prfa dra carmen gómez candela jefe de la unidad de
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LA CORUÑA . Julio 2014
UNIVERSIDAD INTERNACIONAL MENENDEZ
PELAYO2014
“ Educar para una vida saludable “
Trastornos de la conducta Alimentaria
Prfa Dra Carmen Gómez Candela
Jefe de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética y
Directora grupo de Investigación en Nutrición y Alimentos
Funcionales
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. IdiPAZ
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID.UNED
LA SALUD
(el médico)
LA DELGADEZ
(la estética)
LA GASTRONOMÍA
(el placer)
EL EJERCICIO
(el sedentarismo)
LA OFERTA
(el consumo)
FALTA DE EQUILIBRIO
Cambios físicos Cambios físicos
CAMBIO DE LA IMAGEN CORPORAL
INSATISFACCIÓN CON LA
IMAGEN CORPORAL
*USA : mas del 60 % de los jóvenes se ven gordas
y siguen dietas
*CANADA: hasta el 80 % de las jóvenes de 18
años con IMC normal quieren hacer dieta
*MADRID : 43 % de chicas de 15 años se ven
gordas
*ENKID :43 % de las chicas y el 23 % de los
chicos mayores de 12 años ( hasta 24 )
consideran que su peso es excesivo y
además han intentado perder peso.
ADOLESCENCIA
Adolescencia
Crecimiento y maduración
Cambios físicos
Niño Adulto
Cambios psíquicos
Cambios sociales
Cambios físicos Cambios físicos
SECUENCIA FIJA
*
Caracteres sexuales
DIFERENCIAS SEXUALES
Escalas
de
Tanner
en chicas
Cambios físicos Cambios físicos
SECUENCIA FIJA
*
Caracteres sexuales
DIFERENCIAS SEXUALES
Escalas
de
Tanner
en chicos
CAMBIOS FÍSICOS
CAMBIOS DE LOS REQUERIMIENTOS
Acreción de minerales
CALCIO, HIERRO >2-3 VECES
Maduración osea
*
*
Final del crecimiento
.. Cambios psicosociales
CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
CAMBIO DE FORMAS DE VIDA
*
Cambio de
Estímulos
ADQUISICION DE NUEVOS HÁBITOS
Incorporación al trabajo
Mayor tiempo fuera de casa
Salida del núcleo familiar
*
* Tabaco
Alcohol
sexo
Requerimientos energéticos
* VARIABLE
Actividad física
Velocidad de crecimiento
Maduración
Chicos:
2250 - 3850 Kcal
EER
Chicas:
1900 - 2280 Kcal
EER- Estimated Energy Requirement (Dietary References Intakes)
Hábitos alimenticios
* VARIABLE
Habitos de la familia
Problemas de preadolescencia
Influencia ambiental
Independencia
COMIDAS RÁPIDAS
SNACKS
CONDUCTA ALIMENTARIA
* Cambio en la práctica: vegetariano
Chicas: ingesta
Chicos: ingesta
Vulnerable a la presión social
Explorar nuevas vias
POSIBLES PROBLEMAS
* Embarazo y lactancia
* actividad física descontrolada
Decalaje en requerimientos
Fracturas
Golpe de calor
* Abuso de alcohol y drogas
¿Cómo diseñamos la dieta?
¿cómo diseñamos la dieta?
González-Gross M et al. La “pirámide del estilo de vida saludable” para
niños y adolescentes. Nutr Hosp. 2008;23(2):159-168.
USA 1999. NATIONAL CENTER FOR
HEALTH STATISTICS
Annals of Int Med ADOLESCENTES A) Pérdida 44% mujeres
15% hombres
B) Control 25% mujeres
19% hombres
MAYORES DE 18 AÑOS A) Pérdida 38% mujeres
24% hombres
B) Control 28% mujeres
24% hombres
MEDIOS:
• Ejercicio
• Eliminar Ingestas
• Píldoras
• Vómitos
- Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) hacen
referencia a un conjunto de actitudes, comportamientos y
estrategias asociados a una preocupación permanente por el
peso y la imagen corporal.
- Es un trastorno de etiología multifactorial
- Con significativa repercusión orgánica
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
Alteraciones patológicas del patrón de
alimentación que se asocian con conflictos
psicosociales y su resolución esta condicionada
por el logro o la persistencia de un estado de
delgadez
AN : restricción alimentaria y
alteración de la imagen corporal
BN : episodios de ingesta voraz y conductas
compensatorias inapropiadas
AN- Edad de diagnóstico
PREVALENCIA
• TCA 1,0 - 4,7% mujeres jóvenes
• AN 0,5 - 1,0%
• BN 2,0 -3,0%
• TCANE 3,0 ( hasta el 5,3%)
• En varones la relación es de 1 a 9-10
Enfermedad Mental Grave
• Elevada resistencia al tratamiento
• Riesgo de recaídas
• Alto porcentaje de cronicidad (20%)
• Riesgo de mortalidad (5%)
• Alto grado de comorbilidad
• Requiere intervención multidisciplinar
• Alteraciones fisiológicas
ANOREXIA NERVIOSA HISTORIA –los comienzos
•Literatura religiosa : rechazo a los
placeres de la carne
•1689 . Richard Morton “ Consunción
Nerviosa” Describe dos casos típicos , uno
de los cuales falleció a pesar de usar la
farmacoterapia propia de la época . El otro
paciente mejoró al cambiar su entorno
familiar( hijo de un reverendo ).
•1767.Robert Whytt. Edinburgo
•1768.De Valangin.Londres
LA BULIMIA NERVIOSA
ES UNA ENFERMEDAD
NUEVA...
BULIMIA NERVIOSA- HISTORIA
•ES UNA NUEVA ENFERMEDAD ( no antecedentes
relevantes , salvo tres casos ? )
•Posible comienzo en los años 1940 – 1960
•Aparición súbita a finales de los años 70.Criterios
diagnósticos definidos en 1979
•Diferente tipo psicológico ( inestabilidad afectiva ,
más extroversión y mayor descontrol de impulsos).
•Y diferente predisposición genética
•Se relaciona esta situación con el “ culto a la
delgadez “.
Doble de
diagnósticos,
ahora más
estabilizado
EVOLUCIÓN
• Incremento de la Bulimia Nerviosa
• Especialmente las formas purgativas
• Incremento de formas atípicas y no
específicas
• Incremento de inicio precoz, tardío y en
varones
DIAGNÓSTICO
• ANOREXIA NERVIOSA
•AN RESTRICTIVA
•AN PURGATIVA
• BULIMIA NERVIOSA
•BN PURGATIVA
•BN NO PURGATIVA
• TRASTORNO POR ATRACÓN
• TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO
TCA
DESNUTRICIÓN
NORMOPESO
SOBREPESO
SOBREPESO
OBESIDAD
DESNUTRICIÓN
OBESIDAD
ANOREXIA NERVIOSA
Miedo desmesurado al
aumento de peso
Bajo peso Amenorrea
BULIMIA NERVIOSA
Atracones recurrentes Medidas
compensatorias: vómitos, abuso de fármacos, ayuno y ejercicio excesivo. (al menos 2 días a la
semana/3 meses) Autoevaluación exageradamente influida por el peso y la silueta
Dieta estricta y restrictiva
Clasificación de los TCA: Criterios DSMIV
TCA - ETIOPATOGENIA
• Factores psicológicos
• Factores biológicos
• Factores socioculturales
y ambientales
• Factores del entorno familiar Expres.
Clínica
Vulnerabilidad
Multifactorial
VULNERABILIDAD BIOLÓGICA
GENÉTICA
• 60 – 70 % DEL RIESGO SE DEBE A
FACTORES GENÉTICOS
• MUJERES CON PARIENTES AFECTADOS EN PRIMER GRADO TIENEN 6-10 VECES DE AUMENTO DE RIESGO DE PRESENTARLO
• ALTA TASA DE CONCORDANCIA SOLO EN GEMELOS MONOCIGÓTICOS
Factores en la evoluciónTCA
( D Garner )
Predisponentes
Precipitantes
Perpetuantes
Realización de dietas para la perdida de peso
90% PRESENTAN ESTE ANTECEDENTE
Factor precipitante más
habitual
EL AYUNO : iniciador y perpetuador
Keys y cols. 1950. Minessota
• CONSECUENCIAS FÍSICAS :
• DELGADEZ Y ALT.COMP. CORPORAL
• CANSANCIO , INTOLERANCIA AL FRÍO..
• CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO :
• EXCESIVA preocupación por la comida y prácticas dietéticas inusuales
• CAMBIOS DE PERSONALIDAD
0
500
1000
1500
2000
2500C
on
su
mo
de e
nerg
ía (
kcal/
día
)
Actividad física
15-30%
Metabolismo basal
60-75%
Otros2-7%
Termogénesis inducida por la dieta
6-10%
0
500
1000
1500
2000
2500C
on
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mo
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nerg
ía (
kcal/
día
)
Actividad física
15-30%
Metabolismo basal
60-75%
Otros2-7%
Termogénesis inducida por la dieta
6-10%
SUELE
AUMENTAR EL
EJERCICIO
45 –50%
DISMINUYE AL DISMINUIR LA
INGESTA
GEB ( EN GRAN
MEDIDA )
TCA
Tasa metabólica basal OBARZANEK. Am J Clin Nutr 1994
SOPORTE
CON
NUTRICION
ARTIFICIAL
ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS
RELACIONADAS CON LA MALNUTRICIÓN
• SÍNTOMAS DEPRESIVOS
• LABILIDAD EMOCIONAL
• DISMINUCION DE LA CONCENTRACIÓN
• ANSIEDAD E IRRITABILIDAD
• SINTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS
• HIPERACTIVIDAD
• CONDUCTA ANTISOCIAL ( AISLAMIENTO )
• DISMINUCION DE LA LIBIDO
• TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
• TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS ( DEFICIENCIAS )
TCA – COMORBILIDAD
PSIQUIÁTRICA
• Tres tipos : primero un perfil perfeccionista; un
segundo tipo con excesivo autocontrol, y el último
con desequilibrio emocional y bajo nivel de
control.
• El 50 % refieren antecedentes de depresión y
muestran un trastorno afectivo.
• Coexistencia de un trastorno de ansiedad
• Trastorno obsesivo-compulsivo ( a uno de cada
tres pacientes y asociarse a cronicidad ).
• Trastorno de personalidad
TCA - ACTIVIDAD
1 – PREVENCIÓN
2 – DIAGNÓSTICO
3 - TRATAMIENTO
TCA - ACTIVIDADES PREVENTIVAS
en la escuela
• SIGNOS DE ALARMA:
– ADOLESCENCIA/NIÑAS Y DIETAS RESTRICTIVAS
– AMENORREA Y ADELGAZAMIENTO
– DISFORIA, IRRITABILIDAD Y AISLAMIENTO
– EJERCICIO EXCESIVO (DEPORTE Y DANZA)
– ANTECEDENTES FAMILIARES DE TCA
– DEPRESIÓN O ALCOHOLISMO
TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
tratamiento
ABORDAJE
TERAPEÚTICO
MULTIDISCIPLINAR Relación con el paciente de
respeto y confianza
EQUIPO TERAPEUTICO
• SALUD MENTAL
• UNIDAD DE NUTRICIÓN/ ENDOCRINOLOGÍA
• EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
TRATAMIENTO NUTRICIONAL Objetivos terapéuticos generales
• Normalización del estado nutricional y consecución de una alimentación equilibrada
• Corrección de comportamientos alimentarios restrictivos, compulsivos y/o extravagantes
• Abordar y corregir déficit nutricionales y complicaciones médicas asociadas
• PREVENCIÓN DE RECAÍDAS ( FAMILIA )
DIAGNÓSTICO
NUTRICIONAL
HISTORIA CLÍNICA
Y NUTRICIONAL EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
EXAMEN
FÍSICO
TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y
FARMACOLOGICO
SISTEMA
ASISTENCIAL
TCA - EVALUACIÓN CLÍNICA
• Evaluación del estado nutricional
• Evaluación de la composición corporal
• HÁBITOS Y CONDUCTA ALIMENTARIA
• CONSUMO DE FÁRMACOS
• EJERCICIO FÍSICO
• ESQUEMA FAMILIAR Y ACTIVIDAD
• POSIBLES COMPLICACIONES
ASOCIADAS
UNIDAD DE NUTRICIÓN CLINICA Y
DIETETICA EN TCA
• DISTINTOS PROFESIONALES IMPLICADOS ( médicos especialistas,
enfermeras, dietistas y técnicos ).
• Evaluar el estado nutricional
• Evaluación de la ingesta
• Evaluación de la composición Corporal
• Indicar tratamiento nutricional más adecuado
• Hacer el seguimiento del proceso
• Educación con respecto al proceso
• En hospitalización, en domicilio o en consulta externa
Evaluacion inicial
1. HISTORIA CLINICA, EXPLORACION FISICA
2. ESTADO NUTRICIONAL
3. VALORACION DEL RIESGO VITAL
4. POSIBLES COMPLICACIONES ASOCIADAS
5. SOLICITUD DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
6. Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial
7. ESTADO DE LA ENFERMEDAD ( NEGACION , ETC..)
8. OBJETIVOS INDIVIDUALES
9. NIVEL DE ASISTENCIA ADECUADO/CREACION DEL EQUIPO
10. PLAN TERAPEUTICO POR ETAPAS
11. PROGRAMACIÓN DE SIGUIENTES VISITAS
1. Enfermedades digestivas Enfermedad celiaca
E.I.I.
Acalasia
2. Neoplasias
3. Tumores cerebrales y enfermedades neurológicas
4. L.E.S.
5. Enfermedades endocrinológicas: Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Insuficiencia suprarrenal
6. Otras enfermedades psiquiátricas
( ansiedad, depresión, fobias )
TCA - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INDICE DE MASA CORPORAL
Desnutrición grave < 16
Desnutrición
moderada 16 – 18
Desnutrición leve 18 – 20
Normal 20 – 25
Sobrepeso 25 – 30
Obesidad > 30
La báscula
Sólo algunas básculas son aparatos
de precisión ( hospital, algunas consultas...)
Precisan ser sometidas a calibrado
En las farmacias y otros centros abiertos no
suelen estar en condiciones
Pero lo más importante...
MODELO BICOMPARTIMENTAL
75 %
100 %
65 %
40 %
grasa
piel,esqueleto
extracelular
proteínas plasmáticas
vísceras
músculo
MASA
GRASA
25 %
MASA
LIBRE
DE
GRASA
75 % MASA
CELULAR
MÉTODOS DE VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN
CORPORAL
Medición Método clínico Investigación
Peso y talla Báscula y tallímetro
Masa Grasa Lipocalibre
Impedancia Bioeléctrica
Densidad por
Inmersión
Dexa
MLG Impedancia Bioeléctrica Potasio y agua corp.T
Masa muscular Perímetro muscular del brazo
Índice Creatinina/altura
Potasio corporal total
Agua corporal total
Distribución de la
grasa corporal
Índice cintura/cadera
Circunferencia de la cintura
Diámetro Sagital
MÉTODOS DE IMAGEN:
TAC , RMN , Dexa
Impedancia regional
TCA - COMPLICACIONES
ASOCIADAS
• RELACIONADAS CON LOS VÓMITOS
• RELACIONADAS CON LOS FÁRMACOS
• DEFICIT DE NUTRIENTES
• RELACIONADAS CON LA
MALNUTRICIÓN • POR ÓRGANOS Y SISTEMAS
AN - COMPLICACIONES MAS
HABITUALES
• HEMATOLÓGICAS
• METABÓLICAS
• RENALES
• ENDOCRINOLÓGICAS
AMENORREA
BN - COMPLICACIONES
MAS HABITUALES
• ELECTROLÍTICAS
• GASTROINTESTINALES
• ENDOCRINOLÓGICAS
HIPOPOTASEMIA
Cuadro clínico y complicaciones
Alteración de la motilidad intestinal
GASTROINTESTINALES
Retraso vaciamiento gástrico
Estreñimiento
Diarrea
Disfunción colónica
Dilatación gástrica
Perforación gástrica/ esofágica
Hematemesis
ORALES
Erosión del esmalte
Daño dental
Boca seca
Hipertrofia parotídea
HEMATOLÓGICAS
Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
Amenorrea
Disminución de testosterona
Síndrome T3 baja
Elevación niveles GH/ IGF-I
Hipoglucemias sintomáticas
CARDIACAS
Alteración del ritmo cardiaco
Hipotensión
Prolapso de la válvula mitral
Espacio QTc superior a 600 ms.
ALTERACIONESDEL METABOLISMO ÓSEO
Osteopenia y osteoporosis
Fractura patológica
BIOQUÍMICAS
Deshidratación e hiponatremia
Hipopotasemia
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
INMUNOLÓGICAS
Disminución población linfocitaria
Alteración en los test de hipersensibilidad
HEPÁTICAS
Elevación enzimas hepáticas
Hígado graso
REVIONES HABITUALES
• ESTADO NUTRICIONAL
• SALUD
• EJERCICIO FISICO
• INGESTA ( CON /SIN EDUCACION DE APOYO )
• ESTADO DE ANIMO Y SOPORTE DE APOYO QUE
RECIBE
• MEDIDAS COMPENSATORIAS
• MEDICACION ; SUPLEMENTOS Y OTROS
• Decisiones/ PROPUESTAS DEBATIR EN EL GRUPO SI
HAY TIEMPO O MEDIANTE LLAMADA TELEFONICA:
• IGUAL,A HOSPITAL DE DIA, A HOSPITAL
• CAMBIO DE MEDICACIÓN
• MODIFICACION DE LA FRECUENCIA DE LAS CITAS
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
• CONSULTA EXTERNA
• HOSPITAL DE DÍA
• HOSPITALIZACIÓN
COMPLEMENTARIAS Y DIMENSIONADAS
ESTRATEGIAS
TCA - MODALIDAD DE TRATAMIENTO
ORAL ( MAS VIT, MINERALES , ETC.. )
SUPLEMENTOS CALORICOS PROTEICOS
ENTERAL
PARENTERAL
MODALIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL
SUPLEMENTACION
Administración de fórmulas
nutricionales por vía oral a pacientes
que no cubren sus necesidades
nutricionales con la dieta
convencional ni con la dieta adaptada
con el fin de mejorar su estado
nutricional o prevenir la malnutrición
• Estudio realizado en 84 pacientes se compara la
ganancia de peso lograda y la duración del
tratamiento en pacientes que reciben o no
suplementos calóricos, siendo estos últimos los
que lograban mayor ganancia de peso y
requerían un tratamiento más breve.
Muñoz Octavio de Toledo E, Loria V, Lourenço Nogueira T, Marín Caro M,
Castillo Rabaneda R, Cos Blanco AI, Gómez Candela C.
Utilidad de los suplementos calórico-proteicos y la educación nutricional en
pacientes con Anorexia Nerviosa y malnutrición.
Nutr. Hosp 2005; 20 (Suppl 1): 178.
Utilidad de los suplementos
(nuestra experiencia) 2
• Por lo que los suplementos calórico-
proteicos son una herramienta fundamental
para la recuperación de muchos pacientes
con Anorexia Nerviosa que acceden a
consumirlos ( el 60 % del total )
Utilidad de los suplementos
(nuestra experiencia)
TRASTORNO DE LA
ALIMENTACIÓN
Ambulatorio
Peso > 75% PI
Peso < 65% PI
Complicaciones
agudas
NO Complicaciones
agudas
Grave y rápido
deterioro Peso 65-75% PI
Ingreso en Hospital
Modalidad A
Hospital de Día
( estancia completa )
Modalidad B
Hospital de Día
(estancia restringida)
Modalidad C
Comidas
vigiladas y apoyo
Evolución muy
desfavorable
Alimentación
desestructurada
TCA – SEGUIMIENTO
AMBULATORIO
• DE ELECCIÓN SIEMPRE QUE SEA POSIBLE.
• En ausencia de complicaciones médicas agudas que
requieran un ingreso hospitalario y cuando no existan
criterios psiquiátricos que implican riesgo vital ni
alteraciones muy graves del estado nutricional
• Es necesaria la disponibilidad del paciente y/o la familia que debe estar en condiciones de colaborar
Efecto perpetuador de la dieta:
la NO DIETA
Corregir actitudes anormales hacia la
alimentación
Reducir el miedo al cambio dietético
Establecer patrones de alimentación
adecuados
Establecer raciones óptimas de consumo
de alimentos.
Ayudar al paciente
NO
DIETA
SOPORTE NUTRICIONAL
PROGRAMA DE EDUCACION NUTRICIONAL EN TCA
Estudio longitudinal y prospectivo
90 pacientes
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética
Hospital U La Paz. Madrid
Viviana Loria Kohen
Nutr Clín y Diet Hosp 2007; 27 (3):7-17
Nutr Hosp. 2009;24(5):558-567
TCA - HOSPITALIZACIÓN
criterios de gravedad
• Malnutrición muy severa que no
podemos controlar
• Evolución muy rápida
• Alimentación muy desestructurada
• Alteraciones orgánicas severas
• Grave descontrol de la conducta
• Psicopatología severa
• Grave problemática familiar
Ingresos en TCA- CAM
• 1ª causa en mujeres de14 a 25 años
• La estancia media (20.9 días), más de dos
veces la del resto de diagnósticos
• En el 30% de los casos se producen
reingresos en el mismo año
TCA- El diagnóstico e inicio del tratamiento de forma precoz es básico para un mejor
pronóstico.
fracaso
Elevada morbilidad
Elevada mortalidad
Formas resistentes al tratamiento
AN 12 veces más mortalidad que en población general y
el doble al de otras enf mentales en jóvenes
TCA - EVOLUCIÓN Y
PRONÓSTICO EN AN • SEGUIMIENTO PROLONGADO ( AÑOS )
• RECUPERACIÓN COMPLETA EN EL 44 %
• EL 28 % MEJORÍA PARCIAL
• EL 23 % DESARROLLA FORMAS
RESISTENTES AL TRATAMIENTO
• MORTALIDAD OSCILA ENTRE UN 5 - 20 % A
MÁS LARGO PLAZO :
– INTENTO DE SUICIDIO ( 27 % )
– CONSECUENCIAS DE LA MLN EXTREMA
TCA - EVOLUCIÓN Y
PRONÓSTICO EN BN • 30 % RECUPERACIÓN EN 1-2 AÑOS DE
TRATAMIENTO ( INCLUSO SIN TRATAMIENTO )
• 60 % DE RECUPERACIÓN COMPLETA
29 % MEJORÍA PARCIAL
• 10 % EMPEORA
• MORTALIDAD EN TORNO AL 1 %
FORMAS RESISTENTES AL
TRATAMIENTO
En la enfermedad se encuentra una forma de identidad, bien por la cronicidad bien porque refleja su forma de funcionar. El trastorno pasa de ser un problema a ser la solución, perpetuándose y convirtiéndose en una identidad ( “ soy anoréxica” ).
Grupos psicoeducativos
Taller de imagen corporal
Terapia de grupo para
familiares
Casas de acogida ???
CINCO consejos para quien trate pacientes con TCA
1. PACIENCIA
2. EMPATÍA
3. NO INFORMAR: EDUCAR.
4. NO EVALUAR EL TRABAJO PROPIO POR LA
EVOLUCIÓN DE UN PACIENTE
5. SER FLEXIBLE
GRACIAS
La comida y el cuerpo son manipulados en un inútil esfuerzo por resolver y camuflar la tensión interna y ajustarse a las dificultades
Brunch 1976