.;., .

P,,~{~~...'.;.:" r/C>.-...••,:; \.J.C:::'"

CROATIA OSIGURANJE

Podružnica_o_~ __o _

Zaprimljeno dana: _Broj štete: _Broj police: _

PRIJAVA NESRETNOG SLUČAJA UČENIKAMOLIMO DA PAŽLJIVO PROČITATE I U POTPUNOSTI ODGOVORITE NA SVA PITANJA

PODACI O OSIGURANIKU OIB

I. Imc i prezime: : :.......................... Spol(zaokri.lžite): M Ž2. Adresa stanovanja: Tel. 0 •• o.,

3. Daturi1 i llljesto rođenja: : : ,~..: : : .4 . Naziv Škole/faklilteta: o ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• r¥ied/ godina .

PODACI O DOGAĐAJU

I. Datum i sat kad se dogodio nesretni slučaj: .......•............, u sati2. U koje;~ I~jestu, ulici, relaciji se dogod'io nesretni. slučaj :.: , :: .3. Detaljno opišite događaj. Što je uzrok nesl:ctnog slučaja,. na koji način se dogodj~nesretni slll~aj?............................................... - ; : : :: ................ ;: ,,: ~ ~ ~ ~ ~ ~ .

.' ........................................................................................................................................................................................................................................................

4. Dokaz da še nesretni slučaj dogodio su slijedeći očevici ili osobe koje su 'prijeliječnika pOlJlagalc:..........................................................•..............................

Imc i prczime

Imc i prezirile

................................ ; ~ ; " .adresa

...................: ~ - ~ : :..adresa

5. Gdje se osiguranik liječio od zadobivenih ozljeda (ambulanta, bolnica) ...._ ~ ~ ~ ~.~.~~ ~~ ~ ~ .

6. Op is ozlj eda : 0 ••••••••••••••••••••••••••••• , •••••••••••••••••••••••••

7. Je li se osiguranik od zadobivenih ozljeda preminuo? DA NE ..Postojili 9pasriostpo njegov život: . . DA 'NE

8. Ime; prezime šiftra liječnika koji je pružio prvu pomoć..............................•.......... : .9. Ime, preiimei šifra lijeČnika'koji sada lij~čiosiguranikil ; .

PODACI O ZDRAVSn'ENOM STANJU PRIJE NESRETNOG SLUČAJA

IDa lije osiguranik već prije imao kakvih zdravstvenih problenia ili zadobio neke ozljede? Ako DA, opišite .

.2. Tko uzdržava osiguran ika? ....................................................................................•....................... : .3. Ima JI Qsiguranik pravo na bespiatnu zdravstvenuz~štitu? Ako DA na temelju čega? ...........~ ~ ~ ~ ' ~~ ~.- : .

Izjavljujcm.i potpisom ~otvrđujcm da:

l. je ria sva pitanja odgovoreno istinito i potpuno,2. je uz prijavu predana na uvid sva db sada izdana medicinska dokumentacija.

U dnečitko ime i prezime podnositelja' prijave

potpis podnositelja prijave

N-lla

_.,.'

Na temelju ugovoreriog rizika troškova liječenja po polici, podnosim ZAHTJEV:l. za drtigindijcčničkim miŠljenjem kod osiguravatcIjevog liječnika specijalista:I. internist, 2. kirurg, 3. neurolog, 4. fizijatar, 5. specijalist medicine rada (profesionalna orijentacija).6. oJ1oped, 7. neurokirurg, 8. psihijatar. (ZAOKRUŽITE LIJECN1KA!) .

2. za nabavku umjetnih udova do visinc utvrđene originalnim računom, odnosno do VISlIlC. .ugovorenog oSIguranog Iznosa.

3. za odobrenjem drugih ugovol'cnih tl'oškova. Navedite troškove za koje podnosite zah~iev:• •••• _. __ • 0- _ ••• _. _

POTVRDAŠKOLE~AKULTETA OIB: ------------Potvrđuje se daje u polici broj pod n:dllil1l bmjcm upisanučcniklstudel1t

............ razreda/godine uplatio premiju u iznosu kn dalla .

i da zb~g ozljeda kojeje imao u svezi s navedenim nesretnim slučajcmnijc polazio školu/I~lkultct u vremenu

od do g.1ld iIIc.

Na dan nesretnog slučaja imao jc status redovitog učcnika/studentaimc i prezi mc

Posebne napomene oO •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• , ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• oo •••

lj ..: oo •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• , dana .

Na temelju članka 21. Zakona o liječništyu, dajem slijedeće

i.ig. i potpis odg.ovorne osob.: školefl'akulleta

ODOBRENJE1. Odobravam liječnicima koji su me liječili prije i poslije prijavljenog nesretnog slučaja da otkriju

liječničku tajnu o podacima koji se odnose na moje zdravstveno stanje mom osigurate/ju te da mu daju, natemelju ovog.odobrenja, sve podatke o mom zdravstvenom stanju koji su potrebni za utvrđivanje .osigurateljneobveze, 'a koje su liječnici odnosno zdravstvene ustanove dužne dati meni kao pacijentu na temelju odredbiZakona o Z,&Štitiprava pacijenata.

2. Ovo odobrenje odnosi se na sve zdravstvene djelatnike koji su me liječili u odgovarajućimzdravstvenim ustanovama i na teinelju njega od. eROA TlA osiguranja d.d. ovlaŠteni liječnik ima pravo uvida usvu moju medicinsku dokumentaciju u smislu točke l. ovog odobrenja .kao i dobivanja usmenim putem svihpodatka i liječničkih saznanja o mom zdravstvenom stanju prije i poslije nastanka nesretnog slučaja.

U dne _čitko iine i prezime osiguranika i br. osobne iskaznice

prebivalište i adresa stanovanja

potpis osiguranika

..._..._.._.....__ . -1

Napomena: Zahtjev osiguranika odnosno korisnika osiguranja ne može:se riješiti ako premija nije. pla.Ćena kako Je ugovoreno policom i uvjetima osiguranja.

Potpisom ovog dokumenta dajem suglasnosI za korištcnje/prikupljanje, spremanje, snimanje, organiziranje, uvidprUenoslmojihosobnih podataka isključivo za potrebe marketinška-prodajnih aktivnosti CROATIA osiguranja d.d.njezinih tvrtki kćeri. .

N-J la