapartum

• La predittività è migliore se l’esame è eseguito entro 5 settimane prima del momento del parto (valore predittivo negativo 95% -98%)

NB: in donne con storia di pregressa allergia accertata a penicillina/ampicillina è opportuno richiedere TVR con antibiogramma per clindamicina ed eritromicina.

IDENTIFICAZIONE DELLA CADIDATE ALLA PROFILASSI ANTIBIOTICA INTRAPARTUM (PAI)

ECCEZIONIECCEZIONI

NON devono eseguire lo screening le donne che :•Hanno già avuto un neonato con sepsi da SGB•Hanno presentato batteriuria da SGB in qualunque fase della attuale gravidanza (batteriuria significativa se ≥100.000 CFU/ml), profilassi comunque obbligatoria

La gravida che risulta positiva non va trattata durante la gravidanza, salvo in presenza di batteriuria, che deve essere invece trattata sia in gravidanza che al parto

Un eventuale trattamento improprio ed un eventuale successivo TVR negativo non modificano la necessità di profilassi antibiotica intrapartum

Non è necessaria la profilassi nelle gravide con TVR POSITIVO per SGB se viene effettuato TC fuori travaglio a membrane integre (TC programmato), indipendentemente da eg. Se c’è dubbio sulla integrità delle membrane PAI consigliata.

In caso di TVR NON NOTO/NON ESEGUITO la profilassi va eseguita nelle donne che presentano fattori di rischio. Eseguire prima possibile TVR e programmare osservazione del neonato fino al risultato.

In caso di TVR NEGATIVO, si esclude la necessità di eseguire la profilassi materna anche in caso di presenza di fattori di rischio.

CASI PARTICOLARICASI PARTICOLARI

INDICAZIONI PER PROFILASSI INTRAPARTUM

E’ INDICATA: NON E’ INDICATA:

Precedente figlio con malattia invasiva da SGB Colonizzazione da SGB durante una precedente gravidanza (se non presente indicazione per profilassi in gravidanza in corso)

Batteriuria con SGB durante qualunque trimestre dell’attuale gravidanza

Batteriuria con SGB durante una precedente gravidanza (se non presente indicazione per profilassi in gravidanza in corso)

Positività allo screening per coltura vagino/rettale in fase avanzata dell’attuale gravidanza *

Negatività TVR di screening in gestazione avanzata durante gravidanza in corso, a prescindere dai fattori di rischio intrapartum

Stato SGB sconosciuto all’inizio del travaglio (coltura non effettuata, incompleta, risultato ignoto) ed una qualsiasi delle seguenti condizioni:•Nascita a <37 sett. •PROM >18 ore•Temperatura intrapartum >38°C

TC che inizi prima dell’insorgenza del travaglio in una donna con membrane amniotiche integre, indipendentemente dallo stato di colonizzazione da SGB o dall’epoca gestazionale

*la PAI non è indicata in queste circostanze se è effettuato TC prima che inizi il travaglio in una donna con membrane integre

PROFILASSI INTRAPARTUM (PAI)

• PENICILLINA: penicillina G ev, 3 gr o 5.000.000 UI iniziali; 1.5-2 gr o 2.5-3 milioni UI ogni 4 ore fino al parto

• AMPICILLINA: 2 gr ev all’inizio del travaglio, 1 gr ogni 4 ore fino al parto

Nel sospetto di corionamniosite:GENTAMICINA (80 mg/8 ore ev) + AMPICILLINA (2 gr ev+1 gr ogni 4 ore)

In donne allergiche con sintomi lievi: CEFAZOLINA 2 gr ev all’inizio del travaglio e 1 gr ogni 8 ore fino al parto

In donne allergiche con sintomi gravi: • VANCOMICINA: 1 gr ev ogni 12 ore fino al parto• CLINDAMICINA: 900 mg ev ogni 8 ore fino al parto (solo se antibiogramma ha

dimostrato sensibilità del GBS a questo antibiotico)

ALGORITMO SCREENING COLONIZZAZIONE GBS E USO PROFILASSI PER DONNE CON TRAVAGLIO PRETERMINE*

* <37 SETTIMANE

…IN BREVE…

1. TVR NEGATIVO: nessun intervento

2. TVR NON NOTO/NON ESEGUITO E ASSENZA DI FATTORI DI RISCHIO: esecuzione di TVR, osservazione del neonato fino a disporre del risultato del TVR

3. TVR NON NOTO/NON ESEGUITO E PRESENZA FATTORI DI RISCHIO (eg <37 sett, parto pretermine, PROM >18 ore, febbre >38°C): PAI fino al parto

4. TVR POSITIVO (non in TC fuori travaglio ed a membrane integre): PAI fino al parto

5. TRAVAGLIO <37 SETT EG, TVR NON NOTO: eseguire TVR, iniziare la PAI fino al parto, interrompendola nel caso il travaglio si interrompa

6. ROTTURA MEMBRANE <37 SETT EG (pPROM), TVR NON NOTO: eseguire TVR , se travaglio è iniziato PAI fino al parto, interrompendola se travaglio si interrompe. Se travaglio NON è iniziato, TVR ed iniziare terapia antibiotica (Ampicillina) da proseguire per almeno 48 ore a partire da quando è disponibile il risultato del TVR. Rottura membrane <37 sett (pPROM) e TVR non noto: eseguire TVR, se travaglio iniziato, PAI fino al parto interrompendola se travaglio si interrompe. Se travaglio non è iniziato, terapia antibiotica (Ampicillina) o proseguire PAI se iniziata per massimo 48 ore.

…IN BREVE…

NOTA BENE

Nelle condizioni 5 (travaglio <37 settimane) e 6 (pPROM) qualora il parto non sia avvenuto, il risultato del TVR guiderà la successiva indicazione alla PAI alla ripresa del travaglio: Se TVR NEGATIVO, la PAI non è indicata Se TVR POSITIVO o NON DISPONIBILE, la PAI è indicata

E’ compito del personale ostetrico/ginecologico l’identificazione dei fattori di rischio della trasmissione scritta al neonatologo/pediatra del comportamento tenuto intrapartum (esecuzione profilassi, farmaco usato, dosaggio, ora di somministrazione).

ALGORITMO SCREENING COLONIZZAZIONE GBS E USO PROFILASSI PER DONNE CON pPROM*

* A >37 SETTIMANE E 0 GIORNI DI GESTAZIONE

Gli accertamenti diagnostici nel neonato comprendono:

EMOCROMO COMPLETO + FORMULA + PIASTRINE: la conta dei GB

non è molto sensibile nelle prime ore → utile ripetere a 6-12h

PROTEINA C REATTIVA (PCR): valori “sospetti” sono quelli maggiori

del doppio del valore soglia dell’adulto (cut-off 0,5 mg/dl per

l’adulto → cut-off 1 mg/dl nel neonato)

PROCALCITONINA (PCT): acquista buona sens. e spec. dopo 48-72h

EMOCOLTURA: per diagnosi di infezione invasiva. Sensibilità (60%)

aumenta se sangue > 1cc

LIQUORCOLTURA

COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO

Il comportamento varia in base a

Neonato sintomaticoNeonato asintomatico a rischioNeonato con età gestazionale <35 settimaneNeonato nato da madre con corioamniosite certa/sospetta


NEONATO SINTOMATICO

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA COMPLETA EmocolturaPCRPCTRx toracePuntura lombare

TRATTAMENTO Trattamento ad ampio spettro con AMPICILLINAAMPICILLINA (100 mg/kg/8-12h) + GENTAMICINAGENTAMICINA (4-5mg/kg/24-48h)


≥37 SETTIMANE≥37 SETTIMANE0-7 gg 100 mg/kg/12h0-7 gg 100 mg/kg/12h

>7 gg 100 mg/kg/8h>7 gg 100 mg/kg/8h

30-36 SETTIMANE30-36 SETTIMANE0-14gg 100 mg/kg/12h0-14gg 100 mg/kg/12h

>14 gg 100 mg/kg/8h>14 gg 100 mg/kg/8h

≤29 SETTIMANE≤29 SETTIMANE0-28 gg 100 mg/kg/12h0-28 gg 100 mg/kg/12h

>28 gg 100 mg/kg/8h>28 gg 100 mg/kg/8h

TRATTAMENTO-AMPICILLINA-

≥37 SETTIMANE≥37 SETTIMANE 0-7 gg 100 mg/kg/12h0-7 gg 100 mg/kg/12h

30-36 SETTIMANE30-36 SETTIMANE0-7 gg 4,5 mg/kg/36h0-7 gg 4,5 mg/kg/36h

≥8 gg 4 mg/kg/24h≥8 gg 4 mg/kg/24h

≤29 SETTIMANE≤29 SETTIMANE

0-7 gg 5 mg/kg/48h0-7 gg 5 mg/kg/48h

8-28 gg 4 mg/kg/36h8-28 gg 4 mg/kg/36h

TRATTAMENTO-GENTAMICINA-

≥29 gg 4 mg/kg/24h≥29 gg 4 mg/kg/24h

NEONATO CON PAI MATERNA COMPLETA (iniziata ≥ 4h)

Osservazione per 48h

NEONATO CON PAI MATERNA INCOMPLETA O ASSENTE•Se EG ≥37 wks e PROM <18hPCR a 24 e 48hOsservazione per 48h

•Se EG <37 wks o PROM >18hEmocoltura alla nascitaEmocromo a 6 e 12h + PCR (e PCT) a 24 e 48hOsservazione per 48h

NEONATO ASINTOMATICO “a rischio”

Se PCR, PCT, GB sono patologici → TRATTAMENTO fino al risultato esami colturali


NEONATO CON EG < 35 SETTIMANE (indipendentemente da PAI materna)

Emocoltura + emocromo alla nascita

Emocromo + PCR (+ PCT) a 24-48h



NEONATO NATO DA MADRE CON CORIOAMNIOSTE CERTA/SOSPETTA*

Emocoltura + emocromo alla nascita

Emocromo + PCR (+ PCT) a 24-48h


Terapia antibiotica doppia fino a risultato esami colturali

*Corioamniosite sospetta *Corioamniosite sospetta → febbre intrapartum +2 tra: leucocitosi al parto, tachicardia materna o fetale, perdite vaginali maleodoranti


ALGORITMO PER LA PREVENZIONE SECONDARIA DELLA MALATTIA DA GBS AD ESORDIO PRECOCE NEI NEONATI

NO

NO

SI

NO

NO

ANAMNESI GRAVIDICA E DEL PARTO

Madre primipara

Sierologia TORCH negativa

Tampone vaginale 15/01 NEGATIVO

Rottura membrane provocata 28/01 h 17.30 (giri di cordone)

Nata alle 20.03 (fase espulsiva lunga)

CASO CLINICO

A. nata il 28/01/2013 a 39+3 wks

ALLA NASCITA

PESO 3,540 kg (75°ct); LUNGHEZZA 50 cm (50°ct); COF 35 cm (50-75°ct)

APGAR 6I (respiro 1; tono 1; colorito 1; reattività 1; cuore 2)9V

10X

ALL’ESAME OBIETTIVO:PIANTO DEBOLE TACHIPNEA

CASO CLINICO

OSSERVAZIONE IN TERMOCULLA + EGA 2a ORA

28/01/2013

h 21.30SatO2 95%FC 117 bpm

CASO CLINICO

pH 7,2pCO2 55,1 mmHgpO2 33,8 mmHgK+ 4,8Na + 137Glu 124ABE -7,8SBE -5,9HCO3 18,2

EGA

28/01/2013

h 22.30

La bimba continua a presentare desaturazione/bradicardia con

Tachipnea 65/minSatO2 84-85%FC 85-105 bpm

CASO CLINICO

TRASFERITA IN PIN

28/01/2013

ESAME OBIETTIVO

FR 60-80 minSatO2 96% (in Isolette FiO2 30%)FC 154 bpmPolipnea con gemito incostanteCute pallidaCianosi perioraleMV ridotto alle basi

CASO CLINICO29/01/2013

Ph 7,42pCO2 23,8 mmHgpO2 54,5 mmHgK+ 4,3Na + 133Glu 74ABE -7SBE -8HCO3 18,7

EGA

COME DA PROTOCOLLO VENGONO EFFETTUATI

Emocromo (GB 2,69 migl/mmc; N 62,5%; L 24,5%; PLT 141 migl/mmc)PCR 2,09 mg/dlPCT >100 ng/mlEmocoltura (positiva per GBS)Rx torace (sfumata ipodiafania polmonare bilaterale)

ed iniziata terapia antibiotica empirica

CASO CLINICO29/01/2013

TRASFERITA IN TIN

CASO CLINICO

IN TIN VENGONO ESEGUITI

ECOGRAFIA CEREBRALE (quadro aspecifico di sofferenza)TAMPONE FARNIGEO PER VRS (negativo)URINOCOLTURA (negativo)RACHICENTESI (positiva per S. warneri)

Posta in Infant Flow (FiO2 35%) per 3 ore, poi in CPAP (FiO2 35%) per circa 8 ore, quindi in Isolette (FiO2 21%) per 10 ore

29-30/01/2013

TRASFERITA IN PIN

Miglioramento condizioni cliniche

CASO CLINICOTERAPIA

•AMPICILLINA/SULBACTAM ev 175 mg x 3/die pari a 148 mg/kg/die

•CEFTAZIDIME ev 175 mg x 3/die pari a 148 mg/kg/die•2 somministrazioni di NETILMICINA ev 15 mg/die

SOSPESI DOPO CONFERMA EMOCOLTURA + PER GBS

La terapia con ampicillina/sulbactam è stata effettuata dal 29/01 al 13/02, per un totale di 15

giorni

CASO CLINICO

CASO CLINICOALLA DIMISSIONE

All’ultimo controllo del 14/02 la PCR risultava negativizzata (0,29 mg/dl)

Ecografia cardiaca: dotto di Botallo chiuso, FOP.

Ecografia cerebrale: piccola lesione cistica in corrispondenza del solco talamo-caudato, compatibile con SEH sn

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