prezado referenciado, · 2011. 2. 10. · tuss, logo você deverá substituir a tabela hoje...

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Conforme já divulgado em nosso portal, a Instrução Normativa n.º 42 editada pela Agência Nacional de Saúde, estabelece que todas as operadoras de Plano de Saúde devem adotar a TUSS para codificação dos procedimentos odontológicos. Este manual apresenta as principais orientações referente às mudanças na rotina de atendimento com a implantação da TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar). Leia com atenção e para maiores informações disponibilizamos o Doctor Fone e nosso e-mail: [email protected] 01-11 Prezado Referenciado,

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  • Conforme já divulgado em nosso portal, a Instrução Normativa n.º 42 editada pela Agência Nacional de Saúde, estabelece que todas as operadoras de Plano de Saúde devem adotar a TUSS para codificação dos procedimentos odontológicos.

    Este manual apresenta as principais orientações referente às mudanças na rotina de atendimento com a implantação da TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar).

    Leia com atenção e para maiores informações disponibilizamos o Doctor Fone e nosso e-mail: [email protected]

    01-11

    PrezadoReferenciado,

  • Tabela de Cobertura e Honorários Odontológicos-

    Versão TUSS

    Tabela de Radiologia Versão TUSS

    Tabela Ortodontia Versão TUSS

    Tabela de Urgência Versão TUSS

    Tabela de Requisitos Golden Cross

    Tabela de Carência Golden Cross

    Guia de Tratamento Odontológico

    Principais Alterações

    Considerações Finais

    Canais de Comunicação

    01

    16

    18

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    SUMÁRIO

  • A partir do dia 07/03/2011, a Golden Cross passará a utilizar a tabela TUSS, logo você deverá substituir a tabela hoje praticada por você pela tabela a seguir.

    Atenção aos novos códigos, descrições e número da tabela!

    Observe que mantivemos o mesmo padrão para facilitar sua rotina operacional, tornando um entendimento mais simples.

    Tabela de Cobertura e Honorários Odontológicos –

    Versão TUSS

    01

  • 02

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL

    CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRÓTESE DENTÁRIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM

    NECESSIDADES ESPECIAIS

    DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO

    BUCO-MAXILO-FACIAL

    TESTE DE FLUXO SALIVAR

    AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO

    COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)

    DIAGNÓSTICO

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    84000244

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    URGÊNCIA

  • 03

    EVENTOS

    TAB

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    CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM

    REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM

    REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO

    EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

    IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES

    INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

    DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

    DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    PULPOTOMIA

    PULPECTOMIA

    RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICOS

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO

    ENDODÔNTICO

    URGÊNCIA

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  • 04

    EVENTOS

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    REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

    RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE

    SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO DE ALVEOLITE

    TRATAMENTO DE PERICORONARITE

    URGÊNCIA

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    PREVENÇÃOATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL

    APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR

    CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)

    PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO

    RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL

    RADIOLOGIA

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    50

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    180

    DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalométrica, 3

    traçados cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e

    bite-wing, 8 fotos - 3 extra orais e 5 intra orais, 1 pasta, 1 caixa de modelo,

    1 disquete com documentação digitalizada)

    DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalométrica, 3

    traçados cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e

    bite-wing, 1 disquete com documentação digitalizada)

    90

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    90030117

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  • 05

    EVENTOS

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    LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)

    RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING

    RADIOGRAFIA OCLUSAL

    RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)

    RADIOGRAFIA PERIAPICAL

    RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL

    ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (por arcada)

    APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO

    APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS

    ARCO LINGUAL

    CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

    COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO

    COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO

    COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO

    EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO

    RADIOLOGIA

    ODONTOPEDIATRIA

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    81000367

    80030297

    84000031

    84000074

    86000144

    81000014

    83000020

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  • 06

    EVENTOS

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    MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO

    MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL

    MUMIFICAÇÃO PULPAR (somente para elemento decíduo)

    PULPOTOMIA

    RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDOR DE ESPAÇO

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMINERALIZAÇÃO

    RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO

    COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

    DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA

    FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL

    NUCLEO DE PREENCHIMENTO

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES

    ODONTOPEDIATRIA

    DENTÍSTICA

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    83000097

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    85200042

    80100090

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    83000151

    85100048

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    85400211

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    85100218

    17

    17

    00

    17

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    17

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    17

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  • 07

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES

    RESTAURAÇÃO A PINO

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 1 FACE

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 2 FACES

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 3 FACES

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 4 FACES

    RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE

    CAPEAMENTO PULPAR DIRETO

    CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO

    PULPECTOMIA

    REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL

    REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR

    REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

    RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR

    RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR

    RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR

    DENTÍSTICA

    ENDODONTIA

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    1, 2

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    85100226

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    85200018

    85200034

    85200050

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    17

    00

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  • 08

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA

    TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR

    AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO

    AUMENTO DE COROA CLÍNICA

    CUNHA PROXIMAL

    CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO

    ENXERTO GENGIVAL LIVRE

    GENGIVECTOMIA

    GENGIVOPLASTIA

    IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES

    ODONTO-SECÇÃO

    RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR

    ENDODONTIA

    PERIODONTIA

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    85400025

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    82000557

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    82000921

    82000948

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    17

    17

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    17

    17

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  • 09

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTE-

    RIANA)

    RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO ÓSSEO

    TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO

    ALVEOLOPLASTIA

    AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO

    BIÓPSIA DE BOCA

    BIÓPSIA DE LÁBIO

    PERIODONTIA

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    10

    uso

    gc

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    200

    85300055

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    82000034

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    82000085

    82000077

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    00

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    17

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    CIRURGIA

  • 10

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    BIÓPSIA DE LÍNGUA

    BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

    BIÓPSIA DE MAXILA

    BIÓPSIA DE MANDÍBULA

    BRIDECTOMIA

    BRIDOTOMIA

    CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL

    CIRURGIA PARA TORUS PALATINO

    CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM

    REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM

    REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    CURETAGEM APICAL

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE

    CIRURGIA

    Go

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    10

    uso

    gc

    200

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    230

    230

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    150

    350

    400

    400

    82000263

    82000247

    82000280

    82000271

    82000298

    82000301

    82000360

    82000395

    82000468

    82000484

    80020097

    82000786

    82000808

    82000794

    17

    17

    17

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    X

  • 11

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR

    EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

    EXODONTIA A RETALHO

    EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL

    FRENULECTOMIA LABIAL

    FRENULOTOMIA LABIAL

    FRENULECTOMIA LINGUAL

    FRENULOTOMIA LINGUAL

    INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

    DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

    DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    PUNÇÃO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL

    REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

    REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

    REDUÇÃO DE TUBEROSIDADE

    CIRURGIA

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    X

  • 12

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR

    (ATM)

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMOÇÃO DE CISTO VIA INTRA-ORAL

    REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS

    REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS

    RIZECTOMIA

    SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO

    BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA

    REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGI-

    NOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    CIRURGIA

    Go

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    ico

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    1, 2

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    4

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    6

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    8

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    10

    uso

    gc

    120

    400

    350

    500

    500

    300

    60

    437,5

    600

    600

    500

    500

    500

    82001197

    82001251

    80020127

    82001286

    82001294

    80020089

    82001499

    82001502

    82001529

    82001510

    82001553

    82001618

    82001588

    17

    17

    00

    17

    17

    00

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    Go

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    Inte

    r

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    X

    X

  • 13

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS /

    CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM

    RECONSTRUÇÃO

    TRATAMENTO DA ALVEOLITE

    ULECTOMIA

    ULOTOMIA

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)

    CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (exclusivamente em con-

    sultório)

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (em consultório e em laboratório)

    CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (em consultório e em labo-

    ratório)

    COROA 3/4 OU 4/5

    COROA JAQUETA ACRÍLICA

    COROA PROVISÓRIA COM PINO

    COROA PROVISÓRIA SEM PINO

    COROA TOTAL MÉTALO CERÂMICA

    CIRURGIA

    PRÓTESE

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    1, 2

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    4

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    6

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    8

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    10

    uso

    gc

    Go

    lden

    tal

    Inte

    r

    82001596

    82001634

    82001650

    82001707

    82001715

    85400068

    85400041

    85400050

    85400033

    80070124

    80070094

    85400076

    85400084

    85400157

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

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    17

    00

    00

    17

    17

    17

    500

    500

    120

    130

    130

    120

    120

    230

    230

    780

    580

    188

    188

    2060

    X

    X

    X

    X

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    X

    X

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    X

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    X

    X

    X

  • 14

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA

    COROA TOTAL EM CERÔMERO

    COROA TOTAL METÁLICA

    COROA TOTAL MÉTALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA

    FACETA EM CERÂMICA PURA

    NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO

    ÓRTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora)

    PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MÉTALO PLÁSTICA

    PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO CERÂMICA

    PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO-PLÁSTICA

    PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA

    PRÓTESE PARCIAL PROVISÓRIA UNILATERAL EM GRAMPOS

    PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL

    PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ESTRUTURA METÁLICA UNILATERAL

    PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAM-

    POS

    PRÓTESE TOTAL

    PRÓTESE

    Go

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    Bás

    ico

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    1, 2

    e P

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    4

    Go

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    6

    Go

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    8

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    10

    uso

    gc

    Go

    lden

    tal

    Inte

    r

    85400106

    85400114

    85400149

    85400173

    85400181

    85400220

    85400246

    85400319

    85400335

    85400343

    85400360

    80070027

    85400386

    80070060

    85400394

    85400408

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    00

    17

    00

    17

    17

    2060

    1563

    825

    1325

    2060

    440

    544

    838

    2060

    1325

    188

    800

    1968

    900

    900

    1600

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

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    X

    X

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    X

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    X

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    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

  • 15

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA

    PRÓTESE TOTAL IMEDIATA

    RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS

    RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY

    RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY

    RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY

    RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY

    RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA

    REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em laboratório)

    REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em consultório)

    PRÓTESE

    Go

    lden

    tal

    Bás

    ico

    Go

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    Supe

    r

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    lden

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    1, 2

    e P

    lus

    Go

    lden

    tal

    4

    Go

    lden

    tal

    6

    Go

    lden

    tal

    8

    Go

    lden

    tal

    10

    uso

    gc

    Go

    lden

    tal

    Inte

    r

    80070426

    85400416

    85400467

    85400521

    85400513

    85400530

    85400548

    85400556

    85400491

    85400483

    00

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    1700

    1300

    100

    2060

    2060

    1563

    1563

    640

    400

    400

    X X X X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

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    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

  • 16

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalométrica, 3 traçados

    cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 8 fotos - 3

    extra orais e 5 intra orais, 1 pasta, 1 caixa de modelo, 1 disquete com documentação

    digitalizada)

    DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalométrica, 3 traçados

    cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 1 disquete

    com documentação digitalizada)

    RADIOLOGIA

    Go

    lden

    tal

    Bás

    ico

    Go

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    tal

    Supe

    r

    Go

    lden

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    1, 2

    e P

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    Go

    lden

    tal

    4

    Go

    lden

    tal

    6

    Go

    lden

    tal

    8

    Go

    lden

    tal

    10

    X

    X

    X

    X

    90030117

    90030125

    90

    90

    Go

    lden

    tal

    Inte

    r

    Para uso exclusivo de Clínica RadiológicaTabela de Radiologia Versão TUSS

  • 17

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)

    RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING

    RADIOGRAFIA OCLUSAL

    RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)

    RADIOGRAFIA PERIAPICAL

    RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL

    RADIOLOGIA

    Go

    lden

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    Bás

    ico

    Go

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    tal

    Supe

    r

    Go

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    tal

    1, 2

    e P

    lus

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    tal

    4

    Go

    lden

    tal

    6

    Go

    lden

    tal

    8

    Go

    lden

    tal

    10

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

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    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    81000294

    81000375

    81000383

    81000405

    81000421

    81000367

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    Go

    lden

    tal

    Inte

    r

  • 18

    Para uso exclusivo de prestadores habilitados a atender Ortodontia/Ortopedia FacialTabela de Ortodontia Versão TUSS

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTODONTIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTOPEDIA FACIAL

    MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL

    MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO O RTOPÉDICO

    MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO AUXILIAR

    MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO

    PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO AUXILIAR

    PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO CORRETIVO

    PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO INTERCEPTATIVO

    CONTENÇÃO TRIMESTRAL

    ORTONDONTIA

    Go

    lden

    tal

    Bás

    ico

    Go

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    r

    Go

    lden

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    1, 2

    e P

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    4

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    lden

    tal

    6

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    lden

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    8

    Go

    lden

    tal

    10

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

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    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    80120075

    80120199

    86000373

    86000365

    80100082

    86000357

    80100112

    80100120

    80100139

    80100147

    00

    00

    17

    17

    00

    17

    00

    00

    00

    00

    Go

    lden

    tal

    Inte

    r

  • 19

    Para uso exclusivo de Clínica de UrgênciaTabela de Urgência Versão TUSS

    EVENTOS

    TAB

    ELA

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    PACOTE DE URGÊNCIA ODONTOLÓGICA - HORÁRIO COMERCIAL Horário: 2ª a 6ª Feira - 06:00hrs às 19:00hrs

    PACOTE DE URGÊNCIA ODONTOLÓGICA - HORÁRIO NOTURNO Horário: 2ª a 6ª Feira - 19:00hrs às 06:00hrs

    Finais de Semana e Feriados Nacionais - 24 horas

    RADIOGRAFIA PERIAPICAL

    RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING

    EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO (ENVIAR RX INICIAL E FINAL)

    EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE (ENVIAR RX INICIAL E FINAL)

    CÓDIGO PARA FATURAMENTO

    PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS NA URGÊNCIA ( PREENCHER CÓDIGO)

    90030095

    90030109

    81000421

    81000375

    83000089

    82000875

    90

    90

    17

    17

    17

    17

  • 20

    EVENTOS

    AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO

    COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL

    CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    COROA PROVISÓRIA COM PINO

    COROA PROVISÓRIA SEM PINO

    IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES

    INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    PULPOTOMIA

    PULPECTOMIA

    ORIENTAÇÃO / PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO

    RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICOS

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

    REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

    PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS NA URGÊNCIA ( SEM CÓDIGO-INFORMAR NO CAMPO 47)

  • 21

    EVENTOS

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (somente para dente anterior)

    RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE

    SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO DE ALVEOLITE

    TRATAMENTO DE PERICORONARITE

    PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS NA URGÊNCIA ( SEM CÓDIGO-INFORMAR NO CAMPO 47)

  • 22

    Não esqueça de consultar a tabela de requisitos antes de executar os procedimentos. Assim você pode evitar divergências / glosas no atendimento a nossos clientes.

    Ressaltamos que os casos excepcionais devem ser analisados pela nossa auditoria antes de serem executados através dos nossos canais de comunicação.

    Tabela de Requisitos Golden Cross

  • 23

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL

    CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA (somente orientação / prescrição medicamentos)

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRÓTESE DENTÁRIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

    DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    (em peça cirúrgica, material de punção / biópsia e citologia esfoliativa da região buco-maxilo-facial)

    TESTE DE FLUXO SALIVAR

    AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO (por hemi-arcada)

    COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)

    DIAGNÓSTICO

    URGÊNCIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    R

    E

    R

    N

    N

    N

    6

    U

    12

    15

    6

    15

    N

    IF

    N

    6

    6

    6

    6

    6

    6

    6

    6

    U

    U

    81000065

    81000049

    80120059

    80120180

    80120024

    80120105

    80120040

    80120113

    80120156

    81000111

    84000244

    85400025

    85100048

    85400068

    6

    N

    N

  • 24

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-

    FACIAL

    CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-

    FACIAL

    EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO

    EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

    IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES (mínimo 3 elementos)

    INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-

    MAXILO-FACIAL

    INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-

    MAXILO-FACIAL

    PULPOTOMIA

    PULPECTOMIA

    RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICOS (em caso de P. Fixa, somente os pilares)

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

    REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

    URGÊNCIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    E

    E

    E

    E

    E

    R

    R

    E

    E

    E/R

    E

    E

    E

    U

    U

    U

    U

    U

    U

    36

    U

    82000468

    82000484

    83000089

    82000875

    85300020

    82001030

    82001022

    85200042

    85200034

    85400467

    82001251

    85200069

    85400505

    6

    6

    6

    6

    6

    6

    6

    N

    N

    N

    IF

    N

    N

    N

    F

    IF

    IF

    F

    IF

    IF

  • 25

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE

    SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (exceto extração)

    TRATAMENTO DE ALVEOLITE

    TRATAMENTO DE PERICORONARITE

    ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL

    APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (duas arcadas)

    CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)

    PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO (duas arcadas)

    RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (duas arcadas, incluso profilaxia)

    DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1

    panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 8 fotos - 3 extra orais e 5 intra orais, 1 pasta,

    1 caixa de modelo, 1 disquete com documentação digitalizada)

    DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1

    panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 1 disquete com documentação digitalizada)

    URGÊNCIA

    PREVENÇÃO

    RADIOLOGIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    E

    R

    E

    E

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    S

    S

    7

    7

    6

    U

    6

    6

    6

    6

    6

    6

    6

    2

    15

    85200085

    82001499

    82001650

    85300080

    84000139

    84000090

    84000163

    84000198

    85300047

    90030117

    90030125

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

  • 26

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) (14 periapicais e 02 bite wing)

    RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING (Regiões: RMD / RME / RPD / RPE)

    RADIOGRAFIA OCLUSAL (Regiões: AS / AI)

    RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)

    RADIOGRAFIA PERIAPICAL

    RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL (idade óssea)

    ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (por arcada)

    APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO

    APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS

    ARCO LINGUAL

    CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (até 3 sessões)

    COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO

    COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO

    COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO

    EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO

    MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO

    RADIOLOGIA

    ODONTOPEDIATRIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    R

    R

    E

    R

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    U

    24

    12

    6

    24

    24

    24

    U

    2

    2

    4

    2

    2

    2

    4

    14

    14

    15

    10

    8

    12

    12

    12

    10

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    12

    6

    12

    12

    U

    7

    7

    81000294

    81000375

    81000383

    81000405

    81000421

    81000367

    80030297

    84000031

    84000074

    86000144

    81000014

    83000020

    83000062

    83000046

    83000089

    83000097

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

  • 27

    EVENTOS

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL

    MUMIFICAÇÃO PULPAR (somente para elemento decíduo)

    PULPOTOMIA

    RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDOR DE ESPAÇO

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMINERALIZAÇÃO (por sextante: S1, S2, S3, S4, S5, S6)

    RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO (única sessão)

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO

    COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

    DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA (por hemi-arcada)

    FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (para dentes anteriores)

    NUCLEO DE PREENCHIMENTO

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES

    ODONTOPEDIATRIA

    DENTÍSTICA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    R

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    S

    N

    N

    S

    N

    N

    N

    N

    N

    U

    4

    U

    U

    U

    U

    24

    24

    24

    24

    24

    24

    24

    4

    4

    6

    6

    6

    6

    6

    2

    2

    2

    2

    10

    10

    83000100

    80050050

    85200042

    80100090

    82001251

    84000201

    83000135

    83000151

    85100048

    85300012

    85100064

    85400211

    85100196

    85100200

    85100218

    85100226

    N

    I

    IF

    N

    F

    N

    N

    I

    IF

    N

    N

    IF

    N

    N

    N

    N

  • 28

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    RESTAURAÇÃO A PINO

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 1 FACE

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 2 FACES

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 3 FACES

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 4 FACES

    RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE

    CAPEAMENTO PULPAR DIRETO (restaurar somente após 45 dias)

    CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO (escurecido por desvitalização)

    PULPECTOMIA

    REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL

    REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR

    REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

    RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR (incluso a remoção e obturação radicular)

    RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR (incluso a remoção e obturação radicular)

    RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR (incluso a remoção e obturação radicular)

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA (máximo 3 sessões)

    DENTÍSTICA

    ENDODONTIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    S

    S

    S

    N

    U

    U

    U

    6

    15

    6

    6

    6

    6

    6

    6

    6

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    24

    24

    24

    24

    24

    24

    6

    2

    2

    2

    2

    2

    80030114

    85100099

    85100102

    85100110

    85100129

    85100137

    85100013

    85200018

    85200034

    85200050

    85200077

    85400505

    85200115

    85200093

    85200107

    85200131

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    I

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

  • 29

    EVENTOS

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA (radicular / câmara pulpar)

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR

    AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO (por hemi-arcada)

    AUMENTO DE COROA CLÍNICA

    CUNHA PROXIMAL (somente poderá ser feito no último elemento da arcada)

    CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (por sextante: S1, S2, S3, S4, S5, S6)

    ENXERTO GENGIVAL LIVRE

    GENGIVECTOMIA

    GENGIVOPLASTIA (por hemi-arcada)

    IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES (mínimo 3 elementos)

    ODONTO-SECÇÃO

    RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR (hemi arcada, inclusa a supra-gengival)

    REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)

    RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO ÓSSEO

    TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO (por sessão)

    ENDODONTIA

    PERIODONTIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    E

    E

    E

    E

    R

    E

    E

    R

    E

    E

    R

    E

    E

    R

    R

    R

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    S

    N

    N

    N

    6

    60

    24

    12

    12

    U

    6

    U

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    6

    N

    S

    S

    S

    6

    6

    6

    85200123

    85200166

    85200140

    85200158

    85400025

    82000212

    82000557

    82000417

    82000662

    82000921

    82000948

    85300020

    82001073

    85300039

    85300055

    80060129

    85300063

    N

    IF

    IF

    IF

    N

    IF

    N

    IF

    IF

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

  • 30

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    ALVEOLOPLASTIA (hemi-arcada)

    AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO

    BIÓPSIA DE BOCA

    BIÓPSIA DE LÁBIO

    BIÓPSIA DE LÍNGUA

    BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

    BIÓPSIA DE MAXILA

    BIÓPSIA DE MANDÍBULA

    BRIDECTOMIA (por hemi arco)

    CIRURGIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    R

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    U

    U

    U

    U

    12

    12

    12

    12

    12

    12

    U

    N

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    82000034

    82000050

    82000069

    82000182

    82000174

    82000085

    82000077

    82000166

    82000158

    82000190

    82000239

    82000255

    82000263

    82000247

    82000280

    82000271

    82000298

  • 31

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    BRIDOTOMIA (por hemi arco)

    CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL

    CIRURGIA PARA TORUS PALATINO

    CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-

    FACIAL

    CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-

    FACIAL

    CURETAGEM APICAL

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR

    EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

    EXODONTIA A RETALHO

    EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL (intra-óssea)

    FRENULECTOMIA LABIAL

    FRENULOTOMIA LABIAL

    CIRURGIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    R

    R

    E

    E

    E

    R

    R

    R

    R

    E

    E

    E

    R

    R

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    U

    U

    U

    U

    U

    12

    12

    12

    12

    U

    U

    U

    U

    U

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    IF

    IF

    IF

    N

    N

    15

    6

    6

    15

    6

    6

    6

    82000301

    82000360

    82000395

    82000468

    82000484

    80020097

    82000786

    82000808

    82000794

    82000778

    82000875

    82000816

    82000859

    82000883

    82000905

  • 32

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    FRENULECTOMIA LINGUAL

    FRENULOTOMIA LINGUAL

    INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-

    MAXILO-FACIAL

    INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-

    MAXILO-FACIAL

    PUNÇÃO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL

    REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

    REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

    REDUÇÃO DE TUBEROSIDADE

    REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMOÇÃO DE CISTO VIA INTRA-ORAL

    REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS

    REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS

    RIZECTOMIA

    SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (execto extração)

    CIRURGIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    E

    R

    E

    E

    E

    R

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    U

    U

    12

    U

    U

    U

    12

    U

    U

    U

    U

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    F

    IF

    IF

    IF

    IF

    N

    6

    6

    15

    6

    6

    82000891

    82000913

    82001030

    82001022

    82001103

    82001170

    82001189

    80020186

    82001197

    82001251

    80020127

    82001286

    82001294

    80020089

    82001499

  • 33

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-

    FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA REGIÃO

    BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA

    REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO

    TRATAMENTO DA ALVEOLITE

    ULECTOMIA

    ULOTOMIA

    CIRURGIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    E

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    E

    E

    E

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    U

    U

    U

    12

    12

    12

    12

    U

    U

    U

    U

    12

    12

    IF

    N

    N

    N

    N

    N

    N

    IF

    N

    N

    N

    N

    N

    6

    15

    14

    6

    6

    6

    6

    14

    15

    82001502

    82001529

    82001510

    82001553

    82001618

    82001588

    82001596

    82001634

    82001650

    82001707

    82001715

    85400068

    85400041

    PRÓTESE

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)

    CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (exclusivamente em consultório)

  • 34

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (em consultório e em laboratório)

    CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (em consultório e em laboratório)

    COROA 3/4 OU 4/5

    COROA JAQUETA ACRÍLICA

    COROA PROVISÓRIA COM PINO

    COROA PROVISÓRIA SEM PINO

    COROA TOTAL MÉTALO CERÂMICA

    COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA

    COROA TOTAL EM CERÔMERO (somente dentes incisivos e caninos)

    COROA TOTAL METÁLICA

    COROA TOTAL MÉTALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA

    FACETA EM CERÂMICA PURA

    NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO

    ÓRTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora)

    PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MÉTALO PLÁSTICA

    PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO CERÂMICA

    PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO-PLÁSTICA

    PRÓTESE

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    E

    R

    E

    E

    E

    N

    N

    S

    S

    N

    N

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    12

    36

    36

    36

    36

    36

    60

    60

    60

    36

    36

    60

    36

    12

    36

    60

    60

    N

    N

    IF

    IF

    N

    N

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    N

    IF

    IF

    IF

    15

    15

    6

    6

    6

    6

    15

    15

    6

    6

    6

    15

    6

    14

    15

    15

    15

    85400050

    85400033

    80070124

    80070094

    85400076

    85400084

    85400157

    85400106

    85400114

    85400149

    85400173

    85400181

    85400220

    85400246

    85400319

    85400335

    85400343

  • 35

    EVENTOS

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA

    PRÓTESE PARCIAL PROVISÓRIA UNILATERAL EM GRAMPOS

    PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL

    PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ESTRUTURA METÁLICA UNILATERAL

    PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS

    PRÓTESE TOTAL (por arcada)

    PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA

    PRÓTESE TOTAL IMEDIATA (por arcada)

    RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS (em caso de P. Fixa, somente os pilares)

    RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY

    RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY

    RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY

    RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY

    RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA

    REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em laboratório)

    REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em consultório)

    PRÓTESE

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    E

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    R

    E/R

    E

    E

    E

    E

    E

    R

    R

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    N

    S

    S

    S

    S

    S

    N

    N

    60

    60

    60

    60

    60

    60

    60

    60

    36

    60

    60

    36

    60

    36

    60

    60

    I

    I

    IF

    IF

    IF

    N

    N

    N

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    IF

    N

    N

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    15

    6

    15

    15

    15

    15

    6

    15

    14

    85400360

    80070027

    85400386

    80070060

    85400394

    85400408

    80070426

    85400416

    85400467

    85400521

    85400513

    85400530

    85400548

    85400556

    85400491

    85400483

  • 36

    EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL

    MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO ORTOPÉDICO

    MANUTENÇÃO TRATAMENTO AUXILIAR

    MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO

    PRORROGAÇÃO TRATAMENTO AUXILIAR

    PRORROGAÇÃO TRATAMENTO CORRETIVO

    PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO INTERCEPTATIVO

    CONTENÇÃO TRIMESTRAL

    ORTODONTIA

    Elem

    ento

    ou

    Reg

    ião

    Senh

    a (A

    uto

    riza

    ção

    Pr

    évia

    )

    Praz

    o r

    eexe

    c. (m

    eses

    )

    Idad

    e M

    ínim

    a

    Idad

    e M

    áxim

    a

    RX

    N=

    Não

    I = In

    icia

    lF

    = F

    inal

    IF =

    Inic

    ial

    e Fi

    nal

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    S

    IF

    IF

    IF

    IF

    I

    I

    I

    N

    4

    5

    16

    12

    16

    12

    5

    10

    13

    13

    86000373

    86000365

    80100082

    86000357

    80100112

    80100120

    80100139

    80100147

  • EVENTOS

    CÓD

    IGO

    TU

    SS

    CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL

    CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRÓTESE DENTÁRIA

    DIAGNÓSTICO

    CAR

    ÊNCI

    A

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    17

    17

    00

    00

    00

    00

    00

    00

    81000065

    81000049

    80120059

    80120180

    80120024

    80120105

    80120040

    80120113

    TAB

    ELA

    37

    Tabela de Carência Golden Cross

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

    DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TESTE DE FLUXO SALIVAR

    AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO

    COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)

    CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO

    EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

    IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES

    INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    PULPOTOMIA

    PULPECTOMIA

    RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICOS

    DIAGNÓSTICO

    URGÊNCIA

    CAR

    ÊNCI

    A

    24 h

    180 dias

    60 dias

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    00

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    80120156

    81000111

    84000244

    85400025

    85100048

    85400068

    82000468

    82000484

    83000089

    82000875

    85300020

    82001030

    82001022

    85200042

    85200034

    85400467

    TAB

    ELA

    38

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

    REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

    RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE

    SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO DE ALVEOLITE

    TRATAMENTO DE PERICORONARITE

    ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL

    APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR

    CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)

    PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO

    RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL

    DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1 panorâmica com comple-

    mentação de incisivos e bite-wing, 8 fotos - 3 extra orais e 5 intra orais, 1 pasta, 1 caixa de modelo, 1 disquete com documentação

    digitalizada)

    URGÊNCIA

    PREVENÇÃO

    RADIOLOGIA

    CAR

    ÊNCI

    A

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    60 dias

    60 dias

    60 dias

    60 dias

    60 dias

    180 dias

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    90

    82001251

    85200069

    85400505

    85200085

    82001499

    82001650

    85300080

    84000139

    84000090

    84000163

    84000198

    85300047

    90030117

    TAB

    ELA

    39

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1 panorâmica com complemen-

    tação de incisivos e bite-wing, 1 disquete com documentação digitalizada)

    LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)

    RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING

    RADIOGRAFIA OCLUSAL

    RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)

    RADIOGRAFIA PERIAPICAL

    RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL

    ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (por arcada)

    APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO

    APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS

    ARCO LINGUAL

    CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

    COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO

    COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO

    COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO

    RADIOLOGIA

    ODONTOPEDIATRIA

    CAR

    ÊNCI

    A

    180 dias

    180 dias

    60 dias

    60 dias

    180 dias

    24 h

    180 dias

    60 dias

    24 h

    60 dias

    180 dias

    90 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    90

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    00

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    90030125

    81000294

    81000375

    81000383

    81000405

    81000421

    81000367

    80030297

    84000031

    84000074

    86000144

    81000014

    83000020

    83000062

    83000046

    TAB

    ELA

    40

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO

    MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO

    MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL

    MUMIFICAÇÃO PULPAR (somente para elemento decíduo)

    PULPOTOMIA

    RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDOR DE ESPAÇO

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMINERALIZAÇÃO

    RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO

    ODONTOPEDIATRIA

    DENTÍSTICA

    CAR

    ÊNCI

    A

    24 h

    180 dias

    180 dias

    24 h

    24 h

    180 dias

    24 h

    60 dias

    60 dias

    180 dias

    17

    17

    17

    00

    17

    00

    17

    17

    17

    17

    83000089

    83000097

    83000100

    80050050

    85200042

    80100090

    82001251

    84000201

    83000135

    83000151

    TAB

    ELA

    COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

    DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA

    FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL

    NUCLEO DE PREENCHIMENTO

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES

    24 h

    60 dias

    180 dias

    90 dias

    90 dias

    90 dias

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    85100048

    85300012

    85100064

    85400211

    85100196

    85100200

    41

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES

    RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES

    RESTAURAÇÃO A PINO

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 1 FACE

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 2 FACES

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 3 FACES

    RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 4 FACES

    RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE

    CAPEAMENTO PULPAR DIRETO

    CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO

    PULPECTOMIA

    REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL

    REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR

    REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

    RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR

    RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR

    DENTÍSTICA

    ENDODONTIA

    CAR

    ÊNCI

    A

    90 dias

    90 dias

    90 dias

    90 dias

    90 dias

    90 dias

    90 dias

    90 dias

    90 dias

    180 dias

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    180 dias

    180 dias

    17

    17

    00

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    85100218

    85100226

    80030114

    85100099

    85100102

    85100110

    85100129

    85100137

    85100013

    85200018

    85200034

    85200050

    85200077

    85400505

    85200115

    85200093

    TAB

    ELA

    42

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA

    TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR

    TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR

    AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO

    AUMENTO DE COROA CLÍNICA

    CUNHA PROXIMAL

    CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO

    ENXERTO GENGIVAL LIVRE

    GENGIVECTOMIA

    GENGIVOPLASTIA

    IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES

    ODONTO-SECÇÃO

    RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR

    ENDODONTIA

    CAR

    ÊNCI

    A

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    180 dias

    60 dias

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    85200107

    85200131

    85200123

    85200166

    85200140

    85200158

    85400025

    82000212

    82000557

    82000417

    82000662

    82000921

    82000948

    85300020

    82001073

    85300039

    TAB

    ELA

    PERIODONTIA

    43

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)

    RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO ÓSSEO

    TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO

    ALVEOLOPLASTIA

    AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

    APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO

    BIÓPSIA DE BOCA

    BIÓPSIA DE LÁBIO

    BIÓPSIA DE LÍNGUA

    PERIODONTIA

    CIRURGIA

    CAR

    ÊNCI

    A

    60 dias

    180 dias

    24 h

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    17

    00

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    85300055

    80060129

    85300063

    82000034

    82000050

    82000069

    82000182

    82000174

    82000085

    82000077

    82000166

    82000158

    82000190

    82000239

    82000255

    82000263

    TAB

    ELA

    44

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

    BIÓPSIA DE MAXILA

    BIÓPSIA DE MANDÍBULA

    BRIDECTOMIA

    BRIDOTOMIA

    CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL

    CIRURGIA PARA TORUS PALATINO

    CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    CURETAGEM APICAL

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE

    EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR

    EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

    EXODONTIA A RETALHO

    EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL

    CIRURGIA

    CAR

    ÊNCI

    A

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    24 h

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    24 h

    24 h

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    00

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    82000247

    82000280

    82000271

    82000298

    82000301

    82000360

    82000395

    82000468

    82000484

    80020097

    82000786

    82000808

    82000794

    82000778

    82000875

    82000816

    82000859

    TAB

    ELA

    45

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    FRENULECTOMIA LABIAL

    FRENULOTOMIA LABIAL

    FRENULECTOMIA LINGUAL

    FRENULOTOMIA LINGUAL

    INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    PUNÇÃO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL

    REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

    REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

    REDUÇÃO DE TUBEROSIDADE

    REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)

    REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

    REMOÇÃO DE CISTO VIA INTRA-ORAL

    REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS

    REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS

    RIZECTOMIA

    SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    CIRURGIA

    CAR

    ÊNCI

    A

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    24 h

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    24 h

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    00

    17

    17

    00

    17

    17

    00

    17

    82000883

    82000905

    82000891

    82000913

    82001030

    82001022

    82001103

    82001170

    82001189

    80020186

    82001197

    82001251

    80020127

    82001286

    82001294

    80020089

    82001499

    TAB

    ELA

    46

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

    TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO

    TRATAMENTO DA ALVEOLITE

    ULECTOMIA

    ULOTOMIA

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)

    CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (exclusivamente em consultório)

    CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (em consultório e em laboratório)

    CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (em consultório e em laboratório)

    COROA 3/4 OU 4/5

    CIRURGIA

    PRÓTESE

    CAR

    ÊNCI

    A

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    180 dias

    180 dias

    24 h

    24 h

    24 h

    24 h

    180 dias

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    00

    82001502

    82001529

    82001510

    82001553

    82001618

    82001588

    82001596

    82001634

    82001650

    82001707

    82001715

    85400068

    85400041

    85400050

    85400033

    80070124

    TAB

    ELA

    47

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    COROA JAQUETA ACRÍLICA

    COROA PROVISÓRIA COM PINO

    COROA PROVISÓRIA SEM PINO

    COROA TOTAL MÉTALO CERÂMICA

    COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA

    COROA TOTAL EM CERÔMERO

    COROA TOTAL METÁLICA

    COROA TOTAL MÉTALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA

    FACETA EM CERÂMICA PURA

    NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO

    ÓRTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora)

    PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MÉTALO PLÁSTICA

    PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO CERÂMICA

    PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO-PLÁSTICA

    PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA

    PRÓTESE PARCIAL PROVISÓRIA UNILATERAL EM GRAMPOS

    PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL

    PRÓTESE

    CAR

    ÊNCI

    A

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    00

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    00

    17

    80070094

    85400076

    85400084

    85400157

    85400106

    85400114

    85400149

    85400173

    85400181

    85400220

    85400246

    85400319

    85400335

    85400343

    85400360

    80070027

    85400386

    TAB

    ELA

    48

  • EVENTOSCÓ

    DIG

    O T

    USS

    PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ESTRUTURA METÁLICA UNILATERAL

    PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS

    PRÓTESE TOTAL

    PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA

    PRÓTESE TOTAL IMEDIATA

    RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS

    RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY

    RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY

    RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY

    RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY

    RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA

    REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em laboratório)

    REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em consultório)

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTODONTIA

    CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTOPEDIA FACIAL

    MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL

    PRÓTESE

    ORTODONTIA

    CAR

    ÊNCI

    A

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    180 dias

    24 h

    24 h

    180 dias

    00

    17

    17

    00

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    17

    00

    00

    17

    80070060

    85400394

    85400408

    80070426

    85400416

    85400467

    85400521