priapism us

5/28/2018 Priapism Us

1/18

Priapismus

Saturday, February 22, 2014

Sejarah Priapismus

Istilah priapismus berasal dari Yunani yaitu dari dewa Priapus yang

merupakan anak dari dewi Aphrodite. Ayahnya adalah Zeus, ketika mendengar

bahwa Aphrodite mengandung, Hera yang juga istri Zeus mengutuk anak tersebut

sehingga ketika anak tersebut lahir memiliki organ genitalia yang besar. Ia

kemudian tidak diakui oleh Aphrodite. Dan akhirnya Priapus dikirim ke bumi dan

dibesarkan oleh manusia, ditemukan di padang rumput oleh para gembala.

Gembala gembala memperhatikan dengan seksama bahwa disekitar Priapus

bungabunga bermekaran dan hewan hewan kawin. Dia kemudian dianggap

sebagai dewa kesuburan dan kemaluan laki lakinya dibuat sebagai simbol dari

kekuatan pria. Priapismus telah dilaporkan sebelumnya pada dokumen papirus

pharaoh Mesir dan terapi untuk menanganinya telah ditemukan dalam Ebers

Papyrus 3. Catatan awal mengenai priapismus pada era modern dibuat oleh

Petraens pada tahun 1616 dalam suatu artikel yang berjudul Gonorrhoea,Satyriasis et Priapisme. Dan kasus priapismus pertama muncul dalam literatur

Inggris yang ditulis oleh Trife pada tahun 1845. Kemudian secara berurutan,

terdapat kasus kasus mengenai penyakit misterius ini dan berbagai macam

usaha dilakukan untuk mengatasinya, tetapi tidak berhasil1.

Pada tahun 1914, Frank Hinman mempublikasikan artikel mengenai

semen yang dihasilkan oleh pria priapismus, dalam hal patofisiologi mengenai

kondisi unik ini, dan pekerjaannya dilanjutkan oleh anaknya yang mendalilkanbahwa stasis vena, kombinasi dengan peningkatan viskositas darah dan iskemia

memainkan peran yang sangat penting di dalam kejadian penyakit ini. Laporan

pertama mengenai tipe priapismus high flow oleh Burt et al pada tahun 1960 pada

seorang pria muda yang mengalami priapismus setelah melakukan koitus. Konsep

dari high arterial inflow dan keadaan non iskemik dari priapismus dideskripsikan

oleh Hauri et al, berdasarkan pada temuan arteriography penis dan

cavernosography2 .
http://dokter-andre.blogspot.com/2014/02/priapismus.htmlhttp://dokter-andre.blogspot.com/2014/02/priapismus.html


2/18

Priapismus didefinisikan sebagai keadaan keras (rigid) pada penis baik

komplit maupun parsial yang berlangsung lebih dari 4 jam dengan stimulasi

seksual, atau tidak berhubungan dengan stimulasi seksual3. Seperti penyakit

misterius lainnya, priapismus dikaitkan dengan banyak mistis di masa lalu. Yang

lebih menarik banyak yang mengkaitkannya dengan keadaan infeksi

genitourinaria, retensi urin, kegagalan dalam ejakulasi, dan psikosis1.

Anatomi dan Fisiologi Ereksi Pada Penis

Struktur Penis

Penis terdiri dari 3 macam struktur pada bagian dalamnya yaitu

terdiri dari dua korpora kavernosa dan satu korpora spongiosa. Korpora

cavernosa terletak di dorsal penis dan korpora spongiosa berjalan di

ventral penis. Adanya corpora kavernosa ini membuat penis menjadi

dalam keadaan tegang dan kuat. Di dalam corporacorpora ini terdapat

ruang ruang kavernosa yang dilapisi oleh sel sel endotel dan

dipisahkan oleh trabekula trabekula. Struktur ini memiliki serat serat

otot polos yang kerangkanya terdiri dari jaringan kolagen (tipe I, IV, dan

yang jumlahnya paling sedikit adalah tipe 3, elastin, dan fibroblast). Serat

serat otot polos menyusun sekitar 45 % dari volume korpora kavernosa.

Kedua korpora kavernosa dipisahkan oleh semacam septum yang

inkomplit sehingga menyebabkan terjadinya komunikasi di antara ke dua

korpora kavernosa tersebut. Sehingga menyebabkan kedua korpora

tersebut menjadi satu unit fungsi yang berperan secara fisiologis maupun

farmakologis. Pada sebelah proksimal kedua korpora kavernosa

ini terpisah menjadi dua sebagai krura penis Setiap krus penis dibungkus

oleh otot ishio-kavernosus yang kemudian menempel pada rami osis

ischii. Korpus spongiosum membungkus uretra mulai dari diafragma

urogenitalis dan di sebelah proksimal dilapisi oleh otot bulbo-kavernosus.

Korpus spongiosum ini berakhir pada sebelah distal sebagai glans penis4.

Ke tiga corpora tersebut dibungkus oleh suatu struktur fasia yaitu tunica

albuginea. Tunica albuginea ini terdiri dari serat serat elastik yang membentuk

kisi kisi yang kokoh dan irregular, terdiri dari kolagen tipe I dan II. Pada

keadaan flasid tebalnya adalah 23 mm dan tebal pada daerah ventral penis4.


3/18

Fasia Buck menutup tunica albuginea dan memisahkan korpora

kavernosa dengan korpora spongiosa, pada bagian proksimal fasia ini

berikatan dengan membran perineum dan pada bagian distalnya secara

erat terikat pada glans penis pada sulcus coronarius. Ketiga korpora itu

dibungkus oleh fasia Buck dan lebih superfisial lagi oleh fasia Colles atau

fasia Dartos yang merupakan kelanjutan dari fasia Scarpa.Selanjutnya

fasia Colles ini dilapisi oleh dermis (kulit)4.

Suplai Darah Pada Penis

Penis diperdarahi oleh arteri iliaka interna yang berasal dari arteri

iliaka komunis. Arteri iliaka interna ini bercabang menjadi arteri pudenda

interna. Arteri pudenda interna bercabang menjadi arteri penis yang

terbagi menjadi 3 yaitu :

- Arteri bulbouretra menjadi dua yaitu cabang bulbar yang masuk ke dalam

bulbus penis dan memperdarahi glandula Cowper dan bulbus uretra

proksimal. Cabang uretra (spongiosa) berlanjut di sepanjang corpora

spongiosa di sebelah lateral uretra dan memperdarahi glans penis.

- Arteri kavernosa : memasuki corpora cavernosa pada basis dan berjalan

di tengah kedua corpora cavernosa sampai dengan ujung corpora.

Bercabang menjadi dua :

Kapiler luar (nutrisi) mensuplai serabut serabut saraf dan otot polos

Arteri helicine adalah arteri yang berbentuk helical dan terbuka secara

langsung ke dalam sinus kavernosa dan berperan sebagai arteri tahanan

(bentuk helical menyebabkan penis menjadi panjang dan berdilatasi tanpa

terjadi penurunan aliran).

- Arteri penis dorsalis : berjalan di dalam fasia Buck, dari lateral ke sentral

urutannya adalah arteri dorsalis penis, nervus dorsalis penis, dan vena

dorsalis penis.

- Kulit penis diperdarahi oleh arteri pudendus eksternus, suatu cabang dari

arteri femoralis. Tiap tiap pembuluh darah terbagi menjadi cabang

dorsolateral dan ventrolateral, yang memperdarahi kulit dan batang penis.


4/18

Terdapat tiga sistem vena yang mengalirkan darah dari penis, yaitu

sistem profunda, sistem intermedia, dan sistem superfisialis. Sistem vena

profunda mendrainase kedua korpora kavernosa dan korpora

spongiosum. Venula venula postkavernosa bergabung untuk membentuk

vena emisaria yang masuk ke dalam tunica albuginea. Vena vena

emisaria dari penis media dan distal bergabung untuk membentuk vena

vena circumfleksa, yang mengalirkan darah menuju vena dorsalis

profunda penis. Baik vena emisaria maupun vena circumflesa memiliki

katup katup. Vena vena emisaria penis pada bagian penis proksimal

menbentuk vena vena cavernosa, yang mendrainase menuju vena

pudenda interna. Vena vena intermedia yang terletak di dalam fasia Buck.

Vena vena yang berasal dari glans penis membentuk suatu pleksus

retrocoronal yang mengalirkan darah menuju vena dorsalis profunda.

Vena dorsalis penis terletak di tengah tengah pada kedua korpora

kavernosa dan mengalirkan darah menuju pleksus periprostatika. Vena

dorsalis superfisialis menerima darah yang berasal dari kulit dan jaringan

subkutan superfisialis sampai dengan fasia Bucks. Vena dorsalis penis

pada akhinya mengalirkan darah menuju vena pudenda eksterna. Vena

vena emisaria ini berada di dalam lapisan dalam dan luar dan masuk ke

jalinan terluar dalam posisi oblique, oleh karena itu vena vena emisaria

ini secara mudah teroklusi melalui tekanan yang berasal dari lapisan

tunika selama ereksi5.

Persarafan

Persarafan penis terdiri atas sistem saraf otonomik (simpatik dan

parasimpatik) dan somatik (sensorik dan motorik) yang berpusat di

nukleus intermediolateralis medula spinalis pada segmen S2-4dan Th12-

L2. Dari neuron yang berpusat di korda spinalis, serabut-serabut saraf

simpatik dan parasimpatik membentuk nervus kavernosus yang memasuki

korpora kavernosa dan korpus spongiosum. Saraf ini memacu


5/18

neurotransmiter untuk memulai proses ereksi serta mengakhirinya pada

proses detumesensi. Saraf somato-sensorik menerima rangsangan di

sekitar genitalia dan saraf somato-motorik menyebabkan kontraksi otot

bulbokavernosus dan ischiokavernosus5.

Fisiologi Ereksi

Ereksi pada penis adalah suatu peristiwa neurovascular yang

dikontrol oleh tonus otot otot polos korpora. Dalam keadaan flasid, otot

otot polos arteri cavernosa, arteri arteri helicine, dan trabekula

berkontraksasi. Ini menyebabkan pembatasan aliran darah menuju penis

sekitar 5 mL/menit yang tentunya cukup untuk memberikan nutrisi saja.

Terdapat 4 komponen yang penting di dalam mencapai ereksi penis yaitu :

- Inervasi neuron yang cukup

- Suplai arteri yang cukup

- Respon otot otot polos yang baik

- Mekanisme veno oklusif yang intak

Stimulus taktil atau psikis menyebabkan aktivitas neurotic berawal

terjadi di system limbic. Nukleus pre optic median dan nucleus

paraventrikular menyalurkan pesan yang terkoordinasi pada midbrain

yang kemudian diteruskan melalui traktus spinotalamikus . Signal

simpatis kemudian masuk ke T 11 sampai dengan L2 dan berjalan melalui

nervus hipogastrikus (simpatis). Signal parasimpatis keluar melalui S2

sampai dengan S4 dan berjalan melalui pleksus pelvikus dan nervus

kavernosus ke dalam penis. Signal signal neuron menyebabkan

pelepasan neurotransmitter, yang mendukung relaksasi otot otot polos .

Sinyal sinyal yang datang menuju ke penis menyebar secara cepat

melalui jaringan korpora melalui gap junction, menyebabkan relaksasi

pada seluruh otot polos korpora dan ekspansi sinusoid di korpora.

Relaksasi otot otot polos korporal dipercayai sebelumnya dicapai dengan

suatu penurunan tonus adrenergic, dengan suatu peningkatan secara

simultan di dalam pelepasan neurotransmitter kolinergik, nonkolinergik,


6/18

dan nonadrenergik. Dilatasi dari arteri arteri pada kavernosa dan

helisine diperkirakan membawa sekitar 5 10 kali peningkatan aliran

darah pada penis. Ini menyebabkan peningkatan kecepatan aliran darah

secara temporer melebihi kapasitas vena yang mendrainase darah

sehingga volume darah pada korpora meningkat. Adanya volume darah

yang meningkat pada cavernosa menyebabkan peningkatan tekanan di

dalam jaringan korpora sehingga menyebabkan penekanan pada vena

emisaria dengan demikian terjadi mekanisme veno oklusif sehingga

dengan demikian meningkatkan isi dari corpora sampai kapasitas

maksimalnya. Setelah tercapai rigiditas maksimal maka aliran darah yang

menuju dan aliran yang keluar dari corpora cavernosa menjadi nol.

Detumesensi dapat dipicu oleh karena adanya stimulus seksual

atau adanya orgasme dan ejakulasi yang diperantarai oleh simpatis yang

menyebabkan terjadinya kontraksi sel sel otot polos, dan arteri arteri

helisine, penurunan aliran darah dalam arteri, dan kembalinya aliran

darah normal dalam vena. Aktivasi saraf adrenergic dan pelepasan

Norepinephrine dari terminal terminal saraf simpatis adalah mediator

utama dari peristiwa ini. Norepinephrine secara umum telah diterima

sebagai suatu neurotransmiter utama di dalam mengontrol flasiditas dari

penis4.

Urutan fase-fase ereksi mulai dari flaksid sampai terjadi ereksi

maksimal adalah sebagai berikut:

Flaksid Pengisian awalTumesensiEreksi

penuhRigid Detumesen

Saat ini diketahui bahwa neuroefektor yang paling utama di dalam

korpus kavernosum pada proses ereksi adalah non adrenergik non

kolinergik atau NANC. Rangsangan seksual yang diteruskan oleh

neuroefektor NANC menyebabkan terlepasnya nitrit oksida (NO), yang

selanjutnya akan mempengaruhi enzim guanilat siklase untuk merubah

guanil tri fosfat (GTP) menjadi siklik guanil mono fosfat (cGMP).

Substansi terakhir ini menurunkan jumlah kadar kalsium di dalam sel otot


7/18

polos yang menyebabkan relaksasi otot polos kavernosum sehingga terjadi

ereksi penis5.

Sebaliknya pada fase flaksid terjadi pemecahan cGMP oleh enzim

fosfodiesterase 5 (PDE-5) menjadi guanil mono fosfat (Gambar 2). Cara

bekerja salah satu obat disfungsi ereksi, sildenafil sitrat adalah sebagai

inhibitor enzim PDE-5 sehingga kadar cGMP tetap dipertahankan5,6.

Terdapat 3 tipe ereksi, yaitu: (1) ereksi refleksogenik, (2) ereksi

psikogenik, dan (3) ereksi nokturnal. Ereksi refleksogenik terjadi karena

adanya rangsangan pada organ genitalia berupa rangsangan raba, yang

kemudian stimulusnya dibawa oleh Nervus Pudendus menuju Medulla

spinalis dan melalui traktus spinotalamikus stimulasi masuk ke dalam

thalamus VLN dan ILN dan dipersepsikan sebagai sensoris somatik,

stimulus selanjutnya masuk ke dalam gyrus postsentralis. Ereksi

psikogenik terjadi karena adanya rangsangan seksual yang berasal dari

otak berupa rangsangan audio, visual, atau fantasi. Rangsangan yang

berasal dari auditori, visual, dan olfaktori diantarkan melalui talamikus

(somatosensori dan visual) dan rhinencephalon (olfaktori) ke area pre

optic medial supraspinal hipotalamus, dan selanjutnya rangsangan ini

akan dibawa melalui nervus pelvikus, hipograstikus, dan nervus

cavernosus; sedangkan ereksi nokturnal adalah ereksi yang terjadi pada

saat tidur, dan bersamaan dengan faseREM (Rapid Eye Movement) yang

terjadi karena adanya neurotransmiter serotonin yang berasal dari

hipotalamus, yang kemudian mengaktifkan system reticular (medulla,

pons, midbrain, and diencephalon). Melalui traktus spinotalamikus impuls

diteruskan ke nervus kavernosus, pelvikus, dan hipogastrikus5.

Etiologi Dan Epidemiologi

Priapismus jenis iskemia terdapat pada 95 % kasus priapismus, dan ini

adalah suatu sindrom kompartemen pada penis. Priapismus iskemia disebabkan

karena adanya obstruksi dan stasis vena di dalam corpora kavernosa. Hal ini


8/18

menyebabkan lingkungan menjadi asam, anoksia, hypercarbik, dan glukopenia.

Priapismus tipe iskemik memiliki insidensi antara 0.3 1.5 per 100.000 pertahun

dan 2.9 per 100.000 pertahun untuk pria berusia 40 tahun atau di atas usia

tersebut. Dengan penggunaan injeksi injeksi vasoaktif, insidensi priapismus

meningkat dari 0.9 menjadi 2.9 per 100.000 pria. Penyakit sickle cell adalah

salah satu penyebab yang paling sering terjadi pada anak anak sementara obat

obat farmakologi bertanggung jawab sebagai penyebab pada kasus priapismus

pada dewasa2,3,7.

Klasifikasi Dan Patofisiologi Priapismus

Pengetahuan mengenai patofisiologi priapismus telah berkembang dalam

beberapa dekade ini, terutama karena semakin bertambahnya pengetahuan

mengenai proses ereksi normal. Ereksi penis yang berkepanjangan pada

priapismus dapat terjadi karena: (1) gangguan mekanisme outflow(veno-oklusi)

sehingga darah tidak dapat keluar dari jaringan erektil, atau (2) adanya

peningkatan inflow aliran darah arteriel yang masuk ke jaringan erektil. Oleh

karena itu secara hemodinamik, priapismus dibedakan menjadi (1) priapismus tipe

veno oklusif atau low flow dan (2) priapismus tipe arteriel atau high flow. Kedua

jenis itu dapat dibedakan dengan memperhatikan gambaran klinis, laboratorium,

dan pemeriksaan pencitraan ultrasonografi color doppller dan arteriografi

(tabel 2)10.

Priapismus jenis iskemik ditandai dengan adanya iskemia atau

anoksia pada otot polos kavernosa. Semakin lama ereksi, iskemia semakin

berat, dan setelah 3-4 jam, ereksi dirasakan sangat nyeri. Setelah 12 jam

terjadi edema interstisial dan kerusakan endotelium sinusoid. Nekrosis

otot polos kavernosa terjadi setelah 24-48 jam. Setelah lebih dari 48 jam

terjadi pembekuan darah dalam kaverne dan terjadi destruksi endotel

sehingga jaringan-jaringan trabekel kehilangan daya elastisitasnya10.

Jika tidak diterapi, detumesensi terjadi setelah 2-4 minggu dan otot

polos yang mengalami nekrosis diganti oleh jaringan fibrosa sehingga

kehilangan kemampuan untuk mempertahankan ereksi maksimal.

Tabel 1 Penyebabpenyebab priapismus


9/18

Etiologi Priapismus

Idiopatik

Obatobatan

Antikoagulan

Heparin

Warfarin

Antihipertensi

Dihydralazine

Guanethidine

Labetolol

Nifedipine

Phenoxybenzamine

Prazosin

Antidepresan

Phenelzine

Trazadone

Hypnotic

Clozopine

Diazepam

Bloker

Tamsulosin

Doxazosin

Terazosin

Prazosin

Narkotik

Kokain

Ethanol

Marijuana

Phenoxybenzamine

Sildenafil citrate

Testosteron

Gangguan hematologis

Anemia Sickle Cell

Leukemia

Multipel myeloma

Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria

Talasemia

Trombositosis

Henoch Schonlein purpura

Gangguan metabolism

Amyloidosis

Penyakit Fabrys

Gout

Diabetes

Sindrom Nefrotik

Gagal ginjal

Hemodialisa

Hyperlipidemia pada TPN

Trauma

Tumor (primer atau metastasis)

Gangguangangguan neurologis


10/18

Priapismus jenis non iskemik banyak terjadi setelah mengalami

suatu trauma pada daerah perineum atau setelah operasi rekonstruksi

arteri pada disfungsi ereksi. Prognosisnya lebih baik daripada jenis

iskemik dan ereksi dapat kembali seperti sediakala.

Tabel 2. Perbedaan Priapismus Iskemik dan Non Iskemik

Low flow (statik/iskemik)-

Veno oklusif

High flow (non iskemik)-

Arteriel

Onset Pada saat tidur Setelah trauma

Nyeri Mula-mula ringan menjadi

sangat nyeri

Ringan sampai sedang

Ketegangan

penis

Sangat tegang Tidak terlalu tegang

Color doppler Tidak ada aliran Ada aliran, dan fistula

Arteriografi Pembuluh darah utuh Malformasi arterio-vena

Temuan bahwa sistem saraf simpatis memainkan peran yang sangat penting

sebagai bagian dalam detumesensi normal dan aktivasi dari mekanisme reflek

neural selama ereksi menyatakan suatu peran patogenik dalam sistem saraf pada

priapismus. Priapismus neurogenik dapat dilihat pada pasien dengan cedera

medulla spinalis, cauda equine compression syndrome dan selama beberapa

abad didapatkan pada korban yang dihukum gantung.

Priapismus jenis stuttering/rekuren adalah suatu episode priapismus yang

bersifat sementara dan dapat hilang sendiri yang ditandai oleh keadaan

priapismus kurang dari 3 jam dan sering didapatkan pada pasien yang menderita

penyakit anemia sel sabit (sickle cell anemia). Priapismus jenis ini biasanya tidak

menjadi nyeri dalam waktu satu jam. Priapismus jenis stuttering biasanya terjadi

pada malam hari dan dapat distimulasi oleh aktivitas seksual. Sekitar 2838%

pasien yang menderita penyakit anemia sel sabit (sickle cell anemia) mengalami

priapismus, dengan 89% dari mereka melaporkan episode priapismus pada saat

berusia 20 tahun. Variasi jenis lain adalah Priapismus refraktori di mana terdapat


11/18

pengisian arteri dengan sangat cepat setelah dilakukan aspirasi pada priapismus

iskemia9.

Priapismus pada klitoris, walaupun jarang dijumpai dibanding pada pria,

telah dilaporkan secara sporadik pada beberapa literatur. Hal ini biasanya

berhubungan dengan obat obatan seperti trazadone, citalopram, bromocriptine,

olanzapine, dan fluoxetine, keganasan pada pelvis, diskrasia darah, atau fibrosis

retroperitoneal. Priapismus idiopatik digunakan untuk mengklasifikasikan kepada

pasien yang tidak diketahui penyebab priapismusnya dan diperkirakan disebabkan

oleh presipitasi dari ereksi penis normal, stimulasi seksual atau aktivitas seksual

yang lama2,8,10.

Diagnosis

Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan ereksi yang tidak bisa kembali seperti

sebelumnya, ereksi terasa semakin nyeri dan ereksi terjadi lebih dari 4 jam dan

sangat menganggu pasien. Riwayat penyakit dahulu yang perlu ditanyakan adalah

adanya anemia sel sabit, leukemia, apakah terdapat riwayat penggunaan obat

obat injeksi untuk memperbesar alat vital. Riwayat trauma di genitalia biasanya

berhubungan dengan priapismus tipe non iskemik dan tidak disertai rasa nyeri.

Pada priapismus tipe iskemik terdapat riwayat cedera pada selangkang, trauma

pada waktu koitus, trauma tumpul penis atau perineum, injeksi pada penis,

pembedahan pada penis, atau prosedur diagnostik yang dilakukan melalui

pembuluh darah pada pelvis dan penis2,3,7,8,10.

Hal - hal yang perlu ditanyakan pada pasien priapismus

Durasi ereksi

Terdapatnya rasa nyeri

Episode priapismus dan terapi sebelumnya

Fungsi ereksi

Penggunaan terapi erektogenik

Riwayat penggunaan obat obatan atau obat jenis narkotik

Trauma pada pelvis, perineum, atau penis


12/18

Penyakit yang berhubungan dengan sel sel darah dan keadaan koagulasi

darah

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi dan palpasi penis diperlukan untuk memeriksa luas dan derajat

tumesensi dan rigiditas dari penis. Pada priapismus jenis iskemia, korpora

kavernosa terasa kaku, sedangkan glans penis dan korpora spongiosa tidak kaku.

Walaupun keganasan jarang menyebabkan priapismus, pemeriksaan pada

abdomen, testis, perineum, dan rektum, dan prostat dapat menolong untuk

menegakkan penyebab priapismus. Infiltrasi sel sel kanker di penis

menyebabkan nodul nodul yang teraba di dalam atau mengganti kan jaringan

korpora. Jika pada pemeriksaan penis, penis teraba tidak nyeri, mengalami parsial

ereksi, maka hal tersebut dapat disangka sebagai priapismus tipe non iskemik.

Biasanya juga pada priapismus tipe non iskemik didapatkan adanya jejas pada

daerah perineum yang menandakan adanya trauma2,3,7,8,10.

Pemeriksaan Penunjang

Penilaian mencakup pemeriksaan angka leukosit, angka eritrosit, angka

trombosit, hitung darah putih, dan profil koagulasi untuk menilai adanya anemia,

menyingkirkan infeksi, menilai adanya abnormalitas hematologi, dan menjamin

keamanan pasien ketika dilakukan intervensi secara pembedahan. Kelainan

kelainan hematologi yang lain yang perlu menjadi perhatian yang dapat

menyebabkan priapismus adalah leukemia, kelainan trombosit, dan talasemia.

Analisa gas darah diperiksa melalui darah yang diambil secara aspirasi dari

korpora kavernosa. Pemeriksaan gas darah ini berguna di dalam membedakan

priampismus iskemik dan noniskemik2,3,8,10,11.

Aspirasi pada corpora dan analisis gas darah dikerjakan. Analisis gas

darah memperlihatkan asidosis (pH < 7.25), hipoksia (PO2 < 30 mmHg),

hipercapnea (PCO2 > 60 mmHg) dan glukopenia sangat berguna untuk

menentukan diagnosis priampismus tipe iskemik. Priampismus dikatakan non

iskemik jika analisis gas darah corpora konsisten dengan nilai nilai normal

arteri gas darah (pH 7.4, PO2 > 90 mmHg, pCO2 < 40 mmHg). Kelainan dari

pemeriksaan darah dan hitung rekulosit dan hemoglobinopathy dapat menolong


13/18

di dalam manajemen priapismus. Karena priapismus tipe iskemik membutuhkan

intervensi kegawatdaruratan. Pemeriksaan pemeriksaan ini biasanya dilakukan

sebelum terapi dilakukan10.

USG Doppler pada perineum dan penis dilakukan bukan untuk

pemeriksaan rutin, tetapi pada tangan seorang yang sudah ahli, alat diagnostik

tersebut sangat berguna di dalam menentukan diagnosis untuk mengetahui apakah

priapismus merupakan tipe iskemik atau merupakan non iskemik. Priampismus

tipe iskemik ditandai oleh tidak adanya aliran darah arteri di dalam korpora

kavernosa. Temuan aliran arteri kavernosa yang normal, tinggi, atau mengalami

turbulensi, atau jika terdapat suatu fistula arterisinusoid atau pseudoaneurisma

secara kuat menyatakan priapismus tipe non iskemik. Jika ultrasound Doppler

digunakan untuk menilai, sangat penting sekali untuk memeriksa sebelum

dilakukan operasi shunting karena aspirasi korpora yang dilakukan secara

berulang dapat membuat interpretasi USG menjadi lebih sulit, karena reperfusi

yang tidak teratur di dalam korpora kavernosa dapat salah diinterpretasikan untuk

menyatakan bahwa suatu priapismus merupakan tipe non iskemik. Untuk

priapismus tipe non iskemik, angiography penis memperlihatkan fistula arteriolar

sinusoid yang kasar, jadi alat ini dapat berfungsi sebagai diagnostik dan terapi

embolisasi yang dilakukan secara bersamaan10,13,14.

Terapi

Terapi Pertama

Aspirasi darah corpora dengan atau tanpa irigasi salin memiliki 30%

peluang di dalam mengatasi priampismus. Setelah penis dianestesi , suatu jarum

butterfly ukuran 19 atau 21 G dimasukkan ke dalam korpus cavernosa pada

pertemuan penoscrotal lateral pada posisi jam 3 atau jam 9 untuk mencegah

terjadinya cedera neurovascular. Sangat penting sekali untuk melakukan aspirasi

sampai dengan darah segar yang memiliki oksigen teraspirasi, ditandai oleh darah

yang berwarna merah muda2,3.

Terapi Kedua

Injeksi obat simpatomimetik intracavernosa dapat menyebabkan stimulasi

kontraksi dari otot otot polos kavernosa untuk mecapai keadaan detumesensi.

Dilaporkan bahwa sukses secara keseluruhan adalah sekitar 80 % tergantung dari


14/18

durasi priapismus itu sendiri. Respon akan semakin turun jika terjadi iskemia

corpora lebih dari 72 jam, dan terdapat adanya anoksia, asidosis, dan glukopenia

yang dapat merusak otot otot polos kavernosa sehingga dapat menganggu

kontraksinya sekalipun sudah diberikan paparan agonis3.

Untuk meminimalkan efek lanjutan dari jantung, suatu agonis alpha

reseptor yang selektif direkomendasikan. Denyut jantung dan tekanan darah

dimonitor secara ketat karena disritmia jantung dapat terjadi. Phenylephrine (200

Microgram) dapat diberikan setiap 5 10 menit dengan dosis maksimal 1 mg.

Pada pasien yang lebih muda tanpa gangguan hemodinamik, dosis phenylephrine

yang lebih tinggi dapat dipertimbangkan. Pemberian simpatomimetik

intracavernosa dapat dilakukan selama 60 menit3.

Phenylephrin adalah agen obat yang cocok yang digunakan dalam

penanganan priapismus dan merupakan obat yang selektif terhadap reseptor alpha

adrenergic dan tidak menimbulkan efek pada sistem kardiovaskular. Untuk

penanganan iskemik priapismus. Setelah dilakukan anestesi blok pada penis, suatu

larutan yang terdiri dari phenylephrin dibuat dengan jalan menambahkan 1 mL

phenyephrine (10 mg/mL) ke dalam 99 mL NaCl 0.9% untuk mencapai

konsentrasi sebanyak 100 g/mL. Suatu jarum dengan ukuran 19 G kemudian

dimasukkan melalui aspek lateral pada salah satu kavernosa, dan 1 atau 2 ml

larutan (100 200 g dari phenylephrine) diinjeksikan intracavernosa. Jika

detumesensi tidak tampak dalam 2 menit, ditambahkan larutan sebanyak 1 2

mL, yang diinjeksikan secara intracavernosa. Ini diulang tiap 2 menit sampai

detumesensi tercapai, dengan maksimal sebanyak 10 mL larutan yang

diinjeksikan ( 1000 g phenylephrine).

Jika detumesensi tidak tercapai dengan phenyephrine, kavernosa diirigasi

dengan normal salin, dengan atau tanpa penambahan heparin. Jika terdapat

kesulitan di dalam melakukan aspirasi irigasi, jarum 19 G dapat dimasukkan ke

dalam sisi batang penis yang lain dan terletak jauh dari jarum yang lain. 1 jarum

diletakkan di proksimal dan 1 jarum yang lain diletakkan di distal8.

Injeksi intracavernosa dengan menggunakan metilen biru suatu inhibitor

cGMP, diikuti oleh aspirasi corpora dilaporkan efektif pada beberapa pasien

dengan priapismus dengan jalan menghambat relaksasi dari otot otot polos


15/18

kavernosa. Efek samping dari injeksi ini adalah pasien merasakan sensasi seperti

terbakar dan penis tampak berwarna. Juga terdapat beberapa laporan injeksi

intracavernosa dari activator plasminogen jaringan, suatu agen trombolitik, yang

menghentikan priapismus. Karena sangat terbatasnya bukti bukti ilmiah untuk

mendukung obat obat ini, maka mereka dipertimbangkan hanya sebagai

eksperimen saja3.

Terapi Ketiga

Manajemen secara pembedahan dilakukan jika aspirasi dan injeksi

simpatomimetik gagal di dalam menangani priampismus atau terjadi efek samping

yang menganggu system cardiovascular. Semakin lama episode priampismus

iskemik , semakin besar gangguan fungsi ereksi yang terjadi di masa yang akan

datang. The International Society for Sexual Medicine Standars Comitte

menyatakan bahwa shunting dilakukan jika kejadian priampismus lebih dari 72

jam. Tujuan dari pembedahan shunting adalah untuk memberikan oksigen ke sel

sel otot polos kavernosa. Prinsip dari prosedur shunting adalah untuk membangun

kembali aliran ke dalam korpora dengan jalan menghilangkan obstruksi aliran

darah yang keluar pada vena, ini membutuhkan pembuatan fistula antara korpora

kavernosa dan glans penis, korpora kavernosa dan korpora spongiosum, atau

korpora kavernosa dan vena saphena (dorsalis)10,12.

Shunting kavernoglanular distal menjadi pilihan pertama prosedur

shunting karena secara tehnik lebih mudah dilakukan daripada shunting

proksimal. Shunting distal perkutan tidak terlalu invasif jika dibandingkan dengan

shunting distal terbuka dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal pada unit gawat

darurat10,13,14.

Shunting Prosedur

Winter Insersi langsung jarum biopsi trochar melalui glans penis ke dalam

korpora kavernosa

Ebbehoj Insersi langsung scapel no 11 melalui glans penis ke dalam corpora

kavernosa

T - Shunt Paling kurang 4 mm dari meatus uretra eksternus, scapel no 10 di

masukkan melalui glans penis ke dalam corpora kavernosa,


16/18

dirotasikan 90 derajat dari uretra dan kemudian dilepaskan

TT -

Shunt

Untuk priapismus yang terjadi lebih dari 72 jam, dengan jalan

membuat fistula kavernogranular. Saluran intrakavernosa bilateral

dapat dibuat dengan suatu dilator 20F untuk memaksimalkan

shunting dari proksimal ke distal

Al -

Ghorab

Suatu insisi 2 cm dibuat secara tranversal pada distal dari sulcus

koronaries. Shunting korporaglandular dibuat melalui eksisi pada

lapisan tunika albuginea pada kedua corpora kavernosa

Corporal

(Snake)

Modifikasi dari shunting Al Ghorab, dilator Hegar ukuran 7/8

dimasukan beberapa cm ke dalam kedua corpora kavernosa. Darah

dievakuasi dengan jalan menekan penis dari arah proksimal ke distal

(Burnett dan Perorazio (2009))

Quackels Shunting kavernospongiosum unilateral yang dibentuk melalui

anastomosis proksimal korpora kavernosa ke korpus spongiosum.

Suatu jaringan yang berasal dari korpora kavernosa dan spongiosa

dieksisi dan kemudian di jarit pada kedua korpora tersebut

Sacher Sama dengan Quackels, hanya saja shunting korporaspongiosa

dilakukan pada kedua korpora

Grayhack Shunting caverno saphena dibuat di antara korpus kavernosum

dan vena saphena. Kurang lebih 8 10 cm vena saphena distal dari

fossa ovalis dipindahkan dan di anastomosiskan secara end to side

pada korpora kavernosa

Barry Shunting kaverno vena dorsalis dicapai dengan jalan

mengidentifikasi dan memindahkan vena dorsalis penis, meligasi

dan membagi bagian distal dan membuat anastomosis pada bagian

proksimal ke korpora kavernosum tanpa adanya tegangan

Penilaian bahwa shunting telah berhasil dilakukan adalah :

- Terlihatnya darah yang berwarna cerah pada corpora ketika dilakukan aspirasi

- Analisis gas darah corpora

- USG Doppler

- Pengukuran tekanan intracavernosa


17/18

- Manuver kompresi penis (ditekan dan dilepas)

Proksimal shunting yang paling dikenal adalah shunting unilateral yang

dideskripsikan oleh Quackles pada tahun 1964. Shunting proksimal corpus

cavernosum ke spongiosum membutuhkan pendekatan transscrotal atau

transperineal10. Tidak ada data yang membandingkan antara shunting unilateral

korpora kavernosa dan shunting bilateral (Sacher). Pada kasus di mana shunting

proksimal gagal, beberapa orang melakukan bypass vena saphena atau shunting

vena dorsalis . Suatu bagian yang mengganjal dari tunika Albuginea dipindahkan

dan vena dianastomosiskan end to side terhadap korpora cavernosa. Salah satu

trial membandingkan antara shunting distal dan proksimal oleh Ali Tabibi

menyatakan bahwa Grayhack shunt merupakan salah satu prosedur yang aman

tanpa komplikasi dan dengan disfungsi ereksi yang minimal, tetapi kelemahan

dari penelitian ini adalah bahwa jumlah sampel yang sangat sedikit16.

Penil Implant Untuk Priapismus Iskemia

Pemasangan prosthesis penis diindikasikan untuk priapismus tipe iskemik

bagi pasien yang tidak dapat melakukan hubungan seksual karena adanya

gangguan ereksi. Dalam skenario ini, tujuan dari intervensi adalah bagi pria

adalah untuk memperlancar hubungan seksual walaupun kenikmatan secara

seksual itu dapat hilang. Apakah perlu segera dilakukan pemasangan penis

prostesis? Beberapa menganjurkan pemasangan penis prostesis dengan alasan

bahwa fibrosis korpora belum dapat ditegakkan dan panjang penis masih dapat

dipertahankan. Kapan waktu untuk pemasangan prostesis penis di dalam terapi

priapismus iskemik tidak jelas10.

Keuntungan keuntungan dari implantasi penis lebih awal dalam

manajemen priapismus iskemik adalah untuk menjaga panjang penis dan secara

tehnik lebih mudah untuk menginsersi implan. Penundaan pemasangan implan

penis dapat menyebabkan fibrosis pada korpora yang dapat menyebabkan

kesulitan di dalam pemasangan implant. Yang perlu menjadi perhatian di dalam

operasi implantasi prostesis penis adalah gagalnya penanganan aspirasi pada

pasien dan injeksi intracavernosa simpatomimetik, pasien gagal untuk menjalani


18/18

shunting distal dan proksimal, dan terdapat keadaan iskemia yang berlangsung

lebih dari 36 jam. Pada penanganan dengan menggunakan implantasi penis pada

priapismus terdapat peningkatan revisi di dalam pembedahannya dan komplikasi

yang terjadi, hal ini disebabkan oleh infeksi, cedera uretra, alat implan yang

berpindah, dan erosi pada alat10,17.

Komplikasi

Komplikasi yang disebabkan oleh priapismus iskemik adalah scar/jaringan

parut pada penis, deformitas megalopalus, pemendekan penis, dan kehilangan

penis yang berhubungan dengan nekrosis pada jaringan kavernosa dan munculnya

jaringan fibrosa pada tingkat mikroskopik yang mengakibatkan kehilangan

kemampuan ereksi pada penis10.

Kesimpulan

Keadaan priapismus adalah suatu kegawatan di bidang urologi yang

dapat menyebabkan kerusakan jaringan penis. Nekrosis pada jaringan di

korpora kavernosa menyebabkan timbulnya jaringan fibrosis. Penanganan

yang cepat dibutuhkan di dalam menangani priapismus, penanganan yang

terlambat dapat menyebabkan kerugian pada penderita yaitu gangguan

ereksi penis yang sifatnya permanen

http://dokter-andre.blogspot.com/2014/02/priapismus.html

priapism us

Documents