prezentare caz clinic chirurgical
TRANSCRIPT
PREZENTARE CAZ CLINIC CHIRURGICAL:I. Am avut de examinat:1. bolnavul A.B.: in varsta de de profesie din mediul rural/urban 2. care s-a internat in clinica: la data de/ in urma cu x zile/minute 3. in ce conditii s-a internat: de urgenta/ in ambulator/ prin transfer din alta unit. 4. motivele internarii: motive vitale + motive terapeutice
II.
Antecedentele pacientului:Heredocolaterale Personale (fiziologice si patologice): VHB, ciroza, HIV, VE-B, HPV, alte infectii cr. alte boli cu semnificatie (TB, sifilis) antecedente parazitare boli profesionale boli chirurgicale Tratamente cronice (anticoagulante, cortizon, insulina etc) Consumator de droguri/tutun/alcool Alergii medicamentoase !!!se mentioneaza doar ce este semnificativ
III.
Istoricul bolii active:1. 2. 3. 4. 5. 6. de cand dateaza cum a debutat (brusc/insidios) (la pacient sanatos/agravare afectiune cr.) daca exista factor declansator semnele de debut cum au evoluat semnele/ daca au aparut altele noi ce diagnostice documentate are pacientul, ce tratament a urmat si daca a avut efect - centrat pe localizarea afectiunii (general si local) - examen oncologic (gg etc) - tuseu rectal, tuseu vaginal - termometrizare, TA, puls perif/AV - diureza, curba ponderala - eliminarile neobisnuite
IV.
Examen obiectiv :
V.
Diagnosticul clinic :de sindrom/ de simptom/ de boala/ rar de stadiu/ de complicatie/ de organ (colica renala, tromboflebita etc)
VI. VII. VIII. IX.
Investigatii necesare : Diagnosticul pozitiv :afectiunea principala + afectiuni asociate
Diagnosticul diferential : Diagnosticul definitiv :principal + asociate + tratament
X.
Evolutia cazului := complicatii - inflamatorii, mecanice, proliferative
XI.
Tratament :consideram ca pacientul beneficiaza de tratament chirurgical tratamentul medical are ca scop compensarea patologiei asociate si pregatirea cat mai buna preoperatorie scopul: vindecare/paliativ/urgenta (care sa permita ulterior o interventie curativa clostoma/traheostoma/denudare etc) riscul operator + riscul anestezic
XII.
Pregatirea preoperatorie : Generala : compensarea tarelor (HTA, DZ, IR etc) Hidroelectrolitica/acidobazica Locala: ras cu 1/2h inainte de operatie
XIII.
Interventia : Examen histopatologic Ce interventie facem ? Decizia operatorie se ia dupa explorarea intraoperatorie
XIV. Ingrijirea postoperatorie :Generale : alimentatie parenterala, mobilizare, urina etc Locale: plaga, drenaje, fistule Depistare complicatii: generale (IMA, embolie)/ locale (sangerari, fistule, dezlipiri anastomoze, ocluizii etc)
XV. Recomandari externare : XVI. Prognosticul cazului : XVII. Particularitatea cazului :