Prezentare de caz

Autori- gr 33: Moroianu Madalina Popa Cristina

Predescu LauraCoordonator: sef de lucrari dr. Violeta Bojinca

Pacienta M.C, 64 ani, mediul rural, pensionara

Internata 12.06.2012 pentru:

• Tumefactie + dureri + impotenta functionala -

genunchi bilateral > art. maini

APP

1. Gastrita cronica

2. HTAE max TAs= 180 mmHG β-blocant, Preductal, IECA

3. Anemie hipocroma microcitara – dg 2008

4. DZ II postmedicamentos (sec corticoterapiei) – dg dec 2010 regim alimentar + Metformin ½ cp seara, dupa masa

5. IMA subendocardic NSTEMI –dg aug 2011

6. Gastrita acuta postmedicamentoasa (AIS) – dg iun 2012

7. Boala Parkinson – dg iun 2012 Mirapexin 0.25 mg

AHD

Mama afectare CV (?)

Tatal boala osoasa (?)

Sora cancer mamar

• 2005 ian- Dg: PR FR+ std II

Trat: SSZ 3 cp/zi + Prednison

fara raspuns

mar: reinternare in puseu inflamator de boala:FR: 161 UI/ml

VSH= 70 mm/h

PCR = 108 mg/lTratament: 1. SSZ 3 cp/ zi

2. MTX 15 mg/ sapt

3. Celestone 1 fi la 2 zile X 10 fi, apoi Medrol 4 mg la 2 zile

mai: sdr inflamator nespecific remis VSH= 18 mm/h

PCR = 4.74 mg/lTratament:

• MTX 15 mg/ sapt

• Arava 20 mg/ zi

• Medrol 4mg la 2 zile

•2008 Reevaluare: Feb – clinic: durere + tumefactie + functio lessa

la: genu + RCC + MCF bilateral + T - paraclinic: FR= 48 UI/ml

VSH= 62 mm/h

Apr – VSH= 38 mm/h

Nov – VSH= 50 mm/h

TRATAMENT 2008 2009 : MTX 20 mg/ sapt

SSZ 4 cp/ zi

• 2009 – 2010: SSZ 4 cp/ zi

Iunie: clinic: tumefactie importanta si impotenta functionala genunchi artrocenteza + trat intraarticular cu Diprophos

paraclinic: VSH= 41 mm/h

PCR= 50.76 mg/l trat: Imuran 2 cp / zi (100 mg/zi)

Medrol 4 mg la 2 zile x 1 luna Ketoprofen 100 mg 1-2/zi, la nevoie

Sep – Dec: MTX 20 mg/ sapt Medrol 8 mg/ zi

Dec: artrocenteza + trat intraart. ( Diprophos 1 ml + Xilina 2% 5 ml) VSH: 92 mm/h PCR: 24 mg/l Trat: MTX 5 mg x 3 fi/ sapt ARAVA 20 mg/ zi

MEDROL 12 mg/zi x 10zile 8 mg/zi x 10 4 mg/zi

•2010

Continuat pana in 2012

•2012

Apr: clinic: agravare importanta

paraclinic: VSH= 56 mm/h

PCR= 73 mg/l

tratament: Imuran 50 mg x2/zi

Medrol 4 mg (1/2 la 2 zile)

La internarea actuala (12-27.06.2012)..Exam obiectiv: • stare generala alterata• Osteo-art.:

Tumefactie genunchi bilatSoc rotulian + bilateralLimitare mobilitate genunchiOrtostatiune dificila

Tumefactie MCF

IFP I, II

Tremor maini in repaus

LaboratorHb 8.61 g/dl

Ht 25.50%

VEM 69 fl

CHEM 33.8 g/dl

Tc 519*10^3/ul

Leu 8.3*10^3/mmc

Neu 85.60%

sideremie 10 ug/dl (N 50-170)

glicemie 197 mg/dl

Na 131 mEq/l

GGT 133 UI/ml (N 9-36)

FR 362 UI/ml

PCR 193.6 mg/l

Rx

Demineralizare difuza, accentuata juxtaarticular

Carpita stanga

Elemente artrozice IFD bilateral

Gonartroza bilateral

ECHO

CLINICO-FUNCTIONALA

Cls I: activitate fizica normala

Cls II: durere

mobilitatii artic

Cls III: capacitate de auto ingrijire

Cls IV: imobilizare la pat

scaun cu rotile

incapacitate de autoingrijire

Stadializare PR•Anatomica

STD. I: PRECOCERx: Normal +/- tumefactie de parti moi +/- osteoporoza

STD. II: MODERATosteoporoza limitare miscare art.eroziuni absenta deformarilor artatrofie mm +/- noduli reumatoizi+/- tenosinovite

ST. III: SEVERDistructie os si cartilajdeformare articulara cu subluxatiiDeviere ulnaraAtrofie musculara marcata

ST. IV: TERMINALFibroza articularaAnchiloza

DAS4v 28 CRP

Internare: 8.6 High disease activity

Externare: 7.4 High disease activity

VA N G E S T E L AM, HAAGSMA CJ, VA N R I E L P L C M: Validation of rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint counts. Arthritis Rheum 1998; 41: 184550.

Tratament

• Pe durata internarii: CARE ESTE TRAT?

La externare• Igieno-dietetic• Medicamentos:

– PR: Leflunomid 20 mg/zi Medrol 16 mg ½cp x2/zi

-CV: Aspacardin 2cp/zi Concor (Bisoprolol) 5mg 1cp/zi Zenra (Ramipril) 5 mg 1cp/zi

Trombex 7.5 mg 1 cp/zi-Anemie: Ferro gradumet 2cp/zi-DZ II: Siofor 1g/zi-b. Parkinson: Mirapexin (pramipexol) 0.25 mg 2cp/zi

Rivotril (clonazepam) 2 mg 1 cp/zi-osteoporoza: Alfa D3 2cp/zi-protectie gastrica: Nolpaza (pantoprazol) 20 mg 1 cp/zi

DATA 03 2005 05 200502

200811

2008 06 201012.201

002

201112

2012 12 201212 06 2012

15 06 2012

27 06 2012

PCR mg L 108 4 91 85 52 24 9 31 73 193 69 50

TRAT

SSZMTX

MEDROL

MTXARAVAMEDROL

2008 2009MTXSSZ

2009 2010SSZ

IMURANMEDROL

MTXARAVA

MEDROLIMURANMEDROL MEDROL

ARAVA MEDROL

EVOLUTIA PR SUB TRATAMENT 2005-2012

CRITERII DE INITIERE TERAPIE BIOLOGICA• 1. Diagnostic cert de PR • 2. PR severă, activă (DAS > 5,1) + >=5 art + sinovită activă + 2/3

criterii:redoare matinală >60’

in ciuda tratamentului VSH > 28 mm/hPCR > 20 mg/l sau de 3 ori val. N

• 3. PR nonresponsiva (persistenta criteriilor de activitate >3 luni de trat. Continuu, cu doza maxima admisa/tolerata) după utilizarea a cel puţin 2 soluţii terapeutice remisive standard x minim 3 luni fiecare

• 4. Evaluarea riscului pentru TBC anamneza, examen clinic, radiografie pulmonară, IDR la PPD şi teste de tip IGRA - Quantiferon TB Gold. Pentru pacienţii cu IDR >5mm sau testaţi pozitiv la Quantiferon se indică consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei cu hidrazidă sau rifampicină. Terapia biologică se poate iniţia după minim o lună de tratament profilactic.

• Ţinând cont de riscul reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice se impune la iniţierea terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs şi Ac VHC.

www.ms.ro/documente/1322%20Anexa%201_8730_6666.doc – Ghid de tratament al Poliartritei Reumatoide

Algoritm de tratament al poliartritei reumatoide

Terapia de prima linie

Methotrexat7,5-20mg/săpt

Leflunomid 20mg/zi

Sulfasalazina2 g/zi

Hydroxychloroquina

400mg/zi

Ciclosporina 3-5 mg/kgc/zi

Azathioprina 100mg/zi

Terapia anti TNF α: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certoliyumab pegol(se permite încercarea altui blocant TNF la non responderii la primul anti TNF α)

Non responderi la unul sau mai mulţi blocanti TNF α:

RituximabAbatacept,Tocilizumab

Terapia de linia a-IIa-P.R. activă( DAS28>5,1), VSH>28mm/h, CRP>20mg/l, redoare matinală >1h

-Utilizarea a cel puţin 2 soluţii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 săptămâni fiecare, cu boala activă în continuare

www.ms.ro/documente/1322%20Anexa%201_8730_6666.doc – Ghid de tratament al Poliartritei Reumatoide

Complicatii

• Ale bolii: ?

• Ale tratamentului: » Gastrita acuta » DZ II» Osteoporoza» Toxicitate hepatica» Anemie

Ce complicatii ar putea dezvolta in viitor

Particularitatile cazului..

• Terapii remisive multiple – logica?

• Riscul CV in PR

IMA SI PR• Aug 2011 precordialgii caracter constrictiv, >30’, iradiere

submandibular + umar stang coronarografie: stenoza 25-50% ADA

!PR este factor de risc independent pentru ateroscleroză!

• Ateroscleroza precoce şi accelerată reprezinta o manifestare extraarticulară a PR

BOALA CV ŞI PR

• FR adiţionali dependenţi de boală

PCR, Fi

trombocitoza

MMP

• FR adiţionali dependenţi de tratament:

DMARDs: MTX

GC

AINS

Krause D, Schleusser B, Herborn G et al Response to methotrexate treatment is associated with reduced mortality in patients withsevere rheumatoid arthritis, Arthritis Rheum 2000; 43:14-21

•FR traditionali: HTAE

dislipidemie (Cho – 230 mg/dl, lipemie – 695 mg/dl) DZ II obezitate gr. I

istoric familial

MEDIATORI INFLAMATORI COMUNIMEDIATORI INFLAMATORI COMUNI

MEDIATORMEDIATOR FUNCŢIE BIOLOGICĂFUNCŢIE BIOLOGICĂ PRPR ATSATS

LipoproteineLipoproteine Reglatori ai inflamaţiei (H), Efect proatrogen (A)Reglatori ai inflamaţiei (H), Efect proatrogen (A) LDL:LDL:↑↑HDL: ↓HDL: ↓

LDL: LDL: ↑↑HDL: ↓HDL: ↓

PcRPcR Activitate proinflamatoare (H, A)Activitate proinflamatoare (H, A) ↑↑ ↑↑

TNFTNFαα Efecte proinflamatoare (H, A)Efecte proinflamatoare (H, A) ↑↑ ↑↑

RANKLRANKL Creşterea instabilităţii plăcii (H), Creşterea instabilităţii plăcii (H),

Creşterea calcificărilor vasculare (A)Creşterea calcificărilor vasculare (A)

↑↑ ↑↑

AdiponectinaAdiponectina Efecte antiinflamatoare (H,A)Efecte antiinflamatoare (H,A) ↓↓ ↓↓

CD40LCD40L Reglator al funcţieiReglator al funcţiei/supravie/supravieţuirii imune (H)ţuirii imune (H)

Creşterea recrutării leucocitare (A) Creşterea recrutării leucocitare (A)

↑↑ ↑↑

IL18, IL20IL18, IL20 Inducere de citokine de tip Th1 (H)Inducere de citokine de tip Th1 (H)

Promovarea inflamaţiei tisulare (A)Promovarea inflamaţiei tisulare (A)

↑↑ ↑↑

MCP-1MCP-1 Chemoatractant pentru monocite Chemoatractant pentru monocite

Instabilitatea plăcii şi leziune tisulară (H, A)Instabilitatea plăcii şi leziune tisulară (H, A)

↑↑ ↑↑

InsulinaInsulina Creşterea funcţiei leucocitare (H)Creşterea funcţiei leucocitare (H)

Creşterea inflamaţiei vasculare (A)Creşterea inflamaţiei vasculare (A)

↑↑ ↑↑

VCAM-1, ICAM-1VCAM-1, ICAM-1 Creşterea recrutării celulare (H, A)Creşterea recrutării celulare (H, A) ↑↑ ↑↑

Montecuco F, March F, Common inflammatory mediators orchestrate pathophysiological processes in rheumatoid arthritis and atherosclerosi, Rheumatology 2009, 48 (1): 11-12

FACTORI CELULARI COMUNIFACTORI CELULARI COMUNI MMff activate activate – – sinteza sinteza citokine (TNF,IL-1, IL-6)citokine (TNF,IL-1, IL-6) proinflamatorproinflamatoriiii – –sintezasinteza MMP cu efect distructiv (eroziuni, MMP cu efect distructiv (eroziuni,

destabilizarea plăciidestabilizarea plăcii de aterom de aterom))

Celule T CD4+ CD28-Celule T CD4+ CD28- infiltrează sinoviala reumatoidă şi placa infiltrează sinoviala reumatoidă şi placa aterosclerotică aterosclerotică

– –rol in dezvoltarea precoce a aterosclerozei rol in dezvoltarea precoce a aterosclerozei îîn n PRPR (disfuncţie endotelială, grosime I-M) (disfuncţie endotelială, grosime I-M)

-proliferarea monoclonală cu rol distructiv şi de -proliferarea monoclonală cu rol distructiv şi de instabilitate a plăciiinstabilitate a plăcii

Gerli R, Schillaci TG, Giordano A et al CD4+CD28- T lymphocytes contribute to early atherosclerotic damage in rheumatoid arthritis patients, Circulation 2004; 109: 2744-48Liuzzo G, Goronzy JJ, Yang H et al Monoclonal T cell proliferation and plaque instability in acute coronary syndromes, Circulation 2000;101: 2883-2888

Riscul de evenimente CV in PR• .. similar cu al pacientului non- PR cu 5-10 ani mai vârstnic• .. comparabil cu DZ tip II• .. crescut chiar la debutul PR (faza preclinică)• .. Influentat major de durata bolii• Pacienţii cu PR care dezvoltă IM au mai mulţi factori de risc tradiţionali

dar NU activitate a bolii mai mare (DAS 28)

Nivele joase dar persistente ale inflamaţiei sunt suficiente pentru accelerarea aterosclerozei şi excesul de risc CV în PR

! Identificarea riscului CV la pacienţii cu PR asimptomatici în vederea prevenţiei primare este obligatorie!

Peters MJ et al Does rheumatoid arthritis equal diabetes mellitus as an independent factor fpr CV disease: a prospective study, Arthritis Rheum 2009, 61 (11):1571-9Solomon DH, Goodson NJ, Katz J et al patterns of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis, 2006; 65: 1608-12

Maradit Kremers H et al High Ten-Year Risk of Cardio-Vascular Disease in Newly Diagnosed Rheumatoid Arthritis Patients, Arthitis & Rheum, Vol. 58, Nr. 8:2268-74

RISCUL LA 10 ANI DE BOALA CV FATALĂ LA PACIENŢI LA RISC CV CRESCUT

Peters MJL, Symmons DPM, McCarey D et al.EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other form of inflammatory arthritis Ann Rheum Dis 2010;69:325-331

5-9%

HDL 46Cho 186TAs 180

• June 11, 2012 (Berlin, Germany) — In patients with rheumatoid arthritis (RA), tumor necrosis factor (TNF) inhibitors are associated with a significantly lower risk for cardiovascular events than non-TNF agents, according to research presented here at the European League Against Rheumatism Congress 2012.

PrognosticAl bolii- nefavorabil:

raspuns negativ la multiplele terapii remisive FR + sdr inflamator nespecif intens pozitiveNr mare art tumefiateStatus functional alterat (HAC)Prezenta manifestarilor extraarticulare (ATS.. ?) General: risc CV crescut <- f. r. multiplicarea indicelui SCOR cu 1.5 daca exista 2/3: evolutie

boala > 10 ani prezenţa FR şi a anticorpilor anti-CCP manifestări extraarticulare

concluzii